이 전향적 코호트 연구 결과, 장루 조성술을 받은 여성들 사이에서 친밀한 파트너의 폭력이 심리적 적응 저하, 지속적인 코르티솔 수치 상승, 초기 장루 관류 감소, 간호 순응도 저하 및 더 많은 수술 후 합병증과 관련이 있는 것으로 나타났습니다. 조기 선별 검사와 맞춤형 범부처 지원이 회복 및 삶의 질을 향상시킬 수 있습니다.
연구 논문
여성 장루 조성술 환자의 친밀한 파트너 폭력이 수술 후 심리적 적응 및 간호 결과에 미치는 영향: 코호트 연구
* These authors contributed equally
이 논문에서
요약
초록
여러 진료과에 걸쳐 장루 조성술을 받은 여성 환자의 수술 후 심리적 적응과 간호 결과에 미치는 친밀한 파트너 폭력(IPV)의 영향을 평가하기 위해 전향적 코호트 연구를 수행하였습니다. 2024년 1월부터 12월 사이 산부인과, 대장항문외과 및 일반외과에서 장루 조성술을 받은 여성 188명을 등록하고 11개월 동안 추적 관찰하였습니다. 수술 후 1주일 이내에 IPV 노출 여부를 평가하였으며, 참여자를 IPV군(n = 54)과 비-IPV군(n = 134)으로 분류하였습니다. IPV 노출률은 28.7%였습니다. 비-IPV군과 비교하여 IPV군은 불안 및 우울 점수가 더 높았고, 수술 후 각 시점에서 혈청 코르티솔 수치가 지속적으로 더 높았으며, 초기 장루 점막 혈류 공급 점수는 더 낮았습니다. 추적 관찰 종료 시점에 IPV군은 장루 합병증 발생률(38.9%)과 재입원율(24.1%)이 더 높았으며, 장루 관리 순응도, 간호 순응도 점수 및 삶의 질 영역별 점수도 더 낮게 나타났습니다. 다변량 로지스틱 회귀 분석 결과, IPV 노출은 장루 합병증과 독립적인 연관성이 있는 것으로 나타났습니다(OR = 3.764, 95% CI 1.133 – 12.505, p = 0.030). 이러한 결과는 IPV가 여성 장루 환자의 수술 후 스트레스 반응을 증폭시키고 재활을 저해함을 시사합니다. 임상적으로는 진료과 간 스크리닝 경로를 구축하고 IPV 노출 환자를 위한 맞춤형 수술 후 지원을 제공함으로써 회복 및 간호 결과를 개선하는 데 도움이 될 수 있습니다.
서론
장루 조성술은 산부인과(예: 장 침범이 있는 부인과 악성 종양), 대장항문외과(예: 대장암), 일반외과(예: 중증 장폐색) 등 다양한 외과 전문 분야에서 관리되는 생명을 위협하는 장 질환에 대한 중요한 치료적 중재입니다1. 장루 조성술은 정상적인 배변 생리를 변화시키고 장루 기구의 장기적인 사용을 필요로 하므로, 불안 및 우울을 포함한 심리적 고통과 심리사회적 적응의 어려움을 초래할 수 있으며, 이러한 요인들은 수술 후 회복과 재활을 저해할 수 있습니다2. 친밀한 파트너 폭력(IPV)은 전 세계적으로 중요한 공중 보건 문제이며, 만성적인 심리적 스트레스와 건강 증진 행동의 중단을 통해 증상 부담을 악화시킬 수 있습니다. 장루 조성술을 받는 여성에게 수술 후 기간은 특히 취약한 단계이며, 이 시기에 IPV에 노출되면 심리적 적응과 간호 민감 결과에 더 큰 영향을 미칠 수 있습니다3.
이전 연구들에 따르면 수술 후 부적응은 장루 조성술을 받은 환자들의 삶의 질 저하와 관련이 있으며2, 리뷰 및 사설에서도 여성의 IPV로 인한 상당한 신체적, 심리적 부담이 강조되어 왔습니다4,5,6. 그럼에도 불구하고 몇 가지 지식 공백이 여전히 존재합니다. 기존 연구의 대부분은 단일 진료과 코호트에 집중하여, 장루 조성술의 기저 적응증에 따른 진료과 간의 차이를 포착하는 데 한계가 있었습니다7. 또한, 여성 장루 조성술 환자에게서 IPV와 수술 후 결과 사이의 연관성은 여전히 충분히 탐구되지 않았으며, 이용 가능한 전향적 데이터 또한 부족한 실정입니다8. 마지막으로, 발표된 많은 보고서들이 주로 서술적 묘사에 의존하고 있어, 회복 궤적과 주요 임상 결과를 효과적으로 전달할 수 있는 시각적 표현의 활용이 미흡합니다9. 이에 따라 본 연구는 진료과 간 통합적 관점에서 여성 장루 조성술 환자의 IPV 노출과 수술 후 심리적 적응 사이의 동적 연관성을 규명하고, 이것이 간호 결과와 어떤 관계가 있는지 조사하고자 하였습니다. 임상적 해석을 돕기 위해 코호트 구성, 추적 관찰 과정 및 주요 지표의 시계열 변화를 플로우차트와 추세 그래프를 사용하여 제시하였습니다. 본 연구 결과는 진료과 간 고위험 환자의 공동 식별에 기여하고, 심리적 적응을 강화하며 재활 결과를 개선하기 위한 표적 수술 후 간호 전략의 개발을 지원하는 것을 목적으로 합니다.
프로토콜
윤리 규정
본 연구는 샤먼 대학교 제1부속병원의 윤리 위원회로부터 승인을 받았습니다 (승인 번호 [2024]152). 본 연구에 사용된 모든 재료는 재료 표에 나열되어 있습니다.
연구 설계
샤먼대학교 제1부속병원 산부인과, 대장항문외과 및 일반외과에서 단일 센터, 여러 과 협진 방식의 전향적 코호트 연구를 수행하였다. 2024년 1월부터 12월 사이에 장루 조성술을 받은 여성 환자들을 대상으로 하였다. 수술 후 1주일 이내에 수정된 갈등 전술 척도(CTS2)의 피해 항목과 구조화된 면접을 통해 친밀한 파트너 폭력(IPV) 노출 여부를 평가하였다. 발생 여부와 빈도는 각각 별도로 분석하였다. 발생 여부 점수 산정 시, 각 피해 항목에 대해 지난 12개월 동안 해당 행위가 없었으면 0점으로, 최소 한 번이라도 발생했으면 1점으로 코딩하였다. 하나 이상의 CTS2 피해 항목에 동의하거나 구조화된 면접 중 경제적 통제를 진술한 경우를 IPV 노출로 정의하였다. 폭력 관련 부상에 대한 의무 기록, 사진 및 경찰 기록을 보조 증거로 사용하였으나, 분류를 위한 필수 요건으로 하지는 않았다. 두 명의 연구자가 독립적으로 평가하여 총 188명의 참여자 모두에 대해 동일한 기저선 분류 결과에 도달하였다. 54명의 참여자가 이분법적 노출 정의에 부합하여 IPV 군으로 배정되었고, 134명은 해당 노출이 없다고 보고하여 비-IPV 군으로 배정되었다. 이에 따른 IPV 노출률은 28.7%(54/188)였다. 빈도 점수 산정을 위해 CTS2 응답 범주를 0, 1, 2, 4, 8, 15, 25의 추정 빈도로 변환하여 피해 항목 전체의 합계를 구하였다. IPV에 노출된 54명의 참여자 중 관찰된 빈도 점수는 9점에서 44점 사이였으며, 점수 < 15, 15–30, 및 >각각 저빈도, 중빈도, 고빈도로 정의된 30명이 기술되었습니다. 연구에서 정의한 이러한 범주는 기술적 제시를 위해서만 사용되었으며 그룹 배정을 결정짓지 않았습니다. 이후 보고된 IPV 노출의 변화와 관계없이, 기준 시점의 그룹 구성원 자격은 추적 관찰 기간 동안 유지되었습니다. 연구 흐름, 코호트 구성 및 추적 관찰 일정은 다음에서 요약되었습니다. 그림 1.
표본 크기 계산
표본 크기는 PASS 15.0 소프트웨어를 사용하여 추정되었습니다. 이전 연구10에 근거하여, 저자들은 6개월 시점의 양호한 장루 적응 비율이 비-IPV 군에서는 65%, IPV 군에서는 35%일 것으로 가정하였습니다. 양측 검정 α 0.05, 검정력 (1−β) 0.90 및 잠재적 탈락률 15%를 고려했을 때, 최소 필요 표본 크기는 168명이었습니다.
연구 참여자
연구 기간 동안 대장암, 장관을 침범한 부인과 종양, 장폐색, 장천공 또는 기타 적응증으로 인해 장루 조성술을 받은 여성 188명을 대상으로 적격성을 평가하였습니다. 심각한 정신적 또는 인지적 장애(n = 0), 심각한 주요 장기 기능 부전 또는 예상 생존 기간이 11개월 미만인 경우(n = 0), 응급 재수술이 필요한 심각한 수술 후 합병증(n = 0), 이전의 장루 조성술 또는 주요 장기 이식 경험(n = 0), 또는 필수 추적 관찰 및 객관적 평가를 완료하는 것에 대한 거부 또는 불능(n = 0)으로 인해 제외된 대상자는 없었으며, 결과적으로 188명 전원이 등록되었습니다. 등록된 188명의 참여자 모두 11개월의 추적 관찰을 완료하여 관찰된 탈락률은 0%였습니다. 이 환자들은 2024년 1월부터 12월 사이에 산부인과, 대장항문외과 및 일반외과에서 치료를 받았으며, 산부인과에서 30명, 대장항문외과에서 82명, 일반외과에서 76명의 참여자가 모집되었습니다. 잠재적 참여자는 우선 전자 의무 기록 스크리닝을 통해 식별되었습니다. 이후 교육을 받은 연구원이 대면 인터뷰를 실시하여 연구 목적과 절차를 설명하였습니다. 서면 동의서를 작성한 후 적격 참여자를 등록하였으며, 이들을 친밀한 파트너 폭력(IPV) 노출 상태에 따라 분류하고 개별 추적 관찰 파일을 배정하였습니다. 인구통계학적 특성, 질병 및 수술 관련 변수, 심리 평가, 객관적 생리 지표 및 간호 결과에 대한 데이터를 추적 관찰 기간 동안 체계적으로 수집하였습니다.
선정 및 제외 기준
선정 기준: 연령 18세 이상; 의식이 있고 지남력이 있으며; 설문지 작성, 평가 및 추적 관찰 절차를 완료하기에 충분한 구어 소통 및 독해 능력을 갖춘 자; 최초의 장루 조성술(영구적 또는 일시적)을 받았으며, 수술 후 장루 형태가 안정적이고 즉각적인 심각한 합병증이 없는 자; 현재 친밀한 파트너 관계(기혼 또는 동거)에 있으며, 친밀한 파트너 폭력(IPV)에 노출될 가능성이 있는 자; 참여 의사가 있고 서면 동의서를 제출한 자.
제외 기준: 심각한 정신 질환(예: 조현병, 주요 우울 장애) 또는 인지 장애의 수술 전 진단; 예상 생존 기간이 11개월 미만인 주요 장기(예: 심장, 간, 신장)의 심각한 기능 부전; 응급 재수술이 필요한 심각한 수술 후 합병증(예: 장루 괴사, 심각한 감염)의 발생; 장루 조성술 또는 주요 장기 이식의 과거력; 참여 거부, 추적 관찰 요구 사항 준수 불능 또는 객관적 지표 평가 거부.
그룹화
수술 후 1주일 이내에 개정된 갈등 전술 척도(Conflict Tactics Scales, CTS2)11와 구조화된 인터뷰를 병행하여 IPV 노출 여부를 평가하였다. 가능한 경우, 보조 자료(예: 폭력 관련 부상이 기록된 의료 기록 및 신체적 부상 사진)를 수집하였다. 기저 노출 상태는 참가자의 CTS2 발생 응답과 구조화된 인터뷰 중의 진술을 바탕으로 결정하였으며, 의료 기록, 사진 및 경찰 기록은 오직 보충 증거로만 사용되었고 분류를 위한 필수 요건은 아니었다. 모든 형태의 폭력(신체적 폭력, 정서적 폭력, 경제적 통제 등)을 보고한 환자는 IPV 그룹에 배정하였고, IPV를 보고하지 않은 환자는 비-IPV 그룹에 배정하였다. 두 명의 연구자가 독립적으로 188명 전원의 기저 노출 분류에 대해 동일한 결론에 도달하였으며, 따라서 합의 판정이 필요한 사례는 없었다. 최종적으로 54명의 환자가 IPV 그룹에, 134명의 환자가 비-IPV 그룹에 포함되었다.
결과 측정 지표
기초 데이터 비교표: 수술 후 1주일 이내에 수집되었습니다. 객관적 지표에는 연령, 수술 시간, 수술 중 출혈량, 누공 직경, 원발성 질환 유형 및 수술 접근법이 포함되었으며, 주관적 지표에는 교육 수준과 경제적 소득이 포함되었습니다. 이러한 변수들은 그룹 간 기초 데이터의 비교 가능성을 평가하는 데 사용되었습니다. IPV 발생 및 객관적 증거표: 기초 단계(수술 후 1주일 이내)와 수술 후 6개월 시점에 수집되었습니다. IPV 발생률 및 유형 외에도, 평가의 신뢰도를 높이기 위해 객관적 지표(폭력 관련 부상으로 인한 진료 횟수, 부상 사진 증거가 있는 사례 및 경찰 신고 기록)를 기록하였습니다.
종단적 심리적 적응 및 객관적 생리학적 지표: 수술 후 1, 3, 6, 9, 11개월 차에 수집하였다. 심리적 결과는 4점 척도의 응답 옵션을 사용하는 20항목의 자가 평가 불안 척도(SAS)와 20항목의 자가 평가 우울 척도(SDS)를 사용하여 평가하였으며, 표준 점수가 높을수록 증상 부담이 큼을 나타내며, 각각 ≥50점과 ≥53점인 경우 임상적으로 유의한 불안 및 우울 증상이 있는 것으로 식별하였다12. 분석 데이터 세트에는 총점만 유지되었으므로, 코호트별 내부 일치도 계수는 계산하지 않았다. 생리학적 지표에는 혈청 코르티솔(Cor) 수치와 장루 점막 혈류 공급 점수(0~3점; 3점은 정상 혈류 공급을 나타내며, 점수가 낮을수록 관류 상태가 더 나쁨을 의미함)가 포함되었다.
주관적 및 객관적 간호 결과 지표: 11개월 추적 관찰 시점에 수집하였다. 객관적 결과에는 장루 합병증 발생률, 재입원율, 장루 관리 준수율(현장 평가로 측정; 1 = 준수, 0 = 비준수), 첫 수술 후 보행까지 걸린 시간 및 입원 기간이 포함되었다. 주관적 결과에는 수술 후 간호 계획 준수 여부가 포함되었으며, 이는 항목당 4가지 응답 옵션이 있고 총점 범위가 12~48점인 연구 전용 12개 항목 척도를 사용하여 평가하였다; 36점 이상의 점수는 더 높은 준수도를 나타냈다. 해당 척도는 공식적인 외부 심리측정적 타당성 검증을 거치지 않았으므로, 결과는 탐색적으로 처리되었다. 삶의 질은 EORTC QLQ-C3013(신체적, 정서적, 사회적 기능을 포함한 5가지 기능적 차원; 점수가 높을수록 삶의 질이 좋음을 의미함)을 사용하여 평가하였다.
IPV 빈도와 객관적 스트레스 지표 간의 연관성: 베이스라인에서 IPV 노출군으로 분류된 참가자들을 대상으로, 수술 후 1, 3, 6, 9, 11개월 시점의 동시적 혈청 코르티솔 농도와 CTS2 빈도 점수 간의 관계를 분석하였습니다.
장루 합병증의 객관적 진단 및 중재: 수술 후 1개월에서 11개월까지 수집하였습니다. 합병증의 수와 비율, 진단 근거(신체 검사 및/또는 영상 진단), 그리고 각 합병증 유형(예: 장루 주변 피부염, 장루 탈출)에 따른 중재 횟수를 기록하였습니다.
IPV 노출 및 객관적 스트레스 지표의 부서별 비교: 수술 후 1주일 이내에 수집하여 부서별 IPV 노출률과 평균 Cor 수치를 비교함.
부정적 결과에 대한 위험 요인: 11개월 추적 관찰 시점에 수집되었습니다. 부정적인 간호 결과(합병증 발생으로 정의됨)에 대한 오즈비(ORs) 및 95% 신뢰구간(CIs)을 추정하기 위해 객관적 위험 요인과 IPV 노출 상태가 포함되었습니다.
품질 관리
모든 연구원은 평가 도구 및 객관적 지표 검사 절차에 대해 표준화된 교육을 받았습니다. 정확도를 높이기 위해 데이터는 이중 입력 및 교차 확인 과정을 거쳤습니다. 결과 평가자는 IPV 상태에 대해 공식적으로 눈가림되지 않았으나, 혈청 cortisol 측정은 표준화된 실험실 절차를 통해 수행되었으며, 스토마 합병증은 사전에 지정된 임상 기준에 따라 평가되었습니다. 문자와 전담 추적 관찰 인력을 통해 추적 관찰 완료를 지원하였으며, 188명의 참가자 전원이 11개월간의 추적 관찰을 완료하였고 중도 탈락자는 없었습니다. 측정 오차를 줄이기 위해 객관적 지표 검사는 실험실 표준 및 임상 평가 기준을 준수하였습니다.
통계 분석
통계 분석에는 SPSS 26.0이 사용되었으며, 양측 검정 α 값은 0.05로 설정하였다. 범주형 변수는 n (%)으로 표시하고 χ2 검정을 통해 비교하였다. 연속형 변수는 평균 ± 표준편차(SD)로 표시하였다. 정규 분포를 따르고 등분산성을 갖는 데이터에는 독립표본 t-검정을 적용하였으며, 비정규 분포 데이터에는 Mann-Whitney U 검정을 사용하였다. SAS, SDS 및 혈청 코르티솔의 종단적 변화를 비교하기 위해 반복측정 분산분석을 사용하였으며, 집단, 시간 및 집단-시간 상호작용 효과를 평가하였다. 잔차 분포는 그래프로 확인하였고, 분산의 동질성은 Levene 검정으로, 구형성은 Mauchly 검정으로 평가하였으며, 구형성 가정이 위배된 경우에는 Greenhouse–Geisser 보정을 적용하였다. 옴니버스 종단적 효과가 유의미한 경우, 해당 결과 내의 5개 시점별 집단 간 비교에 Bonferroni 보정을 적용하였다. 동일한 보정법을 CTS2 빈도 점수와 혈청 코르티솔 농도 간의 5가지 상관관계 분석에도 적용하였다. 미리 지정된 서로 다른 2차 결과 지표들에 대해서는 전역적 보정을 적용하지 않았으며, 각각 정확한 양측 p 값을 사용하여 해석하였다. 장루 점막 혈류 공급 점수는 0에서 3까지의 서열 척도였으므로, 각 수술 후 시점에서의 집단 간 비교는 Mann–Whitney U 검정을 사용하여 수행하였다. CTS2 빈도 점수와 혈청 코르티솔 농도 간의 연관성을 평가하기 위해 Pearson 상관 분석을 사용하였다. 수술 후 부정적 결과에 대한 독립적인 위험 요인을 식별하기 위해 다변량 로지스틱 회귀 분석을 사용하였다. 최종 분석에 포함된 모든 기저 및 종단적 변수는 188명의 참가자 전원에게서 완전하게 수집되었다. 장루 합병증이 없는 참가자의 합병증 유형이나 IPV 노출이 없는 참가자의 증거 자료와 같은 조건부 필드의 빈 칸은 데이터 누락이 아니라 부재 또는 해당 사항 없음을 의미하며, 따라서 통계적 대체법은 수행하지 않았다.
결과
그룹 간 기선 데이터 비교
기선 특성은 표 1에 요약되어 있습니다. 연령, 수술 시간, 수술 중 출혈량, 스토마 직경, 환자 유입 경로, 수술 접근법 또는 교육 수준에서는 그룹 간 통계적으로 유의미한 차이가 관찰되지 않았으나, 월 가구 소득의 분포는 그룹 간에 유의미한 차이를 보였습니다(p < 0.05). 월 가구 소득은 그룹 간에 유의미한 차이가 있었으나, 대부분의 기선 특성은 그룹 간에 유사했습니다.
그룹 간 IPV 발생 및 객관적 증거 비교
기초 조사 시, IPV 그룹에서 가장 빈번하게 보고된 IPV 하위 유형은 정서적 폭력이었으며, 신체적 폭력과 경제적 통제가 그 뒤를 이었습니다. 환자의 16.7%는 세 가지 형태 모두에 노출되었다고 보고했습니다. 비-IPV 그룹에서는 IPV가 보고되지 않았습니다. 입증 증거와 관련하여, IPV 그룹의 14례(25.9%)는 폭력 관련 부상의 의료 기록이 있었고, 10례(18.5%)는 신체적 부상의 사진 증거를 제공했으며, 4례(7.4%)는 경찰 개입이 있었던 반면, 비-IPV 그룹에서는 이러한 증거가 확인되지 않았습니다. 수술 후 6개월 시점에서 기초 조사 당시 IPV 그룹이었던 참가자 54명 중 45명(83.3%)이 지속적인 IPV를 보고한 반면, 9명(16.7%)은 보고하지 않았습니다. 그럼에도 불구하고 종단적 분석을 위해 54명 전원이 기초 IPV 그룹으로 유지되었습니다. 새로운 형태의 폭력을 보고한 3명의 참가자는 이미 기초 IPV 그룹의 구성원이었으며, 기초 비-IPV 그룹의 참가자 중 추적 관찰 기간 동안 IPV를 보고하거나 그룹이 변경된 사례는 없었습니다(표 2).
그룹 간 수술 후 심리적 적응 및 객관적 생리적 지표의 역동적 변화
5회의 모든 수술 후 평가에서 IPV 그룹의 SAS 및 SDS 점수가 더 높았으며, 혈청 cortisol 농도 또한 더 높게 나타났습니다(모든 Bonferroni 보정 p < 0.05). IPV 그룹에서 평균 cortisol 농도가 가장 높게 관찰된 시점은 수술 후 1개월이었습니다(270.0 ± 46.1 ng/mL). 장루 점막 혈류 공급 점수는 1개월 및 3개월 차에 IPV 그룹에서 더 낮았으나(모두 Bonferroni 보정 p < 0.05), 6, 9, 1개월 차의 차이는 통계적으로 유의하지 않았습니다(그림 2). Mauchly 검사 결과, SAS(W = 0.903, p = 0.026)와 혈청 cortisol(W = 0.83, p = 0.06)에서는 구형성 가정이 위배된 것으로 나타났으나, SDS(W = 0.959, p = 0.553)에서는 위배되지 않았습니다. 따라서 SAS와 혈청 cortisol에 대해서는 Greenhouse-Geisser 보정 결과가 보고되었습니다. SAS(F[3.81, 708.0] = 3.20, p = 0.014)와 혈청 cortisol(F[3.76, 69.35] = 7.204, p < 0.01)에서는 유의미한 그룹-시간 상호작용이 관찰된 반면, SDS의 상호작용은 유의하지 않았습니다(F[4, 74] = 1.9, p = 0.093).
그룹 간 수술 후 주관적 및 객관적 간호 결과 비교
장루 합병증 발생률은 비-IPV 그룹보다 IPV 그룹에서 더 높게 나타났습니다 (p < 0.01). 또한 IPV 그룹은 더 높은 재입원율, 더 긴 첫 수술 후 보행 시작 시간, 더 긴 입원 기간 및 더 낮은 장루 관리 순응도를 보였습니다 (p < 0.05). 주관적 결과 역시 IPV 그룹에서 더 낮게 나타났으며, 여기에는 더 낮은 간호 순응도 점수 (3.9 ± 4.5 vs. 39.0 ± 3.5, p < 0.05)와 모든 영역에서의 더 낮은 삶의 질 점수가 포함됩니다 (p < 0.05) (표 3).
CTS2 빈도 점수와 혈청 코르티솔 농도 간의 상관관계
Pearson 상관 분석 결과, 수술 후 1, 3, 6, 9, 1개월 시점에서 CTS2 빈도 점수와 혈청 코르티솔 농도 사이에 양의 상관관계가 있음이 나타났다 (각 r = 0.535, 0.704, 0.745, 0.672, 0.604; 모든 Bonferroni 보정 p < 0.01) (그림 3).
그룹 간 장루 합병증의 객관적 진단 및 중재의 차이
장루 주변 피부염은 IPV 그룹에서 가장 흔한 합병증이었으며(2.2%), 장루 탈출(9.3%)과 장루 협착(7.4%)이 그 뒤를 이었습니다. 비-IPV 그룹에서도 장루 주변 피부염이 가장 흔한 합병증으로 나타났습니다(6.7%). 대부분의 합병증은 신체 검진을 통해 진단되었으며, IPV 그룹의 장루 탈출 4례는 복부 초음파로 추가 확인되었습니다. 합병증 관련 중재의 평균 횟수는 IPV 그룹에서 더 높았으며(1.9 ± 0.6 vs. 1.2 ± 0.5, p < 0.05), 수술적 중재가 필요한 비율 또한 더 높았습니다(13.0% vs. 3.7%, p < 0.05) (표 4).
진료과별 IPV 노출률 및 객관적 스트레스 지표의 차이
IPV 노출률은 산부인과 환자에서 가장 높았으며(12/30, 40.0%), 대장항문외과(22/82, 26.8%)와 일반외과(20/76, 26.3%)가 그 뒤를 이었습니다. 진료과에 따른 IPV 노출률의 차이는 통계적으로 유의하지 않았습니다(χ2 = 2.22, p = 0.329). 각 진료과 내에서, 5가지의 모든 수술 후 시점에서 IPV 군의 평균 Cor 수치가 비-IPV 군보다 높았습니다(p < 0.05). IPV 노출 환자들 사이에서 Cor 수치는 수술 후 1개월 시점에 진료과별로 차이를 보였으나(F = 5.656, p = 0.06), 3, 6, 9 또는 1개월 시점에는 차이가 없었습니다(p > 0.05) (표 5).
수술 후 부정적인 간호 결과의 위험 요인
부정적인 수술 후 간호 결과(합병증 발생)를 종속 변수로 하고 연령, 스토마 유형, Cor 레벨, IPV 노출 상태 및 기타 후보 요인들을 독립 변수로 하여 다변량 로지스틱 회귀 분석을 수행하였다(표 6). IPV 노출은 스토마 합병증과 독립적으로 연관되어 있었으나(OR = 3.764, 95% CI 1.133 – 12.505, p = 0.030), 모델에 포함된 다른 예측 변수들은 통계적으로 유의하지 않았다(표 7).
데이터 가용성:
본 연구의 원시 데이터는 보충 표 1(Supplementary Table 1)에 제공됩니다.
그림 1전향적 코호트 연구의 흐름도. 전향적 코호트 연구에서의 참여자 스크리닝, IPV 평가, 집단 배정, 추적 관찰 시점, 결과 수집 및 통계 분석을 보여줍니다. 이 그림의 확대 버전을 보시려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2수술 후 심리적 적응 및 객관적 생리학적 지표의 역동적 변화. (A) SAS의 변화. (B) SDS의 변화. (C) Cor.의 변화 (D) 스토마 부위의 점막 혈류 운반 점수 변화. *는 다음을 나타냄 p < non-IPV 그룹과 비교하여 0.05였습니다. IPV 그룹과 non-IPV 그룹 간의 불안, 우울, 혈청 코르티솔 및 장루 점막 혈류 공급 점수의 수술 후 궤적을 비교합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3CTS2 빈도 점수와 혈청 코르티솔 수치 간의 상관관계. (A) 1개월 시점의 Cor와 IPV 간의 관계. (B) 3개월 시점의 Cor와 IPV 간의 관계. (C) 6개월 시점의 Cor와 IPV 간의 관계. (D) 9개월 시점의 Cor와 IPV 간의 관계. (E) 1개월 시점의 Cor와 IPV 간의 관계. 수술 후 1, 3, 6, 9, 1개월에서의 CTS2 기반 IPV 중증도 점수와 혈청 코르티솔 수치 사이의 상관관계를 나타냄. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭하십시오.
표 1: IPV 군과 비-IPV 군 간의 기저 특성 비교. 기저 인구통계학적 특성, 수술 전후 특성, 진료과, 사회경제적 특성 및 수술적 특성과 함께 IPV 군의 IPV 중증도를 요약함. 이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
표 2: IPV 집단의 친밀한 파트너 폭력 발생 및 객관적 입증 근거. 6개월 시점에서의 IPV 유형, 폭력 관련 부상, 객관적 증빙 근거, 지속적인 폭력 및 새롭게 보고된 폭력 형태를 요약한다. 이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
표 3: 집단 간 수술 후 주관적 및 객관적 간호 결과 비교. 두 집단 간의 장루 합병증, 재입원, 회복 지표, 간호 순응도, 간호 이행도 및 삶의 질 결과를 비교함. 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
표 4: 그룹 간 장루 합병증의 객관적 진단 및 중재. 주요 장루 합병증의 발생률, 합병증 관련 중재 횟수 및 수술적 중재 필요성을 그룹 간에 비교합니다. 이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
표 5: 진료과별 IPV 노출률 및 혈청 코르티솔 수치. 대장항문외과, 산부인과, 일반외과의 IPV 및 비-IPV 그룹 크기와 연속적인 혈청 코르티솔 수치를 보여줍니다. 이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
표 6: 다변량 로지스틱 회귀 분석을 위한 변수 할당. 다변량 로지스틱 회귀 분석에 사용된 코딩 규칙과 변수 할당 목록입니다. 파일을 다운로드하시려면 여기를 클릭하십시오.
표 7: 수술 후 부정적인 간호 결과에 대한 위험 요인의 다변량 로지스틱 회귀 분석.수술 후 부정적인 간호 결과의 예측 변수에 대한 회귀 계수, 유의성 검정, 오즈비 및 신뢰 구간을 보고합니다. 이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
보충 표 1: 가공되지 않은 데이터. 그래프 작성 및 분석 수행에 사용된 모든 원시 데이터 값이 이 표에 나열되어 있습니다. 여기를 클릭하여 이 파일을 다운로드하십시오.
토론
본 전향적 코호트 연구는 여러 진료과에 걸쳐 장루 조성술을 받은 여성 환자를 대상으로 친밀한 파트너 폭력(IPV) 노출과 수술 후 회복 사이의 연관성을 조사하였습니다. 참여자의 28.7%에서 IPV 노출이 확인되었습니다. 비-IPV 그룹과 비교하여, IPV 그룹의 환자들은 유의하게 더 높은 불안 및 우울 점수, 수술 후 시점에서의 상승된 혈청 코르티솔(Cor) 수치, 그리고 더 낮은 초기 장루 점막 혈류 공급 점수를 보였습니다. 수술 후 11개월 시점에서 IPV 그룹은 장루 관련 합병증 및 재입원 발생률이 더 높았으며, 간호 순응도가 더 낮고 삶의 질이 저하된 것으로 나타났습니다. 특히 다변량 분석 결과, IPV는 수술 후 부정적인 결과에 대한 독립적인 위험 요인으로 유지되었습니다.
심리적 적응과 관련하여, IPV 그룹의 SAS 및 SDS 점수는 추적 관찰 기간 내내 지속적으로 높았으며 3개월 차에 정점에 도달했습니다. 이러한 패턴은 심리적 또는 신체적 IPV에 노출된 여성이 그러한 노출이 없는 여성보다 불안 및 우울 증상을 더 많이 겪는다는 증거와 일치합니다14. 장루 조성술 후 수술 후 회복의 맥락에서, 본 연구 결과는 IPV가 심리적 적응에 미치는 영향이 시간 의존적이며, 그 효과가 장루 회복 초기 단계에서 가장 뚜렷함을 추가로 나타냅니다. 생리학적 관점에서 혈청 코르티솔 농도는 IPV 그룹에서 계속 높게 유지되었으며 CTS2 빈도 점수와 정적인 상관관계를 보였는데, 이는 IPV에 노출된 여성의 코르티솔 조절 변화에 관한 이전 보고들과 일치합니다15. 여성 장루 환자에게까지 확장된 이러한 결과는 폭력 관련 만성 스트레스가 장루 점막 관류 저하를 포함하여 초기 생리학적 회복을 저해할 수 있다는 기전적 경로를 뒷받침합니다.
간호 결과 또한 IPV에 노출된 환자들에게서 유의하게 더 나쁜 것으로 나타났습니다. IPV 그룹은 비IPV 그룹보다 장루 합병증 발생률이 더 높았으며, 이는 IPV에 대한 더 강력한 식별과 대응을 촉구해 온 광범위한 간호 논의를 확장하는 결과입니다16. 본 관찰 연구 설계로는 매개 관계나 인과 관계를 확립할 수 없으나, IPV 그룹에서 관찰된 낮은 장루 관리 및 간호 순응도가 더 높은 합병증 발생률의 원인이 되었을 수 있습니다. 이러한 해석은 체계적인 장루 교육과 더 높은 자가 관리 능력이 장루 관련 합병증의 감소와 관련이 있다는 증거와 일치합니다17,18. 또한, IPV 그룹의 지연된 보행과 더 긴 입원 기간은 재활 행동으로의 참여 저해와 더 높은 의료 자원 이용률을 시사합니다. 부서 간 관점에서 볼 때, IPV 노출은 산부인과에서 가장 빈번하게 나타난 반면, IPV 노출 환자의 코르티솔 수치는 1개월 시점에서는 부서별로 차이가 있었으나 그 이후에는 유사했습니다. 이러한 패턴은 IPV가 주요 질환 부서 전반에 걸쳐 광범위하고 일관된 생리적 스트레스 효과를 미칠 수 있음을 시사하며, 이는 통합적인 스크리닝 및 대응 경로의 필요성을 뒷받침합니다. 대부분의 이전 연구들은 단일 부서로 제한되어 부서 간의 이러한 공통적 특성을 반영하지 못했습니다19,20. 그러나 일부 연구에서는 IPV가 결과에 미치는 영향이 사회적 지지에 의해 조절될 수 있다고 제안했으나21, 이러한 조절 변수는 본 연구에 포함되지 않았으므로 향후 추가적인 탐구가 필요합니다.
이러한 결과에 기초하여, 수술 후 가급적 1주일 이내에 시작되는 부서 간 IPV 스크리닝 체계를 일상적인 진료에 도입하는 것을 고려할 수 있습니다. 수술 후 첫 3개월 동안의 강화된 심리적 지원과 개별화된 장루 관리 교육 및 복약 순응도 지원은 IPV 노출 환자들에게 특히 유용할 수 있습니다. 본 연구에는 몇 가지 한계점이 있습니다. 단일 센터 코호트 연구이므로 외부 일반화 가능성이 제한적일 수 있습니다. IPV 평가는 일부 객관적 증거가 보완된 자기 보고 방식에 의존했기 때문에, 과소 보고 및 회상 편향의 가능성이 있습니다. 또한, 공식적인 평가자 맹검 과정이 없었으므로, 특히 설문지 기반 결과에서 측정 편향이 발생했을 수 있습니다. 11개월의 추적 관찰 기간으로는 1년 이상의 장기적 결과를 파악할 수 없습니다. 잠재적 매개 변수나 조절 변수(예: 사회적 지지 및 대처 방식)는 평가되지 않았습니다. 각 종단적 결과 내의 반복적인 시점별 비교와 5가지 상관관계 분석에는 본페로니 교정(Bonferroni correction)을 적용했으나, 모든 개별 이차 결과에 대해 전체적인 보정은 이루어지지 않았습니다. 따라서 이차 결과물을 해석할 때 제1종 오류의 잔여 위험을 고려해야 합니다. 연구 특이적 간호 순응도 척도는 공식적인 외부 심리 측정 타당도 검증을 거치지 않았으며, 이는 이 탐색적 결과의 비교 가능성과 해석을 제한합니다. 향후 연구에서는 인과 경로와 중재 대상을 정교화하기 위해 더 큰 표본 규모, 더 긴 추적 관찰 기간 및 추가적인 심리사회적 변수를 포함한 다기관 설계를 고려해야 합니다.
결론적으로, IPV는 여성 장루 조성술 환자에게서 더 높은 수술 후 심리적 스트레스, 손상된 생리적 회복 및 더 좋지 않은 간호 결과와 관련이 있었으며, 수술 후 부정적인 결과의 독립적인 위험 요인으로 남아 있었습니다. IPV 선별 검사와 맞춤형 지원을 부서 간 수술 후 관리 경로에 통합함으로써 해당 환자군의 재활과 삶의 질을 개선할 수 있을 것입니다.
공개 사항
저자들은 본 논문에 보고된 연구에 영향을 미칠 수 있는 알려진 상충하는 재정적 이익이나 개인적 관계가 없음을 밝힙니다.
감사의 글
본 연구는 샤먼 과학기술 프로젝트(지원 번호 3502Z20254ZD1085)의 지원을 받았습니다.
재료
| 이름 | 회사 | 카탈로그 번호 | 댓글 |
|---|---|---|---|
| 의료용 장루 평가 척도 | 자체 개발 (검증됨) | N/A | 장루 점막 혈류 공급 평가 |
| 마이크로플레이트 리더 | BioTek Instruments (Agilent) | ELx800 | ELISA 흡광도 측정에 사용 |
| 냉장 원심분리기 | Eppendorf | 5810R | 혈청 분리 |
| 개정 갈등 전술 척도 (CTS2) | Western Psychological Services (WPS) | CTS2-Manual | 친밀한 파트너 폭력 노출 평가에 사용 |
| 자기 평가 불안 척도 (SAS) | Chinese Academy of Medical Sciences | N/A | 표준화된 설문지 |
| 자기 평가 우울 척도 (SDS) | Chinese Academy of Medical Sciences | N/A | 표준화된 설문지 |
| 혈청 코르티솔 ELISA 키트 | Elabscience Biotechnology (China) | E-EL-H1585 | 코르티솔 수치 정량 분석 |
| 통계 분석 소프트웨어 | IBM SPSS Statistics | Version 26.0 | 데이터 분석 |
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