연구 논문

위장관 해부학적 구조가 변형된 환자에서의 내시경 초음파 유도하 담도 배액술: 체계적 문헌 고찰 및 메타 분석

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DOI:

10.3791/71441

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2026년 8월 14일

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1Medical Technology College, Hebei Medical University, 2Basic Medical College, Hebei Medical University, 3Second Hospital of Hebei Medical University, Hebei Medical University

이 논문에서

요약

본 연구는 위장관 해부학적 구조가 변형된 환자의 담도 폐쇄에 대하여 내시경 초음파 유도하 담도 배액술(EUS-BD)과 내시경 역행성 담췌관 조영술(ERCP)을 비교한 메타 분석 결과를 제시합니다.

초록

담도 폐쇄 및 Roux-en-Y 또는 Billroth II 수술 후와 같이 위장관 구조가 변경된 환자의 경우 ERCP 삽관이 어려운 경우가 많습니다. EUS-BD는 이에 대한 대안적인 방법입니다. 본 메타분석에서는 이러한 환자들을 대상으로 EUS-BD와 ERCP의 효능 및 안전성을 체계적으로 비교하고자 하였습니다. 2011년부터 2026년까지 PubMed, Embase, Web of Science 및 Cochrane Library에서 연구를 검색하였습니다. 담도 폐쇄와 위장관 재건 수술 이력이 있는 환자를 대상으로 EUS-BD와 ERCP를 비교한 원저 연구들이 포함되었습니다. 두 명의 연구자가 독립적으로 문헌 스크리닝, 데이터 추출 및 품질 평가를 수행하였습니다. 메타분석은 Review Manager를 사용하여 실시되었습니다. 주요 결과 측정 지표는 기술적 성공률, 임상적 성공률, 이상 반응 및 시술 시간입니다. 기술적 성공 분석에는 총 572명의 환자(EUS-BD 군 201명, ERCP 군 371명)가 포함된 6편의 연구가 포함되었습니다. 메타분석 결과, 통합 기술적 성공률은 EUS-BD 군이 90.5%(182/201), ERCP 군이 70.4%(261/371)로 나타났으며, 오즈비(OR)는 3.60(95% CI: 2.12–6.13; p < 0.00001)였습니다. 임상적 성공의 경우 통합 오즈비는 3.52(95% CI: 2.07–5.98; p < 0.00001)로, ERCP에 비해 통계적으로 유의미한 우위를 보였습니다. 안전성 측면에서는 두 군 간의 전체 이상 반응 발생률에 차이가 없었습니다(25.9% vs. 20.5%; OR: 1.54, 95% CI: 0.97–2.44). 담도 폐쇄 및 수술로 인해 위장관 해부학적 구조가 변경된 환자에서, 가용한 관찰 연구들에 따르면 EUS-BD는 ERCP보다 더 높은 통합 기술적 및 임상적 성공률과 더 짧은 시술 시간을 보였습니다. 하지만 전체 이상 반응에 있어 결정적인 차이를 입증하기에는 현재의 근거가 여전히 부족합니다. EUS-BD는 특히 표준 ERCP의 기술적 난이도가 높을 것으로 예상되는 까다로운 환자군에게 실행 가능하고 매우 효과적인 대안적 배액 방식입니다.

서론

담도 폐쇄는 폐쇄성 질환입니다. 병리학적으로 담도계가 차단된 상태를 말합니다1. 그 원인으로는 췌장 질환, 담관암, 앰풀라암(유두부암), 담석, 수술 후 상태 등이 있습니다2. 핵심적인 병리적 변화는 담즙 정체와 담관 내 고압 형성으로, 이는 일련의 증상과 합병증을 유발합니다3. 임상적으로는 ERCP-BD 및 EUS-BD와 같은 내시경 중재술이 사용됩니다4. ERCP-BD는 담도 폐쇄의 주요 완화 치료 방법으로, 증상을 완화하고 생존 기간을 연장할 수 있습니다5. 해부학적 문제는 시술 성공에 영향을 미칠 수 있으며, 특히 십이지장에 의해 앰풀라가 침범된 경우 ERCP-BD 실패의 주된 원인이 되며, 실패율은 0.5%에서 16%에 이릅니다. 또한, 시술 관련 췌장염은 임상 현장에서 주요한 문제입니다6,7. 이러한 한계에도 불구하고 ERCP-BD는 여전히 핵심적인 중재술로 남아 있으며, EUS-BD와 같은 대체 배액법과 치료 효과를 체계적으로 비교하기 위해 수많은 메타 분석이 수행되었습니다8,9.

최근 몇 년 동안 내시경 초음파 유도하 담도 배액술은 악성 담도 폐쇄 치료 분야에서 빠르게 부상하며 그 임상적 적용 범위가 크게 확대되었습니다4,10. EUS는 내시경 기술과 초음파 기술을 결합한 첨단 의료 기기로서 다음과 같은 뛰어난 장점을 제공합니다. 첫째, 더욱 유연한 천자 경로를 제공하여 위 또는 근위 십이지장을 통해 간내 또는 간외 담도로 직접 접근할 수 있으므로, 십이지장 침범이 있거나 수술 후 해부학적 변형이 있는 환자에게 신뢰할 수 있는 배액 경로를 제공합니다. 둘째, 이 기술은 ERCP와 관련된 합병증을 피할 수 있으며, 특히 췌관 삽관이 필요하지 않아 췌장 관련 위험을 줄일 수 있습니다11. 또한, 실시간 초음파 유도 하에 EUS-BD는 담도 주변 조직과 종양의 침범 정도를 평가할 수 있어 보조 진단 및 병기 결정에 필요한 정보를 제공합니다. 나아가 이 기술 자체는 ERCP 실패 또는 수술 후 재폐쇄라는 임상적 난관을 극복하기 위한 핵심적인 해결책이 되며, 치료 경로를 위한 전략을 제공합니다12.

기존의 담도 배액술을 위해 EUS-BD와 ERCP를 체계적으로 비교한 수많은 메타 분석이 수행되었으나12,13,14, 외과적 위장관 해부학적 변형(SAGA)이 있는 환자에 대한 근거는 여전히 부족한 실정입니다. 이러한 특정 환자군에서 표준 ERCP는 광범위한 해부학적 왜곡으로 인해 기술적으로 까다로우며 성공하지 못하는 경우가 많습니다. 직접적인 벽 투과 접근을 통해 이러한 해부학적 장벽을 본질적으로 우회하는 EUS-BD가 ERCP와 비교했을 때 유사한 안전성 프로파일과 함께 더 우수한 기술적 및 임상적 성공률을 보일 것이라는 가설을 세웠습니다. 현재까지 알려진 바에 따르면, 본 연구는 SAGA 환자군에서 이 두 가지 방식의 상대적 효능과 안전성을 평가하기 위해 특별히 설계된 최초의 체계적 문헌 고찰 및 메타 분석입니다. 본 연구는 현재의 근거를 강력하게 종합함으로써, 이러한 까다로운 인구 집단에 대한 임상적 의사결정을 위한 새로운 통찰력을 제공하고 근거 기반의 지침을 확립하는 것을 목표로 합니다.

프로토콜

가이드라인 및 공식 기록

본 보고는 체계적 문헌고찰 및 메타분석 보고 지침(PRISMA) 성명서를 준수하였으며, 작성 완료된 PRISMA 체크리스트는 보충 자료에 제공되었습니다. 연구 프로토콜은 PROSPERO(CRD420261297962)에 사전 등록되었습니다. 본 연구에 사용된 모든 도구 및 재료는 재료 표에 나열되어 있습니다.

검색 전략

세 명의 검토자가 2011년 1월 1일부터 2026년 1월 1일까지의 기록을 대상으로 포괄적인 전자 검색을 독립적으로 중복 수행하였습니다. 본 연구는 PubMed, Embase, Web of Science 및 Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)를 포함한 전자 데이터베이스를 체계적으로 검색하는 커버리지 전략을 채택하였습니다. 대상 연구는 관찰 코호트 연구로 한정하였습니다. 최신 근거를 확보하기 위해 동일한 데이터베이스와 검색 전략을 사용하여 선정 기준을 충족하는 새롭게 발표된 관찰 코호트 연구를 식별하는 보충 검색을 수행하였습니다.

선정 기준

본 체계적 문헌고찰에서는 “biliary obstruction”, “obstructive jaundice”, “ERCP”, “EUS”, “endoscopic ultrasound”, “surgical altered anatomy”, “common bile duct stones”, “digestive tract reconstruction”과 같은 검색어를 사용하였습니다. 각 데이터베이스별 상세 불리언(Boolean) 검색식과 구문은 Supplementary Tables 1–4에 제공되었습니다. 언어 제한은 두지 않았으나, 검색 기간은 2011년 1월 1일부터 2026년 1월 1일까지 최근 15년으로 제한하였습니다. 환자 선정 기준은 다음과 같습니다: 20세 이상의 환자15로서, 담도 폐쇄를 해결하기 위해 EUS-BD(모든 전벽 또는 유두부 관통 초음파 유도 접근법 포함) 또는 ERCP(표준 및 풍선 장내시경 보조 ERCP 포함)를 시행받았으며, Roux-en-Y 또는 Billroth II 재건술을 이용한 상부 위장관 수술 이력이 있는 환자16를 대상으로 하였습니다. 기술적 또는 서술적 리뷰, 비비교 연구, 증례 보고 및 다른 장기 폐쇄를 보고한 연구는 제외되었습니다. 초기 검색 후 식별된 논문들의 참고문헌 또한 수동으로 검토하였습니다.

데이터 추출

두 명의 검토자(Yu, Liu)가 Table 1에 상세한 임상 시험 특성을 독립적으로 추출하였으며, 구체적으로 EUS-BD 및 ERCP 기법, 기저 수술 해부학적 구조, 양성 대 악성 적응증, 연구별 기술적 및 임상적 성공의 정의(빌리루빈 감소 임계값 및 평가 시점 포함), 그리고 시술자 또는 기관의 전문성을 엄격하게 기록하였습니다. 분석된 데이터에는 기술적 성공, 임상적 성공, 담관염, 췌장염, 이상 반응, 스텐트 폐쇄, 생존 시간, 시술 시간, 입원 기간, 스텐트 기능 부전 및 스텐트 이동이 포함되었습니다. 두 개 이상의 그룹이 있거나 다중 비교가 가능한 요인 설계를 채택한 관찰 코호트 연구의 경우, 원래 출판물에 보고된 연구 질문과 관련된 정보 및 데이터만을 선택적으로 추출하였습니다. 메타 분석에서 원저자로부터 직접 얻은 미발표 데이터가 포함된 것으로 나타난 경우, 포레스트 플롯에서 해당 데이터를 추출하였으며, 원래의 임상 시험 보고서를 교차 참조하여 선정 기준에 따른 적격성을 확인하였습니다. 분석 대상 결과와 관련이 있다고 확인된 데이터는 이후 1차 임상 시험 출판물에서 추출한 데이터와 통합하여 분석에 사용되었습니다.

정의

본 메타 분석에서 EUS-BD는 포괄적인 중재 범주로 평가되었습니다. EUS-BD에 포함된 구체적인 시술 접근법으로는 EUS 유도하 간위문합술(EUS-HGS), EUS 유도하 총담관십이지장문합술(EUS-CDS), EUS 유도하 순행성 중재술(EUS-AG) 및 EUS 유도하 랑데부 기법(EUS-RV)이 포함되었습니다. 일차 통계 분석을 위해, 이러한 모든 구체적인 EUS-BD 방식의 결과 데이터는 하나의 실험군으로 종합적으로 통합되어 ERCP 대조군과 비교되었습니다. 기술적 성공은 금속 스텐트의 계획된 배치 또는 결석 제거가 EUS 또는 ERCP를 통해 성공적으로 완료되었는지라는 기준에 따라 결정되었습니다. 임상적 성공은 주로 1~4주 이내에 혈청 총 빌리루빈 수치가 기저치 수준의 절반 미만으로 감소한 경우로 정의되었으나15,17,18,19, 각 원저 연구에서 사용한 구체적인 정의를 채택하였습니다. 임상적 성공을 정의하는 데 있어 연구별로 나타난 이러한 미세한 차이(예: 평가 기간의 차이 또는 임상 증상 해소의 포함 여부)는 데이터 추출 과정에서 세밀하게 기록되었습니다.

수술 후 14일 이내에 발생한 모든 이상 반응을 전체 이상 반응으로 정의하였으며, 여기에는 시술 관련 사건(출혈, 담도 또는 십이지장 천공을 포함한 천공, 급성 췌장염, 담즙 누출), 감염성 사건(담관염, 담낭염, 간농양, 균혈증/패혈증), 스텐트 관련 사건(조기 스텐트 폐쇄, 이동[복강 내 또는 관강 내], 잘못된 위치 선정, 종양 성장에 의한 후기 재폐쇄), 전신적 사건(진정제 관련 심폐 합병증, 조영제 알레르기) 및 기타 드문 사건(간 피막하 혈종, 기복증, 문맥 손상, 전단된 가이드와이어 잔류, 시술 관련 사망)17,19가 포함되었다. RBO는 증상 발현과 방사선학적으로 확인된 담관 확장이 모두 나타나는 상태로 정의하였다15. 시술 시간은 내시경 삽입부터 스텐트 배치까지의 시간으로 정의하였다17,19.

품질 평가

두 명의 독립적인 검토자(Yu 및 Liu)가 Newcastle-Ottawa Scale(NOS)을 사용하여 포함된 관찰 연구의 방법론적 품질을 체계적으로 평가하였습니다. 이 검증된 도구는 연구 대상 그룹의 선택, 그룹 간의 비교 가능성, 관심 결과의 확인이라는 세 가지 영역에 걸쳐 연구를 평가합니다. 7~9점을 받은 연구는 방법론적 품질이 높은 것(편향 위험 낮음)으로, 4~6점은 중간 품질로, 0~3점은 낮은 품질로 간주하였습니다. 검토자 간의 의견 불일치는 합의 또는 제3의 검토자(Zhang)와의 협의를 통해 해결하였습니다.

통계 분석

모든 통계 분석은 Review Manager (RevMan) 소프트웨어 버전 5.4 (The Cochrane Collaboration, London, UK)를 사용하여 수행되었습니다. 이분형 데이터는 오즈비 (OR)와 95% 신뢰구간 (CIs)을 사용하여 분석하였습니다. 데이터 합성을 위해 주로 고정 효과 모델이 활용되었습니다. 일반적으로 상당한 이질성 (I2 > 50%)이 존재할 때는 랜덤 효과 모델이 권장되지만, 본 분석에 포함된 연구 수가 적어 (n = 6) 연구 간 분산 (τ2)의 추정이 부정확할 수 있습니다. 따라서 소규모 임상시험에 과도한 가중치가 부여되는 것을 방지하기 위해 기본적으로 고정 효과 접근법을 유지하였으나, 임상적 이질성 속에서 통합 추정치의 안정성을 평가하기 위해 사전에 지정된 민감도 분석으로서 랜덤 효과 모델을 실시하였습니다. 깔때기 도표 검토 및 정식 통계 테스트를 통한 출판 편향 평가를 우선적으로 고려하였습니다. 그러나 Cochrane Handbook의 권고 사항에 따라, 포함된 연구 수 (n = 6)가 충분한 통계적 검정력과 신뢰할 수 있는 결과를 도출하기에 부족(10개 미만)하였으므로 해당 분석은 수행하지 않았습니다.

먼저 연구별 효과 추정치를 계산하였다. 이분형 결과의 경우, Mantel-Haenszel 방법을 통해 계산된 95% CI를 포함한 오즈비(OR)로 표기하였다. 연속형 결과의 경우, 역분산법을 사용하여 95% CI를 포함한 평균 차이(MD)를 도출하였다. 이후, 역분산 및 로짓 변환법을 통해 각 중재 그룹의 통합 결과 비율을 추정하였다. 이질성은 Cochran Q 검정과 I2 통계량을 사용하여 평가하였다. 상당한 이질성의 잠재적 원인을 탐색하기 위해, 서로 다른 EUS-BD 접근 방식 또는 위장관 재건 유형에 따른 하위 그룹 분석을 계획하였다. 또한, 개별 연구를 순차적으로 제외하는 민감도 분석을 수행하여 통합 결과의 안정성과 신뢰성을 평가하였다.

결과

연구 선택 및 임상시험 특성

체계적 문헌 검색을 통해 처음에 총 528개의 레코드가 식별되었습니다16,17,18,19,20,21. 중복된 37개의 레코드를 제거한 후, 491개의 레코드를 대상으로 제목 및 초록 스크리닝을 실시하여 234개의 연구를 제외했습니다. 나머지 257개 논문에 대해 전문 평가를 수행한 결과 251개가 제외되었으며, 최종적으로 선정 기준을 충족한 연구는 정확히 6개였습니다. 포함된 6개 연구에서 총 578명의 환자가 처음에 식별되었습니다 (EUS-BD: 203명; ERCP: 375명)15,16,17,18,19,20. 특정 결과 분석 시 분모의 차이(예: 기술적 성공률은 572명, 임상적 성공률은 443명 평가)는 통합 분석에서 환자를 선택적으로 제외한 것이 아니라, 원래의 일차 연구 내에 결과 데이터가 누락되었음을 반영한다는 점에 유의해야 합니다. 연구 대상 환자 전원은 동아시아인이었습니다. 포함된 연구 전반에 걸쳐 담도 폐쇄의 원인은 악성과 양성 질환이 혼합된 이질적인 양상을 보였습니다. 주로 췌장암, 위암, 담낭암 및 담도암과 같은 악성 질환이 대부분의 사례를 차지했으나, 총담관결석과 같은 양성 질환 또한 평가되었습니다15,16,17,18,19,20. 두 그룹 모두 총담관 직경은 8 mm에서 14 mm 범위였습니다15,16,19. 위장관 재건 수술의 종류에는 Billroth II 위공장문합술, Roux-en-Y 재건술, 췌십이지장절제술, 총담관공장문합술 및 위공장문합술이 포함됩니다.

포함된 연구의 품질 평가

포함된 6편의 회고적 코호트 연구의 방법론적 품질은 전반적으로 높았으며, NOS 점수는 6점에서 9점 사이였습니다(표 2). 구체적으로, 모든 연구에서 노출 및 결과의 확립이 견고하게 이루어졌음을 보여주었으나, 코호트 간의 기저 해부학적 재건술의 내재적 차이로 인해 비교 가능성 영역에서는 일부 변동성이 관찰되었습니다. 품질 평가를 근거로 제외된 연구는 없었으나, 확인된 방법론적 세부 차이점들은 통합 추정치의 해석에 엄격하게 반영되었습니다.

주요 결과

성공 관련 결과

기술적 성공

EUS-BD(182/201, 90.5%)와 ERCP(261/371, 70.4%)의 기술적 성공률을 비교한 6편의 연구를 고정 효과 모델을 사용하여 효과 크기 분석을 위해 통합하였습니다15,16,17,18,19,20. 오즈비(OR)는 3.60이었으며, 95% 신뢰구간(CI)은 (2.12, 6.13)이었습니다. 전체 효과에 대한 검정 결과 Z = 4.73, p < 0.00001로 나타났습니다. 이러한 결과는 ERCP와 비교하여 EUS-BD의 기술적 성공률이 유의하게 더 높음을 나타내며, 절대 위험도 차이는 20.1%였습니다(그림 1A). 기술적 성공에서 관찰된 상당한 이질성(I2 = 75%)과 관련하여, leave-one-out 민감도 분석 및 랜덤 효과 모델 분석을 수행하였습니다. 통계적 유의성, 효과 크기 및 신뢰구간은 랜덤 효과 모델에서도 견고하게 유지되었으며, 이는 해부학적 재건, 질병 원인 및 특정 시술 기법의 잠재적 변수에도 불구하고 결과가 안정적임을 나타냅니다. 정성적 평가 결과, 이러한 이질성은 통계적 이상치보다는 주로 임상적 및 방법론적 차이에 의해 기인한 것으로 보입니다. 구체적으로, 포함된 임상 시험들은 서로 다른 유형의 위장관 재건술(예: Roux-en-Y 대 Billroth II)을 포함하였으며, 다양한 EUS-BD 접근법(예: 간위문합술 대 총담관십이지장문합술)을 활용하였습니다. 또한, 특정 연구(예: Xu 2022)에서 보고된 서로 다른 성공률은 매우 복잡한 해부학적 변이가 있는 경우 숙련된 EUS 기법과 관련된 의료기관의 학습 곡선을 반영하는 것일 수 있습니다.

임상적 성공

5편의 연구에서 임상적 성공(환자 443명)이 보고되었습니다. 오즈비(OR)는 3.52였으며, 95% 신뢰구간(CI)은 (2.07, 5.98)이었습니다. 전체 효과에 대한 검정 결과 Z = 4.66, p < 0.00001로 나타났습니다. EUS-BD의 임상적 성공률은 ERCP보다 높습니다(그림 1B). 6편의 연구15,16,17,18,19,20에서 보고된 바와 같이, ERCP-BD 군(20.5%, 76/371)은 EUS-BD 군(25.9%, 52/201)에 비해 이상 반응 발생률이 낮았습니다. EUS-BD와 ERCP 간의 이상 반응에는 차이가 없었습니다 (OR, 1.54; 95% CI, 0.97–2.44) (그림 2A).

시술 후 췌장염

4건의 연구에서 시술 후 췌장염이 보고되었습니다(437명의 환자). EUS를 이용한 담도 배액술은 ERCP-BD와 비교했을 때 시술 후 췌장염 발생률에서 차이를 보이지 않았습니다(OR, 0.55; 95% CI, 0.17-1.74; P, 0.73, Z = 1.02) (그림 2B).

흡인성 폐렴

흡인성 폐렴의 발생률과 관련하여, 두 연구에서 두 그룹 간의 차이가 나타났습니다. EUS-BD 그룹에서는 단 한 건의 사례도 발생하지 않은 반면, ERCP 그룹에서는 두 건의 사례가 관찰되었습니다. 흡인성 폐렴의 위험도는 그룹 간에 유의미한 차이가 없었습니다 (OR, 0.66; 95% CI, 0.07-6.44; P, 0.72; Z=0.36) (그림 2C).

장 천공

3건의 연구에서 장 천공(환자 361명)을 평가하였습니다. 오즈비(OR)는 0.51이었으며, 95% 신뢰구간(CI)은 (0.09, 3.10)이었습니다. 전체 효과에 대한 검정 결과 Z = 0.73, p =0.47로 나타났습니다. 이러한 분석 결과에 근거할 때, EUS-BD와 ERCP 사이에 유의미한 차이는 없습니다(그림 2D).

시간 관련 결과 - 실험 절차 시간

두 연구의 통합 분석17,19 EUS-BD가 대안 방식에 비해 전체 시술 시간이 유의하게 짧은 것으로 나타났으며, 평균 감소 시간은 37.95분(95% CI, -39.97 ~ -35.93; Z = 36.82)이었다. 그러나 통합 감소 수치가 통계적 가중치의 약 98%를 차지하는 단일 데이터 세트에 의해 주로 결정되었으므로, 이 결과의 해석에는 극도로 주의가 필요했다. 시술 시간 정의에 있어 방법론적 차이가 있음을 고려할 때, 이 결과는 취약한 것으로 판단되었으며 모든 EUS-BD 및 ERCP 시술에 광범위하게 일반화될 수 없었다.그림 3A).

기타 결과

출혈

EUS-BD에서 출혈 위험이 감소하는 경향이 나타났으나, 이러한 차이는 통계적 유의성에 도달하지 않았습니다 (OR 3.77; 95% CI 0.44-32.13, Z 1.21, p 0.23) (그림 3B). 4편의 연구에서 EUS-BD 및 ERCP-BD 군의 RBO 발생률을 보고했습니다. 두 군 간에 유의미한 차이는 없었습니다 (OR 0.89, 95% CI 0.53-1.49, Z = 0.45, p 0.65) (그림 3C).

데이터 가용성:

포괄적인 데이터 추출 시트와 통계 분석 파일을 포함하여, 본 체계적 문헌고찰 및 메타분석의 결론을 뒷받침하는 원시 데이터는 Zenodo 공공 저장소에 기탁되었으며 https://zenodo.org/records/21455497에서 공개적으로 확인할 수 있습니다.

내시경 치료(EUS vs. ERCP)에 대한 오즈비의 포레스트 플롯; 비교 메타분석 데이터.
그림 1: EUS-BD와 ERCP 간의 성공률을 비교한 포레스트 플롯. (A) 기술적 성공. (B) 임상적 성공. 여기에서 이 그림의 더 큰 버전을 확인하십시오.

하위 그룹 A-D의 EUS 대 ERCP 연구에 대한 오즈비 데이터 분석을 보여주는 포레스트 플롯 다이어그램.
그림 2: EUS-BD와 ERCP 간의 안전성 관련 결과 비교 포레스트 플롯. (A) 전체 이상 반응. (B) 시술 후 췌장염. (C) 흡인성 폐렴. (D) 장 천공. 여기를 클릭하여 이 그림의 확대 버전을 확인하십시오.

EUS와 ERCP를 비교한 포레스트 도표; 오즈비 및 평균 차이; 통계 분석 결과.
그림 3: EUS-BD와 ERCP 간의 시간 관련 및 기타 임상 결과 비교 포레스트 도표. (A) 시술 시간. (B) 출혈. (C) 재발성 담도 폐쇄(RBO). 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

내시경 도구를 이용한 위 수술 기법 도식도로, 문합부 협착 및 굴곡을 보여줌.
그림 4: ERCP 중 변경된 위장관 해부학적 구조 및 기술적 어려움에 대한 모식도. 이 그림은 저자들이 Adobe Illustrator를 사용하여 새롭게 구상하고 그렸습니다. 해부학적 구성과 시술 시나리오는 저자들의 직접적인 임상 경험과 저희 팀이 일상적으로 수행하는 표준 수술 및 내시경 시술을 바탕으로 개발되었습니다. 해부학적 구조, 내시경 위치, 기구 경로 및 기술적 어려움은 벡터 그래픽으로 수동 작성되었습니다. 이후 Adobe Illustrator를 사용하여 패널을 조립하고 레이블을 붙여 PDF로 내보냈습니다. 저작권 문제는 없습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

저자, 연도국가 / 설계운영자 / 센터 경험*환자 (ERCP / EUS)적응증 (양성 / 악성)수술로 변형된 해부학적 구조특이적 ERCP 기법특정 EUS-BD 기법기술적 성공의 정의*임상적 성공의 정의*
Itonaga 2025일본 / 다기관다량의 환자를 진료하는 3차 의료기관98 (54 / 44)독점적 악성루-엔-와이(Roux-en-Y), 빌로스 II(Billroth II), 총담관(Choledocho)
공장루, 위장관
공장루 조성술		내시경적 역행성 담췌관 조영술(ERCP)HGS, HGS+AG, AG, HJS스텐트/배액관의 성공적인 배치>14일 이내에 빌리루빈 수치 50% 감소
이와시타 2023일본 / 다기관숙련된 내시경 전문의119 (96 / 23)단순 양성 (총담관 결석)루-엔-와이(Roux-en-Y), 빌로스 II(Billroth II), 총담관(Choledocho)
공장루 조성술		내시경적 역행성 담췌관 조영술(ERCP)AG성공적인 결석 제거증상의 해소 & 담관염
Xu 2022중국 / 단일 센터대량 처리 센터43 (17 / 26)단독 악성루-엔-와이(Roux-en-Y), 빌로스 II(Billroth II), 간관절술(Hepatico)
공장루 형성술		표준/내시경적 역행성 담췌관 조영술(BE-ERCP)혼합 EUS-BD (세부 사항 미지정)협착 부위의 성공적인 스텐트 삽입>2주 이내에 빌리루빈 수치 50% 감소
Khashab 2016다국적 / 다기관국제 전문가 센터98 (49 / 49)혼합 (양성 63 / 악성 35)루-엔-와이(Roux-en-Y), 빌로스 II(Billroth II), 췌장공장문합술(Pancreaticojejunostomy)
십이지장 절제술		내시경적 역행성 담췌관 조영술(ERCP)악력, grip strength, replicating virus, hand joint stability, hand dexterity score성공적인 접근 및 스텐트 삽입>2주 후 빌리루빈 50% 감소
하쿠타 2024일본 / 단일 센터숙련된 내시경 전문의150 (118 / 32)배타적 악성췌장
십이지장절제술, 위절제술, 간외담도절제술		담도 내시경 역행성 췌담관 조영술(BE-ERCP)악력, 손가락 압력성공적인 스텐트 삽입>14~28일 이내에 빌리루빈 수치 50% 감소
시부키 2025일본 / 단일 센터숙련된 3차 의료기관70 (41 / 29)독점적 악성루-엔-와이(Roux-en-Y), 빌로스 II(Billroth II), 췌장공장문합술(Pancreaticojejunostomy)
십이지장 절제술		소장 내시경 역행성 담췌관 조영술(SBE-ERCP)악력(HGS)금속/플라스틱 스텐트의 성공적인 배치>2~4주 이내에 빌리루빈 수치 50% 감소

표 1: 포함된 연구들의 기초 특성 및 시술 세부 사항. 본 표는 포함된 임상 시험 전반에 걸쳐 적용된 구체적인 중재법, 환자 인구통계학적 특성, 수술로 변형된 기저 해부학적 구조, 그리고 기술적 및 임상적 성공의 정확한 정의를 요약하여 보여줍니다. 약어: ERCP = 내시경적 역행성 담췌관 조영술; EUS-BD = 초음파 내시경 유도하 담도 배액술; BE-ERCP = 풍선 장내시경 보조 ERCP; SBE-ERCP = 단일 풍선 장내시경 보조 ERCP; HGS = 간위문합술; AG = 순행성 중재술; HJS = 간공장문합술; RV = 랑데부법; HDS = 간십이지장문합술.

연구선정 (0–4)비교 가능성 (0–2)결과 (0–3)총점
Hakuta 20243238
Itonaga 20254138
Iwashita 20233227
Khashab 20164239
Shibuki 20253137
Xu 20223126

표 2: Newcastle-Ottawa Scale (NOS)를 이용한 포함된 관찰 연구의 품질 평가. 7점에서 9점을 획득한 연구는 방법론적 품질이 높으며 편향 위험이 낮은 것으로 간주되었고, 4점에서 6점은 중간 품질임을 나타냈다.

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보충 표 5: Newcastle Ottawa 척도. 코호트 연구를 위한 Newcastle-Ottawa scale (NOS)을 이용한 상세한 편향 위험 평가.파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

보충 파일 1: 체크리스트. 본 연구를 위해 업데이트된 PRISMA 체크리스트입니다. 이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

토론

578명 이상의 환자가 포함된 6건의 관찰 코호트 연구를 대상으로 한 이번 체계적 문헌고찰 및 메타분석에서는, 위장관 해부학적 구조가 변경된 환자의 담도 폐쇄에 대해 EUS-BD와 ERCP-BD의 성공률, 안전성 프로파일 및 시간 관련 결과를 비교하였습니다. 통합 분석 결과 다음과 같은 주요 결과가 도출되었습니다: 1) EUS-BD는 ERCP와 비교했을 때 기술적 및 임상적 성공률이 유의하게 더 높았으며, 시술 시간은 더 짧았습니다. 2) 이상 반응 발생률은 EUS-BD(25.9%)가 ERCP(20.5%)보다 수치적으로 더 높은 경향을 보였으나, 이 차이는 통계적 유의성에 도달하지 않았습니다(OR 1.54; 95% CI: 0.97–2.44; p = 0.07).

EUS-BD는 ERCP에 비해 유의하게 더 높은 성공률을 보였습니다. 이러한 관찰 결과에 대한 잠재적인 설명은 다음과 같습니다. 첫째, ERCP의 성공적인 수행은 역행성 내시경 접근법을 통해 십이지장 유두부 또는 담도-장 문합부로 도달하고 성공적으로 삽관하는 것에 크게 의존합니다21,22. Roux-en-Y 또는 Billroth II 재건술과 같이 위장관 해부학적 구조가 변경된 후에는 긴 루프나 급격한 각도 등으로 인해 내시경이 표적 부위에 도달하기 어렵습니다. 반면, EUS-BD는 "벽 관통 천자" 기법을 사용하여 위 또는 십이지장 구부에서 간내 또는 간외 담도로 진입합니다23,24. 이는 해부학적 변수로 인한 경로 확보의 어려움을 건너뛰게 합니다. 이러한 "장애물 회피" 전략은 본 메타 분석에서 EUS-BD의 기술적 성공률이 더 높게 나타난 이유를 부분적으로 설명할 수 있으며, 더욱이 이러한 사례에 대한 ERCP 치료는 종종 내시경 역행성 담췌관 조영술의 도움이 필요합니다22. 표적 위치에 도달하더라도 각도가 좋지 않거나 지지력이 부족하여 삽관에 실패할 수 있습니다. 이와 대조적으로, EUS-BD는 특수 바늘, 카테터 및 내시경 초음파를 사용하여 새로운 접근 경로를 선택함으로써 기술적 목표를 더 명확하고 집중적으로 설정할 수 있게 합니다.

기술적 성공, 구체적으로는 성공적인 튜브 배치는 임상적 성공과 본질적으로 연결되어 있습니다. EUS-BD는 기술적 성공 가능성이 더 높은 것과 관련이 있으며, 이는 그에 상응하는 임상적 효능의 가설적 기전으로 작용합니다. 또한, EUS-BD를 통해 생성된 배액 경로, 특히 간위문합술(hepatogastrostomy)의 경우 경로가 더 짧고 직접적일 수 있습니다. 이는 담즙 배액을 더 생리적이거나 효율적으로 만들어 bilirubin 수치를 더 빠르게 낮출 수 있습니다23,24,25. 나아가 일부 사례에서는 EUS 유도 하에 배치된 금속 스텐트가 관 벽에 더 잘 밀착되어 더 안정적인 고정력을 제공하고 초기 배액 기능 부전의 위험을 줄일 수 있습니다26.

EUS 시술 중에는 복잡한 장 해부학 구조를 통해 불확실하게 오랫동안 탐색해야 하는 필요성이 제거됩니다. 이러한 탐색 과정은 일반적으로 장내시경 보조 ERCP에서 가장 시간이 많이 소요되는 단계입니다. 초음파를 통해 대상 담관이 확인되면, 천자와 스텐트 삽입 단계는 상대적으로 표준화되어 있으며 빠르게 진행됩니다25. 포함된 대부분의 연구가 숙련된 센터에서 수행되었다는 점에 유의해야 합니다11,12,13,14,15,16. 이러한 환경에서 EUS-BD는 이미 충분히 숙달된 시술입니다. 반면, 어려운 ERCP 사례의 경우 삽관을 반복적으로 시도하거나 기구를 교체해야 할 수 있으며, 이는 시술 시간을 상당히 증가시킬 수 있습니다22. 분석 결과, ERCP는 ERCP-BD에 비해 전반적인 이상 반응률이 낮고 출혈 위험이 감소하는 상관관계가 있었으나, 이러한 차이는 통계적으로 유의하지 않았습니다. 이는 통계적 우연에 의한 것일 수 있습니다. 첫째, 전체 표본 크기가 작았습니다. 둘째, 연구 간 편차가 커서 직접적인 비교가 어려웠습니다. 통계적 무작위성을 제외한다면, 이러한 결과는 담도 배액을 달성하는 핵심적인 시술 방법의 차이로 인해 두 기술의 위험 프로필이 근본적으로 다르기 때문에 발생한 것일 수 있습니다.

임상적 관점에서 EUS-BD의 특이적인 이상반응 프로파일은 기술적 원리, 환자 선택 기준 및 시술의 성숙도가 결합되어 나타나는 것으로 보입니다. EUS-BD는 직접 천자를 통해 비생리적 누공을 형성함으로써 감압을 달성하는 "경로 생성형" 배액술입니다23. 이 시술의 위험 범위는 주로 담즙 누출, 천자 출혈 및 스텐트 관련 문제와 같은 합병증을 포함하며, 이는 ERCP의 위험 특성과는 다릅니다24,25. 예를 들어, 췌장 및 장 천공과 같은 이상반응은 표준 ERCP의 "경로 추적형" 특성과 밀접하게 연관되어 있습니다26,27. EUS-BD는 ERCP 실패가 예상되거나 해부학적 구조가 매우 복잡한 "초고위험" 환자들에게 사용됩니다25. 이러한 환자군은 본래 합병증 발생의 기저 위험이 더 높습니다26,27. 또한, 여전히 개선 과정에 있는 고급 기술로서 EUS-BD의 안전성은 시술자의 숙련도에 크게 의존하며, 학습 곡선 또한 일정 비율의 이상반응 원인이 될 수 있습니다28. 결과적으로 이러한 경향은 EUS-BD가 "접근 불가능한" 폐쇄를 해결하는 데 있어 더 높은 기술적 성공률을 달성하는 대신, 특유의 위험 프로파일을 감수해야 함을 반영합니다.

전반적으로, 두 기술의 "고위험 단계"는 서로 다른 범주에 속합니다. 하지만 본 분석에 포함된 연구들에서는 EUS-BD에서의 커버 스텐트 사용 및 ERCP에서의 예방적 췌관 스텐트 삽입과 같이 관련 조치들이 취해졌으며, 이를 통해 각각의 주요 위험을 유사하게 낮은 수준으로 유지했기에 전체 발생률에서 통계적으로 유의미한 차이가 발견되지 않은 것으로 보입니다. ERCP-BD와 관련된 출혈은 주로 치료적 괄약근 절개술이나 확장에 의해 발생합니다. 이는 능동적이고 침습적인 중재 시술이며, 출혈은 이 시술의 주요하고 흔한 합병증 중 하나입니다26,27. 반면, EUS-BD와 관련된 출혈 위험은 주로 천자 경로를 따른 혈관 손상과 관련이 있습니다. 실시간 초음파 유도 하에 시술자는 천자 경로에 있는 중요한 혈관을 능동적으로 선택하고 피할 수 있으며, 이를 통해 출혈 위험을 사전에 최소화할 수 있습니다24. 따라서 EUS-BD에서의 출혈은 시술 자체의 불가피한 결과라기보다, 세심한 기술을 통해 예방 가능한 잠재적 위험에 가깝습니다.

포함된 연구들이 서로 다른 임상적 상황, 특히 악성 폐쇄와 양성 원인(예: 간결석증)이 혼재되어 있다는 점을 인식하는 것이 매우 중요합니다. 이러한 구분은 근본적으로 중요한데, 종양 침윤은 종종 해부학적 변형을 악화시키고 조직의 취약성을 증가시키며, 이는 양성 결석 질환과 비교했을 때 합병증 양상과 성공률을 본질적으로 왜곡할 수 있기 때문입니다. 결정적으로, 본 분석에서 통합된 효과는 균일하게 표준화된 두 가지 중재법 간의 직접적인 비교가 아니라, 서로 이질적인 시술 전략 간의 비교를 나타낸다는 점을 인정해야 합니다. 실험군과 대조군은 동일한 적응증, 기술적 종점 또는 이상반응 양상을 공유하지 않는 근본적으로 다른 기술들을 포함하고 있습니다. 또한, 분석된 EUS-BD 중재법에는 간위문합술(HGS), 총담관십이지장문합술(CDS) 및 순행성 접근법을 포함한 다양한 개별 기술이 포함되었습니다. 각 방식은 고유한 위험-이득 비율을 가지며, 예를 들어 HGS는 순행성 결석 제거와 비교하여 스텐트 이동이나 담즙 누출에 대해 본질적으로 다른 위험 프로파일을 보일 수 있습니다. 포함된 연구들이 치료 목표, 기술적 종점, 재폐쇄 위험 및 기대 생존율이 근본적으로 다른 악성 담도 폐쇄와 양성 질환(예: 간결석증)을 통합하고 있기 때문에, 이러한 원인의 혼재는 통합 추정치의 임상적 적용 가능성을 상당히 제한하는 주요한 한계점이 됩니다. 결과적으로, 본 연구 결과는 수술적 해부학적 변형이 있는 모든 환자에 대한 일반적인 치료 선호도로 해석되어서는 안 되며, 배액 전략의 선택은 기저 원인에 따라 세밀하게 개별화되어야 합니다.

본 연구는 외과적으로 위장관 해부학적 구조가 변경된 환자의 담도 폐쇄에 대해, EUS-BD가 보여준 기술적 및 임상적 성공률의 이점이 첫 번째 치료 시도의 성공 가능성을 높이는 데 도움이 될 수 있음을 시사합니다29. 임상적으로 이는 ERCP 시도가 실패했을 때 환자가 겪을 수 있는 반복적인 시술, 여러 차례의 마취 세션 및 치료 지연의 필요성을 줄이는 것을 의미할 수 있습니다. 악성 폐쇄 환자의 경우, 상대적으로 더 직접적이고 빠른 이 담도 배액 경로가 후속 항종양 치료를 위한 더 유리한 조건을 조성할 수 있습니다30. 또한 EUS-BD의 짧은 수술 시간은 워크플로우를 개선하고 환자의 수술 중 위험을 감소시킬 수 있습니다31.

여러 연구에 따르면 해부학적 구조가 복잡한 환자의 경우, 단순 ERCP보다 EUS-BD를 선호하는 치료 전략이 개별 맞춤형의 해부학적 적응 치료 경로를 촉진할 수 있는 것으로 나타났습니다. 실제 임상적 관점에서 EUS-BD는 위장관 재건술 이력이 명확한 환자들에게 효과적이고 매우 유망한 대체 배액 전략입니다. 알려진 바로는, 본 연구가 위장관 해부학적 구조의 수술적 변경 후 담도 폐쇄에 대해 내시경 초음파 담도 배액술(EUS-BD)과 내시경 역행성 담췌관 조영술 담도 배액술(ERCP-BD)을 비교한 최초의 메타 분석입니다. 이전의 메타 분석들은 관찰 데이터에만 의존했으며, 해부학적 변화가 EUS-BD의 임상적 효능과 안전성에 미치는 영향을 구체적으로 평가하지 않았습니다. 또한 흡인성 폐렴 및 장 천공과 같은 결과들은 이전의 비교 연구에서 평가되지 않았습니다.

본 메타분석에는 몇 가지 한계점이 있다. 첫째, 보충 검색 전략의 민감도가 최적이 아니었을 가능성이 있으며, 특정 데이터베이스에서 제한적인 필터가 무심코 포함되어 관련 있는 비무작위 비교 연구들이 제외되었을 수 있다. 둘째, 포함된 연구들의 전반적인 방법론적 질은 NOS 평가 기준으로 수용 가능한 수준이었으나, 고유의 후향적 관찰 설계로 인해 선택 편향 및 측정되지 않은 교란 변수의 불가피한 위험이 수반된다. 주요 잔류 교란 변수로는 ERCP의 예상 또는 이전의 어려움에 따른 EUS-BD 선택, 기관별 숙련도 차이, 기저 해부학적 구조의 현저한 차이, 그리고 사용된 스텐트의 종류별 변동 등이 포함된다. 이러한 우려를 해결하기 위해 개별 NOS 판단을 뒷받침하는 상세한 편향 위험 평가 내용을 Supplementary Table 5에 제공하였다. 이러한 한계로 인해 무작위 배정의 부재가 관찰된 효과 크기를 부풀렸을 수 있으므로, EUS-BD의 우월성에 관한 결론은 적절한 주의를 기울여 해석해야 한다. 또한, 일차 연구들 간에 임상적 성공에 대한 표준화된 정의가 부족했으며, 요구되는 빌리루빈 감소치와 평가 기간에 약간의 차이가 있어 정보 편향이 발생하고 통합 추정치의 이질성에 기여했을 수 있다. 아울러, 포함된 연구의 수가 적고 사례 수가 572건에 불과하여 통계적 검정력이 감소했을 수 있으며, 수술 후 췌장염이나 재발성 담도 폐쇄와 같은 결과의 미세한 차이를 감지하지 못했을 가능성이 있다. 따라서 통계적 유의성이 없는 결과를 해석할 때는 주의가 필요하다. 다음으로, 포함된 연구 수가 제한적이어서 강건한 정량적 하위 그룹 분석 및 민감도 분석을 수행하는 데 제약이 있었다. 결과적으로, 기술적 성공률에서 상당한 이질성(I2 = 75%)이 나타났음에도 불구하고, 연구 간 분산 가중치의 불안정성을 피하기 위해 고정 효과 모델 추정치를 보고할 필요가 있었다. 따라서 본 연구의 통합 결과는 다양한 임상 시나리오에 걸친 평균 효과 추정치로 간주되어야 한다. 특정 임상 상황에 대한 적용 가능성은 개별 환자 요인에 기반한 신중한 판단이 필요하다. 마지막으로, 본 메타분석에는 무작위 대조 시험(RCT)이 포함되지 않았다. 대신 현재 이용 가능한 관찰 코호트 연구의 증거를 합성하여, 치료 결정에 참고가 될 중요한 예비 데이터를 제공하였다.

이 분야의 무작위 대조 시험이 부족하다는 점을 고려할 때, 현재의 결과를 확인하고 개선하기 위해서는 더 높은 수준의 연구 설계가 적용된 향후 연구가 필수적입니다. 마지막으로, 제한된 표본 크기로 인해 강력한 정량적 하위 그룹 분석을 수행하는 능력에 본질적인 제약이 있었습니다. 결과적으로, 폐쇄 원인(악성 대 양성)이나 특정 기술적 접근 방식(예: 간위문합술 대 순행성 중재술)에 따라 임상 결과 및 합병증 프로파일을 통계적으로 층화하는 것이 불가능했습니다. 이러한 중요한 하위 그룹 평가를 용이하게 하기 위해서는 더 큰 코호트를 대상으로 하는 향후 다기관 전향적 연구가 필수적입니다. 결론적으로, 본 메타 분석은 수술로 변형된 해부학적 구조를 가진 환자에게서 EUS-BD가 ERCP에 비해 우수한 기술적 및 임상적 성공률을 보인다는 점을 시사하지만, 제한된 연구 수, 상당한 이질성, 그리고 현재 증거의 배타적인 관찰적 성격으로 인해 이 결론은 주의해서 해석되어야 합니다. 이러한 결과들은 향후 잘 설계된 무작위 대조 시험을 통한 검증이 필요합니다.

공개 사항

저자들은 공개할 이해관계가 없습니다.

감사의 글

저자들은 행정 및 기술적 지원뿐만 아니라 본 연구를 가능하게 한 필수 연구 시설과 임상 환경을 제공해 준 Hebei Medical University의 Medical Technology College, Basic Medical College 및 Second Hospital에 깊은 감사를 표합니다.

재료

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