소아 요골 교차 폐색을 위한 경간장적 접근법을 통한 복강경 골반 성형술

요약

소아의 왼쪽 UPJO에 대한 경간막 복강경 골반 성형술은 장간막 창문을 통해 확장된 골반에 접근하여 대장 이동을 피합니다. 이 기법은 수술 시간을 단축하고 출혈을 최소화하며 수술 후 장 기능 회복을 가속화하면서 집중된 수술 공간을 제공합니다.

초록

최소 침습 수술 기법의 지속적인 발전으로 복강경 골반 성형술(LP)은 소아 요관성 접합부 폐색(UPJO) 치료의 표준 치료법이 되었습니다. 수많은 연구들은 전통적인 개복 수술과 비교했을 때 복강경 수술이 수술 후 통증 감소, 수술 외상 감소, 빠른 회복, 우수한 미용 결과 등 상당한 장점을 제공하며, 개복 수술과 비슷한 성공률을 달성한다는 것을 입증했습니다. 다양한 외과적 접근법 중에서 간막장술은 장간막 창문을 통해 신장 골반에 직접 접근하는 혁신적인 경로로, 기존 복강경 골반 성형술에서 필요한 광범위한 대장 이동 과정을 효과적으로 우회합니다. 이 접근법은 특히 소아의 왼쪽 UPJO 치료에 유리하며, 과도한 대장 동원을 피하면서 신골반수액증을 빠르고 정확하게 위치시킬 수 있어 수술 시간을 단축하고 수술 중 출혈을 줄일 수 있습니다. 그러나 복강경 봉합 및 매듭 묶기 기법은 기술적으로 여전히 까다롭고 도전적이며, 특히 복강 내 작업 공간이 제한된 소아 환자에서는 복강경 수술 숙련도에 엄격한 요구가 요구됩니다. 수술 기술의 점진적 표준화와 로봇 보조 수술 시스템의 광범위한 채택으로, 3차원 시각화와 최대 7자유도의 로봇 팔을 관절하는 로봇 보조 복강경 수술은 체내 해리나 봉합과 같은 미세한 조작의 난이도를 크게 줄였습니다. 이 접근법과 첨단 복강경 기술을 결합하면 소아 UPJO의 수술 결과를 더욱 개선하고, 더 높은 정밀도와 최소 침습성으로 이 분야를 촉진할 수 있습니다.

서론

수신증은 소아 비뇨기과에서 가장 흔한 선천성 이상 중 하나로, UPJO가 주요 원인 ^1,2,3을 차지합니다. 진행성 질환은 요로 감염, 옆구리 통증, 심한 경우 돌이킬 수 없는 신장 기능 장애 또는 말기 신장 질환⁴를 유발할 수 있어 적시에 수술적 개입이 필요합니다. 역사적으로 개복 골낭성형술은 UPJO 관리⁵의 금본위제로 사용되었습니다. 그러나 개복 수술과 관련된 상당한 절개와 조직 외상으로 인해 최소 침습 대안을 모색하게 되었습니다. 1993년 슈슬러의 요추천자 보고서 이후, 이 기술은 상당히 성숙하여 개복 수술과 유사한 효능을 제공하면서도 수술 외상을 최소화하고 수술 후 회복을 가속화합니다⁶. 왼쪽 UPJO에 대한 기존 경복막 요흔은 요관성 요관 접합부를 노출시키기 위해 하강 대장 이동이 필요하며, 이는 수술 시간을 연장하고 합병증 위험을 증가시킵니다. 장간막 접근법은 무장성 장간막 평면을 통과하여 신장 골반에 직접 접근할 수 있게 하여 조직 박리 및 장기 조작을 제한합니다 ^7,8. 여기서는 경간엽 LP의 절차적 미묘함과 임상적 유용성을 설명하며, 대표적인 소아 좌측 UPJO 사례를 통해 설명합니다.

사례 발표:
8세 남성 한 명이 8년간 좌측수신증 병력을 가지고 있었으며, 임신 24주에 산전 초음파로 처음 발견되었고 이후 출생 후 모니터링을 받았습니다. 최근 복통과 반복성 요로 감염이 발생하면서 추가 평가가 이루어졌습니다. 초음파 검사에서 전후골 직경 6.0cm의 심각한 좌측수신증, 칼리시 확장, 접합부 협착이 발견되었습니다(그림 1A–C). 컴퓨터 단층촬영 결과 골반 내 압력 상승과 함께 현저한 골반 팽창이 확인되었습니다(그림 2A–C).수술 전 준비에는 다음과 같은 조치가 포함되었습니다: 수술 전날 저녁과 수술 당일 아침에 장을 배출하기 위한 글리세린 관장 투여; 작전 8시간 동안 노 퍼 OS(NPO) 상태가 없음; 예방적 항생제 투여; 그리고 비위관 삽입과 요도 카테터 삽입.

진단, 평가 및 계획:
수술 전 진단: 왼쪽 UPJO. 영상 검사 결과 심한 골반 확장이 왼쪽 대장을 측면으로 이동시키며, 전통적인 대장 경위 접근은 필요한 대장 반사와 복막 동원으로 인해 위험하며, 대장 손상 위험이 동반되었습니다. 이에 따라 경간막 요흔술이 수술적 접근법으로 선택되었습니다.

프로토콜

이 프로토콜은 베이징대학교 제1병원과 닝샤 여성아동병원의 의료 윤리 기준을 준수했으며, 환자의 보호자로부터 사전 동의를 받았습니다.

1. 수술 전 단계

1. 기관내 기관내 삽관 후 전신마취 하에 환자는 오른쪽 측면 디큐비투스 자세(건강한 쪽이 아래)로 위치되었습니다.
2. 요추 부위는 쿠션을 사용해 올려졌고, 영향을 받은 왼쪽은 신장 폐문에 노출되도록 약 45°로 올려졌습니다.
3. 표준 3포트 구성이 사용되었습니다. 5mm 트로카가 배대에 삽입되어 카메라 포트로 사용되었다.
4. 3mm 트로카가 쇄골 중간선을 따라 왼쪽 늑골 가장자리 아래 2cm 지점에 설치되어 주요 수술 포트 역할을 했습니다. 추가로 3mm 트로카가 왼쪽 장골능선 위 3cm 지점에 삽입되어 보조 수술 포트 역할을 했습니다.
5. 기추는 시술 내내 8 mmHg의 일정한 압력으로 유지되어 기추를 형성하고 유지되었습니다.

2. 수술 단계

1. 협착 구간의 노출
   1. 작은 피부 절개 후 5mm 트로카를 배꼽에 직접 시야 하에 삽입했습니다. 복강경 유도 하에 추가로 3mm 트로카 두 대가 설치되었다.
   2. 탐색적 복강경 수술 후, 무외상 잡기 겸자를 이용해 대장을 부드럽게 내측 내측으로 후회하여 대장간막을 노출시켰습니다.
   3. 장간막을 통해 수신증성 좌신장을 나타내는 돌출된 종양이 시각적으로 확인되었다.
   4. 장간막에는 2cm 무혈관이 만들어졌으며, 그 밑에 있는 장간막 혈관을 신중하게 확인하고 보존하였다(그림 3A,B).
   5. 이 장간막 창문을 통해 후복막 공간에 접근할 수 있었다.
   6. 신장 골반과 근위 요관을 확인하기 위해 신장 근막(Gerota's fascia)에 2cm 절개를 하였습니다. 확장된 신장 골반과 근위 요관은 이후 움직이고 완전히 노출되었습니다 (그림 3C).
2. 절제와 문합
   1. 3-0 흡수성 봉합사가 왼쪽 신장 골반의 몸 표면 돌출부에 삽입되었고, 신장 골반의 상극은 견인을 통해 적절한 높이로 매달렸다(그림 3D).
   2. 요관은 협착 구간의 바로 말위부에 횡방향으로 절개되었고, 중복된 신장 골반은 공간적 방향을 유지하기 위해 부분 연결을 유지한 채 다듬어졌습니다.
   3. 요관의 등쪽 측면을 따라 약 1.5cm 길이의 종방향 요관 절개술이 시행되었습니다. 비클램프 문합 기법을 사용하여 뒤복 봉합사는 5-0 흡수성 봉합사로 삽입되었습니다.
   4. 초기 문합 봉합은 신장 축을 따라 신장 골반의 가장 의존적인 지점에 설치되었으며, 종방향 요관 절개술의 하측 범위와 정확히 일치했습니다.
   5. 초기 봉합 후 문합 장력을 평가하여 만족스러운 것으로 확인하였다.
   6. 이후 요관과 신장 골반의 후벽을 연속 봉합 기법으로 문합하였습니다.
   7. 이후 신장 골반의 나머지 연결 부위는 완전히 분리되었고, 앞벽도 유사한 연속 방식으로 문합되었습니다(그림 3E,F).
3. 더블 J(D-J) 요관 스텐트 삽입
   1. 6-Fr 기추 바늘이 왼쪽 늑반 가장자리 아래에 위치한 왼쪽 신장 골반의 체면 돌출부에 경피적으로 삽입되었습니다.
   2. 매우 부드러운 가이드와이어와 (D-J) 스텐트가 천자 부위를 통해 삽입되었습니다. 직접 복강경 시각 시각 하에서, D-J 스텐트는 전행 방향으로 배치되었는데, 말위 끝은 방광 안으로 진출하고, 근위 끝은 신장 골반 내에 위치했다.
   3. 성공적인 삽입은 D-J 스텐트의 원위 코일이 요관을 따라 방광으로 들어가는 모습을 시각화하여 확인하였다 (그림 3G, H). 신장 골반에 세척을 시행하고, 활성 출혈이 없음을 확인하기 위해 세심한 검사가 이루어졌다.
   4. 이전에 보존되어 있던 요관 결합부의 협착 구간이 절제되었다. 이후 요관과 신장 골반의 앞벽을 문합하여 요관성 재건술을 완성하였습니다.
4. 폐쇄 및 배수
   1. 문합의 무결성을 확인하기 위해 기추 압력을 낮추었다.
   2. 수술 부위는 관개되었고, 장간막 절개부는 4-0 흡수성 봉합사로 봉합되었습니다. 보조 포트 부위를 통해 18-Fr 실리콘 드레인이 설치되었습니다. 절개 부위는 여러 겹으로 닫혀 있었다.

3. 수술 후 관리

1. 절제된 협착 조직은 헤마톡실린-에오신 염색을 포함한 조직병리학적 검사를 위해 제출되었습니다.
2. 수술 후 감염 예방 요법이 시행되었고, 스텐트 관련 폐색 위험을 줄이기 위해 구강 수분 섭취를 늘리도록 권장받았습니다⁹.
3. 수술 후 1일(POD) 1일, 방귀가 배출된 후 비위관을 제거하였습니다. 환자는 조기 보행을 권장받고 점차 경구 복용을 재개하라고 권장받았습니다.
4. POD 3에서는 전혈구 계산, 혈청 생화학, 소변 검사, 요로 초음파 검사 등 정기 실험실 검사가 수행되었습니다.
5. 복부 배액관은 3일 연속 하루 배액량이 10 mL 미만일 때 제거하였습니다. 요도 카테터는 POD 7에 제거되었고, 환자는 POD 10에 퇴원했습니다. D-J 스텐트는 수술 후 6주,^{즉 10}주에 제거되었습니다.
6. D-J 스텐트 제거 후 3개월, 6개월, 9개월에 신장 골반의 전후경(APD)과 신 실질의 변화를 모니터링하기 위한 후속 요로 초음파 검사가 예정되었습니다.

결과

수술 시간은 120분이었으며, 수술 중 출혈량은 약 10mL로 추정되었습니다. 수혈은 필요하지 않았습니다. 환자는 수술 후 회복 과정에서 요누름, 장 폐색, 상처 감염, 발열 등 합병증 없이 무사히 회복했습니다. 수술 후 초음파 검사는 수술 결과 평가를 위해 1, 5, 9개월에 시행되었습니다(그림 4A–D)¹¹. 환자는 수술 후 9개월째 지속적인 추적 관찰을 계속하였다. 절제된 표본의 조직병리학적 검사 결과, 점막 부종과 섬유성 조직 과형성이 특징인 요관성 접합부 폐색(UPJO) 진단이 확인되었습니다.

토론

UPJO는 소아 수수신증의 주요 원인으로, 발생률은 약 1/2000에서 1/1000 사이입니다. 수술 적응증으로는 골반 분리≥3cm, 또는 면모 확장과 증상 또는 재발성 감염이 동반되는 ≥2cm 등이 있습니다¹³. 절단된 골반성형술은 95%를 초과하는 효능을 보입니다14,15,16. 전통적인 요추천자는 대장 측근 고랑 접근법을 사용하여 광범위한 대장 이동과 유착 형성, 장 폐색, 수술 후 통증 위험을 요구합니다. 장막 경관법은 무장막막면을 이용하여 UPJO 부위의 노출을 가속화하면서 불필요한 대장 박리와 복막 후부 분리를 방지^합니다. 장점으로는 노출 시간이 단축된다는 점; 명확...

재료

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이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
전기응고 후크	Karl Storz	26050D	해리 분리에 사용
내시경--4K3D-내시경	Karl Storz	L-EX2721	수술 현장 표시
팽창형 바늘	Karl Storz	26120J	경피적 요관 스텐트 삽입을 위한 채널로 사용
일회용 내시경 천공 장치	Shide (Xiamen) Medical Equipment Co., Ltd.	IIA-3F-35X100	일회용 복강 천공 장치는 복강 수술 구멍을 만드는 데 사용됩니다.
봉합사	Johnson 의료	5-0 흡수성 봉합사	신장 깔때기와 요관의 문합
요관 스텐트	BARD	4.7F	문합 부위 지지에 사용
Da-Vinci 수술 시스템	Da-Vinci		로봇 보조 수술 시스템

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