변형 V자형 은폐 플랩 내안각 성형술 후 내안각 후퇴의 위험 요인 및 예측

요약

본 프로토콜의 목적은 변형 V자형 은폐 플랩 내안각 성형술 중 내안각 인대 전지(anterior limb)의 접힘 파라미터에 대한 수술 중 측정법을 표준화하고, 이것이 수술 후 내안각 각도 회귀와의 연관성을 평가하는 것입니다.

초록

본 연구의 목적은 변형 V-자형 은폐 플랩 외안각 성형술(modified V-shaped concealed flap canthoplasty)을 위한 재현 가능한 수술 중 측정 프로토콜을 정의하고, 내안각 인대(MCT) 전지(anterior limb)의 정량적 접힘 파라미터와 수술 후 내안각 각도 회귀 사이의 연관성을 규명하는 것이다. 본 전향적 코호트 연구에는 해당 수술을 받은 331명의 연속적인 환자가 등록되었다. 표준화된 프로토콜을 사용하여 수술 중 접힘 길이(L), 접힘 각도(θ), 접힘 지점 위치(P), 고정 평면 및 봉합 장력 등급을 기록하였다. 수술 후 6개월 시점의 내안각 각도 회귀는 수술 후 1주 차의 기준점과 비교하여 표준화된 사진을 통해 평가되었다. 수술 중 측정값과 수술 후 회귀 사이의 연관성을 탐색하기 위해 다변량 로지스틱 회귀 분석을 사용하였으며, 결과 모델은 부트스트랩 재표집법으로 내부 검증되었다. 6개월 시점의 내안각 각도 회귀 발생률은 24.6%였다. L, θ, P 수치가 클수록 보호 요인으로 작용하였으나, 인대/연부 조직 고정, 낮은 봉합 장력, 심한 몽고주름, 두꺼운 연부 조직, 큰 수술 전 내안각 각도 및 긴 수술 시간은 위험 증가와 연관이 있었다. 내부 검증된 모델의 겉보기 수신자 조작 특성(ROC) 곡선 아래 면적(AUC)은 0.85(95% 신뢰구간 [CI], 0.81–0.89)였으며, 낙관주의 보정 AUC는 0.81(95% CI, 0.77–0.85)였다. 이러한 결과는 수술 중 정량적 평가의 가능성을 뒷받침하지만, 이는 내부 검증된 단일 센터의 근거이므로 광범위한 임상 적용에 앞서 외부 검증이 필요하다는 점을 유의하여 해석해야 한다.

서론

몽고주름은 동아시아 인구에서 흔히 나타나는 내안각의 해부학적 특징이며, 아시아인의 눈꺼풀 수술 시 중요하게 고려해야 할 요소입니다¹. 이전 연구들은 동아시아 인구에서 몽고주름의 높은 유병률을 보고하였으며, 내안각 성형술 후의 수술 후 미용적 결과를 평가하였습니다². 이 주름은 시각적으로 안검열의 가로 길이를 짧게 만들고, 인지되는 내안각 간 거리를 넓히며, 누구 또는 내안각 윤곽을 가릴 수 있습니다. 내안각 형태를 개선하기 위해 변형 V-자형 은폐 플랩 내안각 성형술이 시행되지만, 수술 후 내안각 각도의 회귀 현상이 초기 교정의 지속성을 감소시킬 수 있습니다³. 내안각 위치의 작은 변화만으로도 미적 만족도에 영향을 줄 수 있기 때문에, 수술 후 회귀 정도를 재현성 있게 측정하고 이러한 회귀와 관련된 수술 중 요인을 파악하는 것이 임상적으로 중요합니다.

몽고주름 성형술에 관한 이전 연구들은 주로 플랩 설계, 흉터 은폐 및 수술 후 흉터 최적화에 초점을 맞추어 왔습니다^4,5. 이러한 개선 사항들은 중요하지만, 일부 환자들이 흉터 리모델링 과정에서 왜 내안각의 지연성 회귀를 경험하는지를 충분히 설명하지 못합니다. 최근의 안과적 결과 연구 및 근거 합성 연구들은 수술적 안정성을 평가하고 수술 후 결과를 예측하기 위해 표준화된 영상, 정량적 종점 및 재현 가능한 위험 층화 방법의 중요성을 더욱 강조하고 있습니다⁶. 안과적 결과 평가에 관한 최근 연구들은 수술 결과 평가의 객관성과 비교 가능성을 높이기 위해 표준화된 영상, 정량적 측정 및 재현 가능한 평가 체계의 중요성을 부각시켰습니다^7,8,9. 이러한 접근 방식은 더욱 재현 가능한 수술 평가 프로토콜을 개발하기 위한 방법론적 기초를 제공합니다. 이러한 맥락에서, MCT의 전각은 단순히 외과의의 경험에 맡겨진 암묵적인 기술적 세부 사항이 아니라, 수술 중 측정 및 수정이 가능한 심부 구조적 지지체로 간주될 수 있습니다^10,11.

수정된 V자형 은폐 플랩 기술은 최근의 내안각 형태 복원을 목표로 하는 해부학적 접근 방식과 일치하게, 숨겨진 절개 위치 선정과 내안각 곡률의 재건을 결합합니다¹². 본 프로토콜의 주요 방법론적 기여는 전방 MCT limb의 식별, 표준화된 견인, L, θ 및 P의 측정, 그리고 고정 평면과 봉합 장력의 기록을 포함하여 심부 지지력을 정량화하는 데 사용되는 술 중 측정 순서입니다(그림 1). 예측 모델은 본 프로토콜의 주요 초점이라기보다 이러한 재현 가능한 측정값들의 이차적인 응용 사례입니다. 이러한 단계들을 표준화함으로써 외과의 간 편차를 줄이고, 술 후 회귀 현상을 측정 가능한 술 중 파라미터와 대조하여 분석할 수 있을 것입니다¹³.

따라서 본 연구는 변형된 V자형 은폐 플랩 안각성형술 중 전방 MCT 사지의 수술 중 정량화를 표준화하고, 이러한 측정값이 6개월 후의 내안각 각도 회귀와 어떤 관련이 있는지 조사하기 위해 설계되었습니다. 본 프로토콜은 수술 단계, 측정 정의, 수술 후 이미지 기반 결과 평가 및 내부 모델 검증을 연결하여, 다양한 수술 환경에서 재현 및 추가 평가가 가능한 구조화된 워크플로우를 제공합니다.

프로토콜

모든 인간 대상자 절차는 헬싱키 선언 및 기관 요구 사항에 따라 수행되었습니다. 등록 전 모든 참여자로부터 서면 동의서를 받았습니다. 원고에 이미지가 포함된 참여자로부터는 임상 사진 게시를 위한 별도의 서면 동의서를 받았습니다. 환자의 식별 가능성을 최소화하기 위해 가능한 한 이미지를 자르거나 안와 주변 영역으로 제한하였습니다. 본 연구는 Tianjin Medical University Eye Hospital 윤리위원회(승인 번호 2025KY-35)의 승인을 받았습니다. 

1. 대상자 선정 및 수술 전 평가

1. 몽고주름 교정 또는 내안각 윤곽 개선을 위해 변형 V-자형 숨은 절개 내안각 성형술을 원하는 성인 환자(18세 이상)를 연속적으로 선별한다. 표준화된 사진 촬영과 6개월간의 추적 관찰이 가능한 경우, 단측 또는 양측 시술 사례, 그리고 경증, 중등도 또는 중증의 몽고주름 사례를 대상에 포함할 수 있다.
2. 내안와 해부학적 구조에 영향을 주는 수술 이력이 있는 환자는 제외한다.
3. 복잡한 내안와 재건술을 동시에 시행해야 하는 심각한 선천적 또는 외상 후 변형 사례는 제외한다.
4. 활동성 감염, 심한 염증성 피부 질환 또는 확인된 비정상적 켈로이드 성향이 있는 개인은 제외한다.
5. 고정 렌즈가 장착된 동일한 디지털 카메라 시스템을 사용하여 표준화된 정면 및 국소 근접 사진을 촬영한다. 이때 환자와 카메라 사이의 거리는 약 1.0 m로 고정하고, 확산 전면 조명과 중립적인 배경을 사용하며, 카메라 렌즈를 동공 간 선과 수평으로 맞춘다. 추적 관찰 시 동일한 설정을 반복할 수 있도록 카메라 모델, 초점 거리 또는 줌 설정, 거리를 기록한다.
6. 균일한 빛의 세기와 노출 설정을 유지한다. 환자가 프랑크푸르트 수평면(Frankfort horizontal plane)을 수평으로 유지한 채 상체를 바로 세우고, 머리를 중앙에 두고, 양눈을 자연스럽게 뜬 상태에서 무표정한 얼굴로 앉도록 요청한다. 이미지 측정의 반복 가능한 지표로 내안각점, 동공 중심, 내안와연 기준점 및 안검연을 사용한다.
7. 환자에게 머리 위치를 중앙에 유지하고 시선을 수평으로 맞추도록 안내한다.
8. 연부 조직 장력의 변동을 최소화하기 위해 환자에게 눈을 자연스럽게 뜨고 얼굴 표정을 편안하게 유지하도록 요청한다.

2. 수술 전 표시 및 수술 준비 

참고: 그림 2는 해당 수술 절차의 단계별 수술 중 사진을 보여주며, 그림 3은 전방 MCT limb 접힘 파라미터 및 내안각 측정의 수술 중 정량화 워크플로우를 보여줍니다.

1. 환자가 똑바로 앉은 상태에서 의도하는 새로운 내안각 지점, 기존의 내안각 지점, 그리고 계획된 은폐형 V자 절개선을 표시한다. 
2. 은폐형 V자 절개선의 각 분지를 길이는 약 5–8 mm, 내각은 약 60–90°가 되도록 설계한다. 몽고주름의 심한 정도, 조직의 여분, 그리고 새로운 내안각 지점의 의도된 내측 이동 정도에 따라 분지의 길이와 각도를 조절한다. 
3. 절개 전 선택한 절개 치수를 기록하고, 양측 수술인 경우 반대측에도 동일한 파라미터를 적용한다. 
4. 국소 마취나 절개 전, 얼굴 정중선, 동공 간 거리, 안검열 길이 및 내안각 간 거리를 사용하여 좌우 대칭을 확인한다.
5. 이후의 대칭성 평가 및 내안각 각도 후퇴 측정을 위한 기준선을 설정하기 위해 필요한 기준점들을 배치한다(그림 2A).
6. 해부학적 지표를 검증하고 지정된 주름 축을 확인한다(그림 2B).
7. 계획된 접힘 방향과 고정점이 사전 정의된 해부학적 기준과 일치하는지 확인한다.

3. 외과적 절개 및 인대 노출

1. 수술 전 설계된 라인을 따라 엄격하게 절개합니다.
2. 미리 표시된 평면을 따라 피하층과 안륜근 층을 박리하되, 누루관 구조보다 표면에 머물러 불필요한 내측 안와 손상을 방지합니다. 
3. 누소관, 내안각 혈관 및 누구 조직이 박리 범위 밖에 있도록 유지하면서, 내안각 연부 조직에서 내측 안와연/골막 부위로 뻗어 있는 단단한 섬유 띠 형태의 전내측 안각인대를 확인합니다.
   주의: 박리 전 과정에서 누소관, 내안각 혈관 및 인접 연부 조직을 주의 깊게 확인하고 보존하십시오. 과도하게 깊거나 잘못된 방향으로 박리할 경우 누루관 시스템의 손상, 출혈 증가, 수술 후 흉터 또는 내안각 윤곽의 변형이 발생할 수 있습니다.
4. 내측 안와 조직 내에서 내측 안각인대의 전지를 확인합니다(그림 1A).
5. 접기(folding) 절차를 시작하기 전에 전섬유 띠를 명확하게 노출시킵니다(그림 2D).

4. 수술 중 폴딩 및 파라미터 정량화

1. 미세 포셉이나 스킨 훅을 사용하여 내측에서 외측 방향으로 표준화된 견인을 가하며, 눈꺼풀 가장자리의 왜곡이나 찢어짐, 가시적인 창백함 없이 내측 fold가 평평해질 때까지 수행합니다. 수술 중 직접적인 힘 측정은 통상적으로 불가능하므로, 안정적인 해부학적 지표를 유지하면서 fold를 완전히 평평하게 만드는 데 필요한 최소한의 힘을 허용 가능한 견인력으로 정의합니다.
2. 확인된 축을 따라 전분지 접기 조작을 수행합니다(그림 2E).
3. 접힘 길이(L, mm)를 노출된 전측 MCT limb의 접힘 시작점부터 접힌 벡터를 따라 의도된 고정 지점까지의 선형 거리로 정의하고, 디지털 수술용 캘리퍼를 사용하여 0.1 mm 단위까지 측정합니다. 
4. 접힘 지점 위치(P, mm)를 내안각 기준점에서 fold 정점 또는 고정 관련 회전 지점까지의 거리로 정의하며, 동일한 디지털 수술용 캘리퍼를 사용하여 수술 중 측정합니다. 
5. 수술 부위와 수직으로 촬영한 수술 중 사진을 바탕으로 보정된 이미지 분석을 통해 접힘 각도(θ, degrees)를 측정하며, 이때 각도는 접힌 MCT limb 벡터와 내측 안와 테두리/고정 기준선 사이의 각도로 정의합니다. 
   참고: 측정 기하학 및 해부학적 기준점은 그림 1C 및 그림 3C,D에 표시되어 있습니다. 각 측정을 3회 반복하고 분석에는 평균값을 사용합니다.

5. 고정과 상처 폐쇄

1. 미세 안과용 바늘에 6-0 나일론 또는 6-0 폴리프로필렌을 사용하여 접힌 전방 MCT limb를 고정합니다. 조직 두께와 수술 중 안정성에 따라 한두 개의 단속 고정 봉합을 실시하며, 안전하게 접근 가능한 경우 골막/심부 근막 평면에, 심부 고정이 불가능한 경우에는 건/연부 조직 평면에 접힌 부위를 고정합니다. 
2. 피부 가장자리에서 떨어진 곳에서 매듭을 짓고, 과도한 창백함, 눈꺼풀 가장자리 변형 또는 누소 견인이 없이 내안각 윤곽이 안정적인지 확인합니다.
3. 수술 중 사용된 구체적인 고정 평면을 기록합니다.
4. 폐쇄 전, 미리 정의된 범주를 사용하여 봉합 장력을 등급화합니다. 낮은 장력(low tension)은 매듭을 지은 후 눈에 띄는 되튀어 오름(recoil)이나 불안정한 접힘 밀착이 나타나는 상태를 의미하며, 중간 장력(moderate tension)은 모세혈관 색상이 유지되고 눈꺼풀 가장자리 변형이 없는 안정적인 밀착 상태를 의미합니다. 높은 장력(high tension)은 조직 창백, 접힘 압박 또는 윤곽 변형을 동반한 견고한 고정 상태를 의미합니다. 
   참고: 모델링을 위해 중간 및 높은 장력은 '중간/높은 장력'으로 그룹화하여 낮은 장력과 비교하였습니다.
5. 플랩을 다시 덮고 장력 균형을 맞추면서 상처 폐쇄를 수행합니다(그림 2G).
6. 초기 해부학적 정복 상태를 기록하기 위해 수술 직후 사진을 촬영합니다(그림 2H).
   참고: 이 단계에서 수술 절차가 완료되었으며, 환자는 기관의 수술 후 관리 프로토콜에 따라 회복할 수 있습니다. 표준화된 추적 관찰 사진 촬영 및 결과 측정은 수술 약 1주 후부터 시작하여 예정된 수술 후 내원 시 수행해야 합니다.

6. 수술 후 추적 관찰 및 영상 측정

1. 수술 후 약 1주, 1개월, 3개월, 6개월 시점에 추적 관찰 방문 일정을 잡는다.
2. 섹션 1에 기술된 표준 영상 프로토콜을 이용하여 각 추적 관찰 예약 시마다 표준화된 정면 및 근접 영상을 촬영한다.
3. 수술 후 1주 추적 관찰 시점에 얻은 측정값을 기저 참조 상태로 정의한다.
4. 내안각(MCA)을 상안검 및 하안검 연변을 따라 연장되는 상하 안검연 참조선에 의해 내안각 지점에서 형성되는 각도로 정의한다. 사전 정의된 해부학적 지표 시스템(그림 3A)¹⁴에 따라 내안각 지점과 그에 해당하는 안검연 참조 지표를 식별한다.
5. 고정된 환자-카메라 거리 및 카메라 정렬을 포함하여 섹션 1에 기술된 표준 영상 조건을 사용하여 각 사진을 보정한다. 보정된 영상을 기반으로 ImageJ 소프트웨어(version 1.54)를 사용하여 MCA를 측정한다. 
6. 두 명의 독립적인 눈가림 관찰자가 모든 측정을 수행하도록 한다. 관찰자 간의 차이가 ≤2°인 경우 평균값을 분석에 사용하고, 차이가 2°를 초과하는 경우 세 번째 독립적인 측정값을 얻어 세 값의 중앙값을 사용한다.
7. 내안각 퇴행을 수술 후 1주 기저치와 비교하여 6개월 시점에 MCA가 적어도 3° 증가하고/또는 내안각 지점이 적어도 1.0 mm 후방으로 변위된 것으로 정의한다. 
8. 중증도를 경증(1.0 ~ <2.0 mm 변위 또는 3° ~ <5° MCA 증가), 중등도(2.0 ~ <3.0 mm 변위 또는 5° ~ <8° MCA 증가), 또는 중증(적어도 3.0 mm 변위 또는 적어도 8° MCA 증가)으로 등급을 나눈다. 각도와 변위 범주가 서로 다를 경우, 더 높은 중증도 등급을 부여한다.

7. 통계 분석 및 예측 모델링

1. 연속형 변수는 평균 및 표준 편차 또는 중앙값 및 사분위 범위로 표시한다.
2. 범주형 변수는 빈도와 백분율로 나타낸다.
3. 퇴행 군과 비퇴행 군을 비교하기 위해 기저 인구통계학적, 해부학적 및 수술적 특성을 취합한다(표 1).
4. 수술 중 정량적 접힘 파라미터를 요약하고 측정 신뢰도 지표를 계산한다(표 2).
5. 모든 평가 시점에서 수술 후 내안각 퇴행의 발생률과 중증도 등급을 기록한다(표 3).
6. 후보 변수와 일차 결과 지표 사이의 예비 연관성을 확인하기 위해 단변량 분석을 수행한다(표 4).
7. 독립적 예측 인자를 식별하고 조정된 효과를 추정하기 위해 다변량 로지스틱 회귀 분석을 수행한다(표 5).
8. 모델링 전 결측 데이터를 평가한다. 결측 데이터가 20%를 초과하는 변수는 일차 모델에서 제외한다. 
9. 결측률이 ≤20%이며 무작위 결측으로 간주되는 변수의 경우, 결과 변수와 모든 후보 예측 인자를 대체 모델에 포함하여 20개의 대체 데이터 세트를 사용하는 연쇄 방정식에 의한 다중 대체법을 수행한다. 대체 데이터 세트의 통합 추정치를 완전 사례 민감도 분석 결과와 비교한다.
10. 임상적 사전 정의 및 단변량 스크리닝(P < 0.10)을 통해 후보 예측 인자를 선택하며, 동일 모델 내에서 공선성이 높은 변수는 피한다. 분산 팽창 요인으로 공선성을 평가하고, 74건의 퇴행 사례에 대해 적절한 변수당 사건 비율을 유지한다.
11. 1,000회의 부트스트랩 재표본 추출을 통해 내부 타당도 검증을 수행하여 낙관주의 보정 판별력, 보정 기울기 및 절편, Brier score, 결정 곡선 순 이익을 추정한다. 모든 분석은 적절한 데이터 분석 소프트웨어 애플리케이션(본 연구에서는 SPSS 버전 26.0)에서 수행하고, 해당 통계 소프트웨어 워크플로우를 사용하여 그래픽 및 추가 모델 진단 사항을 확인한다.
12. ROC 곡선 아래 면적(AUC)을 사용하여 모델의 판별 능력을 평가한다.
13. 결정 곡선 분석을 통해 예측 성능, 보정 파라미터 및 순 임상 이익을 요약한다(표 6).

결과

기초 특성

일차 결과 정의에 따라, 31명의 환자가 변형 V자형 은폐 플랩 외안각 성형술을 받았으며 분석 코호트에 포함되었습니다. 6개월 시점의 일차 평가 변수에서, 74명의 환자(24.6%)가 내안각 각도 회귀 기준을 충족하였으며 257명은 충족하지 않았습니다. 코호트는 주로 여성(286/31, 86.4%)이었으며, 평균 연령은 26.8 ± 5.9세였습니다. 회귀가 발생한 환자들의 연령이 더 높았습니다(28.4 ± 6.2세 vs 26.3 ± 5.7세, P = 0.012). 따라서 연령은 추가 조사가 필요한 잠재적 위험 표지자로 해석되어야 합니다.

해부학적 및 형태학적 차이는 퇴행 그룹에서 더 불리하게 나타났습니다. 심한 몽고몰딩(epicanthal folds)이 더 흔했고(3.8% vs 19.8%), 두꺼운 연조직이 더 빈번했으며(24.3% vs 17.5%), 내안각 간 거리(intercanthal...

토론

본 연구는 변형 V자 은폐 플랩 내안각 성형술(modified V-shaped concealed flap canthoplasty) 시 전방 MCT limb 접힘을 정량화하기 위한 표준화된 수술 중 측정 워크플로우를 수립합니다. 이 프로토콜은 재현 가능한 해부학적 지표 식별, 제어된 견인, 접힘 기하학의 정량적 평가 및 고정 특성의 구조화된 기록을 통합합니다. 예측 모델은 이 연구의 주요 방법론적 기여라기보다 이러한 표준화된 측정치의 이차적 응용 사례에 해당합니다. 본 코호트에서 6개월 회귀 발생률은 24.6%였습니다. 보고된 수술 후 결과는 변형 역 L자 및 기타 플랩 기반 수술법을 포함하여 다양한 수술 기법에 따라 차이가 있으므로15–18, 이전 연구와의 직접적인 비교는 주의해서 해석해야 합니다. 서로 다른 내안각 성형술 접근법의 임상적 성능을 더 잘 맥락화하기 위해서는 표준화된 정의와 평가 프로토콜을 사용하는 향후 비교 연구가 필요합니다19. 더 작은 L, θ, P, 건/연조직 고정, 낮은 봉합 장력, 더 심한 몽고주름, 두...

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
디지털 수술용 캘리퍼	Mitutoyo Corporation	Series 500	수술 중 접힘 길이(L) 및 접힘점 위치(P) 측정
ImageJ 소프트웨어	National Institutes of Health (NIH)	Version 1.54	내안각 및 랜드마크 좌표 측정
SPSS 통계 소프트웨어	IBM Corporation	Version 26.0	다변량 로지스틱 회귀 분석 및 예측 모델 구축
표준 디지털 카메라 시스템	Canon Inc.	EOS 90D	표준화된 수술 전후 사진 촬영
수술용 각도기	Shanghai Medical Instruments Co., Ltd.	Standard Surgical Grade	수술 중 접힘 각도(θ) 측정