기존에 대퇴골 교차 우회 이식편이 있는 환자에서 로봇 보조 근치적 전립선 절제술: 다학제적 관리 및 결과

요약

대퇴골 교차 우회 이식 환자를 대상으로 로봇 보조 근치적 전립선 절제술은 다학제적 수술 전후 관리를 통해 안전하게 시행할 수 있습니다.

초록

로봇 보조 근치적 전립선 절제술(RARP)은 국소적으로 임상적으로 중요한 전립선암의 표준 외과적 치료법이 되었으나, 장골대퇴 이식편과 같은 기존 골반 혈관 이식편이 있는 환자에서는 복부 접근법과 골반 박리 시 의인성 손상 위험이 큽니다. 이 보고서는 말초 동맥 질환을 위해 이식된 D'Amico 중위험 전립선암과 우측 장골 폴리테트라플루오로에틸렌(PTFE) 교차 우회 이식편을 가진 69세 남성을 설명합니다. 주요 동반 질환으로는 비만(BMI 32 kg/^{m 2}), ASA III 상태, 관상동맥 스텐트가 동반된 이전 심근경색, 인슐린 의존성 제2형 당뇨병, 아픽사반 복용 중 심방세동, 아스피린 지속 항혈소판 치료 시 말초동맥 질환이 포함되었습니다. 수술 전 자기공명혈관조영술을 통해 이식 과정의 3차원 재구성이 가능했으며; 혈관외과 의사들은 안전한 트로카 삽입을 안내하기 위해 이식편 경로를 복벽에 직접 표시했습니다. 아스피린 복용은 수술 전후 계속 투여되었습니다. 복막 전방 RARP 수술은 골반 림프절 절리(28개 림프절, pN0)와 함께 시행되었습니다. 이식편은 복강 내에서 시야화되었으나 피하였으며; 열손상을 최소화하기 위해 해부에는 냉가위가 사용되었습니다. 수술 시간은 150분이었으며, 출혈량은 약 300mL로 추정되었습니다. 최종 병리 검사에서 pT3a pN0 R0 질환이 4.8 cm³ 종양 부피로 확인되었습니다. 카테터 제거 후 즉각적인 요금이 이루어졌습니다. 이식편 개완은 1일차와 퇴원 전 도플러 초음파로 확인되었습니다. PSA는 8주 이후 < 0.01 ng/mL로 검출 불가했습니다. 이 사례는 세심한 다학제 계획이 고위험 환자에서 안전한 RARP를 가능하게 함을 보여줍니다.

서론

로봇 보조 근치적 전립선절제술(RARP)은 국소 전립선암, 국소 전립선암 치료의 표준 치료법으로, 시야가 우수하고 출혈 감소, 회복 기간이 짧고 개복 수술과 동일한 종양학적 결과를 제공합니다^. 최소 침습 접근법은 개복 수술보다 출혈, 수혈, 카테터 삽입, 입원 및 합병증이 적었으며, 요실금 및 체력 회복 등 유사한 종양학적 및 기능적 결과를 보였습니다^.

선택적인 복부 및 골반 수술에서는 혈관 손상이 거의 발생하지 않습니다. 하지만 그런 경우에는 치^명적일 수 있습니다. 말초 동맥 질환 및 장골대퇴부 우회 이식 환자들은 해부학적 변형과 주요 혈관과의 근접성 때문에 트로카르 삽입, 복막 절개 또는 골반 림프절개 절제술 시 이식편 손상 위험이 더^{높습니다.} 전립선암과 혈관 질환의 공존이 증가함에 따라 맞춤형 수술 프로토콜이 필요합니다. 하지만 이 주제에 관한 문헌은 제한적입니다 ^5,6.

로봇 기술은 고화질 확대 확대 효과로 이식편 식별, 진동 필터링 정밀도, 에너지 제한 해부 등 명확한 장점을 제공합니다. RARP 기간 동안 저용량 아스피린 복용을 계속하면 출혈 합병증 위험을 높이지 않고 안전하다는 것이 입증되었습니다⁷.

이 사례는 비뇨기종양학자, 혈관외과 의사, 그리고 심혈관 동반질환이 많은 복잡한 환자를 관리하는 다학제 팀에 적합하며, 수술 전후 학제간 관리의 가치를 보여줍니다.

사례 발표:
69세 남성 한 명이 생검 확인된 전립선 선암으로 의뢰되었습니다: PSA 18 ng/mL, 경직장 초음파 전립선 용적 60 mL, 글리슨 점수 3+4=7, D'Amico 중간 위험 분류⁸, 전이 병기 음성 판정. 병력에는 관상동맥 질환과 관상동맥 스텐트 삽입 전 경험, 심방세동(하루 2회 아픽사반 5mg 복용), 인슐린 의존성 제2형 당뇨병, 비만(BMI 32 kg/^{m 2}), ASA III 상태, >40 팩 연간 흡연 병력이 포함되었습니다. 비뇨기학적 폐쇄 증상은 경미했습니다(국제 전립선 증상 점수(IPSS) 7, 삶의 질(QoL) 점수 3). 말초 동맥 질환을 위한 우측 장골 폴리테트라플루오로에틸렌(PTFE) 교차 우회 이식편. 장기 아스피린 치료가 계속되고 있었습니다.

진단, 평가 및 계획: 진단은 국소 중간 위험 전립선암(cT2, PSA 18 ng/mL, Gleason 3 + 4 = 7)이었습니다. 평가 결과 기존 병기 전이의 증거는 없다고 확인되었습니다. 기존 교차 이식편은 포트 삽입 및 박리 시 병원성 손상 위험이 높았으며; 동반 질환은 수술 전 출혈, 감염, 심혈관 위험을 증가시켰습니다.

이 사례는 수술 전 학제간 종양 위원회에서 논의되었습니다. 안드로겐 결핍 치료(ADT)를 포함한 방사선 치료는 중위험 전립선암에 대한 확립된 치료법이지만, ADT는 고위험 동반 질환 프로필을 가진 이 환자에게 상당한 심혈관 위험을 수반합니다⁹. 더불어, 환자의 경미한 IPSS 점수(7)는 더 심각한 배뇨 기능 장애를 감추었으며, 방사선 치료가 요로 증상을 악화시켰을 가능성도 있습니다^. 모든 치료 옵션에 대한 상세한 상담 후, 환자는 수술을 받기로 결정되었습니다

프로토콜

이 연구는 기관 및 국가 연구 위원회의 윤리 기준에 따라 수행되었습니다. 환자는 각 수술 개입을 포함한 치료 계획의 모든 측면에 대해 서면 동의서를 제공했습니다. 이 연구는 헬싱키 선언에 명시된 윤리 기준을 준수하며, Westfalen-Lippe 의학 협회와 뮌스터 대학교 윤리 위원회(2023–500-f-S)로부터 우리 부서 내에서 처리된 환자 데이터의 소급 관리를 위해 승인받았습니다.

1. 수술 전 계획 및 영상 검사

1.  다학제적 평가
   1. 환자는 기존에 대퇴동맥 교차 우회로 이식편과 다수의 심혈관 동반질환이 있음으로써, 비뇨기과 전문의, 혈관외과, 심장내과 전문의, 마취과 전문의가 참여한 다학제 회의에서 평가되었습니다.
   2. 심혈관 위험 계층화는 환자의 관상동맥 질환, 심방세동, 인슐린 의존성 당뇨병 병력을 고려하여 수행되었습니다.
   3. 항응고 및 항혈소판 관리가 검토되었습니다. 아스피린 치료는 수술 전후 기간 동안 계속되었고, 아픽사반은 기관 수술 전후 프로토콜에 따라 관리되었습니다.
2. 수술 전 혈관 지도 작성
   1. 복부와 골반에 대한 자기공명 혈관조영술(MRA)이 이루어져 장대퇴부 교차 PTFE 이식편의 정확한 해부학적 경과를 평가하였습니다(그림 1).
   2. 혈관 구조의 3차원 재구성이 생성되어 이식편의 궤적을 복벽과 골반 혈관에 대해 시각화하였다.
   3. 혈관 수술팀은 수술 전 무균 피부 마커를 사용해 복벽에 이식 경로를 직접 표시하여 안전한 트로카 삽입을 안내했습니다.

2. 환자 위치 지정 및 수술 설치

1. 환자 위치
   1. 환자는 다리를 조절 가능한 등자에 받쳐 있는 등 자세로 석절개술을 받았습니다.
   2. 기추 유도 후 트렌델렌부르크 자세가 적용되었다.
   3. 복부와 회음부는 멸균된 방식으로 준비되고 덮여 있었다.
2. 기운 폐쇄 설립
   1. 기추 부위는 베레스 바늘 기법을 사용해 배극 상부 부위에 형성되었습니다.
   2. 복강 내 압력은 8 mmHg로 유지되었습니다.
   3. 탐색 복강경 검사는 복막 아래, 방광과 결합부에 위치한 이식편의 궤적을 보여주었습니다(그림 2).

3. 트로카 삽입 및 로봇 도킹

1. 트로카 배치 전략
   1. 로봇 수술 시스템과 함께 경복막 전방 접근법이 사용되었습니다.
   2. 트로카 삽입은 미리 표시된 이식 경로로부터 최소 5cm 이상 떨어지도록 신중하게 계획되었습니다.
   3. 이식 구멍에는 4개의 8mm 로봇 트로카(수평 상부 라인), 12mm 보조 트로카(오른쪽 하복부 사분면), 5mm 보조 트로카 1개(오른쪽 상복부 사분면)가 포함되었습니다.
2. 로봇 도킹
   1. 로봇 카트는 환자의 다리 사이에 위치해 있었다.
   2. 로봇 팔은 직접 시야 하에 순차적으로 도킹되었다. 세 번째 팔은 기관 기준에 따라 왼쪽 복부 측면에 위치해 잡는 데 사용되며, 근치적 전립선 절제술과 림프절 절제술 모두에서 이식편에 우발적 손상을 방지하기 위해 비교적 내측과 후쪽에 위치했습니다.
   3. 기구로는 단극 가위, 양극성 겸자, 로봇 잡기 겸자, 바늘 드라이버 등이 포함되었습니다.

4. 혈관 이식편의 수술 중 식별 및 보호

1. 방광 위의 복막은 레치우스 공간으로 들어가기 위해 절개되었습니다.
2. 방광을 움직이며 전립선 전립선을 노출시켰습니다.
3. 교차 우회 이식편의 경로는 복벽 아래, 골골 구간에서 두개골 부위까지 확인되었습니다.
4. 해부 시 열손상을 최소화하기 위해 냉가위가 우선적으로 사용되었습니다.

5. 로봇 보조 근치적 전립선 절제술

1. 전립선 전방 접근법은 골반 내막 절개와 배측 정맥 복합체의 조절을 통해 시행되었습니다.
2. 방광 경부 박리를 완료하고 폴리 카테터를 확인하였다.
3. Vas deferens와 주요 차량들이 해부되어 동원되었다.
4. 전립선 박자루는 클립과 양극성 에너지로 조절되었습니다.
5. 종양학적으로 적절한 경우 신경 보존술이 시도되었다.

6. 확장 골반림프절 박리

1. 양측 확장 골반림프절 절리술이 시행되었습니다.
2. 박리 경계에는 외장골정맥, 폐쇄신경, 내장골혈관, 그리고 총장골 분기부가 포함되었습니다.
3. 림프 조직은 일괄 제거되었습니다.
4. 총 28개의 림프절이 적출되었습니다.

7. 소포요도 문합

1. 양팔 흡수성 봉합선을 사용하여 주행성 방광 근도 문합술을 수행하였다.
2. 문합은 요도 도상 폴리 카테터 위에 시공되었습니다.
3. 이식편은 수술 완료 전에 확인되어 그 완전성을 확인했습니다(그림 3).

8. 수술 후 카테터 관리

1. 수술 후 3일째에 실시한 방광조영술에서는 침출이 없었고, 요도 카테터는 제거되었습니다(그림 4)

결과

수술 시간: 150분; 추정 출혈량: 300 mL. 수술은 아무런 합병증 없이 완료되었습니다. 연장된 림프절 절제술에서는 28개의 음성 림프절이 발견되었습니다. 최종 병리: 전립선 무게 48g, 글리슨 3 + 4 = 7, pT3a pN0 R0, 종양 부피 4.8 cm³. 수술 후 헤모글로빈 11.2 g/dL; 수혈은 필요 없어요. 3일차 방광조영술에서는 누유 없이 온전한 문합이 확인되었습니다(그림 4). 즉각적인 요실금 달성(퇴원 시 패드 없음). 환자는 첫날에 보행 가능했고 별다른 문제 없이 퇴원했습니다. 수술 후 1일차와 퇴원 전 도플러 초음파로 이식편 개폐가 확인됨. PSA는 8주 추적 관찰에서 검출 불가(< 0.01 ng/mL). 주요 수술 전후 및 수술 후 결과는 표 1에 요약되어 있습니다.

그림 1: 관상조영제 강화 자기공명혈관조영술(MRA)은 왼쪽에서 우측으로 유입된 장대퇴 우회 이식편을 입증하며, 이식편이 완전히 불투명화되고 반대쪽 하지로의 동맥 유입이 복원됨을 보여줍니다. 대동맥에서 왼쪽 장골동맥으로 이어지는 이식편 근위부에 스텐트도 볼 수 있습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

그림 2: 수술 중 로봇 모습. 수술 초기, 기복부 설립과 탐색적 복강경 검사 후에. 오른쪽 장골대퇴부 교차 우회 이식편은 복막 아래를 흐르며 두개골을 통해 방광 돔과 치골 결합까지 명확히 확인된다. 이식편은 매끄러운 표면을 가진 선형적이고 맥동성이 없는 합성 관 구조로 나타나며, 주변에는 약간의 접착 부위가 있지만 휘어짐, 압박, 이전 손상의 증거는 없습니다. 위에 덮인 복막은 온전하며, 인근에 이상 혈관 가지가 보이지 않는다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

그림 3: 수술 중 로봇 모습. 수술 종료 시, 로봇 보조 근치적 전립선 절제술, 골반 림프절 박리, 소포근도 문합술이 완료된 후에. 우측 장골대퇴 교차 PTFE 이식편은 의료성 손상, 열 손상, 압박 또는 장애의 증거가 없어 온전하게 유지됩니다. 이식편은 원래의 해부학적 경로와 구조적 완전성을 유지합니다. 인접한 수술 평면은 출혈이나 혈종 없이 잘 치유되어 있습니다. 골반 해리는 이식 표면에서 1cm 이내에서 직접적인 조작이나 열 에너지 전달 없이 성공적으로 수행되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

그림 4: 수술 후 방광조영술. 수술 후 3일째에 확보했습니다. 폴리 카테터 풍선은 방광 내강 내에서 시각화됩니다. 소포요도 문합은 완전히 온전하며, 방광 공간, 골반, 또는 후복막으로의 조영제 유출 흔적이 없습니다. 방광 윤곽은 매끄럽고 대칭적이어서 충성 결함 없이 충분한 충전 능력을 보여줍니다. 이 결과는 문합의 무결성을 확인시켜 경요도 카테터의 안전한 제거를 가능하게 합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

카테고리	결과 측정	결과
수술 결과	수술 시간	150분
	추정 출혈량	300 mL
	수술 중 합병증	전혀 없습니다
	헤모글로빈 (수술 후)	11.2 g/dL
	수혈 필요	아니
	입원	별다른 일 없이 퇴원 (수술 후 5일째)
병리학적 결과	전립선 체중	48g
	글리슨 점수	3 +4 = 7
	병리학적 단계	pT3a
	수술 절연	R0
	종양 부피	4.8 cm3
	림프절 채취	28 (모두 음성)
기능적 결과	즉각적인 요실금	카테터 제거/배출 시 패드 사용 금지
	방광조영술 결과	유출 없음
	카테터 제거	수술 후 3일차 (방광조영술 음성 후)
혈관 결과	이식편 손상	전혀 없습니다
	이식편 개량 (도플러 초음파)	수술 후 첫날과 퇴원 전에 확진되었습니다
	항응고 관리	아스피린+B1:C19는 수술 전후에도 계속되었고; APIXABAN은 프로토콜별로 관리됩니다

표 1: 수술적, 병리적, 기능적, 혈관 결과.

시나리오	권장 기동	주요 고려사항
계획된 트로카 부위에서 5cm 이내에서 확인된 이식편	대체 포트 구성을 고려해 보십시오; 광학 진입 또는 오픈 하손 기법을 사용하세요	표시된 이식편 궤적에서 최소 5cm 거리를 유지하세요
복막이나 방광에 부착된 이식편	차가위는 아주 조심스럽게 사용하세요; 이식편 1cm 이내에서는 단극 에너지를 피하세요	열 확산은 PTFE 이식편을 적용 부위에서 최대 5mm 정도 손상시킬 수 있습니다
이식편이 수술 부위를 가리거나 접근을 제한하는 것	이식편이 외부 장골혈관 위에 겹친다면 동측 림프절개 절제술 생략을 고려하세요	종양학적 필요성과 이식 위험의 균형
수술 중 발견된 의도치 않은 이식편 손상	즉각적인 혈관 수술 상담; 압박을 가하고; 블라인드 클램핑 방지	PTFE 이식편은 자가 밀봉이 아니며; 일반적으로 1차 수리 또는 간극 접목이 필요합니다
장기간 해리 후 이식편 개폐성 우려	수술 중 도플러 초음파 또는 이식편 혈관조영술 가능하다면 시행하세요	복부 폐쇄 전 출혈 기록
수술 후 헤모글로빈 감소 없이 눈에 띄는 출혈	이식 출혈이나 색전을 배제하기 위한 응급 CT 혈관조영술	혈관 수술 관여의 낮은 기준

표 2: 기존 골반 혈관 이식편이 있는 환자에서 RARP 문제 해결 접근법.

토론

기존에 혈관 이식이 있는 환자에서 로봇 보조 근치적 전립선 절제술은 트로카 삽입, 골반 박리, 림프절 절제 시 이식편 손상 위험 때문에 기술적으로 도전적인 시나리오입니다. 이 사례는 안전한 로봇 전립선 절제술이 세심한 수술 전 계획, 학제 간 협력, 그리고 신중한 수술 중 기법을 통해 달성될 수 있음을 보여줍니다.

로봇 플랫폼은 이 복잡한 환경에서 이점을 제공합니다. 고화질 3D 시각화는 이식편과 구조 식별을 향상시키며, 진동 여과와 관절 기구를 통해 골반 공간에서 정밀한 해부가 가능합니다. 개방형 근치적 전립선 절제술과 비교할 때, 로봇 보조 접근법은 출혈, 수혈율, 입원 및 수술 후 통증을 감소시킵니다¹¹. 최근 80개 연구를 대상으로 한 메타분석에서 RARP는 양성 마지율이 유의하게 낮아졌고(RR 0.893), 생화학적 재발률도 낮았으며(RR 0.713 대 개방 대비, 0.672 대 복강경 대비) 나타났다¹¹. 이러한 종양학적 이점은 특히 혈관 이식편과 같은 수술이나 왜곡된 해부학적 분야에서 특히 중요합니다.

이 경우 수술 전후 저용량 아스피린 복용은 안전했으며 과도한 출혈로 이어지지 않았습니다. 이 결과는 RARP 환자 1,481명을 대상으로 한 체계적 문헌고찰 및 메타분석과 일치하는데, 전체 합병증(10.7% 대 15.7%, RR 0.83; p=0.45), 주요 합병증(1% vs. 3%, RR 0.98; p=0.98), 추정 출혈량(278 mL 대 307 mL), 입원 기간¹² 등에서 아스피린 사용자와 비사용자 간에 유의한 차이가 없음을 보여주었습니다. 아스피린군에서 약간 더 높은 수혈률이 관찰되었으나(2.6% 대 1.6%, p=0.04), 이 차이는 작고 임상적으로^{허용 가능한 수준}이었습니다. 주목할 점은, 새로운 증거가 아스피린이 RARP 이후 생화학적 재발 없는 생존율에 유익한 효과를 줄 수 있음을 시사하며, 특히 고위험 환자에서 이를 통해 임상^{적으로 필요 시} 복용을 계속할 추가적인 근거를 제공합니다.

개방형 근치적 전립선 절제술은 촉각 피드백과 직접적인 혈관 조절을 제공하지만, 장대퇴 교차 이식편 궤적을 통과해야 하는 더 큰 절개가 필요합니다. 복강경 근치적 전립선 절제술은 큰 절개를 피하지만, 손목 기구와 로봇 시스템의 3차원 시각화가 부족해 혈관 이식 근처의 섬세한 박리가 더 어렵습니다. 로봇 플랫폼의 관절식 기기와 확대된 시야는 이식편 근처에서 작업할 때 특히 유리합니다.

그럼에도 불구하고, MRA 혈관조영술을 이용한 수술 전 3차원 혈관 지도 작성은 이식편 궤적과 복벽 및 골반 혈관과의 관계를 시각화하는 데 필수적이었습니다. 이식편 경로의 직접 피부 마킹은 영상 소견을 수술 중 트로카 삽입에 대한 실용적인 지침으로 전환했습니다. 경험과 문헌 검토를 바탕으로, 기존 골반 혈관 이식편이 있는 환자에서 RARP 환자에 대해 다음과 같은 문제 해결 접근법(표 2)을 제안합니다:

단일 사례에 한정되었지만, 이 보고서는 심각한 혈관 동반 질환이 있는 환자에서 복잡한 로봇 종양 수술을 수행하는 것이 가능함을 보여줍니다. 설명된 프로토콜은 유사한 사례를 관리하는 외과의사들에게 참고 자료가 될 수 있습니다. 향후 더 큰 코호트를 대상으로 한 연구는 RARP 중 이식편 관리를 위한 표준화된 지침을 확립해야 하며, 여기에는 최적의 trocar 구성, 에너지 박리 프로토콜, 수술 후 이식편 감시 간격 등이 포함됩니다.

재료

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이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
Barbed suture (4-0)	Ethicon		도르살 혈관 복합체를 봉합하는 흡수성 가시 스레드
Double-armed barbed Suture (3-0)	Ethicon		방광요도 문합을 수행하는 흡수성 가시 스레드
Monocryl (3-0)	Ethicon		단사 스레드
Indocyanine green (ICG) dye	Diagnostic Green GmbH		25 mg 바이알
da Vinci X 로봇 시스템	Intuitive Surgical		로봇 시스템
경뇨관 Foley 카테터 18 Charriere	B. Braun Melsungen AG		18 Fr, 2 방향

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