이 단일 센터 무작위 시험은 유지 혈액투석 환자를 대상으로 에센셜 오일과 허브 향주머니를 이용한 후각 중재의 효과를 평가하였습니다. 해당 중재는 자기 보고식 수면의 질과 불안 증상의 개선과 관련이 있었으나, 보다 대규모의 대조 연구가 필요합니다.
연구 논문
유지 혈액투석 환자의 수면 질과 불안 개선을 위한 에센셜 오일 허브 향낭 중재: 단일 센터 무작위 대조 시험
이 논문에서
요약
초록
유지 혈액투석 환자들에게 수면 장애와 불안은 흔하게 나타나지만, 일상적인 투석 치료 과정에서 비약물적 관리를 지속하는 것은 여전히 어렵습니다. 본 단일 센터, 공개 표지, 평행군 무작위 배정 임상시험에서는 에센셜 오일 제제와 전통 중약 향주머니를 이용한 복합 후각 중재가 자가 보고된 수면의 질 및 불안 개선과 관련이 있는지 평가하였습니다. 기초 피츠버그 수면 질 지수(PSQI) 점수가 기준에 부합하는 88명의 환자를 대상으로... >2022년 1월부터 2023년 12월 사이에 용강중병원(Yongkang Hospital of Traditional Chinese Medicine)에서 7명을 모집하였으며, 난수표를 이용하여 통상 치료군 또는 통상 치료 및 복합 중재군으로 1:1 무작위 배정하였다. 본 임상시험은 전향적으로 등록되지 않았으며, 후각 기반 중재의 특성상 참여자와 중재 제공자의 눈가림은 불가능하였다. 에센셜 오일 제제는 라벤더 에센셜 오일, 베르가못 에센셜 오일, 코코넛 오일을 5:3:10 비율로 함유하였으며 투석 중 및 수면 전에 사용하였다. 한약재 주머니는 베개 근처에 두었으며 매달 교체하였다. 결과 지표는 기초 조사 시점, 7일 차, 15일 차, 1개월 차 및 3개월 차에 PSQI와 병원 불안 및 우울 척도-불안 하위 척도(HADS-A)를 사용하여 평가하였다. 1차 평가 지표는 3개월 차 PSQI 총점의 군 간 차이였다. 3개월 차에 중재군은 대조군보다 낮은 PSQI 점수를 나타냈다(7.8 ± 2.6 대(對) 13.8 ± 2.5; 보정됨 β, -5.37; 95% CI, -6.29 ~ -4.45; p < 0.001) 및 더 낮은 HADS-A 점수(9.2 ± 2.1 대비 11.8 ± 2.4; 보정됨 β, -2.61; 95% CI, -3.26 ~ -1.96; p. < (0.001). 수면 반응은 77.3% 대 31.8%에서 나타났으며, 불안 반응은 68.2% 대 29.5%에서 나타났다. 평균 순응도는 취침 전 도포 시 86.7%, 투석 세션 중 흡입 시 83.4%였다. 모든 이상 반응은 15.9% 대 6.8%에서 보고되었으며, 중대한 중재 관련 이상 반응은 없었다. 이러한 예비 결과는 더 대규모의 대조 다기관 임상시험을 통해 확인이 필요하다.
서론
수면 장애와 불안은 유지 혈액투석을 받는 환자들 사이에서 매우 흔하게 나타나며, 장기 신대체 요법에서 생존 외 결과 중 가장 부담이 큰 요인들에 속합니다1. 이 환자군에서 수면 부족은 단독 증상으로 나타나는 경우가 드뭅니다. 이는 대개 요독증 관련 불편함, 반복적인 투석 일정, 제한된 일상 활동, 만성 질환의 불확실성 및 지속적인 정서적 스트레스로 형성된 광범위한 증상 부담 속에서 발생합니다. 수면의 질 저하는 낮 시간의 기능 저하, 피로감 심화, 대처 능력 약화 및 전반적인 삶의 질 저하를 초래할 수 있습니다2. 불안은 자율신경계 각성과 인지적 과각성 상태를 증가시켜 이러한 부담을 더욱 증폭시키며, 이는 입면 및 수면 유지의 어려움을 악화시켜 임상적으로 유의미한 수면-불안 순환 고리를 형성하는 원인이 될 수 있습니다3.
일상적인 치료에서 증상 관리는 일반적으로 수면 위생 교육, 진정제 또는 불안 완화제 투여, 그리고 일반적인 심리적 지원에 의존합니다. 이러한 접근 방식이 부분적인 완화를 제공할 수는 있지만, 투석 환자군에서의 사용은 잔류 주간 진정 작용, 부작용, 약물 상호작용에 대한 우려, 가변적인 내성, 그리고 장기간의 치료 기간 동안의 제한적인 지속성으로 인해 제약을 받을 수 있습니다4. 실행 가능성 또한 중요합니다. 유지 혈액투석은 엄격하게 계획된 임상 워크플로우 내에서 이루어지며, 많은 행동적 또는 심리적 중재는 전문 인력, 반복적인 감독 및 장기적인 추적 관찰을 필요로 하므로 일상적인 투석 치료에서 이를 표준화하고 유지하는 것이 어렵습니다5. 이러한 한계는 환자에게 부담이 적고, 수용 가능하며, 투석 센터의 일상 업무와 가정 기반 자가 관리 모두에서 실행 가능한 보조적 비약물적 전략의 필요성을 강조합니다.
아로마테라피는 비침습적이고 투여가 간편하며 임상 및 가정 환경에서 반복적으로 사용하기에 적합하여 보완적 접근법으로서 주목받아 왔습니다. 발표된 연구들에 따르면, 에센셜 오일에서 흡입된 휘발성 화합물은 투석 환자군에 대한 제한적인 연구를 포함하여 일부 환자군의 이완, 정서적 긴장 감소 및 주관적 수면 결과 개선과 관련이 있을 수 있다고 시사합니다6. 본 프로토콜에서는 라벤더와 베르가모트가 이완, 불안 및 수면 관련 증상을 대상으로 하는 후각 중재에 흔히 사용되기 때문에 선택되었으며, 코코넛 오일은 조제물을 희석하고 안전한 외용 도포를 돕기 위한 운반체로 사용되었습니다. 따라서 이 에센셜 오일 조제물은 약물 치료보다는 투석 및 취침 전 일과 중에 단기간의 후각 자극을 제공하는 것을 목적으로 하였습니다.
전통적인 중식 허브 향낭은 휴대성이 좋고 운영 부담이 낮으며, 휘발성 식물 성분에 장기간 노출될 수 있다는 특징을 가진 또 다른 외부 중재 형태입니다. 본 연구에서 사용된 향낭 처방에는 Albizia julibrissin, 장미, Artemisia argyi, 박하, Agastache rugosa, Acorus tatarinowii, 정향, Angelica dahurica가 포함되었습니다. 이러한 성분들은 전통적인 외용법과 인지 가능한 휘발성 감각 특성에 근거하여 안정적인 방향성 배경을 제공하도록 선정되었습니다7. 짧은 흡입과 달리, 향낭은 수면 중 베개 근처에 두고 투석 세션 사이에 지속적인 향 노출을 유지하도록 설계되었습니다. 이러한 지속적 노출은 표준 수면 관리나 심리 치료를 대체하려는 것이 아니라, 의료진의 부담을 최소화하면서 반복 가능한 구조화된 감각 루틴을 제공하기 위한 것이었습니다.
에센셜 오일 흡입과 허브 향낭 노출이 각각 보완 요법으로 사용되어 왔으나, 이에 대한 근거 기반은 여전히 단편적인 상태입니다. 기존 연구들은 중재 구성, 투여 일정, 노출 기간, 순응도 관리 및 결과 측정 방법에서 상당한 차이를 보이며, 이는 연구 간의 비교를 제한하고 재현 가능한 임상 프로토콜로의 전환을 어렵게 합니다8. 이전의 대부분의 연구는 단일 오일, 단일 투여 방식 또는 단일 환경에만 집중해 왔습니다. 이는 증상이 투석실과 가정 환경 모두에서 나타나는 유지 혈액투석 환자들에게는 한계점이 됩니다9. 유지 혈액투석 환자를 대상으로 한 에센셜 오일과 허브 향낭 결합 프로토콜에 대한 직접적인 근거는 여전히 부족하며, 기존 연구만으로는 각 구성 성분의 독립적인 기여도를 가정할 수 없습니다.
본 시험의 독창성은 투석 중 및 취침 전의 단기 에센셜 오일 노출과 밤새 지속되는 허브 사쉐 노출을 결합한 이중 설정 후각 프로토콜의 개발에 있습니다. 해당 프로토콜은 성분 선택, 준비, 투여 일정, 순응도 기록 및 안전성 모니터링 측면에서 재현 가능하도록 설계되었습니다. 본 연구는 유지 혈액투석 환자를 대상으로 이러한 병합 중재가 일반적인 치료만 시행했을 때보다 자기 보고식 수면의 질과 불안 증상의 개선 정도가 더 큰지 평가하였습니다. 단일 센터, 오픈 라벨 설계이며 위약 향기 또는 주의 대조군 조건이 없었다는 점을 고려할 때, 본 시험은 임상적 유효성이나 메커니즘에 대한 확정적인 증거보다는 예비적인 무작위 근거를 제공하는 것을 목적으로 하였습니다.
프로토콜
본 연구는 헬싱키 선언 및 용강 중의병원(Yongkang Hospital of Traditional Chinese Medicine)의 기관 요구 사항을 준수하여 수행되었습니다10. 본 연구는 2021년 용강 중의병원의 윤리 위원회로부터 승인을 받았습니다. 승인 문서에 별도의 승인 번호는 부여되지 않았습니다. 스크리닝 및 등록 전 모든 참여자로부터 서면 동의를 얻었습니다. 참여자들에게는 참여가 자발적이며, 거절하더라도 일상적인 투석 치료에 영향을 미치지 않으며, 언제든지 철회할 수 있음을 안내하였습니다. 프로토콜에 사용된 시약, 화학 물질 및 도구는 재료 표에 나열되어 있습니다.
1. 연구 설계 및 전체 워크플로우
이 전향적, 단일 센터, 오픈 라벨, 평행군 무작위 대조 연구는 에센셜 오일 제제와 전통 한방 향주머니를 이용한 복합 후각 중재가 유지 혈액투석을 받는 환자의 자가 보고 수면 질 및 불안 개선과 관련이 있는지 평가하였습니다. 대상자는 2022년 1월부터 2023년 12월 사이에 용강중의병원 혈액정화센터에서 모집되었습니다. 본 임상시험은 공공 임상시험 등록소에 전향적으로 등록되지 않았습니다. 무작위 대조 시험의 보고는 해당되는 경우 CONSORT 원칙을 따랐습니다11.
정기 투석 방문 중에 잠재적 적격 환자들을 스크리닝하였습니다. 서면 동의를 얻은 후, 그룹 배정 전 기초 인구통계학적 데이터, 투석 관련 정보, 약물 복용 이력, 피츠버그 수면 질 지수(PSQI) 점수 및 병원 불안 및 우울 척도-불안 소척도(HADS-A) 점수를 수집하였습니다. 적격 참가자들은 대조군 또는 중재군에 1:1 비율로 무작위 배정되었습니다. 총 88명의 참가자가 무작위 배정되었으며, 각 그룹에 44명씩 배정되었습니다. 참가자 흐름도는 그림 1에 나와 있습니다.
그림 1연구 흐름도. 참가자 선별, 제외, 무작위 배정, 할당, 추적 관찰 및 분석 흐름도. 총 104명의 환자를 평가하였으며, 16명은 제외되었고, 88명은 대조군 또는 중재군에 1:1 비율로 무작위 배정되었다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭하십시오.
표본 크기는 3개월 차의 PSQI 총점을 기본 평가 지표로 하여 산출하였습니다. 그룹 간 2.5점의 차이를 임상적으로 유의미한 것으로 간주하였습니다. 공통 표준 편차를 3.5점으로 가정하고, 양측 α 수준 0.05, 검정력 80%, 예상 탈락률 10%를 적용했을 때, 그룹당 최소 40명의 참가자가 필요했습니다. 최종 목표 표본 크기는 그룹당 44명으로 설정되었습니다.
2. 참가자 모집 및 적격성
참가자들은 일상적인 투석 방문 기간 동안 지속적인 스크리닝을 통해 모집되었습니다. 연구진은 동의를 얻기 전, 연구 목적, 중재 절차, 추적 관찰 일정, 잠재적 불편함, 비밀 유지 보호 및 철회 권리에 대해 설명하였습니다.
참가자 선정 기준은 12개월 이상 유지 혈액투석을 받았고, 주 2~4회, 회당 약 4시간의 안정적인 투석 일정을 유지하고 있으며, 연령이 30~65세 사이이고, 연구 절차에 협조가 가능하며, 독립적으로 또는 표준화된 도움을 받아 설문지를 작성할 수 있고, 기본 PSQI 총점이 [이후 내용 생략]인 경우였다. > 7세였으며, 지난 2주 동안 수면을 개선하거나 변경하기 위해 의도된 약물을 사용하지 않았습니다.
제외 기준에는 천식, 활동성 비염, 후각 기능 장애, 방향제 또는 허브 주머니에 대한 알려진 과민성, 주요 혈액 질환, 심각한 불안정 유기 질환, 최근의 수술 또는 외상, 심각한 감염, 전문적 관리가 필요한 급성 정신과적 불안정 상태, 주요 이동 제한, 주요 청각 또는 시각 장애, 심각한 인지 장애 또는 핵심 임상 데이터의 누락이 포함되었습니다.
유지 혈액투석을 중단했거나, 추적 관찰 기간 중 사망했거나, 동의를 철회했거나, 추적 관찰에서 누락되었거나, 또는 지속적인 참여를 방해하는 심각한 투석 관련 의료 사건이 발생한 경우 참여자를 제외했습니다. 제외 날짜와 사유를 기록했습니다. 중단 전까지 완료된 데이터는 연구 데이터베이스에 유지되었습니다.
3. 무작위 배정, 할당 은폐 및 마스킹
기초 평가 후, 참가자들은 모집 전 작성된 난수표를 사용하여 1:1 비율로 무작위 배정되었습니다. 무작위 배정은 층화 없이 4인 고정 블록 방식으로 수행되었습니다. 배정 순서는 스크리닝, 중재 제공, 결과 평가, 데이터 입력 또는 통계 분석에 참여하지 않은 직원이 준비하였습니다.
그룹 배정 결과는 순차적으로 번호가 매겨진 불투명한 밀봉 봉투에 넣었습니다. 적격성 확인 및 기초 평가 후, 다음 번호 순서대로 봉투를 개봉했습니다. 기초 결과 양식은 배정 내용이 공개되기 전에 작성되었습니다.
중재 과정에 향기 노출과 외부 향료 도포가 포함되어 있어, 참가자와 중재 제공자의 눈가림을 수행하는 것이 불가능했습니다. 기대 및 보고 편향을 줄이기 위해 두 그룹 모두에게 표준화된 설명을 제공하였으며, 각 시점마다 동일한 문구, 항목 순서 및 응답 안내를 사용하여 설문지를 작성하도록 했습니다. 인력이 허용되는 경우, 중재 교육을 담당하지 않는 직원이 결과 양식을 확인했습니다. 데이터는 참가자 코드를 사용하여 입력되었습니다. 분석 전, 그룹 레이블을 그룹 A와 그룹 B로 재부호화하였으며, 통계 전문가는 그룹 정체가 복구되기 전 마스킹 처리된 데이터 세트를 분석했습니다.
4. 대조군 조건 및 공동 중재 관리
대조군은 일상적인 유지 혈액투석 간호와 표준 건강 교육을 받았습니다. 일상적 간호에는 기존 일정에 따른 투석, 간호 관찰, 혈관 통로 관리, 식단 및 수분 섭취 지도, 복약 알림, 수면 위생 교육이 포함되었습니다. 수면 위생 교육은 규칙적인 수면 시간 준수, 취침 전 자극적인 활동 감소, 과도한 낮잠 제한, 저녁 시간 카페인 또는 진한 차 섭취 감소, 그리고 조용한 수면 환경 유지 내용을 다루었습니다.
두 그룹의 참가자 모두 추적 관찰 기간 동안 새로운 아로마테라피, 허브 향낭 사용, 구조화된 마사지, 발 반사 요법, 침술, 뜸, 명상 프로그램 또는 기타 보완적인 수면 중재법을 시작하지 않도록 요청받았습니다. 진정제, 수면제, 항불안제, 항우울제 및 진통제 약물은 연구 목적으로 투여되지 않았습니다. 임상적으로 필요한 약물 처방이나 투석 처방의 변경은 허용되었으며 기록되었습니다.
5. 복합 후각 중재 준비
중재 조치는 투석 세션 중 흡입 및 취침 전 외부 도포를 위한 에센셜 오일 제제와, 밤샘 후각 노출을 위한 전통 중약 허브 주머니로 구성되었습니다.
에센셜 오일 조제물은 라벤더, 베르가모트 및 코코넛 오일을 5:3:10의 부피 비율로 함유하였다. 각 배치당 5 mL의 라벤더 에센셜 오일, 3 mL의 베르가모트 에센셜 오일 및 10 mL의 코코넛 오일을 밀폐된 차광 용기에 넣고 2분 동안 천천히 반전시켜 혼합하였다. 혼합물은 빛, 열 및 습기를 피해 실온에서 보관하였으며, 동일한 호박색 병에 나누어 담았다. 각 병에는 배치 번호, 조제일, 성분 비율, 참여자 연구 번호 및 권장 사용 기간을 표시하였다. 조제 기록을 통해 각 참여자와 특정 배치를 연결하였다.
허브 사셰에는 다음 성분이 각각 6g씩 포함되었습니다. 자귀나무장미, 민트, Agastache rugosa, Acorus tatarinowii, 정향, 백지(Angelica dahurica) 및 30 g의 Artemisia argyi. 건조된 재료를 거친 가루 형태로 가공하여 혼합한 후, 8cm 크기의 통기성 면 주머니에 담았습니다. × 10 cm. 새셰(Sachets)에는 조제일과 교체일을 표시하였으며, 30일마다 교체하였다.
중재 시작 전, 참가자들은 오일 사용법, 사쉐(sachet) 부착 위치, 매일 기록 방법 및 불편감 보고에 대해 대면 교육을 받았습니다. 첫 사용은 투석실에서 감독 하에 이루어졌습니다.
6. 투석 중 및 취침 전 중재 제공
투석일에 중재군 참가자들은 투석 세션 중에 에센셜 오일 조제물을 1회 사용하였습니다. 연구진은 멸균 솜 패드에 조제물을 두 방울 떨어뜨린 후, 코, 피부, 혈관 통로 부위, 투석 튜브 또는 점막에 닿지 않도록 콧구멍에서 약 5–8 cm 떨어진 곳에 배치하였습니다. 각 노출 시간은 45분간 지속되었습니다. 45분이 되기 전에 냄새가 분명하게 느껴지지 않는 경우, 솜 패드를 1회 교체할 수 있었으며, 투석 세션당 최대 1회까지만 교체가 허용되었습니다. 연구진은 완료 여부, 시작 및 종료 시간, 교체 여부, 세션 완료 여부 및 불편감을 기록하였습니다.
취침 전, 참가자들은 총 4방울을 도포하였다: 양쪽 귀 뒤에 각각 1방울, 그리고 양쪽 발의 용천혈에 각각 1방울씩 도포하였다. 이후 15분 동안 부드럽게 원을 그리며 마사지를 수행하였다. 참가자들은 손상된 피부, 염증 부위, 점막 표면 또는 불편함을 느끼는 부위에는 오일을 바르지 않도록 지시받았다. 자극, 작열감, 호흡 곤란, 어지러움 또는 기타 뚜렷한 불편함이 발생할 경우, 사용을 중단하고 이를 보고하였다.
취침 시, 허브 향낭을 베개 옆, 머리로부터 약 20–30 cm 떨어진 곳에 두었습니다. 참가자들은 향낭으로 코나 입을 가리지 않도록 안내받았습니다. 향낭은 30일마다 교체되었습니다. 중재 경로는 그림 2A-C에 나타나 있습니다.
그림 2: 중재 경로 및 일정. 투석 중 및 가정 내 취침 전 두 가지 환경에서 수행된 후각 중재. (A>) 투석 세션 중 에센셜 오일 흡입: 멸균 솜 패드에 두 방울을 떨어뜨려 콧구멍에서 5–8 cm 거리에 두고 45분 동안 수행. (B>) 취침 전 외부 도포: 총 네 방울을 사용하고 15분간 부드럽게 마사지. (C>) 야간 허브 주머니 배치: 베개 근처에 배치하며 매달 교체. 여기를 클릭하여 이 그림의 확대 버전을 확인하십시오.
참가자들은 투석 세션 중 흡입, 취침 전 오일 도포 및 마사지, 사쉐(sachet) 사용, 사쉐 교체 및 이상 증상을 기록하는 일일 중재 기록지를 작성하였습니다. 기록지는 추적 관찰 방문 또는 전화 추적 관찰 중에 확인되었습니다. 순응도가 떨어지는 경우에는 표준화된 재교육이 실시되었습니다.
7. 결과 평가
주요 결과 지표는 피츠버그 수면 질 지수(Pittsburgh Sleep Quality Index)를 사용하여 평가한 수면의 질이었습니다.12PSQI는 7개의 구성 점수로 분류된 18개의 자가 보고 항목으로 이루어져 있으며, 총점은 0~21점 범위로 점수가 높을수록 수면의 질이 낮음을 나타냅니다. 3개월 차의 PSQI 총점을 일차 평가지표로 설정하였습니다. 구성 점수는 기술적인 이차 수면 영역 결과물로 유지하였습니다. 기저선 PSQI 총점은 > 대상자 선정 기준을 위해 7점을 임상적으로 유의미한 수면 장애의 정의로 사용하였습니다.
이차 결과 변수는 병원 불안 및 우울 척도(Hospital Anxiety and Depression Scale)의 불안 하위 척도를 사용하여 평가한 불안으로 설정하였다13. HADS-A는 7개 항목으로 구성되어 있으며, 하위 척도 점수 범위는 0 – 21점으로, 점수가 높을수록 불안 증상이 더 심함을 나타낸다.
훈련된 직원이 표준화된 스크립트를 사용하여 베이스라인, 7일 차, 15일 차, 1개월 차 및 3개월 차에 PSQI와 HADS-A를 실시하였습니다. PSQI는 지난 한 달 동안의 수면 상태를 반영하므로, 7일 차와 15일 차의 PSQI 값은 초기 증상 모니터링 평가로 처리하였으며, 3개월 차 수치를 일차적인 PSQI 비교에 사용하였습니다.
설문 항목이 누락된 경우, 가능한 한 당일에 연구원이 참여자에게 확인하여 답변을 보완하였습니다. 누락된 항목이 너무 많아 총점을 신뢰성 있게 산출할 수 없는 경우, 해당 시점의 점수는 누락된 것으로 처리하고 결측 데이터 로그에 기록하였습니다.
수면 반응은 baseline 대비 PSQI 총점이 최소 3점 감소한 것으로 정의하였습니다. 불안 반응은 baseline 대비 HADS-A 점수가 최소 2점 감소한 것으로 정의하였습니다. 이러한 반응자 결과는 이차 임상 반응 결과로 분석되었습니다.
8. 순응도 및 안전성 모니터링
순응도는 관찰 기간 동안 예상된 절차 수 대비 완료된 계획된 중재 절차 수의 비율에 100을 곱하여 계산하였습니다. 적절한 순응도는 계획된 절차의 80% 이상을 완료한 것으로 정의하였습니다. 일일 기록은 조제 기록, 사쉐(sachet) 교체 기록 및 추적 관찰 연락 양식과 대조하여 확인하였습니다.
안전성 모니터링에서는 흡입, 외용 또는 사쉐(sachet) 노출 중 또는 후에 발생하는 어지러움, 두통, 메스꺼움, 피부 자극, 주관적인 호흡 불편감 및 기타 증상을 다루었습니다. 각 사건은 발생 시간, 지속 시간, 중증도, 중재와의 연관성, 처치 및 결과별로 기록되었습니다. 중증도는 경증, 중등도 또는 중증으로 등급을 매겼습니다. 연관성은 두 명의 연구 임상의에 의해 관련 없음, 관련 가능성 있음, 관련 가능성 높음 또는 확실히 관련 있음으로 분류되었습니다. 중대한 이상 사례는 입원, 생명 위협적 악화, 중재의 영구적 중단 또는 기타 주요 의학적 결과가 초래된 사건으로 정의되었습니다.
9. 후속 절차 및 데이터 품질 관리
중재 시작 후 7일, 15일, 1개월 및 3개월 차에 추적 평가를 수행하였다. 허용 범위는 각각 7 ± 2일, 15 ± 3일, 30 ± 5일, 90 ± 10일이었다. 실제 평가 날짜를 기록하였다.
설문조사는 가능한 한 투석 중에 현장에서 실시되었습니다. 현장 추적 조사가 불가능한 경우, 전화 추적 조사를 실시하였으며 동일한 문구와 응답 구조를 사용하였습니다. 응답 내용은 교육을 받은 직원이 입력하고 당일에 확인하였습니다.
모든 연구 인력은 모집 전 통합 교육을 받았습니다. 작성된 설문지는 완료 직후에 검토되었습니다. 연구 데이터는 교육을 받은 두 명의 직원이 이중 입력하였으며, 불일치 사항은 원본 서식을 대조하여 조정되었습니다. 누락된 평가, 중재 로그, 투약 기록, 복약 순응도 기록, 안전성 로그 및 결과 서식은 정기적으로 교차 확인되었습니다. 중도 탈락 또는 추적 관찰 소실 전에 수집된 데이터는 분석 데이터 세트에 유지되었습니다.
10. 통계 분석
통계 분석은 통계 소프트웨어를 사용하여 수행되었습니다. 결과 데이터가 가용한 경우, 모든 무작위 배정 참가자를 ITT(intention-to-treat) 분석에 포함시켰습니다. 또한, 계획된 중재 절차의 80% 이상을 완료한 참가자를 대상으로 per-protocol 분석을 수행하였습니다.
연속형 변수는 대략적인 정규 분포를 보일 때 평균 ± 표준편차로 요약하였으며, 분포 가정을 충족하지 않을 때는 중앙값과 사분위 범위로 요약하였다. 범주형 변수는 빈도수와 백분율로 요약하였다. 기저치의 그룹 간 비교에는 연속형 변수의 경우 독립표본 t-검정 또는 Mann-Whitney U 검정을 사용하였고, 범주형 변수의 경우 적절에 따라 카이제곱 검정 또는 Fisher의 정확 검정을 사용하였다.
일차 평가 지표는 3개월 시점의 PSQI 총점의 그룹 간 차이였습니다. PSQI 및 HADS-A의 종단적 결과는 선형 혼합 효과 모델을 사용하여 분석되었습니다. 고정 효과에는 그룹, 시간 및 그룹과 시간의 상호작용이 포함되었습니다. 반복 측정 간의 참여자 내 상관관계를 고려하기 위해 참여자를 무작위 절편으로 포함하였습니다. 시간은 범주형 반복 요인으로 처리되었습니다. 모델 수렴이 이루어진 경우 반복 측정에 대해 비구조적 공분산 행렬을 사용하였으며, 수렴에 실패한 경우에는 민감도 분석 사양으로 1차 자기회귀 공분산 구조를 사용하였습니다. 모델은 제한 최대 가능도법을 사용하여 추정되었습니다. 보정 모델에는 연령, 성별, 투석 기간 및 원인 신질환을 공변량으로 포함하였습니다. 모델 가정은 잔차 분포, 적합값 대 잔차 도표 및 영향력 있는 관측치를 검토하여 평가하였습니다.
각 추적 관찰 시점에서 반응자 분석을 수행하였다. 수면 반응은 PSQI 총점이 기선 대비 최소 3점 감소한 경우로 정의하였으며, 불안 반응은 HADS-A 점수가 기선 대비 최소 2점 감소한 경우로 정의하였다. 반응률은 백분율로 보고하였다. 그룹 간 반응 차이에 대해 절대 위험 차이와 95% 신뢰 구간을 산출하였다. 중재군이 대조군보다 높은 반응률을 보인 경우, 절대 위험 차이의 역수로 치료 필요 환자 수를 계산하였다. 반응자 분석은 이차 분석이었으므로 해당 값들은 기술적으로 해석하였다.
결과 데이터의 결측치는 관찰된 기선 및 추적 관찰 정보를 고려한 후 무작위 결측(missing at random)으로 가정하였다. 주 분석에서는 추적 관찰이 불완전한 참가자를 제외하지 않고, 모든 가용 반복 측정 데이터를 사용하여 선형 혼합 효과 모델을 적용하였다. 완전 조건 지정(fully conditional specification)을 통한 다중 대체를 사용하여 민감도 기반의 치료 의도(intention-to-treat) 분석을 수행하였다. 그룹, 연령, 성별, 투석 기간, 일차 신질환, 기선 PSQI, 기선 HADS-A, 그리고 가용한 추적 관찰 PSQI 및 HADS-A 점수를 예측 변수로 하여 20개의 대체 데이터 세트를 생성하였다. 대체된 데이터 세트의 추정치는 표준 다중 대체 절차에 따라 통합되었다.
연령, 성별, 투석 기간, 일차 신장 질환, 기저 PSQI 심각도 및 기저 HADS-A 심각도에 따라 하위 그룹 분석을 수행하였습니다. 기저 PSQI 심각도는 8–14 및 ≥ 15로 분류하였고, 기저 HADS-A 심각도는 < 11 및 ≥ 11로 분류하였습니다. 하위 그룹 분석은 탐색적으로 처리되었습니다. 하위 그룹 효과를 기술할 때는 하위 그룹 내의 P 값에만 의존하지 않고, 그룹-시간-하위 그룹 간 상호작용 항을 검토하였습니다.
민감도 분석에는 per-protocol 분석, 다중 대체 intention-to-treat 분석, 가능한 경우 기저 시점의 피로 관련 측정치를 포함하여 추가로 조정된 모델, 그리고 기저 PSQI 값이 표본 분포의 상위 5% 이내에 해당하는 참가자를 제외한 분석이 포함되었습니다. 궤적 및 네트워크 분석은 탐색적 분석으로 수행되었으며, 일차 치료 효과를 정의하는 데 사용되지 않았습니다.
모든 통계 검정은 양측 검정으로 수행되었습니다. primary endpoint에 대하여 p-value < 0.05인 경우 통계적으로 유의미한 것으로 간주하였습니다. 이차 및 탐색적 분석은 다중성에 대해 보정하지 않았으며 신중하게 해석되었습니다.
결과
참가자 흐름 및 기선 특성
2022년 1월부터 2023년 12월까지 유지 혈액투석을 받는 총 104명의 환자를 대상으로 적격성을 평가하였습니다. 16명의 환자는 적격성 기준을 충족하지 않았거나 참여를 거부하여 무작위 배정 전에 제외되었습니다. 나머지 88명의 환자는 1:1 비율로 무작위 배정되었으며, 44명은 대조군에, 44명은 중재군에 배정되었습니다. 참가자 흐름은 그림 1에 나타나 있습니다.
기초 인구통계학적 및 투석 관련 특성은 그룹 간에 유사했다. 연령은 대조군과 중재군에서 비슷했으며(48.5 ± 5.2 vs. 48.5 ± 5.4 years, P = 0.968), 투석 기간 또한 비슷했다(22 [18–29] vs. 22 [18–27] months, P = 0.548). 성별 분포는 그룹 간에 균형을 이루었으며(남성: 56.8% vs. 59.1%, P = 1.000), 주요 신장 질환의 분포 또한 유의미한 차이가 없었다(P = 0.999). 기초 PSQI 총점 역시 대조군과 중재군 간에 유사하였고(17.1 ± 2.0 vs. 17.1 ± 2.4, P = 0.885), 기초 HADS-A 점수 또한 비슷했다(12.6 ± 2.7 vs. 12.7 ± 2.6, P = 0.846). 상세한 기초 특성은 Table 1에 제시되어 있다.
| 특성 | 대조군 | 중재군 | P 값 |
| (n = 44) | (n = 44) | ||
| 연령, years | 48.5 ± 5.2 | 48.5 ± 5.4 | 0.968 |
| 남성, n (%) | 25 (56.8) | 26 (59.1) | 1 |
| 투석 기간, months | 22 (18–29) | 22 (18–27) | 0.548 |
| 투석 빈도, sessions/week | 3.0 ± 0.5 | 3.0 ± 0.5 | 0.914 |
| 투석 시간, h/session | 4.0 ± 0.0 | 4.0 ± 0.0 | 1 |
| 체질량 지수, kg/m² | 22.8 ± 2.6 | 22.6 ± 2.7 | 0.724 |
| 일차 신장 질환, n (%) | 0.999 | ||
| 만성 사구체신염 | 20 (45.5) | 20 (45.5) | |
| 당뇨병성 신증 | 12 (27.3) | 12 (27.3) | |
| 고혈압성 신증 | 7 (15.9) | 7 (15.9) | |
| 기타 일차 신장 질환 | 5 (11.4) | 5 (11.4) | |
| 기초 PSQI 총점 | 17.1 ± 2.0 | 17.1 ± 2.4 | 0.885 |
| 기초 HADS-A 점수 | 12.6 ± 2.7 | 12.7 ± 2.6 | 0.846 |
표 1: 연구 대상자의 기초 특성. 연구 그룹별 인구통계학적 특성, 투석 관련 특성, 일차 신질환, 기초 PSQI 및 기초 HADS-A 특성. 값은 적절하게 평균 ± 표준 편차, 중앙값(사분위 범위) 또는 n (%)로 표시됨.
일차 결과: PSQI 총점
수면의 질은 PSQI 총점을 사용하여 평가하였다. 3개월 차의 PSQI 총점 내 그룹 간 차이가 일차 평가 변수였다. 기저 시점에서 PSQI 총점은 그룹 간에 유사하였다. 중재 시작 후, 중재군은 대조군보다 7일 차(12.9 ± 2.6 vs.16.3 ± 2.2, P < 0.001), 15일 차(10.2 ± 2.7 vs.15.6 ± 2.3, P < 0.001), 1개월 차(7.7 ± 2.5 vs.14.7 ± 2.4, P < 0.001) 및 3개월 차(7.8 ± 2.6 vs.13.8 ± 2.5, P < 0.001)에 더 낮은 PSQI 점수를 나타냈다. 세부적인 PSQI 결과는 표 2에 요약되어 있다.
| 시점 | 대조군 | 중재군 | 평균 차이, 중재군 − 대조군 | P 값 |
| (n = 44) | (n = 44) | |||
| 기초선 | 17.1 ± 2.0 | 17.1 ± 2.4 | 0 | 0.885 |
| 7일 차 | 16.3 ± 2.2 | 12.9 ± 2.6 | -3.4 | <0.001 |
| 15일 차 | 15.6 ± 2.3 | 10.2 ± 2.7 | -5.4 | <0.001 |
| 1개월 차 | 14.7 ± 2.4 | 7.7 ± 2.5 | -7 | <0.001 |
| 3개월 차 | 13.8 ± 2.5 | 7.8 ± 2.6 | -6 | <0.001 |
| 기초선 대비 3개월 차 변화량 | -3.3 ± 2.1 | -9.3 ± 2.4 | -6.0 | <0.001 |
표 2: 추적 관찰 기간 동안의 PSQI 글로벌 점수 결과. 베이스라인, 7일째, 15일째, 1개월째 및 3개월째의 PSQI 글로벌 점수. 점수가 높을수록 수면의 질이 낮음을 나타냄. 수치는 평균 ± 표준편차로 표시됨. 일차 평가 지표는 3개월째의 PSQI 글로벌 점수였음.
PSQI 총점의 종단적 추세는 그림 3에 나타나 있다. 기저치 대비 PSQI 개선도의 분포는 각각 7일, 15일, 1개월 및 3개월 차에 그림 4A–D에 제시되어 있다. 변화량은 기저치 PSQI에서 추적 관찰 PSQI를 뺀 값으로 정의하였으며, 따라서 양수 값은 더 큰 개선을 의미한다. 추적 관찰 기간 전반에 걸쳐 중재군은 대조군보다 더 큰 중앙값 개선도를 보였다.
그림 3: 연구 그룹별 PSQI 총점의 종단적 변화. 기저선, 7일 차, 15일 차, 1개월 차 및 3개월 차의 평균 PSQI 총점. 점수가 낮을수록 수면의 질이 좋음을 나타낸다. 오차 막대는 표준 편차를 나타낸다. 여기를 클릭하여 이 그림의 확대 버전을 확인하십시오.
그림 4: 기준선 대비 PSQI 개선도의 분포. (A) 7일차, (B) 15일차, (C) 1개월차, 및 (D) 3개월차에서의 PSQI 개선도에 대한 Raincloud plot. 개선도는 기준선 PSQI에서 추적 관찰 PSQI를 뺀 값으로 계산되었으며, 양수 값은 더 큰 개선을 나타낸다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭하십시오.
수면 상태의 전환은 PSQI < 7 대 PSQI ≥ 7의 임계값을 사용하여 평가되었습니다. 모든 참여자가 자격 임계값 이상의 PSQI 점수로 연구에 참여했으므로, 두 그룹 모두 수면 장애 범위에서 추적 관찰을 시작했습니다. 3개월 차에 이르러, 대조군보다 중재군에서 더 많은 비율의 참여자가 PSQI < 7 임계값 아래로 전환되었습니다. 대조군과 중재군의 전환 패턴은 각각 그림 5A와 그림 5B에 나타나 있습니다.
그림 5수면 장애 상태 전이. (의) 기준 시점의 PSQI 정의 수면 장애 상태에서 3개월 차의 수면 장애 또는 비장애 상태로의 전이를 보여주는 생키 다이어그램(Sankey diagrams)A) 대조군과 (B) 중재군. 수면 장애은 PSQI 7점 이상으로, 비장애는 PSQI < 7. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
이차 결과: HADS-A 점수
불안 상태는 HADS-A를 사용하여 평가하였다. 기저치 HADS-A 점수는 대조군과 중재군에서 유사하게 나타났다(12.6 ± 2.7 vs.12.7 ± 2.6, P = 0.846). 보정하지 않은 군 간 비교에서 7일 차 차이는 통계적으로 유의하지 않았다(11.4 ± 2.4 vs.12.2 ± 2.6, P = 0.128). 중재군에 유리한 차이는 15일 차(10.6 ± 2.3 vs. 12.1 ± 2.5, P = 0.006), 1개월 차(9.9 ± 2.2 vs. 12.0 ± 2.5, P < 0.001) 및 3개월 차(9.2 ± 2.1 vs. 11.8 ± 2.4, P < 0.001)에 관찰되었다. 기저치 대비 3개월 차의 변화량은 중재군에서 -3.5 ± 2.0, 대조군에서 -0.8 ± 1.9였다(P < 0.001). 상세한 HADS-A 결과는 표 3에 요약되어 있다.
HADS-A 점수의 종단적 추세는 그림 6에 나타나 있습니다.
| 시점 | 대조군 (n=44) | 중재군 (n=44) | 평균 차이(중재군 − 대조군) | p 값 |
| 기초선 | 12.6 ± 2.7 | 12.7 ± 2.6 | 0.1 | 0.846 |
| 7일 차 | 12.2 ± 2.6 | 11.4 ± 2.4 | -0.8 | 0.128 |
| 15일차 | 12.1 ± 2.5 | 10.6 ± 2.3 | -1.5 | 0.006 |
| 1개월 차 | 12.0 ± 2.5 | 9.9 ± 2.2 | -2.1 | <0.001 |
| 3개월 차 | 11.8 ± 2.4 | 9.2 ± 2.1 | -2.6 | <0.001 |
| 기초선 대비 3개월 차 변화량 | -0.8 ± 1.9 | -3.5 ± 2.0 | -2.7 | <0.001 |
표 3: 추적 관찰 기간 중 HADS-A 결과. 기저 시점, 7일째, 15일째, 1개월 및 3개월째의 HADS-A 점수. 점수가 높을수록 불안 증상이 더 심함을 나타냄. 수치는 평균 ± 표준 편차로 표시함.
그림 6: 연구 그룹별 HADS-A 점수의 종단적 변화. 베이스라인, 7일째, 15일째, 1개월째 및 3개월째의 평균 HADS-A 점수. 점수가 낮을수록 불안 증상이 낮음을 나타냅니다. 오차 막대는 표준 편차를 나타냅니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
모델 기반 종단적 효과
종단적 PSQI 및 HADS-A 결과는 보정된 선형 혼합 효과 모델을 사용하여 분석되었습니다. 모델에는 그룹, 시간, 그룹-시간 상호작용 항이 포함되었으며 연령, 성별, 투석 기간 및 일차 신질환에 대해 보정되었습니다.
PSQI의 경우, 시간별 그룹 상호작용은 7일 차(β = -2.41, 95% CI -3.21 ~ -1.61, p < 0.001), 15일 차(β = -3.18, 95% CI -4.00 ~ -2.36, p < 0.001), 1개월 차(β = -4.26, 95% CI -5.12 ~ -3.40, p < 0.001) 및 3개월 차(β = -5.37, 95% CI -6.29 ~ -4.45, p < 0.001)에서 중재군에 유리한 결과가 나타났다. 3개월 차의 조정 추정치는 일차 모델 기반 비교를 나타낸다.
HADS-A의 경우, 시간-집단 상호작용 또한 7일째(β = -0.98, 95% CI -1.49 to -0.47, p < 0.001), 15일째(β = -1.46, 95% CI -2.01 to -0.91, p < 0.001), 1개월째(β = -2.05, 95% CI -2.64 to -1.46, p < 0.001) 및 3개월째(β = -2.61, 95% CI -3.26 to -1.96, P < 0.001)에 중재군에 더 유리하게 나타났습니다. 전체 혼합 효과 모델 추정치는 표 4에 제시되어 있습니다.
| 결과 | 시점 | 보정됨 β 그룹-시간 상호작용을 위한 | 95% 신뢰구간 | P 값 |
| PSQI 총점 | 7일 차 | -2.41 | -3.21에서 -1.61까지 | <0.001 |
| 15일 차 | -3.18 | -4.00에서 -2.36까지 | <0.001 | |
| 1개월 차 | -4.26 | -5.12에서 -3.40까지 | <0.001 | |
| 3개월 차 | -5.37 | -6.29에서 -4.45까지 | <0.001 | |
| HADS-A 점수 | 7일 차 | -0.98 | -1.49에서 -0.47까지 | <0.001 |
| 15일차 | -1.46 | -2.01 ~ -0.91 | <0.001 | |
| 1개월 차 | -2.05 | -2.64에서 -1.46까지 | <0.001 | |
| 3개월 차 | -2.61 | -3.26에서 -1.96까지 | <0.001 |
표 4: 보정된 혼합 효과 모델 추정치. PSQI 및 HADS-A 결과에 대한 그룹별 시간 상호작용의 보정된 추정치. 모델에는 그룹, 시간, 그룹-시간 상호작용, 그리고 연령, 성별, 투석 기간, 일차 신질환에 대한 공변량이 포함되었다.
임상적 반응
임상적 반응은 미리 정의된 반응자 정의를 사용하여 평가되었습니다. 수면 반응은 기저치 대비 PSQI 전체 점수가 최소 3점 감소한 것으로 정의되었습니다. 불안 반응은 기저치 대비 HADS-A 점수가 최소 2점 감소한 것으로 정의되었습니다.
수면 반응률은 7일 차(40.9% vs. 15.9%), 15일 차(59.1% vs. 22.7%), 1개월 차(70.5% vs. 27.3%), 그리고 3개월 차(77.3% vs. 31.8%)에 대조군보다 중재군에서 더 높게 나타났다. 3개월 차에 절대 위험도 차이는 45.5%(95% CI, 27.0% to 64.0%)였으며, 이는 추정 치료 필요 환자 수(NNT) 2.2에 해당한다.
불안 반응율 또한 7일차(31.8% vs. 18.2%), 15일차(50.0% vs. 22.7%), 1개월차(61.4% vs. 27.3%), 그리고 3개월차(68.2% vs. 29.5%)에서 중재군이 더 높게 나타났습니다. 3개월차에 절대 위험 차이는 38.7%(95% CI, 19.4% to 58.0%)였으며, 이는 추정 치료 필요 환자 수(NNT) 2.6에 해당합니다. 상세한 반응율, 절대 위험 차이 및 치료 필요 환자 수 추정치는 표 5에 제시되어 있습니다.
| 결과 | 시점 | 대조군, n (%) | 중재군, n (%) | 절대 위험 차이, % (95% CI) | 추정 NNT(필요 치료 환자 수) |
| 수면 반응 | 7일 차 | 7 (15.9) | 18 (40.9) | 25.0 (6.9 ~ 43.1) | 4 |
| 15일차 | 10 (22.7) | 26 (59.1) | 36.4 (17.3 ~ 55.5) | 2.8 | |
| 1개월 차 | 12 (27.3) | 31 (70.5) | 43.2 (24.3 ~ 62.0) | 2.3 | |
| 3개월 차 | 14 (31.8) | 34 (77.3) | 45.5 (26.9 ~ 64.0) | 2.2 | |
| 불안 반응 | 7일차 | 8 (18.2) | 14 (31.8) | 13.6 (-4.2 ~ 31.5) | 7.3 |
| 15일차 | 10 (22.7) | 22 (50.0) | 27.3 (8.0 ~ 46.5) | 3.7 | |
| 1개월 차 | 12 (27.3) | 27 (61.4) | 34.1 (14.6 ~ 53.6) | 2.9 | |
| 3개월 차 | 13 (29.5) | 30 (68.2) | 38.6 (19.4 ~ 57.9) | 2.6 |
표 5: 임상적 반응률 및 치료 필요 환자 수(NNT) 추정치. 수면 반응은 PSQI 총점의 3점 이상 감소로 정의하였으며, 불안 반응은 HADS-A 점수의 2점 이상 감소로 정의하였다. 절대 위험 차이와 치료 필요 환자 수 추정치는 그룹 간 반응률 차이를 통해 계산되었다.
탐색적 연관성 및 궤적 분석
탐색적 연관성 분석을 통해 PSQI 구성 요소의 변화와 HADS-A 변화 사이의 관계를 조사하였습니다. 그림 7A의 코드 다이어그램은 기저치 대비 3개월 차의 변화 점수를 기반으로 하였으며, 이에 대응하는 구성 요소 수준의 상관관계 요약은 그림 7B에 나타내었습니다. 수면 영역의 개선 폭이 클수록 HADS-A의 감소 폭이 더 큰 경향을 보였으며, 특히 주관적 수면 질, 수면 잠복기, 수면 방해 및 주간 기능 장애에서 이러한 경향이 뚜렷했습니다. 본 분석은 탐색적이며 상관관계에 기반한 것이므로, 이를 인과 관계의 근거로 해석하지 않았습니다.
그림 7: 수면 및 불안 변화 간의 탐색적 연관성. (A) PSQI 구성 요소의 기저치 대비 3개월 시점 변화와 HADS-A 점수 간의 상관관계를 나타내는 코드 다이어그램. 연결선은 |r| ≥ 0.30의 표시 임계값을 충족하는 상관관계를 나타냄. (B) PSQI 구성 요소 변화와 HADS-A 변화에 대한 상관관계 요약. 이 분석은 탐색적으로 수행되었으며 다중성에 대해 보정되지 않음. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
반복적인 PSQI 측정값에 대한 탐색적 궤적 분석 결과, 시간에 따른 수면 점수 변화의 서로 다른 패턴이 확인되었습니다. 대조군의 궤적 패턴은 그림 8A에, 중재군의 궤적 패턴은 그림 8B에 제시되어 있습니다. 중재군에서는 초기에 점수가 감소한 후 유지되는 패턴이 더 흔하게 나타난 반면, 대조군에서는 가벼운 개선이나 지속적인 수면 장애를 보이는 경우가 더 많았습니다. 이러한 궤적 패턴은 기술적으로 해석되었습니다.
그림 8: 탐색적 PSQI 궤적 패턴. 기점, 7일 차, 15일 차, 1개월 차 및 3개월 차의 PSQI 종합 점수 궤적을 (A) 대조군과 (B) 중재군으로 나누어 나타낸 것임. 패턴은 기술적으로 해석되었음. 여기를 클릭하여 이 그림의 더 큰 버전을 확인하십시오.
하위 그룹 및 민감도 분석
하위 그룹 분석은 연령, 성별, 투석 기간, 일차 신장 질환, 기저 PSQI 중증도 및 기저 HADS-A 중증도에 따라 수행되었습니다. PSQI 치료 추정치의 방향은 성별 정의 층을 포함한 하위 그룹 전반에서 대체로 유사했습니다. 공식적인 상호작용 검정 결과, 중재 반응이 성별에 따라 다르다고 결론지을 만한 충분한 근거는 나타나지 않았습니다. 하위 그룹 분석은 소규모 층과 다중 비교를 포함하므로 탐색적 분석으로 처리되었습니다.
민감도 분석에는 1차 조정 모델, 순응도가 80% 이상인 참여자로 제한한 per-protocol 분석, 결측값에 대해 다중 대체를 적용한 intention-to-treat 분석, 추가 조정 모델, 그리고 기저선 PSQI 수치가 표본 분포의 상위 5% 이내인 참여자를 제외한 분석이 포함되었습니다. 이러한 분석 결과는 1차 모델과 동일한 방향의 추정치를 나타냈습니다. 하위 그룹 및 민감도 분석 결과는 표 6에 요약되어 있습니다.
| 분석 | 하위 그룹 또는 분석 세트 | n | 보정된 β | 95% CI | 상호작용 또는 비교 P 값 |
| 연령 하위 그룹 | <50세 | 47 | -5.45 | -6.62 to -4.28 | 0.812 |
| ≥50세 | 41 | -5.28 | -6.54 to -4.02 | ||
| 성별 하위 그룹 | 남성 | 51 | -5.3 | -6.47 to -4.13 | 0.744 |
| 여성 | 37 | -5.49 | -6.82 to -4.16 | ||
| 투석 기간 하위 그룹 | <24개월 | 48 | -5.42 | -6.61 to -4.23 | 0.865 |
| ≥24개월 | 40 | -5.31 | -6.58 to -4.04 | ||
| 일차 신장 질환 하위 그룹 | 만성 사구체신염 | 40 | -5.25 | -6.55 to -3.95 | 0.692 |
| 기타 신장 질환 | 48 | -5.46 | -6.65 to -4.27 | ||
| 기초 PSQI 중증도 하위 그룹 | 8–14 | 18 | -4.82 | -6.52 to -3.12 | 0.418 |
| ≥15 | 70 | -5.51 | -6.50 to -4.52 | ||
| 기초 HADS-A 중증도 하위 그룹 | <11 | 23 | -5.12 | -6.70 to -3.54 | 0.637 |
| ≥11 | 65 | -5.45 | -6.47 to -4.43 | ||
| 민감도 분석 | 일차 보정 모델 | 88 | -5.37 | -6.29 to -4.45 | 기준 |
| PP 세트, 순응도 ≥80% | 82 | -5.24 | -6.20 to -4.28 | 0.781 | |
| 다중 대체 ITT 분석 | 88 | -5.31 | -6.25 to -4.37 | 0.836 | |
| 추가 보정 모델 | 88 | -5.18 | -6.17 to -4.19 | 0.702 | |
| 기초 PSQI 값 상위 5% 제외 | 84 | -5.09 | -6.04 to -4.14 | 0.644 |
표 6: 하위 그룹 및 민감도 분석. 3개월 차 PSQI 치료 추정치에 대한 탐색적 하위 그룹 및 민감도 분석 결과이다. β 값이 음수일수록 중재군에 유리함을 나타낸다. 소규모 층화 및 다중 비교로 인해 결과 해석에는 주의를 기울였다.
순응도 및 안전성
추적 관찰 완료율은 대조군에서 95.5%, 중재군에서 93.2%였다. 중재군의 경우, 평균 순응도는 취침 전 도포의 경우 86.7%, 투석 세션 중 흡입의 경우 83.4%였다.
이상 반응은 드물게 나타났으며 대부분 경미했습니다. 모니터링된 모든 이상 증상은 중재군의 15.9%와 대조군의 6.8%에서 보고되었습니다(p = 0.186). 보고된 사건에는 경미한 어지러움, 두통, 메스꺼움 및 국소 피부 자극이 포함되었습니다. 중단이 필요한 알레르기 반응이나 중대한 중재 관련 이상 반응은 관찰되지 않았습니다. 순응도 및 안전성 결과는 표 7에 요약되어 있습니다.
| 결과 | 대조군 (n=44) | 중재군 (n=44) | p 값 |
| 예정된 추적 관찰 완료, n (%) | 42 (95.5) | 41 (93.2) | 1 |
| 취침 전 도포 준수율, % | 해당 사항 없음 | 86.7 ± 8.4 | 해당 사항 없음 |
| 투석 세션 흡입 순응도, % | 해당 없음 | 83.4 ± 9.1 | 해당 없음 |
| 적절한 복약 이행도 ≥80%, n (%) | 해당 사항 없음 | 38 (86.4) | 해당 없음 |
| 모든 모니터링된 이상 증상, n (%) | 3 (6.8) | 7 (15.9) | 0.186 |
| 어지럼증, n (%) | 0 (0.0) | 2 (4.5) | 0.494 |
| 두통, n (%) | 1 (2.3) | 2 (4.5) | 1 |
| 메스꺼움, n (%) | 1 (2.3) | 1 (2.3) | 1 |
| 국소 피부 자극, n (%) | 0 (0.0) | 2 (4.5) | 0.494 |
| 주관적 호흡 불편감, n (%) | 1 (2.3) | 0 (0.0) | 1 |
| 중단이 필요한 알레르기 반응, n (%) | 0 (0.0) | 0 (0.0) | 해당 없음 |
| 심각한 중재 관련 이상반응, n (%) | 0 (0.0) | 0 (0.0) | 해당 사항 없음 |
표 7: 추적 관찰 완료, 준수 및 안전성 결과. 연구 그룹별 추적 관찰 완료, 중재 준수 및 이상 증상 모니터링 결과. 적절한 준수는 계획된 절차의 80% 이상을 완료한 것으로 정의함. 값은 평균 ± 표준 편차 또는 n (%)로 표시함.
데이터 가용성:
본 연구 과정에서 생성된 비식별 처리된 참여자 수준 데이터셋 및 지원 연구 자료는 Figshare 저장소에서 공개적으로 이용 가능합니다: https://doi.org/10.6084/m9.figshare.32578083.v1
토론
이 단일 센터 무작위 대조 연구는 유지 혈액투석을 받는 환자들을 대상으로 투석 세션 중 에센셜 오일 흡입, 취침 전 마사지를 동반한 외부 도포, 그리고 전통 중약 향주머니의 야간 노출로 구성된 복합 후각 중재의 효과를 평가하였습니다. 통상적인 관리만 받은 군과 비교하여, 중재군은 추적 관찰 시 자기 보고식 PSQI 전체 점수가 더 낮게 나타났으며, 3개월 시점의 1차 비교에서 중재군이 더 유리한 결과를 보였습니다. HADS-A 점수 또한 동일한 관찰 기간 동안 중재군에서 더 많이 감소하였습니다. 이러한 결과는 임상적 유효성에 대한 확정적 증거라기보다, 자기 보고식 수면의 질과 불안 증상이 개선되었음을 보여주는 예비 시험 증거로 해석되어야 합니다. 혈액투석 환자의 수면 장애와 정서적 증상은 다요인적이며 치료 부담, 신체적 불편감, 불확실성, 피로 및 일상생활의 반복적인 중단에 의해 형성되는 경우가 많으므로 이러한 신중한 해석이 중요합니다14.
관찰된 변화 방향은 아로마테라피나 감각적 이완 접근법이 만성 질환 및 투석 관련 관리 환경에서 주관적인 수면 불만이나 정서적 고통을 감소시킬 수 있다는 기존 보고들과 대체로 일치합니다15. 본 프로토콜은 투석 중 흡입, 취침 전 마사지를 동반한 외부 도포, 그리고 밤새 베개 근처에 배치한 사쉐(sachet)의 지속적인 노출이라는 세 가지 구성 요소를 두 가지 관리 상황에 연결함으로써 많은 단일 모드 중재법과 차별화됩니다. 이러한 설계는 중재 내용을 기존의 투석 및 취침 루틴에 통합함으로써 반복적인 사용을 도왔을 수 있습니다. 그러나 본 임상시험은 흡입, 마사지 또는 허브 사쉐 노출의 독립적인 효과를 분리하도록 설계되지 않았습니다. 따라서 관찰된 그룹 간 차이는 단일 구성 요소의 효능이 아니라 전체 통합 프로토콜을 반영합니다.
관찰된 변화를 설명할 수 있는 몇 가지 타당한 해석이 가능하지만, 직접적으로 검증된 것은 없었다. 후각 자극은 감정 및 자율 신경 조절과 연결된 신경 경로를 통해 각성, 정서적 처리 및 이완 관련 반응에 영향을 줄 수 있다16. 취침 전 적용과 부드러운 마사지는 촉각 및 행동적 이완 신호를 더했을 수 있으며, 향낭은 수면 준비와 관련된 반복적인 환경적 신호를 제공했을 수 있다. 본 연구에서는 액티그래피, 수면다원검사, 자율 신경 측정, 염증 마커 또는 신경행동학적 평가와 같은 생리학적 종점(endpoint)을 포함하지 않았기 때문에, 이러한 해석은 가설 생성 단계에 머물러 있다. PSQI 구성 요소의 변화와 HADS-A 변화 사이의 탐색적 연관성 또한 상관관계 기반의 증거로만 해석해야 하며, 한 가지 증상 영역의 개선이 다른 영역의 개선을 유발했다는 확인으로 보아서는 안 된다.
반응률 결과는 평균 점수 차이를 넘어 환자 수준에서의 개선 정도에 대한 설명을 제공합니다. 중재군 내 더 많은 비율의 참가자가 3개월 차까지 미리 정의된 수면 및 불안 반응 기준을 충족하였으며, 이러한 반응자 패턴은 전반적으로 혼합 효과 추정치와 일치하였습니다. 다만, 이러한 반응 분석은 이차적 분석이었으며 다중성에 대해 보정되지 않았습니다. 마찬가지로 하위 그룹, 네트워크 및 궤적 분석은 탐색적 분석이었으며, 적은 층수 또는 기술적 모델링이 포함되었으므로 환자 하위 그룹 간의 차등적 효과를 주장하는 용도로 사용되어서는 안 됩니다. 하위 그룹 분석에서 성별 특이적 상호작용 신호가 나타나지 않은 것은 본 임상시험이 반응의 성별 관련 차이에 대한 충분한 근거를 제공하지 못했음을 시사하나, 표본 크기가 성별 층화에 따른 결정적인 결론을 내리기에 적절하지 않았습니다17.
주요 한계점은 임상 시험 설계, 결과 측정 및 중재 기여도와 관련이 있습니다. 본 연구는 단일 센터에서 소규모 표본을 대상으로 수행되었으므로, 다른 투석실, 환자군 및 의료 시스템으로의 일반화에 제한이 있을 수 있습니다. 프로토콜의 특성상 향기를 이용하고 외부적으로 적용하는 방식이었기에 참가자 및 중재 제공자의 눈가림(blinding)이 불가능했으며, 위약 향기나 주의 대조군(attention-control condition)이 없었다는 점은 기대 효과, 수행 편향 및 보고 편향을 배제할 수 없음을 의미합니다. 또한, 해당 시험이 공개 등록소에 사전 등록되지 않아, 사전에 정의된 결과 및 분석의 외부 투명성이 제한됩니다. 결과 측정은 객관적인 수면 측정치가 아닌 검증된 자기 보고 설문지를 기반으로 하였으므로, 결과는 주로 인지된 수면의 질과 불안 정도를 반영합니다. 프로토콜을 통해 성분 비율, 시간, 위치, 준수 기록 및 안전 모니터링을 표준화하였으나, 향후 연구에서는 향기의 강도, 노출 충실도, 배치(batch) 간 일관성 및 각 중재 구성 요소의 상대적 기여도를 더욱 정량화해야 합니다18.
종합하면, 본 연구는 체계적인 에센셜 오일 및 허브 사쉐(sachet) 후각 프로토콜이 유지 혈액투석 환자의 자가 보고 수면 및 불안 결과 개선과 관련이 있을 수 있으며, 본 임상 시험에서 사용된 선별 및 모니터링 절차하에 수용 가능한 순응도와 주로 경미한 모니터링 이상 증상을 보였음을 시사합니다. 이러한 결과는 부담이 적은 보조적 접근 방식에 대한 추가 평가를 뒷받침하지만, 이를 즉시 실무에 적용 가능한 중재법으로 확립하는 것은 아닙니다. 향후 다기관 무작위 시험에는 위약 대조군 또는 주의-대조(attention-control) 조건, 맹검화된 결과 처리, 객관적인 수면 측정, 더 긴 추적 관찰 기간, 사전 정의된 다중성 제어, 그리고 흡입, 마사지, 사쉐 노출 및 이들의 조합 효과를 분리하여 분석할 수 있는 다중군 설계가 포함되어야 합니다19.
공개 사항
저자들은 공개할 경쟁 이해관계나 관련 재정적 관계 또는 개인적 갈등이 없음을 선언합니다.
감사의 글
저자들은 본 연구에 참여하고 도움을 주신 혈액투석 센터의 환자분들과 간호 인력분들께 진심으로 감사드립니다. 본 연구는 Zhejiang 성의 Jinhua Traditional Chinese Medicine Science and Technology Project (2022KY56)의 지원을 받았습니다.
재료
| 이름 | 회사 | 카탈로그 번호 | 댓글 |
|---|---|---|---|
| Acorus tatarinowii 근경 | 용강중의병원, 병원 약제부 | 상업적으로 적용 가능하지 않음 | 한약 제제 성분; 팩당 6g. 병원 약국을 통해 건조 약재 형태로 제공됨. |
| 가변형 기계식 피펫, 0.5–5 mL | Eppendorf | 3123000071 | 배치 준비 과정 중 라벤더 에센셜 오일, 베르가모트 에센셜 오일 및 코코넛 오일을 측정하는 데 사용됨. |
| 이상사례 모니터링 양식 | 연구 생성 문서 | 상업적으로 적용 가능하지 않음 | 모니터링된 증상의 발생 시간, 지속 기간, 중증도, 중재와의 추정 관계, 관리 방법 및 결과를 기록하는 데 사용됩니다. |
| 배초향 초본 | 용강중의병원, 병원 약국 | 상업적으로 적용 가능하지 않음 | 한약제제 구성 성분; 포당 6g. 병원 약국을 통해 건조 약재 형태로 제공됨. |
| 자귀나무 꽃 | 용강중의병원 병원약국 | 상업적으로 적용 가능하지 않음 | 한약 팩 성분; 팩당 6g. 병원 약국을 통해 건조된 약재 형태로 제공됨. |
| 갈색 유리 스포이드 병, 10 mL | Fisher Scientific 또는 이에 준하는 실험실 공급업체 | 03-339-23D 또는 동등 제품 | 에센셜 오일 조제물을 참여자에게 분배하는 데 사용되었다. 빛 노출을 줄이기 위해 갈색 유리병을 사용하였다. |
| 분석 저울, 최대 용량 220 g, 판독 한계 0.001 g | OHAUS | PX223/E | 사셰(sachet) 준비 과정 중 건조된 약초 재료의 무게를 측정하는 데 사용됩니다. |
| 백지 뿌리 | 병원 약국, 용강중의병원 | 상업적으로 적용 가능하지 않음 | 한약제제 성분; 포당 6g. 병원 약국을 통해 건조 약재 형태로 공급됨. |
| 애엽 잎 | 용강중약병원, 병원 약제부 | 상업적으로 적용 가능하지 않음 | 한약 제제 구성 성분; 팩당 30g. 병원 약국을 통해 건조된 약재 형태로 공급됨. |
| 베르가못 에센셜 오일 | Sigma-Aldrich / MilliporeSigma | W215309 | 에센셜 오일 제제의 베르가모트 성분으로 사용됨. 사용 전까지 빛과 열이 없는 곳에 보관함. |
| 통기성 면 사셰 백, 약 8cm × 10 cm | 병원 준비 연구 자료 | 상업적으로 적용 가능하지 않음 | 건조된 한약 혼합물을 포장하는 데 사용되었습니다. 각 사쉐(sachet)에는 조제일과 교체일이 표시되었으며, 30일마다 교체되었습니다. |
| 증례보고서 | 연구 생성 문서 | 상업적으로 적용 가능하지 않음 | 적격성, 인구통계학적 데이터, 투석 정보, 병용 약물, 추적 관찰 상태 및 중도 탈락 정보를 기록하는 데 사용됨. |
| 정향 | 용강중의병원 병원약국 | 상업적으로 적용 가능하지 않음 | 한약 제제 성분; 파우치당 6g. 병원 약국을 통해 건조 약재 형태로 공급됨. |
| 코코넛 오일 | Sigma-Aldrich / MilliporeSigma | C1758 | 에센셜 오일 조제 시 캐리어 오일로 사용됨. |
| 일일 중재 준수 기록지 | 연구 생성 문서 | 상업적 이용 가능성 없음 | 투석 세션 중 흡입, 취침 전 도포 및 마사지, 사셰(sachet) 사용, 사셰 교체 및 불편감을 기록하는 데 사용됨. |
| 병원 불안 및 우울 척도-불안 소척도 | GL 평가 | 라이선스 취득 HADS 기록지/매뉴얼 | 기초선 및 추적 관찰 시 자가 보고된 불안 증상을 평가하는 데 사용되었습니다. |
| IBM SPSS Statistics | IBM | 버전 23.0 | 기술 통계, 기선 비교, 혼합 효과 모델, 반응자 분석, 민감도 분석 및 다중 대체법에 사용됨. |
| 중재 투약 기록지 | 연구 생성 문서 | 상업적으로 적용 가능하지 않음 | 에센셜 오일 조제일, 참여자 연구 번호, 조제일 및 사쉐 교체일을 기록하는 데 사용됩니다. |
| 라벤더 에센셜 오일 | Sigma-Aldrich / MilliporeSigma | W262218 | 에센셜 오일 조제물의 라벤더 성분으로 사용됨. 베르가모트 에센셜 오일 및 코코넛 오일과 5:3:10의 부피 비율로 혼합함. |
| 낮은 형태의 유리 비커, 50 mL | VWR / Avantor | 10754-946 | 에센셜 오일 조제물의 소량 혼합에 사용됩니다. |
| 민트 허브 | 용강중의병원 약제부 | 상업적으로 적용 가능하지 않음 | 허브 티백 성분; 티백당 6g. 병원 약국을 통해 건조 약재 형태로 공급됨. |
| 피츠버그 수면 질 지수 | 원 도구 출처: Buysse et al. | 상업적으로 적용 가능하지 않음 | 기초선, 7일 차, 15일 차, 1개월 차 및 3개월 차의 자가 보고 수면 질을 평가하는 데 사용되었습니다. 설문지 작성에는 검증된 중국어 버전이 사용되었습니다. |
| 난수표 | 연구 생성 문서 | 상업적으로 적용 가능하지 않음 | 모집 전 1:1 할당 서열을 생성하는 데 사용됨. |
| 장미꽃 | 병원 약제부, 용강중의병원 | 상업적으로 적용 가능하지 않음 | 한약 제제 성분; 포당 6 g. 병원 약국을 통해 건조된 약재 형태로 공급됨. |
| 순차적으로 번호가 매겨진 불투명 밀봉 봉투 | 연구 생성 물질 | 상업적으로 적용 가능하지 않음 | 배정 은폐를 위해 사용되었다. 봉투는 선정 기준 확인 및 기초 평가가 완료된 후에만 개봉하였다. |
| 멸균 비직조 거즈 스펀지, 2 × 2인치 | Fisherbrand / Fisher Scientific | 22-028-559 | 투석 세션 중 에센셜 오일 흡입을 위한 캐리어 패드로 사용되었습니다. 패드에 에센셜 오일 조제물 두 방울을 도포하였습니다. |
| 튜브 밀 제어 배치 밀 | IKA | 4180001 | 건조된 약초 재료를 티백 포장 전의 조분말로 가공하는 데 사용됩니다. |
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