본 리뷰는 뇌하수체 선종에 대한 내시경 및 현미경 판형골 수술 후 내분비 결과를 비교하며, 내시경 접근법에 대한 신중하고 근거 제한적인 지지를 강조합니다.
리뷰 논문
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본 리뷰는 뇌하수체 선종에 대한 내시경 및 현미경 판형골 수술 후 내분비 결과를 비교하며, 내시경 접근법에 대한 신중하고 근거 제한적인 지지를 강조합니다.
경접형상 수술은 대부분의 기능적이고 증상이 있는 비기능성 뇌하수체 선종에 대한 주요 치료법으로 남아 있으나, 내시경 경상형상 수술(ETS)과 현미경 경상형상 수술(MTS)의 상대적 내분비 및 안전성 결과는 여전히 논쟁 중입니다. 이 체계적 문헌고찰 및 메타분석을 통해 2010년 1월부터 2025년 3월까지 출판된 비교 연구를 위해 PubMed/MEDLINE, Embase, Web of Science Core Collection, Cochrane Library, Scopus, ClinicalTrials.gov 및 참고문헌 목록을 검색하였습니다. 내분비 성공률 분석에는 769명의 환자로 구성된 8개의 연구가 포함되었으며, 이 중 392명은 ETS, 377명은 MTS로 치료받았습니다. 통합 무작위 효과 추정치는 복합 내분비 성공 종단에 대해 ETS를 선호했으며, 이는 혼합 및 비기능 집단에서 기능성 선종의 생화학적 관해 또는 뇌하수체 기능 보존으로 정의됩니다(위험비 [RR] 1.26, 95% 신뢰구간 [CI] 1.13–1.41; I2 = 17.8%). 기능만 하는 하위 그룹은 부정확하고 유의미하지 않은 추정치를 보였으며(RR 1.06, 95% 신뢰구간 0.63–1.80), 혼합 코호트는 ETS를 선호하였다(RR 1.22, 95% 신뢰구간은 1.11–1.34). 요붕증과 뇌척수액(CSF) 누출은 드물게 보고되었으며 넓은 신뢰감시구(CI)를 보였습니다. 새로운 하수관기능저하증은 사건이 드물고 연구 간 이질성이 상당했기 때문에 의미 있게 통합되지 않았다; 따라서 원시 연구 수준 집계가 제시됩니다. 이용 가능한 문헌은 ETS와 향상된 내분비 성공률 간의 연관성을 시사하지만, 해석은 이질적인 결과 정의, 적응증에 따른 혼동, 그리고 후향적 코호트의 우세로 제한됩니다. 합병증 결과는 여전히 미집약하며, 수술 후 이환율 차이에 대해 명확한 결론을 내리기 어렵습니다.
뇌하수체 선종은 흔한 상상 종양으로, 원발성 두개내 신생물의 상당 부분을 차지합니다; 인구 기반 데이터는 임상적으로 인정된 선종이 우발적 방사선 또는 부검 소견보다 덜 빈번하다는 것을 보여줍니다 1,2. 이들의 임상적 영향은 호르몬 과분비(말단비대증, 쿠싱병)부터 시각 손상, 두통, 뇌하추체기능저하증에 이르기까지 다양합니다. 의학적 치료는 특정 종양 아형, 특히 프로락틴종에 중심적이며, 외과적 절제는 신속한 생화학적 조절이 필요한 기능성 선종과 압축을 유발하는 증상이 있는 비기능성 선종에 자주 사용됩니다 3,4.
경접형골 수술(TSS)은 초기 미세수술 접근법에서 현대 내비강 기법으로 발전해 왔습니다. TSS의 역사적 설명은 시각화, 해부학적 접근성, 수술 전 안전성의 점진적 개선을 강조합니다 5,6. 완전 내시경 내시경 내막 접근법은 1992년 Jankowski와 동료들에 의해 기술되었으며, 이후 매상부, 상상부, 측상부비동 부위를 파노라마 시각화와 각도 시야로 제공하는 널리 채택된 기법으로 발전했습니다 7,8. 이러한 시각적 이점은 선택적 자궁선절제술과 정상 선샘 조직의 보존을 개선할 가능성이 높지만, 수술 경험, 종양 해부학, 내분비 아형이 여전히 주요 결과 결정 요인으로 남아 있습니다.
ETS와 MTS를 비교한 이전 체계적 문헌고찰에서는 총절제, 내분비 관해, 합병증9, 10, 11에 대해 이질적인 결론이 보고되었습니다. 기능성 선종의 생화학적 관해는 기능성 종양에서 뇌하수체 기능 보존과 임상적으로 구별되기 때문에 내분비 종말 종점은 합성이 특히 어렵습니다. 말단비대증 및 질환별 내분비 관해 기준에 대한 합의 기준은 시간이 지남에 따라 변해 왔으나, 수술 후 뇌하수체 축 보고는 일관성이 없습니다12,13. 따라서 본 리뷰는 내분비계 성공 정의의 개념적 이질성, 무작위 데이터 출처의 적은 수, 관찰 코호트에서 적응증에 의한 교란 가능성에 명확한 주의를 기울여 현대 비교 문헌을 평가합니다.
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이 체계적 문헌고찰은 2020년 체계적 문헌고찰 및 메타분석을 위한 선호 보고 항목(PRISMA)14 프레임워크를 따랐습니다. 이 검토는 PROSPERO에 등록되지 않았으며; INPLASY(등록번호: INPLASY202650157)에 등록되었으며, 결과 데이터 추출 전에 적격 기준, 결과 및 분석 계획이 명시되었습니다. 연구 선별, 데이터 추출 및 통계적 검증은 두 명의 독립 심사위원이 수행하고 선임 심사위원이 심사하였습니다. PubMed/MEDLINE, Embase, Web of Science Core Collection, Cochrane Library, Scopus 등을 2010년 1월 1일부터 2025년 3월 1일까지 검색했으며, 추가 ClinicalTrials.gov 및 참고문헌 목록도 검토하였습니다. 2010년 시작일은 현대 ETS 실무에 초점을 맞추기 위해 선정되었는데, 이는 이 시기 이후 고화질 내시경, 각도 내시경 시각화, 다층 두개골 저부 재건술이 널리 채택되었기 때문입니다. PubMed 전략은 뇌하수체 신생물, 내시경, 현미경 또는 경접형체 수술, 내분비 또는 합병증 결과에 대한 자유 텍스트 및 의학 주제 표제어(MeSH)를 결합했습니다: ("뇌하수체 신형질"[MeSH] 또는 "뇌하수체 선종" 또는 "뇌하수체 종양" 또는 "뇌하수체 종양" 또는 말단비대증 또는 "쿠싱병") 및 ("내시경"[MeSH] 또는 내시경 또는 비강 또는 비강) 및 (현미경 또는 경접형상 또는 "경접형상") 및 (내분비 또는 호르몬 또는 하수체 기능 저하증 또는 완화 또는 "요붕증"[MeSH] 또는 "뇌척수액 누출"[MeSH]). 데이터베이스 특이적 문법은 연구 설계 필터 없이 적용되었고, 영어 인간 연구를 선별하였습니다.
적격 연구는 방사선학적 또는 조직학적으로 확인된 뇌하수체 선종을 가진 성인을 등록하고, 순수 ETS와 기존 MTS를 직접 비교하였습니다. 비선종성 상장 병변, 소아 집단, 재수술, 방사선 치료 후 구제 수술, 선종 특이적 결과가 없는 혼합 두개저 병리, 또는 단군 검사에 한정된 연구는 제외하였습니다. 주요 평가 변수는 내분비계 성공으로, 출처 논문에 따르면 기능 종양의 생화학적 관해 또는 혼합 또는 비기능 집단의 뇌하수체 기능 보존으로 정의되었습니다. 이 종합 평가변수는 비교 연구에서 가장 일관되게 추출 가능한 내분비 결과를 나타내기 때문에 정량적 합성에 사용되었습니다; 그러나 이는 임상적으로 구별되는 결과를 결합하여 단일 생물학적 종단점보다는 광범위한 비교 신호로 해석됩니다. 부차적 결과로는 수술 후 요붕증, 중재 필요 뇌척수 누출, 그리고 새로운 수술 후 하천저하증이 포함되었습니다.
기록은 참고문헌 관리자에서 관리되었고, 중복은 삭제되었으며, 제목과 초록은 Wang WC와 Zhang HD가 독립적으로 평가했습니다. 전체 텍스트는 동일한 심사위원들이 적격 기준에 따라 평가했으며, 이견 사항은 Zhang F와의 합의와 협의로 해결되었습니다. 검색 결과 3,542건의 기록이 확인되었습니다(PubMed/MEDLINE n = 1,050; Embase n = 1,200; Web of Science 핵심 컬렉션 n = 750; 스코퍼스 n = 450; 코크란 도서관 n = 85; ClinicalTrials.gov/reference n = 7을 나열함); 중복 기록은 695건이 삭제되어 중복 삭제 후 2,847건이 검열되었습니다; 제목과 초록 검토 후 2,802건의 기록이 제외되었고, 45편의 전문문 논문이 자격 여부를 평가하였습니다. 37편의 전문은 현미경 비교 대상이 없거나, 계층화된 내분비 또는 합병증 결과를 제공하지 않거나, 선종과 다른 병리가 혼합되어 있거나, 집단이 겹치거나, 표본 크기가 부족하거나, 영어로 제공되지 않아 제외되었습니다. 정량적 합성에는 그림 1에 나타난 대로 8개의 비교 연구가 포함되었습니다. 데이터 추출 스프레드시트와 분석 스크립트는 보조 파일로 제공됩니다.
편향 위험은 무작위 데이터에 대해 Cochrane Risk of Bias 2(RoB 2) 원칙을, 관찰 연구에 대해서는 ROBINS-I 영역을 적용하여 평가하였다15. 통계 분석은 R 버전 4.3.0에서 meta 및 metafor 패키지를 사용하여 수행되었으며, robvis를 사용해 보충 그림 S1과 보충 그림 S216, 17, 18, 19로 제공하였습니다. 위험비는 95% 신뢰구간을 가진 ETS와 MTS를 비교하였다. 무작위 효과 모델은 기관, 기간, 수술 전문성, 종양 유형, 내분비 정의에 따른 임상적·방법론적 이질성 때문에 1차 모델로 미리 지정되었다. 이질성은 I2, τ2, 그리고 해당 시 예측 구간으로 요약되었습니다. 깔때기 플롯은 1차 분석에 기여한 연구가 10개 미만이었기 때문에 탐색적 시각적 표시로만 생성되어 형식적인 비대칭 검정은 신뢰할 수 없었습니다.
포함된 8개의 연구는 2014년부터 2025년까지 발표되었으며, 독일, 덴마크, 태국, 불가리아, 인도, 터키, 이집트를 대표했습니다20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27. 한 연구는 무작위 대조 시험이었고, 나머지 7개는 관찰적 비교 코호트였으며, 후견적, 전향적, 혼합 전향-후향적 설계를 포함했습니다; 이브라힘 등의 이집트 연구는 표 1과 일치하는 전향적 코호트로 분류되었다. 표 1은 연구 특성과 몰러 등(Moller) 등(내분비 성공 분석)과 Ibrahim 등(풀드 산림 플롯)에서의 분석 분모를 요약합니다. 환자 인구통계 데이터는 연구별로 균일하게 추출되지 않았습니다. 가장 큰 인구통계학적 설명은 Noiphithak 등에서 나왔으며, ETS 그룹의 평균 연령은 48.8세였고 138명 중 77명이 남성이었으며, MTS 그룹은 평균 53.8세, 72명 중 44명이 남성22세였습니다. Savik 등은 총 52명의 환자를 보고했으며, 남성 23명, 여성 29명이 ETS와 MTS25에 균등하게 분포되어 있었습니다. 다른 연구들은 나이, 성별, 종양 크기, 호르몬 아형, 해면동동 침범 또는 추적 관찰에 따라 기초 비교 가능성을 위한 공식 조정이 제한적이었습니다.
주요 내분비 성공 분석에는 392명의 ETS 환자와 377명의 MTS 환자가 포함되었습니다. 무작위 효과 모델은 MTS보다 ETS를 선호했습니다(RR 1.26, 95% CI 1.13-1.41; I2 = 17.8%), 예측 구간은 1.06에서 1.51 사이입니다(그림 2A). 종양 기능 상태에 따른 하위 그룹 분석에서는 기능만 있는 코호트에서 유의하지 않고 부정확한 추정치가 나타났으나(RR 1.06, 95% 신뢰구간 0.63-1.80), 혼합 코호트는 ETS를 선호했습니다(RR 1.22, 95% CI 1.11-1.34; 그림 2B). 연구 설계 하위 그룹화 결과, 단일 무작위 시험은 통합 효과에 근접한 추정치를 보였으며, 관찰 연구들도 ETS를 선호했으나 잔류 교란에 더 취약했습니다(그림 2C). 각 연구의 순차적 생략을 이용한 민감도 분석에서는 1.20에서 1.30 사이의 통합 RR이 나왔으며, 이는 단일 연구에 의해 1차 점 추정치가 결정되지 않았음을 시사합니다.
합병증 분석은 내분비 성공 분석보다 확실성이 현저히 낮았다. 두 연구에서 수술 후 요붕증이 보고되었으며, 통합 추정치에서는 접근법 간 통계적으로 신뢰할 만한 차이가 나타나지 않았습니다(RR 1.89, 95% 신뢰구간: 0.72–4.96; 그림 2D). 두 연구는 뇌척수액 누출이 개입이 필요하다고 보고했으나, 역시 신뢰할 만한 차이는 없었습니다(RR 1.15, 95% 신뢰구간 0.15-8.90; 그림 2E). 이러한 분석은 기여 연구와 사건 수가 적고, 넓은 신뢰구간이 임상적으로 중요한 이익과 해를 포함하기 때문에 강력성이 부족합니다. 새로운 수술 후 뇌하수저하증은 의미 있게 통합되지 않았습니다. Noiphithak 등은 138명의 ETS 환자 중 24명, 72명의 MTS 환자 중 17명에서 새로운 결손을 보고했으며 , Moller 등은 30명 중 1명, 120명 중 41명에게 새로운 뇌하수체 결손을 보고했습니다 . 이질성과 희소한 ETS 이벤트는 계산적으로 불안정한 풀링 CI를 만들어냈다; 따라서 그림 2F 는 요약 다이아몬드 없이 원시 연구 수준 개수와 개별 연구 추정치를 제시합니다. 내분비계 성공에 대한 리브-원아웃 민감도 분석은 그림 2G에 표시되어 있으며, 탐색적 깔때기 플롯은 그림 3에 나타났습니다.
ETS와 내분비계 성공 간의 명백한 연관성은 생물학적으로 그럴듯하다. 내시경은 향상된 조명, 근접 파노라마 시야, 현미경으로 보기 어려운 측측근 구멍의 각도 검사를 제공합니다. 더 나은 시각화는 압박된 정상 뇌하수체 조직에 대한 견인을 줄이면서 종양 제거를 더 완전하게 지원할 수 있습니다. 내시경 두개저 폐쇄의 개선, 다층 재건 및 혈관 피판의 선택적 사용은 초기 내시경 접근법이 본질적으로 더 높은 뇌척수액 누출 위험을 수반한다는 우려를 줄여줍니다28.
그럼에도 불구하고, 통합 내분비-성공 추정치는 관해와 기능 보존을 결합하고 대부분의 증거가 비무작위 코호트에서 나오기 때문에 우월성의 결정적 증거로 해석되어서는 안 됩니다. 적응증에 의한 혼란은 이 증거 기반에서 중요한 우려사항입니다. 포함된 8개 연구 중 6개는 후향적 관찰 코호트였으며, 수술 접근법은 무작위 배정보다는 생리, 외과의사 선호, 내시경 기관 채택, 종양 해부학, 예상되는 기술적 어려움에 의해 결정되는 경우가 많았습니다. 기저 종양 크기, 해면실 부위 침범, Knosp 등급, 등골 상부 전장, 이전 치료 및 호르몬 아형은 일관되게 균형 또는 조정되지 않았습니다. 이러한 요인들은 절제 완전성과 내분비 회복에 강한 영향을 미친다29. 따라서 ETS의 관찰된 이점은 시각화 방법만이 아니라 사례 선정, 누적된 기관 경험, 향상된 영상 기술, 현대적 내분비 평가 등을 부분적으로 반영할 수 있습니다.
외과의사 경험도 해석에 영향을 미칩니다. 내시경 뇌하수체 수술의 학습 곡선은 수술 시간, 절제 범위, 뇌척수액 누출, 내분비 관해, 합병증 발생률에 영향을 미칠 수 있습니다30, 31, 32. 포함된 기간 동안 여러 연구는 내시경 기법이 고용량 센터에서 확립된 후에 수행되었으며, 이는 경험 많은 뇌하수체 팀에 더 적합할 수 있음을 보여줍니다. 이러한 이유로, 모든 임상 맥락에서 ETS를 MTS로 자동 대체하는 것보다는 신중한 기관 교육, 다학제적 두개골 기반 협력, 결과 모니터링을 지지합니다.
향후 비교 연구에서는 표준화된 내분비 평가변수와 투명한 기저 종양 특성화를 갖춘 전향적 설계를 우선시해야 합니다. 기능하는 선종 코호트는 질병 특이적 생화학적 관해 기준을 사용해야 하며, 기능하지 않는 선종 코호트는 수술 전후로 뇌하수체 축을 별도로 보고해야 합니다. 연구에는 종양 크기, 침습성, Knosp 등급, 상경 확장, 이전 수술 또는 방사선 치료, 외과의사 경험, 재건 기법, 추적 관찰 기간을 기록해야 합니다. 적절한 근거가 있는 다기관 무작위 또는 전향적 등록 연구는 현재 분석이 드문 사건과 광범위한 불확실성에 지배적인 합병증 결과에 특히 가치가 있습니다. 비용, 삶의 질, 시각 결과, 재발, 장기 호르몬 대체 필요성도 포함하여 각 접근법의 환자 중심적 가치를 명확히 해야 합니다. 추가적인 관찰 연구도 종양 특성과 호르몬 수치가 관해와 연관되어 있으며, 보다 완전하게 보고된 비교 데이터셋의 필요성을 강조합니다33,34.
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이 체계적 문헌고찰 및 메타분석은 뇌하수체 선종 수술의 현대 비교 연구에서 ETS가 MTS보다 더 높은 내분비 성공률과 연관되어 있음을 시사합니다. 통합 1차 추정치는 ETS에 유리했으며, 한 명을 빼고 민감도 분석을 통해 결과에 책임이 있는 연구는 단 한 곳도 확인하지 못했습니다. 그러나 이 종말은 기능성 선종의 생화학적 관해와 혼합 및 비기능 집단에서 뇌하수체 기능 보존을 결합한 것이므로 증거를 신중하게 해석해야 합니다. 기능성 하위 그룹은 통계적으로 유의하지 않았으며, 대부분의 포함 연구는 후견적이었고 기저 종양 비교 가능성은 불완전하게 보고되었습니다. 요붕증, 뇌척수액 누출, 새로운 하수하체 기능 저하증 등 합병증 결과는 상대적 안전성에 대한 확실한 결론을 뒷받침하기에 너무 드물었다. 따라서 이용 가능한 근거는 조건부 해석을 지지합니다: 적절한 교육과 다학제적 수술 전후 관리를 갖춘 경험 많은 센터에서는 ETS가 선택된 환자에게 내분비학적 이점을 제공할 수 있으...
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저자들은 이해 상충을 선언할 필요가 없습니다.
이 작업에 대한 구체적인 자금 지원은 이루어지지 않았습니다. 언어 편집 지원은 문법, 형식, 저널 스타일의 일관성을 개선하는 데 사용되었으며; 모든 과학적 내용, 연구 선정, 데이터 추출, 통계 분석, 데이터 해석 및 최종 결정은 저자의 책임입니다. 연구 선별, 데이터 추출, 통계 분석, 과학적 해석을 위한 인공지능 도구는 사용되지 않았습니다.
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