본 성향 점수 매칭 연구는 표준 진통제와 중재적, 심리적 및 완화 치료를 결합한 다모달 통증 관리 접근법이 통증 조절, 삶의 질 및 정신 건강 결과에서 더 우수한 성과를 나타내며 오피오이드 증량 또한 감소시켰음을 보여주며, 이는 오피오이드 관련 이상 반응을 완화하는 데 잠재적인 이점이 있음을 시사합니다.
이 논문에서
요약
초록
말기 암 환자에게 있어 완화되지 않은 중등도에서 중증의 통증은 삶의 질과 심리적 안녕에 부정적인 영향을 미칩니다. 통증 조절은 완화 의료의 기본이지만, 다각적 접근법(multimodal approach)과 관련된 이점은 연구될 가치가 있습니다. 본 PSM 기반 후향적 연구(2022–2025)에서는 말기 암 환자의 포괄적 통증 관리와 삶의 질 및 정신 건강 결과 사이의 연관성을 평가하였습니다. 참가자들은 포괄적 관리(표준 진통제와 1가지 이상의 보조 요법: 중재적 종양학, 온열 치료, 심리 상담 또는 완화 지원) 또는 약물 치료만을 받았습니다. 1:1 최근접 이웃 매칭(nearest-neighbor matching)을 통해 인구통계학적 특성, 질병 상태 및 기저 통증 중증도를 균형 있게 맞추었습니다. 기본 평가 항목(수치 평가 척도 [NRS], 통증 관리 지수, 유럽 암 연구 및 치료 기구 삶의 질 핵심 척도, 병원 불안 및 우울 척도)을 기저 시점과 2주 후에 평가하였습니다. 성향 점수 매칭 결과, 150명의 환자 중 60쌍의 균형 잡힌 표본이 도출되었습니다(표준화된 평균 차이 < 0.1). 2주 시점에서 다각적 치료는 더 우수한 진통 효과(NRS: 2.8 ± 1.1 vs 4.2 ± 1.3), 더 높은 반응률(58.3% vs 35.0%), 그리고 더 적은 치료 부족 사례(16.7% vs 41.7%)와 연관이 있었습니다(모두 P < 0.05). 포괄적 관리는 더 나은 기능적 능력(68.5 ± 12.4 vs 55.3 ± 13.6), 더 낮은 증상 부담(25.6 ± 8.9 vs 38.4 ± 11.2) (P < 0.001), 그리고 더 낮은 불안/우울 점수(6.2 ± 2.8 vs 9.5 ± 3.1; 5.8 ± 2.5 vs 8.9 ± 3.0, P < 0.001)와 연관이 있었습니다. 오피오이드 증량은 다각적 치료군에서 완화되었으며(47.26% vs 65.27%, P < 0.001), 이상 반응은 유사하였습니다(P > 0.05). 회귀 분석 결과, 포괄적 관리가 더 나은 결과의 독립적인 상관 요인으로 확인되었으며, 민감도 분석을 통해 그 견고함이 입증되었습니다. 결론적으로, 포괄적 통증 관리는 표준 진통제 투여와 비교하여 말기 암 환자의 더 우수한 통증 조절, 더 나은 삶의 질, 개선된 심리적 결과를 나타냈으며 오피오이드 증량을 감소시켰습니다. 이는 오피오이드 관련 이상 반응을 줄이는 데 임상적 관련성이 있을 수 있는 결과입니다.
서론
진행성 악성 종양에서 통증은 빈번하고 쇠약하게 만드는 증상으로, 환자의 삶의 질, 일상 기능 및 정신 건강을 현저히 저하시킵니다1. 역학 조사에 따르면, 진행 단계 또는 전이성 악성 종양 환자들 사이에서 통증 유병률은 54.6%에서 69% 범위에 이르며2, 이 중 4기 환자의 약 50%가 중등도에서 중증의 통증을 호소하고, 4분의 1의 환자는 생애 마지막 주에 여전히 조절하기 어려운 심한 통증을 경험합니다3. 암성 통증의 병태생리학적 기전은 복잡하며, 흔히 침해성, 신경병성 및 혼합 통증 요소가 포함됩니다. 또한 돌발성 통증이 빈번하게 발생하여 환자의 일상 활동, 수면, 사회적 기능 및 정서 상태를 심각하게 방해합니다4.
통증 관리는 완화 의료의 핵심 요소입니다. 세계보건기구(WHO)의 3단계 진통 원칙은 오랫동안 암성 통증 치료의 표준으로 사용되어 왔으며, 강력한 오피오이드는 심한 암성 통증 치료의 초석이 됩니다5. 하지만 약물 진통에만 의존하는 것에는 많은 한계가 있습니다. 우선, 환자의 약 30–40%는 표준 약물 치료를 통해서도 만족스러운 진통 효과를 얻지 못합니다6. 둘째로, 장기간의 오피오이드 요법은 변비, 메스꺼움, 졸음 등의 부작용을 흔히 유발하며, 내성 및 잠재적 오남용의 위험 또한 수반합니다7. 더욱이, 암성 통증의 다차원적 특성으로 인해 단순한 생의학적 모델만으로는 환자의 통증을 종합적으로 해결하기 어렵습니다. 심리적 고통, 사회적 고립, 영적 고뇌와 같은 요인들이 환자의 전반적인 안녕에 복합적으로 영향을 미칩니다8.
최근 몇 년 동안 종합 통증 관리 모델이 점차 주목받고 있으며, 이는 표준화된 약물 진통법을 바탕으로 중재 치료, 심리적 지원, 물리 치료 및 완화 의료와 같은 다학제적 치료 조치를 통합하는 방식입니다9. 다학제적 접근 방식은 암성 통증의 복잡한 차원에 대한 총체적 평가를 용이하게 하여, 궁극적으로 환자의 기능과 웰빙을 향상시킵니다10,11. 종양 중재 치료는 연조직 종괴로 인해 발생하는 통증에 대해 정밀한 통증 완화를 제공할 수 있습니다12. 인지 행동 치료 및 마음챙김 훈련과 같은 심리 상담은 불안과 우울을 완화하고 통증 지각을 개선하는 데 도움을 줄 수 있습니다13. 완화 의료의 다학제 팀(MDT)은 환자의 전반적인 편안함과 삶의 의미에 집중합니다14. 진행성 암 환자의 삶의 질과 심리 상태에 대한 종합 통증 관리의 가설적 이점은 엄격한 임상 연구를 통한 확인이 필요합니다9,10.
전 세계의 많은 센터에서 다모드 통증 관리(multimodal pain management)의 도입이 증가하고 있음에도 불구하고, 특정 인구 집단 및 실제 임상 환경에서의 이점에 대한 근거는 여전히 제한적입니다. 기존 연구의 대부분은 서구인 또는 전문 완화 의료 병동을 대상으로 수행되었으며, 중국의 지역사회 기반 병원 환경에서 얻은 데이터는 부족한 실정입니다. 더욱이, 특히 성향 점수 방법(propensity score methods)을 사용하여 선택 편향을 제어한 후, 이러한 접근 방식과 표준 약물 단독 요법의 상대적 효과를 진행성 암 환자로 구성된 중국인 집단에서 광범위하게 평가한 연구는 없었습니다. 또한, 단일 코호트에서 통증 조절, 삶의 질, 심리적 결과 및 오피오이드 소비량을 모두 포함하는 다차원적 평가 역시 드문 상황입니다.
이러한 공백을 메우기 위해, 본 후향적 연구에서는 성향 점수 매칭(PSM) 코호트를 활용하여 중국 지역 사회 병원 환경에서 다중 모드 통증 치료와 전통적인 약물 관리 간의 상관관계와 통증 완화, 삶의 질 및 심리적 안녕을 포함한 임상적 결과 사이의 연관성을 평가하였습니다. 다음과 같은 가설이 제안되었습니다: (i) 포괄적 통증 관리를 받는 환자는 표준 약물 진통제만 투여받은 환자보다 통증 강도가 낮고 통증 완화율이 더 높을 것이다; (ii) 포괄적 통증 관리는 기능적 상태 개선, 증상 부담 감소, 불안 및 우울증 개선을 포함하여 더 나은 삶의 질 및 정신 건강과 관련이 있을 것이다; (iii) 다중 모드 진통제 그룹은 오피오이드 용량 증가가 완화된 반면, 부작용 발생 빈도는 코호트 간에 비슷하게 유지될 것이다. 앞서 언급한 가설들을 평가함으로써, 본 연구는 진행성 악성 종양에서 개선된 진통 접근법을 안내하는 예비 근거를 생성하는 것을 목표로 합니다.
프로토콜
연구 설계 및 환자 선정
본 후향성 코호트 연구는 Lezhi County People's Hospital에서 수행되었습니다. 연구 프로토콜은 2026년 3월 12일 기관 윤리 위원회의 승인을 받았습니다 (승인 번호 LRYLL202602). 데이터 추출은 공식적인 윤리 승인을 득한 후에만 시작되었습니다. 임상 데이터는 2022년 6월 1일부터 2025년 6월 30일 사이에 치료받은 환자들을 대상으로 기관의 전자 의무 기록과 전용 통증 관리 데이터베이스에서 후향적으로 수집되었습니다. 본 후향성 연구는 이전에 수집된 익명화된 임상 데이터를 분석하였으며 참여자에 대한 위험이 최소 수준이었으므로, 기관 윤리 위원회는 고지된 동의서 제출 요구 사항을 면제하였습니다. 본 조사는 헬싱키 선언의 원칙에 따라 수행되었습니다. 연구 설계 및 환자 선정에 대한 개요는 그림 1에 제시되어 있습니다.
환자는 연령이 18세 이상이고, 병리학적 또는 세포학적으로 확인된 진행성 악성 종양(임상 단계 III 또는 IV)이 있으며, 등록 시 수치 평가 척도(NRS) 점수가 4점 이상(중등도에서 중증 통증)인 암 관련 통증을 겪고 있고, 기대 생존 기간이 3개월 이상이며, 모든 필수 평가 지표가 포함된 완전한 임상 기록을 보유한 경우에 포함되었습니다.15제외 기준은 통증 평가 및 삶의 질 조사의 협조를 불가능하게 하는 중증의 인지 기능 저하 또는 정신 질환, 평가에 혼란을 줄 수 있는 중증의 비암성 통증(예: 급성 수술 후 통증 또는 외상성 통증), 응급 입원 또는 입원 중인 경우를 포함하였습니다. < 치료 완료 및 효능 평가를 불가능하게 한 72시간 이상의 결손, 오피오이드 알레르기 또는 오피오이드 남용 이력, 그리고 주요 기초 데이터(예: 1차 평가 척도)의 누락.
단백질 서열 매치(PSM) 선택 편향을 최소화하기 위해 수행되었습니다. 성향 점수는 치료 할당을 종속 변수로 하여 다변량 로지스틱 회귀 분석을 통해 추정하였습니다. 공변량은 사전에 선정되었으며 연령, 성별, 종양 유형, 병기, 골전이 여부, Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) 점수, 기저 NRS 및 통증 유형이 포함되었습니다. 로짓 변환된 성향 점수의 표준편차(SD) 0.2를 캘리퍼로 하여 비복원 방식의 일대일 근접 이웃 매칭을 적용하였습니다. 목표 추정치는 치료군 평균 처치 효과(ATT)였습니다. 성향 점수 중첩의 시각적 검토를 통해 공통 지지 영역을 확인하였으며, 중첩되지 않아 제외된 환자는 없었습니다. 최초 등록된 150명의 환자 중 30례(연구군 18례, 대조군 12례)는 캘리퍼 조건을 충족하지 않아 제외되었습니다. 나머지 매칭된 60쌍(120명)의 표준화된 평균 차이(SMD)는 < 모든 공변량에 대해 0.1로 나타나 적절한 균형이 확인되었다.
PSM(성향 점수 매칭) 이전에 150명의 환자가 적격성 기준을 충족하여 등록되었으며, 연구군(포괄적 관리)에 82례, 대조군에 68례가 포함되었습니다. 처음에 연구군으로 배정된 82명의 환자 중 44명(53.7%)은 절제술/TACE를 받았고, 18명(22.0%)은 온열치료를 받았으며, 52명(63.4%)은 심리 상담을, 34명(41.5%)은 완화 의료 지원을 받았습니다. 병합 요법(2가지 이상의 보조 요법)은 43명의 환자(52.4%)에게 시행되었으며, 중재적 치료와 심리 상담의 조합이 가장 빈번하였고(n = 22, 26.8%), 중재적 치료와 완화 지원(n = 12, 14.6%), 심리 상담과 완화 지원(n = 9, 11.0%)이 그 뒤를 이었습니다. 나머지 39명의 환자(47.6%)는 단일 보조 요법을 받았습니다.
표본 크기 계산
표본 크기 추정을 위한 일차 결과 변수는 NRS로 측정한 치료 후 통증 강도의 그룹 간 차이로 정의되었습니다. 이전의 파일럿 실험 및 다모드 진통법 연구16를 근거로, 가정된 평균 NRS 감소치는 연구군 3.5점, 대조군 2.0점이었으며, 통합 표준 편차는 2.0이었습니다. 양측 유의 수준(α)은 0.05, 통계적 검정력은 80%로 설정하였습니다. 이표본 t-검정을 통해 계산된 최소 필요 표본 크기는 그룹당 최소 52례였습니다. 성향 점수 매칭 과정에서 예상되는 데이터 손실(약 20%로 추정)과 후향적 연구의 내재적 한계를 고려하여, 분석을 위해 그룹당 60례를 선정하여 총 120명의 매칭된 환자를 포함하였습니다. 적절한 수의 매칭 쌍을 확보하기 위해, 초기에는 150명의 환자를 데이터베이스에 등록하였습니다.
치료군
일반적인 임상 진료에서 진통 전략은 MDT 권고안을 바탕으로 담당 종양내과 전문의가 결정하였다. 특정 보조 요법의 추가 여부는 주된 통증 기전과 임상 양상에 따라 결정되었다. 구체적으로, 연조직 압박으로 인한 통증에는 중재적 종양학(ablation/TACE)이 권장되었으며, 흉막/복막 삼출액 또는 표재성 전이 병변과 관련된 통증에는 국소 심부 온열치료가 고려되었다. 심각한 정서적 고통, 부적응적 대처, 또는 불안/우울 증상이 있는 환자에게는 심리 상담이 제공되었으며, 포괄적인 팀 기반 관리가 필요한 복잡한 실존적 고민, 가족 갈등 또는 다면적인 증상 부담이 있는 환자에게는 완화 의료 지원이 제공되었다. 표준 약물 치료만 받은 환자(대조군)는 일반적으로 환자의 선호도, 오피오이드에 대한 양호한 초기 반응, 또는 연구 기간 중 MDT 의뢰가 없었기 때문에 위의 보조 요법을 전혀 받지 않았다17.
연구 그룹의 환자들에게는 각 보조 요법이 표준화된 기관 프로토콜에 따라 제공되었습니다. 절제술/TACE는 병변의 크기, 위치 및 환자의 수행 상태에 따라 증상이 있는 연조직 종괴에 대해 시행되었습니다. 온열요법은 삼출액 관련 또는 표재성 전이 병변 상황에서 오피오이드에 반응하지 않는 통증이 있는 경우에 시행되었으며, 심부 온열 장치를 사용하여 국소적으로 40–43 °C에서 세션당 30–60분 동안, 주 2~3회, 2주 동안 총 6회 세션을 적용하였습니다. 불안 또는 우울 점수가 높거나(HADS-A 또는 HADS-D ≥ 8) 정서적 고통을 스스로 보고한 환자에게 시행된 심리 상담은 인지 행동 기법(인지 재구성, 행동 활성화), 이완 훈련(점진적 근육 이완, 유도 상상법) 및 심리적 지원을 포함하여 주 1회 30분간 개별 세션으로 구성되었으며, 훈련된 임상 심리학자 또는 공인 심리치료사가 2주의 연구 기간 동안 총 2회 세션을 제공하였습니다. 복합적인 신체 증상, 실존적 고통 또는 가족 간 소통 필요성이 있는 환자에게 시행된 완화 의료 지원은 다학제 팀(종양 전문의, 완화 의료 간호사, 사회복지사 및 가능 시 원목)에 의해 제공되었으며, 여기에는 종합적인 증상 검토, 인생 회고, 가족 회의 및 사전 돌봄 계획 논의가 포함되었습니다. 팀 회의는 매주 진행되었으며, 2주의 기간 동안 필요에 따라 개별화된 중재가 제공되었습니다. 예정된 중재의 준수 여부는 계획된 세션의 최소 80%를 완료한 것으로 정의하였습니다. 전체 준수율은 심리 상담 92%, 온열요법 88%, 완화 의료 지원 95%였으며, 중재적 치료의 경우 직접적인 감독 하에 입원 절차로 진행되었으므로 준수율은 100%였습니다.
결과 측정 지표
모든 결과는 임상 의사결정에 참여하지 않은 숙련된 연구진에 의해 등록 시점(기초선)과 치료 2주 후에 평가되었습니다. 통증 강도는 NRS (0–10)18를 사용하여 측정하였으며, 기초선 대비 50% 이상의 감소를 통증 반응으로 정의하였습니다. 통증 관리의 질은 Pain Management Index (PMI)19를 사용하여 평가하였으며, 음수 값은 불충분한 진통 효과를 나타냈습니다. 삶의 질을 평가하기 위해 유럽암연구치료기구의 삶의 질 핵심 설문지(EORTC QLQ-C30) 중국어판을 사용하였으며20, 기능 및 증상 영역의 원점수를 0–100 척도로 선형 변환하였습니다(점수가 높을수록 각각 기능이 더 좋거나 증상이 더 심함을 나타냄). 심리적 안녕감을 평가하기 위해 병원 불안 및 우울 척도(HADS)21를 실시하였습니다. 이는 불안(HADS-A)과 우울(HADS-D) 하위 척도로 구성되며, 각각 0점에서 21점까지 점수를 매겨 점수가 높을수록 증상이 더 심함을 나타냅니다. 오피오이드 요구량의 변화를 평가하기 위해 기초선과 치료 후의 모르핀 등가 일일 용량(MEDD)을 계산하였습니다.
각 치료 방식과 관련된 이상 반응은 CTCAE 버전 5.0에 따라 평가 및 등급이 매겨졌습니다. 절제술 관련 1-2등급 피부 반응(홍반, 국소 온열감 또는 표재성 화상)은 44명의 수혜자 중 6명(13.6%)에서 발생했으며, 3등급 이상의 사건은 없었습니다. 온열치료 관련 국소 온열감은 18명의 수혜자 중 12명(66.7%)에서 보고되었으며, 경미한 표재성 화상(1등급)은 2명의 환자(11.1%)에서 발생하였고 두 사례 모두 보존적 치료로 해결되었습니다. 온열치료로 인한 심각한 이상 반응(3등급 이상)은 나타나지 않았습니다. 표준 약물 치료와 관련된 반응 외에 심리 상담이나 완화 의료 지원으로 인한 특정 이상 반응은 없었습니다. 중요한 점은, 2차 결과 지표로서 일반적인 오피오이드 관련 이상 반응(변비, 오심/구토, 졸음, 요폐 및 호흡 억제)의 전반적인 발생 빈도를 두 그룹 간에 비교하였습니다.
통계 분석
데이터는 적절한 통계 소프트웨어를 사용하여 분석하였으며, 통계적 유의성은 양측 P value < 0.05로 정의하였습니다. 일차 평가변수는 치료 후 통증 강도(NRS)의 그룹 간 차이로 정의하였습니다. 계층적 순서로 분석된 이차 평가변수에는 통증 반응률, 진통제 적절성(PMI), 삶의 질(EORTC QLQ-C30), 심리적 디스트레스(HADS) 및 오피오이드 요구량 변화가 포함되었습니다. 이전 하위 섹션에 상술된 표본 크기 계산 결과, 매칭 손실을 고려하여 60쌍이 도출되었습니다. 연속형 변수의 경우, 정규 분포를 따르는 변수(연령, 기저치 NRS, 헤모글로빈 및 NRS, EORTC QLQ-C30 영역, HADS 하위 척도를 포함한 치료 후 결과)는 대응표본 t-검정을 사용하여 그룹 간 차이를 평가하였으며, 비정규 분포 변수(알부민, 크레아티닌 및 MEDD 증가 백분율)는 Wilcoxon 부호순위 검정을 사용하였습니다. 분포 가설은 Shapiro–Wilk 검정으로 평가하였습니다. 이분 범주형 변수는 McNemar 검정을 사용하여 분석하였고, 3개 이상의 범주를 가진 변수는 McNemar–Bowker 검정을 사용하여 평가하였습니다. 연속형 결과에 대해서는 변화량 분석(Δ 값: 치료 후 값 마이너스 기저치 값)을 일차적 방법으로 사용하였습니다. 롱 포맷 데이터(n = 120)의 전체 매칭 코호트를 사용하여 결과 개선(ΔEORTC 기능 영역, ΔHADS-A 및 ΔHADS-D)의 독립적 상관 요인을 식별하기 위해 다변량 선형 회귀 모델을 구축하였습니다. 사전 선택된 공변량에는 치료 그룹, 연령, 성별, 종양 유형, 암 단계, 골전이 여부, ECOG 수행 상태, 기저치 NRS(삶의 질 모델용) 및 기저치 HADS 점수(심리 모델용)가 포함되었습니다. 다중공선성은 분산팽창요인(VIF > 10 제외)을 사용하여 평가하였으며, 모델 가설은 잔차 도표를 통해 검증하였습니다. 일차 및 이차 평가변수의 경우 미리 지정된 계층적 순서가 있으므로 다중성 보정을 적용하지 않았습니다. 종양 유형 및 기저 통증 강도에 따라 층화된 하위 그룹 분석은 매칭된 쌍에 대해 대응표본 t-검정을 사용하여 수행하였습니다. 결과의 강건성을 테스트하기 위해 커널 매칭, 치료 역확률 가중치(IPTW) 및 하위 그룹 분석을 포함한 민감도 분석을 실시하였습니다.
결과
초기에 선정 기준을 충족하는 진행성 암 환자 150명이 등록되었으며, 연구군 82명과 대조군 68명으로 구성되었습니다. 1:1 성향 점수 매칭(PSM) 후 60쌍의 잘 매칭된 쌍이 성공적으로 생성되어, 최종적으로 120명의 환자로 구성된 분석 코호트가 도출되었습니다. 매칭 후, 인구통계학적 특성(연령, 성별, 결혼 여부, 교육 수준), 종양학적 요인(종양 유형/단계, 뼈 전이), 기능적 상태(ECOG), 통증 프로필(기초 NRS, 유형, 기간) 및 실험실 수치(헤모글로빈, 알부민, 크레아티닌)을 포함한 모든 평가 공변량에서 그룹 간 유의미한 차이가 관찰되지 않았습니다. 모든 공변량에서 균형이 달성되어(P > 0.05, SMD < 0.1), 매칭 후 그룹 간 비교 가능성이 매우 우수함이 확인되었습니다. 표 1은 매칭 후 연구 대상자의 기초 특성을 보여줍니다.
치료 후 2주 시점에 연구군은 대조군과 비교하여 NRS 점수가 유의하게 낮았으며(2.8 ± 1.1 vs 4.2 ± 1.3, P < 0.001), 통증 반응률(NRS 50% 이상 감소: 58.3% vs 35.0%, P = 0.011)은 더 높게 나타났다. 표 2에 나타난 바와 같이, PMI 평가 결과 연구군에서 불충분한 진통 사례가 대조군보다 유의하게 적음을 확인하였다(16.7% vs 41.7%, P = 0.006).
2주 차에 연구군은 대조군에 비해 기능 영역 점수는 더 높고 증상 영역 점수는 더 낮아, 삶의 질이 유의하게 더 개선된 것으로 나타났습니다. 연구군은 대조군보다 우수한 삶의 질을 보였습니다. 표 3은 두 그룹의 치료 전 및 치료 후 삶의 질 점수를 나타냅니다.
2주간의 중재 후, 종합 통증 관리를 받은 환자들은 대조군에 비해 HADS 불안(6.2 ± 2.8 vs 9.5 ± 3.1) 및 우울(5.8 ± 2.5 vs 8.9 ± 3.0) 점수가 낮게 나타나 심리적 고통이 유의하게 더 많이 감소한 것으로 확인되었습니다 (두 항목 모두 P < 0.001; 표 4).
2주간의 중재 후, 종합 통증 관리를 받은 환자들은 표준 치료군(65.27% 증가, P < 0.001)에 비해 오피오이드 용량 증량 정도가 상당히 낮았으며(47.26% 증가), 이는 오피오이드 부담이 감소하면서도 유리한 진통 효과가 있음을 나타냅니다(표 5).
연구 기간 동안 이상 반응 발생률에서 그룹 간 유의미한 차이는 관찰되지 않았습니다 (P > 0.05). 가장 흔하게 보고된 사건은 변비와 오심/구토였습니다. 종합 관리 코호트에서 변비 발생률이 대조군에 비해 소폭 감소했으나, 그룹 간 차이는 통계적 유의성에 도달하지 않았습니다 (표 6).
다중 선형 회귀 분석 결과(표 7) 인구통계학적 특성과 임상 변수를 보정한 후, 종합 통증 관리(연구군)가 삶의 질 개선과 유의미한 연관성이 있음을 보여주었다(β = 14.042, 95% CI: 8.03 ~ 20.06, P < 0.001), 불안(β = −3.295, 95% CI: −4.37 ~ −2.22, P < 0.001), 그리고 우울증(β = −3.078, 95% CI: −4.08 ~ −2.08, P < 0.001). 더 높은 기저 NRS 점수는 더 큰 삶의 질 개선과 관련이 있었다(β = 2.694, P = 0.037). 더 높은 기저 HADS-A 및 HADS-D 점수는 불안의 더 큰 개선과 유의미한 관련이 있었다(β = −0.993, P < 0.001) 및 우울증 (β = −0.904, P < 0.001)였으며, 이는 기저 심리 상태가 더 좋지 않은 환자가 종합적인 관리를 통해 더 큰 혜택을 얻을 수 있음을 시사한다. 연령과 성별은 세 가지 결과 지표 모두와 유의미한 연관성이 없었다 (모든 P > 0.05).
여러 차례의 민감도 분석 결과, 다음과 같이 제시된 기본 분석과 일치하는 결과가 도출되었습니다. 표 8대안적인 매칭 알고리즘인 커널 매칭(NRS 평균 차이: −1.5, 95% CI: −1.9 ~ −1.1; EORTC 기능 영역: +13.1, 95% CI: 8.1 ~ 18.1) 및 역확률 가중치법(IPTW: NRS 평균 차이: −1.5, 95% CI: −1.9 ~ −1.1; EORTC 기능 영역: +12.8, 95% CI: 7.9 ~ 17.7)을 적용했을 때에도 효과 추정치는 안정적으로 유지되었으며, 모든 P 값은 < 0.001로, 이는 연구 결과가 분석 방법의 선택에 민감하지 않았음을 시사한다. 종양 유형 및 기저 통증 강도에 따라 층화한 하위 그룹 분석 결과, 모든 하위 그룹에서 종합 관리군에 유리한 일관된 방향성 효과가 나타났다. 가장 두드러진 차이는 기저 통증이 중간 정도인 환자(평균 차이: −1.8, 95% CI: −2.5 ~ −1.0)와 폐암 환자(평균 차이: −1.5, 95% CI: −2.0 ~ −1.0) 또는 위장관암 환자(평균 차이: −1.5, 95% CI: −2.3 ~ −0.6)에서 관찰되었다. 다른 종양 유형의 환자들에서도 유의미한 차이가 나타나(평균 차이: −0.7, 95% CI: −1.3 ~ −0.1, P = 0.027), 관찰된 연관성이 다양한 암 환자군 전반에 걸쳐 일반화될 수 있음을 시사한다. 종합하면, 이러한 민감도 분석은 종합 통증 관리와 관련된 결과가 상당히 견고하며, 주 분석 결과가 분석 방법의 선택이나 인구 집단의 이질성에 의해 실질적으로 영향을 받지 않았음을 보여준다.
데이터 가용성
환자 비밀 유지 요구 사항 및 Lezhi County People's Hospital 윤리 위원회의 제한으로 인해, 본 연구 중에 생성 및/또는 분석된 데이터는 공개 액세스 데이터 저장소에 저장될 수 없습니다. 비식별화된 데이터는 합리적인 요청이 있을 경우, 윤리 위원회의 검토 및 승인과 필요한 데이터 사용 계약 체결을 조건으로 자격을 갖춘 연구자에게 제공될 수 있습니다. 요청은 교신 저자에게 제출할 수 있으며, 교신 저자가 기관 검토 프로세스를 지원할 것입니다.
그림 1: 설계 흐름도. 이 그림은 환자 선정 및 그룹화 과정을 보여줍니다. 여기에는 선정 및 제외 기준, 150명의 환자 초기 등록, 연구군(종합 통증 관리) 및 대조군(표준 약물 치료)으로의 할당, 그리고 1:1 성향 점수 매칭 후 최종 120명의 코호트 구성 과정이 상세히 나와 있습니다. 약어: PSM = propensity score matching. 여기에서 이 그림의 더 큰 버전을 확인하십시오.
| 변수 | 연구군 (n=60) | 대조군 (n=60) | P-값 | 표면 실장 소자 (SMD) |
| 연령 (세, 평균±표준편차) | 58.9±11.8 | 59.1±11.9 | 0.919 | 0.017 |
| 성별 [n(%)] | 1 | 0.022 | ||
| 수컷 | 33 (55.0) | 34 (56.7) | ||
| 암컷 | 27 (45.0) | 26 (43.3) | ||
| 결혼 상태 [n(%)] | 0.845 | 0.048 | ||
| 기혼 | 42 (70.0) | 44 (73.3) | ||
| 기타 (미혼/이혼/사별) | 18 (30.0) | 16 (26.7) | ||
| 교육 수준 [n(%)] | 0.856 | 0.048 | ||
| 고등학교 수준 이상 | 28 (46.7) | 26 (43.3) | ||
| 중학교 이하 | 32 (53.3) | 34 (56.7) | ||
| 종양 유형 [n(%)] | 0.999 | 0.063 | ||
| 폐암 | 25 (41.7) | 26 (43.3) | ||
| 위장관암 | 16 (26.7) | 15 (25.0) | ||
| 유방암 | 11 (18.3) | 12 (20.0) | ||
| 기타 | 8 (13.3) | 7 (11.7) | ||
| 종양 단계 [n(%)] | 1 | 0.026 | ||
| 3단계 | 23 (38.3) | 24 (40.0) | ||
| 4단계 | 37 (61.7) | 36 (60.0) | ||
| ECOG 수행 능력 상태 [n(%)] | 0.553 | 0.035 | ||
| 0-1 | 25 (41.7) | 26 (43.3) | ||
| 2 | 28 (46.7) | 27 (45.0) | ||
| 3-4 | 7 (11.7) | 7 (11.7) | ||
| 기초 NRS 점수 (점, 평균±표준편차) | 6.4±1.2 | 6.5±1.2 | 0.637 | 0.083 |
| 통증 유형 [n(%)] | 0.653 | 0.048 | ||
| 통각 수용의 | 27 (45.0) | 26 (43.3) | ||
| 신경병성 | 13 (21.7) | 12 (20.0) | ||
| 혼합됨 | 20 (33.3) | 22 (36.7) | ||
| 통증 지속 기간 [n(%)] | 0.839 | 0.048 | ||
| <3개월 | 22 (36.7) | 20 (33.3) | ||
| 3개월 이상 | 38 (63.3) | 40 (66.7) | ||
| 골전이 [n(%)] | 35 (58.3) | 34 (56.7) | 1 | 0.033 |
| 실험실 파라미터 (평균±표준편차) | ||||
| 헤모글로빈 (g/L) | 112.5±18.3 | 114.2±17.6 | 0.596 | 0.095 |
| 알부민 (g/L) | 36.20 [33.10, 38.85] | 35.95 [31.83, 39.45] | 0.768 | 0.099 |
| 크레아티닌 (μmol/L) | 73.75 [61.70, 91.00] | 74.75 [60.25, 91.40] | 0.568 | 0.096 |
표 1: 성향 점수 매칭 후 두 그룹의 기초 특성. 연속형 변수: 연령, 기초 NRS 및 헤모글로빈은 정규 분포를 따랐으며 Mean ± SD로 표시되었고, paired t-test를 사용하여 비교하였습니다. 알부민과 크레아티닌은 비정규 분포를 따랐으며 Median [Q1, Q3]로 표시되었고, paired Wilcoxon signed-rank test를 사용하여 비교하였습니다. 범주형 변수: paired 비율은 McNemar's test(이분 변수) 또는 McNemar-Bowker test(다항 변수)를 사용하여 비교하였습니다. 모든 SMD는 <0.1이었으며, 이는 그룹 간의 공변량 균형이 적절함을 확인해 줍니다. 약어: PSM = 성향 점수 매칭; SMD = 표준화된 평균 차이; ECOG = Eastern Cooperative Oncology Group 수행 상태; NRS = 숫자 평가 척도.
| 결과 | 연구 집단 (n=60) | 대조군 (n=60) | 통계적 수치 | P-값 |
| 처치 후 NRS 점수 (평균±표준편차) | 2.8±1.1 | 4.2±1.3 | t=-6.015 | <0.001 |
| 통증 반응률 [n(%)] | 35 (58.3) | 21(35.0) | χ²=6.43 | 0.011 |
| 불충분한 통증 완화 [n(%)] | 10(16.7) | 25(41.7) | χ²=7.259 | 0.006 |
표 2: 치료 후 통증 조절 결과 비교. 통증 반응: 기저치 대비 NRS 50% 이상 감소. 불충분한 진통 효과: 음수 PMI. 통계 방법: 연속형 데이터의 경우 paired t-test; 범주형 데이터의 경우 McNemar test. 약어: NRS = Numeric Rating Scale; PMI = Pain Management Index.
| 영역 | 연구군 (n=60) | 대조군 (n=60) | 집단 간 차이 (95% 신뢰구간) | P-값 |
| 기능적 도메인 | +13.2 (8.3, 18.1) | <0.001 | ||
| 전처리 | 48.6±10.2 | 49.1±10.5 | ||
| 처치 후 과정 | 68.5±12.4 | 55.3±13.6 | ||
| 증상 영역 | -12.8 (-16.5, -9.1) | <0.001 | ||
| 전처리 | 42.3±9.8 | 41.8±10.3 | ||
| 처치 후 | 25.6±8.9 | 38.4±11.2 |
표 3: 치료 전후의 EORTC QLQ-C30 점수: 그룹 간 비교 (x̄±s). 삶의 질은 EORTC QLQ-C30 중국어 버전을 사용하여 측정되었습니다. 점수는 0~100 척도로 선형 변환되었으며, 기능 영역(Functional Domain)은 점수가 높을수록 기능이 좋음을 나타내고, 증상 영역(Symptom Domain)은 점수가 높을수록 증상이 더 심함을 나타냅니다. 모든 데이터는 평균 ± 표준편차(Mean ± SD)로 표시되었습니다. "그룹 간 순 차이(Net Difference Between Groups)"는 치료 후 점수에서 연구 그룹과 대조 그룹 간의 차이(연구 그룹 − 대조 그룹)를 나타냅니다. 그룹 간 비교는 대응 표본 t-검정을 사용하여 수행되었습니다. 약어: EORTC QLQ-C30 = 유럽 암 연구 및 치료 기구 삶의 질 핵심 척도.
| 증상 | 연구군 (n=60) | 대조군 (n=60) | 군간 차이 (95% CI) | P-값 |
| 불안 (HADS-A) | -3.3 (-4.4, -2.2) | <0.001 | ||
| 처치 전 | 12.8±3.2 | 12.5±3.4 | ||
| 처치 후 | 6.2±2.8 | 9.5±3.1 | ||
| 우울 (HADS-D) | -3.1 (-4.1, -2.1) | <0.001 | ||
| 처치 전 | 11.6±3.0 | 11.9±3.3 | ||
| 처치 후 | 5.8±2.5 | 8.9±3.0 |
표 4: 치료 전후 HADS 점수: 그룹 간 비교 (x̄±s). HADS (하위 척도: HADS-A 불안, HADS-D 우울; 하위 척도당 범위 0–21, 점수가 높을수록 중증도가 높음). “그룹 간 순차이”는 치료 후 점수에서 연구군과 대조군 간의 차이(연구군 − 대조군)를 나타냅니다. 음수 값은 연구군에서 더 큰 개선이 있었음을 나타냅니다. 그룹 간 비교는 짝지은 설계에 따라 paired t-test를 사용하여 수행되었습니다. 약어: HADS = 병원 불안 및 우울 척도.
| 매개변수 | 연구군 (n=60) | 대조군 (n=60) | 통계적 수치 | P-값 |
| 기초 MEDD (mg/24시간) | 48.5±15.6 | 46.8±16.2 | t=0.612 | 0.543 |
| 처치 후 MEDD (mg/24시간) | 69.6±22.0 | 78.2±23.5 | t=-2.122 | 0.038 |
| MEDD 증가율 (%) | 47.26 [32.07, 57.67] | 65.27 [59.73, 83.77] | Z = −5.786 | <0.001 |
표 5: 치료 전후의 진통제 용량 변화: 그룹 간 비교 (x̄±s). MEDD (변환 계수를 통한 경구 모르핀 mg/24 h). MEDD 변화 공식: [(사후 − 기선) / 기선] × 100%. 기선 및 치료 후 MEDD는 paired t-test를 사용하여 분석되었습니다. MEDD 증가는 비정상 분포를 보였으며 paired Wilcoxon signed-rank test를 사용하여 비교되었고, 중앙값 [제1사분위수, 제3사분위수]로 표시되었습니다. 약어: MEDD = 모르핀 등가 일일 용량.
| 이상사례 | 연구군 (n=60) | 대조군 (n=60) | p-값 |
| 변비 | 32 (53.3) | 38 (63.3) | 0.146 |
| 메스꺼움 및 구토 | 24 (40.0) | 28 (46.7) | 0.125 |
| 졸음 | 12 (20.0) | 15 (25.0) | 0.25 |
| 요폐 | 4 (6.7) | 6 (10.0) | 0.508 |
| 호흡 억제 | 1 (1.7) | 2 (3.3) | 0.56 |
표 6: 이상반응 발생률: 그룹 간 비교 [n(%)]. 데이터는 n (%)로 표시되었습니다. 매칭된 쌍의 이분형 데이터에 대해 McNemar 검정을 사용하여 비교를 수행하였습니다. 희귀 사건(요폐 및 호흡 억제)의 경우, 이항 분포(양측 검정)를 통해 정확한 P-값을 얻었습니다. McNemar 검정은 2 × 2 표에서 카이제곱 값을 제공하지 않으므로 검정 통계량은 보고되지 않았습니다.
| 종속 변수 | 독립 변수 | β | 표준화된 β | 95% 신뢰구간 | P-값 |
| 삶의 질 개선 (ΔEORTC 기능적 영역) | 연구군 (대조군 대비) | 14.042 | 0.387 | 8.03, 20.06 | <0.001 |
| 연령 (10년 증가당) | 0.146 | 0.095 | -0.12, 0.41 | 0.277 | |
| 암컷 (대 수컷) | -5.551 | -0.152 | -11.74, 0.64 | 0.078 | |
| 기초 NRS 점수 (1점 증가당) | 2.694 | 0.178 | 0.17, 5.22 | 0.037 | |
| 골전이 (대 골전이 없음) | -0.126 | -0.003 | -6.55 6.30 | 0.969 | |
| ECOG 점수 2-4 (대 0-1) | 1.708 | 0.047 | -4.44, 7.86 | 0.583 | |
| 불안 개선(ΔHADS-A) | 연구군 (대조군 대비) | -3.295 | -0.348 | -4.37, -2.22 | <0.001 |
| 연령 (10년 증가당) | 0.014 | 0.036 | -0.03, 0.06 | 0.535 | |
| 암컷 (대 수컷) | -0.42 | -0.044 | -1.50, 0.66 | 0.445 | |
| 기초 HADS-A 점수(1점 증가당) | -0.993 | -0.688 | -1.16, -0.83 | <0.001 | |
| 우울증 개선 (ΔHADS-D) | 연구군 (대조군 대비) | -3.078 | -0.37 | -4.08, -2.08 | <0.001 |
| 연령 (10년 증가당) | -0.019 | -0.052 | -0.06, 0.02 | 0.391 | |
| 암컷 (대 수컷) | 0.067 | 0.008 | -0.96, 1.09 | 0.897 | |
| 기초 HADS-D 점수 (1점 증가당) | -0.904 | -0.681 | -1.07, -0.74 | <0.001 |
표 7: 다중 선형 회귀 분석: 삶의 질 및 정신 건강 개선의 예측 인자 ΔEORTC 기능 영역 = 치료 후 값 마이너스 치료 전 값; 양수 값은 삶의 질 향상을 나타냄. ΔHADS = 치료 후 값 마이너스 치료 전 값; 음수 값은 불안/우울 감소를 나타냄. 모델은 나열된 모든 변수에 대해 보정됨. QoL 모델: R2 = 0.212, 수정된 R²2 = 0.170, F = 5.070, P < 0.001. 불안 모델: R2 = 0.621, 수정된 R²2 = 0.607, F = 47.043, P < 0.001. 우울증 모델: R2 = 0.575, 수정된 R²2 = 0.560, F = 38.940, P < 0.001. 약어: EORTC = 유럽 암 연구 및 치료 기구; HADS = 병원 불안 및 우울 척도.
| 분석 방법 | 1차 결과 지표 | 평균 차이 (95% 신뢰구간) | P-값 |
| 1차 분석 | |||
| PSM 1:1 최근접 이웃 매칭 | NRS 점수 | −1.4 (−1.9 ~ −0.9) | <0.001 |
| EORTC 기능 영역 | +13.2 (8.3 ~ 18.1) | <0.001 | |
| HADS 불안 | −3.3 (−4.4 ~ −2.2) | <0.001 | |
| 대안적 매칭/가중치 부여 방법 | |||
| 커널 매칭 | NRS 점수 | −1.5 (−1.9 ~ −1.1) | <0.001 |
| EORTC 기능 영역 | +13.1 (8.1 ~ 18.1) | <0.001 | |
| 역확률 치료 가중치(Inverse probability of treatment weighting, IPTW) | NRS 점수 | −1.5 (−1.9 ~ −1.1) | <0.001 |
| EORTC 기능 영역 | +12.8 (7.9 ~ 17.7) | <0.001 | |
| 하위 그룹 분석 (NRS 점수) | |||
| 종양 유형별로 층화됨 | |||
| 폐암 | NRS 점수 | −1.5 (−2.0 ~ −1.0) | <0.001 |
| 위장관암 | NRS 점수 | −1.5 (−2.3 ~ −0.6) | 0.001 |
| 유방암 | NRS 점수 | −1.0 (−1.7 ~ −0.3) | 0.008 |
| 기타 | NRS 점수 | −0.7 (−1.3 ~ −0.1) | 0.027 |
| 기초선 통증 강도에 따른 층화 | |||
| 중등도 통증 (NRS 4–6) | NRS 점수 | −1.8 (−2.5 ~ −1.0) | <0.001 |
| 심한 통증 (NRS 7–10) | NRS 점수 | −1.7 (−2.4 ~ −1.0) | <0.001 |
표 8: 민감도 분석 결과. 평균 차이는 연구군과 대조군 간의 차이(연구군 − 대조군)를 나타냅니다. 음수 값은 통증 결과에서 연구군의 개선도가 더 컸음을 나타내며, 양수 값은 삶의 질에서 연구군의 개선도가 더 컸음을 나타냅니다. EORTC 기능 영역 및 HADS 경향은 일차 분석과 일치했습니다(간결함을 위해 HADS 데이터는 본 표에 표시하지 않음). 약어: PSM = 성향 점수 매칭; IPTW = 역확률 가중치법; EORTC = 유럽 암 연구 및 치료 기구; HADS = 병원 불안 및 우울 척도; NRS = 숫자 통증 척도.
토론
후향적 코호트 연구에서 성향 점수 매칭(PSM)을 적용하여, 다모달 통증 치료를 받은 진행성 암 환자와 표준 약물 진통제만 투여받은 환자 간의 통증 조절, 삶의 질 및 심리적 안녕감의 연관성을 조사하였습니다. 2주간의 중재 후, 종합 통증 관리 코호트는 다음과 같은 결과와 연관이 있었습니다. 대조군에 비해 통증 강도 감소, 통증 완화율 상승, 삶의 질 향상, 불안 및 우울 감소, 그리고 오피오이드 용량 증가 속도의 지연을 포함하여 더 유리한 결과가 나타났다. 이상 반응 발생률은 집단 간에 유의미한 차이가 없었다. 다중 회귀 분석 결과, 종합적인 통증 관리를 받는 것이 독립적으로 연관되어 있음이 시사되었다. 환자 결과의 개선과 함께 측정된 교란 변수를 보정한 후, 연관성의 강도를 다양한 치료 양태 전반에 걸쳐 나타났습니다. 여러 민감도 분석 결과와 일차 분석 결과 사이에 일관성이 관찰되었습니다. 종합하면, 이러한 결과는 인과 관계보다는 상관관계를 시사하며, 이는 후향적 관찰 연구 설계의 근본적인 한계입니다.
종합 통증 관리 수혜자들은 더 낮은 NRS 점수와 더 높은 치료 후 반응률을 보였으며, 이는 더 우수한 진통 효과와 관련이 있는 것으로 나타났는데, 이는 이전 연구 결과와 일치하는 결과입니다. Tagami 등이 수행한 다기관 연구에 따르면...22 환자 보고 결과(patient-reported outcomes)에 기반한 전문 완화 의료를 통해 환자의 87.9%가 통증 관리 목표를 달성했으며, 중앙값 완화 시간은 단 3일에 불과하여 기존의 단일 약물 치료보다 유의미하게 우수한 것으로 나타났다. 신경병성 암성 통증 연구에서 Barbaro 등은23 또한 항경련제 투여와 중재 요법의 통합이 통증 강도를 더욱 감소시킬 수 있음을 발견하였습니다. 종합 관리군은 대조군에 비해 통증 과소 치료 빈도가 감소한 것으로 나타났으며, 이는 이전 연구들과 일치하는 결과로 진통 효과의 부족함을 최소화하는 데 있어 다모드 접근법의 잠재력을 뒷받침합니다. 또한, 종합 관리를 받은 환자들의 오피오이드 용량 증가율(47.26%)은 대조군(65.27%)보다 낮았으며, 이는 종합 관리가 더 우수한 진통 효능을 달성하면서도 오피오이드 용량의 증량 속도를 늦추는 것과 관련이 있을 수 있음을 시사합니다. 이러한 연관성에 대한 가능한 설명으로는 중재 종양학이 통증의 원인을 직접적으로 타격하여 발생원에서의 통증 자극을 줄이고 감소시킨다는 점 등이 있습니다. 오피오이드 수요24심리 상담은 환자의 통증 지각과 대처 능력을 개선하여, 이를 강화할 수 있습니다. 진통제 이용 효율25다중 모드 치료는 다음과 같은 결과를 달성할 수 있습니다. "오피오이드 절감 효과" 시너지 작용을 통해. 이와 유사한 결과가 다음에서 도출되었습니다. 다학제적 통증 관리 연구. Ferron 외.26 종합 통증 관리 프로그램이 ~와 관련이 있다고 보고하였다 오피오이드 사용 감소 전반에 걸쳐 모든 환자 중 3분의 2가 완전히 중단하는 오피오이드. Kwon 등.27 또한 학제 간 중재가 12개월 후 오피오이드 투여량의 유의미한 감소와 관련이 있음을 입증했습니다. 다모달 통증 치료를 받은 환자들은 대조군에 비해 기능적 상태가 개선되고 증상 심각도가 감소하여, EORTC QLQ-C30 기준 더 나은 삶의 질 결과를 보였습니다. 진행성 암 환자들은 흔히 여러 가지의 상호 연관된 신체적 통증, 기능적 제한, 그리고 심리적 고통을 포함한 여러 난제들이 있습니다. 다학제적 협력을 통한 종합적인 관리는 더욱 포괄적인 것과 연관될 수 있습니다. ~에 대한 반응성 환자들의 다차원적인 요구. 본 연구에서 종양 중재 치료, 심리 상담 및 완화 의료 지원이 삶의 질 개선과 나타내는 독립적인 상관관계는 통계적으로 유의미했으며, 이는 서로 다른 치료 양식들이 환자의 전반적인 안녕에 기여할 수 있음을 시사한다. 서로 다른 경로를 통해 이루어집니다. 이러한 결과는 Temel 등의 연구 결과와 일치합니다.28다학제적 접근 방식이 진행성 폐암 환자의 삶의 질 결과 향상과 연관이 있었다. 이와 유사한 결과가 실제 임상 관찰에서도 나타났으며, 다학제적 접근 방식으로 관리받은 환자들이 삶의 질에서 더 뚜렷한 개선을 경험했다. Temel 연구와는 달리, 분석된 치료 척도 중에서는 본 코호트에서 종양학적 중재가 가장 강력한 상관관계를 보이는 요인으로 나타났으며 ~의 증가 기능적 상태인 반면, 심리 상담은 정서적 차원의 개선과 더 밀접하게 연관되어 있었다. 이는 Li 등의 연구 결과와 일치한다.14다학제적 완화 의료가 주로 증상 조절과 심리적 적응을 통해 삶의 질을 향상시킨다고 보고한 바 있습니다. 포괄적인 통증 관리를 받은 환자들은 HADS 불안 및 우울 점수가 더 낮게 나타났으며, 이는 포괄적인 통증 관리가 더 나은 정신 건강과 관련이 있음을 시사합니다. 암성 통증, 불안 및 우울증은 흔히 상호작용합니다. 양방향으로. 종합 관리의 구성 요소로서 심리 상담은 본 연구에서 불안 및 우울증의 개선과 강한 상관관계를 보였으며, 표준화 회귀 계수가 전체 연구 집단보다 높게 나타나 심리 상담이 다음과 같을 수 있음을 시사한다. 양상(modality) 정신 건강 개선과 가장 밀접하게 관련되어 있습니다. 이러한 관찰 결과는 이전 메타 분석들의 결론과 일치합니다. Wang 등이 수행한 체계적 문헌 고찰에 따르면29 Luo 등은 인지 행동 치료가 암 환자의 불안(SMD = -0.61) 및 우울(SMD = -0.83) 점수를 유의하게 감소시킬 수 있음을 보여주었다.30 진행성 암 환자를 대상으로 한 무작위 대조 연구에서도 6주간의 마음챙김 기반 스트레스 감소 훈련이 HADS 점수를 유의하게 낮출 수 있으며, 이러한 개선 효과가 치료 후 3개월 동안 지속된다는 점이 나타났습니다. 이 연구에서는 완화 의료 지원 또한 불안 개선과 독립적인 상관관계가 있는 것으로 나타났으며, 이는 다음을 시사합니다. 생애 회고 또한 가족 회의는 심리적 안락함을 증진함으로써 심리적 고통 완화에 기여할 수 있습니다. 이는 Saracino 등의 연구 결과와 일치합니다.31, 누가 발견했는지 의미 중심 치료가 진행성 암 환자의 실존적 고통과 불안을 효과적으로 완화시켰음을 보여주었습니다.
본 연구 그룹이 4가지의 서로 다른 보조적 양상을 포함하여 이질적이었으며, 특히 고온치료(n = 18)와 같이 개별 양상의 표본 크기가 작아 독립적인 효과를 탐지하는 능력에 한계가 있었음을 인정합니다. 이러한 양상들을 고립된 변수로 해석하기보다는, 포괄적 통증 관리의 이점이 여러 구성 요소 간의 시너지 상호작용에서 기인했을 가능성을 제시합니다. 중재적 종양학은 통증의 원인을 직접적으로 겨냥하고, 심리 상담은 부적응적 인지와 정서적 고통을 다루며, 완화 의료는 종합적인 증상 관리와 심리사회적 지원을 제공합니다. 이러한 구성 요소들은 단일 양상만으로는 달성할 수 없는 수준으로 통증 조절, 기능적 상태 및 심리적 안녕을 집단적으로 향상시키는 가산적 또는 시너지 효과를 낼 수 있습니다. 이러한 통합적 관점은 통증 경험과 치료 반응을 형성하는 생물학적, 심리학적, 사회적 요인의 상호작용을 강조하는 통증의 생물심리사회적 모델과 일치합니다. 전체 매칭 코호트를 이용한 다변량 회귀 분석 결과, 인구통계학적 특성과 임상 변수를 통제한 후에도 포괄적 통증 관리(연구군)가 삶의 질, 불안 및 우울증의 유의미한 개선과 독립적으로 상관관계가 있음이 입증되었습니다. 이러한 결과는 임상적 타당성을 갖습니다. 다양한 양상을 결합한 접근법은 여러 상보적 기전을 통해 이점을 얻을 수 있습니다. 첫째, 중재적 종양학 구성 요소는 통증의 원인을 직접 겨냥하여 종양 압박과 골막 침식을 감소시키며, 이를 통해 신체 기능을 개선함으로써 삶의 질의 기능적 차원을 잠재적으로 향상시킬 수 있습니다. Chen 등32은 다변량 로지스틱 분석을 통해 방사선 치료 수혜자가 비수혜자보다 유의하게 높은 통증 완화율(100% vs 60.8%)을 보였다고 보고했습니다. Canon 등33의 다변량 분석 또한 방사선 치료에 대한 반응이 신체 기능, 기분 및 삶의 즐거움 개선의 독립적 상관 요인임을 확인했습니다. 국제통증연구학회(IASP)의 통증 분류 체계에 따르면, 침해성 통증은 일반적으로 단순한 증상 억제보다 원인 치료에 더 잘 반응합니다. 둘째, 포괄적 프로토콜의 핵심 구성 요소인 심리 상담은 정서 조절 기전을 직접 겨냥하며, 파국화 인지를 수정하고 자기 효능감을 높임으로써 정신 건강 개선에 기여할 수 있습니다. Rooney 등34은 개인의 통증 신념과 대처 전략이 통증 경험을 결정적으로 조절한다는 것을 입증했습니다. 본 연구에서 포괄적 관리와 HADS 개선 사이의 강한 상관관계는 이러한 이론적 틀을 뒷받침합니다. 셋째, 완화 의료 지원의 포함은 다학제적 증상 관리와 심리사회적 지원을 제공하여, 단순한 침해 수용을 넘어 심리적, 사회적, 실존적 차원을 아우르는 암성 통증의 다차원적 특성을 다룹니다35. 이러한 양상들의 시너지 결합은 포괄적 관리를 받은 환자들에게서 관찰된 통증 조절, 삶의 질 및 심리적 안녕의 우수한 결과의 원인이 될 수 있습니다. 특히, 더 높은 통증 강도(기초 NRS)와 더 심한 심리적 고통(기초 HADS-A 및 HADS-D 점수)을 포함한 높은 기초 증상 부담이 더 뚜렷한 치료 이점과 연관되어 있었으며, 이는 기초 상태가 더 좋지 않은 환자들이 다양한 양상을 결합한 접근법으로부터 특히 더 큰 이득을 얻을 수 있음을 시사합니다.
본 연구는 임상 실무에 다음과 같은 시사점을 제공합니다. 첫째, 표준 약물 진통 요법과 함께 다학제적 치료를 통합하는 것이 더 나은 환자 결과와 연관되어 있었으며, 이는 "다학제적 팀(MDTs)의 조기 통합"에 관한 현재의 가이드라인 권고 사항과 일치합니다. 둘째, 특정 치료법과 결과 사이의 차별적인 연관성 패턴은 임상적 의사결정이 환자의 주된 문제에 따라 맞춤형으로 조정될 수 있음을 시사합니다. 셋째, 연구군에서 관찰된 더 낮은 오피오이드 용량 증가와 우수한 진통 효과는 암성 통증 관리에서의 "다모드 진통법" 개념의 적용과 일치합니다36,37.
여러 차례의 민감도 분석 결과는 주 분석과 일치하는 결과를 나타냈습니다. 다른 매칭 알고리즘(커널 매칭 및 역확률 처치 가중치 산정법)을 적용했을 때도 평균 차이가 안정적으로 유지되었으며, 이는 분석 방법의 선택에 따라 결과가 민감하게 변하지 않았음을 시사합니다. 층화 분석 결과, 종합 통증 관리를 받은 다양한 종양 유형 및 기저 통증 강도를 가진 환자들이 대조군보다 통증 감소 효과가 더 컸으며, 모든 하위 그룹에서 일관된 방향성의 효과가 나타났습니다. 이러한 관찰 결과는 종합 통증 관리와 관련된 개선 효과가 다양한 환자군 전체에서 관찰되었음을 보여주며, 연구 결과의 강건성을 뒷받침합니다. 주 결과(NRS 감소)에 대한 E-value는 2.56이었으며, 이는 측정된 공변량 외에 측정되지 않은 혼란 변수가 처치 배정 및 결과 모두와 2.56의 위험비(risk ratio)를 가져야만 관찰된 연관성을 완전히 설명할 수 있음을 시사합니다. Sjolander 등이 제안한 E-value 해석 프레임워크38에 따르면, E-value >2.0은 결과를 뒤집기 위해 상대적으로 강한 측정되지 않은 혼란 요인이 필요함을 의미합니다. 이 E-value는 관찰 연구에서 수용 가능한 수준으로 간주되며, 잔여 혼란 변수의 위험이 관리 가능한 수준임을 시사합니다. 그러나 모든 관찰 연구와 마찬가지로 사회경제적 지위, 사회적 지지 또는 통증 대처 방식과 같이 측정되지 않은 요인에 의한 잔여 혼란의 가능성을 완전히 배제할 수는 없습니다. 종합하면, 본 연구의 결과는 선택된 분석 방법에 대해 상당히 강건한 것으로 보이나, 인과적 추론은 주의하여 이루어져야 합니다.
이러한 연구 결과를 해석할 때 몇 가지 제한점을 고려해야 합니다. 첫째, 본 연구는 후향적 관찰 연구이므로 연구 결과는 인과 관계가 아닌 상관관계를 기술합니다. PSM을 사용하여 측정된 교란 변수를 제어하였으나, 사회경제적 지위, 사회적 지지 체계 및 과거 정신과적 병력과 같은 측정되지 않은 변수로 인한 잔여 교란이 관찰된 상관관계에 영향을 미쳤을 수 있습니다 . 또한, 이 맥락에서는 적응증에 의한 교란(confounding by indication)이 특히 우려되는 부분입니다. 포괄적 관리를 받은 환자들은 공변량으로 완전히 파악되지 않은 방식으로 표준 치료를 받은 환자들과 다를 수 있으며, 이는 치료-결과 상관관계의 관찰 결과에 어느 방향으로든 편향을 일으켰을 가능성이 있습니다. 둘째, 단일 센터 설계와 적은 표본 크기로 인해 다른 인구 집단 및 환경으로의 일반화 가능성이 제한되며, 하위 그룹 분석의 통계적 검정력 또한 감소했을 수 있습니다. 셋째, 치료 양상의 조합과 강도에 개인차가 있었으며, 본 연구에서는 각 양상 간의 용량-반응 관계를 심층적으로 탐구하지 않았습니다. 넷째, 2주의 추적 관찰 기간은 상대적으로 짧았습니다. 이 기간은 지속적인 장기적 기능 및 심리적 이득보다는, 임상적 관심 및 다학제적 참여 증가에 따른 잠재적인 "플라세보 유사" 반응을 포함한 즉각적인 효과를 포착했을 가능성이 있습니다. 관찰된 개선 사항이 시간이 지나도 지속되는지 확인하기 위해서는 향후 연구에서 더 긴 추적 관찰이 필요합니다. 다섯째, 삶의 질 및 정신 건강 평가는 환자의 자기 보고에 의존하였습니다. 표준화된 척도를 사용하였음에도 불구하고, 회상 및 보고 편향이 존재할 수 있습니다. 여섯째, 본 연구에서는 통증 기전(예: 침해성 우세 vs 신경병성 우세)에 따른 층화 분석을 수행하지 않았으며, 통증 유형에 따라 특정 치료에 대한 반응이 다를 수 있습니다. 특히, 각 하위 그룹의 제한된 표본 크기와 사전 정의된 가설의 부재를 고려할 때, 제시된 하위 그룹 분석은 확증적이기보다는 탐색적인 것으로 해석해야 합니다. 마지막으로, 본 연구 결과를 다른 의료 체계나 인구 통계학적 또는 문화적 특성이 다른 인구 집단에 일반화할 수 있는지 여부는 아직 확립되지 않았습니다. 이러한 결과와 제한점을 바탕으로 향후 연구를 위한 다음과 같은 방향을 제시합니다: (i) 전향적 코호트 설계 또는 무작위 대조 시험을 적용하여 이 결과들을 추가로 검증하고 잠재적 교란 변수에 대한 보다 포괄적인 정보를 수집해야 합니다; (ii) 더 큰 표본을 활용한 다기관 협력을 통해 일반화 가능성을 높이고 개별 치료 양상에 대한 더 정밀한 효과 추정이 가능하게 해야 합니다; (iii) 표준화된 치료 프로토콜과 주요 시행 파라미터의 기록을 통해 다양한 치료 양상에 대한 "최적 용량" 및 조합 전략을 탐구할 수 있어야 합니다; (iv) 치료 효과의 지속성을 평가하기 위한 더 긴 추적 관찰과 함께, 포괄적 통증 관리의 비용-효과성을 결정하기 위한 보건 경제성 평가가 필요합니다; (v) 환자 결과에 대한 다차원적 평가는 객관적 지표(예: 활동 모니터링, 생리학적 파라미터)와 간병인 보고를 포함해야 합니다; (vi) 개별화된 치료 전략을 탐구하기 위해 통증 기전에 기반한 층화 무작위 설계를 고려해야 합니다.
결론적으로, 종합적인 통증 관리는 표준 진통제 단독 투여와 비교했을 때 진행성 암 환자에게서 더 우수한 통증 조절, 더 나은 삶의 질 및 개선된 심리적 결과를 나타냈습니다. 또한 다모달 접근법은 오피오이드 증량의 완화와도 관련이 있었습니다. 이러한 결과는 종합적인 통증 관리가 효과적인 진통 효과를 유지하면서 오피오이드 관련 부작용을 줄일 수 있는 가능성이 있으며, 진행성 암 치료를 위한 실행 가능한 실제 전략이 될 수 있음을 시사합니다. 이러한 연관성의 지속성을 추가로 평가하기 위해 더 긴 추적 관찰 기간을 갖는 전향적 연구가 필요합니다.
공개 사항
저자들은 선언할 이해관계의 충돌이 없습니다.
재료
| 이름 | 회사 | 카탈로그 번호 | 댓글 |
|---|---|---|---|
| 진통제 | |||
| 아세트아미노펜(파라세타몰) 서방형 정제 | 시노-아메리칸 톈진 스미스 클라인 & French Laboratories Ltd. | 국가 의약품 승인 번호 H12021118 | 경증 암성 통증을 위한 비마약성 진통제 (WHO 통증 단계의 1단계) |
| 펜타닐 경피 패치 | Henan Lingrui Pharmaceutical Co., Ltd. | 국가 의약품 승인 번호 H20123327 | 심한 암성 통증을 위한 강력한 마약성 진통제인 펜타닐 경피 패치 |
| 이부프로펜 서방형 캡슐 | 중미 천진 스미스클라인 & French Laboratories Ltd. | 국가 의약품 승인 번호 H20123327 | NSAID, 경증 암성 통증을 위한 비마약성 진통제 (WHO 진통제 단계의 1단계) |
| 모르핀 (서방형) | Mundipharma (China) Pharmaceutical Co., Ltd. | 국가 의약품 승인 번호 HJ20130900–HJ20130904 | 중증 암성 통증을 위한 강력한 마약성 진통제인 서방형 황산 모르핀 |
| 옥시코돈 (OxyContin) | Mundipharma (China) Pharmaceutical Co., Ltd. | 국가 약품 승인 번호 HJ20140312–HJ20140325 | 중증 암성 통증을 위한 강력한 마약성 진통제인 서방형 염산옥시코돈 |
| 트라마돌 염산염 서방정 (국산) | North China Pharmaceutical Co., Ltd. | 국가 의약품 승인 번호 H20020248 | 중등도 암성 통증을 위한 약한 오피오이드 진통제인 염산 트라마돌 |
| 평가 도구 | |||
| EORTC QLQ-C30 (중국어판) | 유럽 암 연구 및 치료 기구 | 입력된 텍스트가 없습니다. 번역할 소스 텍스트를 제공해 주시기 바랍니다. | 암 환자를 위한 핵심 삶의 질 설문지의 중국어 버전: 기능 및 증상 영역 평가 |
| 병원 불안 및 우울 척도 (HADS) | GL 평가 / Mapi Research Trust | 입력된 텍스트가 없습니다. 번역할 내용을 제공해 주시기 바랍니다. | 병원 불안 및 우울 척도(Hospital Anxiety and Depression Scale), 불안 및 우울 상태 평가. |
| 수치 평가 척도 (NRS) | 제공된 텍스트가 없습니다. 번역할 내용을 입력해 주세요. | 제공된 텍스트가 없습니다. 번역할 내용을 입력해 주세요. | 통증 강도를 평가하는 숫자 평가 척도 (0-10) |
| 통계 소프트웨어 | |||
| 표본 크기 계산 소프트웨어 | G*Power | 버전 3.1.9.7 | 사전 검정력 분석(a priori power analysis)에 사용됨. 무료 소프트웨어이며, https://www.psychologie.hhu.de/arbeitsgruppen/allgemeine-psychologie-und-arbeitspsychologie/gpower 에서 이용 가능함. |
| 통계 분석 소프트웨어 | R Foundation for Statistical Computing | R (버전 4.3.1) | 모든 데이터 분석에 사용됨. 오픈 소스 소프트웨어(GPL 라이선스)이며, https://www.r-project.org/ 에서 이용 가능함. |
| 통계 분석 소프트웨어 | IBM SPSS Statistics | 버전 26.0 | 모든 데이터 분석에 사용되었습니다. 상용 라이선스가 필요하며, https://www.ibm.com/products/spss-statistics에서 이용 가능합니다. |
| 중재 시술 장비 | |||
| 심부 고열 치료기 (고주파) | Jilin Mida Medical Equipment Co., Ltd. | 국가 의료기기 등록 번호 20163260187 (NRL-001) | 흉막/복막 삼출액 또는 표재성 전이성 병변이 있는 환자의 통증 완화를 돕기 위한 국소 심부 온열치료에 사용됨 |
| 의료용 선형 가속기 (Vitalbeam) | Varian Medical Systems, Inc. | 국가 의료기기 등록 번호 20163322474 | 골 전이 및 연조직 종양의 완화 방사선 치료에 사용됨 |
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