타크롤리무스를 복용한 심장 이식 환자에서 로봇 보조 근치적 전립선절제술은 타크롤리무스 관련 좌측 요관 누출과 2차 문합 기능 부전으로 복잡해졌으나, 단계적 요로 전환과 다학제 치료로 성공적으로 관리되었습니다.
이 논문에서
요약
초록
심장 이식 수혜자의 주요 비뇨기과 수술에 관한 문헌은 역사적으로 기대 수명이 짧아 장기 수술 추적 관찰이 제한적이기 때문에 제한적입니다. 하지만 의료 서비스, 면역억제 치료, 환자 관리의 발전으로 생존 기간이 길어져 전립선암을 포함한 연령 관련 질환의 발생률이 증가했습니다. 심장 이식과 비뇨기 질환의 교차점은 최적의 수술 및 수술 후 관리에 대한 추가 연구가 필요한 독특한 임상적 도전을 제시합니다. 평생 타크롤리무스 기반 면역억제 치료를 받는 심장 이식 환자는 상처 치유 저하와 수술 후 합병증에 특히 취약합니다. 저자들은 2015년 11월 허혈성 심근병증으로 심장 이식을 받은 71세 남성을 보고했습니다. 그의 면역억제 요법에는 타크롤리무스(표적 5–7 μg/L 이내), 마이코페놀레이트 모페틸, 저용량 스테로이드가 포함되었습니다. 환자는 전립선선암에 대해 로봇 보조 근치적 전립선절제술(RARP)과 양측 골반림프절출술(iPSA 9.3 ng/mL)을 받았습니다. 조직병리학에서는 pT3b pN1 (5/30) 글리슨 7b (4 + 3, 80% + 20%) 병변이 음성 판정으로 발견되었습니다. 회복은 처음에는 별다른 사건 없이 진행되었고, 수술 후 5일째에 자연 소변 후 카테터 없이 퇴원했습니다. 수술 후 15일 후, 환자는 급성 옆구리 통증으로 재입원했다. 영상 검사에서 좌측 요관의 유출이 확인되었습니다. 수술 기록 검토 결과, 림프절개 절제술 중 열손상은 배제되어 타크롤리무스 관련 치유 장애가 원인일 수 있음을 시사하였다. 관리에는 더블 J 스텐트 삽입, 항생제 투여, 심장 모니터링이 포함되었습니다. 요로 배출이 불충분했기 때문에, 환자의 심장학적 위험도를 고려하여 Mono-J 스텐트와 경피적 신장조개술(PCN)을 이용한 요로 전환술이 시행되었습니다. 방광조영술에서는 2차 요도 문합 부충이 최소한으로 나타났으며, 이는 내관학적 조작과 관련이 있을 수 있으나, 타크롤리무스 관련 치유 장애도 배제할 수 없었다. 모노-J 스텐트와 신장루 카테터는 각각 2개월과 3개월 후에 완전히 요관이 치유된 후 제거되었습니다. 안드로겐 박탈 치료를 포함한 2차 경피 방사선 치료가 권장되었습니다. 이 사례는 심장 이식 수혜자에서 RARP 치료의 실현 가능성을 보여주는 동시에 면역억제 치료가 수술 후 치유에 미칠 잠재적 영향을 부각시킵니다.
서론
심장 이식 환자에게 시행된 주요 비뇨기과 수술에 관한 기존 문헌은 매우 제한적입니다. 이러한 정보 부족은 과거 이 환자들이 전체 기대 수명이 짧았기 때문에 이러한 수술을 문서화하고 연구할 기회가 제한되었기 때문입니다1. 그러나 의료 서비스, 면역억제 치료, 전반적인 환자 관리의 발전으로 심장 이식 수혜자의 수명이 크게 연장되었습니다1. 그 결과, 이들 환자 중 다수는 더 오래 살고 있으며, 다양한 형태의 암을 포함한 새로운 건강 문제에 직면할 가능성이 더 높아졌습니다. 그 예 중 하나가 전립선암으로, 이 환자 집단에서 점점 더 흔한 진단이 되고 있습니다 2,3.
타크로리무스(종종 마이코페놀레이트 모페틸 및 스테로이드와 병용)를 이용한 만성 면역억제는 거부 반응을 효과적으로 방지하지만, 조직 및 상처 치유 저하와 관련이 있으며, 이는 산화질소 합성 감소와 섬유아세포 기능 및 혈관신생에 미치는 영향일 수 있습니다. 전립선 특이적 막 항원-양전자 방출 단층촬영-컴퓨터 단층촬영(PSMA-PET-CT) 영상 시대에 전립선암 관리를 위한 새로운 접근법이 등장하고 있습니다. 과거에 나노그램 평가를 기반으로 림프절 절리술(LAD)을 받았던 환자들은 이 추가 개입을 면제받을 수 있습니다. 반대로, 진행된 질환에서는 PSMA-PET-CT 검사가 CT 스캔과 골격 신티스그래피 같은 기존 병기 측정법이 놓친 림프절 전이를 발견했습니다. 이러한 전이 중 일부는 전립선암의 표준 LAD 시술에서 일반적으로 표적이 되지 않는 부위에 위치해 있습니다. 이러한 림프절 절제는 장기 또는 과확장된 림프절 절제술이 필요하며, 이는 더 높은 위험과 이환율을 동반합니다8.
이 사례는 국소 진행성 암과 PSMA-PET-CT에서 의심되는 림프절 전이(전천골 및 양측 공장골절 포함)를 성공적으로 관리한 사례를 강조합니다. 현재 타크롤리무스 치료를 받고 있는 환자는 전반적으로 매우 건강하며, 중대한 의학적 문제, 요로 폐쇄 증상, 발기부전 없이 잘 유지되고 있습니다. 다학제 종양 위원회에서 철저히 논의하고 환자의 선호도를 고려한 끝에, 완치를 목적으로 로봇 보조 근치적 전립선절제술(RARP)과 초신장 림프절출술을 병행하기로 결정하였습니다. RARP는 개복 수술에 비해 출혈을 줄이고 회복을 빠르게하지만, 연장된 골반 림프절 절제술은 면역억제 관련 치유 결핍으로 인해 요관 손상 위험이 악화될 수 있습니다10. 실험 모델에서 타크롤리무스는 상처 치유를 저해하는 것으로 나타났습니다. 비록 선택된 이식 수혜자에게서 근치적 전립선 절제술이 가능하지만,12. 타크롤리무스 관련 합병증이 있는 심장 이식 환자에서 RARP 치료에 대한 상세 보고는 여전히 드뭅니다13. 이 사례는 고위험군에서 세심한 수술 중 관리와 면밀한 모니터링의 필요성을 보여준다는 점에서 의미가 큽니다.
사례 발표:
환자는 2015년 11월 허혈성 심근병증으로 심장 이식을 받았으며 제세동기 시스템 이식을 받았습니다. 평생 면역억제는 타크로리무스(목표 용량 5–7 μg/L 기준), 마이코페놀레이트 모페틸, 저용량 스테로이드로 구성되었습니다. 동반 질환으로는 동맥 고혈압, 만성 신장 질환 G3a기 G3a, 좌흉벽 림프절 절제술(2017), M. Bowen 등 절제술(2021), 왼쪽 무릎 전내내보철술(2021)이 포함되었습니다. 그는 전립선선암(iPSA 9.3 ng/mL) 조직학적 확진을 받은 후 RARP 치료를 받았습니다. 신체 검사에서 의심되는 손가락 직장 소견이 발견되었고; 환자는 전반적으로 양호한 상태였다. 환자는 관련 하부 요로 증상(LUTS)이 없었으며, 국제 전립선 증상 점수는 3/35, 배뇨 후 잔류 소변은 50mL였습니다.
진단, 평가 및 계획:
진단은 조직학적으로 확정되었습니다. 18F-PSMA-1007 PET/CT는 오른쪽 전립선에서 영양 흡수와 의심스러운 좌측 장골 림프절을 발견했습니다(그림 1). 초음파 검사에서 전립선 용적은 36mL였습니다. 로봇 보조 근치적 전립선절제술과 양측 골반림프절제 수술이 계획되었습니다.
프로토콜
환자는 각 수술 중재를 포함한 치료 계획의 모든 측면에 대해 서면 동의서를 제출했으며, 자신의 사례가 익명으로 출판되는 것에 동의했습니다. 이 연구는 헬싱키 선언에 명시된 윤리 기준을 준수하며, 베스트팔렌-립페 의학 협회와 뮌스터 대학교 윤리 위원회(2023–500-f-S)로부터 부서 내에서 처리되는 환자 데이터의 소급 관리를 위해 승인받았습니다. 연구에 사용된 모든 자료는 재료표에 나열되어 있습니다.
1. 수술 전 준비
- 환자는 표준 수술 전 평가를 받았습니다. 심장 평가에는 심장 리듬을 평가하고 허혈성 또는 전도 이상을 감지하기 위한 심전도(ECG)와 심실 기능 및 판막 상태를 평가하는 경흉부 심초음파가 포함되었습니다. 치료 심장 팀과 협의하여 타크롤리무스 치료가 조정되었고, 이후 용량이 줄어들었습니다.
- 기관 수술 전(perioperative 감염 예방 지침)에 따라 피부 절개 30분 전에 암피실린/설박탐을 이용한 예방적 정맥 주사 항생제 치료를 투여하였습니다.
- 수술 전 혈전예방은 환자의 수술 위험도를 고려하여 정맥색전증 위험을 줄이기 위한 기관 프로토콜에 따라 시작되었습니다.
2. 마취 및 환자 위치
- 전신마취는 포괄적인 침습적 혈역학적 모니터링 하에 유도되었다. 시술 전반에 걸쳐 심장 리듬, 산소 공급, 환기 상태를 모니터링하기 위해 연속 심전도(ECG), 맥박 산소 측정법, 캡노그래피를 적용하였습니다.
- 유도 전에 요골 동맥 카테터를 통한 침습적 동맥 혈압 모니터링이 시행되어 실시간 박동 간 혈압 평가가 가능했습니다.
- 수액 및 혈관성 작용제 투여와 중심정맥 압력 모니터링을 위해 중심정맥 접근이 삽입되었습니다. 저혈압을 피하기 위해 정맥 주사 약물을 신중하게 조절하여 마취 유도를 시행하였습니다.
- 마취 유지는 엄격한 혈역학적 안정성, 체액 과부하 방지, 그리고 필요에 따라 균형 잡힌 수액 투여와 혈관 압력제 지원을 통한 심장 동종 이식 기능 보존에 중점을 두었습니다.
- 환자는 골반 노출을 최적화하기 위해 다리를 등자에 올리는 트렌델렌버그 자세로 배치되었습니다.
- 모든 압박점은 신경혈관 손상을 방지하기 위해 신중하게 패딩되었습니다. 기추 폐막은 이산화탄소 흡입을 통해 형성되었으며, 점차 복부 내 압력을 8 mm Hg로 증가시켰습니다.
- 흡입에 대한 혈역학적 반응을 면밀히 관찰하였으며, 안정적인 심혈관 지표를 유지하기 위해 필요에 따라 조정이 이루어졌습니다.
3. 포트 배치 및 로봇 설치
- 로봇 보조 근치적 전립선 절제술(RARP)에는 표준 4포트 경복막 구성이 사용되었습니다.
- 트로카 삽입은 직접 시야 하에 이루어졌습니다. 로봇 팔은 계기 조작 중 외부 암 충돌을 방지하기 위해 적절한 간격을 확보하기 위해 배치되었습니다.
- 로봇 시스템은 환자의 골반과 정렬된 중간 위치에 도킹되어 최적의 기기 접근을 가능하게 했습니다.
4. 근치적 전립선 절제술 및 림프절 절제술
- 방광 목 박리는 해부학적 특징을 신중하게 식별하고 보존하여 시행되었습니다. 신경혈관 다발은 종양학적으로 가능한 한 양측적으로 신경 보존 기법을 사용해 보존되었습니다.
- 요도 길이 보존에 주의를 기울여 긴장 없는 문합을 가능하게 하여 첨단 절리술을 시행하였다. 양극성 소작술과 헤모-오-록 클립을 사용해 내내 지혈을 유지하였습니다.
- 양측 확장 골반림프절 절리술을 수행했으며, 외장골, 내장골골, 폐쇄 림프절 부위를 포함하였습니다.
- PSMA-PET-CT 내 림프절 전이가 의심되어, 총장골혈관 주변과 천골 전 부위 림프절도 박리되었습니다(그림 1).
그림 1: PSMA-PET-CT에서 의심되는 림프절. 왼쪽(시상면)에는 천골 전 림프절이 보이고, 오른쪽(축상)에는 왼쪽 총장골동맥 림프절 2개가 보입니다. 약어; PSMA-PET-CT = 전립선 특이적 막 항원-양전자 방출 단층촬영-컴퓨터 단층촬영; LN = 림프절. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.
- 전립선 및 림프절 표본은 배굿 위 절개를 통해 채취되었습니다.
- 연속 재흡수 봉합사를 사용하여 방수 요도 문합술을 시행하였다. 요로 전환은 경요도 카테터를 통해 이루어졌습니다. 추가로, 기관 기준에 따라 치골상부 카테터가 삽입되었습니다.
- 지혈 및 상처 봉합: 수술 부위의 최종 검사는 축소된 기복 상태에서 잔류 출혈점을 확인하고 조절하기 위해 수행되었습니다.
- 모든 경관관은 직접 시야 하에서 제거되었고, 근막 폐쇄는 미니 복강 절개 부위와 보조 흉측근(12mm) 부위에서 시행되었습니다. 피부 절개는 봉합되었습니다.
- 환자는 기관관을 제거하고 모니터링 병동으로 이송되었으며, 기초 면역억제 치료와 타크로리무스 수치 모니터링이 계속 진행되었습니다.
결과
조직병리학에서 pT3b pN1 (5/30) 글리슨 7b (4 + 3, 80% + 20%)가 음성 경계로 확인됨. 초기 회복은 별일 없이 진행되었고, 환자는 수술 후 5일째에 퇴원했습니다. 환자는 퇴원 후 10일(수술 후 15일)에 급성 하복통으로 재입원했습니다. CT 스캔 결과 왼쪽 요관이 누출되어 요리종과 수신증이 발견되었습니다. 역행성 왕실 요관조영술 검사로 진단이 확정되었습니다(그림 2).
그림 2: 요실 병변. 왼쪽 요관 중간 3분의 1 부근에서 조영관 누설이 발견되었습니다. 왼쪽 요관에 병변이 보입니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.
DJ-요관 카테터의 요로 배출이 부족하여, 심장학적 위험 프로필을 고려하여 Mono-J 스텐트 및 경피 신장루(PCN)를 이용한 요로 전환술이 선택되었습니다. 방광조영술 검사에서 요도 게복성 문합부에서 2차 부전이 최소임을 나타냈습니다. 요도 카테터가 삽입되어 2주간 고정되었습니다. 이후 방광조영술 검사 결과 이상이 발견되지 않은 후 카테터와 Mono-J 카테터가 제거되었습니다. 신장루 카테터는 근치적 전립선 절제술 3개월 후에 제거되었으며, 그때쯤 요관 손상은 완전히 치유되었습니다(그림 3).
그림 3: 연대표. 수술 후 첫 90일간의 타임라인을 정리하고 있습니다. 약어; PSMA-PET-CT = 전립선 특이적 막 항원-양전자 방출 단층촬영-컴퓨터 단층촬영; MJ = 단독 J; DJ = 더블 J; LAD = 림프절 박리; ASS = 아세틸 살리실산; PSA = 전립선 특이적 항원; RARP = 로봇 보조 근치적 전립선 절제술. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.
이 사례는 학제간 치료 후 종양 위원회에서 검토되었습니다. 보조 경피 방사선 치료와 안드로겐 박탈 요법 병행은 신중하게 권장되었습니다. 면역억제 치료는 심장 전문의 권고에 따라 계속되었습니다. 반복된 흉추 검진 결과는 정상으로 나타났습니다.
토론
이 사례는 타크롤리무스를 복용하는 심장 이식 수혜자에서 로봇 보조 근치적 전립선절제술의 기술적 실현 가능성을 보여주는 동시에, 면역억제 치료가 수술 후 과정에 관여할 가능성에 대해서도 빛을 발합니다. 무엇보다도, 심장 이식 환자에서 로봇 보조 근치적 전립선 절제술은 안전하고 실현 가능해 보입니다. 환자는 주요 합병증이나 심혈관 사건이 없었다. 초기 왼쪽 요관 누출은 경험 많은 손에서 매우 드문 합병증입니다. 주치의(MF)가 시행한 1500건이 넘는 근치적 전립선 절제술 중 요관에 이런 손상은 단 한 건도 없었다. 장기간 림프절개 절제술로 인해 기관 기준상 림프절 제거 전에 요관을 확인하고 위치를 찾아야 합니다. 수술 영상을 꼼꼼히 검토한 결과, 열이나 냉기 등 요관 손상은 발견되지 않았습니다. 확장된 LAD로 인한 미세 손상이나 요관으로의 혈류 감소는 다른 환자들에게는 눈에 띄지 않고 비임상적으로 남을 수 있습니다. 그러나 타크롤리무스와 같은 면역억제 치료를 받고 조직 수리가 손상된 환자에서는 초기 수술 후 2주 이내에 누출이 임상적으로 명확해질 수있습니다.
타크롤리무스가 포함된 면역억제제는 심장 이식 후 거부 반응을 효과적으로 방지하지만,조직 복구를 방해하여 비뇨기과 절차를 복잡하게 만들 수 있습니다. 이 환자에서는 골반 림프절개 절제술로 인한 외과적 외상과 만성 타크로리무스 노출이 결합되어 결국 해결될 때까지 요로 전환이 장기간에 필요한 것으로 보입니다. 면밀한 심장학적 모니터링으로 거부 반응 없이 안정적인 동종 이식 기능이 보장되었습니다. 문헌에 따르면 칼시뉴린 억제제 이식 수혜자의 상처 치유 합병증은 다양했으며, 일부 연구에서는 초기 효과가 없음을 보여주는 반면, 다른 연구에서는 명백한 장애가 나타난다14. 학제간 종양 위원회는 GnRH 길항제 기반 안드로겐 결핍과 결합된 보조 방사선 치료에 대해 매우 신중한 권고를 내렸습니다.
이 보고서는 RARP 치료를 받은 타크롤리무스 심장 이식 환자에서 세심한 요관 보호, 중요 구조물 근처의 에너지 사용 감소, 그리고 엄격한 수술 후 모니터링의 중요성을 강조합니다. 이 집단에서 장기적인 종양학적 및 기능적 결과에 대해서는 추가 조사가 필요합니다. 심장 이식 환자의 주요 비뇨기과 수술에 관한 문헌은 제한적입니다. 이는 부분적으로 이 환자들이 역사적으로 기대 수명이 더 짧았기 때문입니다. 하지만 의료 서비스가 개선되면서 많은 이들이 전립선암과 같은 새로운 암 진단을 받게 되었습니다. 이 사례 보고서는 이 주제에 대한 이해를 높이는 것을 목표로 합니다. 또한 예상치 못한 합병증의 관리와 그 치료에 대해서도 다룹니다.
공개 사항
저자들은 공개할 것이 없습니다.
감사의 글
저자들은 이식 심장학, 핵의학, 병리학 분야의 학제간 팀이 훌륭한 협력을 해준 데 감사를 표합니다. 구체적인 자금 지원은 받지 못했습니다.
재료
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재인쇄 및 허가
