여기서는 전면 내시경 트랜스-캄빈 삼각형 요추 체간 유합술(KLIF)을 수행하는 프로토콜을 제시합니다. 이 프로토콜은 캄빈 삼각형을 통한 후외측 접근법을 활용하여 안전한 확장 가능한 케이지 삽입과 신경 감압을 수행하면서 등쪽 후관절 구조를 보존하고 연부 조직 외상을 최소화합니다.
이 논문에서
요약
초록
이 프로토콜의 목표는 전면 내시경 트랜스-캄빈 삼각형 요추 체간 융합술(KLIF)을 재현 가능하게 수행하는 방법을 제공하는 것입니다. 요추 간체 융합술(LIF)은 요추 척추 불안정성과 협착증에 널리 알려진 외과적 치료법입니다. 측면 접근법(예: 비스듬한 측면 간체 유합술(OLIF), 극한 측면 간체 융합술(XLIF))은 요근과 요추신경총 손상 위험을 수반하지만, 본 글에서는 캄빈 삼각형을 통한 대체 측면 접근법을 제공하는 KLIF 프로토콜을 제시합니다.
시술은 경피적 페디클 스크류 삽입으로 시작하며, 척추 축소를 용이하게 하기 위해 특정 나사 잠금 순서를 사용합니다. 이후 내시경 단계는 통제된 부분 복부 안면절제술을 통해 최소 12mm 이상의 안전 개구부를 만드는 데 엄격히 집중합니다. 이렇게 하면 캐뉼라와 케이지를 수용할 충분한 공간이 확보되면서도 나가는 신경근을 손상시키지 않습니다. 프로토콜은 안전하고 재현 가능한 결과를 보장하기 위해 정밀한 단계별 실행을 강조합니다. 그 후 디스크 높이를 복원하기 위해 확장 가능한 케이지를 삽입합니다. 이 기법은 최소 침습 요추 간 융합술이 필요한 퇴행성 요추 질환 환자에게 적용 가능하며, 연부 조직 파열이 줄어듭니다.
해부학적으로 KLIF는 일반적으로 경막낭 절제술과 수축이 필요한 기존 TLIF와 구별됩니다. KLIF는 상조관절돌기 외측에서 디스크에 접근하는 '측면 보존(facet-preserving approach)'을 사용하여 출혈과 경막 파열 위험을 최소화합니다. 따라서 이 시술은 일반적으로 배액액 없는 수술 후 과정을 가능하게 합니다. KLIF는 요추 유합술을 위한 최소 침습적이고 안전한 전략을 제공합니다. 이 프로토콜은 KLIF를 수행하는 표준화된 틀을 제공하며, 최소 침습 척추 수술에서의 도입을 지원할 수 있습니다.
서론
요추 간체 융합술(LIF)은 요추 척추 불안정성과 협착증에 널리 알려진 외과적 치료법입니다. 이 프로토콜의 목표는 KLIF 수행을 위한 재현 가능하고 단계별 방법을 제공하는 것입니다. 수년간 전통적인 후방 LIF(PLIF), 경공 LIF(TLIF)부터 최근의 측면 접근법인 사근 LIF(OLIF), 극한 측면 LIF(XLIF)에 이르기까지 다양한 접근법이 개발되었습니다. 측면 접근법은 척추 근 손상을 최소화하지만, 요근 근육, 요추 신경총, 주요 혈관 손상 위험을 초래합니다. 이러한 한계는 후방 근육 손상과 측면 내장 또는 신경 합병증을 모두 피하는 최소 침습 접근법의 필요성을 강조합니다.
그러나 최소 침습 유합술의 채택이 증가하고 있음에도 불구하고, 체간융합에 대한 표준화된 내시경적 접근법은 여전히 제한적이어서 명확한 절차적 지침이 필요합니다.
전면 내시경 척추 수술(FES)은 그 시작 이후 크게 발전해 왔습니다. 처음에는 히지카타1과 캄빈2에 의해 경피적 핵절제술로 개발되었으며, 이후 표적 디스크 절제술 기법 3,4로 발전했습니다. 오늘날 FES는 뼈 감압을 위한 다목적 도구가 되었습니다. 이러한 발전에도 불구하고, 신체 간 융합에 대한 전면 내시경 기법의 적용은 여전히 덜 표준화되어 있으며 계속 발전하고 있습니다. 2020년 AOSpine 합의 논문은 명칭 5를 표준화하기 위해 "전면 내시경 척추 수술(FESS)"이라는 통합 용어를 확립했습니다.
FES의 논리적 발전은 척추 관절유상에 적용되는 것입니다. 문헌에서는 "경피적 내시경 TLIF"(PETLIF)6 또는 "경피적 내시경 LIF"(PELIF)7 과 같은 여러 명칭이 사용되었지만, 기본 개념은 캄빈의 삼각형2를 통해 디스크 공간에 접근하는 데 의존합니다. 기존의 TLIF 및 OLIF 접근법과 비교할 때, 이 방법은 조직 파열을 줄이면서 직접적인 시각화와 해부학적 보존을 유지하는 것을 목표로 합니다.
해부학에 근거한 명칭을 명확히 하기 위해, Kim 등은 뼈 절제의 정도에 따라 기법을 구분했다. 기존 TLIF가 케이지를 삽입하기 위해 전면절제술을 사용하는 것과 달리, KLIF는 부분 복측 공성형술만을 사용해 캠빈 삼각형을 통해 케이지를 삽입하여 등쪽 후관절 구조를 보존합니다. 이 해부학적 개념을 바탕으로 우리는 이전에 용어 8,9를 통합하기 위해 KLIF라는 명명법을 제안했습니다. 이 기법은 특히 후반 요소의 보존과 연부 조직 손상 최소화가 필요한 퇴행성 요추 질환 환자에게 적합합니다.
KLIF 기법은 내시경적 시점을 활용해 대요근 바로 뒤에 위치한 캄빈 삼각형을 안전하게 탐색합니다. 따라서 이 기법의 안전하고 재현 가능한 구현을 보장하기 위해서는 상세하고 표준화된 프로토콜이 필요합니다. OLIF나 XLIF와 달리, KLIF 수술 부위는 주요 혈관과 장기가 없어 측면 접근법에 비해 혈관 및 내장 합병증 위험을 줄일 수 있습니다. 이 프로토콜은 KLIF를 수행하는 데 필요한 핵심 기술 단계를 강조하며 캄빈 삼각형 케이지를 안전하게 삽입하는 데 필요한 핵심 기술 단계를 강조하는 포괄적이고 재현 가능한 단계별 가이드를 제공합니다.
프로토콜
여기에 설명된 모든 절차는 기관 및/또는 국가 연구위원회(도쿠시마 대학병원 윤리 위원회, 승인 번호:3642)의 윤리 기준과 1964년 헬싱키 선언 및 그 이후의 개정 또는 이에 상응하는 윤리 기준에 따라 수행되었습니다. 연구에 참여한 모든 피험자로부터 사전 동의를 받았습니다.
그림 1: KLIF 수술 워크플로우의 개략 개요. 도표는 수술의 7가지 주요 단계를 보여줍니다: (1) 환자 위치 지정 및 신경 모니터링 설정, (2) 선택적 잠금 시퀀스가 있는 경피적 추근 나사 삽입, (3) Kambin 삼각형에 대한 내시경적 접근, (4) 12mm 안전 개구 달성을 위한 추공성형술, (5) 디스크 준비 및 방해 확장 확장, (6) 골이식 및 확장 가능한 케이지 삽입, 그리고 (7)) 최종 나사 고정과 상선 봉합. 삽입 화면에는 캄빈의 삼각형에서 12mm 안전 조리개 측정이 강조되어 있습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.
참고: 그림 1 은 7개의 뚜렷한 단계로 나누어진 KLIF 수술 워크플로우에 대한 포괄적인 개요를 제공합니다. 자세한 프로토콜 단계를 진행하기 전에 이 워크플로우를 꼭 참고하시길 강력히 권장합니다.
1. 수술 전 준비 및 위치
참고: 그림 2 는 이 프로토콜에서 사용되는 모든 기구(펜슬 확장기, 사각 캐뉼라, 오픈 스퀘어 캐뉼라, S-가이드)의 도식적 개요를 제공합니다
그림 2: KLIF 절차에 사용되는 주요 기기들. (A) 초기 디스크 공간 접근을 위한 연필 확장기. (B) 비스듬한 캐뉼라(작업 채널, 엘리베이터 타입; Ø8.0 mm, 길이 165 mm). (C) 케이지 삽입을 위한 오픈 사각 캐뉼라(8 × 10 mm). (D) 안전 가이드 와이어(S-가이드). 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.
- 기관내 삽관을 사용하여 환자에게 전신마취를 투여합니다. 피부 절개 60분 이내에 정맥 주사(예: 세파졸린 1–2 g)를 투여하세요.
- 환자를 방사선투과 수술 프레임(예: 엎드린 자세의 방사선투루 프레임)에 엎드린 자세로 눕혀 복부가 자유롭게 매달릴 수 있게 하여 경막외 정맥 압력을 낮추세요.
- C-암 형광투시경을 설치하여 목표 추간판 수준의 전후후(AP) 및 측면 시야를 방해 없이 확보할 수 있도록 합니다.
- 경두개 운동 유도 전위(TcMEP)와 자유 실행근전도(EMG)를 위한 신경 모니터링 시스템을 구축하여 시술 전 과정에서 신경근 배출(ENR)을 모니터링합니다.
- 진행 전에 기초 신경 모니터링 신호를 확인하세요. 모든 압박점(가슴, 전상장골척추, 무릎)에 패드를 설치해 압박 손상을 예방하세요.
- 형광투시 시 해부학적 랜드마크(장골능선 L4–L5)를 사용하여 목표 디스크 높이를 확인하고, 종단판을 정렬하고 가시돌기의 중심을 맞춰 진짜 AP 및 측면 돌출을 확인합니다.
2. 경피적 박추 나사(PPS) 삽입
- 형광투시 유도 하에서, AP 시야에서 흉추 진입점을 횡돌기와 상조관절돌기의 접점(오른쪽 박근의 10시 방향, 왼쪽의 2시 방향 위치)을 식별합니다. 삽입된 페디클 접근 바늘(골 생검 바늘)을 페디클에 삽입하고, AP 시야에서 바늘 끝이 페디클 그림자 안에 있는지 확인한 후 앞으로 나아가세요. 그 다음 목표 수준에서 두개와 꼬리척추의 박각에 가이드 와이어를 삽입합니다. 측면 시점에서 디스크와 평행 정렬이 맞는지 확인해 주세요.
- 나사 크기에 맞는 피부 절개를 하고, 가이드 와이어 위에 캐뉴레이드 경피적 페디클 스크류(PPS)를 삽입하세요. AP 및 측면 투시 모두에서 나사 궤적을 확인하라: AP 관측에서는 나사 끝이 내측 박자벽을 넘어서는 안 된다; 측면 관점에서 나사는 척추체의 앞쪽 3분의 1 지점에서 끝나야 합니다.
- 미리 윤곽이 정해진 티타늄 막대를 막대 전달 도구를 사용해 페디클 나사의 튤립 머리에 나사를 끼웁니다. 잠금하기 전에 측면 투시 시 시 양측 막대가 제대로 맞는지 확인하세요.
- 척추 미끄러짐 방향에 따라 나사 고정 시퀀스를 수행하여 축소를 원활하게 합니다.
- 두개척추의 전방 미끄러짐(전방전위증)에 대해: 꼬리 나사의 세트 스크류를 최종 토크(최종 잠금)까지 조이세요. 두개골 나사의 고정 나사는 느슨하게 조여 두세요(임시 고정).
- 참고: 이 구성은 케이지 삽입 후 두개골 세트 스크류가 최종 잠금될 때 앞쪽 미끄러짐을 줄일 수 있게 해줍니다(그림 3).
- 두개척추의 후방 미끄러짐(후방전위증)에 대해: 두개골 나사의 세트 스크류를 최종 토크(최종 잠금)까지 조이세요. 꼬리 나사의 세트 스크류는 느슨하게 조여 두세요(임시 고정).
참고: 이 구성은 케이지 삽입 후 꼬리 세트 스크류가 최종 잠금될 때 로드 곡률에 맞춰 후방 미끄러짐을 줄일 수 있게 해줍니다.
그림 3: 경피적 추경 나사(PPS) 고정 자세. 경피적 추궁 나사(PPS) 삽입 후와 내시경 삽입 전 배치를 보여주는 측면 형광투시 모습. L4 전방 미끄러짐을 교정하기 위해 꼬리(L5) 나사는 '최종 고정' 상태이고, 두개골(L4) 나사는 '느슨함'(임시 고정) 상태로 유지됩니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.
3. 캄빈 삼각형에 대한 내시경적 접근법
- 내시경 접근법의 피부 진입점을 정하는데, 보통 중앙선에서 8–12cm 측면에 위치하며, 캄빈 삼각형을 수평면에 대해 약 20°–30° 각도로 겨냥합니다. 바늘 삽입 전에 AP와 측면 투시 모두 계획된 궤적을 확인; AP 관점에서는 피골 그림자의 바깥쪽 가장자리에 있는 디스크의 상외측 측면을 목표로 해야 합니다.
- 형광투시 유도 하에 캄빈 삼각형을 통해 목표 추간판 중앙에 18G 척추 바늘을 삽입합니다.
- 내부 설관을 제거하고 바늘에 2mL의 인디고 카민 염료를 주입하여 실핵과 내부 섬유 고리를 염색합니다.
- 가이드 와이어를 바늘에 넣고 바늘을 빼내고 가이드 와이어는 그대로 두세요.
- 와이어 입구 지점에 약 8mm 크기의 피부 절개를 하세요.
- 가이드 와이어 위에 직경 약 7mm의 테이퍼드 디레이터를 삽입합니다.
- 확장기를 섬유 고리에 닿을 때까지 앞으로 밀어주세요.
- 초기 사선 캐뉼라(작업 채널, 엘리베이터 타입; Ø8.0 mm, 길이 165 mm)를 확장기 위에 올려놓고 상관절 돌기(SAP)에 단단히 고정합니다.
- 확장기를 제거하고 가이드 와이어와 캐뉼라는 그대로 두세요.
- 바늘 위치를 측면(그림 4A) 및 AP(그림 4B) 형광투시로 확인하세요.
- 전체 내시경 카메라 시스템과 관개 펌프를 캐뉼라에 연결하세요. 지속적인 식염수 관개 압력을 20–30 mmHg로 설정하여 내시경 필드를 깨끗하게 유지하세요. 내시경을 디스크 공간으로 옮기기 전에 충분한 혈류와 시각화를 확인하세요.
4. 포라미노플라스티: 안전 창 확대
- 내시경(25° 또는 30° 시점)을 캐뉼라에 삽입하여 연속 식염수 관개를 받으세요.
- 양극성 고주파 탐침을 사용해 SAP 표면의 연조직을 제거하고 ENR이 두개골과 복부에 위치해 있음을 확인하세요.
- 작업 채널을 통해 직경 3mm 다이아몬드 버가 장착된 고속 내시경 드릴을 삽입합니다.
- SAP의 복부 측면을 뚫어 캄빈의 삼각형을 넓혀라. 고속 드릴의 세팅은 일반적으로 3mm 다이아몬드 버를 사용한 64,000rpm입니다.
주의: 시추 중에는 ENR과의 접촉을 피하기 위해 극도의 주의를 기울여야 합니다. 항상 신경근을 직접 관찰하거나 캐뉼라로 보호하세요. - "12 mm 규칙": 남은 후관절뼈와 ENR 사이의 거리가 최소 12mm가 될 때까지 계속 드릴을 진행하세요.
- 3mm 다이아몬드 버를 측정 도구로 사용하세요; 디스크 표면에 4개의 버 직경(3 mm × 4)에 해당하는 폭이 확보되도록 하세요(그림 4C).
참고: 이 12mm 간격은 신경근을 압박하지 않으면서 이후 사경 캐뉼라와 융합 케이지를 안전하게 수용하는 데 매우 중요합니다.
5. 디스크 준비 및 확장
- 12mm 안전 창이 확인되면 내시경을 제거하고 사선 캐뉼라를 그대로 두세요.
- 연필 확장기를 캐뉼라를 통해 삽입하세요.
- 2.4단계에서 임시로 조여져 있던 PPS의 세트 스크류를 풀어주세요(완전히 잠기지 않은 상태).
- AP 및 측면 형광투시 유도 하에서, 망치로 디스크를 두드려 연필 확장기를 디스크 중앙으로 밀어줍니다(그림 4D).
- 디스크 높이가 연필 확장기에 의해 산만해지는지 확인하세요.
- 초기 캐뉼라를 연필 확장기를 따라 디스크에 삽입합니다(그림 4E).
- 분산된 높이를 유지하기 위해 PPS 세트 스크류를 임시로 조이세요.
- 캐뉼라를 통해 롱헤르(rongeur)를 사용해 디스크 내부의 잔류 디스크 섬유를 최대한 제거하세요(그림 4F).
- 안전 가이드 와이어(S-가이드)를 디스크에 삽입하세요. 사선 캐뉼라를 제거하고 S-가이드는 그대로 두세요.
- 8× 10mm 디스트랙터와 T자 핸들을 조립하세요. 조립된 디스트랙터를 안전 가이드 와이어를 통과시켜 디스크 높이를 확장하세요. 임시로 조여져 있던 세트 스크류를 느슨하게 만드세요(그림 5A).
- 디스트랙터를 90° 회전시켜 추간판 공간을 수직으로 확장시키고 척추 미끄러짐을 줄이도록 합니다(그림 5A). 참고: 전방전위증이 있는 왼쪽 접근법의 경우, 시계 방향으로 회전; 후방전위증의 경우, 반시계 방향으로 회전하세요.
- 디스크 높이가 확장되고 미끄러짐이 줄어들면 세트 스크류를 조여 산만한 위치를 고정합니다(그림 5B).
- 디스트랙터를 90° 뒤로 돌려 원래 8mm 폭 방향으로 되돌리세요.
참고: 작은 환자에게는 8 × 8mm 디스트랙터를 사용하세요; 더 큰 확장이 필요한 환자는 8× 10mm 또는 10× 12mm 디스트랙터를 사용하세요. - 디스크 높이가 낮아서 디스트랙터 삽입이 어렵다면, 먼저 안전 가이드 와이어를 통해 스타팅 로드를 삽입하세요. 필요하면 망치로 부드럽게 밀어주세요.
멈춤 지점: 디스크 분산에 성공한 후, 캐뉼라 삽입 전에 측면 투시로 디스크 높이 회복을 확인하세요. - 방해 장치 손잡이를 분리하세요. 8× 10mm 개방된 정사각형 캐뉼라의 U자형 입구를 후관절 쪽(두개골 방향)으로 향하게 하고, 형광투시 유도 하에 디스트랙터를 따라 삽입합니다(그림 5C).
참고: 작은 환자에게는 8× 8mm 캐뉼라를, 큰 환자에게는 10× 10mm 캐뉼라를 사용하세요. - AP 및 측면 투시 시 디스크 공간 내 캐뉼라 위치를 확인하세요. 손잡이를 다시 디트랙터에 연결하고 디스트랙터를 제거하면, 열린 사각형 캐뉼라를 그대로 두세요.
- 신경 모니터링 신호가 표준 캐뉼라 삽입에 반응하면, 신경근을 보호하기 위해 반대 방향으로 삽입하는 대체 방향의 개방형 사각 캐뉼라(Rescue Square Cannula)로 전환합니다.
- 모터 구동 면도기와 링 커렛을 사용해 디스크 내부에서 잔여 디스크 물질을 제거하세요(그림 5D).
참고: 3.3단계에서 주입한 인디고 카민 염료는 디스크 조직 식별을 돕기 위해 디스크 물질을 파란색으로 염색합니다. - 링 커렛으로 전환할 때는 안전한 가이드 와이어를 제거하세요. 큐술 후 내시경을 다시 삽입하여 디스크 공간을 점검하세요.
- 내시경 겸자와 면도기를 사용하여 직접 내시경 시각화 하에 완전한 디스크 절제술을 시행하세요.
- 전동 면도기를 사용해 두개골과 꼬리척추의 연골 끝판을 완전히 탈출하여 점상 출혈 뼈가 노출되도록 하여 융합을 촉진합니다.
주의: 케이지 침하를 방지하기 위해 말판의 뼈 피질 가장자리를 보존하세요.
참고: 내시경 시야에서 균일하게 출혈하는 뼈 표면이 보일 때 충분한 준비가 완료된 것으로 확인됩니다.
그림 4: 12mm 안전 개구 설정과 내시경 장비 설정. (A) 측면 형광투시 시점, 캄빈 삼각형의 내시경 표적 지정을 시연함. (B) 전후방 형광투시 시면으로 기기 위치 확인. (C) 약 4개의 3mm 드릴 직경에 해당하는 12mm 안전 개구부를 보여주는 내시경 뷰. (D) 추간판에 연필 확장기가 삽입된 측면 형광투시 시점. (E) 전후면 형광투시 시점으로, 디스크 공간 내에 작동하는 캐뉼라가 위치한 모습을 보여줍니다. (F) 디스크 내 준비 과정의 내시경적 관점. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.
6. 뼈 이식 및 케이지 삽입
- 장골 볏에서 채취한 자가골 이식편과/또는 동체 이식 뼈 대체물을 준비하세요.
- 뼈 깔때기를 열린 사각형 캐뉼라에 삽입하세요.
- 뼈 탬프와 망치를 사용해 앞쪽과 측면 디스크 공간을 뼈 이식 재료로 채웁니다.
- 확장 가능한 체간 융합 케이지의 적절한 크기를 선택하여 인서터에 부착하세요.
참고: 케이지가 접히지 않은 상태(팽창하지 않은) 상태인지 반드시 확인하세요. - AP 및 측면 형광투시 유도 하에서 확장 가능한 케이지를 디스크 공간에 삽입합니다(그림 5E, 5F).
- 케이지를 원하는 높이로 확장하여 추간판 높이와 공추간 높이를 적절히 복원합니다(그림 5G).
- 케이지 삽입 및 확장 시 EMG 신호를 지속적으로 모니터링하세요; 지속적인 신경 자극이 감지되면 잠시 멈추세요.
- 최종 케이지 위치와 확장 높이를 형광투시로 확인하세요. AP 시점에서 케이지가 디스크 면적의 40%를 덮고 있고≥, 측면 시점에서 공 높이가 회복되는지 확인하세요.
멈춤 지점: 최종 나사 잠금으로 진행하기 전에 투시 검사에서 케이지 위치를 확인하세요.
참고: 케이지 위치가 최적이 아니라면, 케이지를 부분적으로 접고 재배치한 후 다시 확장하여 위치를 재확인하세요. 케이지가 디스크 공간 내에서 중앙 또는 약간 앞쪽에 위치하도록 하세요. - 케이지 삽입기와 개방된 사각형 캐뉼라를 제거하세요.
7. 최종 고정과 폐쇄
- AP 및 측면 투시를 통해 케이지와 페디클 나사의 최종 위치를 확인하세요.
- 토크 제한 드라이버(예: 후측 고정 시스템 척추 시스템의 경우 90 in-lb [약 10 N·m]; 해당 장치 IFU 참조)를 사용하여 PPS 구조물의 세트 스크류를 제조사가 지정한 최종 토크에 맞게 완전히 조입니다(그림 5H).
참고: 2.4단계에서 설명한 바와 같이, 이 마지막 조임은 척추 미끄러짐을 줄이는 데 도움을 줍니다. - (선택 사항) 중심 협착증이나 측측 침해 협착증이 지속될 경우, 이 단계에서 추가적인 내시경 감압술(복측 위면절제술 또는 라미노토미)을 시행합니다.
- 수술 상처를 식염수로 세척하세요.
- 근막층을 흡수성 봉합사(예: 2-0 폴리글리콜산)로 봉합하세요. 흡수성 봉합사나 스테이플로 피부를 봉합하세요. 멸균 드레싱을 붙이세요. 일반적으로 배수관은 필요하지 않습니다.
- 환자를 마취 후 치료실에서 누운 자세로 눕혀 모니터링하세요.
참고: 수술 후 흡입 배액관은 출혈이 적고 경막낭 후퇴나 노출이 필요 없기 때문에 일반적으로 필요하지 않습니다.
그림 5: 디스크 분산, 케이지 삽입, 축소의 순차적 단계. (A) 두개내 나사가 느슨한 상태인 채 방해 장치를 삽입하는 형광투시 시면. (B) 디트랙터를 90° 회전시켜 추간판 공간을 확장하고, 이후 두개나사를 잠금하여 주의를 유지합니다. (C) 주의 방향 재조정과 개방형 사각형 캐뉼라 삽입. (D) 커렛을 이용한 디스크 내 조직 제거. (E) 붕괴 상태에서 확장 가능한 케이지 삽입의 측면 형광투시 시점. (F) 우리장 위치를 보여주는 전후방 형광투시 모습. (G) 디스크 높이를 복원하기 위해 케이지를 확장합니다. (H) 두개골 고정 나사를 조여 L4 척추의 후방 이동을 통해 최종 축소가 이루어집니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.
결과
대표적인 사례는 L4 퇴행성 척추전위증과 L4/5 중심 척추관 협착증 진단을 받은 72세 여성입니다. 그녀는 10년간 허리와 다리 증상이 있었으며, 지난 2년간 증상이 크게 악화되었습니다. 그녀의 주요 불만은 양쪽 엉덩이에서 허벅지 외측과 하퇴부까지 퍼지는 통증과 양쪽 발바닥의 저림이었습니다. 그녀는 약 150m 거리에서 간헐적 파행을 보였다. 설거지와 같은 서 있는 자세는 증상을 악화시켰다. 신경학적 검사 결과 모든 하체 근육에서 수기 근육 검사(MMT) 5/5 기준)는 정상 근력이 있었으나, 아킬레스건 반사가 저하되고 방광/직장 장애가 경미했습니다. 수술 전 영상 검사는 미끄러짐 정도, 디스크 높이, 협착증의 심각도를 평가하여 수술 계획을 안내해야 하며, 케이지 높이 선택과 공간공성형술 범위 등을 포함합니다. 수술 전 엑스레이와 MRI에서는 L4 전방 미끄러짐과 L4/5 부위의 심한 중심 협착이 확인되었습니다(그림 6A-D). 이 영상 소견은 중등도 척추전방전위증이 특징이며, 보존된 디스크 공간으로 캄빈 삼각형을 통해 안전하게 접근할 수 있는 KLIF의 포함 기준을 충족했습니다.
그림 6: 대표 사례의 수술 전 영상 (A) 수술 전 전후(AP) 방사선. (B) 수술 전 측면 방사선 촬영. (C) 수술 전 시상체 T2 가중 MRI. (D) 수술 전 축 중심 T2 가중 MRI. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.
환자는 위에서 설명한 프로토콜에 따라 L4/5 KLIF를 받았습니다. 성공적인 결과는 12mm 안전 개구부를 달성하기 위한 적절한 공 성형술과 형광투시 지도 하에 정확한 케이지 배치를 포함한 주요 프로토콜 단계의 엄격한 준수에 기인합니다. 수술 후 과정은 별다른 일 없이 진행되었습니다. 신경 손상이나 과도한 출혈과 같은 수술 중 합병증은 관찰되지 않아 시술 안전성을 시사하였다. 다리 및 허리 통증에 대해 시각 아날로그 척도(VAS)를 사용하여 통증 개선을 평가하였다. 수술 직후 양측 다리 통증이 유의미하게 호전되었습니다(수술 전 VAS 다리 통증 점수: 8/10; 수술 후 6개월 VAS 다리 통증 점수: 1/10; 수술 전 VAS 요통 점수: 7/10; 수술 후 VAS 요통 점수: 2/10). 성공적인 결과는 적절한 케이지 위치(AP/측면 투시에서 디스크 공간 중앙 또는 약간 앞쪽), 디스크 높이 복원, 척추 미끄러짐 감소, 그리고 수술 후 MRI에서 신경 요소의 적절한 감압으로 정의되었습니다. 수술 후 영상 검사에서 케이지 설치와 미끄러짐 감소가 성공적으로 확인되었습니다(그림 7A, B). 수술 후 영상은 중심 케이지 위치, 디스크 및 공공 높이 복원, 신경 압박 유무 여부를 평가해야 합니다. 더 나아가, MRI는 척추관 협착증의 효과적인 감압을 입증했습니다(그림 7C, D). 이 결과는 KLIF 프로토콜이 기계적 안정화와 신경 감압을 효과적으로 달성함을 나타냅니다. 수술 상처는 최소화되어 수술이 최소 침습적임을 보여주었습니다(그림 8). 최적이 아닌 경우에는 부적절한 공 성형술이나 잘못된 케이지 위치가 감압 부족이나 지속적인 증상으로 이어질 수 있어 엄격한 프로토콜 준수의 중요성을 강조합니다.
전반적으로 이 대표적인 사례는 KLIF 프로토콜이 정밀 간공성형술, 체계적인 나사 고정, 세심한 엔드플레이트 준비 등 주요 절차가 완료될 때 효과적인 신경 감압, 안정적인 체간 융합 케이지 삽입, 연조직 손상을 최소화할 수 있음을 보여줍니다.
그림 7: 대표 사례의 수술 후 영상 (A) 수술 후 전후측(AP) 방사선사진. (B) 수술 후 측면 방사선 촬영. (C) 수술 후 시상체 T2 가중 MRI. (D) 수술 후 축 중심 T2 가중 MRI. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.
그림 8: 수술 후 미용 결과. 환자의 등을 거시적으로 본 모습입니다. 수술 상처는 최소입니다. "PPS"라고 표시된 직사각형 영역은 경피적 페디클 스크류 삽입을 위한 작은 절개를 나타내며, "내시경"으로 표시된 동그라미 영역은 트랜스-캄빈 삼각형 접근법의 포털을 나타냅니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.
토론
KLIF는 기존 핵융합 기법에 대한 독특한 대안을 제공합니다. 저희의 종합 리뷰10,11을 바탕으로, KLIF 시술은 다른 유공관절 수술과 비교했을 때 네 가지 뚜렷한 장점을 제공합니다.
최소 침습 케이지 삽입
특수 개방형 사각형 캐뉼라(8mm x 10mm)를 사용하면 약 12–15mm 크기의 작은 피부 절개를 통해 케이지를 삽입할 수 있습니다. 이는 다른 융합 기법에 비해 근육 손상을 최소화합니다 10,12.
주요 내장 합병증 예방
주요 혈관, 요관, 장 주변을 주의 깊게 탐색해야 하는 전방 LIF(ALIF), XLIF, OLIF와 달리, KLIF 회랑에는 이러한 복강내 또는 후복막 기관이 없습니다10,12. ENR이 가장 중요한 문제이며, 시술 내내 시각화되고 보호됩니다.
혈종 및 경막 손상 위험 감소
기존 TLIF 또는 PLIF는 종종 후궁 절제술이나 전면절제술을 필요로 하며, 이는 수술 후 혈종이나 경막질 파열 위험을 높일 수 있습니다13. KLIF는 이렇게 광범위한 골 절제가 필요하지 않기 때문에 이러한 위험이 크게 줄어듭니다 8,10. 따라서 수술 후 흡입 배액관 사용은 일반적으로 필요하지 않습니다(배액관이 없습니다).
수술 부위 감염률(SSI) 감소
최소 침습 접근법은 조직 노출과 사각지를 제한하여 수술 부위 감염(SSI) 발생률을 줄일 것으로 기대됩니다. Parker 등의 체계적 문헌고찰에서는 최소 침습 TLIF(MIS-TLIF)와 개방형 TLIF를 비교했으며, SSI의 누적 발생률이 유의하게 낮았음을 보여주었습니다(0.6% 대 4.0%)14. 우리 체계적 문헌고찰11 호와 기타 보고된 KLIF 시리즈(예: Nagahama etal 6., Nakamura etal 7.)에서는 SSI가 관찰되지 않아 전면 내시경 KLIF가 감염 위험을 더욱 줄일 수 있음을 시사합니다. 이 결과들은 감염 위험 감소 가능성을 시사하지만, 추가 비교 연구가 필요합니다.
또한, 이 기법은 통제된 공간공성형술과 체계적인 나사 잠금(나사 고정 시퀀스) 등 주요 시술 단계를 반복 가능하게 하여 퇴행성 척추전위증 환자에서 관찰된 임상적 이점에 기여합니다. 이 프로토콜은 환자의 해부학적 특성에 따라 수정될 수 있으며, 심한 공공협착증이 있는 경우 진입 각도나 범위 조정 등이 있습니다. 기존의 TLIF 및 OLIF 기법과 비교할 때, KLIF는 더 직접적이고 조직을 절약하는 접근법을 제공하지만, 더 높은 기술 전문성과 전문 교육이 필요할 수 있습니다.
해부학적으로 이 기술은 일반적으로 경막낭을 내측 경계로 노출시키는 위면절제술을 요구하는 기존 TLIF와 구별됩니다. 이 방법은 해부학적 구조를 보존하면서 완전한 내시경 접근법을 통해 안전한 신체 간 유합을 가능하게 함으로써 최소 침습 척추 수술에서 중요한 진전을 의미합니다. 반면 KLIF는 측면관절 구조를 더 많이 보존하며(부분 절제만 가능), 캄빈 삼각형을 통해 디스크에 접근하는데, 이 과정에서 내측벽이 SAP와 경막낭으로 구성되어 있습니다. 따라서 명명법인 "트랜스-캄빈 삼각형 LIF"가 "내시경 TLIF"보다 해부학적으로 더 정확합니다. 트랜스-캄빈 삼각형 내시경 융합의 기본 개념은 다양한 이름(예: PETLIF, PELIF)으로 문헌에 소개되었지만, 현재 프로토콜은 이전에 보고된 기법들과 몇 가지 주요 측면에서 다릅니다. 첫째, KLIF는 골절제의 범위를 부분 복측 공 성형술만으로 명확히 정의하여, 등쪽 후관절 구조를 보존하여 후관절 희생 접근법과 구별합니다. 둘째, 이 프로토콜은 척추 미끄러짐 방향에 맞춘 특정 나사 잠금 시퀀스를 포함하여 동시에 감압과 감압을 가능하게 합니다. 셋째, 개방형 정사각형 캐뉼라를 통해 엄격히 정의된 12mm 안전 개구부를 통해 삽입하는 확장 가능한 케이지를 사용하는 방식은 이전 보고서에서 완전히 설명되지 않은 표준화되고 재현 가능한 작업 흐름을 의미합니다. 이러한 절차적 구분은 현장 표준화 부족을 해결하고, 외과의사들이 채택에 적합한 명확하고 단계별 프로토콜을 제공하기 위해 설계되었습니다. 이 방법은 퇴행성 척추전위증과 보존된 디스크 공간 환자에게 특히 적합하며, 최소 침습 유합술이 필요합니다.
이 절차의 성공은 12mm 안전 조리개16의 설정에 달려 있습니다. 이 프로토콜의 가장 중요한 단계는 캄빈 삼각형의 정확한 식별, 12mm 안전 개구를 달성하기 위한 통제된 공내성형술, 그리고 케이지 삽입 시 ENR의 세심한 보호입니다. 캠빈 삼각형을 최소 12mm까지 확대하는 것은 ENR을 압박하지 않으면서 케이지를 수용하는 데 매우 중요합니다. 초기 학습 곡선에서 일시적인 신경 자극이 단 한 번만 발생했고 이후 사례에서는 전혀 없었다는 결과는 엄격히 준수할 경우 이 프로토콜의 안전성을 뒷받침합니다. 시야 인식이 부족하거나 신경 자극이 발생할 경우, 작업 통로를 안전하게 확장하기 위해 작동 카뉼라의 위치 재조정과 추가 통제된 공 성형술이 필요할 수 있습니다. 이럴 때는 캐뉼라를 재배치하고, 공 성형술 폭을 넓힌 뒤, 직접 내시경 시각화 하에 재평가한 후 진행하세요.
제한 사항은 내시경 수술에서 흔히 볼 수 있는 가파른 학습 곡선입니다. 추가적인 제한으로는 심각한 해부학적 왜곡 시 시각 제한, 고등급 척추전위증에서의 적용 제한, 그리고 방사선 노출을 증가시킬 수 있는 투시 유도 의존이 있습니다. 외과의사는 KLIF를 시도하기 전에 기본적인 내시경 감압 기술을 숙달해야 합니다. 또한, 이 대표적 사례의 단기 결과는 긍정적이었으며; 하지만 장기적인 효능을 확인하려면 더 큰 연구가 필요합니다.
결론적으로, KLIF는 구조화되고 재현 가능한 프로토콜을 통해 안전하고 효과적인 요추 간체 유합술을 가능하게 하는 최소 침습 기법입니다. 이 프로토콜은 재현 가능한 절차적 단계를 통해 KLIF를 수행하는 구조화된 접근법을 제공합니다. 성공은 캄빈 삼각형을 통한 정확한 접근과 안전 조리개 유지 등 중요한 절차적 절차를 준수하는 데 달려 있습니다. 추가적인 개선과 광범위한 임상 검증을 통해 이 방법은 최소 침습 척추 수술에서의 역할을 확장할 잠재력을 가지고 있습니다. 이 기술의 향후 적용에는 다단계 핵융합 절차에 적용되거나 내비게이션 또는 로봇 보조 시스템과의 통합이 포함되며, 이를 통해 정확도와 안전성을 더욱 향상시킬 수 있습니다.
공개 사항
저자들은 이해 상충을 선언할 필요가 없습니다.
데이터 가용성:
감사의 글
이 연구는 공공, 상업, 비영리 부문의 어떤 자금 지원 기관으로부터 별도의 보조금도 받지 않았습니다.
재료
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재인쇄 및 허가
