경피적 척추성형술 후 초지연성 심장내 시멘트 색전증: 증례 보고서 및 관리 전략 검토

요약

척추성형술 2.5년 후에 발견된 드문 초지연성 심장내 골 시멘트 색전증이 제시되었습니다. 진단 영상, 심폐 우회술 하의 외과적 제거, 그리고 동시 관상동맥 우회 이식술이 시연됩니다.

초록

심장 시멘트 색전증은 경피적 척추성형술의 드물지만 생명을 위협할 수 있는 합병증으로, 보통 수술 중이나 직후에 발생합니다. 지연된 발표는 여전히 제대로 인식되지 않고 있습니다. 여기서는 척추성형술 2.5년 후 드문 심장 내 골시멘트 색전증 사례를 보고합니다. 요추성형술 병력이 있는 76세 남성이 진행성 운동 불내성과 간헐적 흉통을 겪었습니다. 흉부 심초음파와 심장 컴퓨터 단층촬영 혈관조영술 검사에서 우심실에 세 개의 간상체 모양의 고밀도 이물질이 발견되었으며, 그 중 하나는 심실 심근에 박혀 있었습니다. 관상동맥 조영술 검사에서 좌측 전하행동맥에 심한 협착이 발견되었다. 심장 천공과 관상동맥 질환의 공동 위험을 고려하여, 시멘트 색전의 외과적 제거와 관상동맥 우회로 이식술이 심폐우회술 하에 동시에 시행되었습니다. 모든 이물질이 성공적으로 제거되었고, 우심실벽이 보강되었습니다. 환자는 6개월간의 추적 관찰 기간 동안 증상이 해소되고 심장 기능이 보존되어 무사히 회복하였습니다. 이 보고서는 척추성형술 후 초지연성 및 무증상 심장 내 시멘트 색전증의 가능성을 강조합니다. 원인 불명의 심폐 증상을 보이는 척추성형술 병력이 있는 환자에게는 장기 심혈관 감시가 필요할 수 있습니다. 이전의 척추성형술 후 영상은 없었지만, 색전적 경로는 폐 순환을 통과한 후 우심실에 착륙했을 가능성이 큽니다. 무증상 잠복기를 고려할 때, 선택적 흉부 영상 검사는 고위험 누출 패턴 환자에서 조기 발견에 도움이 될 수 있으나, 정기적인 선별 검사는 여전히 현실적이지 않습니다.

서론

경피적 척추성형술(PVP)은 골다공증성 척추 압박 골절 치료를 위해 널리 사용되는 최소 침습 시술입니다. 붕괴된 척추체에 폴리메틸메타크릴레이트 골 시멘트를 주입함으로써 PVP는 척추 안정성을 효과적으로 회복하고 빠른 통증 완화를 제공합니다¹. 임상적 이점에도 불구하고, 시멘트 누출은 여전히 인식된 합병증으로 남아 있으며, 보고된 발생률은 검출 방법과 시멘트 특성에 따라 크게 다릅니다².

대부분의 시멘트 누출 사건은 임상적으로 무증상이며 척추 연조직, 추간판 또는 척추관 내에 국한^됩니다. 그러나 드물게는 시멘트가 척추정맥신경총에 들어가 하대정맥을 통해 폐동맥이나 심장실로 이동하여 폐 또는 심장 시멘트 색^전증을 일으킬 수 있습니다. 이러한 합병증 중 심장 시멘트 색전증은 특히 드물며, PVP 관련 부작용의 약 0.1%–0.5%를 차지하지만, 심장 천공, 압전, 부정맥, 쇼크 등 심각한 결과의 위험이^{높습니다.} 진단은 시술 병력과 영상 특징을 통합하는 데 달려 있습니다: 시멘트 색전은 컴퓨터 단층촬영(CT)에서 선형/막대 형태의 고밀도(≥1,000 Hounsfield 단위)로 나타나며, 혈전, 점액종, 석회화된 식생과는 구별됩니다. 감별 진단에는 우측 혈전색전증, 전이 시종 씨앗, 또는 카테터 조각 잔류가 포함되나, 척추성형술의 병력과 조각 형태학은 시멘트 색전증을 우선시합니다^.

이전 보고에 따르면 심장 시멘트 색전증은 일반적으로 급성 또는 아급성으로 나타나며, 수술 중 또는 PVP⁶ 후 몇 시간에서 몇 개월 이내에 발생합니다. 임상 증상으로는 갑작스러운 흉통, 호흡곤란, 혈역학적 불안정성이 포함될 수 있으며, 종종 응급 개입을 유도할 수 ^{있습니다.} 반면, 지연되거나 무증상인 심내 시멘트 색전증은 여전히 잘 알려져 있지 않으며, 초기 시술 후 수년이 지난 후에 발견되는 사례는 매우 드뭅니다. 이러한 초지연 발현의 잠재적 메커니즘은 아직 충분히 탐구되지 않았으나, 잔류 척추상 시멘트의 점진적 단편화와 느린 이동, 그리고 섬유화 및 캡슐화 등 심근 적응 변화가 만성 외신 존재에도 불구하고 일시적으로 부정맥성 또는 천공 위험을 완화하는 현상일 수 있습니다 ^7,8.

또한, 심내 시멘트 색전증에 대한 최적의 진단 전략이나 관리 알고리즘에 대해서는 현재 합의가 없습니다. 문헌에서 보고된 치료 옵션은 시멘트 조각의 크기, 위치, 임상적 영향에 따라 보존적 관찰 및 항응고 치료부터 경피적 채취 또는 개복 수술적 제거까지 다양하다.

대부분의 급성 또는 아급성 색전증 보고와 달리, 본 보고서는 관상동맥 우회 이식술(CABG)과 병행하여 외과적으로 관리된 초지연(>2년), 초증상 무증상의 심장 내 시멘트 색전증을 기록하고 있습니다. 우리의 목표는 (1) 후기 발현된 심내 시멘트 색전의 다중 모달 진단 경로를 상세히 설명하는 것; (2) 단계적 개입을 피하고 시멘트 제거와 CABG를 동반하는 단일 단계 외과 전략을 입증; 그리고 (3) 척추성형술 수년이 지난 후에도 장기적인 경계의 필요성을 강조하는데, 이는 수술 전후 합병증에 초점을 맞춘 이전 문헌에서 덜 강조된 부분이다.

사례 발표:
이 연구는 요추성형술 병력이 있는 76세 남성을 대상으로 하며, 시술 후 2.5년 만에 진행성 운동 불내성과 간헐적 흉통을 겪었습니다. 초기 평가에서는 급성 심폐 보상 부상이 없음을 확인했으나, 이후 영상 검사에서 예상치 못한 심장 내 이물질과 중대한 관상동맥질환(CAD)이 발견되었습니다.

진단, 치료 및 계획:
경흉 심초음파, 심장 CT 혈관조영술, 관상동맥조영술을 포함한 다중 영상 검사를 통해 우심실 내에 3개의 간상체 형태 시멘트 색전이 확인되었으며, 그중 하나는 심근에 박혀 있었고, 좌전하행동맥(LAD)의 심한 협착증도 함께 확인되었습니다. 다학제적 상담 후, 단일 단계 수술 전략이 수립되었습니다: 심폐우회술(CPB) 하에서 심장 내 시멘트 제거와 CABG를 병행하여 두 병리를 동시에 해결하였습니다.

프로토콜

본 연구는 헬싱키 선언에 따라 수행되었으며, 요청 제2인민병원 윤리위원회(승인번호: XY2024-LC-038)의 승인을 받았습니다. 환자로부터 이 증례 보고서와 동반 이미지 출판에 대한 서면 동의서를 받았습니다. 프로토콜의 단계는 보충 그림 1에 제시되어 있습니다.

1. 수술 전 평가

1. 경흉부 심초음파를 통해 심장 내 이물질을 확인하고 심장 기능을 평가하였습니다.
2. 시멘트 색전의 크기, 형태 및 위치를 확인하기 위해 심장 CT 혈관조영술이 시행되었습니다. 그림 1에서 볼 수 있듯이, 심장 내 시멘트 색전증이 확인되었고, 이 CT 소견으로 혈전이나 종양이 배제되었습니다.
3. 관상동맥 조영술은 동반 CAD를 평가하기 위해 시행되었습니다. 이중 병리가 그림 2에서 확인되었으며, 방사선불투성 시멘트 조각과 함께 심한 LAD 동맥 협착증이 나타났습니다.
4. 심장학, 심장외과, 방사선학, 정형외과가 참여한 다학제 상담이 진행되었습니다. 색전적 기원은 그림 3의 요추 인접 시멘트 누출로 추적되었습니다.
   1. 색전성 이동성 및 심근 침범을 영상 검사로 평가하였고; 증상이 시멘트 자극과 더 관련 있는지, 아니면 기저 관상동맥 질환과 더 관련이 있는지를 평가하였다; 복합 수술과 단계별 수술의 위험도 비교하였다. 색전이 고위험 박박이 보이고 관상동맥 병변이 동시 수리가 적합할 경우 단일 단계 시멘트 제거와 CABG가 시행되었습니다.

2. 수술 준비

1. 표준 수술 전 진정제가 투여되었고, 기관내 삽관으로 전신마취가 유도되었습니다; 적절한 환기와 산소 공급이 확인되었습니다 .캡노그래피 및 맥박 산소 측정.
2. 동맥 혈압 카테터, 중심정맥 카테터, 연속 심전도를 포함한 침습적 혈역학적 모니터링이 시행되었고, 시술 기간 내내 활성화 응고 시간(ACT)을 모니터링하였습니다.
3. 산소 공급기, 동맥 필터, 심마비 전달 시스템 등 CPB 장비가 준비 및 시험되었으며, 미세수술 기구, 양극성 소작, 심실벽 수리 자재의 준비 완료가 보장되었습니다.
4. 정중 흉골 절개술은 흉골을 수직으로 나누어 시행되었으며; 흉골 가장자리는 심막과 전방 종격기 구조를 명확히 노출시키기 위해 넓게 후퇴되었다.
5. 심막은 세로 절개되어 흉골 가장자리에 매달려 상행 대동맥, 양쪽 대동맥, 우심방, 우심실을 완전히 노출시켰습니다.
6. 왼쪽 내유선동맥(LIMA)은 혈류를 보존하고 인접 구조물 손상을 방지하기 위해 신중한 박리를 통해 우회이식편으로 채취되었으며; 수확한 LIMA는 경련을 막기 위해 젖은 파파베린이 적신 거즈로 감싸졌다.

3. 심폐 우회술 및 심정지

1. 전신 헤파린 나트륨은 300–400 IU/kg의 용량으로 투여되어 ACT > 480초를 달성하였다; ACT는 관식 삽입 전 현장 검사로 확인되었습니다.
2. 상승 대동맥은 동맥 캐뉼라로 관식되었고; 양정맥 삽입은 오른쪽 심방 을 통해 시행되었으며, 상정맥과 하정맥을 겨냥하여 완전한 CPB를 형성했습니다.
3. CPB는 안정적인 전신 관류를 유지하기 위해 점진적인 혈류 조절과 함께 시작되었으며; 심근 보호를 위해 환자는 32–34°C(전신 저체온증)로 냉각되었습니다.
4. 동맥 캐뉼라 근위부에 상행 대동맥 교차 클램프가 설치되었고; 냉결정체 심마비(4 °C)를 대동맥근에 15–20 mL/kg의 용량으로 투여하여 신속한 전기기계적 심정지를 유도하였습니다.
5. 심마비 주입은 20–30분마다 또는 필요에 따라 반복되어 심근 저체온증과 전기기계적 침묵을 유지하였으며; 심근 체온은 지속적으로 모니터링되었습니다.

4. 심장 내 시멘트 색전증 제거

1. 우심실(RV) 시멘트 조각의 위치는 직접 육안 검사와 수술 중 경식도 심초음파(TEE)를 통해 확인되었으며; 박힌 파편은 RV 자유벽에 매핑되었습니다.
2. 추가적인 심근 손상을 피하기 위해 박힌 시멘트 조각에서 떨어진 부위에서 제한된 우심실 절개술이 시행되었으며; 부드러운 견인과 수축을 통해 세 개의 막대 모양, 고밀도 시멘트 색전을 노출시켰습니다.
3. 심실 심근에 박힌 조각의 경우, 주변 심근섬유를 미세가위로 날카롭게 해부하여 강압적인 조작 없이 시멘트를 분리했다; 인접한 심근을 긁거나 박실시키는 것은 피했다.
4. 세 개의 시멘트 색전은 모두 미세수술 겸자로 완전히 제거되었으며; 잔여 파편을 배제하기 위해 직접 검사와 TEE를 통해 완전한 제거가 확인되었습니다. 모든 심장 내 시멘트 색전의 성공적인 채취는 그림 4에서 확인되었으며, 형태학은 수술 전 영상과 일치하였습니다.
5. RV 벽은 출혈을 방지하고 이전 시멘트 박힌 부위를 강화하기 위해 펠트 보강재가 있는 중단된 매트리스 봉합사를 설치하여 수리되었습니다; 심실절개술은 여러 겹으로 단단히 닫혔습니다.
6. 삼첨판 판막 장치와 RV 공동을 꼼꼼히 검사하여 판막 구조나 잔류 이물질에 손상이 없음을 확인하였다.

5. 관상동맥 우회 이식술

1. 병변 원위부의 심하게 협착된 LAD 동맥 구간이 확인되었으며; 목표 혈관은 마이크로나이프로 동맥 절개부를 열고 부드럽게 확장하여 준비했습니다.
2. 채취한 LIMA 이식편의 원위 끝과 LAD 동맥 사이에 연속 7–0 폴프로필렌 봉합사를 사용하여 종결과 좌우 문합이 시행되었습니다; 이식편 협착이나 출혈을 방지하기 위해 정확한 봉합 위치가 보장되었습니다.
3. 문합은 부드럽게 혈류를 방출하여 개폐성과 지혈을 검사했으며; 문합 부위의 누출은 확인되지 않았습니다.
4. 이식 중에는 심근 보호가 유지되었으며, 필요에 따라 간헐적으로 냉 심마비를 시행하였다. 정확한 문합을 위해 수술 부위는 깨끗하고 출혈 없이 유지되었습니다.

6. 우회 및 폐쇄 중단

1. 환자는 CPB 복용 중 점차 36–37°C(전신 정상모습)로 재가열되었고; 필요 시 제세동을 통해 자발적인 심장 전기 활동이 회복되었습니다.
2. 수염 기능 약물과 혈관 작용제는 적절한 혈압과 심박출량을 유지하기 위해 조정되었고; 환자는 TEE 지도 하에 CPB에서 천천히 이유를 받았습니다.
3. 프로타민 황산염을 역헤파린화에 투여했으며, 보통 초기 헤파린 용량에 따라 1:1 비율로 조정되었고, 적절한 혈정성을 확인하기 위해 ACT를 정상화하였습니다.
4. 심막 배액관 1개와 종격동 배액관 1개가 삽입되어 잔류액을 배출하고 압박을 방지하였으며; 모든 진공관은 단단히 고정되어 있었다.
5. 흉골은 여러 개의 스테인리스 스틸 와이어로 닫혔으며; 피하 조직과 피부는 각각 흡수성 봉합사와 흡수성 봉합사를 가진 층으로 근사화되었습니다.

7. 수술 후 관리 및 추적 관찰

1. 환자는 심장 중환자실(ICU)에 입원하여 지속적인 혈역학, 심전도, 호흡 모니터링을 받았습니다. 시간별 활력 징후, 흉관 배출량, 소변량을 기록하였습니다. 심장 바이오마커, 혈구 수치, 응고량, 전해질을 매일 검사하였다.
2. 이식편 개폐를 위해 장기 아스피린과 단기 클로피도그렐이 처방되었습니다. 예방적 항생제, 베타 차단제, 스타틴이 수술 후 정기 치료로 사용되었습니다.
3. 수술 후 24시간 이내에 경흉부 심초음파를 시행하여 시멘트 완전 제거와 정상 심장 기능을 확인하였습니다. 배액관 제거 전까지 흉부 방사선 촬영을 했습니다.
4. 환자는 임상적으로 안정된 후 퇴원했습니다. 6개월 후 임상 평가와 심장 초음파 검사를 포함한 추적 관찰이 예정되었습니다. 새로운 심폐 증상이 있으면 신속히 보고할 것을 권고했습니다.

결과

진단 영상 검사에서 세 개의 간상체 형태 심장 내 시멘트 색전이 확인되었으며, 그 중 하나는 RV 심근에 박혀 있었고, 심한 LAD 동맥 협착증이 확인되었으며, 척추 시멘트가 정맥 이동 경로를 시사합니다. 모든 색전은 성공적으로 제거되었습니다 . CPB 보조 우심실 절개술 후 즉시 LIMA 이식술과 LAD 이식술을 시행했습니다. 총 수술 시간은 215분이었으며, CPB 시간은 112분, 대동맥 교차 클램프 시간은 78분이었습니다. 환자는 수술 후 첫날에 기관관을 제거했고, 3일째에 중환자실에서 이송되었습니다. 흉통은 완전히 사라졌고, 운동 내성도 점차 개선되었습니다; 그러나 이러한 증상 완화는 시멘트 제거와 관상동맥 재혈관화의 복합 효과 때문으로 여겨지며, 허혈과 기계적 자극이 수술 전 증상에 시너지 효과를 보인 것으로 보입니다. 입원 기간 동안 부정맥, 심막삼출, 혈역학적 불안정성은 발생하지 않았습니다. 6개월 추적 관찰에서 흉부 심장 초음파 검사에서...

토론

심장 시멘트 색전증은 PVP의 드물지만 심각한 합병증입니다. 보고된 대부분의 사례는 급성 또는 수술 후 짧은 기간 내에 발생하며, 명백한 심폐 증상과 연관되어 있습니다 ^4,5,7. 반면, 본 사례는 심장 내 시멘트 색전증이 초기 시술 후 2년 이상 무증상으로 유지되고 발견될 수 있음을 보여주어 이 합병증의 임상 범위를 확장시켰습니다. 컴퓨터 단층촬영 폐혈관조영술(폐색전증 프로토콜)을 사용한 폐색전술 검사는 검출 가능한 폐시멘트가 없는 고립된 심장 내 색전이 확인되어 수술 계획을 우심으로 향하게 했습니다.

이 경우 진단적 어려움은 시멘트 색전증과 동반된 CAD로 인한 증상의 중복이었습니다. 운동 불내성과 흉통은 두 질환의 흔한 증상으로, 척추성형술의 병력이...

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
아스피린	바이어	www.bayer.com	관상동맥 이식 혈관 개방성 유지에 사용되는 항혈소판제
베타차단제	기관 특정 공급업체	www.astrazeneca.com	수술 후 심혈관 보호에 사용
심폐 우회 시스템	게팅	www.getinge.com/int/products/extracorporeal-life-support/cardiopulmonary-bypass/	산소화기 및 동맥 필터가 있는 전체 관류 시스템
클로피도그렐	사노피	www.sanofi.com	단기 이중 항혈소판제 요법에 사용
냉각 결정질 심장 마비 용액	기관 특정 공급업체	N/A	심근 보호 및 심장 정지 유도에 사용
헤파린 나트륨	화이자	NDC 0069-0057-01*	심폐 우회 중 사용되는 전신 항응고제
왼쪽 내측 가슴 동맥 수확 세트	메드트로닉	www.medtronic.com	왼쪽 내측 가슴 동맥 수확에 사용되는 기기
마이크로나이프	파인 사이언스 툴	10056-12	관상동맥 개장술 및 정밀한 외과 수술 해부에 사용
마이크로 가위	파인 사이언스 툴	14060-09	내장된 시멘트 파편 주변의 선명한 해부에 사용
마이크로 수술 포셉	파인 사이언스 툴	11003-12	심장 내 시멘트 색전의 추출에 사용
파파베린 염산염	화이자	www.pfizer.com	왼쪽 내측 가슴 동맥 이식 혈관 경련 방지에 적용
폴리메틸메타크릴레이트(PMMA) 뼈 시멘트	헤라이어스 메디컬	66004906 (PALACOS R+G)	척추 성형술 중 사용되는 뼈 시멘트
폴리프로필렌 바늘, 7-0	에티콘	8701H (PROLENE 7-0)	왼쪽 내측 가슴 동맥-왼쪽 전하행 동맥 문합에 사용
프로타민 황산염	화이자	NDC 0069-0925-01	심폐 우회 후 헤파린 작용 역전에 사용
스타틴	기관 특정 공급업체	www.pfizer.com	관상동맥 우회 이식 수술 후 장기간 2차 예방에 사용
수술용 펠트 플레젯	B. 브라운	1021355	우심실 벽 복구 강화에 사용
경식도 심장 초음파 시스템	GE 헬스케어	www.gehealthcare.com/products/ultrasound/cardiovascular-ultrasound	시멘트 색전 위치 파악 및 완전 제거 확인을 위해 수술 중 사용