노인 당뇨병성 신병증에서 통합 영양, 용피, 전해질 간호 프로토콜 평가: 후향적 코호트 연구

요약

이 회고적 역사적 대조 연구는 당뇨병성 신병증 환자 66명의 노인 환자를 대상으로 통합 영양, 용피, 전해질 간호 프로토콜을 평가하였습니다. 정기 간호와 비교하면, 이 프로토콜은 입원 및 3개월 추적 관찰 기간 동안 영양, 체피, 전해질, 신장 기능, 부작용, 삶의 질 및 경제적 지표가 더 유리한 지표와 연관되어 있었습니다.

초록

당뇨병성 신병증(DN) 노인 환자를 위한 '영양량-전해질' 간호 프로토콜을 개발하고, 정확한 영양 단백질 조절에 중점을 두고 임상적·경제적 가치를 평가하는 것. 이 단일 기관 후향적 코호트 연구는 2022년 1월부터 2025년 11월까지 입원한 DN 노인 환자 66명을 포함했습니다. 2024년 1월 업데이트된 간호 프로토콜 시행에 따라, 정기 간호 치료를 받은 31명의 환자가 과거 대조군에 배정되었고, 층별 영양 단백질 관리와 용적 및 전해질 조절을 결합한 트리니티 통합 간호를 받은 35명의 환자가 관찰군에 배정되었습니다. 중재는 입원 중에 이루어졌고 퇴원 후 3개월간 계속되었습니다. 결과에는 영양 지표, 부피 부하, 전해질 목표 달성, 신장 기능, 부작용, 삶의 질, 건강 경제 지표가 포함되었습니다. 3개월 후, 관찰군에서 알부민, 전알부민, 헤모글로빈, 트랜스페린의 수치가 대조군보다 유의하게 높았으며(모두 P < 0.01). 모든 평가 시점에서 24시간 섭취-배출 차이, B형 나트리이뇨펩타이드(BNP) 수준, 부종 심각도 점수는 관찰군에서 더 낮았으며(모두 P < 0.001). 혈청 칼륨, 나트륨, 칼슘, 인에 대한 목표 달성률은 더 높았으며(모두 P < 0.05), eGFR, 혈청 크레아티닌, 24시간 총 요로 단백질 변화는 더 긍정적이었습니다(모두 P < 0.05). 이상반응은 관찰군에서 대조군보다 덜 빈도가 높았다(25.71% 대 51.61%, P = 0.030). 36개 항목 단기 건강 조사(SF-36) 점수가 더 높았으나, 입원 기간, 1인당 총 의료비, 단위당 비용 효과는 더 낮았습니다(모두 P. < 0.001). 결론적으로, 트리니티 통합 간호 프로토콜은 DN 고령 환자에서 영양 상태, 용적, 전해질 균형, 신장 결과, 삶의 질 및 경제적 성과를 개선하여 임상 간호 관리에서의 가치를 뒷받침하였습니다.

서론

전 세계 인구의 지속적인 고령화와 함께, 노인의 당뇨병성 신병증(DN)은 만성 질환 예방과 관리에서 점점 더 중요한 문제로 부각되고 있습니다^. 역학 연구에 따르면 제2형 당뇨병과 만성 신장 질환은 노인에서 자주 공존하며, 당뇨병은 투석이나 이식이 필요한 신부전의 주요 원인으로 남아 있습니다^. 노인 환자에서는 사구체 여과 장벽 손상과 지속적인 단백뇨로 인해 알부민과 같은 주요 영양 단백질이 지속적으로 손실됩니다. 동시에 연령 관련 장기 기능 저하, 다중 동반 질환, 다약물 복용은 단백질 합성 유지 능력을 더욱 약화^{시킵니다.} 영양 단백질 수치가 비정상이 되면, 그 결과는 영양실조에만 국한되지 않습니다. 단백질 결핍은 영양 상태가 좋지 않을 뿐만 아니라 저단백혈증성 부종과 체액 저류를 촉진^합니다. 또한 신장 세뇨관 이온 수송을 저해하고 칼륨, 칼슘-인 및 기타 전해질 대사의 장애를 악화시킬 수 있습니다^. 이러한 이상들은 서로 상호작용하여 신장 악화를 가속화하고 급성 심부전이나 악성 부정맥과 같은 심각한 사건의 위험을 높일 수 있습니다^.

현재 DN 노인 환자 간호는 주로 혈당 조절과 신장 기능 모니터링에 중점을 두고 있습니다 ^7,8. 대체 간호 접근법인 영양 중심 치료, 재활 간호, 가정 간호, 구조화된 추적 관찰 등이 DN 환자에서 보고되었으나, 이러한 전략들은 보통 하나의 지배적 치료 영역에 중점을 둡니다⁹. 영양 감소, 부종, 변동성 체액 수액 또는 전해질 이상이 동반되는 노인 비투석 DN 환자에게는 식이 지침, 용적 모니터링, 전해질 검토 및 추적 조정이 동일한 간호 워크플로우 내에서 수행할 수 있어 통합 경로가 더 실용적일 수 있습니다¹⁰. 반면, 영양 관리, 용피 조절, 전해질 조절은 종종 별도로 처리되며, 특히 영양 단백질 관리는^{종종 부적}절합니다. 일부 환자에서는 신장 진행을 지연시키기 위해 단백질 섭취를 너무 강하게 제한하기도 합니다. 다른 경우에는 단백질 조절이 개별화가 전혀 이루어지지 않습니다. 이러한 상황에서 단백질 손실과 단백질 보충 간의 오랜 불균형은 교정하기 어렵습니다. 이전 연구들은 영양 위험, 체액 관련 합병증, 전해질 장애가 DN 및 만성 신장 질환(CKD) 환자에서 임상적으로 중요한 관리 문제임을 시사했습니다; 그러나 이러한 문제를 함께 해결하는 조정된 간호 경로에 대한 증거^{는 제한적입니다}. 그럼에도 불구하고, 영양, 용적 상태, 전해질 균형을 상호 연관된 관리 목표로 다루는 조정된 간호 전략은 충분히 평가되지 않고 있습니다. 기존 보고서들은 주로 단일 영역 간호 개입에 초점을 맞추고 있으며, 당뇨병성 신병증 노인 환자에서 통합 간호-관리 경로의 단기적 임상적·경제적 연관성은 명확하지 않습니다. 정확한 단백질 관리를 중심으로 한 통합 간호 프로토콜에 대한 보고서는 제한적이며, 그 경제적 가치도 거의 검토되지 않아 임상 실무에서 간호 자원 배분에 대한 확실한 지원을 제공하기 어렵습니다.

따라서 본 연구는 표준화된 통합 영양, 양, 전해질 간호 프로토콜이 당뇨병성 신병증 환자 노인 간호보다 일상적 간호보다 단기 임상 및 경제적 지표가 더 유리한지 평가하였습니다. 이 연구는 단백질 조절이 부피나 전해질 개선을 직접적으로 유도하는 기전적 경로를 입증하는 것을 목표로 하지 않았습니다. 오히려 조정된 간호-관리 전략이 일상적인 간호 관리보다 단기 임상 및 경제적 지표와 더 유리한 연관성을 평가했습니다. 연구 가설은 과거 정기 간호 치료와 비교했을 때, 통합 프로토콜이 더 나은 영양 상태, 더 안정적인 체력 및 전해질 지표, 더 나은 신장 기능 변화, 적은 부작용, 삶의 질 향상, 그리고 3개월 추적 관찰 기간 동안 낮은 의료비와 연관되어 있을 것이라는 것이었습니다.

프로토콜

이 연구는 저장대학교 의과대학 윤리위원회의 승인을 받았습니다. 이 연구는 익명화된 회고적 데이터만 포함하고 환자와의 직접적인 접촉이 없었기 때문에 사전 동의는 포기되었습니다. 시약과 사용된 장비는 재료표에 나열되어 있습니다.

연구 설계 및 환자 선별
이 연구는 단일 기관 회고적 코호트 설계를 사용했으며; 2022년 1월부터 2025년 11월까지 저장대학교 의과대학에서 치료를 받은 노인 DN 환자가 포함되었습니다. 후보자 기록은 병원 정보 시스템을 통해 나이, 입원일, 퇴원 진단에 따라 먼저 식별되었습니다. 이후 두 명의 연구자가 사전 정의된 포함 및 제외 기준에 따라 적격성을 확인하였고, 불완전한 입원 정보, 핵심 검사 지표 누락, 또는 3개월 추적 관찰 데이터가 없는 기록은 제외하였습니다.

포함 및 제외 기준
포함 기준: 연령 ≥60세; 성별과 상관없이; 표준 임상, 실험실 및 신장 질환 관리 기준에 따른 제2형 당뇨병 및 당뇨병성 신병증 진단¹³; 완전한 입원, 치료 및 간호 기록; 퇴원 후 3개월 시점의 완전한 추적 관찰 데이터; 추적 가능한 핵심 실험실 결과도 포함됩니다.

제외 기준: 만성 신장 질환(CKD) 5기로 정의되는 말기 신장 질환; 정기적인 혈액투석 또는 복막 투석; 이전 신장 이식; 중증 간기능 부전(차일드-퓨 B 등급 이상); 악성 종양; 활동성 자가면역 질환; 심각한 혈액 질환; 등록 3개월 전 주요 심뇌혈관 사건(급성 심근경색, 뇌경색, 뇌출혈 포함); 입원 시 심각한 전신 감염, 패혈성 쇼크, 주요 외상 또는 주요 수술 관련 스트레스; 표준화된 간호 및 추적 관찰에 영향을 미치는 심각한 인지 장애 또는 정신질환; 또는 핵심 임상 데이터 누락률이 10%를 초과하는 경우.

그룹 배정
총 66명의 적격 환자가 포함되었습니다. 회고적 코호트 설계 때문에 선험적 표본 크기 계산은 수행되지 않았습니다. 최종 표본 크기는 포함 및 제외 기준 적용과 완전한 입원 기록 및 3개월 추적 데이터 확인 후 사전 정해진 연구 기간 동안 치료받은 모든 연속 적격 환자를 나타냅니다. 우리 병원은 2024년 1월에 이 연구에서 조사한 통합 간호 프로토콜을 공식적으로 시행했으며, 이 시점을 그룹화에 사용했습니다. 2022년 1월부터 2023년 12월까지 입원한 31명의 환자는 입원 중 정기 간호를 받았으며 대조군에 배정되었습니다. 2024년 1월부터 2025년 11월까지 입원한 35명의 환자는 통합 간호 중재를 받고 관찰 그룹에 배정되었습니다. 두 그룹이 서로 다른 기간에 입원했기 때문에 간호 개입의 교차 가능성은 낮았습니다. 그러나 이러한 전후 그룹 분류 전략은 2022년부터 2025년 사이에 병원 관행, 약물 가용성, 당뇨병 관리, 퇴원 계획, 인력, 추적 절차, 비용 구조 변화가 관찰된 결과에 영향을 미쳤을 수 있어 시간적 편향을 초래할 수 있습니다.

기존 간호 프로토콜
정기 간호는 주로 표준 질병 관리에 기반했습니다. 이 프로그램은 공복 및 2시간 식후 혈당, 혈압, 심박수, 산소포화도 및 기타 활력 징후의 일일 모니터링을 포함했습니다; 저혈당 약물, 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템(RAAS) 억제제, 지질 저하제, 재정상 보호 치료에 대한 의학적 지시에 따른 약물 관련 간호와 부작용 모니터링; 저단백 식단에 따른 통합 식이 교육, 단백질 섭취량은 하루 0.8g/kg, 최소 50%를 차지하는 고품질 동물성 단백질, 염분 및 수분 제한; 24시간 섭취 및 배출량의 일일 기록; 신장 기능 및 혈청 전해질 주간 평가; 부종 및 소변량 관찰; 그리고 이상 현상을 신속히 보고하는 것. 퇴원 후 환자들은 구두 건강 교육과 매달 한 차례 전화 추적 관찰을 받아 가정용 약물 사용, 식이 조절, 예정된 추적 관찰 준수도를 평가했습니다. 각 전화 추적 관찰은 간호사 추적 기록에 기록되었으며, 약물 복용 여부, 식이 실행, 부종 증상, 소변 변화, 저혈당 증상, 외래 진료 상태를 포함하였습니다.

트리니티 통합 간호 프로토콜
관찰 그룹에서 사용된 통합 간호 프로토콜은 단편화된 일상 간호 방식을 대체하기 위해 설계되었습니다. 업무 흐름은 입원 후 24시간 이내의 기초 평가, 개별 영양량-전해질 계획, 일일 입원 모니터링 및 조정, 퇴원 교육, 퇴원 후 3개월 추적 관찰 등 다섯 단계로 구성되었습니다. 기초 검사에서 간호사들은 체질량지수, CKD 단계, 식욕, 식이 섭취, 부종 등급, 24시간 섭취-배출 균형, 소변 배출량, 약물 사용 및 핵심 실험실 지표를 기록하였습니다. 입원 기간 동안 간호 체크리스트에 따라 식이 기록, 수분 섭취, 배출량, 부종, 혈압, 소변량, 전해질 검사 결과가 검토되었습니다. 지속적인 양성 체액 균형, 악화된 부종, 소변량 감소, 식이 섭취 불량, 저알부민혈증 또는 전해질 이상 등 이상 소견이 주치의나 임상 영양 서비스에 보고하여 조정을 받았습니다. 퇴원 전, 환자와 보호자는 단백질 섭취, 저인 식품 선택, 염분 및 수분 제한, 체중 모니터링, 경고 증상, 약물 복용 준수, 추적 예약에 관한 서면 지침을 받았으며, 퇴원 후 3개월간 추적 기록이 유지되었습니다. 이 패키지는 개별화된 영양 지도, 용적 조절, 전해질 모니터링, 추적 교육, 가정 간호 지원을 결합한 다구성품 간호 패키지였습니다. 영양 부문은 신장과 전해질 의사의 승인 처방에 따라 병동 간호사가 수행했으며, 환자 섭취량 부족, 명백한 영양실조 위험, 명백한 저알부민혈증, 조절 불능 부종, 재발성 전해질 장애가 있을 경우 임상 영양 서비스의 상담을 받았습니다. 입원 시 간호사들은 체질량지수, 만성 신장 질환 단계, 식욕, 평소 식단, 혈청 알부민, 전부 알부민, 헤모글로빈, 트랜스페린, 요로 단백질, 부종 등급, 24시간 섭취-배출 균형, 혈청 전해질 수치를 평가했습니다. 일일 간호 업무에는 식이 기록 검토, 단백질-에너지 목표 강화, 고품질 저인 단백질 선택에 대한 교육, 수분 및 나트륨 섭취 지침, 부종 및 소변 배출량 모니터링, 그리고 의료 또는 영양 조정을 위한 비정상적인 영양 또는 전해질 결과 신속 보고가 포함되었습니다. 프로토콜의 도식은 그림 1에 나와 있습니다. 중재는 입원 후 24시간 이내에 시작되어 입원 기간 내내 계속되었고, 퇴원 후 3개월간 유지되었습니다. 프로토콜 준수는 입원 평가서, 일일 간호 체크리스트, 퇴원 교육 양식, 추적 기록을 통해 확인되었습니다. 3개월 평가 지표는 영양 교정, 용피 안정화, 전해질 조절, 신장 기능 모니터링, 부작용, 삶의 질 및 의료비가 퇴원 후 반복적인 평가가 필요하기 때문에 선정되었습니다. 이 기간은 최근 영양 및 만성 신장 질환 관리 문헌과도 일치하는데, 단기 임상 및 영양 반응을 평가하는 데 약 12주 또는 3개월을 일반적으로 사용합니다.

결과 평가
평가는 중재 전(입원 시)과 중재 후 3개월 후에 수행되었습니다. 주요 결과는 3개월 시점의 영양 단백질 관련 지표로, 혈청 알부민, 전부 알부민, 헤모글로빈, 트랜스페린 등이 포함되었습니다. 부차적 결과로는 볼륨 부하 관련 지표, 전해질 목표 달성, 신 기능 관련 지표, 부작용, 모든 원인 재입원, 삶의 질 점수, 건강 경제 지표가 포함되었습니다. 아침에 큐비타 정맥에서 3밀리리터의 공복 정맥혈을 채취하였고, 분석하기 전에 1505 × g 에서 원심분리하여 상온에서 10분간 혈청을 분리했습니다. 측정된 지표로는 혈청 알부민(ALB), 전부 알부민(PA), 헤모글로빈(HGB), 트랜스페린(TRF)이 포함되었습니다. 부피 부하 관련 지표로는 24시간 유입-배출 차이, BNP 수치, 부종 심각도 점수가 포함되었습니다. 24시간 흡입-배출량 차이는 동일한 24시간 동안 기록된 총 수분 섭취량에서 총 기록된 출력을 뺀 값으로 계산되었습니다. 부종 중증도는 부종 없음 0점, 경미한 발목 또는 발 부종 1점, 하퇴부종으로 확장된 부종 2점, 전신성 부종 또는 명백한 천골부종 3점으로 평가되었습니다. 전해질 관련 지표는 병원 실험실에서 사용한 기준 범위에 따라 3개월 개입 기간 동안 혈청 칼륨, 나트륨, 칼슘, 인, 중탄산염의 목표값 달성률로 정의되었습니다. 신장 기능 관련 지표, 추정 사구체 여과율(eGFR), 혈청 크레아티닌(Scr), 24시간 총 요로 단백질(24시간 UTP)을 중재 전과 추적 평가 지점에서 측정하였습니다.

안전성 평가
치료 후 3개월 이내에 발생한 임상적 이상반응은 치료 의사가 의료 기록에 기록할 때 기록되었으며, 여기에는 급성 좌심부전, 고칼륨혈증, 급성 신장 손상, 폐 감염, 중증 저혈당이 포함됩니다. 모든 원인으로 인한 재입원율도¹⁴로 기록되었습니다.

삶의 질 평가
중재 전과 추적 평가 평가 기준 시 36개 항목 단기 건강 조사(SF-36)15를 사용하였다¹⁵. 이 척도는 신체 기능, 역할 신체, 신체 통증, 일반 건강, 활력, 사회 기능, 역할 정서, 정신 건강 등 8가지 차원을 포함합니다. 각 차원은 0에서 100까지의 척도로 점수를 매기며, 점수가 높을수록 삶의 질이 더 좋아진다는 것을 나타냅니다.

건강 경제 평가
관련 데이터는 병원 정보 시스템(HIS)과 추적 기록에서 수집되었으며, 인덱스 입원 기간 동안의 입원 기간, 총 입원 비용, 3개월 추적 관찰 기간 동안의 외래 환자 비용 등이 포함되었습니다. 이 데이터를 바탕으로 각 그룹별로 1인당 총 의료비가 계산되었으며(1인당 총 의료비용은 각 환자의 3개월 추적 관찰 기간 동안 입원 비용과 외래 비용의 합으로 계산됨). 그 후 개입 전후 ALB 변화를 효과 지표로 사용하여 비용 효과 비(CER)를 계산하였습니다.

통계 분석
모든 데이터는 SPSS 26.0을 사용하여 분석되었습니다. 정규분포를 가진 정량적 데이터는 표준편차± 평균 (χ ± s)로 표현됩니다; 그룹 간 비교는 독립 표본 T 검정을 사용했고, 그룹 내 비교는 중재 전후 쌍 t-검정 을 사용하였습니다. 정규분포가 없는 정량적 데이터는 중앙값(4분위수 범위) [M (P25, P75)] [M (P25, P75)] 형태로 표현되며, Mann-Whitney U 검정으로 비교되었습니다. 범주별 데이터는 사례 수(퍼센트) [n (%)]로 표현되며, 적절한 경우 χ² 검정 또는 피셔 정확 검정을 사용하여 비교되었습니다. 모든 검사는 양측 검사였으며, α = 0.05는 통계적으로 유의한 것으로 간주되었습니다.

결과

기초 특성 비교
두 그룹 간 기초 인구통계학적 특성, 질병 상태, 합병증, 입원 시 실험실 지표를 비교하였습니다. 기초 변수에서는 통계적으로 유의한 차이가 발견되지 않았습니다(표 1 > 0.05).

개입 전후 영양 단백질 관련 지표의 변화
3개월 후, 관찰군에서 ALB, PA, HGB, TRF가 모두 대조군보다 높았다(P < 0.01). 그룹 내 분석에서는 개입 후 관찰군에서 네 가지 지표 모두에서 유의한 증가가 나타났습니다(P < 0.01). 대조군에서는 PA와 TRF가 기저선에 비해 약간 증가한 반면(P < 0.01), ALB와 HGB는 유의미한 변화가 없었다(P. > 0.01, 그림 2).

부피 부하 관련 지표의 변화
입원 시, 24시간 섭취-산출 차이, BNP 수준, 부종 심각도 점수(P > 0.05)에서 두 그룹 간에 유의한 차이가 없었습니다. 추적 관찰 중 세 가지 지표 모두 감소했으며, 각 평가 지점의 값은 관찰군에서 대조군보다 낮았습니다(P. < 0.01, 그림 3).

전해질 목표 달성
3개월 중재 기간 동안 중탄산염 목표 달성은 두 그룹 간에 유의미한 차이가 없었다(P = 0.053). 그러나 관찰군은 혈청 칼륨, 나트륨, 칼슘, 인에 대해 대조군보다 더 높은 달성률을 보였다(P. < 0.05). 관찰군에서는 이들 각 지표의 달성률이 80%를 넘었으나, 대조군의 최고 달성률은 74.19%였습니다(표 2).

신장 기능 관련 지표의 변화
입원 시 eGFR, Scr, 24시간 UTP는 두 그룹 간 유사했습니다(P > 0.05). 3개월 후, 관찰군에서 신기능 관련 세 지표 모두 더 긍정적인 변화를 보였다(P < 0.01). 대조군에서는 Scr과 24시간 UTP가 기준선에 비해 감소했으나(P < 0.01), eGFR은 유의미하게 변하지 않았습니다(P > 0.05). 개입 후 eGFR은 더 높았고, 관찰군에서 Scr과 24시간 UTP는 대조군보다 낮았다(P. < 0.01, 그림 4).

임상적 부작용 및 재입원
3개월 추적 관찰군 임상 이상 사건 발생률은 관찰군 25.71%, 대조군 51.61%였다(P. = 0.030). 관찰군의 모든 원인 재입원율은 8.57%, 대조군은 16.13%였습니다(표 3).

삶의 질 점수 변화
3개월 개입 후, SF-36의 8개 차원 모두에서 점수는 관찰군이 대조군보다 높았다(P < 0.01). 그룹 내 비교에서는 개입 후 두 그룹 모두 8개 차원 모두에서 유의한 개선이 나타났다(P. < 0.01, 그림 5).

건강 경제적 이점 분석
관찰군의 평균 입원 기간은 (10.37 ± 3.10) d였으며, 대조군(P < 0.01)보다 짧았다(14.06 ± 2.86). 총 입원 비용, 3개월 추적 관찰 기간 외래 비용, 1인당 총 의료비는 모두 관찰군에서 더 낮았다(P < 0.01). 3개월간 ALB 증가를 효과 지표로 사용하면, 관찰군에서는 1g/L 증가당 5839.09위안으로 계산되었으며, 대조군은 7088.29위안으로 계산되었습니다(P. < 0.01). 이는 관찰군에서 단기 경제 지표가 더 유리함을 시사합니다(표 4).

데이터 가용성:
이 연구 결과를 뒷받침하는 데이터는 보충 파일 1에 제공되어 있습니다.

그림 1: DN 노인 환자를 위한 트리니티 통합 간호 프로토콜. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

그림 2: 추적 관찰 전후 영양 단백질 관련 지표 변화. (A) 혈청 알부민(ALB). (B) 전부 알부민(PA). (C) 헤모글로빈 (HGB). (D) 트랜스페린(TRF). 입원 시와 비교하면 ^**P < 0.01, 관찰군 ^##P 와 비교하면 < 0.01입니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

그림 3: 추적 관찰 중 부량 관련 지표의 변화. (A) 24시간 흡입-출력 차이. (B) B형 나트륨이뇨펩타이드(BNP). (C) 부종 심각도 점수. 입원 시와 비교하면 ^**P < 0.01, 관찰군 ^##P와 비교하면 0.01<. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

그림 4: 추적 관찰 전후 신장 기능 관련 지표의 변화. (A) 추정 사구체 여과율(eGFR). (B) 혈청 크레아티닌 (Scr). (C) 24시간 총 요로 단백질 (24시간 UTP). 입원 시와 비교하면 ^**P < 0.01, 관찰군 ^##P와 비교하면 0.01<. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

그림 5: 추적 관찰 후 SF-36 삶의 질 점수 변화. (A) 신체 기능. (B) 역할 신체적. (C) 신체적 통증. (D) 전반적인 건강. (E) 활력. (여성) 사회적 기능. (G) 역할은 감정적이다. (H) 정신 건강. 입원 시와 비교하면 ^**P < 0.01, 관찰 그룹 ^##P와 비교하면 0.01<. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

지표	관찰 그룹 (n=35)	대조군 (n=31)	T 또는 C2	P
나이 (연도)	73.71±6.18	72.45±7.19	0.767	0.446
성별(남녀)	19/16	16/15	0.047	0.828
체질량지수 (kg/m²)	23.04±3.53	22.27±2.67	0.98	0.331
제2형 당뇨병 지속 기간(연도)	10.74±4.43	11.16±4.15	0.394	0.695
국가 남용 기간(연도)	4.54±1.67	4.06±1.61	1.181	0.242
모겐센 단계 (III/IV)	20/15	#######	0.374	0.541
CKD 단계 (2/3/4)	9/18/8	7/15/9	0.34	0.844
합병증
고혈압	27 (77.14)	22 (70.97)	0.328	0.567
관상동맥 심장병	10 (28.57)	13 (41.97)	1.293	0.256
고지혈증	20 (57.14)	20 (64.52)	0.374	0.541

표 1: 두 그룹의 기초 인구통계학적 및 임상 특성.

지표	관찰 그룹 (n=35)	대조군 (n=31)	C2	P
혈청 칼륨	30 (85.71)	20 (64.52)	4.022	0.045
혈청 나트륨	33 (94.29)	23 (74.19)	피셔의 정확한 표정	0.037
혈청 칼슘	31 (88.57)	20 (64.52)	피셔의 정확한 표정	0.037
혈청 인증	28 (80.00)	17 (54.84)	4.797	0.029
중탄산염	32 (91.43)	22 (70.97)	피셔의 정확한 표정	0.053

표 2: 3개월 개입 기간 동안 두 그룹 간 전해질 목표 달성률 비교.

부작용 유형	관찰 그룹 (n=35)	대조군 (n=31)	C2	P
급성 좌심부전	1 (2.86)	2 (6.45)
고칼륨혈증	2 (5.71)	3 (9.68)
급성 신장 손상	1 (2.86)	2 (6.45)
폐 감염	2 (5.71)	3 (9.68)
심한 저혈당	0 (0.0)	1 (3.23)
모든 원인 재입원	3 (8.57)	5 (16.13)
총	9 (25.71)	16 (51.61)	4.686	0.03

표 3: 두 그룹 간 임상 부작용과 전원인 재입원 비교.

지표	관찰 그룹 (n=35)	대조군 (n=31)	t	신뢰감시가 95%	P
입원 기간(일수)	10.37±3.10	14.06±2.86	5.009	2.220에서 5.166	<0.001
입원당 총 비용(RMB)	16054.54±2467.01	22523.71±3763.58	8.348	4921에서 8017까지	<0.001
3개월 추적 관찰 기간 동안 총 외래 환자 비용(RMB)	2229.03±527.33	3408.16±813.17	7.067	845.8에서 1512년	<0.001
1인당 총 의료비(RMB)	18283.57±2557.41	25931.87±3841.05	9.62	6060에서 9237	<0.001
CER (위안당 / ALB 1g/L 증가당	5839.09±235.22	7088.29±278.90	19.742	1123년부터 1376년까지	<0.001

표 4: 두 그룹 간 건강 경제 지표 비교.

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토론

일상 간호 실무에서는 노인 DN 환자의 영양, 체력 상태, 전해질 균형이 동일한 임상 문제의 밀접한 관련된 요소가 아니라 별개의 문제로 관리되는 경우가 많습니다. 본 연구에서 트리니티 간호 프로토콜은 여러 차원에서 일상 치료보다 더 긍정적인 결과를 보였습니다. 관찰군 환자들은 더 나은 영양 지표, 더 안정적인 용적 및 전해질 상태, 신장 기능 저하 느리게, 부작용 감소, 삶의 질 점수가 더 좋았습니다. 경제 지표도 통합 프로토콜을 긍정적으로 보였으며, 입원 기간이 짧고 전체 의료비가 낮아졌다. 이러한 결과는 조정된 간호 접근법이 기존 단편적 관리보다 노인 DN 환자에게 더 적합할 수 있음을 시사합니다¹⁶. 중재가 다성분 간호 패키지로 제공되었기 때문에, 이러한 결과는 단일 구성 요소의 인과적 효과보다는 전체 통합 경로와의 연관성으로 해석되어야 합니다.

본 프로토콜의 중요한 특징 중 하나는 신장 기능 단계와 요로 단백질 손실의 심각도에 따라 층화된 단백질 섭취 계획을 사용한 점입니다. 이는 구조화된 추적 관찰과 조정된 부피 및 전해질 관리와 함께 관찰군에서 관찰된 더 유리한 영양 지표를 부분적으로 설명할 수 있습니다. 일상 간호에서는 CKD 단계나 단백질 손실 부담의 차이와 관계없이 대부분의 환자에게 단일 단백질 기준이 적용되는 경우가 많습니다. 실제로 이로 인해 과도한 제한과 영양실조 악화, 또는 환자의 신장 상태와 일치하지 않는 단백질 보충이 발생할 수 있습니다 ^9,17. 반면, 본 프로토콜은 총 단백질 섭취를 보다 신중하게 조정하고, 고품질 저인 단백질의 적절한 비율을 유지하며, 칼로리 부족으로 인한 내인성 단백질 분해 가능성을 줄이기 위해 충분한 에너지 섭취를 강조했습니다. 즉, 개입은 환자가 얼마나 단백질을 먹었는지뿐만 아니라 섭취량이 단백질 손실과 대사 요구량을 일치하는지도 고려했습니다. 이전 DN^12,18 노인 환자 대상 영양 간호 연구에서도 유사한 관찰이 보고되었으며, 개별화된 영양 개입이 균일한 식이 조언보다 영양 상태 개선과 영양실조 위험 감소에 더 효과적임을 보여주었습니다.

부피 상태와 전해질 균형 관리에서도 유사한 이점이 나타났습니다. 이는 현재 프로토콜이 이 도메인들을 독립적으로 처리하지 않았기 때문일 수 있습니다. 노인 DN 환자에서는 부피 과부하가 저단백혈증과 함께 나타나는 경우가 많습니다. 일상적인 치료에서는 부종이 주로 이뇨제로 치료되는 경우가 많습니다^. 이 방법은 증상을 일시적으로 완화할 수 있지만, 요로 단백질 손실을 악화시키고 혈장 콜로이드 삼투압을 더욱 낮추며 반복적인 체액 저류를 더 자주 만들 수 있습니다. 동시에 칼륨, 나트륨 및 기타 전해질 교란^{은 조절이} 더 어려워질 수 있습니다. 관찰 그룹에서는 영양 보정이 보다 상세한 양 조절보다 우선시되었습니다. 개선된 ALB는 플라즈마 콜로이드 삼투압을 지지하고 더 안정적인 부피 조절에 기여했을 수 있으나, 콜로이드 삼투압이 직접 측정되지 않았기 때문에 해석에 불과하다. 더 유리한 양 관련 지표는 영양 교정만이 아니라 식이 지침, 수분 및 나트륨 교육, 섭취-배출 모니터링, 부종 평가, 약물 관련 간호, 추적 관찰 조정의 복합 효과를 반영할 수 있습니다. 전해질 모니터링은 식단 및 약물 변화와 연관되어 있었으며, 실제 섭취량과 치료에 따라 검사 일정이 조정되었습니다. 이러한 관리는 반응적이라기보다는 예측적이었으며, 이는 관찰군에서 더 높은 전해질 목표 달성률을 일부 설명할 수 있습니다. 이 결과는^DN-21 환자에서 통합 부피 관리가 항상성 유지에 더 효과적이라는 이전 보고서들과 대체로 일치합니다.

관찰군은 또한 개입 후 신장 기능이 더 좋고, 임상 부작용이 적으며, 삶의 질 점수가 더 높음을 보였습니다. 이러한 개선은 아마도 단일 조치 때문이 아니라 조정된 개입의 복합적 효과 덕분일 것입니다. 노인 DN 환자에서는 고혈당과 고혈압이 여전히 중요한 위험 인자이지만, 영양실조, 반복적인 용적 과부하, 전해질 장애도 급격한 신장 악화와 급성 임상 악화에 중요한 역할을 합니다²². 일상적인 간호는 혈당과 혈압 조절에 더 큰 비중을 두는 경우가 많지만, 이러한 추가 요인들은 체계적으로 충분히 관리되지 않을 수 있습니다. 영양, 용피 상태, 전해질 균형을 함께 다룸으로써, 현재 프로토콜은 급성 악화를 유발하는 여러 조절 가능한 요인을 줄이면서 지속적인 신장 기능 저하를 늦추는 데 도움을 줄 수 있습니다. 이러한 양상은 실험실 결과뿐만 아니라 부작용 발생률이 낮고 개입 후 삶의 질 상태가 더 긍정적이라는 점에서도 나타났습니다. 또한, 관찰군의 입원 기간이 짧고 재입원이 적어 총 의료비가 감소했습니다. 비용 효과성 분석 결과, 통합 간호 프로토콜이 환자의 의료 부담을 줄이고 결과를 개선했다는 동일한 일반적 결론에 도달했으며, 이는 통합 만성질환 간호의 국내 보건 경제 연구와 일치합니다²³.

이 발견들은 당뇨병성 신병증 환자 노인 의료 서비스에 실질적인 시사점을 가집니다. 구조화된 영양량-전해질 경로는 단편화된 지시를 줄이고, 입원에서 가정 간호까지의 연속성을 개선하며, 간호사가 영양 감소, 수분 과부하, 전해질 장애를 조기에 발견할 수 있도록 도와줄 수 있습니다. 프로토콜은 주로 정기 실험실 검사, 입소-배출 기록, 식이 검토, 체계적인 교육, 정기적 추적 관찰에 의존하기 때문에, 주요 추가 장비 없이도 기존 만성 질환 간호 워크플로우에 통합될 수 있습니다. 입원 기간, 부작용, 재입원, 1인당 의료비 감소도 노인 신장 치료에 자원 배분에 잠재적 가치를 시사하지만, 이는 전향적 다기관 연구에서 확인되어야 합니다. 하지만 몇 가지 제한점도 주목해야 합니다. 첫째, 이 연구는 단일 기관 후향적 코호트 연구로, 표본 크기는 비교적 적은 66건이었으며, 과거 대조군 설계를 사용해 선택 편향과 시간적 편향을 완전히 배제할 수 없습니다. 과거 대조군과 관찰군이 서로 다른 달력 기간에 걸쳐 치료되었기 때문에, 2022년부터 2025년 사이 병원 관행, 약물 가용성, 당뇨병 관리, 퇴원 계획, 인력, 추적 절차, 비용 구조의 변화가 그룹 간 차이에 기여했을 수 있습니다. 둘째, 연구가 회고적이었기 때문에 간호 기록의 완전성과 추적 데이터의 일관성이 완전히 균일하지 않았을 수 있으며, 잔여 교란 현상이 여전히 존재할 수 있습니다. 셋째, 개입 및 추적 관찰 기간은 단 3개월에 불과하여 현재 결과는 주로 단기적 효과를 반영합니다. 이 프로토콜이 장기적인 신장 진행과 생존에 영향을 미칠 수 있는지는 아직 불분명합니다. 또한 CKD 병기나 기저 영양 상태에 기반한 하위 그룹 분석은 수행되지 않아 특정 환자 하위 집단에 대한 프로토콜의 적용 가능성은 명확히 해야 합니다. 간호 체크리스트와 추적 기록이 시행 과정에서 사용되었으나, 체크리스트 완료율, 식이 기록 완전성, 추적 접촉 완료 등 상세한 프로세스 지표는 독립적인 결과로 분석되지 않았습니다. 더욱이 개입은 다구성 요소 패키지로 제공되었으며, 각 구성 요소의 독립적인 기여도를 분리할 수 없었습니다. 따라서 관찰된 연관성은 영양 단백질 조절에만 기인해서는 안 됩니다. 더 큰 표본 크기와 더 긴 추적 관찰을 가진 다기관 전향적 무작위 연구가 더 필요합니다.

결론
"영양량-전해질" 트리니티 통합 간호 프로토콜은 노인 DN 환자에서 더 유리한 영양 상태, 용피, 전해질 지표, 신장 기능 변화, 부작용 프로필, 삶의 질 및 단기 경제적 지표와 연관되어 있었습니다. 이러한 발견은 프로토콜이 비투석 DN을 가진 임상적으로 안정적인 노인 환자를 위한 구조화된 간호-관리 경로로서 실질적인 가치를 가질 수 있음을 시사합니다.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
원심분리기	Hunan Xiangyi Laboratory Instrument Development Co., Ltd.	TGL-16G	3000 r/min에서 10분 동안 수집한 정맥혈을 원심분리하여 혈액 성분에서 혈청을 분리하는 데 사용되는 일상적인 고속 실험실용 원심분리기로, 후속 혈액 지수 검사를 위한 혈청 샘플을 제공합니다.
24시간 소변 총 단백질(24-h UTP) 검출 시약	Shanghai Kehua Bio-Engineering Co., Ltd.	KHB 시리즈 일치 생화학 시약	24시간 소변의 총 단백질 함량을 검출하는 데 사용되며, 환자의 단백뇨 정도를 직접 반영하고, 당뇨병성 신장병 환자의 신장 손상 및 신장 기능 변화를 평가하는 중요한 지표로 사용됩니다.
중탄산염 검출 시약	Mindray Biomedical Electronics Co., Ltd.	BS-800 시리즈 일치 생화학 시약	혈청 내 중탄산염 함량을 검출하는 데 사용되며, 산염기 균형 및 전해질의 보조 지표로 작용하고, 환자의 전해질 및 내부 환경 균형 평가에 참여합니다.
B형 나트리우레틱 펩타이드(BNP) 검출 시약	Abbott Diagnostics Products (Shanghai) Co., Ltd.	i2000 시리즈 일치 발광 시약	혈청 내 BNP 농도를 검출하는 데 사용되며, 연구 대상자의 혈량 부하를 평가하는 중요한 지표로 작용하고, 부종 및 심장 기능과 관련된 혈량 이상을 판단하는 데 도움을 줍니다.
일회용 혈액 수집 바늘	Becton, Dickinson and Company (BD) Medical Devices (Shanghai) Co., Ltd.	21G	진공 혈액 수집 튜브와 함께 사용하여 완곡 정맥에 혈액을 채취합니다. 바늘 크기는 정맥 혈액 수집 작업에 적합하며, 일회용으로 무균성을 보장합니다.
헤모글로빈(HGB) 검출 시약	Sysmex Medical Electronics (Shanghai) Co., Ltd.	XN 시리즈 일치 혈액학 시약	혈액 내 헤모글로빈 함량을 검출하는 데 사용되며, 알부민 및 프리알부민 등의 지표와 함께 연구 대상자의 영양 상태를 종합적으로 평가하고, 빈혈 및 영양 평가를 위한 중요한 시약으로 작용합니다.
프리알부민(PA) 검출 시약	Roche Diagnostics Products (Shanghai) Co., Ltd.	cobas c 시리즈 일치 생화학 시약	알부민 검출 시약과 함께 사용하여 혈청 내 프리알부민 수준을 검출하고, 환자의 단기 영양 상태를 평가하는 데 도움을 주며, 영양 중재의 효과를 모니터링하는 지표를 제공합니다.
혈청 알부민(ALB) 검출 시약	Roche Diagnostics Products (Shanghai) Co., Ltd.	cobas c 시리즈 일치 생화학 시약	혈청 내 알부민 함량을 검출하는 데 사용되며, 연구 대상자의 영양 단백질 상태를 평가하는 핵심 시약으로 작용합니다. 완전 자동 생화학 분석기에 적합하며, 시험 결과는 당뇨병성 신장병을 가진 노인 환자의 영양 상태를 평가하는 데 데이터를 제공합니다.
혈청 크레아티닌(Scr) 검출 시약	Roche Diagnostics Products (Shanghai) Co., Ltd.	cobas c 시리즈 일치 생화학 시약	혈청 내 크레아티닌 농도를 검출하며, 신장 기능을 평가하는 핵심 지표 중 하나로 작용합니다. eGFR 및 24시간 소변 총 단백질과 함께 환자의 신장 손상 정도 및 개입 효과를 판단합니다.
혈청 전해질 검출 시약(칼륨, 나트륨, 칼슘, 인)	Mindray Biomedical Electronics Co., Ltd.	BS-800 시리즈 일치 생화학 시약	칼륨, 나트륨, 칼슘, 인 이온을 검출하는 전용 시약을 포함하며, 혈청 내 해당 전해질의 농도를 검출하고, 전해질 목표 준수율을 계산하며, 전해질 균형 상태를 평가하는 데 사용됩니다.
SPSS 통계 소프트웨어	IBM Corporation	SPSS 26.0	이 연구의 모든 임상 및 실험 데이터를