방법 논문

근육 보존형 Wiltse 경추간공 요추 추체간 유합술: 수정된 척추측 근육 접근법을 위한 기술 가이드

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DOI:

10.3791/71429

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2026년 10월 1일

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1Department of Outcomes Based Orthopaedic Research, The Steadman Philippon Research Institute, 2The Steadman Clinic, 3University of California San Diego

이 논문에서

요약

본 프로토콜에서는 요추 감압 및 유합을 달성하면서 연부 조직 손상을 최소화하는 근육 보존형 척추 주변 접근법인 수정 Wiltse 추궁간 요추 유합술(W-TLIF)을 설명합니다.

초록

Wiltse 경추간 요추 유합술(W-TLIF)은 기존의 개방형 후방 요추 유합술을 변형한 방법으로, 다열근과 최장근 사이의 중간 정중선 경로를 통해 요추에 접근하는 더 작은 근육 보존 절개창을 사용하여 동일한 퇴행성 병변을 치료함으로써 후방 근육 조직을 보존하고 의원성 연부 조직 손상을 제한합니다. 본 프로토콜은 요추 감압 및 추체 간 유합을 위한 근육 보존 W-TLIF 시행에 대해 재현 가능한 단계별 가이드를 제공합니다. 복와위 자세 잡기 및 투시 장비를 이용한 레벨 확인 후, 중간 정중선 절개를 실시하고 요배근막을 절개하여 다열근과 최장근 사이의 자연적인 간격을 확보하며, 순차적인 튜브 확장기를 사용하여 후관절 복합체에 튜브 리트랙터를 거치합니다. 신경 요소를 감압하기 위해 동측 반추궁절제술과 내측 후관절절제술을 시행한 후, 추간판 절제술과 종판 준비를 진행합니다. 자가골 및 동종골이 충전된 추체 간 케이지를 삽입하고, 투시 가이드 하에 경피적 척추경 나사못 고정술로 구축을 완료합니다. 이 기법은 수술 중 출혈량이 적고 입원 기간이 짧으며, 선택된 환자의 경우 당일 퇴원이 가능하고 환자 보고 결과가 개선되는 효과가 있습니다. 근육 보존 W-TLIF는 해부학적 보존과 회복 개선을 강조하며 기존의 후방 요추 유합술을 안전하고 재현 가능하며 교육 가능하게 발전시킨 방법입니다.

서론

Wiltse 박사는 1968년에 척추곁근육의 정중선 박리를 피하고 자연스러운 근육 간 평면을 통해 요추에 접근하는 근육 절개법으로 척추곁 접근법을 처음 기술하였습니다1. 요추 노출 시 근육 손상을 줄이기 위해 처음 개발된 이 접근법은 현대의 최소 침습 척추 수술의 토대가 되었습니다2,3. 근육 보존형 Wiltse 경추간 횡돌기간 요추 유합술(W-TLIF)은 다열근과 최장근 사이의 근육 간 평면을 활용하여 전통적인 후방 TLIF 접근법을 수정함으로써, 요추의 중요한 안정화 장치인 다열근을 보존하고 의원성 연부 조직 외상을 최소화합니다4,5.

정중선 개방 TLIF와 비교하여, W-TLIF는 동등한 감압 및 융합 결과를 제공하면서 수술 후 통증이 현저히 적고, 출혈량이 감소하며, 입원 기간이 단축됩니다6,7,8. 생체역학적으로는 다열근을 보존함으로써 척추 주위의 무결성을 유지하여 인접 분절 질환과 수술 후 불안정성을 줄여줍니다9,10.

W-TLIF는 저등급(Meyerding grade I~II) 퇴행성 또는 협착성 척추전방전위증11, 재발성 디스크 탈출증, 분절성 불안정성을 동반한 증상성 추간공 또는 외측 함입 협착증, 그리고 기계적 불안정성을 동반한 퇴행성 디스크 질환12,13을 포함하여 감압과 추간체 유합술이 모두 필요한 1단계 또는 2단계 퇴행성 요추 병변에 적용됩니다. 파라메디안(paramedian) 통로를 통해 추간공 공간으로의 직접적인 동측 접근이 가능하므로, 1~2개 레벨에서 국소적, 단측성 또는 주로 단측성 병변을 가진 환자가 최적의 대상입니다. 체질량 지수(BMI)가 높을수록 수술 통로가 좁아지고 해부학적 지표에 접근하기가 더 어려워지므로14, 환자 선정 시 신체 조건과 수술 레벨을 고려해야 하며, 저자들의 경험에 따르면 요추 레벨이 상부로 갈수록 통로 깊이가 더욱 증가합니다. 대규모 합의 지침은 없으나, 저자들의 경험상 근육 보존 접근법의 상대적 금기증에는 고등급 척추전방전위증, 광범위한 양측 감압이 필요한 심한 중앙관 협착증, 2~3개 레벨을 초과하는 다분절 질환, 개방적 교정이 필요한 유의미한 관상면 또는 시상면 변형, 그리고 광범위한 노출이 필요한 종양 또는 감염 등이 포함됩니다.

저자들의 경험에 따르면, 광범위한 양측 중앙 감압, 다분절 노출 또는 변형 교정이 필요한 병리적 상태의 경우, 추간공 경로가 접근성 및 관상면 또는 전만각 교정을 제한할 수 있으므로 기존의 개방형 정중선 TLIF가 더 선호됩니다13. 또한 흉터로 인해 다열근-최장근 평면이 불분명한 재수술 사례에서도 마찬가지입니다. 본 프로토콜은 수정된 Wiltse 절개법, 노출, 감압 및 추체간 유합술 기법에 대한 재현 가능한 단계별 가이드를 제공합니다.

프로토콜

본 연구 프로토콜 및 원고를 위해 새로운 피험자 데이터는 생성되지 않았습니다. 보고된 기관의 결과 데이터는 관련 연구와 함께 인용되었습니다. 첨부된 기술 비디오 및 이미지는 촬영 및 출판에 대한 서면 동의를 통해 획득되었습니다.

1. 수술 전 준비

  1. 수술 전 자기공명영상(MRI), 컴퓨터단층촬영(CT), 그리고 직립 전후방(AP) 및 측면 방사선 사진을 검토하여 병변을 정의하고 수술 레벨과 감압 측을 확인한다.
  2. 전신 마취를 시행한다.
  3. 방사선 투과성 수술대 위에 환자를 엎드린 자세(prone position)로 배치하고 흉부, 골반 및 양측 하지에 패딩을 댄다. 복부가 압박되지 않고 어느 정도 자유롭게 늘어지도록 하며, 프레임 위에서 요추가 중립 또는 약간 굴곡된 정렬을 유지하도록 한다.
  4. 어깨 외전 90° 및 팔꿈치 굴곡 90° 상태로 팔을 배치한다(“90/90” 자세) (그림 1).
  5. 체성감각 유발전위(SSEP) 신경 모니터링을 설정한다. 수술 중 참조값으로 사용하기 위해 피부 절개 전 기초 신경 모니터링 신호를 얻는다.
    참고: 수술 전후 신경마비를 방지하기 위해 머리, 경추 및 팔의 정렬을 중립 상태로 유지한다.

2. 레벨 국소화

  1. C-arm을 사용하여 타겟 레벨의 정확한 AP 투시 영상을 얻고, 추궁판(pedicle)이 대칭적이며 극돌기(spinous process)가 중앙선에 위치하는지 확인합니다.
  2. 수술용 마킹 펜을 사용하여 타겟 레벨의 극돌기 상부 중앙선에 표시합니다(그림 2).
  3. 타겟 디스크 상하위 척추체의 추궁판 바로 가측에 파라메디안 라인(paramedian line)을 표시합니다. 이 라인은 표면 지표가 아닌 투시 영상을 통해 결정하며, 정확한 AP 영상에서 추궁판의 가측 경계를 통해 투영하여 타겟 디스크 상하위 레벨의 추궁판 가측 가장자리를 연결하는 선에 가깝게 설정합니다.
  4. 표시된 레벨에 척추 바늘을 삽입하고, 정확한 측면 투시 영상에서 타겟 디스크 공간을 확인합니다(그림 3).
    참고: 불충분한 영상 촬영은 잘못된 레벨 노출의 일반적인 원인이 되므로, 피부 마킹 전에 종판(endplate)이 명확하게 정의되고 추궁판이 대칭적인 정확한 AP 및 측면 투시 영상을 반드시 확인하십시오.

3. 피부 절개 및 근막 노출

  1. 증상이 있는 병변과 같은 쪽의 접근 방향을 선택합니다.
  2. 측방 투시 장비를 사용하여 정중선에서 외측으로 2 cm 떨어진 지점에서 대상 디스크 공간을 중심으로 약 2~3 cm 길이의 종적 부정중 피부 절개를 실시합니다. 피부, 피하 지방, 표층 근막을 순차적으로 절개하여 흉요근막(요배근막)까지 도달합니다.
    참고: BMI가 높거나 단일 절개창을 통해 다분절 감압술을 시행하는 환자의 경우, 작업 통로 및 관상형 리트랙터의 두미측 각도 조절이 가능하도록 절개 길이를 약 1 cm 더 늘립니다.
  3. 예리한 절개와 전기 소작술을 혼합하여 피하 조직을 분리하고, 자가 유지 리트랙터를 배치하여 요배근막을 노출시킵니다. 양극 핀셋이나 압박을 통해 지혈을 수행합니다.
  4. 피부 절개선에 맞춰 요배근막을 절개하여 하부의 척추 주변 근육을 노출시킵니다.
    참고: 이 부위의 척추 주변 근육 섬유는 서로 맞물려 있으며 여러 방향으로 뻗어 있어 깨끗하게 분리되지 않을 수 있으므로, 예리한 절개는 최소화합니다.

4. 근육 보존 박리술

  1. 둔탁한 손가락 스윕(finger sweep)을 사용하여 다열근(내측)과 최장근(외측) 사이의 자연적인 간격을 확인하고, 손가락을 주로 머리 쪽에서 꼬리 쪽으로, 그리고 약간 내측에서 외측 방향으로 횡돌기를 향해 비스듬히 진전시키며 근간격막을 촉지한다.
    참고: 내측의 수직 방향 다열근 섬유와 외측의 비스듬한 방향 최장근 섬유를 구분하는 얇은 지방격막을 통해 시각적으로 간격을 인식할 수 있다(단, 항상 쉽게 식별 가능한 것은 아니다). 이 근육들 사이에서 둔성 박리를 수행할 때 자연스러운 갈라짐이 촉지되면 외과의가 근간 평면에 진입했음을 나타낸다.
  2. 횡돌기를 촉지한 후, 횡돌기와 상관절돌기(SAP)의 접합부 방향으로 박리를 진행하고, 이어서 동측 추궁판 위로 진행한다.
    참고: 정확한 평면의 확인은 촉각으로 이루어진다. 근간격막과 골성 지표(횡돌기, TP-SAP 접합부, 추궁판)가 촉지되어야 하며, 근육 출혈은 최소화되어야 한다.
  3. 형성된 간격을 통해 가장 작은 확장기(dilator)를 삽입하여 후관절 복합체에 거치한다. 약 손가락 2마디 정도의 너비가 확보되도록 근섬유를 충분히 분리한 후 가장 작은 확장기를 안착시킨다. 순차적 확장을 통해 더 큰 작업 포트를 확보하기 위해 필요에 따라 추가적인 섬유를 분리한다.

5. 관상 견인기를 이용한 노출

  1. 측면 투시 영상을 통해 초기 확장기가 정확하게 도킹되었는지 확인합니다.
  2. 초기 확장기 위로 순차적 확장을 수행하고, 수술 종류에 맞는 크기의 관상형 리트랙터(감압술의 경우 18–22 mm, 추체간 유합술의 경우 26 mm)를 배치합니다(그림 4). 각 확장기를 초기 확장기에 의해 설정된 궤적을 따라 전진시키되, 후관절 복합체를 향해 약간의 내측-외측 각도를 유지하며, 최종 리트랙터를 후관절 복합체의 도킹 깊이까지 안착시키기 전 간헐적인 측면 투시 영상을 통해 중간 확장기의 위치를 확인합니다.
  3. 관상형 리트랙터를 수술대 장착형 리트랙터 암에 연결합니다. 관상형 리트랙터를 후관절 복합체에 도킹하고, AP 및 측면 투시 영상을 통해 수술 레벨을 확인합니다(그림 5).
  4. 신경 요소를 시각화할 수 있도록 수술 조명과 루페 또는 수술 현미경의 배율을 조정합니다(그림 6).
    참고: 경추추궁나사못의 오배치를 최소화하기 위해 고화질의 AP 및 측면 투시 영상을 확보하십시오12.

6. 감압

  1. 감압을 위해 고속 버(high-speed burr)와 필요에 따라 케리슨 론저(Kerrison rongeur)를 사용하여 동측 반추궁절제술(hemilaminectomy) 및 내측 후관절절제술(medial facetectomy)을 시행합니다. 뇌측 추궁판의 하단 가장자리에서 시작하여 미측으로 진행하며, 횡행 신경근의 외측 경계와 내측 추궁벽이 노출될 때까지 뇌측 추궁판의 하단 부분과 상관절돌기의 내측 1/3에서 1/2 정도를 제거하되, 가능한 한 추궁간절(pars interarticularis)을 보존합니다.
    참고: (유합술을 계획하는 경우) 국소 자가골 이식편으로 사용할 수 있도록 가능한 한 많은 뼈를 보존하십시오.
  2. 횡행 신경근 방향으로 진행하며 황색인대와 경막외 지방을 제거합니다. 긴 볼팁 프로브(ball-tip probe)로 추궁을 촉진하여 충분히 골격화되었는지 확인합니다.
  3. 신경 견인기로 횡행 신경근을 내측으로 견인합니다. 디스크 공간이 노출될 정도로만 부드럽게 내측으로 견인하고, 신경 재관류가 이루어질 수 있도록 견인기를 간헐적으로 풀어주며, 신경 또는 경막 손상 위험을 최소화하기 위해 지속적이거나 강한 견인은 피합니다.
    참고: 횡행 및 출구 신경근이 시각적으로 자유롭고, 경막낭이 감압되어 맥동하며, 볼팁 프로브가 추간공으로 자유롭게 통과할 때 충분한 감압이 이루어진 것으로 확인합니다.
  4. 출구 신경근을 보호하기 위해 디스크 공간의 뇌측에 1/2 x 1/2 inch 코토노이드(cottonoid)를 배치합니다.
    참고: 소량의 뇌척수액 누출은 콜라겐 스펀지, 피브린 글루 및 절대 안정(flat bed rest)12으로 처치합니다. 반대측 신경 압박이 있는 경우, 동측 튜브형 견인기를 재배치(“wanding”)하거나 반대측 절개창을 통해 두 번째 튜브형 견인기를 배치하여 감압합니다.

7. 추간판 제거술 및 종판 준비 (융합이 필요한 경우)

  1. 긴 핸들이 달린 15번 메스를 사용하여 노출된 후측방 디스크 공간 위의 섬유륜을 직사각형(박스형) 형태로 절개(annulotomy)한 후, 피튜이터리 론저(pituitary rongeurs)와 직선 및 각형 큐렛을 사용하여 철저하게 추간판 절제술을 시행합니다.
    참고: 대안적으로, 집도의 방향으로 초기 절개를 가한 후 세 번의 추가 절개를 통해 직사각형 섬유륜 절개창을 만들 수 있습니다. 집도의의 선호도에 따라 섬유륜 절개 기법을 선택하십시오.
  2. 디스크 쉐이버, 큐렛, 래스프를 사용하여 하부의 골성 종판은 보존하면서 연골성 종판을 제거하여 종판을 준비합니다.
  3. 순차적인 트라이얼 임플란트를 사용하여 디스크 공간의 크기를 측정합니다. 과도한 신전 없이 디스크 및 신경공 높이가 회복되면서 딱 맞게 들어가는 트라이얼을 선택하고, 최종 임플란트를 선택하기 전 AP 및 측면 투시 영상으로 트라이얼의 크기와 위치를 확인합니다.
    참고: 적절한 트라이얼 크기는 원하는 시상면 및 관상면 교정, 골단판(apophyseal ring)과의 접촉, 디스크 제거 양 등의 요인을 근거로 집도의가 결정할 수 있습니다.
  4. 종판의 무결성을 보존하고 케이지 침강(subsidence)의 위험을 줄이기 위해 과도한 큐렛팅은 피하십시오.
    참고: 종판 준비는 연골 조직이 제거되는 촉각적 느낌으로 확인하며, 목표는 연골하 골에서 점상 출혈이 나타나고 그 아래에 온전한 골성 종판이 유지되는 것입니다.

8. 추체간 유합술 및 기구 고정술

  1. 융합을 지원하기 위해 자가골과 동종골 혼합물로 전방 디스크 공간을 채웁니다.
  2. 자가골과 동종골이 채워진 추체간 케이지를 투시 유도 하에 삽입합니다. 신경근 보호기로 횡단 및 유출 신경근을 보호하면서, 외측에서 내측으로 향하는 사선 방향의 추간공 횡단 경로를 따라 케이지를 삽입하며, 삽입하는 동안 신경 조직이 직접 시야에 들어오도록 유지합니다.
  3. 관상면 또는 시상면 교정을 최대화하기 위해 디스크 공간 내 원하는 위치에 케이지를 배치합니다. 케이지에 부착된 투시 마커를 통해 AP 및 측면 투시 영상으로 배치를 확인합니다.
    참고: 케이지를 디스크 공간의 전방 1/3 지점에 배치하면 전만 교정에 도움이 되며, 침강 위험을 줄이기 위해 아포피시스 링(apophyseal ring)과 접촉시키는 것이 권장됩니다. 케이지 유형은 외과의의 선호도에 따릅니다. 디스크 공간 내에 신중하게 배치한다면, 더 큰 관상면 또는 시상면 교정을 달성하기 위해 확장형 케이지를 사용할 수 있습니다. 저자의 경험으로는 티타늄 케이지를 사용하였으나, 다른 케이지 재질이 보고된 바 있습니다.
  4. 투시 유도 하에 경피적 또는 최소 개방형 척추경 나사못을 배치합니다.
    참고: 이 과정은 집도 외과의의 선호도에 따라 선택될 수 있습니다. 네비게이션을 사용하는 경우, 외과의는 각 나사못 구멍을 직접 드릴링하는 방법을 선택할 수 있습니다. 다음으로, 척추경 프로브를 사용하여 피질골 파열 여부를 확인합니다. 파열이 없다면, (약 1 mm 정도) 크기가 작은 탭을 삽입할 수 있습니다. 완료 후 탭을 제거하고, 다시 척추경 프로브를 삽입하여 파열이 없음을 확인합니다. 그 후, 이 경로를 따라 최종 나사못을 삽입합니다. Jamshidi 방식의 접근법을 원하는 경우, 과정이 약간 다릅니다. 횡돌기와 상관절돌기의 접합부에서 Jamshidi 바늘로 각 척추경을 관통시키되, 측면 영상에서 후방 척추체에 도달할 때까지 AP 영상에서 바늘 끝이 내측 척추경 벽보다 외측에 유지되도록 합니다. 그 다음 가이드 와이어를 통과시키고, 와이어 위로 탭핑을 한 뒤, 가이드 와이어를 따라 각 중공 나사못을 배치하고 최종 고정 전 와이어를 제거합니다.
  5. 폐쇄 전 AP 및 측면 투시 영상으로 구조물 정렬과 하드웨어 위치를 확인합니다.
    주의: 모든 사례에서 방사선 안전 조치가 시행되어야 합니다15. 이러한 조치에는 납 앞치마, 갑상선 보호대, 방사선 선량계 등이 포함되나 이에 국한되지 않습니다. 의료진은 가능할 때 방사선원으로부터 거리를 최대화하고 영상 획득 중에는 뒤로 물러나야 합니다.
    참고: 객관적인 수술 중 종료점(endpoint)에는 종판 손상 없이 아포피시스 링에 잘 안착된 케이지, 복원된 디스크 및 추간공 높이, 압박이 해소되어 박동하는 경막낭과 자유롭게 움직이는 횡단 및 유출 신경근, 그리고 촉진 및 (사용 가능한 경우) 유발 근전도 검사로 확인된 내측 및 하측 척추경 벽이 온전한 척추경 나사못이 포함됩니다.

9. 상처 폐쇄 및 마무리

  1. 직접 시야 하에 튜브형 리트랙터(tubular retractor)를 제거하고 근육 통로의 지혈 상태를 확인한다. 멸균 식염수로 통로를 충분히 세척하고 바이폴라 소작기로 지혈한다. 필요한 경우 국소 지혈제를 추가로 사용한다.
    참고: 외과 의사의 판단에 따라 배액관을 설치할 수 있다.
  2. 상처 부위를 검사하고 최종 지혈 상태를 확인한다. 최종 수술 중 AP 및 측면 투시 영상을 촬영하여 구조물의 위치를 기록한다.
  3. 요배근막(lumbodorsal fascia)을 흡수성 봉합사(예: 0 또는 2-0 polyglactin)를 이용해 단속 봉합한다.
  4. 피하층을 반전 흡수성 봉합으로 폐쇄하고, 피부는 연속 피하 봉합사 또는 피부 접착제로 근접 봉합한다.
  5. 멸균 드레싱을 적용한다.

10. 수술 후 관리

  1. 회복실에서 즉시 수술 후 신경학적 검사를 수행하여 운동 및 감각 기능을 기록하고, 이를 수술 전 기초 상태와 비교합니다.
  2. 퇴원 전 기립 자세에서 AP 및 측면 방사선 사진을 촬영하여 임플란트 위치와 구조물의 정렬 상태를 확인합니다.
  3. 통상적으로 수술 당일 또는 수술 후 1일 차부터 물리 치료와 허용 가능한 범위 내의 점진적 활동을 통해 조기 가동을 시작합니다. 선정된 환자의 경우 당일 퇴원이 가능합니다.

결과

근육 보존 W-TLIF는 저자들의 기관에서 일상적인 최소 침습 요추 유합술 기법으로 사용되어 왔으며, 본 문서에 기술된 기법을 적용하여 IRB 승인을 받은 두 차례의 기관 내 분석을 통해 평가되었습니다.

당사의 W-TLIF 경험에 따르면, 단일 레벨 비관형 W-TLIF(2013~2023년, 최소 1년 추적 관찰)를 시행받은 120명의 연속적인 환자를 대상으로 전향적으로 유지된 등록 연구 결과, 수술 중 추정 출혈량이 정상 BMI 환자의 128.7 ± 112.3 mL에서 비만 환자의 218.2 ± 203.2 mL 범위로 나타났습니다(p = 0.018) (표 1). 1년 후 Oswestry 장애 지수 및 Short Form-12 점수가 개선되었으며, 평균 개선도는 ODI의 경우 약 5.9점(p = 0.029), SF-12 PCS의 경우 3.3점이었습니다(p = 0.011) (표 1)16.

관상 리트랙터(tubular retractor)를 사용하여 수행한 별도의 87례 연속 W-TLIF 시술 결과, 추정 평균 혈액 손실량은 외래 환자 군에서 35 mL, 입원 환자 군에서 52 mL로 나타났다. 외래 시술로 수행했을 때, 관상 W-TLIF 기법의 평균 체류 시간은 3.7 h였으며, 당일 퇴원이 안전하게 이루어졌다17.

이러한 결과는 최소 침습 TLIF가 개방성 TLIF에 비해 출혈량이 적고, 마약성 진통제 소비가 낮으며, 입원 기간이 짧다는 문헌 내용과 일치하며6,8,18, 적절하게 선택된 환자의 경우 당일 퇴원이 가능하고19,20, 융합률은 개방성 TLIF와 유사하며6,7,21, 척추 주변 근육을 보존하여 인접 분절 퇴행을 줄일 수 있다는 점과도 일치합니다9,10,22.

figure-results-1
그림 1환자 자세 잡기. 환자를 방사선 투과성 수술대 위에 복와위로 배치합니다. 1 = 복와위용 헤드레스트; 2 = 팔을 90/90 자세로 두고 손이 팔꿈치 높이 또는 그보다 낮게 위치함; 3 =  방사선 투과성 수술대 이 그림의 확대 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

figure-results-2
그림 2정중선 확인 및 투시 장비 설정. 1 = 방사선 불투과성 유연 로드를 이용한 정중선 표시; 2 = 수술 중 투시 조영술을 위한 드레이프가 씌워진 이동형 C-arm. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭하십시오.

figure-results-3
그림 3: 초기 절개를 위한 높이 국소화 및 타겟팅. 1 = 디스크 공간 및 수술 높이를 타겟팅하기 위해 피부를 통해 삽입된 척추 바늘; 2 = 측면 투시 영상에서 타겟 높이의 바늘 위치 확인. 여기를 클릭하여 이 그림의 더 큰 버전을 확인하십시오.

figure-results-4
그림 4: 관상 확장 및 리트랙터 도킹. 1 = 관상 확장기의 초기 도킹 및 이후 순차적 확장; 2 = 관상 리트랙터를 고정하는 테이블 장착형 유연 암; 3 = 작업 경로. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

figure-results-5
그림 5: 포털 배치의 투시 확인. 1 = 측면 투시 영상에서 수술 높이에 고정된 관상형 리트랙터. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭하십시오.

figure-results-6
그림 6: 수술 시 시각화. 1 = 신경 요소의 확대 시각화를 위해 배치된 드레이프가 씌워진 수술용 현미경. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

코호트 (단일 기관)n접근법EBL (mL)입원 기간추적 관찰1년 시점의 평균 환자 보고 결과(PRO) 개선도
동반질환 등록소120비관형 W-TLIF128.7 ± 112.3 (정상 BMI)에서 218.2까지 ± 203.2 (비만); p = 0.018보고되지 않음≥1년ODI 5.9 (p = 0.029), SF-12 PCS 3.3 (p = 0.011), SF-12 MCS 2.6 (p = 0.089)
외래 환자 시리즈87관상형 W-TLIF35명(외래 환자)에서 52명(입원 환자)3.7시간 (외래)≥3개월보고되지 않음
PRO 개선도는 대응표본 t-검정(양측 p값)을 통해 수술 전부터 1년 후까지의 코호트 내 평균 변화량으로 정의하였다. 대응표본 수는 ODI의 경우 82명, SF-12 PCS 및 MCS의 경우 112명이다. 연속형 데이터는 평균으로 표시하였다. ± 표준편차 (SD)

표 1: 근육 보존형 W-TLIF의 대표적인 기관 내 결과.

토론

근육 보존형 W-TLIF는 자연적인 다열근-최장근 평면을 통해 요추 감압과 추체 간 유합을 달성하며, 이는 추간공 통로로의 직접적인 접근을 제공하는 동시에 의원성 척추 주변 손상을 최소화합니다3,23.

핵심 단계

기술적인 성공은 둔성 손가락 박리(blunt finger dissection)를 통한 다열근-최장근 간격의 정확한 식별, 횡돌기-상관절돌기(SAP) 접합부의 도킹, 자유롭고 박동하는 경막낭으로 확인되는 충분한 추간공 감압, 골성 종판을 손상시키지 않는 세심한 종판 준비, 그리고 관상면 또는 시상면 변형을 최적화하는 케이지 배치에 달려 있습니다.

문제 해결

절개 전 정확한 AP(전후방) 및 측면 투시 영상을 확인하여 잘못된 레벨 노출을 방지합니다. 우발적인 경막 절개는 콜라겐 스펀지, 피브린 글루 및 평평한 침상 안정으로 관리합니다12. 반대측 신경 압박은 튜브형 리트랙터를 "완딩(wanding)"하거나 반대측 도킹을 통해 해결합니다2. BMI가 높거나 두측 레벨인 환자의 경우, 절개 범위를 넓히고 통로 각도를 조절하여 접근성을 개선합니다.

학습 곡선, 환자 선택 및 방사선

학습 곡선이 존재하며, 이는 특히 최소 침습 수술이나 튜브 사용 경험이 없는 외과 의사에게 가장 해당되며, 기존의 개방형 TLIF 및 튜브 사용 숙련도를 통해 완화될 수 있습니다17,24. 적절한 환자 선정, 즉 국소적인 1~2단계 병변을 가진 환자를 선택하는 것이 재현 가능한 결과를 얻는 데 핵심적입니다. 모든 방사선 투시 가이드 하 최소 침습 융합술과 마찬가지로, 특히 학습 단계에서 방사선 노출이 개방형 수술보다 높으므로 철저한 방사선 안전 수칙 준수가 필요합니다15.

다른 접근 방식과의 비교

개방성 TLIF와 비교하여, W-TLIF는 동등한 융합 효과를 제공하면서 출혈량이 적고, 수술 후 통증이 덜하며, 회복이 더 빠르고6,7,21, 개방성 수술보다 수술 부위 감염률이 낮습니다25. 관형 MIS-TLIF 및 내시경 또는 측방 유합술 기법과 비교했을 때, Wiltse corridor는 특수한 내시경 장비가 필요하지 않으며 정중선을 보존하면서도 유사한 근육 보존 이점을 달성할 수 있습니다.

한계점

지원 데이터는 회고적이며 단일 기관 연구로, 전향적 결과 연구로 수집되지 않았습니다. 이러한 분석에서는 융합률과 시각 아날로그 척도(VAS) 통증 점수가 공식적으로 평가되지 않았습니다. 또한 이 기술은 광범위한 양측 감압, 다분절 노출 또는 변형 교정이 필요한 환경에서는 제한적입니다. 전향적 비교 연구가 필요합니다.

결론

근육 보존형 W-TLIF는 적절하게 선택된 환자에게서 척추 주변부의 무결성을 유지하면서 효과적인 감압과 융합을 달성할 수 있는 재현 가능하고 교육 가능한 기술입니다.

공개 사항

저자들은 선언할 이해관계 충돌이 없습니다.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
Ball-tip probe / nerve hook표준 수술 기구N/A추궁판 촉진
Bipolar forceps표준 수술 기구N/A지혈을 위한 양극 소작기
C-arm fluoroscopy unitGE HealthcareOEC Elite수술 중 AP/측면 투시
Collagen sponge표준 수술 소모품N/A경막 수복
Cottonoid patties, 1/2 x 1/2 in표준 수술 소모품N/A신경근 보호
Curettes표준 수술 기구N/A종판 준비
Disc shavers표준 수술 기구N/A추간판 절제술
Double-action rongeur표준 수술 기구N/A골 제거
Fibrin glue표준 수술 소모품N/A경막 수복
Interbody (TLIF) cage다양함 (외과의 선호도에 따름)N/A – 외과의 선호도에 따라 다름티타늄 또는 기타 재질, 정적 또는 확장형
Kerrison rongeur표준 수술 기구N/A골 제거
Local autograft / allograft표준 수술 소모품N/A추체 간 유합술
METRx flexible armMedtronic9560524수술대 장착형 견인기 암
METRx instrument setMedtronichttps://www.medtronic.com/in-en/index.html최소 침습 수술(MIS) 기구 세트
METRx sequential dilatorsMedtronichttps://www.medtronic.com/in-en/index.html순차적 연부조직 확장
METRx tubular retractor (tubes)Medtronichttps://www.medtronic.com/in-en/index.html직선형, 18 / 22 / 26 mm
Midas Rex MR8 high-speed drillMedtronichttps://www.medtronic.com/in-en/index.html반추궁판 절제술 / 후관절 절제술
Nerve root retractor표준 수술 기구N/A신경 견인
Operating microscope / surgical loupes기관별 장비 상이N/A확대
Pedicle screw systemOrthofixhttps://orthofix.com/Firebird Spinal Fixation System, 경피적 / 최소 개방형
ProneView headrestMizuho OSIhttps://www.mizuhosi.com/복와위 머리 위치 고정
Radiolucent operating tableMizuho OSIhttps://www.mizuhosi.com/Jackson 수술대
Rasps표준 수술 기구N/A종판 준비
Self-retaining (Weitlaner) retractor표준 수술 기구N/A근막 노출
Spinal needle표준 수술 소모품N/A레벨 국소화
SSEP neuromonitoring system기관별 시스템 상이N/A체성감각 유발 전위
Sterile dressing표준 수술 소모품N/A상처 드레싱
Surgical marking pen표준 수술 소모품N/A피부 표시
Sutures표준 수술 소모품N/A근막 및 상처 봉합
Trial implants표준 수술 기구N/A추간 공간 크기 측정

참고문헌

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Wiltse TLIF근육 보존 융합술후방 요추 융합술관상 리트랙터반측추궁절제술내측 후관절절제술경피적 나사못 고정술요추 감압술

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