자궁내막증에 대한 복강경 수술 대 복강절개술: 후견적 코호트에서의 생식력과 재발

요약

이 후향적 코호트 연구는 자궁내막증 환자 219명을 대상으로 복강경 및 복강절개술 후 생식력 및 재발 결과를 평가하였습니다. 복강경 수술은 수술 전후 회복 속도와 조기 자연임신률 증가와 연관이 있었으나, 조정된 분석에서는 수술적 우월성을 입증하지는 못했습니다.

초록

자궁내막증은 불임과 수술 후 재발과 자주 연관되어 있으며, 증상, 자궁내막종, 유착, 또는 심부 침윤 질환이 약물 치료나 보조 생식만으로는 충분히 관리하기 어려울 때 생식 보존 수술이 고려될 수 있습니다. 복강경 수술(LS)과 복강 절개술(LT) 선택은 병변 표현형과 질병 부담에 크게 영향을 받기 때문에, 통합 수술 비교는 혼란에 취약합니다. 이 후향적 코호트 연구는 2020년 1월부터 2024년 12월까지 LS(n = 150) 또는 LT(n = 69)를 받은 병리학적으로 확진된 자궁내막증 수술 치료 환자 219명을 평가했습니다. 결과는 수술 후 12개월 이내에 평가하였습니다. 포괄적인 환자 수준, 아형별 분석이 수행되지 않았기 때문에, 이질적인 자궁내막증 표현형에 걸쳐 발견 결과를 신중하게 해석해야 하며, 표현형별 관찰은 탐색적 목적입니다. LS는 수술 전 회복 속도와 수정되지 않은 자연 임신률 증가와 관련이 있었다(임신 시도 환자 중 37.3% 대 23.2%; 42.4% 대 27.1%). 그러나 12개월 이내 임상 임신에 대한 조정 오즈비는 통계적으로 유의하지 않았습니다(OR = 1.42, 95% 신뢰구간, 0.80–2.53). 복합 재발률은 상장 수술 후 수치적으로 더 낮았으나(18.0% 대 29.0%), 조정 추정치는 통계적 유의성에 도달하지 못했습니다(HR = 0.63, 95% 신뢰구간: 0.39–1.03; P = 0.061). 이 결과들은 수술로 선정된 환자에 대해 신중하고 개별화된 해석을 지지하며, LS가 모든 자궁내막증 표현형이나 모든 불임 환자에서 우수하다는 증거로 해석되어서는 안 됩니다.

서론

자궁내막증은 자궁강 외부에 자궁내막과 유사한 조직이 존재하는 만성 염증성 산부인과 질환입니다. 이 질환은 가임기 여성에서 골반 통증, 유착, 삶의 질 저하, 불임과 관련이 있습니다 ^1,2,3. 생식 보존을 원하는 환자의 경우, 수술을 통해 자궁내막 병변을 제거하고, 골반 해부학을 복원하며, 자연 수정 또는 보조 생식 기술(ART) 접근성을 개선할 수 있습니다. 그러나 보존적 치료 후에도 재발은 흔하며, 수술 후 관리는 증상 조절과 생식 목표 사이의 균형을 맞춰야 합니다 ^4,5.

자궁내막증은 단일 수술로 해결되는 문제가 아닙니다. 고립된 난소 자궁내막종, 자궁선근증 관련 질환, 표면 복막 병변, 심부 침윤성 자궁내막증(DIE)은 병태생리, 수술 전략, 생식 보존 우선순위, 재발 위험 면에서 차이가 있습니다. 따라서 이러한 표현형을 통합한 집계 분석은 균일한 치료 효과를 반영한다고 해석될 경우 임상적으로 오해의 소지가 있을 수 있습니다. 표현형 인식적 해석이 필수적이며, 특히 심한 유착, 큰 자궁내막종, 또는 장이나 요로 침범이 의심되는 환자가 복강절개술에 더 많이 선정될 가능성이 높기 때문입니다.

복강경 수술과 복강 절개술 중 선택은 임상적으로는 중요하지만 방법론적으로는 연구하기 어렵습니다. 복강경은 확대된 시야, 작은 절개, 수술 전 외상 감소, 빠른 회복을 제공하는 반면, 복강 절개술은 광범위한 질환, 밀집된 유착, 의심되는 장 또는 요로 침범, 촉각 평가 및 복잡한 재건이 필요한 상황에 따라 선택될 수 있습니다 ^6,7,8.

이전 연구들은 보존적 복강경 치료가 선택된 환자에서 수술 후 생식 효율성을 향상시킬 수 있음을 시사하지만, 수술 경로와 생식 또는 재발 간의 독립적 연관성은 추정하기 어렵습니다. 복강절개를 선택한 환자들은 기저 ^9,10에서 더 심각한 질환을 보인 경우가 많기 때문입니다. 모든 자궁내막증 불임 환자에게 수술이 의무인 것은 아닙니다; 경미한 병변, 난소 예비력 감소, 고생식기, 긴급한 생식 일정이 있는 환자는 ART, 자궁내막종 관리를 위한 선택적 덜 침습적인 대안, 또는 개별 비수술적 관리를 합리적으로 우선시할 수 있습니다^. 성향 점수 방법과 다변수 모델은 측정된 공변량의 균형을 개선할 수 있지만, 진정한 무작위성을 창출하지 못하며, 외과의사의 판단, 환자 선호, 미묘한 해부학적 복잡성, 절제 완전성, 수술 후 순응도에서 발생하는 측정되지 않은 교란을 제거할 수는 없습니다. 본 연구는 수술 치료 환자 자궁내막증 환자에서 복강경 수술과 복강절개술 후 단기 생식 및 재발 결과를 비교하였으며, 해석은 12개월 전, 표현형 인식, 연관성 기반 소견으로 제한하고, 임상 해석은 개별화된 자궁내막증 관리에 관한 현재 지침과 일치하도록 했습니다¹¹.

프로토콜

이 연구는 헬싱키 선언에 따라 수행되었으며, 톈진 중앙산부인과 병원의 기관심사위원회(승인 번호)의 승인을 받았습니다. CDPK991890). 서면 사전 동의 요건은 사후 관찰 설계 때문에 공식적으로 면제되었습니다. 검색 전 모든 임상 데이터는 환자의 기밀성과 데이터 보안을 보장하기 위해 엄격히 익명화되고 식별 해제되었습니다. 프로토콜에서 사용된 연구 도구들은 재료표에 나열되어 있습니다.

1. 환자 선정 및 코호트 정의

전자 의무기록을 검토하여 2020년 1월부터 2024년 12월까지 톈진 중앙산부인과 병원에서 병리학적으로 확진된 자궁내막증에 대한 생식 보존 수술을 받은 환자들을 확인하였으며, 이를 통해 단일 기관 후고적 코호트를 구축하였습니다. 자궁내막증이 수술 중 병리학적 확진을 받은 가임기 여성으로, 자궁과 최소 한쪽 난소를 보유한 생식 보존 수술을 받은 환자들이었습니다.

환자들은 완전한 기초 임상 특성, 개정된 미국 생식 의학회(rASRM) 병기 분류를 포함한 질병 중증도 지표, 병변 표현형 분류, 수술 세부 사항, 그리고 최소 12개월간의 연속 수술 후 추적 관찰을 요구받았습니다. 사례들은 우성 질환 표현형에 따라 분류되었으며, 여기에는 고립된 난소 자궁내막종, 자궁내막종 유무 여부와 관계없이 심부 침윤 자궁내막증(DIE), 자궁선근증 관련 질환, 그리고 표면성 복막 또는 유착 우세 질환이 포함되었습니다. 이러한 분류는 통합 결과 추정치의 표현형 인식 해석을 지원하는 데 사용되었습니다.

자궁내막증에 대한 명확한 병리학적 확인이 없는 환자, 전신 악성 종양이 동반된 환자, 자궁적출술 또는 양측 난포절제술을 받은 환자, 추적 관찰에 실패했거나 1차 생식 결과 데이터가 없는 환자를 제외하였습니다. 모든 보고는 역학 관찰 연구 보고 강화(STROBE) 지침에 따라 수행되었습니다. 환자 선별 워크플로우와 최종 코호트 조립 과정은 그림 1에 나와 있습니다.

그림 1: 환자 선택 흐름도 및 연구 설계. 2020년 1월부터 2024년 12월까지 수술적으로 의심되는 자궁내막증 환자 312명이 선별검사를 받았습니다. 제외 기준 적용 후, 병리학적으로 확인된 자궁내막증 환자 219명이 최종 분석에 포함되어 복강경 수술(LS; n = 150) 및 복강 수술(LT; n = 69) 코호트로 분류되었습니다. 도표는 또한 표현형 분류, 임상 변수, 수술 후 관리 변수, 추적 관찰 중 평가된 생식력 및 재발 결과를 요약합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

2. 외과적 개입

1. 복강경 접근법
   복강경 수술을 받는 환자들은 전신마취를 받고 수정된 결석 절개술 자세로 위치했습니다. 기추는 베레스 바늘 또는 배꼽에 개방 하손 기법을 사용하여 확립되었으며, 복부 내 압력은 12–14 mmHg로 유지되었습니다. 복강경을 위해 1차 10mm 트로카를 삽입하고, 골반 접근과 수술 삼각측량을 용이하게 하기 위해 하복부에 5mm 보조 트로카 세 개를 직접 시각적으로 삽입하였습니다.
   골반강을 체계적으로 검사하여 자궁내막 질환의 범위를 파악하고 rASRM 단계를 결정하였습니다. 유착 용해술은 냉가위나 초음파 에너지 장치를 사용하여 부착 구조를 움직이고 골반 해부학을 복원하는 데 사용되었습니다. 병변 절제의 범위는 수술 중 조직면의 평가를 통해 결정되었으며, 해부학적으로 왜곡된 부위의 중요한 신경혈관 구조 보존에 우선순위를 두었습니다.
   난소 자궁내막종은 낭포절제술 스트립 기법으로 관리되었습니다. 낭종 캡슐과 정상 난소 피질 사이의 절단면은 가능한 한 확인되었고, 선택적 양극성 응고로 지혈을 달성하여 난소 조직과 난소 예비력을 보존하기 위해 열 손상을 최소화하였습니다.
   심부 침윤 자궁내막증(DIE) 병변은 수술 중 해부학적 소견과 수술적 타당성에 따라 절제하였습니다. 심부 결절 침범이 확인되면 적절한 경우 요관용해술과 직장 주변 공간 박리술을 시행하였다. 장 또는 요로 절제가 필요할 때는 다학제적 외과적 협력이 이루어졌습니다.
2. 복강절개술 접근법
   복강 절개 수술을 받은 환자는 전신마취를 받고 골반강에 접근하기 위해 Pfannenstiel 또는 중간선 수직 복부 절개를 받았습니다. 골반 구조의 시각화를 최적화하기 위해 자가 유지 견인기가 사용되었습니다.
   특히 완전한 막다른 골목 유착이 포함된 복잡한 골반 유착을 확인하고, 날카롭고 둔한 기법을 병행하여 중요한 신경혈관 및 요관 랜드마크를 노출시켰습니다. 광범위한 자궁내막 병변과 큰 난소 낭종은 기존 수술 기구를 사용해 절제하였다. 지혈은 주로 최소한의 열적 응고를 통해 세밀한 봉합 결찰을 통해 이루어졌습니다. 시술 완료 후 골반강은 멸균 식염수로 세척되었고, 지혈이 확인되었으며, 복벽은 해부학적 층으로 닫혔습니다.

3. 수술 후 관리 및 생식 지도

수술 후 관리는 임상 회복과 질병 특성에 따라 개별화되었습니다. 진통제는 필요 시 투여되었으며, 첫 방귀 시점까지의 시간과 입원 기간 등 회복 매개변수가 수술 후 기간 내내 기록되었습니다.

수술 후 호르몬 억제 치료는 병변 중증도, 잔존 질환 상태, 생식 목표 및 임상의 판단에 따라 수술 후 4주 이내에 시작되었습니다. 고등질환 표현형을 가진 선정된 환자에게 3개월에서 6개월간 생식선자극호르몬 방출 호르몬 작용제 또는 경구 프로게스틴을 투여하여 잔여 질환 활동을 억제하고 수술 후 염증 부담을 줄였습니다.

수술 후 골반 해부학, 난소 예비력, 환자의 나이, 생식 일정, 개인별 생식 선호도를 바탕으로 포괄적인 생식 상담이 제공되었습니다. 임상적으로 적절할 때는 자연 수정이 권장되었습니다. 난소 예비력 감소, 고생식기, 중증 질환 또는 장기 불임을 가진 환자들은 수술만으로 선호되는 생식 전략을 가정하기보다는 조생식 기술(ART) 의뢰를 적시에 권장하는 방법에 대해 조언을 받았습니다.

4. 결과 평가 및 추적 관찰

환자들은 수술 후 3개월, 6개월, 12개월에 체계적인 후속 평가를 받았습니다. 생식 결과는 임상 임신(CP)과 임신 시간(TTP)을 체계적으로 문서화하였다.

임상 임신은 자궁내 임신낭의 초음파 시각화로 정의되었습니다. 임신 시간은 수정 시도 시작부터 임상 임신 최초로 인정된 시점까지 계산되었습니다.

질병 재발은 구조화된 증상 평가와 골반 초음파 검사를 통해 모니터링하였다. 재발 의심 사건은 두 명의 경험 많은 산부인과 의사가 독립적으로 검토하였다. 영상 재발은 난소 자궁내막종의 확립된 형태학적 기준을 충족하는 새로 발달한 낭포성 병변의 발견으로 정의되었습니다. 생식 결과 및 재발 종점에 대한 운영 정의는 표 1에 요약되어 있습니다.

표 1: 생식 결과 정의, 재발 종단점 및 추적 관찰 일정. 임상 정의, 진단 기준, 치료 변수, 그리고 분석 전반에 걸쳐 적용된 예정된 추적 관찰 시점이 요약됩니다. 약어: ART = 보조 생식 기술; TTP = 임신 시간; VAS = 시각적 아날로그 스케일; MRI = 자기공명영상; GnRH-a = 생식선자극호르몬 분비 작용제; COC = 복합 경구피임약; RFS = 재발 없는 생존; rASRM = 개정된 미국 생식 의학회. 이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭해 주세요.

5. 데이터 추출 및 통계 분석

인구통계학적, 외과적, 치료 변수는 기관 병원 데이터베이스에서 추출하였습니다. 주요 분석 공변량에는 나이, 체질량지수(BMI), 불임 기간, 수술 전 암 항원 125(CA125) 수치가 포함되었습니다.

연속 변수는 데이터 분포에 따라 표준편차(SD) 또는 중간값(IQR)을 가진 평균으로 요약되었습니다. 범주별 변수는 빈도와 백분율로 보고되었습니다. 누락된 데이터는 적절할 경우 다중 임페어를 사용해 다루었고, 불완전한 기록이 연구 결과에 미칠 잠재적 영향을 평가하기 위해 민감도 분석이 수행되었습니다.

수술 그룹 간 기초 불균형은 표준화된 평균 차이(SMD)를 사용하여 정량화되었으며, 0.10 < 값은 허용 가능한 균형을 나타냅니다. 다변수 회귀는 집계 코호트에 대한 주요 조정 분석 접근법으로 사용되었습니다. 성향-점수 매칭 또는 치료 역확률 가중치(IPTW)는 민감도 분석으로만 명시되었으며, 환자 수준 공변량 중복이 적절할 때만 보고하도록 했습니다. 여기에는 일치 또는 가중 표본 크기와 조정 후 SMD가 포함됩니다. 본 제출물은 일치 또는 가중 코호트가 아닌 집계 다변수 모델을 보고하므로, 해당 진단 결과가 제공되지 않는 한 성향 기반 소견을 해석해서는 안 됩니다.

조정된 생식 결과는 다변수 로지스틱 회귀 모델을 사용하여 평가하였다. 재발 없는 생존율(RFS)을 포함한 사건 발생 시간 결과는 Kaplan–Meier 생존 분석과 Cox 비례 위험 회귀를 사용하여 평가하였다.

모든 통계 검정은 양면적이었으며, P < 0.05는 통계적으로 유의한 것으로 간주되었습니다. 하위 그룹 분석은 제한된 하위 그룹 표본 크기와 다중 비교 가능성 때문에 탐색적이고 가설 생성으로 해석되었습니다. 1차 재발 없는 생존 분석은 사전에 정해진 12개월 수술 후 기간으로 제한되었습니다. 12개월을 초과하는 분석은 탐색적 것으로 간주되었습니다.

보고된 집계 회귀 모델과 생존 분석은 R 소프트웨어(버전 4.3.0; R 통계 컴퓨팅 재단). 분석 워크플로우는 방법론적 재현성을 지원하기 위해 표준화된 코드 실행을 통해 검증되었습니다.

결과

총 219명의 외과적 치료 환자가 포함되었으며, 복강경 수술군 150명과 복강 수술군 69명을 포함하였습니다. 인구통계학적 특성과 생식력 특성은 집단 간 대체로 유사했으며; 그러나 코호트들은 완전히 균형을 이루지 못했다. 표준 평균차이(SMD)가 표 2에 추가되어 P 값만으로는 기초 불균형을 더 적절히 정량화하였습니다. LT 그룹은 더 큰 질병 부담을 보였으며, 여기에는 더 진행된 미국 생식의학회(rASRM) 단계, 더 큰 자궁내막종, 더 심한 유착이 포함되어 있어 적응증에 의한 상당한 혼란을 시사하였다.

LS 그룹과 비교했을 때, LT 그룹은 진행된 rASRM 단계 비율이 높았고, 중등도에서 중증 골반 유착, 밀집된 막다른 낭맥 폐쇄, 더 큰 자궁내막암, 그리고 장 또는 요로 침범 의심이 있었습니다(표 2). 이러한 기초 차이는 LS와 LT 그룹 간의 미조정 비교를 해석할 때 고려해야 합...

토론

이 후향적 코호트 연구는 수술로 치료받은 자궁내막증 환자들의 LS와 LT 이후 생식력 및 재발 결과를 비교하였습니다. 주요 발견은 명확한 외과적 우월성은 아니었으나, 적응증에 의한 상당한 혼란 현상이었습니다. LS는 수술 전후 회복 속도 증가, 임상적으로 더 높은 미조정 자연 임신률, 임신 기간이 짧음과 관련이 있었습니다. 그러나 12개월 임상임신에 대한 조정 오즈비는 통계적으로 유의미하지 않았으며, 조정 재발 추정치도 유의미하지 않았습니다(HR = 0.63, 95% 신뢰구간: 0.39–1.03; P = 0.061). 따라서 재발 소견은 통계적으로 유의미한 재발 감소의 증거보다는 긍정적인 수치적 추세로 설명되어야 합니다.

생식 결과는 질병의 심각도, 난소 예비력, 연령, 생식 목표를 기반으로 한 개별 불임 관리를 권장하는 현재 ESHRE 지침과 일치하며, 일관된 수술 전략보다는 개별화된 생...

재료

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이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
고급 양극성 에너지 장치	항저우 강지 의료 기기 유한 회사	KANGJI 일회용 양극성 포스셉스; 공공 병원 복강경 수술 기기 계약 목록에 Kangji가 포함되어 있으며, 제품 카탈로그 예로는 109Y.201/109Y.202, 5 mm x 330 mm이 있으며 정확한 연구 모델은 지정되지 않음	난소 자궁내막증 낭종 제거술 중 출혈 정지 및 열 손상 최소화
전자 의료 기록 시스템	이후이 기술 유한 회사	기관 병원 데이터베이스; 공공 입찰 정보에서 식별된 병원 정보 시스템 재건/상호 연결 프로젝트 공급업체; 정확한 EMR 모듈/버전은 지정되지 않음	적격 환자 식별 및 인구 통계학적, 수술, 치료 및 추적 조사 데이터 추출
GraphPad Prism	GraphPad Software	버전 9.0	보고서를 위한 요약 그래프 준비 및 개선
복강경 이미징 시스템	올림푸스	공공 병원 장비 수리 통지에서 식별된 올림푸스 내시경/복강경 및 작업 핸들; 정확한 모델/카탈로그 번호는 지정되지 않음	복강경 수술 중 골반 시각화, 확대 및 수술 삼각 측량
마이크로소프트 엑셀	마이크로소프트	Microsoft 365	데이터 관리, 데이터 확인 및 테이블 구성
병리 보고 시스템	천진 산부인과 중앙 병원	기관 병리 아카이브	병리학적으로 진단된 자궁내막증 확인
R 소프트웨어	통계 컴퓨팅을 위한 R 재단	버전 4.3.0	회귀 모델링, 생존 분석, 다중 대체, 민감도 분석 및 표준화된 평균 차이 계산
자기 유지 복부 견인기	항저우 강지 의료 기기 유한 회사	공공 제조업체 페이지 및 등록 문서에서 식별된 KANGJI 견인기/재사용 가능 외과 기기 제품군; 정확한 자기 유지 복부 견인기 모델은 지정되지 않음	복강 개방 수술 중 골반 시각화 최적화
수술 봉합 재료	Ethicon, LLC / Johnson & Johnson MedTech	봉합 박리 및 해부학적 층 폐쇄용 흡수성 수술 봉합사; 정확한 봉합사 유형, 크기, 바늘 유형 및 카탈로그 번호는 원고에 지정되지 않음	복강 개방 수술 중 출혈 정지 및 복벽 폐쇄
수술용 트로카	항저우 강지 의료 기기 유한 회사	KANGJI 일회용 트로카; 공공 병원 복강경 수술 기기 계약 목록에 Kangji가 포함되어 있으며; 원고는 1개의 주 10 mm 트로카 및 3개의 보조 5 mm 트로카를 지정하고 정확한 카탈로그 번호는 지정되지 않음	복강 접근 및 수술 삼각 측량
자궁경 초음파 플랫폼	GE 헬스케어	공공 병원 장비 유지 관리 조사에서 식별된 GE Voluson 730EXP, P8, E8, E10 및 LOGIQ e 초음파 시스템; 정확한 후속 장치는 지정되지 않음	구조화된 수술 후 추적 조사 중 의심되는 재발 모니터링
초음파 스켈펠	루이셩다 (천진) 기술 유한 회사	공공 조달 소스는 병원 초음파 스켈펠 핸들-케이블 프로젝트에 대해 이 공급업체를 식별합니다; 연구에 사용된 정확한 초음파 에너지 플랫폼/팁은 지정되지 않음	접착성 골반 구조물 및 조직 분리 동원

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