제2형 당뇨병의 간호 개입 강화, 혈당 변동성 및 병원 내 결과: 후향적 코호트 연구

요약

제2형 당뇨병 환자 100명을 대상으로 한 이 후향적 성향 점수 매칭 연구에서, 향상된 간호 개입이 혈당 변동성을 줄이고 단기 병원 내 결과를 일반 치료에 비해 개선하는 결과를 발견했습니다.

초록

본 연구는 제2형 당뇨병(T2DM) 환자에서 간호 강화와 혈당 변동성 및 단기 입원 결과 간의 연관성을 조사하였습니다. 2022년 12월부터 2025년 12월까지 2차 당뇨병 입원 환자를 연속적으로 등록하는 후향적 코호트 설계가 적용되었습니다. 연령, 성별, 질병 기간, 기초 약물 사용 균형을 맞추기 위해 성향 점수 매칭(1:1)을 수행하여, 50명이 강화된 간호 치료를 받고 50명이 정기 치료를 받았습니다. 강화된 간호에는 식이 및 운동 지도, 심리 상담, 자기 관리 교육, 지속적인 혈당 모니터링이 포함되었습니다. 주요 결과에는 혈당 표준편차, 혈당 변동의 평균 진폭, 가장 큰 혈당 변동 진폭, 변동 계수, 범위 내 시간 등 혈당 변동성 지표가 포함되었습니다. 부차 결과로는 입원 기간, 재입원률, 저혈당 사건, 간호 만족도 등 입원 지표가 포함되었습니다. 매칭 후 기초 특성은 그룹 간 유사성을 보였다. 일상 간호군과 비교했을 때, 강화된 간호군은 혈당 변동성 지표가 유의하게 낮았고 공복 및 식후 혈당 수치가 감소했습니다(p < 0.05). 입원 결과도 크게 개선되어 입원 기간이 짧아졌고(p < 0.05), 30일 재입원율 감소(2.0% 대 14.0%, p = 0.027), 저혈당 사건 감소(6.0% 대 24.0%, p = 0.012)가 포함되었습니다. 다변량 회귀분석 결과, 향상된 간호가 혈당 변동성 감소(B = −7.892, p < 0.001)와 입원 기간을 단축하는 독립적인 보호 요인으로 확인되었습니다(B = −3.112, p < 0.001). 이 결과는 간호 중재 강화가 제2형 당뇨병 환자의 혈당 안정성 향상과 단기 입원 결과 개선과 연관됨을 시사합니다.

서론

제2형 당뇨병(T2DM)은 전 세계적으로 유병률이 지속적으로 증가하는 흔한 대사 질환입니다 ^1,2,3. 국제당뇨병연맹(IAF)의 최근 발표 데이터에 따르면, 중국은 전 세계에서 당뇨병 환자 수가 가장 많으며, 제2형 당뇨병(T2DM)이 전체 ^4.5명의 >90%를 차지합니다. 혈당 조절의 임상 평가는 전통적으로 당화 헤모글로빈을 골드 스탠다드로 사용해 왔는데, 이는 이전 2개월에서 3개월간의 평균 혈당 수치를 반영하기 때문입니다 ^6,7. 그러나 연속 혈당 모니터링(CGM) 기술의 광범위한 사용은 평균 혈당 수치에만 집중하는 데 중요한 한계가 있음을 드러냈는데, 비슷한 당화 헤모글로빈 수치를 가진 환자들은 혈당 변동성의 패턴이 현저히 달라질 수 있기 때문입니다 ^8,9. 허용 가능한 혈당 헤모글로빈 조절을 가진 일부 환자는 심혈관 합병증의 독립적 위험 요인으로 간주되는 빈번하고 뚜렷한 혈당 변동을 계속 경험합니다^10,11. 이전 연구들은 혈당 변동이 지속적인 만성 고혈당보다 산화 스트레스와 내피 기능 장애를 유발할 가능성이 더 높다는 것을 보여주었으며, 이는 혈당 변동성과 당뇨병 혈관 합병증 간의 연관성에 대한 기전적 근거를 제공한다^12,13.

임상 실무에서는 혈당 변동이 종종 간과됩니다. 일상적인 손끝 혈당 모니터링은 하루 종일 혈당 변화의 전체 패턴을 포착하지 못해 많은 저혈당 에피소드와 고혈당 피크의 지연 감지를 초래합니다^14,15. 입원 환자에서는 생리적 스트레스, 식이 변화, 약물 조정 등의 요인으로 인해 혈당 변동성이 특히 두드러집니다^16,17. 임상 관찰에 따르면 일부 환자는 입원 후 안정적인 혈당 조절에 어려움을 겪으며, 빈번한 혈당 변동이 입원 기간을 연장하고 의료진의 부담을 증가시킬 수 있습니다. 따라서 혈당 변동성을 줄이면서 안정적인 혈당 조절을 목표로 하는 전략들이 당뇨병 관리 연구에서 중요한 초점이 되었습니다^18,19.

간호 개입은 포괄적인 당뇨병 관리의 중요한 요소이며 혈당 조절에 중요한 역할을 합니다^20,21. 기존 간호 치료는 주로 활력 징후 모니터링과 의료 지시에 중점을 두는 반면, 향상된 간호 중재는 개별화된 건강 교육, 식이 지도, 운동 처방, 심리적 지원, 그리고 CGM 데이터의 해석 및 적용을 포함합니다^22,23. 이러한 다차원 간호 접근법은 환자들이 혈당 변화 패턴을 더 잘 이해하고, 자기 관리 행동을 개선하며, 평균 혈당과 혈당 변동성을 모두 줄이는 데 도움을 줄 수 있습니다. 그러나 강화된 간호 중재가 T2DM 환자의 혈당 변동성 측정을 유의미하게 개선하고 입원 결과를 최적화할 수 있는지에 대한 증거는 아직 충분하지 않습니다. 기존 연구의 대부분은 주로 당화 헤모글로빈에 초점을 맞추고 있으며, 혈당 변동성 매개변수를 체계적으로 평가한 연구는 상대적으로 적고, 교란 편향 조절을 위해 성향 점수 매칭(PSM)과 같은 엄격한 방법을 적용한 연구는 더욱 적다^24,25.

혈당 변동성은 당뇨병 합병증의 독립적인 위험 요인으로 부상했으며, 반복적인 혈당 변동이 지속적인 고혈당보다 산화 스트레스 경로를 더 강하게 활성화하여 내피 기능 장애를 가속화한다는 증거가 있습니다^12,13. 따라서 주요 임상 지침에서는 혈당 변동성, 즉 시간범위(TIR), 변동계수(CV)를 포괄적인 혈당 평가의 중요한 지표로 인정하고 ^{있습니다.} 간호사 주도의 당뇨병 개입은 혈당 결과를 효과적으로 개선하는 것으로 입증되었습니다. 2025년 중환자실 간호사 주도 혈당 프로토콜에 대한 범위 검토는 연속 정맥 주사 인슐린 주입 프로토콜, 표준화된 모니터링 간격, 인쇄 또는 컴퓨터화된 의사결정 지원 도구를 포함한 구조화된 간호사 주도 관리가 혈당 변동성 감소와 고혈당 및 저혈당 발생률 감소와 관련이 있다고 보고했습니다⁷. 마찬가지로, 13개의 무작위 대조 시험을 체계적으로 검토한 결과, 개인 맞춤형 코칭과 정기적인 추적 관찰을 포함한 간호 주도의 디지털 건강 개입이 혈색화된 혈색소, 자기 관리 행동, 삶의 질 향상을 유의미하게 개선한다는 것이 입증되었습니다¹². 8개의 무작위 대조 시험에 대한 메타분석은 간호사 주도의 당뇨병 자기 관리 교육이 4–6개월에 설탕화 헤모글로빈을 0.92% 감소시켰다고 보고했습니다(MD = −0.92, 95% 신뢰구간: −1.44에서 −0.41), 6개월 이상 시에는 0.54% 감소(MD = −0.54, 95% 신뢰구간: −0.86에서 −0.23)¹³. 이러한 발전에도 불구하고, 대부분의 기존 간호 중재 연구는 평균 혈당 변동성(MAGE), CV, TIR 등 포괄적인 혈당 변동성 지수 대신 당화 헤모글로빈과 공복 혈당 등 전통적인 혈당 지표에 의존해 왔습니다. 또한, 엄격한 PSM을 적용해 선택 편향을 조절한 연구는 상대적으로 적으며, 입원 중인 T2DM 환자에서 상세한 혈당 변동성 지표와 성향 점수 매칭 간호 평가를 결합한 이전 연구는 없습니다. 본 연구는 일일 CGM 기반 피드백, 개별화된 식이 및 운동 지도, 심리적 지원, 구조화된 퇴원 평가, 퇴원 후 추적 관찰 등 강화된 간호 개입과 혈당 변동성 및 단기 입원 결과를 성향 점수 매칭 디자인을 통해 체계적으로 연관성을 평가함으로써 이러한 격차를 해결합니다.

이 후향적 코호트 연구는 강화된 간호 개입, 혈당 변동성, 단기 입원 결과 간의 연관성을 조사하였습니다. PSM이 시행되어 잠재적 교란 요인을 균형 있게 조정한 후, 50명의 환자가 강화 간호군과 일상 간호군 모두에 포함되었습니다. 연구는 두 간호 모델이 혈당 변동성 지표, 입원 기간, 재입원율, 저혈당 사건, 간호 만족도에 미치는 영향을 비교하였습니다. 이 연구의 새로움은 평균 혈당 측정에서 포괄적인 혈당 변동성 평가로 초점을 전환하고, PSM을 적용해 선택 편향을 줄이고 분석적 엄밀성을 강화했다는 점에 있습니다. 우리가 아는 한, 이 연구는 MAGE, CV, TIR 등 혈당 변동성 지표와 T2DM 입원 환자에서 성향 점수 매칭 간호 평가를 결합한 최초의 후향적 연구로, 향상된 간호 개입, 혈당 안정성, 단기 입원 결과 간의 연관성에 대한 증거를 제공합니다.

우리는 강화된 간호 중재를 받은 환자가 평소 진료를 받는 환자에 비해 혈당 변동성이 낮아질 것이라 가정했으며, 이는 MAGE, CV, 가장 큰 혈당 변동성(LAGE) 감소, TIR 증가, 그리고 단기 입원 결과 개선, 예를 들어 입원 기간이 짧아지고, 30일 재입원 및 저혈당률이 낮으며, 간호 만족도가 더 높을 것이라고 가정했습니다.

프로토콜

이 후향적 관찰 연구는 수도의과대학 산하 베이징 재활병원 윤리위원회(승인번호: 2026-A-022)의 승인을 받았습니다. 이 연구는 헬싱키 선언과 인간 대상 생의학 연구를 규율하는 관련 중국 규정에 따라 수행되었습니다. 이 연구가 일상 의료 치료 중 수집된 사후 수집된 익명성 해제 임상 데이터를 사용했기 때문에, 윤리 위원회는 사전 동의 면제를 허가했습니다. 분석 전 모든 환자 데이터는 익명화되었으며, 본 연구에서는 개인 식별 가능한 정보가 보고되지 않았습니다. 이 연구는 실험적 개입, 표준 임상 관리 변경, 또는 일상적인 의료 및 간호 치료 외의 추가 환자 접촉을 포함하지 않았습니다.

모든 상업용 제품과 소프트웨어는 제조업체, 카탈로그 번호, 소프트웨어 버전 및 기술 사양을 포함하는 재료표에 식별됩니다. 프로토콜 텍스트 전반에 걸쳐 반복적인 상업적 참조를 최소화하기 위해 일반적인 용어가 사용됩니다.

연구 설계 및 참가자

이 후향적 코호트 연구는 2022년 12월부터 2025년 12월까지 내분비내과에서 입원한 제2형 당뇨병(T2DM) 환자들을 등록하였습니다. 연구 워크플로우는 그림 1에 요약되어 있습니다.

그림 1: 연구 흐름도 및 환자 선택 과정. 제2형 당뇨병(T2DM) 입원 환자를 대상으로 한 이 후향적 연구에서 환자 등록, 그룹 배정, 성향 점수 매칭(PSM), 중재 할당 및 결과 평가를 보여주는 플로우차트입니다. 2022년 12월부터 2025년 12월까지 전자 의무기록을 통해 적격 환자가 식별되고, 입원 중 받은 간호 모델에 따라 그룹화되었습니다. 1:1 PSM 후 50명은 강화 치료 그룹에, 50명은 일상 치료 그룹에 포함되었습니다. 강화된 돌봄 그룹은 연속 혈당 측정(CGM) 기반 피드백, 개별화된 식이 및 운동 지도, 심리적 지원, 퇴원 후 추적 관찰 등 구조화된 간호 중재를 받았으며, 정기 치료 그룹은 표준 입원 당뇨병 간호 치료를 받았습니다. 주요 결과에는 CGM에서 유도된 혈당 변동성 지표가 포함되었으며, 여기에는 평균 혈당 변동 진폭(MAGE), 변동계수(CV), 범위 내 시간(TIR) 등이 포함되었습니다. 부차적 결과로는 입원 기간, 저혈당 사건, 재입원률, 간호 만족도가 포함되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

전자 의무기록은 187명의 적격 환자를 확인했습니다. 환자는 입원 중 받은 간호 개입에 따라 처음에 분류되었습니다: 향상된 간호 치료 또는 일상 치료. 이후 기준선 특성의 균형을 맞추고 선택 편향을 줄이기 위해 PSM(1:1 비율; 캘리퍼 = 0.02)이 시행되었습니다. 매칭 후, 향상된 치료 그룹에서 41명, 일상 치료 그룹에서 46명의 환자가 적합한 매칭이 발견되지 않아 제외되었습니다. 최종 매칭 코호트에는 각 그룹에 50명의 환자가 포함되었습니다.

CGM 유래 혈당 변동성 지표를 포함하는 분석에는 추가 데이터 품질 기준이 적용되었습니다. 환자는 72시간 연속 최소 70% 이상의 유효 CGM 측정값을 보유해야 했습니다( CGM 프로토콜 섹션 참조). 질 평가 후, 유효한 CGM 데이터가 부족해 3명의 환자가 제외되었으며, 이 중 1명은 강화 치료군, 2명은 정기 치료군에서 제외되었습니다. 따라서 그림 1에 나타난 대로 최종 혈당 변동성 분석에 97명(49명은 강화 치료, 48명은 정기 치료)이 포함되었습니다.

그룹 배정 기준:

환자는 간호 기록에 CGM 데이터를 기반으로 한 일일 개별 혈당 피드백 인터뷰와 역량 평가가 포함된 구조화된 퇴원 교육이 모두 문서화된 경우에만 강화 치료 그룹에 배정되었습니다. 이 두 가지 중재 요소를 받지 않은 환자들은 정기 치료 그룹에 배정되었습니다. 불완전하거나 부분적이거나 불명확한 기록이 있는 사례는 분석에서 제외되었습니다.

전문 간호사 교육:

강화된 간호 중재는 40시간의 이론 교육과 80시간의 감독 하 임상 실습으로 구성된 표준화된 기관 훈련 프로그램을 완료한 공인 당뇨병 전문 간호사에 의해 제공되었습니다. 교육 내용에는 CGM 해석, 인슐린 펌프 관리, 식이 및 운동 상담, 심리적 지원, 당뇨병 자기 관리 교육이 포함되었습니다. 자격증 취득은 필기 및 실기 시험의 성공적인 합격을 요구했으며, 학습 기간 내내 매년 역량이 재평가되었습니다. 상세한 평가 및 문서화 양식은 보충표 1–8 과 보충 파일 1–4에 제공됩니다.

제외 및 포함 기준

다음 기준을 모두 충족하는 환자는 포함되었습니다:²⁶: (1) 나이 ≥18세; (2) 중국의 제2형 당뇨병 예방 및 치료 지침에 따른 제2형 당뇨병 진단; (3) 당뇨병 기간≥의료 기록에 명시된 확진일에 따라 6개월; (4) 입원 최소 3개월 전부터 안정적인 혈당 저하 요법(경구 항당뇨제, 인슐린 치료 또는 두 가지 포함)을 받아야 합니다; (5) 병원 입원 ≥5일; 그리고 (6) 입원 기간 중 최소 72시간 연속 또는 하루 최소 7회 손가락 끝 혈당 측정을 통해 혈당 변동성 측정을 정확히 계산할 수 있어야 합니다.

다음 기준^중 하나라도 충족하는 환자는 제외^{되었습니다: (}1) 급성 당뇨병 합병증, 당뇨병성 케톤산증 또는 고침구 고혈당 상태; (2) 심각한 간 또는 신장 기능 장애, 악성 종양 또는 중증 정신 질환; (3) 임신 또는 수유; (4) 입원 중 약물학적 혈당 저하 치료의 부재(식이요법만으로 관리); 또는 (5) 주요 결과 변수 추출을 방해하는 불완전한 임상 기록.

연구 설계 및 간호 프로토콜

이 후향적 코호트 연구는 병원 전자 의무기록 시스템, 간호 문서 기록, 실험실 정보 시스템, CGM 내보내기에서 임상 및 간호 데이터를 추출했습니다. 환자는 입원 기간 동안 받은 간호 유형에 따라 분류되었습니다: 정기 간호 또는 강화 간호 치료. 모든 간호 중재는 내분비학과의 인증된 당뇨병 전문 간호사들이 표준 기관 교육을 마치고 병원의 당뇨병 관리 작업 매뉴얼을 준수하여 수행했습니다.

모든 당뇨병 관련 임상 및 간호 문서화는 기관 문서화 정책에 따라 완료되었습니다. 전자 의무기록, 간호 기록, 약물 투여 기록, CGM 수출 기록, 실험실 데이터가 사후적으로 검토되었습니다. 연구 기간 동안 환자에게 직접 접촉한 것은 없었습니다. 기관 정책은 당뇨병 전용 간호 문서를 24시간 이내에 완료하고, 목표 완료율>95%)의 주간 간호 감사, 인슐린 투여 및 인슐린 펌프 설정 조정 등 중요한 절차에 대한 이중 서명 검증을 요구하여 데이터 정확성과 추적성을 보장했습니다.

기관 당뇨병 관리 작업 매뉴얼은 연구 기간 전반에 걸쳐 당뇨병 간호 관리를 위한 표준화된 운영 절차로 기능했습니다. 매뉴얼에는 입원 평가, 혈당 모니터링, 약물 투여, 연속 연속 측정 해석, 개별 식이 및 운동 상담, 인슐린 펌프 관리, 저혈당 예방 및 치료, 일반불안장애-7(GAD-7) 척도를 이용한 심리 평가, 퇴원 교육, 역량 평가, 퇴원 후 전화 추적 등 다양한 프로토콜이 포함되어 있었습니다. 상세한 평가 양식, 개입 템플릿, 역량 체크리스트 및 품질 관리 기록은 보충표 1–8 과 보충 파일 1–4에 제공됩니다.

정기 돌봄 그룹:

일상 진료 그룹의 환자들은 내분비학 병동에서 입원 기간 동안 표준 간호 관리를 받았습니다. 입원 시 인구통계학적 정보, 병력 및 생체 징후가 표준 간호 평가의 일부로 기록되었습니다. 간호사들은 병동 환경을 도입하고 정기적인 입원 지시를 제공했습니다. 입원 중에는 의사의 지시에 따라 침상 혈당 측정 시스템을 사용하여 혈당 측정이 이루어졌습니다. 손가락 채혈 혈당 측정은 아침 식사 전, 식사 후 2시간, 취침 전^29.30에 정기적으로 측정되었습니다. 혈당 결과는 간호 기록 시스템에 기록되었습니다. 혈당이 <3.9 mmol/L 또는 >16.7 mmol/L일 때, 간호사들은 책임 의사에게 신속히 알리고 의료 지시에 따라 치료를 시행했습니다. 경구 항당뇨제와 인슐린 치료는 의사의 지시에 따라 투여되었습니다. 약물 투여 전에 간호사들은 기관 안전 절차에 따라 환자 신원, 약물 종류, 용량, 투여 경로를 확인했습니다. 피하 인슐린 주사는 복부 또는 외측 허벅지에 인슐린 주사 장치를 사용하여 일상적으로 투여되었습니다. 그룹 건강 교육 세션은 주 3회(월요일, 수요일, 금요일 오후)에 진행되었으며, 식이요법, 약물 준수, 혈당 모니터링, 저혈당 예방에 관한 기본 당뇨병 교육을 포함했습니다. 참여는 자발적이었으며, 출석 기록은 간호 문서 시스템에 기록되었습니다. 퇴원 전, 환자들은 약물 복용 지침, 외래 추적 일정, 가정 혈당 모니터링 관련 안내 등 정기적인 퇴원 교육을 받았습니다. 표준화된 퇴원 지침 전단지가 제공되었습니다. 연구 기간 동안 정기 돌봄 그룹에서는 퇴원 후 구조화된 적극적 추적 관찰이 일상적으로 시행되지 않았습니다.

강화 간호 그룹

강화 치료 그룹의 환자들은 모든 일상 치료 구성 요소 외에 체계적으로 강화된 간호 개입을 받았습니다. 이 그룹의 임상 및 간호 데이터는 전자 간호기록과 CGM 시스템 내보내기에서 얻어졌습니다. 이 개입 프레임워크는 반두라의 사회인지 이론과 당뇨병 자기관리 교육 및 지원(DSMES) 원칙에 따라 개발되었습니다. 이 개입은 구조화된 간호 피드백과 개별화 교육을 통해 자기 효능감, 행동 강화, 목표 설정, 환경 지원을 목표로 했습니다. 상세한 개입 워크플로우와 표준화된 문서 양식은 보조 자료와 기관 당뇨병 관리 작업 매뉴얼에 제공됩니다. 입원 후 2시간 이내에 공인 당뇨병 전문 간호사가 질병력, 약물 사용, 자기 관리 능력, 심리 상태 및 표준화된 평가 양식을 사용한 사회적 지원 평가를 포함한 포괄적인 입원 평가를 완료했습니다(보충표 1).

지속적인 혈당 모니터링:

입원 후 24시간 이내에 환자들은 재료표에 기재된 CGM 시스템을 사용하여 CGM을 시작했습니다. 경보 임계값은 저혈당의 경우 3.9 mmol/L, 고혈당의 경우 13.9 mmol/L로 표준화^되었다. CGM 전처리와 누락 데이터 처리 절차는 데이터 처리 섹션에서 별도로 설명되어 있습니다. 매일 아침, 담당 간호사는 지난 24시간 CGM 보고서를 검토하고 제출했으며, 여기에는 평균 혈당, 혈당 변동 범위, TIR, 저혈당 사건 등이 포함됩니다. CGM 보고서는 의사 검토 및 간호 피드백 논의를 위해 의료 기록에 통합되었습니다.

일일 혈당 피드백 인터뷰:

간호 기록에 따르면, 강화 치료 그룹 환자들은 매일 16:00에서 17:00 사이에 개별 혈당 피드백 인터뷰를 받았습니다. 인터뷰는 환자가 임상적으로 안정된 상태일 때 침상 또는 개인 상담실에서 진행되었습니다. 중재의 일관성을 유지하기 위해, 연구 기간 동안 모든 인터뷰는 동일한 공인 당뇨병 전문 간호사 팀에 의해 수행되었습니다. 각 인터뷰는 약 10분에서 15분 정도 진행되었으며, 표준화된 개입 가이드를 따라 진행되었습니다: (1) 전날 CGM 곡선을 검토하여 혈당 변동을 파악하는 것; (2) 식이 섭취, 신체 활동, 약물 복용 준수, 혈당 변동과 관련된 정서적 스트레스 요인에 대한 논의; (3) 환자의 혈당 조절 자기 평가; 그리고 (4) 다음 날을 위한 최대 두 개의 구체적인 행동 계획의 공동 개발. 각 면담 후에는 표준 문서 양식(보충표 2)이 작성되었으며, 환자 식별 번호, 면접 날짜 및 기간, CGM 요약 지표, 논의 체크리스트 항목, 환자 문제 확인, 합의된 행동 계획, 간호사 확인 서명이 포함되었습니다. 주요 개입 사항들은 간호 기록지에도 추가로 기록되었습니다. 인슐린 펌프 치료를 받는 환자의 경우, 침대 발치에 표시된 침상 인슐린 펌프 정보 카드는 담당 간호사가 매일 현재 기초 및 식사 전 인슐린 용량을 업데이트하고 환자와 가족의 확인을 위해 서명했습니다.

인슐린 펌프 관리:

지속적인 피하 인슐린 주입이 필요한 환자들은 인슐린 펌프 시스템을 사용했습니다. 기저 용량과 볼루스 용량은 표준 적정 목표에 따라 주치의가 전적으로 처방하고 조정했으며, 공복 혈당 5.6–7.8 mmol/L, 식후 혈당 <11.1 mmol/L)을 포함했습니다. 간호사는 하루 두 차례 주입 부위 점검을 실시했으며, 여기에는 천자 부위 상태, 국소 발적 또는 부기, 고정 완전성, 튜브 안전성 평가가 포함되었습니다. 발견 결과는 매일 아침과 저녁 간호 기록 시스템에 기록되었습니다. 간호사들은 또한 펌프 프로그래밍을 의사의 지시와 일치시키고, 일일 펌프 사용 기록을 문서화했으며, 지속적인 이상을 주치의에게 보고했습니다. 간호사나 환자가 펌프 설정을 독립적으로 조정하는 것은 허용되지 않았습니다. 모든 펌프 관련 수정은 전자 의무기록과 전용 인슐린 펌프 관리 양식 모두에 문서화되었습니다(보충표 3). 인슐린 펌프 치료를 받는 모든 환자를 위해 라미네이트된 침대 옆 안전 지침 카드("세 가지 반드시 해야 할 사항과 여섯 가지 하지 말아야 할 사항"; 약 10cm × 15cm)가 큰 글꼴로 게시되었습니다.

"세 가지 필수 사항"은 다음과 같았습니다: (1) 주입 부위를 하루 두 번 적혈, 부기, 누출 여부를 확인하고 이상이 있으면 즉시 보고; (2) 식사 전 간호사와 함께 계획된 기저 및 볼루스 용량을 확인; 그리고 (3) 펌프를 건조하고 단단히 고정하여 튜브에 우발적인 견인을 방지하는 것.

"6가지 하지 말아야 할 사항"은 다음과 같다: (1) 기저 박수, 볼루스 용량, 경보 임계값 등 펌프 설정을 독립적으로 변경하지 않는 것; (2) 간호사에게 통보하지 않고 펌프를 분리하지 않을 것; (3) 적절한 방수 보호 없이 샤워하거나 목욕하지 않음; (4) 스크린이 금이 가거나 젖어 있을 경우 펌프를 작동하지 않을 것; (5) 펌프 경보를 무시하지 않고 경보가 발생하면 즉시 간호사에게 알릴 것; 그리고 (6) 주입 세트를 재사용하지 않거나 교체 주기를 48시간 이상 연장하지 않을 것. 카드에는 병동 전화번호와 긴급 문의를 위한 간호사 스테이션 내선도 포함되어 있었습니다.

구조화된 심리 지원:

심리 개입을 담당하는 간호사들은 심리 지원 및 당뇨병 관련 상담에 관한 표준화된 16시간 인증 교육 프로그램을 이수했습니다. 입원 3일과 5일차에 GAD-7 척도를 사용하여 심리 평가가 수행되었습니다. GAD-7 점수 ≥5 환자들은 하루 1회 세션 약 15–20분으로 구성된 구조화된 3일간의 심리 중재 프로토콜을 시작했습니다. 각 중재 세션은 다음과 같은 표준화된 프레임워크를 따랐습니다: (1) 환자의 우려에 적극적으로 경청; (2) 혈당 조절과 정서 상태 간의 관계에 관한 심리교육; (3) 부정적 생각의 식별 및 인지 재구성; (4) 다음 24시간 동안 한 가지 구체적인 대처 전략 개발; 그리고 (5) GAD-7 점수가 ≥7로 유지되거나 자살 생각이 확인된 경우 추가 심리 평가 의뢰. 모든 중재 세션은 세션 시간, 상담 내용, 대처 전략, 의뢰 정보를 기록한 표준화된 심리 중재 로그를 사용하여 기록되었습니다(보충 파일 1). GAD-7 점수 <5 환자는 구조화된 심리 중재 세션 없이 정서적 지원을 받았습니다.

구조화된 식이 개입:

일일 칼로리 요구량은 Harris–Benedict 방정식에 활동 계수를 곱한 값을 사용해 계산하였으며(침상 안정 시 1.2, 외래 환자 1.3) 다량 영양소 분배 목표는 저혈당지수 공급원에서 45%–55% 탄수화물 섭취, 최소 50% 이상의 고품질 단백질 공급원을 포함한 15%–20% 단백질 섭취, 그리고 총 칼로리의 <10%가 포화지방인 25%–30% 지방 섭취를 포함했습니다. 환자 선호도, 문화적 식습관, 임상 상태에 따라 개별화된 식이 조정이 이루어졌습니다. 환자들은 인쇄된 맞춤형 식단과 음식 분량 사진 가이드를 받았습니다. 대표적인 식단 계획과 표준화된 식이 템플릿은 보충 파일 2에 제공됩니다. 식이 계획은 2024년 고혈당 영양 및 운동 지침에 명시된 식품 교환 방식에 따라 진행^{되었습니다.} 식품은 다량 영양소 구성과 칼로리 등가성에 따라 표준화된 교환 그룹으로 분류되었습니다. 교환 분량은 약 90 kcal, 즉 양념 시 1g 소금 또는 400mg 나트륨으로 정의되었습니다. 일반적으로 사용되는 식품에 대한 간소화된 교환 참조표는 보충표 4에 제공되어 있습니다. 저혈당 예방과 자가 관리 교육을 지원하기 위해, 각 환자에게는 3개의 포도당 정제(각각 4g), 두 개의 단단한 사탕, 200mL 오렌지 주스 상자 1개, 그리고 두 개의 크래커가 들어 있는 '따뜻한 심장 상자'가 제공되었습니다. "15–15 규칙"을 설명한 라미네이트 지침 카드가 포함되어 있었고, 환자들에게 15g의 급속 작용 탄수화물을 섭취하고, 15분 기다린 후 혈당 재검사를 하며, 혈당이 낮으면 재치료하고, 다음 식사가 1시간 이상 남으면 간식을 먹고, 간호 직원에게 알리라고 지시했습니다. 간호사들은 저혈당 관리에 대한 초기 교육을 제공하고 필요에 따라 매일 물품을 보충했습니다.

구조화된 운동 프로토콜:

환자들은 공인 당뇨병 전문 간호사의 감독 하에 하루에 두 차례 후이춘 의료 건강 운동 프로그램에 참여했습니다. 운동 세션은 09:00–10:00 사이와 15:30–16:30 사이에 진행되었으며, 각 세션은 약 20분에서 25분 정도 지속되었습니다. 표준화된 운동 프로토콜은 세 단계로 구성되었습니다: (1) 스트레칭과 호흡 운동으로 구성된 3–5분간의 준비 운동; (2) 주요 운동 훈련(12–15분), 팔 흔들기, 몸통 회전, 어깨 밀기-풀기 동작, 다리 올리기, 팔 원형, 발목 펌핑, 전신 스트레칭 포함; 그리고 (3) 쿨다운 운동(3–5분). 상세한 단계별 운동 지침과 동작 수정은 보충 파일 3에 제공됩니다.

운동 강도는 보그 인지된 운동(RPE) 점수 11–13에서 처방되었으며, 이는 경도에서 중강도 운동³³에 해당합니다. 운동 구역에는 보그 RPE 척도가 표시되었고, 환자들은 감독 하에 진행되는 세션 중 인지된 운동 상태를 보고하도록 요청받았습니다.

혈당 수치는 운동 전후로 측정되었습니다. 운동 전 혈당 수치가 <5.6 mmol/L 또는 >16.7 mmol/L일 때는 일시적으로 운동을 중단했습니다. 혈당 수치가 높은 환자는 운동 참여 전에 케톤 평가를 받았습니다. 이동성이 제한된 환자에게는 침상 옆 또는 앉아 있는 운동 적응이 제공되었습니다. 모든 세션은 공인 당뇨병 간호사가 직접 감독했으며, 간호사와 환자 감독 비율은 대략 1:6–8이었습니다. 모든 운동 세션 동안 긴급 저혈당 용품과 침상 혈당 측정 장비가 즉시 제공되었습니다.

일시적 운동 중단 또는 종료에 대한 객관적 기준은 미국 스포츠 의학회(ACSM) 권고를 참고하여 다음과 같은 조건을 포함했습니다: 혈당<3.9 mmol/L 또는 양성 케톤 시 >16.7 mmol/L); 심박수>연령 예측 최대 심박수의 85% (또는 베타 차단제 투여 환자의 경우 분당 >110박수); 산소포화도(SpO₂) <90%; 수축기 혈압은 ≥20 mmHg 감소하거나 증가> 200 mmHg; 이완기 혈압>110 mmHg; 또는 흉통, 심한 호흡곤란, 어지러움, 운동실조, 메스꺼움, 다리 경련, 창백, 청색증, 식은땀 등 우려스러운 증상 발현. 운동 중단 기준이 충족되면, 감독 간호사는 운동 중단 사유, 활력 징후, 증상 및 간호 개입을 운동 기록에 기록했습니다. 증상이 휴식만으로 10분 이내에 사라지고 혈당이 5.6에서 13.9 mmol/L 사이로 안정되면 운동은 원래 강도의 약 절반 정도로 최대 10분 정도 추가 감독 하에 재개될 수 있습니다. 증상이 지속되거나 비정상적인 생리학적 지표가 해결되지 않으면 운동 세션이 종료되고 주치의에게 즉시 통보되었습니다. 전체 운동 워크플로우와 움직임 지침은 보충 파일 3에 제공되어 있습니다.

표준화된 전역 전 역량 평가:

퇴원 24시간 전, 강화 치료 그룹의 환자들은 공인 당뇨병 전문 간호사가 실시하는 구조화된 퇴원 역량 평가를 받았습니다. 평가는 인슐린 주사 기법, 혈당 측정기 조작, 저혈당 자가 관리를 표준화된 점수 기준과 사전 정해진 통과 기준을 사용하여 평가하였습니다.

처방된 인슐린 치료에 대해, 인슐린 주사 능력은 올바른 인슐린 종류 및 용량 확인, 손 위생, 인슐린 펜 프라이밍, 주사 부위 회전, 적절한 바늘 삽입 각도, 10초 정도 멈추고 천천히 주사, 안전한 주사 폐기, 정확한 용량 기록, 식사 관련 인슐린 타이밍의 구두 설명 등 10단계 체크리스트를 통해 평가되었습니다. 합격 점수는 ≥ 8/10으로 정의되었습니다. 불합격 환자는 재교육을 받은 후 약 30분 후 재평가를 받았으며, 최대 두 번의 재평가 시도가 허용되어 주치의에게 전달되었습니다.

혈당측정기 조작은 모든 환자에게 6단계 체크리스트를 사용하여 검사 장비 준비, 손 씻기 및 손가락 천자 기법, 그리고 혈당 측정값의 성공적인 획득 및 해석을 평가하였습니다. 합격 점수는 ≥ 5/6으로 정의되었습니다. 실패한 환자는 2시간 이내에 재평가와 재평가를 반복했습니다. 지속적인 실패로 인해 외래 당뇨병 교육 서비스로 의뢰되었습니다.

저혈당 자기 관리 역량은 모든 환자에게 6점 체크리스트를 사용하여 저혈당 증상 인식, "15–15 규칙"의 정확한 설명, 그리고 "따뜻한 심장 상자"에서 비상 탄수화물 사용 시연을 평가했습니다. 합격 점수는 ≥ 5/6으로 정의되었습니다. 불합격 환자들은 약 5–10분간 표준화된 재교육을 받았고, 이후 한 차례 재평가가 이어졌습니다. 역량이 부족할 경우, 가족 보호자는 체계적인 교육을 받았고, 환자는 퇴원 후 강화된 추적 관찰을 위해 표시되었습니다.

전반적인 제대 준비는 모든 관련 평가 영역의 성공적인 완료를 요구했습니다. 간호사들은 표준화된 퇴원 역량 체크리스트(보충표 5)를 사용하여 개별 도메인 점수와 최종 퇴원 권고안을 문서화했습니다. 합격한 환자들은 체크리스트 문서에 서명했습니다. 지속적인 역량 결여는 전자 의무기록에 기록되었으며, 지역사회 보건 간호사들에게 퇴원 후 72시간 이내에 추적 평가를 예약하도록 통보되었습니다.

퇴원 절차:

퇴원 시 환자들은 진단, 약물 및 응급 연락처 정보가 포함된 밀봉된 응급 정보 카드를 받았습니다. 환자들은 퇴원 후 의사-환자 소통 및 치료 연속성을 촉진하기 위해 병원 의사-환자 소통 그룹에도 추가로 등록되었습니다.

퇴원 후 전화 추적 프로토콜:

퇴원 후 추적 전화는 입원 간호를 제공했던 동일한 공인 당뇨병 전문 간호사가 중재의 연속성과 환자 친숙도를 유지하기 위해 담당했습니다. 각 환자는 두 차례의 예정된 전화 추적 관찰 전화를 받았는데, 첫 번째는 퇴원 후 약 7일(허용 범위: 6–8일)에, 두 번째는 퇴원 후 약 14일(허용 범위: 13–15일)에 전화를 받았습니다. 각 후속 통화는 약 10분에서 15분 정도 지속되었습니다.

전화 추적 프로토콜은 다음과 같은 표준화된 구조를 따랐습니다: (1) 간호사 자기 소개 및 환자 신원 확인; (2) 최근 2–3일간의 공복 및 식후 혈당 수치 검토, 저혈당 사건, 증상, 시기 및 시정 조치 문서화; (3) 약물 복용 순응도와 현재 인슐린 또는 경구 약물 치료 방법 확인; (4) 야간 또는 심한 저혈당 에피소드에 관한 구체적인 조사; (5) 식이 준수 및 신체 활동 참여에 대한 간략한 평가; (6) 주사 기법, 간식 타이밍 또는 혈당 관리 전략 강화를 포함한 개별화된 문제 해결 지침; 그리고 (7) 추적 관찰 일정 및 긴급 연락 절차의 강화.

모든 응답은 보충표 6에 제공된 표준화된 전화 추적 양식을 사용하여 실시간으로 문서화되었습니다. 추적 데이터는 두 명의 연구 조교가 독립적으로 보안 데이터베이스에 이중 입력했으며, 불일치는 제3자 검증을 통해 해결되었습니다. 만약 환자가 이틀 연속 세 번의 시도 후에도 연락이 닿지 않을 경우, 간호사는 음성 메시지를 남기고 다시 연락을 요청했으며, 실패한 추적 시도는 추적 기록에 기록되었습니다.

데이터 검증 및 불일치 해소:

전자 의무기록, 간호 문서 시스템, CGM 내보내기, 실험실 정보 시스템에서 추출한 모든 데이터는 두 명의 훈련된 연구 조교가 독립적으로 두 개의 별도의 스프레드시트 데이터베이스에 입력했습니다. 이후 R의 통계 프로그래밍 소프트웨어(버전 4.2.1)에서 개발한 맞춤형 스크립트를 사용해 불일치를 확인하기 위해 데이터베이스를 비교했습니다. 발견된 불일치는 오타, 재추상화가 필요한 모호한 출처 데이터, 누락된 값으로 분류되었습니다. 각 불일치에 대해 두 연구 조교는 전자 의무기록, 종이 간호 기록, 실험실 보고서, CGM 수출 등 원본 문서를 독립적으로 재검토했습니다. 검토 후에도 합의에 이르지 못할 경우, 세 번째 선임 조사관이 최종 가치를 결정했습니다. 모든 수정과 결의는 표준화된 불일치 로그에 기록되었습니다(보충표 7). 불균형 해결 후에는 모든 통계 분석을 위한 단일 검증된 분석 데이터베이스가 생성되었습니다. 불균형 해결 전 평가자 간 합의율은 96.2%였으며, 최종 심사 및 데이터베이스 검증 후 완전한 합의가 이루어졌습니다.

실험실 테스트 프로토콜, 교정 및 품질 관리:

입원 당일 06:00부터 07:00 사이에 그리고 퇴원 전날에도 각 환자로부터 공복 정맥혈(5mL)을 채취하였다. 샘플은 채취 후 2시간 이내에 처리되었습니다. 실험실 분석은 자동화된 생화학 분석 시스템을 사용하여 수행되었습니다. 공복 혈장 혈당은 헥소키나아제법을 사용하여 측정하였다. 당화 헤모글로빈(HbA1c)은 국가 글리코헤모글로빈 표준화 프로그램(NGSP) 표준화 방법론을 적용한 고성능 액체 크로마토그래피(HPLC)를 사용하여 측정하였습니다. 지질 프로필은 효소 색도 측정법을 사용하였다. 간 기능 매개변수는 국제임상화학연맹(IFCC) 표준화된 효소 검사법을 사용하여 분석하였습니다. 신장 기능 검사에는 동위원소 희석 질량분석법(IDMS) 기준에서 추적 가능한 효소 크레아티닌 측정과 우레아제-글루탐산 탈수소효소(GLDH) 방법을 이용한 요소 측정이 포함되었습니다. 실험실 분석기는 기관 품질 관리 절차에 따라 매일 교정을 받았습니다. 각 실험실 교대 시작 시와 50개 환자 샘플 후마다 두 단계의 상업용 품질 관리 물질이 분석되었으며, 허용 가능한 성능은 목표 기준값의 ±2 표준편차 이내로 정의되었습니다. 연구소는 연구 기간 내내 당뇨병 관련 실험실 표지자에 대한 국가 외부 품질 평가 서비스(NEQAS)의 품질 보증 프로그램에도 참여했습니다. 모든 검사 결과는 검증 후 자동으로 전자 의무기록 시스템으로 전송되었습니다.

연속 혈당 모니터링 데이터 처리 및 누락 데이터 처리:

원시 CGM 데이터는 3분 간격으로 기록된 혈당 측정으로 구성되었습니다. 혈당 변동성 지표 계산 전에 CGM 데이터 품질 평가와 전처리가 수행되었습니다. 전처리 워크플로우에는 다음과 같은 내용이 포함되었습니다: (1) 데이터 완전성 검증, 30분간의 센서 워밍업 후 최소 72시간 연속 CGM 데이터가 필요; (2) 초기 30분 예열기 기간 동안 기록된 값, 모니터링 시스템에서 "신호 오류", "센서 삽입 미완료", "센서 이동"으로 표시된 측정값, 생리학적으로 비현실적인 혈당 값<1.1 mmol/L 또는 >33.3 mmol/L) 등 무효 측정값의 제외; 그리고 (3) 누락된 데이터 관리, 즉 <30분의 공백은 선형 보간을 사용해 귀속한 반면, ≥30분의 공백은 집계하지 않고 분석에서 제외된 경우. MAGE, CV, LAGE, TIR 등 혈당 변동성 지표를 계산하기 위해, 환자는 미리 정해진 72시간 분석 창 내에서 최소 70% 이상의 유효한 CGM 수치를 보유해야 했습니다. 유효한 CGM 데이터가 부족해 3명의 환자가 제외되었습니다(유효 측정값 <70%). 따라서 최종 CGM 분석에는 97명의 환자(49명은 강화 치료, 48명은 일상적 치료)가 포함되었습니다.

CGM 데이터 추출 및 처리:

CGM 데이터는 소프트웨어 플랫폼을 통해 타임스탬프가 부착된 센서 혈당 측정값(CSV) 파일을 포함해 자동으로 내보내졌습니다. 내보내진 데이터 파일은 누락되거나 유효하지 않은 측정값을 선별하고, 단거리 간격 보간을 수행하며, 혈당 변동성 지표(MAGE, CV, LAGE, TIR)를 계산하고, 저혈당 사건을 식별하는 표준화된 R 스크립트를 사용해 처리되었습니다. 전처리 워크플로우와 분석 스크립트는 보충 파일 4에 요약되어 있습니다. 처리 정확성을 보장하기 위해 두 명의 연구 조교가 독립적으로 모든 CGM 내보내 파일을 처리했습니다. 데이터셋 간 처리 불일치>2%)는 공동 검토 후 선임 연구자와의 합의에 의해 해결되었습니다.

종합 입학 평가:

입원 후 2시간 이내에 공인 당뇨병 전문 간호사들이 표준화된 평가 절차를 사용하여 당뇨병 환자를 위한 기관 종합 평가 양식을 작성했습니다. 평가에는 (1) 인구통계학적 특성 및 당뇨병 병력; (2) 현재 치료 요법; (3) 자기 관리 능력, 독립적이거나 도움이 필요한 자기 관리 능력, 또는 불가능한 능력으로 분류됨; (4) 식습관; (5) 신체 활동 수준; (6) GAD-7 척도를 포함한 심리 평가; 그리고 (7) 사회적 지원 상태. 자기 관리 부분은 0에서 20 사이의 총점을 산출했습니다. 전체 평가 양식과 점수 체계는 보충 표 1에 제공되어 있습니다.

입원부터 추적 관찰까지의 연대기 워크플로우:

입원부터 퇴원 후 추적 관찰까지의 전체 연구 워크플로우는 그림 1에 요약되어 있습니다. 입원 당일(1일차)에 공인 당뇨병 전문 간호사들은 입원 후 2시간 이내에 종합 평가서를 작성했습니다. 첫 24시간 이내에 CGM이 시작되고, 경보 임계값이 설정되었으며, 기초 실험실 혈액 샘플이 수집되었습니다. 모든 환자에게 1일차부터 정기 간호 조치가 시행되었습니다.

강화 치료 그룹 환자에 대해, 입원 2일차부터 퇴원할 때까지 매일 16:00에서 17:00 사이에 개별 혈당 피드백 인터뷰가 실시되었으며, 각 세션은 약 10분에서 15분 정도 지속되었습니다. GAD-7 척도를 이용한 심리 평가는 입원 3일차와 5일차에 수행되었습니다. GAD-7 점수 ≥5 환자는 3일 연속 구조화된 심리 지원 세션을 받았습니다. 입원 3일차부터 개별화된 식이 상담과 운동 지도가 시작되었습니다.

입원 2일차부터 하루 두 번 감독 하에 운동 세션이 실시되었으며, 각 세션은 약 20분에서 25분 정도였습니다. 인슐린 펌프 치료를 받는 환자에게는 펌프 시작 직후 주입 부위 평가 및 펌프 관리 절차가 시작되었으며, 여기에는 하루 두 번 부위 점검과 침상 인슐린 펌프 정보 카드의 일일 갱신이 포함됩니다.

구조화된 퇴원 역량 평가는 퇴원 24시간 이내에 완료되었습니다. 퇴원 당일, 환자들은 응급 정보 카드를 받고 의사-환자 소통 그룹에 등록되었습니다. 퇴원 후 약 7일과 14일 사이에 표준화된 퇴원 후 전화 추적 전화가 실시되었습니다. 모든 연구 변수와 개입 기록은 전자 의무기록, 간호 문서 시스템, 실험실 시스템, CGM 수출에서 소급적으로 수집되었습니다.

프로토콜 편차의 처리:

강화된 간호 개입 프로토콜 준수는 예정된 핵심 개입 구성 요소의 최소 80% 완료로 미리 정의되었으며, 여기에는 (1) 입원 일수의 ≥80%에 대한 일일 혈당 피드백 인터뷰; (2) 최소 72시간 동안 센서 유효 측정값이 ≥70% 이하로 연속 연속 측정(CGM) 사용; (3) 표준화된 전역 전 역량 평가 완료; 그리고 (4) 보행 가능한 환자의 예정된 운동 세션의 최소 50% 참여. 정기 진료 그룹에 대한 공식적인 순응 기준은 정의되지 않았습니다. 강화 치료 그룹에서 면접 누락, 조기 CGM 중단, 불완전한 역량 평가, 중재 중단 등 프로토콜 편차는 책임 간호사가 표준화된 편차 로그를 사용하여 기록하였습니다(보충표 8). 문서에는 편차 유형, 발생일, 가능한 경우 발생 이유, 시정 조치 시행 등이 포함되었습니다. 강화 치료군의 전체 프로토콜 편차율은 7.2%였습니다. 보고된 편차에는 두 명의 환자에서 불완전한 CGM 데이터 수집과 동시 의료 절차로 인한 피드백 인터뷰 한 건의 누락이 포함되었습니다. 정기 진료 그룹에서는 프로토콜 편차가 발견되지 않았습니다.

개입의 일관성 및 품질 보증:

강화 간호 중재 프로토콜은 2021년 12월 연구 시작 전에 최종 확정되었으며, 연구 기간 내내 변경되지 않았습니다. 중재 충실도를 유지하기 위해 연구 기간 내내 연례 재교육 세션, 월간 프로토콜 감사, 교정 피드백 절차가 시행되었습니다. 표준화된 개입 템플릿, 고정된 개입 기간, 그리고 미리 정의된 간호사-환자 감독 비율이 모든 연구 연도에 걸쳐 일관되게 유지되었습니다.

시간적 교란 모니터링:

잠재적 시간적 교란 효과는 입학 연도(2022–2023, 2023–2024, 2024–2025)에 따라 매칭된 코호트를 층화하여 평가하였습니다. 기초 임상 특성은 분산의 일방향 분석을 통해 기간별로 비교되었으나, 기간 간 유의미한 차이는 확인되지 않았습니다(모두 p > 0.05). 월별 프로토콜 편차율은 연구 기간 내내 안정적이었습니다(5.8%–8.5%). 병원 행정 기록 검토 결과, 연구 기간 동안 당뇨병 관련 임상 정책, 간호사 인력, 혈당 측정 기기 또는 치료 프로토콜에 큰 변화가 없음을 확인했습니다. 또한, 2022년 이후 당뇨병 치료 제공에 영향을 미치는 계절적 영향이나 COVID-19 관련 장애는 확인되지 않았습니다.

결과 측정

주요 결과 측정:

주요 결과 지표에는 최소 72시간 연속 모니터링 기간 동안 수집된 CGM 데이터에서 도출된 혈당 변동성 매개변수가 포함되었습니다.

마법사:

MAGE는 분석 기간 동안 평균 혈당값의 1표준편차를 초과하는 혈당 변동의 산술 평균으로 정의되었습니다.

코로나 바이러스:

CV는 포도당 표준편차와 평균 포도당 농도의 비율로 계산되었으며, 백분율로 표현되었습니다:

라게:

LAGE는 분석 기간 동안 기록된 최고 혈당과 최저 혈당 값 간의 최대 차이로 정의되었습니다:

LAGE = 최대 혈당 - 최소 혈당

TIR:

TIR은 모니터링 기간 동안 목표 혈당 범위 3.9–10.0 mmol/L 내 포도당 측정값의 비율로 정의되었습니다:

혈당 변동성 지표 계산:

모든 혈당 변동성 지표는 CGM 데이터 처리 섹션에서 설명한 전처리 및 누락 데이터 관리 후 정제된 CGM 데이터셋에서 도출되었습니다. 혈당 변동성 계산은 iglu 패키지(버전 3.0.0)를 사용한 통계 프로그래밍 소프트웨어를 사용하여 확립된 정의와 발표된 분석 표준에 따라 수행되었습니다. MAGE는 기본 매개변수(short_ma = 5, long_ma = 31, 메서드 = "수동")를 가진 MAGE 함수를 사용하여 계산되었습니다. CV는 미리 정해진 72시간 분석 창 동안 계산되었습니다. LAGE는 동일한 모니터링 기간 동안 최대 혈당과 최소 혈당값의 차이로 계산되었습니다. TIR은 미리 정의된 목표 범위 3.9–10.0 mmol/L 내 유효 혈당 수치의 백분율로 계산되었습니다. 혈당 변동성 지표는 72시간 연속 분석 기간 동안 유효 CGM 수치가 최소 70% 이상인 환자에 대해서만 계산되었습니다.

부차 결과 측정:

입원 기간:

입원 기간은 입원과 퇴원 사이의 총 달력 일수로 정의되었습니다.

당뇨병 관련 재입원:

전자 의무기록에 기재된 주요 퇴원 진단 또는 재입원 주된 이유가 국제 질병 분류 10차 개정판(ICD-10) 코드에 기반한 하나 이상의 사전 정의 기준을 충족할 경우 재입원은 당뇨병 관련으로 분류되었습니다. 예를 들어:

1. 저혈당(ICD-10: E16.0–E16.2), 약물 유발 저혈당을 포함;
2. 당뇨병성 케토산증 없는 고혈당(ICD-10: R73.9) 또는 중증 고혈당;
3. 당뇨병성 케톤산증(ICD-10: E10.10, E11.10);
4. 고침투압 고혈당 상태(ICD-10: E10.11, E11.11);
5. 당뇨병성 족부 궤양, 봉와직염, 또는 당뇨가 주요 원인 진단으로 기록된 요로 감염 등 당뇨병 관련 감염;
6. 당뇨병 치료와 관련된 급성 대사 합병증, 예를 들어 전해질 불균형이나 통제되지 않는 당뇨병으로 입원 인슐린 조정이 필요합니다.

선택적 시술, 예정된 투석, 외상 또는 명백히 관련 없는 의학적 상태에 의한 재입원은 당뇨병 관련 재입원으로 분류되지 않았습니다. 모든 재입원은 병원 행정 데이터베이스를 통해 확인되었으며, 두 명의 연구자가 퇴원 요약을 검토하여 독립적으로 검증하였습니다. 의견 차이는 세 번째 선임 연구원과의 논의를 통해 해결되었습니다.

저혈당 발생률:

저혈당 발생률은 사전에 정의된 분모를 가진 두 가지 보완 지표를 사용하여 평가하였다. 환자 수준 발생률은 입원 중 최소 한 번 이상의 저혈당 사건을 경험한 환자의 비율로 정의되었습니다. 저혈당은 혈당<3.9 mmol/L)으로 정의되었습니다. 환자 수준 발생률은 해당 연구 그룹 내 최소 한 건 이상의 저혈당 사건을 가진 환자 수로 나누어 백분율로 표현되었습니다.

사건률 발생률은 각 연구 그룹 내 저혈당 사건 총 수와 누적 입원 일수로 나누어 정의되었으며, 100환자일당 사건으로 보고되었습니다. 개별 저혈당 에피소드는 최소 15분 간격을 두면 별개의 사건으로 간주되었습니다.

표 6에 제시된 1차 그룹 간 비교에서는 환자 수준 발생률(최소 한 번 이상의 저혈당 사건을 경험한 환자의 비율)을 사용하였습니다. 또한 사건률 발생률을 사용하여 환자당 평균 저혈당 사건 수를 각 그룹의 총 환자 수로 나누어 계산하였습니다. 중증 저혈당은 환자가 자가 치료가 가능한지 여부와 관계없이 치료를 위해 타인의 도움이 필요한 모든 저혈당 사건으로 정의되었습니다. 모든 저혈당 사건은 간호 문서 기록과 CGM 로그에서 확인되었으며, 두 명의 평가자가 출처 기록을 교차 검증하여 독립적으로 검증하였습니다.

간호 만족도 평가:

간호 만족도는 간호 평가를 위해 조정된 미네소타 만족도 설문지(MSQ) 간략 양식(MSQ 간호 버전)의 중국어판을 사용하여 평가하였습니다. 설문지는 내재적 만족도(성취도, 독립성, 능력 활용 등 요인을 평가하는 12개 문항), 외재적 만족도(감독, 의사소통, 돌봄 환경 평가 6문항), 일반 만족도(간호 서비스에 대한 전반적인 만족도를 평가하는 2문항)의 세 영역에 걸쳐 20개의 문항으로 구성되었습니다. 각 문항은 1점(매우 불만족)에서 5점(매우 만족)까지 5점짜리 리커트 척도로 채점되었습니다. 총 점수는 20점에서 100점 사이였으며, 점수가 높을수록 간호 서비스에 대한 만족도가 더 높음을 나타냅니다. 중국어 버전의 척도는 이전에 입원 환자 집단에서 검증된 바 있습니다. 본 연구에서 설문지는 전체 척도에서 크론바흐 α수 0.971로 우수한 내부 일관성 신뢰도를 보였습니다. 원본 중국어 버전과 영어 번역을 포함한 전체 설문지는 보충 파일 4에 제공됩니다. 이 설문지는 퇴원 전날 임상 간호 직원이 없는 사적인 장소에서 모든 환자에게 익명으로 실시되어 응답 편향을 최소화하였습니다.

표본 크기 및 통계적 검정력 분석

주요 혈당 변동성 결과에 대한 사후 통계적 검정력 분석은 G*Power 소프트웨어(버전 3.1)를 사용하였습니다. 분석은 MAGE에서 관찰된 그룹 간 차이를 기반으로 하였습니다.

강화 치료군은 평균 혈당 변동 진폭이 3.52 ± 0.98 mmol/L였던 반면, 정기 치료군은 평균 혈당 변동 진폭이 5.21 ± 1.45 mmol/L로 나타났습니다. 통합 표준편차는 1.23으로 계산되어 코헨 d 효과 크기는 1.37이 되었습니다.

양측 유의수준(α)을 0.05이고 그룹당 50명의 표본을 사용했을 때, 산출된 사후 통계적 검정력(1 − β)은 0.996이었습니다. 이 결과는 연구가 혈당 변동성에서 임상적으로 의미 있는 그룹 간 차이를 감지할 충분한 통계적 검정력을 가지면서도 제2형 통계 오류 가능성을 최소화했음을 나타냅니다.

통계 분석

통계 분석은 SPSS 통계 소프트웨어(버전 26.0)와 통계 프로그래밍 소프트웨어를 사용하여 수행되었습니다. 연속 변수들은 분석 전에 분포 정규성을 평가하였다. 정규 분포 데이터는 평균 ± 표준편차로 제시되며, 비정규 분포 변수는 중앙값과 4분위 범위로 표시됩니다. 연속 변수에 대한 그룹 간 비교는 정규 분포 데이터에 대해서는 독립 표본 t-검정을, 비모수 데이터에 대해서는 Mann–Whitney U 검정을 사용하였습니다. 범주 변수는 빈도와 백분율로 제시되며, 예상 세포 빈도가 <5일 때 카이제곱 검정 또는 피셔 정확 검정을 사용해 비교하였습니다.

공변량 선택 및 회귀 모델링:

다변수 회귀분석에 포함된 공변량은 임상적 타당성과 혈당 변동성 및 입원 결과와의 연관성을 바탕으로 선정되었습니다. 포함된 공변량은 나이, 성별, 당뇨병 기간, 기저치 당화 헤모글로빈, 인슐린 사용량이었습니다. 자동 변수 선택 절차는 사용되지 않았습니다. 간호 중재 그룹 변수는 모든 회귀 모델에 주요 예측 변수로 강제로 적용되었습니다.

누락된 데이터 처리:

1차 및 2차 결과에 대해, 100명의 매칭 환자 중 CGM 유도 혈당 변동성 지표를 제외하고는 누락된 데이터가 발견되지 않았습니다. CGM 전처리 섹션에서 설명된 72시간 모니터링 기간의 유효한 센서 측정값이 <70%를 차지했기 때문에 CGM 기반 분석에서 제외되었습니다. 기초 공변량 및 2차 결과를 포함한 나머지 모든 변수의 전체 데이터 누락률은 <1%였습니다. 누락된 값의 비율이 가장 낮았기 때문에, 데이터 보철 없이 완전 사례 분석이 수행되었습니다. 누락된 데이터에 대한 민감도 분석은 수행되지 않았는데, 이는 환자 관련 임상 특성이 아닌 사전에 정해진 기술적 품질 관리 기준에 따른 것이기 때문입니다. 최종 매칭된 데이터셋에서는 추가적인 불완전 기록 제외가 발생하지 않았습니다.

모델 진단:

선형 회귀 분석에 대한 가정은 모델 해석 전에 평가되었습니다. 선형성은 부분 잔차 플롯을 사용하여 평가되었습니다. 잔차의 독립성은 더빈-왓슨 통계량을 사용하여 평가되었으며, 허용 가능한 값은 1.8에서 2.2 사이였습니다. 동분산성은 브로이쉬-파간 검정을 사용해 평가했으며, 잔여 정규성은 샤피로-윌크 검정으로 평가하였다. 평가된 모든 모델은 사전에 정해진 진단 기준(p > 0.05)을 충족하였습니다. 분산 인플레이션 계수(VIF) 분석을 통해 다중공선성을 평가했으며, 모든 VIF 값<2.5에서 예측 변수 간 유의미한 공선성이 없음을 나타냈습니다. 재입원 결과에 대한 로지스틱 회귀 분석에서는 Hosmer–Lemeshow 적합성 검정을 사용하여 모델 적합도를 평가했으며, 이 검정은 모델 보정 효과가 허용 가능함을 입증했습니다(p = 0.32). 모든 통계 검정은 양측 검정이었으며, 통계적 유의는 p < 0.05로 정의되었습니다.

PSM:

선택 편향을 줄이고 그룹 간 기준선 비교 가능성을 높이기 위해, 통계 프로그래밍 소프트웨어의 MatchIt 패키지(버전 4.5.0)를 사용하여 대체 없이 1:1 최근접 이웃 PSM을 수행했습니다. 성향 점수는 간호 중재 그룹 배정(향상된 돌봄 대 일상 돌봄)을 종속 변수로 하여 로지스틱 회귀를 사용하여 추정하였다. 미리 지정된 기저 공변량에는 나이, 성별, 당뇨병 기간, 체질량 지수, 기저 글리케이트 헤모글로빈, 인슐린 사용, 설포닐루레아 사용, 고혈압 병력, 그리고 최근 1년 이내의 입원 기록이 포함되었습니다. 매칭은 성향 점수의 로짓 표준편차 0.2를 곱한 캘리퍼 폭(0.02)을 사용하여 수행되었습니다. 매칭은 대체 없이 진행되었으며, 즉 각 대조군 환자는 한 명의 강화 치료 환자와 매칭할 수 있었습니다. 매칭 후 균형은 표준화된 평균 차이(SMD)를 사용하여 평가했으며, 절대 SMD 값<0.1은 무시할 수 있는 불균형을 나타내는 것으로 간주되었습니다. 매칭 후 포함된 모든 공변량은 SMD 값<0.1을 달성하여 연구 그룹 간 적절한 균형을 확인했습니다.

결과

PSM 이후의 기본 특성

PSM 이후에는 두 그룹 간에 기준선 특성이 균형 잡히고 비교 가능했습니다(표 1). 정기 진료군의 모든 환자는 활력 징후 모니터링, 약물 투여, 혈당 모니터링, 일상적인 건강 교육, 퇴원 지침 등 표준 입원 당뇨병 관리를 받았으며, 퇴원 후 적극적인 추적 관찰 없이 진행되었습니다. 일상적인 치료 외에도, 강화 간호 그룹의 환자들은 일일 CGM 기반 피드백, GAD-7 척도를 이용한 심리 평가 및 지원, 개별화된 식이 및 운동 지도, 해당 시 인슐린 펌프 관리, 퇴원 전 역량 평가, 퇴원 후 7일과 14일간의 전화 추적 등 구조화된 개입 요소를 받았습니다.

토론

이 후향적 연구는 2형 당뇨병 경향 점수 매칭 환자 50명을 대상으로 강화 간호 중재와 혈당 변동성 지표 간의 연관성을 평가하였습니다. 강화 치료군은 일상 치료군에 비해 혈당 변동성 지표가 유의미하게 개선되고, 입원 기간이 짧으며, 저혈당 사건이 적고, 재입원율이 낮으며, 간호 만족도가 높음을 보였습니다. 다변수 회귀분석은 향상된 간호 모델이 혈당 변동성 감소를 위한 독립적인 보호 요인임을 추가로 확인했습니다. 특히, 강화 치료군은 MAGE, CV, LAGE가 유의하게 낮아졌으며, TIR도 유의하게 증가했습니다. 혈당 변동성은 반복적인 혈당 변동이 지속적인 고혈당보다 산화 스트레스 경로를 더 강하게 활성화하여 내피 손상을 가속화하기 때문에 당뇨병 합병증의 독립적인 위험 요인으로 인식되고 있습니다^34,35. 이 연구에서 사용된 향상된 간호 모델은 일일 혈당 피드백 인...

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
AiXin 건강 APP	Sinocare Inc., 중국 창사	버전 3.2.1	지속적인 포도당 모니터링 데이터 표시, 알람 관리 및 포도당 데이터 수출을 위한 모바일 애플리케이션 RRID: N/A
전자 의료 기록 시스템	기관 병원 정보 시스템	N/A	인구 통계, 실험실, 약물 및 간호 문서 데이터 검색에 사용됨 RRID: N/A
GAD-7 척도	미국 정신과 협회	N/A	심리 검진을 위해 사용되는 7항목 불안 평가 설문지; 점수 범위 0–21 RRID: N/A
G*Power	하인리히-하이네-대학교 뒤셀도르프, 독일	버전 3.1	통계적 힘 및 샘플 크기 계산 소프트웨어 RRID: SCR_013726
히타치 7600-110 자동 생화학 분석기	히타치, 주식회사, 일본 도쿄	7600-110	공복 혈당, 당화 헤모글로빈, 지질 프로파일 및 간/신장 기능 검사에 사용됨; 매일 교정 및 품질 관리 절차 적용됨 RRID: N/A
iglu R 패키지	Broll 등	버전 3.0.0	MAGE, CV, LAGE 및 TIR을 포함한 혈당 변동성 지표 계산에 사용됨 RRID: N/A
인슐린 펜	노보 노르디스크, 덴마크 바그쇼르드	노보펜 4	피하 인슐린 투여에 사용됨 RRID: N/A
MatchIt R 패키지	Ho 등	버전 4.5.0	성향 점수 매칭에 사용됨 RRID: SCR_025618
메드트로닉 패러다임 인슐린 펌프	메드트로닉, 미국 캘리포니아주 노스리지	MMT-712EWS	지속적인 피하 인슐린 주입 시스템; 주입 세트는 48시간마다 교체됨 RRID: N/A
미네소타 만족도 설문지 (MSQ) 간호 버전	Weiss 등 (1967)에서 개조	N/A	내재적, 외재적 및 일반 만족 영역을 포함하는 20항목 간호 만족도 설문지 RRID: N/A
OK Pro 혈당 모니터링 시스템	준영 광전자 주식회사, 중국 대만	OK-Pro-C01	손가락 혈당 모니터링 시스템; 전기화학 바이오센서; 측정 범위 0.3–38.9 mmol/L RRID: N/A
R 통계 소프트웨어	통계 계산을 위한 R 재단, 오스트리아 비엔나	버전 4.2.1	통계 분석 및 지속적인 포도당 모니터링 데이터 사전 처리 RRID: N/A
Sinocare iCan CGM 시스템 (2세대)	Sinocare Inc., 중국 창사	i3	3분 샘플링 간격, 공장 교정 및 15일 착용 기간을 가진 지속적인 포도당 모니터링 시스템 RRID: N/A
SPSS 통계	IBM Inc., 미국 뉴욕주 아몬크	버전 26.0	통계 분석 소프트웨어 RRID: SCR_016479
토소 글루코오스 G8 HbA1c 분석기	토소 바이오사이언스, 일본 도쿄	G8	당화 헤모글로빈 측정을 위한 고성능 액체 크로마토그래피 분석기 RRID: N/A
웜 하트 박스(저혈당 긴급 키트)	기관 준비	N/A	저혈당 자가 관리를 위한 포도당 정제, 사탕, 주스 및 크래커 포함 RRID: N/A