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증례 보고

질 내 이소성 요관을 위한 로봇 보조 상극 부분 신요관 절제술

76 조회수

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DOI:

10.3791/71302

⸱

2026년 8월 18일

 ,  , 
1Department of Urology and Robotic Urology, Diakonie Klinikum Siegen, 2Department of Urology, Pediatric Urology, and Andrology, Justus-Liebig University of Giessen

이 논문에서

요약

다발성 경화증을 앓고 있는 41세 여성의 중복 신장에서 발생한 이소성 요관으로 인한 난치성 질 vaginal incontinence를 치료하기 위해 로봇 보조 하 반신요관절제술을 시행하였으며, 하극을 보존하고 ICG를 통해 혈류 공급을 확인하였습니다.

초록

질 내 이異所性 요관 삽입을 동반한 중복 신장은 드문 선천적 기형으로, 여성에게서는 난치성 요실금으로 나타나는 경우가 많으며 신경성 방광이나 방광-질 누공으로 오진되는 경우가 흔합니다. 저자들은 진행성 재발-완화형 다발성 경화증(EDSS 6.5)으로 인해 휠체어에 의존하며 양측 고관절 치환술을 받은 41세 여성의 증례를 설명합니다. 이 환자는 지속적인 질 내 누출, 재발성 다제내성 Escherichia coli 요로 감염이 있었으며, 초기에는 신경성 방광으로 오인되어 간헐적 자가 도뇨를 시행했습니다. 조영 증강 CT 요로 조영술, 역행성 신우 조영술 및 MAG3 신장 신티그래피를 포함한 다중 모드 영상 진단 결과, 우측 중복 신장과 함께 기능이 없고 수신증이 있는 상극 분절(분별 기능 0%), 그리고 질 원개(vaginal vault)로 이異所性 배출되는 구불구불한 거대 요관(직경 30 mm)이 확인되었습니다. 감압을 위한 경피적 신루술과 감염 조절을 위한 항생제 치료 후, 로봇 보조 상극 부분 신장 및 요관 절제술을 시행했습니다. 인도시아닌 그린 형광 유도를 통해 정밀한 상극 절제가 가능했으며, 이異所性 요관을 추적하여 원위부에서 절제했습니다. 수술 시간은 90분, 출혈량은 50 mL였으며 수술 중 합병증은 없었습니다. 수술 후 경과 또한 원활했습니다. 12개월 추적 관찰 결과, 요실금이 완전히 해소되었으며 환자의 만족도 또한 높았습니다. 본 증례는 신경학적 장애가 있는 성인의 이異所性 요관 진단 시의 어려움을 보여주며, 고위험 환자의 복잡한 선천적 비뇨생식기 기형에 대한 로봇 수술의 가능성과 긍정적인 결과를 제시합니다.

서론

중복 수집계(Duplex collecting systems)는 인구의 약 0.8%에서 나타나는 가장 흔한 선천성 신장 기형입니다1. 이소성 요관(Ectopic ureters)은 더 드물게 나타나지만(0.025–0.05%), 사례의 최대 80%가 중복 수집계와 연관되어 있습니다2. 위거트-마이어 법칙(Weigert-Meyer rule)에 따르면, 이는 주로 상극 요관에 영향을 미치며, 상극 요관은 내측 및 하측으로 삽입되어 여성의 경우 흔히 질, 요도 또는 전정으로 이소성 배출됩니다. 요관아(ureteric bud)의 배아기 발달 부전은 이소성 삽입, 폐쇄, 수신증 및 지속적인 소변 누출을 유발합니다(그림 1). 여성의 경우, 질 배출은 지속적인 요실금으로 나타나는 경우가 많으며, 종종 신경성 방광, 질 분비물 또는 누공으로 오진되기도 합니다. 특히 성인기에 접어들어 사례의 거의 30%가 18세 이후에 진단됩니다3.

기능이 저하된 부위에 대한 표준 치료법은 외과적 절제술이며, 정밀도 향상, 출혈 최소화, 입원 기간 단축 및 합병증 최소화로 인해 개복 또는 일반 복강경 접근법보다 로봇 보조 복강경 부분 신요관 절제술이 점점 더 선호되는 추세입니다4,5. 인도시아닌 그린(ICG) 형광 조영술은 혈관 식별 및 조직 보존 능력을 더욱 향상시킵니다6,7. 본 논문은 복잡한 사례의 희귀 선천성 질환을 치료하는 전문의에게 적합합니다.

증례 보고>:

진행성 재발-완화형 다발성 경화증(EDSS 6.5)과 양측 고관절 치환술로 인해 휠체어에 의존하고 있는 41세 여성이 지속적인 질식 소변 누출, 반복적인 요로 감염(다제내성 Escherichia coli), 간헐적인 하복부 통증 및 삽화성 발열(최고 38.5 °C)로 내원하였습니다. 초기 증상은 다발성 경화증에 의한 신경성 방광으로 진단되어 간헐적 자가 도뇨를 시작하고 기저귀 패드에 의존하였습니다. 이러한 보존적 접근 방식은 사회적 고립, 심리적 고통 및 반복적인 감염을 악화시켰습니다. 진단 평가를 위해 시행한 조영 증강 CT 요로조영술 결과, 우측 중복 신장과 함께 기능이 없는 상극의 심한 수신증 및 질 원천으로 삽입되는 구불구불하고 확장된 이異위성 거대요관(30 mm)이 확인되었으며(그림 2), 역행성 신우조영술을 통해 이위성 삽입이 확인되었고, MAG3 신티그라피를 통해 상극의 분화 기능이 0%임을 검증하였습니다(하극 기능 보존: 전체 신장 기능의 33%). 경피적 신루 설치를 통해 4주에 걸쳐 수신증의 감압을 달성하였습니다.

진단, 평가, 계획:

기능이 없는 상극성 분절에서 기인하여 지속적인 요실금과 재발성 신우신염을 유발하는 질 내 이소성 요관을 동반한 우측 중복신 사례입니다. 감별 진단에는 신경성 방광 기능 장애, 방광질 누공 또는 단일 시스템 이소성 요관이 포함되었습니다. 다중 모달리티 영상 진단(CT 요로조영술, 역행성 신우조영술, MAG3 신티그라피) 결과, 폐색, 거대요관, 상극성 기능 소실 및 괄약근 조절을 우회하여 질 내로 삽입된 요관이 확인되었습니다. 초기에는 경피적 신루술을 통한 일시적 전환술과 표적 항생제 투여로 감염과 염증을 해결하였으며, 이후 최종적으로 로봇 보조 하 상극성 반신반요관절제술을 시행하였습니다. 로봇 접근법은 우수한 시야 확보와 정밀함을 위해 선택되었습니다. 하극성 혈관 공급을 보호하기 위해 ICG 형광 가이드 계획이 수립되었습니다. 예상되는 합병증(출혈, 하극성 허혈, 감염 재발)은 형광 유도 박리와 숙련된 로봇 수술 팀을 통해 최소화되었습니다.

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프로토콜

환자는 모든 치료 단계와 익명 출판에 서면으로 동의하였습니다. 본 연구는 헬싱키 선언을 준수하며, 회고적 데이터 관리에 대해 Westfalen-Lippe 의사 협회 및 뮌스터 대학교(2023–500-f-S) 윤리 위원회의 승인을 받았습니다. 이 증례 보고에 사용된 모든 재료는 재료 표에 나열되어 있습니다.

1. 수술 전후 준비

  1. 피부 절개 30분 전에 단일 용량의 세팔로스포린을 정맥 투여하여 항생제 예방 요법을 시행하였습니다.
  2. 저분자량 헤파린 피하 주사를 통한 정맥 혈전 예방 요법을 수술 전날 밤부터 시작하여 퇴원 후 3주 동안 매일 지속하였습니다.
  3. 방광에 폴리 카테터를 삽입하고 10 mL의 생리식염수로 팽창시켰습니다.

2. 환자 자세 잡기

  1. 전신 마취를 시행한 후, 상복부와 골반 모두를 최적으로 노출시키기 위해 환자를 측와위로 배치하였습니다.
  2. 환자가 움직이지 않도록 수술대에 단단히 고정하였습니다.

3. 트로카 배치 및 로봇 도킹

  1. 배꼽 주변의 미세 개복술을 통해 기복(12 mmHg)을 형성하였습니다.
  2. 표준 경복강적 신장 로봇 수술 구성을 사용하였습니다: 배꼽 주변 두측에 카메라 포트를 배치하고, 직장 옆선에 세 개의 추가 트로카를 배치하였으며, 이 중 하나는 두측의 양극성 포셉용으로, 나머지 둘은 미측 트로카로 사용하였습니다.
  3. 카메라 포트 옆의 첫 번째 트로카는 단극성 가위용으로 사용하였고, 가장 미측의 트로카는 로봇 파지 기구용으로 사용하였습니다. 트로카들은 신우와 요관을 향해 곡선형 아치 모양으로 배치하였으며, 각 트로카 사이의 간격은 8 cm를 유지하였습니다.
  4. 로봇 시스템을 측면 접근법으로 도킹하였습니다. 사용된 기구는 단극성 가위, 창형 양극성 포셉, 로봇 수술용 포셉 및 니들 홀더였습니다.

4. 로봇 보조 부분 신절제술

  1. 우측 결장을 내측으로 가동화하였다. 로봇 단극성 가위를 사용하여 Gerota 근막을 절개하고 중복 신장을 노출시켰다.
  2. 신 문(renal hilus)을 노출시키고 신혈관을 분리하였다.
  3. 인도시아닌 그린(ICG)을 이용한 혈관 확인: 상극 혈관경을 분리한 후, 두 개의 작은 동맥을 클램프로 집고 정맥 내로 인도시아닌 그린을 투여하여 하부 분절의 혈류 공급을 확인하고 이를 보존하였다.
  4. 절제선을 계획한 후, 상부 분절 혈관(작은 동맥 2개와 정맥 1개)을 클립으로 결찰하고 절단하였다.
  5. 상극 절제: 두 분절 사이의 절제선에서 발생할 수 있는 출혈을 방지하기 위해 하부 분절 동맥을 클램프로 폐쇄하였다.
  6. 두 분절 사이의 절제선을 설정한 후, 로봇 단극성 가위를 사용하여 상부 분절을 하부 분절로부터 박리하여 절제하였다.
  7. 그 후 로봇 바늘 홀더를 사용하여 3-0 모노필라멘트 봉합사로 연속 봉합법을 통해 신장 봉합술(rennoraphy)을 시행하였다(그림 3).
  8. 하부 분절 동맥의 혈액 순환이 가능하도록 클램프를 제거하였다.
  9. ICG를 사용하여 보존된 분절의 혈류 공급을 다시 확인하였으며, 정상적으로 나타났다(그림 4).

5. 요관 상부 분리 및 절제

  1. 단극성 로봇 가위와 양극성 포셉을 사용하여 이異위성 요관을 질 삽입부까지 원위부로 추적하였습니다 (그림 5).
  2. 잔존 단단(stump)을 제거하기 위해 요관을 최대한 낮게 절제하였습니다. 요관의 질 구멍은 클립으로 폐쇄하였습니다.

6. 혈액 공급 제어 및 폐쇄

  1. ICG를 사용하여 보존된 조직의 혈류와 요관에서 방광요관 이행부까지의 순환을 확인하였다. 전체 단위에 적절한 혈류 공급이 이루어지는 것으로 보였다.
  2. 지혈 상태를 확인하였다. 배액관은 삽입하지 않았다. 포트를 시야 하에서 제거하였다. 근막은 1-0 Vicryl을 사용하여 연속 봉합으로 폐쇄하였다.
  3. 폴리 카테터(Foley catheter)는 방광 내에 그대로 유지하였으며, 수술 후 첫째 날에 제거하였다.

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결과

로봇 보조 하부 신요관 절제술은 수술 중 또는 수술 직후의 합병증 없이 성공적으로 수행되었습니다. 수술 시간은 90분이었으며, 추정 출혈량은 50 mL였습니다. 수술 2주 후 실시한 신장 초음파 검사 결과 수신증의 해소와 하극의 기능 보존이 확인되었습니다. 수술 후 10주 차에 시행한 CT 스캔에서는 정상적인 조영 증강을 보이는 형태학적으로 온전한 신장 단위와, 형태학적 변화가 없는 요관을 통한 원활한 소변 흐름이 나타났습니다(그림 6). 12개월 추적 관찰 결과, 환자는 질 누출의 완전한 해소와 더 이상의 요로 감염이 없음을 보고했습니다. 환자는 결과에 대해 높은 만족도를 보였으며 다발성 경화증 증상의 악화는 없었습니다. 장기적인 신기능 모니터링(우측 분할 신기능 33%) 결과, 수술 전 수준에서 기능 저하는 나타나지 않았습니다.

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토론

본 사례의 진단 과정은 성인기에 나타나는 선천성 요관 기형1,2이 유발하는 상당한 진단적 어려움을 보여주며, 특히 기존의 신경학적 질환이 동반된 경우 더욱 그러합니다. 이 환자의 경우, 이미 확립된 신경성 방광 기능 장애를 동반한 다발성 경화증의 존재가 진단적 함정으로 작용하여, 실제 해부학적 기형이 확인되기 전까지 수년간 간헐적 도뇨 및 요실금 패드를 이용한 보존적 관리만을 받게 되었습니다. 이러한 진단 지연은 환자의 고통을 연장시켰을 뿐만 아니라, 재발성 신우신염과 상부 요로의 점진적인 악화를 초래하였으며, 결과적으로 최종 진단 시점에는 상극의 기능을 완전히 상실하게 되었습니다. 본 사례는 증상에 대한 겉보기에 적절한 설명이 존재하는 경우라도, 난치성 요실금이 있는 성인에게서 선천성 기형에 대한 높은 의심 수준을 유지하는 것이 매우 중요하다는 점을 강조합니다.

본 사례에서...

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공개 사항

저자들은 언어 교정 및 문법 개선을 위해서만 언어 모델(Gemini)을 사용하였습니다. 그림 1은 Google의 Gemini(Google LLC)를 사용하여 작성되었습니다. 저자들은 최종 내용을 검토하고 필요한 경우 수정하였으며, 이에 대한 모든 책임을 집니다. 모든 과학적 내용은 저자들에 의해 제어, 검증 및 승인되었으며, 저자들은 최종 원고에 대해 모든 책임을 집니다. 저자들은 선언할 이해상충 관계가 없습니다.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
불독 클램프Cmed399-100-799혈관 폐쇄 클램프
da Vinci Xi 로봇 시스템Intuitive Surgicalda Vinci Xi 시스템 차세대 수술의 표준 da Vinci Xi 시스템은 수술의 정밀도를 높이고 환자의 회복 시간을 단축하기 위해 설계된 최첨단 로봇 수술 플랫폼입니다. 이 시스템은 외과 의사에게 향상된 시각적 통제력과 정교한 기기 조작 능력을 제공하여, 복잡한 수술 절차를 보다 효율적이고 정확하게 수행할 수 있도록 지원합니다. 주요 특징 및 이점 향상된 시각화: 고해상도 3D HD 비전 시스템을 통해 수술 부위를 확대하여 세밀하게 관찰할 수 있어, 정밀한 해부학적 파악과 조직 박리가 가능합니다. 정밀한 조작: 의사의 손동작을 실시간으로 반영하는 EndoWrist 기구는 인간의 손목보다 더 넓은 가동 범위를 제공하며, 미세한 떨림을 제거하여 극도의 정밀함을 구현합니다. 최적화된 접근성: 시스템의 붐(Boom) 구조와 유연한 암(Arm) 배치를 통해 환자의 다양한 부위에 쉽게 접근할 수 있으며, 다중 포트 수술 시 기구 간의 충돌을 최소화합니다. 최소 침습 수술: 작은 절개창을 통해 수술이 이루어지므로 출혈이 적고, 통증 감소 및 흉터 최소화, 그리고 빠른 퇴원과 일상 복귀를 돕습니다. 적용 분야 da Vinci Xi 시스템은 다음과 같은 다양한 외과 영역에서 광범위하게 활용됩니다: - 비뇨의학과 (전립선 절제술, 신장 부분 절제술 등) - 산부인과 (자궁 절제술, 근종 절제술 등) - 일반외과 (대장 절제술, 서혜부 탈장 교정술 등) - 흉부외과 (폐엽 절제술 등) 혁신적인 수술 경험 da Vinci Xi는 외과 의사에게는 인체공학적인 콘솔을 제공하여 피로도를 낮추고 집중력을 높여주며, 환자에게는 더 안전하고 효과적인 치료 옵션을 제공합니다. 정밀 의료의 미래를 선도하는 da Vinci Xi와 함께 수술의 패러다임을 바꾸십시오.로봇 시스템
인도시아닌 그린(ICG) 염료Diagnostic Green GmbHICG 제약 제품 인도시아닌 그린(Indocyanine Green, ICG)은 전 세계적으로 널리 사용되는 수용성 염료로, 다양한 진단 및 수술 분야에서 활용되고 있습니다. 제품 개요 ICG는 근적외선(NIR) 영역에서 강한 형광을 발하는 특성을 가지고 있어, 특수 영상 장비를 통해 생체 내 조직의 상태를 실시간으로 시각화할 수 있게 해줍니다. 본 제품은 엄격한 품질 관리 기준에 따라 제조되어 높은 순도와 안정성을 보장하며, 임상적 진단 및 수술 중 가이드 역할을 수행하는 데 최적화되어 있습니다. 주요 응용 분야 - 간 기능 평가: 간의 혈류량 측정 및 배설 기능을 평가하여 간 기능을 정량적으로 분석합니다. - 담도 및 췌장 영상 진단: 담관의 누출 확인, 담도 폐쇄 진단 및 담낭의 위치 확인에 사용됩니다. - 혈관 및 림프관 시각화: 혈관 조영술을 통해 혈류 흐름을 파악하고, 림프절 매핑을 통해 암 전이 여부를 확인하거나 림프관의 해부학적 구조를 시각화합니다. - 수술 중 가이드: 장기의 혈류 공급 상태(perfusion)를 실시간으로 확인하여 수술의 정확도를 높이고 합병증을 최소화합니다. 제품의 특장점 - 고순도 및 고품질: 불순물을 최소화하여 환자의 안전성을 높이고 일관된 진단 결과를 제공합니다. - 우수한 생체 적합성: 인체 내에서 빠르게 대사 및 배설되어 부작용 위험이 낮습니다. - 광범위한 범용성: 다양한 NIR 영상 시스템과 호환되어 여러 진료과에서 유연하게 사용할 수 있습니다. - 정밀한 농도 제어: 정확한 용량 투여가 가능하도록 표준화된 제형으로 제공됩니다. 사용 방법 및 주의사항 본 제품은 전문 의료진의 감독 하에 정맥 주사로 투여해야 합니다. 투여 전 환자의 요오드 알레르기 여부를 확인해야 하며, 제품의 보관 온도 및 유효 기간을 엄격히 준수하여 약효를 유지해야 합니다. 자세한 투여 용량과 프로토콜은 제품 설명서 및 해당 의료 기관의 가이드라인을 따르십시오.25 mg 바이알
Monocryl 3-0EthiconD9645신장봉합술에 사용되는 흡수성 봉합사
요도 내 폴리 카테터B. Braun Melsungen AG요로 카테터16 Fr, 2-way
Vicryl 1-0EthiconVP2347근막 폐쇄에 사용되는 흡수성 봉합사

참고문헌

  1. Whitten SM, Wilcox DT. Duplex systems. Prenat Diagn. 2001;21(11):952-7.
  2. Mikuz G. Ectopias of the kidney, urinary tract organs, and male genitalia. Pathologe. 2019;40(Suppl 1):1-8.
  3. Naumann G, et al. Diagnosis and therapy of female urinary incontinence. Guideline of the DGGG, OEGGG, and SGGG (S2k-Level, AWMF Registry No. 015/091, January 2022): Part 1 with recommendations on diagnostics and conservative and medical treatment. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2023;83(4):377-409.
  4. Dönmez MI, et al. Laparoscopic upper-pole heminephrectomy in adults for the treatment of duplex kidneys. Urol J. 2015;12(2):2074-7.
  5. Malik RD, Pariser JJ, Gundeti MS. Outcomes in pediatric robot-assisted laparoscopic heminephrectomy compared with contemporary open and laparoscopic series. J Endourol. 2015;29(12):1346-52.
  6. Pathak RA, Hemal AK. Intraoperative ICG-fluorescence imaging for robotic-assisted urologic surgery: Current status and review of literature. Int Urol Nephrol. 2019;51(5):765-71.
  7. Al-Taie I, Wagenlehner FM, Farzat M. Robot-assisted single-stage repair of a uretero-vesico-vaginal fistula. J Vis Exp. 2026;(232):e71249.
  8. Bu L, et al. Ectopic ureter: A retrospective analysis, symptom and treatment. Arch Esp Urol. 2022;75(10):807-12.
  9. Rani K, Surolia P, Jaipal U, Mannan N. Ectopic ureter: Spectrum of magnetic resonance imaging findings. Cureus. 2024;16(4):e58977.
  10. Y MA, Elmajdoub A, Barah A. An unusual presentation of a rare combination of double moiety and vaginal ureter insertion. Cureus. 2023;15(11):e49574.
  11. Mahmood H, Hadjipavlou M, Das R, Anderson C. Robotic partial nephrectomy for duplex kidney with ectopic ureter draining in the vagina in an adult patient with urinary incontinence. BMJ Case Rep. 2017;2017:bcr2016218576.
  12. Lee M, et al. Multi-institutional experience comparing outcomes of adult patients undergoing secondary versus primary robotic pyeloplasty. Urology. 2020;145:275-80.

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