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환자 등록 및 윤리적 승인
이 연구는 전향적 2개 센터 코호트 연구로 설계되었습니다. 연구 대상은 2025년 1월부터 11월까지 중웨이 인민병원과 닝샤 의과대학 종합병원 중환자실에 입원한 패혈증 관련 급성 신손상(SA-AKI) 환자들로 구성되었습니다. 연구 프로토콜은 닝샤 의과대학 종합병원 윤리위원회에서 승인되었습니다(승인 번호. KYLL-2025-1232) 및 중국 닝샤 중웨이 인민병원(승인 번호 NXZWSRMYYL-202445). 모든 절차는 헬싱키 선언에 따라 진행되었다. 등록 전에 모든 참가자 또는 그 법적 대리인으로부터 서면 동의서를 받았습니다.
포함 기준은 다음과 같았습니다: 18세 ≥ 연령; 패혈증 진단은 패혈증-3.0 기준에 따른 것; KDIGO 2012 기준에 따른 급성 신장 손상 진단; 환자 또는 법적 보호자가 제공한 서면 동의서.
제외 기준은 말기 신장 질환(CKD 5기) 환자 또는 장기 투석을 받는 환자였으며; 현재 패혈증과는 관련 없는 Child-Pugh 클래스 간 질환으로 정의되는 심각한 간 기능 장애; 푸로세미드 알레르기가 있음; 임산부 또는 수유 중인 여성; 임상 데이터가 불완전하거나, 요로 바이오마커 측정이 불완전하거나 부족하거나, 연구 프로토콜을 완료하지 못하는 환자들.
연구 기간 동안 100명의 환자가 선별 검사를 받았습니다. 패혈증이 없는 30명, 데이터가 누락된 5명, 그리고 연구에서 철회한 2명을 제외한 후, 총 63명의 환자가 최종 분석에 포함되었습니다.
SA-AKI의 진단 절차
패혈증 진단
패혈증은 패혈증-3.0 정의 2,3에 따라 진단되었습니다. 환자는 감염이 확인되거나 의심될 경우 패혈증 진단을 받았으며, 순차적 장기 부전 평가(SOFA) 점수는 기준치보다 ≥2점 상승했습니다. 패혈증 진단은 다음 정보를 바탕으로 결정되었습니다: 폐 감염, 복부 감염, 요로 감염, 담도 감염 또는 연조직 감염 등 감염 증거; 발열이나 저체온증, 오한, 의식 변화, 저혈압, 혈역학적 불안정성과 같은 임상 증상; 백혈구 수치, 프로칼시토닌(PCT), 인터루킨-6(IL-6), 락테이트 수치 등 실험실 소견; 호흡기, 심혈관, 신장, 신경학, 간, 응고 기능을 평가하는 SOFA 점수를 이용한 장기 기능 장애 평가.
급성 신장 손상 진단
급성 신장 손상(AKI)은 2012년 신장 질환: 글로벌 결과 개선(KDIGO) 기준15에 따라 진단되었습니다. AKI는 다음 조건 중 하나가 충족될 때 정의되었습니다: 혈청 크레아티닌(Scr)이 48시간 이내에 26.5 μmol/L ≥ 증가; 혈청 크레아티닌 수치가 기준≥ 50% 증가; ≥6시간 동안 소변량은 <0.5 mL/(kg·h)였습니다. 기저 Scr은 입원 전 또는 입원 시 이용 가능한 의료 기록에서 얻었습니다; KDIGO 병기 분류에 충분한 데이터가 없는 환자는 불완전한 임상 데이터로 제외되었습니다. AKI의 중증도는 혈청 크레아티닌 증가 정도와 소변량 감소 정도에 따라 KDIGO 기준에 따라 1, 2, 3단계로 분류되었습니다.
SA-AKI의 정의
패혈증 기준인 패혈증-3.0과 급성 신장 손상에 대한 KDIGO 진단 기준을 모두 충족하는 환자는 패혈증 관련 급성 신장 손상(SA-AKI)으로 정의되었습니다. 이 기준을 충족하는 적격 환자들이 이후 연구에 포함되었습니다.
임상 데이터 및 실험실 지표 수집
SA-AKI 진단이 확정된 후, 다음과 같은 기초 인구통계학적 및 임상 정보가 수집되었습니다: 인구통계학적 데이터: 연령 및 성별; 감염 관련 정보: 감염 부위 및 환자 출처; 동반 질환: 고혈압, 당뇨병, 만성 신장 질환, 심혈관 질환 포함; 질병 중증도 평가: 급성 생리 및 만성 건강 평가 II(APACHE II) 점수와 SOFA 점수;
AKI 단계 분류를 위해, ICU 입원 후 첫 24시간 이내의 실험실 지표도 기록했는데, 여기에는 백혈구 수, 절대 림프구 수, 호중구 비율, 혈소판 수, 혈중 pH, 젖산, 알부민, 총 빌리루빈, 혈청 크레아티닌, 혈청 칼륨, 프로칼시토닌(PCT), 인터루킨-6(IL-6) 등이 포함된다.
푸로세미드 스트레스 테스트(FST)
푸로세미드 스트레스 검사(FST)는 신장 세뇨관 기능 예비력과 AKI 진행 위험을 평가하기 위해 수행되었습니다16,17. 본 연구에서는 SA-AKI 진단이 확립된 후 초기 중환자실 관리 중 임상적 체액 과부하 징후가 나타났을 때 FST를 시행하였다. FST의 사전 정해진 적응증에는 기준 체중의 5%를 초과하는 양성 누적 체액 수액, 새로 발생한 호흡곤란, 또는 말초 부종이 포함되었습니다. FST는 표준화된 프로토콜에 따라 수행되었습니다. 푸로세미드는 1.0–1.5 mg/kg의 용량으로 정맥 주사로 투여되었고, 이후 2시간 동안 총 소변량을 측정하였습니다. 푸로세미드 투여 후 2시간 이내에 ≥200 mL의 소변 배출량은 FST 반응성으로 정의되었고, <200 mL의 소변량은 FST 반응성 없거나 고위험군으로 분류되었습니다. 검사 중 혈압, 소변 카테터 개완도, 체액 균형, 혈청 칼륨 수치를 모니터링하였습니다.
요로 바이오마커 측정
소변 샘플은 다음 시점에 채취되었습니다: 0시간(기초), FST 후 2시간, FST 후 4시간, FST 후 12시간. 관찰 기간 동안 소수의 환자들은 소변량이 현저히 감소했으며; 최종 분석 코호트에서는 완전 무뇨가 관찰되지 않았습니다. 소변량이 심각하게 감소한 환자의 경우, 연구 프로토콜에 따라 가능한 한 소변 샘플을 채취하였습니다. 이용 불완전 또는 불완전한 요로 바이오마커 측정이 있는 환자는 환자 선별 및 데이터 품질 관리 시 제외되었습니다. 샘플 처리 절차는 다음과 같았습니다. 소변 샘플은 수집 후 2시간 이내에 원심분리되었습니다. 원심분리는 151× g에서 15분간 수행되었습니다. 상청액은 멸균 튜브로 옮겨져 −80 °C에서 보관되어 분석할 때까지 보관되었습니다. 측정 전에 샘플을 해동하고 다시 원심분리했습니다. 메탈로단백효소-2의 조직 억제제(TIMP-2)와 인슐린 유사 성장인자 결합 단백질 7(IGFBP-7)의 농도는 효소 결합 면역흡착 분석법(ELISA)을 이용해 측정되었으며, 요로 산물은[TIMP-2] * [IGFBP-7]로 계산되었습니다. 이 연구에 사용된 상업용 키트에는 RRID가 제공되지 않았습니다. 요로 바이오마커 값은 소변 크레아티닌으로 정규화되지 않았습니다.
예측 모델의 구성
연구의 주요 평가 평가 대상은 등록 후 7일 이내에 신장 대체 요법(RRT) 시작이었습니다. RRT는 불응성 고칼륨혈증, 불응성 산증, 체액 과부하, 희뇨/무뇨, 요혈증 합병증 등 일상적인 임상 적응증에 따라 시작되었습니다. 환자들은 RRT 시작 여부에 따라 RRT 그룹과 비RRT 그룹으로 나뉘었습니다. 예측 모델은 다음과 같이 구성되었습니다. 첫째, 두 그룹 간 기초 특성, 실험실 지표, FST 결과, AKI 단계, 요로 바이오마커 수준을 비교하여 RRT 요구와 관련된 잠재적 변수를 식별하였습니다. 둘째, 후보 변수와 RRT 필요성 간의 연관성을 평가하기 위해 단변량 로지스틱 회귀분석을 수행하였습니다. 셋째, 단변량 분석에서 P< 0.10인 변수들과 AKI 단계가 RRT 요구에 임상적으로 관련되어 있으며, 잠재적 교란 요인을 조정한 후 독립적인 예측 변수를 찾기 위해 다변량 로지스틱 회귀 모델에 포함되었습니다. 특히 FST와 요의 결합 지수 [TIMP-2] * [IGFBP-7]의 예측 가치를 평가하는 데 중점을 두었습니다. FST는 ICU 입원 후 정해진 시점이 아닌 미리 정의된 임상 적응증에 따라 시행되었기 때문에, 주요 다변수 모델에서 FST 투여의 정확한 시점은 후보 예측인자로 미리 지정되지 않았습니다.
예측 성과 평가
수신자 운영 특성(ROC) 곡선 분석을 사용하여 각 개별 지표와 통합 모델이 7일 이내에 RRT가 필요한 환자를 얼마나 잘 식별했는지 평가하였습니다. 곡선 아래 면적(AUC), 민감도, 특이도를 측정하였습니다. 다음 지표들이 비교되었습니다: 기저 요로 [TIMP-2] * [IGFBP-7]; FST 결과; 요로 [TIMP-2] * [IGFBP-7]는 FST 후 2시간 후에 측정됨; FST와 요로 [TIMP-2] * [IGFBP-7]을 포함한 통합 모델은 FST 후 2시간 후입니다. 통합 모델의 예측 성과는 AUC 값과 개별 지표의 값을 비교하여 평가하였습니다. 2시간 바이오마커 모델의 순 재분류 개선(NRI)은 보충 표 S1에 제시되어 있습니다.
통계 분석
정규분포 연속 변수는 평균 ± 표준편차(SD)로 보고되었고, 독립 표본 t-검정을 사용해 그룹 간 비교하였습니다. 비정규 분포를 가진 연속 변수는 중앙값(4분위 범위)으로 보고되어 윌콕슨 랭크합 검정으로 비교하였다. 범주 변수는 카이제곱 검정 또는 피셔 정확 검정을 사용하여 분석되었습니다. RRT 요구와 관련된 요인을 평가하기 위해 로지스틱 회귀분석을 사용했으며, 오즈비(OR)와 95% 신뢰구간(CI)이 보고되었습니다. ROC 곡선은 DeLong 검정을 사용해 비교하였다. 모든 검사는 양측 검사였으며, P < 0.05는 통계적으로 유의한 것으로 간주되었습니다.