청소년 강박장애에서 의심되는 에스시탈로프람 관련 호중구감소증에 대한 다학제 진단 및 재도전 워크플로우

요약

이 사례 보고서는 강박장애가 있는 청소년의 의심되는 에스시탈로프람 관련 호중구감소증을 평가하기 위한 다학제적 워크플로우를 제시하며, 진단 평가, 구조화된 전혈구 수치 모니터링, 노출 및 반응 예방을 포함한 인지행동치료, 모니터링된 에스시탈로프람 재도전을 통합하여 혈액학적 불확실성 하에서 임상 의사결정을 지원합니다.

초록

선택적 세로토닌 재흡수 억제제는 청소년의 강박장애(OCD)에 대한 근거 기반의 약물 치료제입니다; 그러나 백혈감소증과 호중구감소증과 같은 혈액학적 부작용은 드물며 완전히 특성화되지 않았습니다. 효과적인 약물이 임상적으로 유의미한 혈액학적 이상에 기여할 가능성이 의심될 경우 관리가 특히 어려워집니다. 이 증례 보고서는 중등도에서 중증 강박장애(OCD)와 중증 기능 장애가 있는 14세 여성의 에스시탈로프람 관련 호중성 감소증 의심을 평가하기 위한 다학제적 진단 및 모니터링 워크플로우를 설명합니다. 환자는 처음에 에스시탈로프람을 하루 10mg에서 20mg으로 증량하여 증상 심각도가 39–55% 감소한 결과를 보였습니다. 이는 회고적으로 재구성된 Children's Yale-Brown 강박 척도(CY-BOCS) 점수로 평가되었습니다. 정기 전혈구 측정(CBC) 모니터링 중 지속적인 백혈감소증과 호중구감소증이 확인되자 에스시탈로프람 중단과 혈액학, 류마티스학, 감염병, 알레르기 및 면역학, 내분비학, 신경학, 심장학 등 체계적인 다학제 평가가 이루어졌습니다. 실험실 검사, 말초 혈액 도말 검사, 뇌 자기공명영상, 골반 초음파 등 광범위한 조사에도 불구하고 확실한 대체 원인은 밝혀지지 않았다. 약물 중단 후에도 백혈구 수치가 정상화되지 않았고, 임상 심리학자가 9주간 세션에 걸쳐 시행한 인지행동치료와 노출 및 반응 예방 치료에도 불구하고 OCD 증상이 재발했습니다. 다학제적 위험-편익 평가와 환자 및 법적 보호자와의 공동 의사결정 후, 3주에 걸쳐 5mg/일에서 20mg/일로 점진적으로 용량을 증폭하는 에스시탈로프람 재도전이 시작되었으며, 주간 CBC 모니터링, 사전 정정된 중단 기준, 감염 감시가 이루어졌습니다. 최종 CY-BOCS 점수는 11/40(기준선 대비 65% 감소)으로 향상되었으며, 혈액학적 지표는 안정적이었습니다. 본 보고서의 절차적 목적은 SSRI 관련 혈액학적 이상이 의심되는 청소년을 대상으로 진단 평가, 위험 계층화, 모니터링 및 신중한 약물학적 재도전을 위한 재현 가능한 다학제적 틀을 제시하는 것입니다.

서론

강박장애(OCD)는 일상생활을 방해하고 상당한 고통을 유발하는 집착(반복적이고 침투적인 생각, 이미지, 충동)과/또는 반복적인 행동 또는 정신적 행동(강박)이 존재하는 것으로 정의됩니다¹. OCD는 일반 인구에서 평생 유병률이 2%에서 3%로 2^%, 2,3,4,5의 가장 장애가 심한 의학적 및 정신과 질환 중 10가지에 속합니다. 수십 년 동안 연구는 심리치료, 약물 개입, 복합 접근법 등 OCD에 효과적인 치료법을 찾는 데 집중되어 왔습니다. 임상시험의 증거는 인지행동치료(CBT)와 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)를 효능과 안전성 프로파일 때문에 OCD의 표준 치료법으로 지지^{합니다. 6}.

백혈구 감소증은 백혈구 수가 4,000 세포/μL 미만으로 정의되며, 이는 감염에 대한 숙주 방어력을 저하시키는 것입니다⁷. 호중구 감소증은 흔한 아형으로, 절대 호중구 수치(ANC)가 <1,500 세포/μL에 달하며, 일시적이거나 만성적일 수 있습니다. 원인은 유전적 및 자가면역 질환부터 감염, 약물 노출에 이르기까지 다양합니다⁸. 호중구 감소증은 드물지만, 세르트랄린과 파록^세틴을 포함한 특정 SSRI의 잠재적 부작용으로 보고된 바 ^{있습니다.} 이러한 부작용은 혈액학적 이상 자체의 임상적 결과와 치료 중단으로 인한 정신질환 통제 저하라는 이중 위험을 동반합니다.

우리는 OCD 청소년에서 의심되는 에스시탈로프람 관련 백혈감소증 및 호중구감소증 사례를 보고하며, 이는 상당한 진단 및 치료적 불확실성을 초래합니다. 본 보고서의 목적은 소아 OCD에서 의심되는 SSRI 관련 혈액학적 이상에 대해 구조화된 진단 평가, 위험 계층화, 공동 의사결정, 그리고 집중적인 혈액학적 모니터링 하에서 신중한 약물학적 재도전을 통합하여 재현 가능한 다학제적 관리 프레임워크를 제시하는 것입니다. 이러한 접근법은 미해결 진단 불확실성에도 불구하고 정신과적 악화가 발생했을 때 신중하게 선별된 환자에게 영구적인 약물 중단에 대한 임상적으로 실현 가능한 대안이 될 수 있습니다.

사건 발표
이 사례 보고서는 CARE(CAse Report) 보고 지침에 따라 작성되었으며, 환자 인구통계 정보, 임상 일정, 진단 추론, 치료 중재, 추적 결과, 환자 및 가족의 관점, 그리고 사전 동의 문서를 포함합니다.

13세(2024년 6월) 강박장애 진단을 받은 14세 소녀가 에스시탈로프람 치료 중 부발성 백혈감소증을 겪었습니다. 그녀는 네 남매 중 장녀로, 가족과 함께 사우디아라비아 타이프 시에서 남쪽으로 약 200km 떨어진 시골 마을에 살고 있으며, 현재 중등학교 2학년에 재학 중입니다. 그녀의 발달 이력은 특별한 것이 없었으며, 이전에 정신과적이거나 중요한 의학적 진단이 없었다.

환자는 전문 아동 및 청소년 정신과 환경에서 포괄적인 정신과 평가를 받았습니다. 기초 평가에는 환자와 어머니 모두에 대한 임상 면담, 종단적 증상 및 발달 이력, 심리사회적 및 가족 정신과적 이력, 기능 장애 평가, 정신 상태 검사가 포함되었습니다. 진단은 DSM-5 강박장애 기준에 따라 아동 및 청소년 정신과 전문의가 감독하였으며, 강박 증상의 성격, 빈도, 고통 수준, 통찰 및 기능적 영향에 특히 주의를 기울였습니다. 감별 진단은 체계적으로 평가되었으며, 정신병적 장애, 자폐 스펙트럼 장애, 틱 관련 강박장애, 기분 장애, 원발성 불안 장애가 포함되었습니다.

OCD의 발병은 교묘했습니다. 증상은 주로 오염과 종교적 주제로 구성되었으며, 불순에 대한 침투적이고 자아 불일치에 대한 두려움, 불완전한 정화, 그리고 종교적 실천의 올바름과 적절성에 대한 지속적인 의심이 중심이 되었다. 이러한 집착적 인지는 반복적이고 원치 않으며 고통스럽게 느껴져, 뚜렷한 불안과 만연한 불완전감을 유발했고, 환자가 이를 해결해야 한다고 느꼈습니다. 이러한 집착에 직접적으로 대응하여, 그녀는 일시적으로 불안을 중화하고 주관적인 의식적 완성감을 얻기 위한 강박적 행동 패턴을 발전시켰다. 여기에는 반복적인 손 씻기, 장시간 반복되는 세척(우두) 의식, 반복적인 기도 수행, 과도한 안심 요청, 의식 완료 여부를 강박적으로 점검하기, 그리고 오염 유발 요인으로 인식되는 회피가 포함되었습니다. 청결이나 의식의 정확성에 대한 지속적인 침투적 의심 때문에 여러 차례 연속적으로 세정 의식이 행해졌다. 기도도 마찬가지로 불확실하게 수행되었는지 집착적으로 불확실하게 길게 이어지거나 반복되었습니다. 손 씻기는 빈도와 지속 시간 모두 과도해져 결국 손에 눈에 띄는 피부 자극과 궤양성 병변을 초래했습니다. 강박적 행동은 일시적인 완화만을 제공했고, 그 후 강박적 의심이 빠르게 다시 나타나 자기강화적인 집착-강박 악순환을 지속시켰습니다. 증상 부담은 점차 심각해져 학업 기능, 일상 활동, 가족 관계에 지장을 주었습니다. 환자는 어머니가 행동을 관찰하고 정신과 평가를 받기 전까지 몇 달간 증상을 숨겼습니다.

증상 심각도의 후견적 재구성은 Children's Yale-Brown 강박 척도(CY-BOCS)¹¹을 사용하여 수행되었으며, 모든 임상 방문에서 전향적 점수 산정이 체계적으로 기록되지 않았기 때문입니다. 점수는 상세한 정신과 문서, 연속 임상 평가, 기능 장애 기록, 다학제 추적 기록을 통해 추정되었습니다. 초기 정신과 평가 당시, 임상적 양상은 중증 강박장애와 일치했으며, 추정 CY-BOCS 총점은 31/40이었습니다(강박: 16/20; 강박 횟수: 15/20), 이는 위에서 설명한 뚜렷한 고통, 기능 장애, 신체적 후유증을 반영한다.

관리는 에라다 정신건강병원의 정신과 의사가 감독했습니다. 약물 치료는 에스시탈로프람 10mg/일로 시작하여 5일 후 20mg/일로 증폭하였습니다. 급성 치료 기간 동안에는 매주 정신과 추적 평가를 진행했으며, 치료 기간은 이후 매달 진행되었습니다. 초기 부작용은 치료 첫 2주 이내에 발생했으며, 메스꺼움, 두통, 구토, 독감 유사 증상 등이 있었으나, 모두 지지적 관리로 호소되었습니다.

첫 번째 추적 진료(1개월차)에서 환자는 강박적인 세척 시간이 현저히 퇴보하고, 일상 활동을 완수하는 능력이 개선되었으며, 가족 간 상호작용이 개선되었고, 기도 중 고통이 감소했다고 보고했습니다. 추정된 CY-BOCS 총 점수는 기준선 31/40에서 19/40으로 감소했습니다 (강박: 10/20; 강박 횟수: 9/20), 이는 증상 심각도가 약 39% 감소한 결과를 나타냅니다. 에스시탈로프람 20mg/일은 계속되었습니다.

두 번째 추적 진료(2개월째)에서 환자는 첫 번째 추적 관찰 약 3주 후 다른 정신과 의사에 의해 특정 불명의 상황에서 중단되었고, 플루옥세틴 20mg/일로 대체되어 1주 이내에 증상이 재발했다고 보고했습니다. 이에 따라 에스시탈로프람 20mg/일로 저희 클리닉에 다시 도입되었습니다.

다음 달(3개월) 동안에도 의식 지속 시간이 짧아지고, 오염 고통이 줄었으며, 학교 참여가 향상되고 일상 기능도 부분적으로 회복되는 등 추가 개선이 관찰되었습니다. 추정된 CY-BOCS 총 점수는 14/40으로 감소했습니다 (강박: 8/20; 강박 횟수: 6/20), 기준 심각도에서 약 55% 감소한 것으로 추정됩니다.

3개월 방문 중 환자는 민간 시설에서 백혈구 감소증(백혈구 [백혈구 [백혈구 수치] 2.73 × 10³/μL), 호중구 감소증(호중구 분율 27.4%), 상대 림프구증(61.2%)을 보여주는 검사 결과를 제출했습니다. 저희 클리닉에서 실시한 확인적 전혈구 수치(CBC)에서 지속적인 백혈구 감소증(백혈구 2.78 × 10³/μL, 호중구는 23.4%, 림프구 65.1%)가 확인되었습니다. 임상 평가에서 감염 징후가 발견되지 않았고, 두 평가 중 어느 때도 환자가 보고하지 않았습니다.

진단, 평가 및 계획
기초 CBC가 없고 두 차례 연속 측정에서 백혈색감소증이 지속된 점을 고려할 때, 에스시탈로프람에 의한 약물성 백혈감소증이 의심되었습니다. 치료 정신과 의사는 예방 차원에서 에스시탈로프람 복용을 중단하고 노출 및 반응 예방(CBT/ERP)을 포함한 인지행동치료(CBT/ERP)를 시작했습니다.

이후 실험실 모니터링 결과 백혈구 수치가 변동하는 것으로 나타났으며, 백혈구는 일시적으로 4.3 ×^{10 3}/μL(실험실 기준 범위: 3.5–10.0 × 10³/μL)까지 상승했다가 다시 3.2 × 10³/μL, 호중구 분획 27.5%로 감소했다. 이후 한 달 동안 환자는 약물 치료를 중단한 상태였고, OCD 증상이 점차 재발했으며, 우울증이 나타나고 심리적 취약성에 대한 우려가 커졌습니다.

신체 검사 결과 체중 35.9kg, 키 146cm로 나타났으며, 만성 질환의 이형 이상 징후나 임상 징후는 없었습니다. 습진, 천식 또는 자가면역 질환을 시사하는 소견은 없었습니다. 특히, 환자는 아직 초경에 도달하지 않았고 2차 성징도 나타나지 않아 소아 내분비내과로 의뢰되었습니다. 가족력은 기여하지 않았습니다. 심리적으로 환자는 대인관계 민감성, 낮은 좌절 내성, 신체적 집착을 보였으나, 적절한 학업 성과를 유지했습니다.

진단의 복잡성을 고려하여 백혈구감소증의 2차 원인을 조사하기 위한 다학제 평가가 수행되었습니다. 상담 분야에는 혈액학, 류마티스학, 감염병, 알레르기 및 면역학, 내분비학, 신경학, 심장학이 포함되었습니다.

감별 진단에는 에스시탈로프람 관련 호중구 감소증, 양성 인종 호중구감소증(BEN)/더피-널 관련 호중구 수치, 만성 특발성 호중구 감소증, 자가면역 호중구감소증, 감염성 및 염증성 병인, 영양 결핍, 내분비 이상, 체질적 혈액학적 변이가 포함되었습니다. 정신과 관리와 전반적인 돌봄 조정은 치료 자문 아동 및 청소년 정신과 의사의 감독하에 이루어졌습니다.

실험실 검사에는 감별형, 염증 지표가 포함된 CBC, 자가면역 패널(정상 범위 내 RF, C3, C4), 내분비 프로필(TSH, 프로락틴, 에스트라디올, 프로게스테론, PTH, 비타민 D), 페리틴, 엽산, 유전성 식혈성 림프조직구증(HLH) 패널, 단백질 C 및 S(단백질 S: 47%, 기준 범위: 54–82%), 감염 선별 검사가 포함되었습니다. ESR은 시속 112mm로 현저히 높았다. 항스트렙톨리신 O(ASO) 역가는 566.9 IU/mL로 상승했으며, 엡스타인-바 바이러스 핵항원(EBNA) IgG는 양성으로 이전 노출을 나타냈다. 말초 혈액 도말 검사에서 경미한 백혈감소증과 중등도의 호중구 감소증이 나타났습니다. 뇌자기공명영상(MRI)과 골반 초음파 검사는 특이한 이상이 없었다. 혈액학적 소견에 대한 명확한 대체 병인은 확인되지 않았습니다. 상세한 조사 내용은 보조 파일에 수록되어 있습니다.

이러한 발견을 바탕으로, 추가로 고려해야 할 사항은 감염 후 및 신경면역 질환, 특히 소아 급성 신경정신 증후군(PANS) 및 연쇄상구균 감염과 관련된 소아 자가면역 신경정신질환(PANDAS); 그러나 환자의 은밀한 증상 발현과 급성 연쇄상구균 감염과의 시간적 연관성이 문서화되지 않아 이러한 진단 가능성은 낮아졌습니다.

문서화된 다학제 평가 결과 혈액학적 소견에 대한 명확한 대체 병인은 확인되지 않았으나, 기저 CBC 부재, 중단 후 백혈구 감소증 지속, 약물 노출과 무관하게 백혈구 수치의 변동으로 인해 에스시탈로프람에 대한 직접적 귀속은 불확실하다. 따라서 원인학적 명확성이 밝혀질 때까지 예방 차원에서 에스시탈로프람 중단이 유지되었습니다. 환자는 정기적인 혈액학 모니터링과 CBT 지속 상태로 퇴원하였습니다.

프로토콜

사례 보고서는 기관 정책과 표준 윤리 지침에 따라 작성되었습니다. 기관 정책상 익명 사례 연구, 즉 실험적 개입이 포함되지 않는 사례 보고서 및 사례 시리즈는 윤리위원회 승인에서 면제됩니다. 헬싱키 선언에 명시된 원칙들은 임상 평가 및 문서 작성 과정 전반에 걸쳐 준수되었습니다. 환자의 법적 보호자로부터 이 증례 보고서와 관련 임상 세부 사항을 게재하기 위한 서면 동의서를 받았습니다. 환자의 신원을 완전히 익명화하기 위한 노력이 이루어졌습니다.

1. 에스시탈로프람 시작 및 초기 치료 단계

1. 에스시탈로프람은 중등도에서 중증 OCD와 중증 기능 장애가 확인된 종합적인 정신과 평가 후에 시작되었습니다. 이 약물은 위장관 내약성과 순응도를 최적화하기 위해 저녁 식사 후 하루 한 번 경구로 투여되었습니다.
2. 치료 자격은 아동 및 청소년 정신과 전문의가 실시한 종합적인 정신과 평가를 통해 결정되었습니다. 평가에는 환자 및 보호자와의 임상 면담, 발달 및 심리사회적 병력, 기능 장애 평가, 정신 상태 검사, 그리고 정신질환 진단 및 통계 편람 제5판(DSM-5) 기반의 OCD 진단 확인이 포함되었습니다. 감별 진단은 체계적으로 배제되었다. 증상 중증도는 Children's Yale-Brown 강박 척도(CY-BOCS)를 사용하여 문서화되었으며, 전향적 점수가 없을 경우 상세한 임상 기록을 통해 후향적으로 재구성하였습니다. 약물 치료는 심각한 강박장애와 관련된 심각한 고통, 기능 장애, 부적절한 증상 조절 단독 보조 조치와 관련하여 고려되었습니다.
3. 에스시탈로프람은 하루 10mg 용량으로 시작되었습니다.
4. 이 약물은 위장관 내약성과 치료 순응도를 최적화하기 위해 저녁 식사 후 하루 한 번 경구로 투여되었습니다.
5. 임상적으로 유의미한 증상이 지속되고 심각한 부작용이 보고되지 않아 5일 후 용량을 하루 20mg으로 증량했습니다. 초기 용량 증강 기간 동안 사용된 구체적인 내약성 평가 및 의사결정 과정에 관한 자세한 정보는 임상 기록에 없었으며; 그러나 이 기간 동안 심각한 부작용은 기록되지 않았습니다.
6. 용량 증량 결정은 공식화된 프로토콜보다는 일상적인 임상 평가에 기반했습니다. 추적 방문 시 내약성과 조기 치료 반응을 검토했으며, 부작용 평가와 전반적인 임상 상태 평가를 포함하였습니다. 치료가 임상적으로 허용 가능하고 중대한 안전성 문제가 확인되지 않은 경우 용량 증대가 진행되었습니다.
7. 초기 치료 기간 동안 임상 추적 평가를 수행하여 증상 반응, 내약성 및 부작용을 평가하였습니다.
8. 초기 치료 단계에서는 급성기 동안 매주 정신과 추적 평가가 수행되었으며, 그 이후에는 월간 평가가 이루어졌습니다. 평가는 OCD 증상의 심각도, 기능 상태, 치료 반응, 부작용에 초점을 맞췄습니다. 임상 진행 상황은 연속 CY-BOCS 평가와 환자가 보고한 일상 기능 및 고통의 변화를 통해 문서화되었습니다.
9. 초기 치료 기간 동안 메스꺼움, 두통, 구토, 독감 유사 증상 등 일시적이고 비중증한 부작용이 발생했으며, 용량 조정이나 추가 약물학적 개입 없이 해결되었습니다.
10. 부작용은 환자 및 보호자와의 임상 면담과 치료 내약성 검토를 통해 정기 추적 방문 시 평가하였습니다. 보고된 증상은 의료 기록에 기록되어 있으며 임상적으로 시간이 지남에 따라 추적 관찰되었습니다. 공식적인 부작용 평가 척도나 구조화된 평가 프로토콜은 사용되지 않았습니다.

2. 에스시탈로프람 중단 및 인지행동치료(CBT) 시작

1. 민간 시설에서 얻은 비정상적인 CBC가 저희 클리닉에서 후속 CBC로 확인되어, 예방적 중단, 다학제 평가, 병인학적 명확성을 기다리는 연속 실험실 모니터링이 진행되었습니다.
2. 확진은 약 한 달 간격으로 두 차례 연속된 비정상적인 CBC 측정을 기반으로 하였습니다. 초기 CBC 검사에서는 백혈구 수치가 2.73× 10³/μL, 호중구는 27.4%였으며, 재검사 CBC에서는 백혈구 수치가 2.78× 10³/μL, 호중구는 23.4%로 나타났습니다.
3. 에스시탈로프람은 반복 CBC 검사에서 지속적인 백혈구 감소증과 호중구 감소증이 확인된 후 일시적으로 중단되었습니다. 기초 CBC가 없고 인과관계에 대한 불확실성을 고려하여, 예방 차원에서 중단이 이루어졌고 다학제 평가가 진행되었습니다.
4. 사전에 정의된 혈액학적 임계치는 사용되지 않았습니다. 중단은 연속 CBC에서 지속되는 백혈감소증과 호중구 감소증, 약물 관련 원인 배제 불능, 그리고 추가 약물 치료 전 진단적 명확성을 선호하는 임상적 판단에 근거했습니다.
5. 약물 중단 후 ERP를 포함한 인지행동치료(CBT)가 시작되었습니다.
6. 심리치료는 아동 및 청소년 대상 CBT 및 ERP 전문 교육을 받은 면허가 있는 임상 심리학자(PhD)가 치료 자문 아동 및 청소년 정신과 의사의 감독 하에 진행했습니다.
7. 중재는 2025년 1월에 시작되었으며, 50분에서 60분 동안 9회 연속 주 외래 치료 세션으로 구성되었습니다.
8. 치료 전반에 걸쳐 가족 참여가 포함되었으며, 심리교육, 치료 계획 참여, 임상 진행 상황 검토, 가정에서의 노출 및 반응 예방 전략 실행 지원이 포함되었습니다. 가족 참여는 별도의 전용 세션이 아닌 9주간 CBT/ERP 세션 동안 주기적으로 통합되었습니다. 참여 빈도와 기간은 임상적 필요와 치료 진행 상황에 따라 달랐습니다.
9. 치료 세션 중에 강박장애 기전과 불안 주기에 관한 심리교육이 제공되었습니다.
10. 치료 중에 강박적 사고와 강박 행동이 확인되고 검토되었습니다.
11. 오염 두려움과 종교 의식과 관련된 부적응적 신념을 겨냥한 인지 재구성 기법이 도입되었습니다.
12. 노출 훈련은 점진적으로 도입되었으며, 오염 관련 상황이 덜 심한 상황에서 시작해 시간이 지남에 따라 더 도전적인 노출로 점진적으로 진행되었습니다. 계층 내 승진은 환자의 이전 운동 반응, 고민 감소, 추가 노출 훈련에 대한 전반적인 준비 상태에 따라 결정되었습니다.
13. 공식적인 노출 계층 구조, 준비도 척도, 사전에 정해진 진행 기준은 사용되지 않았습니다. 노출 운동은 증상 목표, 임상 반응, 치료사 판단에 따라 치료 기간 동안 개별화되었습니다.
14. 반응 예방은 강박적인 손 씻기, 반복적인 세면, 안심 요청, 의식 반복을 목표로 합니다. 진행 상황은 환자 피드백과 지정된 연습 과제 검토를 통해 모니터링되었습니다.
15. 공식적인 반응 예방 준수 측정은 사용되지 않았습니다. 진행 상황은 임상 토론, 환자 자기보고, 치료사 관찰, 추적 세션 중 지정된 연습 연습 문제 검토를 통해 평가되었습니다.
16. 매주 세션 후 숙제 과제가 제공되었으며, 노출 운동, 반응 예방 연습, 증상 모니터링 과제가 포함되었습니다. 완료 및 어려움은 환자 보고와 치료사 피드백을 통해 이후 세션에서 검토되었고, 진행 상황과 치료 목표에 따라 배정이 조정되었습니다.
17. 참여도와 순응도는 세션 참석, 숙제 완료, 치료 세션 적극적 참여, 치료사 평가 및 치료 참여 및 협조를 통해 평가되었습니다.
18. 참여도나 준수도를 측정하기 위해 공식적인 평가 절차나 검증된 도구는 사용되지 않았습니다.
19. 임상적으로 중요한 OCD 증상은 CBT 단독 단계 내내 지속되었으며, 오염 집착, 강박적 의식, 정서적 고통, 중등도에서 중증 증상 심각도 등이 포함되었습니다. CY-BOCS 점수는 임상 기록, 심리치료 문서화, 정신과 추적 평가를 통한 회고적 재구성을 통해 약 월간 재평가되었습니다.
20. CBT는 대처 기술과 증상 인식을 향상시켰으며; 그러나 심리치료만으로는 적절한 증상 조절이나 기능 회복을 달성하기에 충분하지 않았습니다. 구조화된 CBT/ERP 완료에도 중등도에서 중증 OCD 증상, 기능 장애, 정서적 고통, 임상적으로 유의미한 증상 부담이 지속되어 추가 약물학적 치료가 고려되었습니다.
21. 사전 정의된 반응 임계치는 사용되지 않았습니다. 지속적인 임상 증상, 지속적인 기능 장애, 심리치료에 대한 부적절한 반응을 근거로 추가 약물학적 치료가 고려되었습니다.

3. 에스시탈로프람 중단 후 재평가

1. 임상 추적 관찰은 CBT 기간 동안 동시 약물 치료 없이 계속되었습니다.
2. 에스시탈로프람 중단 후 몇 주 동안 OCD 증상이 점진적으로 악화되는 것이 관찰되었습니다.
3. 중단 3개월 후인 2025년 1월, 치료 담당 아동 및 청소년 정신과 전문의가 정기 추적 관찰 중 포괄적인 정신과 재평가를 실시하였습니다. 평가에는 환자와 어머니에 대한 임상 면담, 정신 상태 검사, 기능 장애 평가, 증상 진행 검토, 치료 반응, 이용 가능한 실험실 결과, 그리고 동시 임상 기록에서 추정된 CY-BOCS 점수를 이용한 OCD 증상 심각도 재평가가 포함되었습니다.
4. 환자는 우울한 기분, 중등도의 강박장애 증상, 간헐적 불안을 보였습니다.
5. 증상 심각도는 CY-BOCS를 사용하여 재평가하였다.
6. 추정 CY-BOCS 총점은 26/40으로 증가했습니다 (강박: 14/20; 강박 행동: 12/20), 중등도에서 중증 증상 재발과 일치합니다.
7. CY-BOCS 점수는 동시의 임상 문서화 및 추적 평가를 통해 사후적으로 재구성되었습니다.
8. 환자는 증상 재발에 대한 좌절감과 지속적인 백혈감소증의 장기적 영향에 대한 우려를 보고했습니다.
9. 추가 증상으로는 두통, 확산성 근골격계 통증, 무기력, 피로감이 있었습니다.
10. 수면 장애나 식욕 장애는 보고되지 않았습니다.
11. 이후 연구는 혈액학, 자가면역, 감염, 내분비학, 신경학, 면역학 평가와 함께 표적 영상 검사를 포함하여, 지속적인 혈액학적 이상과 관련 임상 증상의 잠재적 원인을 규명하였습니다.

4. 에스시탈로프람 재도전

1. 진행성 정신과 악화와 CBT 단독 반응 부적합 이후 다학제 재평가가 완료되었습니다.
2. 2025년 4월 말까지 OCD 증상의 심각도가 증가하여 추정 CY-BOCS 점수는 28/40(강박: 15/20; 강박 횟수: 13/20).
3. 동시 혈액학 재평가에서 백혈구 수치는 2.7× 10³/μL, 호중구 수치는 27%로 나타났습니다.
4. 해당 ANC는 약 729 세포/μL(0.73 × 10³/μL)로, 중등도 호중구 감소증과 일치하며 에스시탈로프람 재도전에 관한 다학제적 위험-편익 논의에서 고려되었습니다.
5. CBT 단독 단계 동안 증상 조절이 불충분한 것이 문서화되었고, 환자와 가족은 약물치료 재개를 공식적으로 요청했습니다.
6. 환자 및 법적 보호자와 함께 의사결정 논의가 이루어졌습니다.
7. 논의에서는 진단 불확실성, 잠재적 위험과 이점, 치료 대안, 모니터링 요건, 사전 정해진 중단 기준에 대해 다루었습니다. 재도전 시작 전에 환자의 동의와 보호자의 사전 동의를 받았습니다.
8. 에스시탈로프람에 대한 재도전 결정은 치료 담당 아동 및 청소년 정신과 전문의와 혈액학 팀이 류마티스학, 감염병, 알레르기 및 면역학, 내분비학, 신경학, 심장학의 의견을 반영하여 공동적으로 내렸습니다. 임상 소견, 연속 실험실 결과, 잠재적 위험과 이점, 악화되는 정신 증상 등을 검토한 후 진행하였습니다.
9. 에스시탈로프람은 하루 5mg 용량으로 재투여되었습니다.
10. 용량은 3주에 걸쳐 하루 20mg으로 점차 증량되었습니다.
11. 용량 조절은 5, 10, 15, 20 mg/일의 체계적인 일정을 따랐습니다.
12. 용량 증가는 재도전 기간 동안 1주 간격으로 이루어졌습니다.
13. 백혈구 수나 ANC 감소가 관찰되지 않은 경우에만 용량 증가가 진행되었습니다.
14. 용량 증대는 열성 질환, 재발성 감염, 구강 궤양 또는 기타 임상 악화 징후가 없을 때만 시행되었습니다. 또한 다학제적 검토 후 안정적인 연속 CBC 소견이 필요했습니다.
15. 용량 증가를 위해 사전에 정해진 정량적 백혈구 또는 ANC 임계값은 필요하지 않았습니다. 증가 결정은 연속 CBC 측정 간 혈액학적 안정성에 근거했으며, 진행성 백혈감소증, 악화 호중구 감소증, 신발성 적혈구 감소증의 증거는 없었습니다.
16. 전신 악화는 발열 질환, 재발성 또는 심각한 감염, 구강 또는 점막 궤양, 범적혈구 감소증, 비정상적인 말초 도말 검사 소견 또는 긴급한 재평가를 유도하는 기타 임상적 특징 등 임상적으로 중요한 이상 반응을 의미합니다.

5. 혈액학 및 임상 모니터링

1. 에스시탈로프람 재도전 기간 동안 체계적인 혈액학 모니터링 계획이 시행되었습니다.
2. 재도전 시작 전에 감별검사 CBC 검사를 받았습니다.
3. CBC 모니터링은 용량 증가 및 초기 안정화 기간 동안 매주 수행되었습니다.
4. 안정화 이후, CBC 모니터링은 연쇄 평가 전반에 걸친 지속적인 혈액학적 안정성, 감염성 합병증 부재, 진행성 세포감소증 부재, 용량 증가 완료 후 전반적인 임상 안정성을 바탕으로 개별화된 간격으로 계속되었습니다. 고정된 안정화 기간은 미리 정해져 있지 않았으며, 모니터링 빈도는 다학제적 권고에 따라 점진적으로 줄였습니다.
5. 모니터링은 백혈구 수치 추세, ANC 추세, 추가 세포감소증 발생, 비정상 말초 도말 검사 소견 및 기타 혈액학적 악화의 실험실 지표에 집중되었습니다.
6. 혈액학적 악화는 백혈구 또는 ANC 경향 감소, 추가 적혈구 감소증 발생, 비정상적인 말초 도말 검사 소견, 중증 호중구감소증으로의 진행 또는 혈액학적 상태 악화를 시사하는 기타 실험실 증거로 정의되었습니다.
7. 정신과 모니터링은 치료 담당 아동 및 청소년 정신과 의사가 정기 추적 방문 중에 수행했으며, OCD 증상의 심각도, 정서 상태, 기능 장애, 치료 반응 평가, 그리고 회고적 CY-BOCS 기반 증상 추적을 포함했습니다.
8. 감염 감시는 일상 추적 관찰에 포함되었으며, 발열, 구강 또는 점막 궤양, 인후통, 재발성 감염 및 전신 감염을 시사하는 기타 증상에 대한 선별 검사를 포함하였습니다. 임상 증상이 있을 때 추가 평가가 필요했다.
9. 약물 내약성은 환자 및 보호자와의 임상 면담과 추적 방문 시 부작용 검토를 통해 평가하였다. 소견은 의료 기록에 문서화되었으며, 공식적인 내약성 척도나 등급 체계는 사용되지 않았습니다.
10. 기능적 결과는 학교 참여 및 성과, 일상 활동, 가족 간 상호작용, 강박장애 관련 간섭 등을 평가하여 임상적으로 평가하였습니다. 치료 과정에서 기능 장애 감소와 일상 활동 회복으로 개선이 확인되었습니다.

6. 중단 임계값 및 비상 재평가 기준

1. 에스시탈로프람 재도전 전에 사전에 정의된 안전성 기준이 설정되었고, 추적 관찰 기간 내내 검토되었습니다.
2. ANC가 눈에 띄게 감소한 것이 관찰되자 긴급 임상 재평가가 이루어졌습니다. 사전에 정해진 정량적 ANC 감소 임계값은 사용하지 않았으며, 의사결정은 연속 ANC 추세, 전반적인 혈액학적 안정성, 임상 소견, 그리고 잠재적 위험에 대한 다학제적 평가를 기반으로 하였습니다.
3. 검사 결과 표준 혈액학 정의에 부합하는 중증 호중구 감소증(ANC < 500 cells/μL) 또는 응고구산증(ANC < 100 cells/μL)으로의 진행이 시사될 경우 긴급 재평가가 실시되었습니다.
4. 재평가는 발열(≥38.0°C) 또는 기타 감염 가능성 징후에 의해 촉발되었으며, 임상 평가, 재검사 CBC, 감염 감시, 임상적 필요 시 다학제적 검토가 포함되었습니다.
5. 재평가는 반복적인 감염 에피소드, 의학적 치료가 필요한 감염, 또는 악화되는 혈액학적 지표를 동반하는 감염으로 정의되는 재발성 또는 임상적으로 중요한 감염이 있을 때 수행되었습니다.
6. 추적 관찰 중 구강 또는 기타 점막 궤양이 발견되면 재평가가 실시되었습니다.
7. 연속 CBC 검사에서 이전 측정에 비해 백혈구 수치가 현저히 감소한 것으로 나타났을 때 재평가가 이루어졌습니다. 사전에 정해진 정량적 백혈구 임계치는 사용하지 않았으며, 악화되는 호중구 감소증, 추가적인 적혈구 감소 또는 기타 우려스러운 임상 소견이 동반될 때 연속적인 경향을 통해 악화를 평가하였습니다.
8. 모니터링 중 추가적인 적혈구 감소증이 발견될 경우 재평가가 이루어졌습니다. 범혈구 감소증은 백혈구 수, 헤모글로빈 수치, 혈소판 수가 각각의 실험실 기준 범위 이하로 동시에 감소하는 것으로 정의되었습니다.
9. 말초 도말 검사에서 비정형 세포, 비정상 세포 형태, 또는 추가 검사가 필요한 혈액학적 장애를 시사하는 소견 등 임상적으로 유의미한 이상이 발견되었을 때 재평가가 이루어졌습니다.
10. 재평가는 발열, 혈역학적 저하, 입원, 중증 감염 또는 긴급한 재평가와 다학제적 검토가 필요한 임상적으로 유의미한 악화로 정의되는 중대한 전신 불안정성이 있을 때 수행되었습니다.

7. 환자 및 가족 상담

1. 에스시탈로프람 재복용 전과 복용 중에 환자와 가족에게 체계적인 상담이 제공되었습니다.
2. 상담에는 손 위생, 발열 또는 감염 징후 신속 보고, 추적 진료 준수, 지속적인 임상 및 실험실 모니터링의 중요성에 관한 지침이 포함되었습니다. 상담은 또한 발열, 구강 궤양, 점막 증상, 반복 감염, 전신 악화 등 긴급한 의료 재평가가 필요한 경고 신호 인식에 중점을 두었습니다.
3. 상담 논의는 의료 기록에 기록되었고, 추적 방문 시 환자와 보호자의 피드백을 통해 이해가 확인되었습니다.
4. 감염 감시는 모든 추적 방문에 포함되었습니다.

8. 치료 지속 및 일정 기록

1. 에스시탈로프람 재도전 후 추적 관찰 기간 동안 혈액학적 지표를 검토하였다.
2. 모니터링 기간 동안 진행성 세포감소나 감염성 합병증은 발견되지 않았습니다.
3. 에스시탈로프람 목표 용량 달성 후, 환자는 약 2-3개월간 다학제 추적 관찰을 받았으며, 이 기간 동안 연속적인 정신과 평가, CBC 모니터링, 감염 감시, 치료 반응 평가가 계속되었습니다.
4. 임상 및 실험실 사건들은 치료 및 추적 관찰 기간 동안 연대순으로 기록되었습니다.
5. 상세한 임상 일정은 표 1에 요약되어 있습니다.

시간대	임상 행사	약물치료	재구성된 CY-BOCS 점수	혈액학 (백혈구 × 103/μL)	주석
기준선 (2024년 6월)	초기 정신과 평가; DSM-5 강박장애 진단 확정	에스시탈로프람 10mg/일 시작	31/40 (심각함)	기저 CBC는 없습니다	소아병원 의뢰
5일차	내약성 검토	에스시탈로프람을 하루 20mg으로 증량	평가되지 않음	불가	일시적인 메스꺼움, 두통, 구토, 독감 유사 증상이 자연스럽게 해결되었습니다
1개월 차 (2024년 7월)	첫 추적 방문	에스시탈로프람 20mg/일 계속 복용	19/40 (−39%)	불가	기능 개선 기록
대략 7주차 (2024년 8월)	에스시탈로프람은 다른 정신과 의사에 의해 중단되었고; 플루옥세틴 치환	플루옥세틴 하루 20mg	평가되지 않음	불가	증상 재발 1주일 이내
2개월 차 (2024년 8월)	저희 클리닉에서 두 번째 추적 관찰; 플루옥세틴 부전 기록	에스시탈로프람 20mg/일 재도입	평가되지 않음	불가	에스시탈로프람 재도입 공동 결정
3개월 차 (2024년 9월)	세 번째 후속 질문; 추가 개선	에스시탈로프람 20mg/일	14/40 (−55%)	2.73 (호중구 27.4%)	민간 검사실 CBC에서 백혈구 감소증이 검출되었고; 확인 CBC 요청
4개월 (2024년 10월)	확인 CBC; 에스시탈로프람 단종	에스시탈로프람은 중단되었고; CBT/ERP 시작	평가되지 않음	2.78 (호중구 23.4%)	감염 징후는 없고; 의심되는 에스시탈로프람 관련 백혈감소증
4월부터 5개월까지 (2024년 10월–11월)	직속 CBC 모니터링	약물 치료 중단	평가되지 않음	4.3 → 3.2 (호중구 27.5%)	변동하는 백혈구 수치; 우울증 증상이 동반된 강박장애 재발
6개월 (2025년 1월)	재평가; 다학제 평가 시작	약물 치료 중단; CBT/ERP 진행 중	26/40 (중등도에서 중증)	불가	주 9회의 CBT/ERP 세션 완료; 광범위한 진단 검사 수행
2025년 1월–3월	다학제 상담(혈액학, 류마티스학, 감염병, 알레르기 및 면역학, 내분비학, 신경학, 심장학)	약물 치료 중단; CBT/ERP 진행 중	평가되지 않음	불가	명확한 대체 병인은 확인되지 않았으며; 양성 민족 호중구 감소증 고려; 골수 생검 연기
2025년 4월 (재도전 전)	재도전 전 평가 및 공동 의사결정	전혀 없습니다	28/40 (심각함)	2.7 (호중구 27%)	환자 및 가족의 공식 재도전 요청
2025년 4월 말 (1주차)	에스시탈로프람 재도전 시작	에스시탈로프람 5mg/일	평가되지 않음	주간 CBC 모니터링	구조화된 혈액학 모니터링 계획 실행
2주차	용량 증대	에스시탈로프람 10mg/일	평가되지 않음	주간 CBC 모니터링	ANC 감소 없음, 감염성 합병증 없음
3주차부터 4주차까지	추가 용량 증가	에스시탈로프람 하루 15–20 mg	평가되지 않음	주간 CBC 모니터링	내약성 확인; 에스컬레이션 기준 충족
2025년 5월–7월	최종 후속 조치	에스시탈로프람 20mg/일 계속 복용	11/40 (−65%)	2.79 (안정)	무립산구증, 열성 호중구감소증, 감염성 합병증 없음; 인지행동치료(CBT) 진행 중

표 1: 임상 사건, 검사 및 관리 결정의 연대기적 연대표. 강박장애(OCD) 및 의심되는 청소년의 정신과 평가, 약물학적 중재, 혈액학 소견, 다학제 조사, 노출 및 반응 예방을 포함한 인지행동치료(CBT/ERP), 에스시탈로프람 중단, 재도전 절차 및 추적 결과의 연대순 요약. 증상 심각도는 Children's Yale-Brown 강박 척도(CY-BOCS)를 사용하여 평가하였습니다. 혈액학 모니터링에는 치료 및 추적 관찰 전반에 걸쳐 전혈구 수(CBC) 측정과 백혈구(WBC) 경향이 포함되었습니다. 약어: ANC, 절대 호중구 수; CBC, 완전 혈구 수; 인지행동치료(CBT), 인지행동치료; CY-BOCS, 아동 예일-브라운 강박 척도; ERP, 노출 및 반응 예방; 강박장애, 강박장애; 백혈구, 백혈구.

결과

강박 증상의 심각도는 사후 재구성된 CY-BOCS 점수를 통해 모든 치료 단계에서 임상 경과와 일치하는 경로를 따랐다. 기저 기준 추정 CY-BOCS 총점은 31/40으로, 중증 강박장애와 일치하였습니다. 에스시탈로프람을 하루 20mg으로 조절한 후, 점수는 1개월 차 19/40(−39%), 3개월 차 14/40(−55%)으로 감소했으며, 일상 활동, 학업 참여, 가족 상호작용에서 기능적 개선이 동반되었습니다. 에스시탈로프람 중단 후에는 증상 재발이 점진적으로 기록되었으며, 구조화된 CBT/ERP에도 불구하고 CY-BOCS 점수는 재평가(2025년 1월) 시 26/40, 재도전 직전(2025년 4월)에 28/40으로 상승했습니다.

혈액학적으로 백혈구 감소증은 3개월째에 처음 발견되었습니다(백혈구 2.73 × 10³/μL, 호중구 분율 27.4%; ANC 약 748 세포/μL)와 재검사 확인(백혈구 2.78 × 10³/μL, 호중구 23.4%; ANC 약 651 cells/μL). 치료 전 기준 CBC가 없었기 때문에 백혈구 감소증이 에스시탈로프람 노출 이전에 발생했는지 여부를 결정할 수 없었습니다. 중단 후 백혈구는 일시적으로 4.3 × 10³/μL까지 상승했다가 다시 3.2 × 10³/μL로 감소했습니다(호중구는 27.5%; 백혈구 감소증은 금단 후 2개월 이상 지속됩니다. 재도전 전 평가에서 백혈구는 2.7 × 10³/μL, 호중구 분율은 27%였으며(ANC 약 729 세포/μL). 동시에, 광범위한 다학제 평가에서도 확실한 대체 병인을 찾지 못했다.

이 결과는 에스시탈로프람 노출과 관찰된 혈액학적 이상 간의 관계에 대해 진단적 불확실성을 계속 낳았습니다. CBT/ERP에도 불구하고 점진적인 정신 악화를 고려하여, 환자와 가족은 약물치료 재개를 요청했습니다. 다학제적 검토와 공동 의사결정 이후, 에스시탈로프람 재도전이 구조화된 혈액학적 모니터링 하에 시작되었습니다.

재도전 및 추적 관찰 기간 동안 혈액학적 지표는 안정적이었으며, 최종 기록된 백혈구 수치는 2.79 × 10³/μL이었습니다. 추적 관찰 기간 동안 중증 호중구감소증, 무과립적혈증증, 전적혈구 감소증, 열성 호중구감소증, 재발성 감염, 응급 재평가 사건, 입원 등으로 진행되지 않았으며, 사전 정해진 중지 기준도 충족되지 않았습니다. 동시에 최종 CY-BOCS 점수는 11/40(기준선 대비 −65%)으로 향상되었으며, 가족 기능 개선, 강박 행위 감소, CBT/ERP 참여 향상이 함께 나타났습니다. 전체 임상 과정, 실험실 소견, 다학제 평가, 치료 중재 및 추적 결과는 그림 1 과 표 1에 요약되어 있습니다.

그림 1: 의심되는 에스시탈로프람 관련 호중구감소증 및 강박장애가 의심되는 청소년의 다학제적 진단 평가, 작업 흐름 모니터링 및 에스시탈로프람 재도전 전략. 환자의 임상 경과 일정 일정, 초기 에스시탈로프람 치료, 전혈구 검사(CBC) 검사에서 백혈구 감소증 및 호중구감소증 발견, 약물 중단, 인지행동치료(CBT)와 노출 및 반응 예방(ERP), 다학제 진단 평가, 혈액학 모니터링 하에 에스시탈로프람 재도전 등이 포함됩니다. 이 그림은 추적 관찰 기간 동안 Children's Yale-Brown 강박 척도(CY-BOCS) 점수, 백혈구(WBC) 수치, 임상 결과의 변화를 요약한 것입니다. 약어: ADR, 부작용 약물 반응; ANC, 절대 호중구 수치; ASO, 항스트렙톨리신 O; BEN, 양성 민족 호중구 감소증; EBNA, 엡스타인-바 바이러스 핵 항원; ESR, 적혈구 침강률; HLH, 식혈성 림프조직세포증; MRI, 자기공명영상. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

토론

이 사례는 진단 불확실성 하에서 고위험 치료 결정을 관리하는 다학제적 틀을 제시합니다: 점진적인 정신 악화를 감수하면서도 예방적 약물치료 중단을 유지할지, 아니면 확실한 병인학적 진단이 없는 상태에서 신중한 재도전을 시도할지 말입니다. 따라서 이 사례는 약물 유발 호중구 감소증으로 의심되는 것 외에도, 혈액학적 연관성을 확인하거나 반박할 수 없으면서도 무대응의 정신과적 부담이 임상적으로 용납될 수 없는 상황에서 진단의 복잡성, 윤리적 추론, 절차적 엄격성을 보여줍니다. 제시된 워크플로우는 구조화된 다학제 평가, 감별 진단, 공동 의사결정, 모니터링 재도전을 포함하며, 유사한 임상 시나리오에서 재현 가능하도록 고안되었으며, 영구 중단이 기본으로 설정된 기존 약물 감시 프레임워크를 보완하기 위해 설계되었습니다.

SSRIs에서 혈액학적 독성이 발생하는 경우는^{매우 드뭅}니다. 우리 환자에서는 에스시탈로프람 치료 중 일시적으로 백혈구 감소증이 발견되었습니다. 그러나 직접적인 약물 인과관계에 대한 증거는 제한적이고 일관성이 없습니다. 치료 전 기저치 CBC의 부재는 근본적인 한계를 나타내며, 이는 백혈구감소증이 에스시탈로프람 노출 이전에 발생했는지 여부를 판단하는 것을 불가능하게 합니다. 더불어, 백혈구 감소증은 중단 후 2개월 이상 지속되었는데, 이는 일반적으로 금단 후 며칠에서 몇 주 내에 해결되는 고전적 약물 유발 호중구감소증과는 일치하지 않는 패턴이다¹³. 약물 노출과 무관하게 백혈구 수치가 변동하면 직접적인 인과관계가 더욱 약화됩니다. 따라서 이 사례의 혈액학적 소견은 확정된 부작용보다는 의심되는 연관성으로 특징지어집니다.

이 임상 맥락에서 호중구감소증의 감별 진단은 광범위하여 체계적인 평가가 필요했습니다. 환자의 사우디아라비아 배경과 감염성 합병증 없이 안정적인 종방향 호중구 감소증 패턴을 고려할 때, 양성 민족 호중구 감소증(BEN), 즉 더피-무효 호중구 수치는 임상적으로 가장 관련성 높은 대체 진단입니다¹⁴. BEN은 아프리카, 중동, 예멘계 혈통 개인에게 널리 알려진 전질적 변이로, 감염 취약성 증가나 진행성 혈액 악화가 없는 호중구 수치가 지속적으로 낮다는 특징이 특징입니다¹⁵. 이번 사례에서는 역사적 혈액학 기록과 Duffy 항원 유전자형 분석이 없어 BEN의 확정 확인이 제한적이었습니다. 추가로 체계적으로 고려된 감별 진단으로는 만성 특발성 호중구 감소증, 자가면역 호중구 감소증, 영양 결핍(엽산, 비타민 B12, 구리), 바이러스 병인(에프스타인-바 바이러스[EBV], 거대세포바이러스[CMV], 파보바이러스 B19), 염증성 질환, 검사 플랫폼 간 실험실 변동성, 그리고 전형적으로 낮은 호중구 수치 변이가 포함된다¹⁶. 광범위한 다학제 연구에서도 대체 병인은 발견되지 않았다. 몇 가지 이상 소견이 관찰되었으나 결정적이지는 않았다. 예를 들어, 적혈구 침강률(ESR; 112 mm/h)이 현저히 높았음을 시사하며, 비특이적 염증 과정을 시사했습니다; 그러나 ESR은 진단적 특이성이 부족하며, 감염성, 자가면역 또는 악성 소견을 뒷받침하지 않는 한 지속적인 호중감소증을 설명하기에 충분하지 않다고 여겨졌다. 마찬가지로, 항스트렙토리신 O(ASO) 역가 상승은 활성 질환보다는 이전 연쇄상구균 노출의 증거로 신중하게 해석되었습니다. PANS 및 PANDAS가 고려되었으나, 환자의 강박 증상은 이들 증후군의 갑작스러운 신경정신과적 발병이 아닌 점진적으로 진행^{되었으며, 급}성 연쇄상구균 감염과의 시간적 연관성은 기록되지 않았다. 양성 Epstein–Barr 핵항원(EBNA) 면역글로불린 G(IgG) 혈청 검사 결과도 활성 감염보다는 이전 EBV 노출과 일치하였다. 저단백 S 수치와 사춘기 발달 지연 등 추가 소견이 발견되어 추가 전문의의 평가가 필요했으나, 혈액학적 이상에 대한 기전적 설명은 밝혀지지 않았다. 이 결과들은 모두 임상적으로 관련성이 있다고 간주되었으며, 다학제 협의를 통해 신중히 검토되었습니다; 그러나 지속성 호중구 감소증을 설명할 만한 설득력 있는 시간적, 병태생리학적 또는 인과적 관계를 입증하는 것은 없었습니다. 따라서 이들은 확정적인 원인이 아닌 관련 소견으로 해석되어 이 사례를 둘러싼 진단적 불확실성을 강화했다. 따라서 혈액학적 소견은 궁극적으로 에스시탈로프람과 관련된 현상, 기저 무해한 전질적 호중동감소 변이, 또는 개별 혈액학적 감수성을 포함하는 다요인 과정으로 해석되었습니다. 중요한 점은, 감염성 합병증이 없고, 재도전 시 혈액학적 안정성이 없으며, 진행성 세포감소증이 없다는 점이 진정한 무고립구증이나 골수 억제보다 양성 비진행성 변이체에 유리하다는 점이다.

문헌에 따르면 약물 유발 호중구 감소증은 클로자핀 및 항갑상선 약물과 같은 약물과 가장 흔히 연관되어 있는 반면, SSRI는 산발적인 사례 보고에서만 언급된다고 합니다 ^9,12. 예를 들어, Ay⁹는 장기 세르트랄린(하루 150mg)을 복용 중인 45세 남성이 심각한 백혈구 감소증(백혈구 수치 = 1.26 × 10³/μL, ANC = 150/μL)을 겪었다고 설명했습니다. 이 경우 세르트랄린을 하루 50mg으로 감량하자 호중구가 며칠 내에 빠르게 정상화되었습니다. 또 다른 보고서는 길랭-바레 증후군을 앓고 있는 16세 청소년이 세르트랄린 복용 후 무과립구증증을 겪은 것이었다; ANC는 24일 후 80/μL로 떨어져 필그라스팀이 필요했고,^{중단 후 회복은 13}일이었습니다. 파록세틴과 플루옥세틴도 연관이 있는 것으로 나타났는데, 플루옥세틴 복용 후 6개월에 호중구감소증이 발생했으나 약물 중단 후 즉시 호전되었고^{, 18}번 복용 후 6개월에 호중구감소증이 발생한 38세 환자가 6개월에 호중구가 정상화되었다. 10 노인 환자에서는 저용량 세르트랄린(50mg)으로 4주 치료 후 무고립구증이 유도되었다. 과립구 콜로니 자극 인자 지원이 필요하다¹⁹. 정맥 주사 에스시탈로프람 남용 후 또 다른 범적혈구 감소증 사례^{가 보고되었습니다}. 이러한 사례들은 호중구감소증이 다양한 SSRI에서 특이하게 보고되었음을 강조합니다; 그러나 SSRI 관련 호중구감소증에 대한 기전적 설명은 여전히 불확실하다. 특히, 표준 치료 용량으로 에스시탈로프람을 투여받은 소아 환자에서 호중구감소증 사례는 보고된 적이 없습니다. 따라서 이 사례는 OCD 청소년에서 약물 재도전으로 성공적으로 관리된 SSRI 관련 호중구 감소증 의심에 대한 최초의 상세 보고일 수 있습니다. 중요한 점은, 에스시탈로프람 재도전 후에도 호중구 감소증이 악화되지 않았다는 점으로, 지속적인 면역 매개 또는 독성 골수 손상이 아닌 안정적이고 진행성 없는 과정을 시사합니다.

에스시탈로프람에 대한 재도전 결정은 재현성을 지원하기 위해 체계적인 윤리적·임상적 심의 과정을 통해 이루어졌으며, 그 구성 요소들은 재현성을 뒷받침하기 위해 여기 자세히 설명되어 있습니다. 진행성 정신과 악화와 9주간의 구조화된 CBT/ERP에 대한 부적절한 반응 이후, 다학제 팀은 환자 및 법적 보호자와 반복적으로 공동 의사결정 논의를 진행했습니다. 이 논의들은 호중구감소증 원인에 관한 진단적 불확실성을 명확히 다루었으며; 지속적인 약물치료 중단의 정신과적 위험, 기능 저하 및 신발 정서 증상; 소아 OCD에서 이용 가능한 대체 약물 옵션과 그 근거; 이전에 기록된 답변을 기반으로 한 예상 정신과 혜택; 점진적 용량 조절을 포함한 구조화된 재도전 프로토콜; 사전에 정해진 정지 기준과 비상 임계값; 감염 감시 및 가족 교육 계획. 재도전 시작 전에 환자의 동의와 보호자의 사전 동의를 받았습니다. 이 틀은 약물 유발 세포감소증이 의심되는 후 영구적인 회피라는 기존 약물 감시 원칙과는 다르지만, 이 청소년에서 과소 치료된 OCD의 높은 정신과적 이환율, 확실한 대체 병인의 부재, 진행성 없는 혈액학적 경과, 감염성 합병증의 부재를 고려할 때 윤리적으로 정당하다고 여겨졌습니다. 비유하자면, 개별화된 위험-편익 재평가는 약물치료가 혈액학적 위험을 수반하고 치료 대안이 제한적인 다른 정신과 맥락에서도 적용되어 왔습니다. 그러나 이러한 논리는 클로자핀 프로토콜에서 직접적으로 전용될 수 없으며, 클로자핀은 에스시탈로프람²¹에는 존재하지 않는 특정 ANC 임계값이 정의된 모니터링 프레임워크 내에서 작동하기 때문입니다. 따라서 이 사건의 재도전 결정은 확립된 프로토콜이 아닌 임상적 개별화에 근거했으며, 재현성을 고려할 때 이 구분은 유지되어야 한다. SSRI는 근거 기반 약리학적 선택지이며, 약물치료가 필요할 때 소아 OCD의 1차 약물로 남아 있습니다²². 이 경우, 환자 및 가족의 개별 위험-편익 평가 후 신중한 모니터링과 비허가 고려가 필요함에도 불구하고 에스시탈로프람이 선택되었습니다. 재도전 모니터링 전략은 구조화되고 단계적이며 재현 가능하게 설계되었습니다. 에스시탈로프람은 3주간 하루 5mg에서 20mg으로 용량을 조절했으며, 각 단계의 혈액학적 안정성에 따라 용량 증가가 결정되었습니다. 용량 증가와 초기 안정화 기간 동안 감별 CBC를 주간 단위로 시행했으며, 총 백혈구 수, ANC 추세, 진행성 적혈구 감소증 증거에 중점을 두었습니다. 실험실 간 변동성을 최소화하기 위해 가능한 한 동일한 실험실 시스템 내에서 연속 측정을 수행했습니다. 감염 감시는 모든 임상 접촉에 통합되었으며, 가족은 발열, 구강 궤양, 점막 증상, 긴급 재평가 징후에 관한 체계적인 상담을 받았습니다. 사전에 정해진 중단 임계치에는 유의미한 ANC 감소, 중증 호중구 감소증 또는 무고립구증으로의 진행, 열성 호중구감소증, 재발성 감염, 범혈구 감소증, 전신 악화가 포함되었습니다.

몇 가지 구현 고려사항이 주목할 만합니다. 첫째, 치료 시작 전 기저 CBC가 없었던 것이 가장 중대한 절차적 한계였다; 혈액학적 취약성이 잠재적으로 있는 환자에 대해서는 기초 혈액학 평가를 고려해야 합니다. 둘째, 더피 항원 유전자형 분석이 불가능해 BEN의 확정 확인이 불가능하므로, 이 검사를 이용할 수 있는 센터는 감별 검사 초기에 이를 포함해야 합니다. 셋째, 다학제적 틀이 보편적으로 이용 가능하지 않을 수 있습니다. 자원이 부족한 환경에서는 연속 CBC 모니터링, 혈액학 상담, 사전 정해진 중단 기준을 포함하는 단순화된 접근법이 실용적인 대안이 될 수 있습니다. 마지막으로, 구조화된 교육과 공동 의사결정을 통해 촉진된 환자와 가족 참여가 성공적인 시행의 중요한 요소였습니다. 특히, 증상 개선과 혈액학적 진행의 부재는 이 경우 유리한 이익-위험 균형을 뒷받침했습니다. 이 사례는 더 넓은 적용이 가능한 여러 임상 교육을 강조합니다. 호중감소증이 처음 발견되면 말초 도말 검사와 감염 평가를 통해 의심되는 병원체의 신속한 중단이 적절합니다. 정신과적 이점이 크고 혈액학적 위험이 불확실할 때는 신중한 임상 판단이 필요합니다. 경험적 항생제 또는 과립구 콜로니 자극인자(G-CSF)를 포함한 보조 조치가 중증 또는 열이 있는 경우에는 필요할 수 있으나, 본 환자에게는 적응증이 없었습니다. 호중구감소증이 예상 회복 시기 이후에도 지속된다면, 특히 혈액학적 부작용이 매우 드문 SSRI와 같이 약물의 경우, 조기 약물 귀속보다는 광범위한 감별 진단과 다학제적 평가가 이루어져야 합니다. 중증 난치성 정신질환에서는 대안이 불충분함이 입증되었고, 대체 병인이 체계적으로 평가되었으며, 혈액학 과정이 진행적이지 않고, 사전 정해진 모니터링 및 중단 기준을 통한 구조화된 공동 의사결정을 통해 결정이 내려질 경우 재도전이 신중하게 고려될 수 있습니다. SSRI 계열에 대해 정기적인 CBC 감시가 보편적으로 권장되는 것은 아닙니다. 그러나 혈액학적 위험이 임상적으로 의심될 때는 기초 검사와 맥락 기반 추적 관찰이 신중합니다. 이 사건에서 설명된 절차적·윤리적 틀은 기존 약물 감시 지침을 대체하는 것이 아니라 보완하고, 유사한 진단 및 치료 문제에 직면했을 때 임상의에게 재현 가능한 참고 자료를 제공하기 위한 것입니다.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
Anti-Streptolysin O (ASO) 티터 분석	사후적으로 사용 불가	사후적으로 사용 불가	연쇄상구균 노출 평가
자가면역 패널(RF, C3, C4)	사후적으로 사용 불가	사후적으로 사용 불가	자가면역 평가
뇌 자기공명영상(MRI) 시스템	사후적으로 사용 불가	사후적으로 사용 불가	신경학적 병리 배제
어린이 Yale-Brown 강박 장애 척도(CY-BOCS)	예일 대학교 OCD 프로그램	N/A	강박 장애 심각도 평가
임상 의료 기록 시스템	Oasis Plus 전자 의료 기록(EMR) 시스템	N/A	사후적 임상 데이터 검색
인지 행동 치료(CBT) 프로토콜	임상 심리학 서비스	N/A	심리 치료 중재
전체 혈구 수(CBC) 분석기	사후적으로 사용 불가	사후적으로 사용 불가	혈액학적 모니터링
정신 장애 진단 및 통계 매뉴얼, 제5판(DSM-5) 진단 기준	미국 정신과 협회	N/A	강박 장애 진단
내분비 실험실 패널(TSH, 프롤락틴, 에스트라디올, 프로제스테론, 부갑상샘 호르몬[PTH], 비타민 D)	사후적으로 사용 불가	사후적으로 사용 불가	내분비 평가
Epstein-Barr 바이러스(EBV) 혈청학적 분석	사후적으로 사용 불가	사후적으로 사용 불가	감염성 질환 평가
적혈구 침강 속도(ESR) 분석	사후적으로 사용 불가	사후적으로 사용 불가	염증 평가
에스시탈로프람	룬드벡	문서화 안 됨	SSRI 치료 및 재시도
노출 및 반응 방지(ERP) 자료	임상 심리학 서비스	N/A	ERP 중재
페리틴 분석	사후적으로 사용 불가	사후적으로 사용 불가	영양 및 혈액학적 평가
엽산 분석	사후적으로 사용 불가	사후적으로 사용 불가	영양 평가
조혈세포 식작용 림프조혈구증(HLH) 선별 패널	사후적으로 사용 불가	사후적으로 사용 불가	혈액학적 장애 배제
동의서 문서화	기관 임상 기록 시스템	N/A	간병인 출판 동의
다학제 컨설팅 워크플로우	정신과, 혈액학, 류마티스학, 감염병, 알레르기 및 면역학, 내분비학, 신경과, 심장학 서비스	N/A	진단 평가 및 치료 결정
골반 초음파 시스템	사후적으로 사용 불가	사후적으로 사용 불가	내분비 및 발달 평가
말초 혈액 도말 분석	기관 임상 실험실	N/A	형태학적 혈액학 평가
단백질 C 및 단백질 S 분석	사후적으로 사용 불가	사후적으로 사용 불가	혈액학적 평가
구조화된 임상 정신과 면담	소아 및 청소년 정신과 클리닉	N/A	기준선 및 후속 정신과 평가