방법 논문

흉골 하 갑상선 절제술을 위한 로봇 보조 흉강경 수술 및 경경부 접근법의 결합: 흉골 절개를 피하는 기술

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DOI:

10.3791/71635

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2026년 9월 18일

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1Department of Otolaryngology – Head & Neck Surgery, Cooper University Health Care, 2Department of Otolaryngology – Head & Neck Surgery, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, 3Thyroid, Head and Neck Cancer Foundation (THANC), 4Department of Thoracic Surgery, Icahn School of Medicine at Mount Sinai

이 논문에서

요약

본 프로토콜은 거대 흉골하 갑상선종 절제를 위해 하이브리드 로봇 보조 흉강 및 경경부 접근법의 가능성과 안전성을 입증하는 것을 목표로 하며, 흉골 절개술을 피하고 수술 합병증을 줄이며 주요 구조물을 보존하는 동시에 종격동 병변을 효과적으로 가동화할 수 있는 잠재력을 강조합니다.

초록

갑상선 종괴가 종격동으로 상당히 확장된 경우, 과거에는 흉골하 갑상선 절제술 시 이환율이 높은 흉골 절개술이나 흉곽 절개술이 필요했습니다. 단일 센터의 3차 의료 학술 기관에서 얻은 이 예비 경험은 흉골하 갑상선 절제술을 위한 최소 침습 로봇 보조 흉부 수술(RATS)과 경경부 접근법의 결합 방식을 보여줍니다. 전종격동 및 후종격동으로의 상당한 갑상선종 확장과 더불어 흉골 절개와 관련된 상처 치유 합병증 위험 요인이 있는 환자를 대상으로 최소 침습 접근법을 고려합니다. 상대적 제외 기준으로는 이전의 흉부 수술 이력이나 방사선학적으로 확인된 종격동 구조물로의 갑상선 외 침범이 포함됩니다. Intuitive Surgical사의 da Vinci Xi 플랫폼을 사용하여 우측 RATS로 종격동 성분을 박리한 후 즉시 경경부 절제를 시행합니다. 로봇 접근법을 통해 주요 신경혈관 및 기도-소화기 구조물을 정밀하게 식별하고 박리할 수 있어, 안전한 경경부 추출이 용이해집니다. 이 접근법을 이용한 두 건의 수술은 합병증 없이 완료되었습니다. 흉골 절개술을 피함으로써 두 환자 모두 단 2일의 짧은 입원 기간 후 퇴원하였습니다. 로봇 보조 흉부 수술은 흉골하 갑상선 절제술을 위한 전통적인 침습적 접근법의 유망한 대안이며, 예비적으로 안전성과 타당성을 보여주었을 뿐만 아니라 이환율을 낮추고 회복 시간을 단축할 가능성을 제시합니다.

서론

종격동까지 확장된 대부분의 흉골하 갑상선 종괴는 경부 절개를 통해 절제할 수 있으나, 최대 5%의 경우에는 추가적인 흉부 접근법이 필요합니다1,2,3,4. 흉골 절개술이나 흉곽 절개술과 같은 전통적인 절개법은 흉곽 골격을 손상시켜 특히 비만 환자에게 상당한 이환율을 초래합니다5. 정중 흉골 절개술은 수술 후 통증 및 입원 기간 연장과 관련이 있으며, 예상되는 상처 합병증 발생률은 1%–8% 범위입니다6,7,8. 이러한 잠재적 이환율은 거대 흉골하 갑상선종에서 흉골 절개술을 안전하게 피하기 위한 최소 침습적 접근법 개발의 강력한 근거가 됩니다.

이를 위해 경경부 접근법을 병용한 비디오 보조 흉강경 수술(VATS)이 보고된 바 있다8,9. 그러나 후종격동 확장 및 재수술 사례는 별도의 어려움이 따른다. VATS의 현대적 발전 형태인 로봇 보조 흉부 수술(RATS)은 향상된 3D 시각화, 기구의 정밀도 및 회복 시간을 제공한다10,11,12,13,14,15,16. 본 논문에서 설명하는 하이브리드 접근법은 이러한 까다로운 상황에서 가능성을 제시한다. 현재까지 흉강경 및 로봇 보조 접근법 모두에 관한 출판 문헌은 드물며, 소수의 개별 사례 보고로만 구성되어 있다13,14,15,16. 이러한 연구들은 흉강경 및 로봇 보조의 기술적 타당성을 입증하며, 흉골 절개술 대비 잠재적인 이점을 시사한다. 그러나 현재 이러한 대안적 접근법을 기존의 흉골 절개술과 객관적으로 분석한 전향적 시리즈, 비교 연구 또는 체계적 문헌 고찰은 없다. 또한, 절차 비용의 증가, 수술 시간의 연장, 특수 장비 및 교육 요구 사항, 그리고 엄격한 환자 선정 기준으로 인해 광범위한 도입은 여전히 제한적인 실정이다.

본 논문에서는 흉골 절개술을 피하기 위해 거대 흉골 하 갑상선 절제술 치료에 적용되는 일측성 RATS 및 경경부 접근법의 결합 기술에 대해 설명합니다. 이 접근법의 전반적인 목표는 특히 비만, 거대 유방, 당뇨병 환자와 같은 고위험군에서 흉골 하 갑상선 절제술을 위한 흉골 절개술과 관련된 이환율을 줄이는 것입니다. 본 연구의 목적은 이 접근법이 적용된 사례들을 통해 안전성, 가능성, 입원 기간 및 합병증 발생률을 평가하는 것이었습니다. 본 기술 보고서는 후종격동 확장 및 재수술 환경 모두에서 이 기술의 가능성을 입증함으로써, 기존에 설명된 이 기술의 응용 범위를 확장하는 것을 목표로 합니다.

프로토콜

본 보고서는 해당 기관의 인간 대상 연구 윤리 위원회의 표준 및 가이드라인을 준수하였으며, Mount Sinai Health System IRB로부터 면제 승인을 받았습니다(프로토콜 면제 번호 미할당). 데이터 및 이미지의 출판을 위해 서면 동의서를 확보하였습니다.

1. 환자의 적합성을 평가합니다.

  1. 갑상선 결절의 초음파 유도하 세침 흡인 세포검사(적절한 경우), 갑상선 기능 검사 및 혈청 칼슘 수치를 포함한 통상적인 진단 검사를 수행합니다.
  2. 경부 및 흉부의 조영 증강 컴퓨터 단층촬영(CT) 영상을 획득합니다(슬라이스 두께 1.5 mm, 조영제 투여 타이밍의 표준 프로토콜 적용).
  3. 선정 기준을 평가합니다.
    1. 제거를 위해 흉골 절개술이 필요할 것으로 예상되는 거대 흉골하 갑상선종 환자를 식별합니다.
    2. 갑상선 종괴의 크기와 두미측 범위를 평가합니다. 대동맥궁, 기관 분기점, 기관 및 식도를 포함한 주요 지표와 비교하여 종격동 확장 여부를 확인합니다.
    3. 후종격동 확장, 기관 분기점 수준까지의 확장 또는 대동맥궁 아래의 전종격동 확장 여부를 평가합니다.
    4. 비만, 거대 유방, 당뇨병 및 상처 치유를 저해하는 질환 등 흉골 절개술의 합병증 위험을 높이는 동반 질환을 평가합니다. 이러한 선정 기준은 하이브리드 접근법의 사용을 뒷받침합니다.
  4. 제외 기준을 평가합니다.
    1. 흉강 또는 종격동 내의 흉터가 최소 침습적 접근법의 가능성을 제한할 수 있으므로 이전의 흉부 수술 이력을 평가합니다.
    2. 신생혈관 형성과 흔히 연관되어 비디오 보조 시각화를 방해할 수 있는 그레이브스병 또는 하시모토병과 같은 염증성 질환 여부를 평가합니다.
    3. 시술 위험을 완화하기 위해 더 넓은 접근 경로가 필요할 수 있는 악성 병변의 갑상선 외 침범 여부를 평가합니다.

2. 마취 및 기도 관리

  1. 표준 프로토콜을 사용하여 전신 마취를 유도하십시오. 작용 시간이 긴 근이완제의 사용은 피하십시오. 어려운 기도 관리를 위한 표준 준비 사항을 갖추십시오.
  2. 반회후두신경 모니터링을 위해 근전도 기관내관을 삽입하십시오.
    1. 비디오 보조 후두경을 사용하여 신경 모니터링 튜브가 적절하게 위치했는지 확인하십시오.
  3. 폐 격리를 수행합니다.
    1. 기관지경 검사를 수행하여 기도 해부학적 구조를 확인하십시오.
    2. 수술 측에 단일 폐 환기를 구현하기 위해 기관지 차단기(bronchial blocker)를 삽입하십시오. 일반적으로 성인의 경우 7 Fr 또는 9 Fr 기관지 차단기를 사용합니다.
    3. 예측 체중 당 4~6 mL/kg의 일회 호흡량 및 5 cm H2O의 호기말 양압(PEEP)과 같은 폐 보호 환기 프로토콜을 적용하십시오.₂O₂를 투여하고, 정상탄산혈증을 유지하기 위해 호흡수를 조절합니다.
    4. 흡입 산소 분율(FiO2)을 적정하십시오.₂동맥혈 산소 포화도를 유지하기 위해 >92%.

3. 환자 자세 잡기

  1. 흉부 단계를 위한 체위 설정.
    1. 환자를 측와위로 눕힙니다.
    2. 종격동 확장 범위가 가장 넓은 쪽을 기준으로 측면을 선택합니다.
    3. 아래쪽 팔은 어깨를 90° 미만으로 외전시켜 패드가 부착된 암 보드 위에 놓고, 위쪽 팔은 약간 굴곡시킨 상태로 패드가 부착된 암 홀더로 지지합니다.
    4. 로봇 도킹 중 움직임을 방지하기 위해 비만 환자용 스트랩과 접착 테이프를 사용하여 몸통을 고정합니다.
    5. 늑간격을 넓히기 위해 테이블을 가볍게 굴곡시키며, 상종격동 노출을 최적화하기 위해 필요에 따라 약간의 후방 경사와 리버스 트렌델렌버그(reverse Trendelenburg) 체위를 적용합니다.

4. 흉강 접근 및 로봇 설정

  1. 흉강 접근로 확보.
    1. 표준 방식으로 준비 및 소독 포를 덮습니다.
    2. 중액와선 상의 제8늑간 공간에 광학 트로카를 삽입합니다.
    3. 동측 폐의 허탈을 유도하고 종격동의 시야를 확보하기 위해 8–12 mmHg로 이산화탄소 기복술을 시작합니다.
      1. 12 mmHg에서는 정맥 환류의 변화, 심박출량 감소, 고탄산혈증 및 기도압 상승 여부를 모니터링합니다.
    4. 해당 위치에 8 mm 로봇 카메라 포트를 배치합니다.
    5. 흉강경 시야 하에, 전액와선을 따라 제6늑간 공간과 후액와선 바로 뒤쪽의 제9늑간 공간에 추가적인 8 mm 로봇 작업 포트를 배치합니다.
    6. 흡입, 검체 회수, 클립 또는 봉합사 도입을 용이하게 하기 위해 카메라 포트와 전방 작업 포트 사이(통상적으로 제7늑간 공간)에 12 mm 보조 포트를 배치합니다.
  2. 로봇 시스템 설정
    1. 상종격동으로의 접근을 최적화하기 위해 환자의 후면에서 로봇 수술 플랫폼을 도킹합니다.
    2. 중앙 카메라 포트를 통해 30° 로봇 내시경을 삽입하고, 흉곽 입구 쪽 상단을 향하도록 조절합니다.
    3. 전방 로봇 암에는 Maryland 양극성 포셉을 장착합니다. 후방 로봇 암에는 외과의의 선호도에 따라 단극성 곡선 가위 또는 Tip-Up 창성 파지기를 장착합니다. 네 번째 암에는 Cadiere 포셉을 장착합니다 (그림 1).
    4. 10× 배율의 고해상도 3D 시각화와 떨림 제거 기능이 활성화된 서전 콘솔 설정을 사용합니다.

5. 종격동 박리 및 가동화

  1. 갑상선 종괴를 확인합니다.
    1. 갑상선의 종격동 성분을 확인하며, 흉곽 입구(thoracic inlet)와 상종격동 구공(superior mediastinal aperture)의 팽창 여부를 살핍니다.
      ​참고: 흉곽 입구의 정맥 정체로 인해 피막이 충혈되어 보이거나 더 어둡게 보일 수 있습니다.
    2. 흉골 및 쇄골 후방으로 확장된 갑상선을 확인합니다.
  2. 주요 혈관 및 기도 구조를 포함하여 인접한 해부학적 구조를 파악합니다. 수술 전 영상을 사용하여 이러한 위치를 예측합니다.
  3. 진성 피막 박리(true capsular dissection)를 수행합니다.
    1. 둔성 및 예리한 박리 기법을 사용하여 피막에 바로 인접한 피막 평면을 따라 박리합니다.
      ​참고: 이는 피막 외 박리가 아니며, 갑상선 피막 표면의 무혈성 평면(avascular plane)에서 수행하는 박리입니다.
      1. Maryland 양극성 핀셋을 사용하여 견인력을 제공함으로써 정밀한 조직 조작 및 박리를 용이하게 합니다. 피막 평면의 예리한 박리에는 단극성 곡선 가위를 사용합니다.
      2. Cadiere 핀셋을 사용하여 폐 또는 종격동을 동적으로 견인하여 박리 전 과정에서 노출 상태를 유지합니다.
    2. 기정맥(azygous vein) 및 무명혈관(innominate vessels)을 포함한 인접 혈관 구조로부터 종괴를 박리합니다.
    3. 필요에 따라 양극성 에너지 기구와 산화 재생 셀룰로오스 지혈제를 사용하여 지혈을 수행합니다.
  4. 주요 구조물을 보호합니다.
    1. 기관과 식도를 확인하고 보존합니다.
    2. 미주신경 및 횡격막신경을 포함한 신경 구조물을 확인하고 박리합니다.
    3. 내경정맥과 쇄골하정맥의 합류 부위(왼쪽) 또는 상대정맥 인터페이스(오른쪽)에서 부드러운 둔성 박리를 통해 미주신경을 확인합니다.
    4. 심낭 외측 경계에서 종격동 지방 박리를 수행하는 동안 횡격막신경을 보호합니다.
    5. 혈관 후방 공간, 특히 무명정맥이 종괴 위에 위치한 경우 회귀후두신경을 보호합니다.
    6. 응급 상황 관리를 위해 개흉술(sternotomy) 또는 흉강절개술(thoracotomy)로의 전환 가능성을 항상 대비합니다.
      1. 개흉술로의 전환이 필요한 혈관 손상의 심각한 합병증을 신속하게 인지합니다. 여기에는 직접적인 혈관 손상을 방지하는 심한 출혈, 안전한 시야 확보를 방해하는 출혈을 동반한 간접 손상, 로봇 기구로 제어할 수 없는 경우 또는 혈역학적 불안정성이 포함됩니다.
      2. 마취과와 소통을 유지하고 응급 소생술 방법을 따릅니다. 인공호흡 중인 폐의 폐 손상 여부를 확인합니다.
      3. 신경 모니터링 신호의 변화로 신경 손상(회귀후두신경, 미주신경, 횡격막신경)이 직접 관찰되거나 간접적으로 의심되는 경우 잠시 중단합니다. 신경 손상이 확인된 경우, 절제술의 이득이 위험보다 큰 경우에만 시술을 재개합니다. 반대측 신경의 무결성을 보존하기 위해 개흉술로의 전환을 고려합니다.
  5. 종격동 박리를 완료합니다.
    1. 갑상선의 하단부가 완전히 박리될 때까지 박리를 계속합니다.
    2. 종괴가 종격동 부착물로부터 완전히 분리되었는지 확인합니다. 종괴 주변에 흡수성 지혈 스펀지를 채워 적절한 박리가 되었는지 확인하고 경부 단계(cervical phase)에서 식별을 돕도록 합니다.
  6. 흉부 단계를 마무리합니다.
    1. 로봇 기구를 제거하고 시스템을 언도킹(undock)합니다.
    2. 일반적으로 중간 겨드랑이선의 6번째 또는 7번째 갈비사이공간에 28 Fr 흉관을 삽입합니다. 2-0 실크 봉합사로 고정합니다.
    3. 모든 포트 부위를 봉합합니다.
      1. 갈비사이근과 근막을 통해 8자 모양의 흡수성 2-0 꼰 봉합사를 배치합니다.
      2. 매몰된 간헐적 3-0 단필라멘트 봉합사로 진피를 접합합니다.
      3. 접착성 피부 폐쇄 스트립이나 피부 접착제를 도포합니다.

6. 경피경부 갑상선 절제술 단계

  1. 체위 변경 및 준비.
    1. 환자를 앙와위로 눕힙니다.
    2. 목 부위를 멸균 방식으로 준비하고 드레이핑합니다.
  2. 경부 노출 시행.
    1. 자연스러운 피부 주름을 따라 수평 절개를 가합니다. 절개 길이는 외과 의사의 선호에 따라 선택하며, 일반적으로 양측 흉쇄유돌근의 내측 경계를 넘지 않는 너비로 절개합니다.
    2. 갑상샘을 노출시키기 위해 광경근 하부 플랩을 거상합니다.
    3. 광경근 하부 플랩에 자가 유지 견인기를 배치합니다.
    4. 띠근의 정중봉합선을 확인하고 갑상샘 캡슐이 나타날 때까지 세로 방향으로 분리합니다.
    5. 갑상샘 캡슐을 따라 둔성 박리를 시행하여 덮고 있는 띠근을 분리합니다. 근육 아래에 견인기를 배치하여 샘에서 외측으로 견인합니다.
      1. 재수술 사례의 경우 섬유화 및 흉터로 인해 기술적 난이도가 높아질 수 있음을 예상하십시오.
  3. 주요 구조물 확인.
    1. 샘의 외측에서 둔성 박리를 시행하여 경동맥집을 확인합니다.
    2. 되돌이후두신경을 확인하고 보존합니다. 외과 의사가 선호하는 방법으로 갑상흉갑인대 근처의 기관식도구에서 하부의 신경을 확인하고, 상부로 조심스럽게 박리하여 샘과 신경을 분리합니다.
    3. 정확한 진성 캡슐 박리면을 유지하여 부갑상샘과 그 혈관 공급원을 보존합니다.
  4. 갑상샘 절제 완료.
    1. 갑상샘의 상극을 가동화합니다. 상갑상샘 혈관을 결찰합니다.
    2. 흉곽 입구 방향인 하단으로 둔성 박리를 계속합니다. 이때 되돌이후두신경이 보호되도록 합니다.
    3. 종격동 성분을 경부 시야로 끌어냅니다. 손가락으로 쓸어내는 동작을 통해 남은 부착 부위를 떼어내면서, 적절한 견인을 가해 검체를 추출합니다. 추가 견인이 필요한 경우 Babcock 기구를 사용하여 종괴를 잡는 것을 고려하십시오.
    4. 갑상샘을 en bloc으로 제거합니다.
  5. 수술 마무리.
    1. 수술 중 모니터링을 통해 신경의 무결성을 확인합니다.
    2. 목에 수술용 배액관을 배치합니다. 10 mm 평면 Jackson-Pratt (JP) 배액관을 별도의 절개창을 통해 밖으로 빼내고 3-0 silk 봉합사로 고정합니다.
      참고: 외과 의사는 독립적인 모니터링을 위해 목과 흉부 배액관을 모두 사용합니다.
    3. 절개 부위를 층별로 봉합합니다.
      1. 띠근의 상부를 봉합하고 하부는 공간을 남겨둡니다.
      2. 흡수성 3-0 꼬임사로 광경근을 봉합하고, 흡수성 4-0 단사로 피부하층을 봉합합니다. 피부 접착 스트립이나 피부 접착제를 적용합니다.

7. 수술 후 관리

  1. 수술 직후 간호
    1. 기도 개방성과 성대 기능을 모니터링한다. 쉰 목소리나 협착음(stridor)의 징후가 있는 경우 침상 옆 후두경 검사를 실시한다.
    2. 목 부종, 피하기종(crepitus), 부종 또는 호흡 곤란 여부를 빈번하게 평가한다.
    3. 심장 모니터링은 종격동염의 초기 징후(예: 빈맥)를 식별하는 데 도움이 될 수 있다.
    4. 혈청 칼슘 수치를 8 h마다 모니터링한다. 부갑상선 호르몬 수치는 수술 후 적어도 30 min이 지난 시점에 한 번 모니터링한다.
  2. 배액관 관리
    1. 흉부 및 경부 배액관의 배출량을 모니터링한다.
    2. 24 h 동안 배출량이 30 mL 미만일 때 배액관을 제거한다.
  3. 회복 및 퇴원
    1. 환자가 견딜 수 있는 수준에 따라 식이를 단계적으로 진행한다. 식도 절개가 필요하지 않았던 경우에는 즉시 일반식을 허용한다.
    2. 기관 프로토콜에 따라 진통제를 투여한다. 일반적으로 acetaminophen을 1차 약제로 사용하며, 돌발 통증 시 필요에 따라 oxycodone 또는 morphine을 사용한다.
    3. 임상적으로 안정되면 환자를 퇴원시킨다.

8. 결과 평가

  1. 절차적 성공 기준을 정의합니다. 완전 절제율, 주요 신경혈관 구조의 손상률 및 정중흉골절개술 회피율을 추적합니다.

결과

하이브리드 로봇 보조 흉부 및 경피적 접근법을 사용하여, 거대 흉골 하 갑상선종 환자 2명에 대해 흉골 절개나 흉강 절개술로의 전환 없이 성공적인 en bloc 절제술을 시행하였습니다. 두 사례 모두 로봇을 이용한 종격동 박리를 통해 흉골 하 갑상선과 주변 신경혈관 구조를 원주 방향으로 시각화함으로써, 과도한 경부 견인을 피하면서 후속적인 경피적 적출을 용이하게 하였습니다. 추정 출혈량은 각각 50 mL와 100 mL로 제한되었으며, 수술 시간은 각각 210 min 및 298 min이었습니다. 수술 중 또는 수술 후 합병증은 발생하지 않았습니다. 두 환자 모두 수술 직후 일반 식이를 시작했으며, 기저 음성 변화나 급성 호흡 곤란은 보고되지 않았습니다. PTH 수치와 칼슘 수치는 정상 범위였습니다. 두 번째 환자는 수술 후 첫 24 h 동안 2 L 비강 캐뉼라를 통해 보충 산소 요법이 필요했습니다. 정확한 통증 점수와 진통제 요구량은 수집되지 않았습니다. 흉관은 수술 후 1일에 제거되었으며, 경부 배액관은 수술 후 2일에 제거되었습니다. 두 환자 모두 수술 후 2일에 퇴원하였습니다. 두 환자는 각각 12개월 및 18개월의 추적 관찰 기간 동안 무증상 및 무병 상태를 유지하고 있습니다.

사례 1은 기관 분기점(carina) 수준까지 확장된 거대 후종격동 갑상선종에 대해 이 기법이 유용함을 입증했습니다. 그림 2의 수술 전 컴퓨터 단층촬영(CT) 영상은 후종격동 확장 정도, 기관 및 식도의 압박, 그리고 무명정맥(azygos vein)과의 밀접한 관계를 보여주며, 이는 왜 기존의 경경부 접근법을 사용했을 때 상당한 맹목적 하방 박리가 필요했거나 흉골 절개술을 고려해야 했는지를 강조해 줍니다.

수술의 로봇 수술 단계에서는 종격동 구성 요소를 먼저 접근하였습니다. 그림 3은 상대정맥(azygos vein)과 분리하여 갑상선 피막을 따라 진행되는 올바른 진성 피막 박리면을 보여줍니다. 이러한 무혈관면을 유지함으로써 인접한 종격동 혈관의 조작을 최소화하면서 흉골 하부 구성 요소의 점진적인 원주 방향 가동화를 수행할 수 있었습니다. 박리를 지속하여 기관, 주요 혈관, 식도 및 우측 미주신경을 노출시켰습니다. 그림 4는 갑상선 피막으로부터 완전히 분리된 후 미주신경이 보존된 모습을 보여주며, 이는 경부 추출 전 주요 종격동 신경혈관 구조가 충분히 시각화되었음을 확인시켜 줍니다. 원주 방향 가동화가 완료된 후, 남은 경부 부착 부위를 경부 절개창을 통해 해제하여 흉골 절개술 없이 en bloc 추출이 가능하도록 하였습니다. 그림 5는 손상되지 않은 검체를 보여주며, 최종 병리 결과 215 g의 다결절성 갑상선종으로 진단되었습니다.

사례 2는 경부의 심한 흉터와 대동맥궁 아래의 흉골 하부 연장이라는 기술적 난제가 있는 재수술 과정에서 이 기법을 적용한 사례를 보여줍니다. 그림 6 수술 전 CT 영상에서 뚜렷한 기도 압박, 전종격동으로의 확장, 그리고 무명정맥 압박이 확인되었습니다. 로봇 박리를 통해 무명혈관과 우측 횡격막 신경을 직접 시각화하여 보존할 수 있었으며, 경부 박리 전 전흉벽 및 내흉혈관으로부터 종격동 성분을 분리하였습니다. 종격동 가동술을 완전히 시행한 후, 심한 기관전 섬유화에도 불구하고 남은 갑상선을 이전의 경부 절개창을 통해 성공적으로 적출하였습니다. 최종 병리 결과, 355g의 다결절성 갑상선종이 확인되었으며, 여기에는 불량한 병리학적 특징이 없는 0.6cm 크기의 우연히 발견된 유두상 갑상선 미세암이 포함되어 있었습니다. 수술 범위나 보조 요법의 조정은 이루어지지 않았습니다.

이러한 대표적인 사례들은 하이브리드 접근법의 여러 기술적 장점을 보여줍니다. 로봇 흉부 박리를 통해 종격동 해부학적 구조의 시각화를 개선함으로써 주요 혈관 구조와 핵심 신경을 안전하게 식별 및 보존할 수 있었으며, 경부 가동술 전 원주형 캡슐 박리면을 확보할 수 있었습니다. 완전한 종격동 유리술은 흉곽 입구를 통한 맹목적 견인의 필요성을 줄였으며, 두 환자 모두에서 흉골 절개술 없이 en bloc 경경부 추출을 가능하게 했습니다. 이러한 복합 사례에서 성공적이었음에도 불구하고, 이 기술은 세심한 환자 선택, 다학제적 협력 및 로봇 종격동 수술 경험에 여전히 의존합니다. 광범위한 혈관 침범, 침습적 악성 종양 또는 안전한 캡슐 박리면 확보가 불가능한 환자의 경우, 흉골 절개술로의 전환을 고려해야 합니다.

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그림 1: 수술 중 포트 배치 및 Da Vinci Xi 로봇 도킹. (A) 환자가 왼쪽 측와위 자세로 누워 있으며, 카메라는 8번째 늑간 포트 위치에, 나머지 포트들은 그 인접한 위치에 배치되었다. 일반적으로 보조 포트로 지정되는 7번째 늑간 위치에 작업 포트가 사용되고 있음에 유의한다. (B) 외부 로봇 팔의 충돌을 방지하기 위한 해부학적 지표, 각도 및 간격이 표시된 전형적인 배치의 우측 흉벽 실루엣 도식. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭하십시오.

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그림 2: 두개미측 확장을 보여주는 CT 영상. (A) 후두기관 골격에 미치는 질량 효과. (B) 식도에 접하는 기관으로의 후방 확장(화살표 머리). (C) 상대정맥에 접하는 기관분기부의 하단 범위(화살표). 약어: CT = 컴퓨터 단층촬영. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

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그림 3: 종격동 박리의 로봇 시야. 이미지에는 종괴(화살표 머리)와 기정맥(arrow), 쇄골하 혈관(괄호), 그리고 전방의 박리되지 않은 기관 사이의 해부학적 관계가 나타나 있다. 우상엽 폐는 부드럽게 견인된 상태이다(우측 하단). 이 그림의 확대 버전을 보시려면 여기를 클릭하십시오.

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그림 4미주신경의 보존. 종괴의 후외측 박리 중 확대된 로봇 내시경 뷰로, 병변(오른손 기구로 견인됨)을 미주신경(화살표)으로부터 분리하는 모습. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭하십시오.

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그림 5: 절제된 반갑상선절제술 표본. 반갑상선절제술로 en bloc 절제된 병변으로, 머리-꼬리 방향의 크기는 약 16 cm이며 무게는 215 g이다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

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그림 6: 전종격동 확장 양상을 보이는 CT 영상. (A) 다엽성 종괴가 상방으로는 인두후강으로, 하방으로는 전종격동으로 확장되어 있다. (B) 대동맥궁 부위의 하방 확장을 보여주는 시상면 영상으로, 무명정맥(점선 원)이 압박되어 있다. 약어: CT = 컴퓨터 단층촬영. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

토론

본 논문에서 설명하는 로봇 보조 흉강경 및 경경부 복합 접근법은 정중흉골절개술이 고려되었을 대형 흉골하 갑상선종 환자 중 일부에게 최소 침습 수술의 적용 범위를 확장합니다. 흉부 로봇 수술 단계의 주요 목적은 갑상선 절제 그 자체가 아니라, 경경부 추출 전 직접 시야 하에서 종격동으로 확장된 갑상선 부위를 조심스럽게 원형으로 박리하는 것입니다. 이러한 전략을 통해 무명혈관, 기정맥, 기관, 식도, 미주신경, 횡격막신경 및 되돌이후두신경을 포함한 주요 종격동 구조물을 확인하고 보존하는 동시에, 흉곽 입구를 통한 맹목적 견인을 최소화할 수 있습니다. 대부분의 흉골하 갑상선종은 경경부 절개를 통해 절제할 수 있지만, 대동맥궁 아래 또는 기관 후방으로의 방사선학적 확장, 재수술, 그리고 짧은 목 길이, 제한된 신전 가능성 또는 높은 체질량지수(BMI)와 같은 불리한 목 해부학적 구조 등 여러 요인으로 인해 흉골 관통 또는 흉강 관통 접근법이 필요할 수 있습니다3,20,21. 본 보고서는 이러한 사례에서 이 저침습 기법의 타당성과 전종격동 및 후종격동 공간으로의 확장 가능성을 뒷받침합니다.

이 방법의 성공적인 실행을 위해 몇 가지 기술적 원칙이 매우 중요합니다. 갑상선과 주요 종격동 혈관, 기도 및 식도 간의 관계 평가를 포함하여, 수술 계획을 위한 단면 영상의 세밀한 수술 전 검토가 필수적입니다. 로봇 절제술 중 진성 피막 무혈관면(true capsular avascular plane)을 유지하면 출혈을 최소화하고 인접한 신경혈관 구조를 보호하면서 점진적인 원주성 가동화를 용이하게 할 수 있습니다. 미주신경과 횡격막신경을 조기에 확인하고 절제술 전 과정에서 세심하게 보존함으로써 추가적인 해부학적 방향성을 확보하고 신경 손상 위험을 줄일 수 있습니다. 마찬가지로 중요한 점은 완전한 종격동 가동화 전에 과도한 경부 견인을 피하는 것입니다. 맹목적인 하방 견인은 혈관이나 되돌이후두신경 손상 위험을 증가시킬 수 있기 때문입니다. 피막면을 안전하게 확보할 수 없거나, 시야가 불충분해지거나, 혈관 침범 또는 조절되지 않는 출혈이 우려되는 경우에는 최소 침습 절제술을 고집하기보다 즉시 정중흉골절개술이나 흉강절개술로 전환해야 합니다.

이 기술의 재현성은 적절한 환자 선택과 다학제적 전문성에 달려 있습니다. 대상 환자는 고해상도 조영 증강 CT를 통해 종격동 침범 범위를 정의하고 침습성 질환을 시사하는 방사선학적 특징을 확인해야 합니다. 이전의 경부 또는 흉부 수술 이력, 심한 종격동 섬유화, 염증성 갑상선 질환 또는 광범위한 혈관 포위는 기술적 난이도를 상당히 높일 수 있으므로 상대적 금기 사항으로 고려해야 합니다. 마찬가지로, 성공적인 시행을 위해서는 로봇 종격동 해부학, 일측 폐 환기 및 주요 흉부 혈관 합병증 관리에 숙련된 외과 의사들 간의 조율된 협력이 필요합니다. 로봇 흉부 수술 경험이 확립되지 않은 의료 기관은 이 기술을 도입할 때 주의를 기울여야 합니다.

본 보고서는 흉골 하 갑상선 절제술에서 비디오 보조 및 로봇 보조 흉강경 수술을 병용한 사례에 관한 제한적인 문헌을 확장하고자 한다9,12,13,14,15,16,17,18,19. 이 기술 보고서는 전통적으로 수술적 복잡성이 증가하는 것으로 알려진 두 가지 시나리오인 후종격동 확장 및 갑상선 재수술 모두에서 성공적으로 적용되었음을 보여준다. 이전에 기술된 하이브리드 비디오 보조 접근법과 달리, 고해상도 3차원 시각화와 관절형 기구 손목을 통한 우수한 기계적 제어는 좁은 종격동 신경혈관 구조 주변의 정밀한 박리를 가능하게 한다. 그럼에도 불구하고, 본 연구는 적은 환자 수와 비교 결과의 부재라는 한계가 있다. 두 환자 모두 흉골 절개술을 피하고 합병증 없이 회복되었으나, 기존의 경경부 수술 및 개방성 흉강 접근법과 비교하여 환자 선정 기준, 주술기 결과, 비용 효율성, 학습 곡선 및 장기적인 기능적 결과를 정의하기 위해서는 더 대규모의 전향적 연구가 필요하다.

향후 연구에서는 수술 시간, 출혈량, 전환율, 합병증, 수술 후 통증, 입원 기간 및 환자 보고 삶의 질 결과에 대한 표준화된 보고를 통해, 더 큰 규모의 다기관 코호트에서 이 하이브리드 기법을 평가해야 합니다5,20,22. 기존의 흉골 절개술 및 비디오 보조 흉강경 기법과의 비교 연구는 이 기법이 측정 가능한 임상적 이점으로 이어지는지 판단하는 데 특히 가치가 있을 것입니다. 본 보고서에는 소규모 표본 크기, 단일 센터 경험 및 후향적 설계라는 몇 가지 다른 제한점이 있습니다. 로봇 수술에는 전문 장비와 교육이 필요하지만, 미국에서는 이 기술에 대한 전문 지식이 빠르게 확대되고 있습니다23. 또한, 구강 경유, 액와 경유 및 이후 경유 접근법을 포함한 갑상선 수술에서 로봇 기법은 아직 논란이 있기는 하지만 전례를 확립해 왔습니다. 로봇 플랫폼에 대한 이러한 기존의 친숙함은 이 확장된 응용법의 도입을 촉진할 것입니다. 로봇 흉부 수술이 계속 확대됨에 따라, 이 하이브리드 접근법은 흉부 골격 분할과 관련된 이환율을 피하면서 복잡한 흉골 하 갑상선 질환을 가진 신중하게 선택된 환자들에게 재현 가능한 최소 침습적 대안을 제공할 수 있을 것입니다.

공개 사항

저자들은 선언할 이해상충이 없습니다.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
28 Fr 흉관Teleflex / Pleur-evacDSTC-28S28-Fr 직선형 소프트 흉부 카테터
Teleflex / Pleur-evacDRAC-28S28-Fr 직각형 소프트 흉부 카테터
Teleflex / Pleur-evacDTRC-28S28-Fr 트로카 흉부 카테터
기관지 차단기Cook MedicalC-AEBS-9.0-65-SPH-ASArndt 기관지 내 차단기, 9.0 Fr, 65-cm, 구형 벌룬
Cadiere 포셉Intuitive Surgical 4710498-mm EndoWrist Cadiere 포셉
Da Vinci Xi 플랫폼Intuitive Surgical Model IS4000멀티포트 로봇 수술 플랫폼; Xi
Jackson-Pratt 평면 배액관Cardinal Health / Jackson-PrattSU130-130910-mm × 20-cm 평면 실리콘 배액관, ¾ 천공형, 트로카 없음
Maryland 양극성 포셉Intuitive Surgical 4711728-mm EndoWrist Maryland 양극성 포셉
단극성 곡선 가위 (Hot Shears)Intuitive Surgical 4701798-mm EndoWrist 단극성 곡선 가위
NIM  모니터링 플랫폼Medtronic XomedNIM4CM01NIM Vital 4.0 콘솔
NIM EMG 기관내 튜브Medtronic Xomed82297066.0-mm ID, 강화 NIM EMG ETT
광학/무날 오튜레이터Intuitive Surgical 4703598-mm 무날 광학 오튜레이터
로봇 카메라Intuitive Surgical 4700578-mm Endoscope Plus, 30°
로봇 포트/캐뉼라, 12 mmIntuitive Surgical 47037512-mm/스테이플러 캐뉼라, 100 mm
로봇 포트/캐뉼라, 8 mmIntuitive Surgical 470002표준 8-mm da Vinci Xi 캐뉼라
SURGICEL Original 지혈제Ethicon / Johnson & Johnson MedTech19532" × 3" 산화 재생 셀룰로오스
Tip-Up 창형 그라스퍼 Intuitive Surgical 4703478-mm EndoWrist Tip-Up 창형 그라스퍼
82297077.0-mm ID, 강화 NIM EMG ETT
82297088.0-mm ID, 강화 NIM EMG ETT
NIM4CPB1NIM Vital 4.0 환자 인터페이스
C-AEBS-9.0-78-SPH-ASArndt 기관지 내 차단기, 9.0 Fr, 78-cm, 구형 벌룬
4700568-mm Endoscope Plus, 0°

참고문헌

  1. Casella C, Pata G, Cappelli C, Salerni B. Preoperative predictors of sternotomy need in mediastinal goiter management. Head Neck. 2010;32(9):1131-5.
  2. Sanders LE, Rossi RL, Shahian DM, Williamson WA. Mediastinal goiters: the need for an aggressive approach. Arch Surg. 1992;127(5):609-13.
  3. Mercante G et al. CT cross-sectional imaging classification system for substernal goiter based on risk factors for an extracervical surgical approach. Head Neck. 2011;33(6):792-9.
  4. Raffaelli M et al. Substernal goiters: incidence, surgical approach, and complications in a tertiary care referral center. Head Neck. 2011;33(10):1420-5.
  5. Pieracci FM, Fahey TJ. Substernal thyroidectomy is associated with increased morbidity and mortality as compared with conventional cervical thyroidectomy. J Am Coll Surg. 2007;205(1):1-7.
  6. Losanoff JE, Richman BW, Jones JW. Disruption and infection of median sternotomy: a comprehensive review. Eur J Cardiothorac Surg. 2002;21(5):831-9.
  7. Kaul P. Sternal reconstruction after post-sternotomy mediastinitis. J Cardiothorac Surg. 2017;12(1):94.
  8. Singh K, Anderson E, Harper JG. Overview and management of sternal wound infection. Semin Plast Surg. 2011;25(1):25-33.
  9. Gupta P et al. Video assisted thoracoscopic thyroidectomy for retrosternal goitre. Ann R Coll Surg Engl. 2014;96(8):606-8.
  10. Wang R et al. Modified subxiphoid approach for surgical resection of a retrosternal goiter. Front Surg. 2022;9:923389.
  11. Catelli C et al. Robot-assisted (RATS) versus video-assisted (VATS) lobectomy: a monocentric prospective randomized trial. Eur J Surg Oncol. 2023;49(12):107256.
  12. Piccioni G et al. Combined cervicotomy and robot-assisted surgical approach for intrathoracic thyroid goiter: a case series. Innovations (Phila). 2024;19(3):311-4.
  13. Chen KA, Perrotti G, Evans NR, Willis AI. A minimally-invasive approach to substernal goiter and posterior mediastinal mass. ACS Case Reviews in Surgery. 2019;2(4):1-5.
  14. Bodner J et al. Robotic resection of an ectopic goiter in the mediastinum. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2005;15(4):249-51.
  15. Wadhavkar N, Kontopidis I, Bollig C. Transcervical and robotic-assisted thoracoscopic resection of a substernal goiter. BMJ Case Rep. 2022;15(10):e250953.
  16. Al-Mufarrej F et al. Novel thoracoscopic approach to posterior mediastinal goiters: report of two cases. J Cardiothorac Surg. 2008;3:55.
  17. Amore D et al. Antero mediastinal retrosternal goiter: surgical excision by combined cervical and hybrid robot-assisted approach. J Thorac Dis. 2018;10(3):E199-202.
  18. Chihara RK, Liu J, Patel SG, Sancheti M. Robotic-assisted retrosternal thyroidectomy [video]. CTSNet; 2019 [cited 2025 Apr 18]. doi:10.25373/ctsnet.7877909.v1.
  19. Jett GK, Nguyen AB, McNamara WF, Cignoni CB. Hybrid total thyroidectomy and robotic-assisted excision of a substernal multinodular goiter [video]. CTSNet; 2023 [cited 2025 Apr 18]. doi:10.25373/ctsnet.24514264.v1.
  20. Cohen JP. Substernal goiters and sternotomy. Laryngoscope. 2009;119(4):683-8.
  21. Grainger J et al. The surgical approach to retrosternal goiters: the role of computerized tomography. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;132(6):849-51.
  22. Song Y et al. Review on risk factors, classification, and treatment of sternal wound infection. J Cardiothorac Surg. 2023;18(1):184.
  23. Sheetz KH, Claflin J, Dimick JB. Trends in the adoption of robotic surgery for common surgical procedures. JAMA Netw Open. 2020;3(1):e1918911.

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