리뷰 논문

간이식 후 담도 협착의 내시경적 관리: 최신 근거 및 최신 접근법

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2026년 9월 11일

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1The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University

이 논문에서

요약

이식 후 담도 협착은 이식편의 기능과 생존율을 저하시킵니다. 문합부 협착과 비문합부 협착은 발생 시기, 병인 및 예후가 다릅니다. 풍선 확장술과 플라스틱 또는 완전 피복 금속 스텐트를 이용한 역행성 내시경 담췌관 조영술이 1차 치료법입니다. 현재의 증거들은 높은 기술적 성공률을 뒷받침하지만, 표준화된 프로토콜과 장기 무작위 대조 시험은 여전히 제한적인 상황입니다.

초록

간 이식은 말기 간 질환의 결정적인 치료법이며, 삶의 질과 장기 예후를 개선할 수 있습니다. 하지만 수술 후 담도 합병증은 이식 결과의 중요한 제한 요소로 남아 있으며, 그 중 담도 협착이 가장 흔하게 발생합니다. 환자는 황달, 복통, 재발성 담관염 및 비정상적인 간 기능 증상을 보일 수 있으며, 치료가 지연될 경우 담즙성 간경변증이나 이식편 부전으로 진행될 수 있습니다. 내시경적 역행성 담췌관 조영술(ERCP)은 최소 침습적이고 반복 가능하며 이식편에 미치는 부작용을 제한하기 때문에 1차 치료법이 되었습니다. 본 리뷰에서는 간 이식 후 담도 협착의 병인 기전, 임상 양상, 진단 방법 및 내시경적 치료 전략을 요약합니다. 또한 문합부 협착과 비문합부 협착을 구분하고, 진단 및 치료에서 자기공명 담췌관 조영술과 ERCP의 역할을 살펴봅니다. 아울러 풍선 확장술, 다중 플라스틱 스텐트, 완전 피복 자가 확장형 금속 스텐트 및 최신 내시경 기술에 대해 치료 효능, 재발, 합병증 및 시술 부담에 초점을 맞추어 논의합니다. 현재의 증거들은 내시경적 관리의 효과를 지지하지만, 불균일한 프로토콜과 장기 무작위 대조 시험의 부족으로 인해 여전히 한계가 있습니다. 본 리뷰는 표준화된 관리를 지원하고, 임상적 의사결정을 개선하며, 복잡하고 임상적으로 중요한 이식 후 환자군에 대한 향후 연구 우선순위를 식별하는 것을 목표로 합니다.

서론

담도 협착은 간 이식 후 발생하는 흔하고 심각한 합병증으로, 이식편의 기능과 환자의 생존에 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다. 보고된 발생률은 약 5%–15%이며, 이식 후 합병증의 약 50%를 차지합니다1. 담도 협착은 일반적으로 문합부 협착과 비문합부 협착으로 분류됩니다. 문합부 협착이 더 흔하며, 보통 이식 후 1년 이내에 발생하고 전체 담도 협착의 약 80%를 차지합니다2. 비문합부 협착은 발생 빈도는 낮으나 종종 더 복잡하며 예후가 더 좋지 않은 것과 관련이 있습니다3. 또한 담도 협착은 담즙 누출, 담석 및 담관염과 함께 발생하여 임상 경과를 더욱 복잡하게 만들 수 있습니다1.

전통적인 치료 옵션으로는 수술 및 경피적 중재술이 있습니다. 수술은 협착을 직접적으로 교정할 수 있으나, 침습적이며 상당한 위험이 따르고 수술 후 장기간의 회복 기간이 필요할 수 있습니다. 일부 환자의 경우 궁극적으로 재이식이 필요할 수도 있습니다4. 경피적 경간 담관 조영술 유도하 담도 배액술 및 확장을 포함한 경피적 접근법은 난치성 담도 협착, 특히 내시경 치료가 실패했거나 수행할 수 없는 경우에 흔히 사용됩니다4. 그러나 이러한 접근법 또한 침습적이며 삶의 질에 부정적인 영향을 미치는 합병증과 관련될 수 있습니다5.

내시경 기술의 발전으로 내시경 치료는 간 이식 후 담도 협착의 주요 치료 접근법으로 자리 잡았습니다. 내시경적 역행성 담췌관 조영술(ERCP)은 괄약근 절개술, 풍선 확장술 및 담도 스텐트 삽입술과 같은 시술과 병행하여 문합부 협착 및 담석 관리에서 높은 성공률과 낮은 합병증 발생률을 입증했습니다6,7,8. 본 리뷰에서는 이식 후 담도 협착의 분류, 진단 및 내시경적 관리를 요약하고, 이식편 및 환자의 예후를 개선하는 데 있어 현재 치료 전략의 역할을 살펴봅니다.

리뷰 및 관점

1. 간 이식 후 담도 협착의 원인별 분류 및 기전

담도 협착의 일반적인 원인으로는 간 이식 후의 총담관-공장 문합술 협착과 같은 수술 후 문합부 협착, 복강경 담낭 절제술 중의 우발적 손상과 같은 의인성 담도 손상, 원발성 경화성 담관염(PSC) 및 IgG4 관련 경화성 담관염을 포함한 만성 염증성 질환, 방사선 담관염, 담석으로 인한 이차성 협착, 외상 및 선천성 기형 등이 있습니다.

수술 후 문합부 협착은 특히 간 이식 수혜자에게서 흔하게 나타납니다. 문합부 협착(AS)과 비문합부 협착(NAS)은 발병 기전, 발생 시기, 내시경 치료에 대한 반응, 재발, 장기 예후 및 재이식 위험 측면에서 중요한 차이가 있음이 기록되어 왔습니다. AS는 문합부 주변의 국소적 손상으로 인해 발생합니다. 발생 시점이 다음 기간 이내인 조기 AS는... < 1개월 이내의 시기는 주로 문합부 장력 및 공여자와 수혜자의 도관 크기 불일치와 같은 외과적 기계적 요인에 기인하는 반면, 발생 시점으로 정의되는 후기 AS는 > 1개월 시점은 주로 국소 허혈로 유발된 문합부 주변 섬유화와 밀접하게 연관되어 있습니다.9.

이와 대조적으로, NAS는 담도 미세혈관의 광범위한 손상과 관련이 있습니다. 기여 요인으로는 냉허혈 관련 담관세포 손상, 허혈-재관류 손상, ABO 불일치 이식 및 면역 매개 손상이 있으며, 이러한 요인들이 복합적으로 작용하여 문합 부위를 넘어 확장되는 다초점성 섬유화 병변을 생성할 수 있습니다4,10,11,12. 대부분의 AS는 간 이식 후 1년 이내에 발생합니다7. 반면, NAS는 심각한 허혈성 손상 이후 초기에 발생하거나, 지속적인 면역 매개 손상과 관련하여 이식 후 수년이 지난 뒤에 발생할 수 있습니다8.

국소적 AS가 있는 특정 환자들의 경우, 내시경적 풍선 확장술 및 스텐트 삽입술은 약 90%–97%의 높은 협착 해소율과 연관이 있는 것으로 알려져 있습니다13. 확산성 NAS의 경우 내시경적 치료의 지속성이 떨어지는 경우가 많으며, 보고된 장기 치료 성공률은 25%–50%입니다14. 내시경 치료가 성공한 후에도 AS의 재발은 약 21%–33%의 사례에서 보고되었으며13,15, NAS는 반복적인 중재술에도 불구하고 재발이 더 빈번하게 나타나는 것으로 보입니다. AS는 성공적으로 치료되었을 때 일반적으로 더 양호한 임상 경과를 보입니다. 반면, NAS는 재발성 담관염, 진행성 담도 손상, 이식편 기능 부전과 연관될 수 있으며, 난치성 사례의 경우 재이식이 필요할 수 있습니다. 일부 시리즈에서는 영향을 받은 환자의 약 30%에서 재이식이 이루어졌다고 보고하였습니다12.

2. 간 이식 후 담도 협착의 임상 양상 및 진단

  1. 임상 증상
    간 이식 후 발생하는 담도 협착은 다양하고 종종 비특이적인 증상으로 나타나며, 주로 담관염과 황달, 발열, 우상복부 통증과 같은 담도 폐쇄 징후를 포함합니다. 완전한 담도 폐쇄가 발생한 경우, 환자는 황달의 악화, 가려움증 또는 회색변이 나타날 수 있습니다. 일부 환자는 재발성 담관염을 경험하며, 심한 경우 간부전으로 진행되어 이식편 기능과 환자의 생존율을 저하시킬 수 있습니다16.
    실험실 검사 결과로는 일반적으로 혈청 트랜스아미나제, 빌리루빈 및 총 담즙산의 수치 상승이 관찰됩니다. 감마-글루타밀 전이효소(GGT) 및/또는 알칼리성 인산분해효소(ALP) 수치가 정상 상한치의 2배를 초과하는 경우 진단적 의미가 있을 수 있습니다7.
  2. 진단
    초음파 검사는 접근성이 좋고 비용 효율적이어서 담도 확장 및 간 기능 장애의 1차 평가에 흔히 사용됩니다. 자기공명 담췌관 조영술(MRCP)은 이식 후 담도 협착을 진단하는 중요한 비침습적 방법으로, 보고된 민감도는 93%–97%, 특이도는 92%–98%입니다. Gadoxetic acid 증강 담도 영상 촬영을 통해 진단 성능을 더욱 향상시킬 수 있습니다12,14,17.
    컴퓨터 단층촬영(CT)과 초음파 검사는 담관 결석, 간 실질의 변화 및 수술 후 혈관 상태를 포함하여 담도 주변 구조와 관련 이상 소견에 대한 보완적인 평가를 제공할 수 있습니다18. 3차원 영상 기술은 기존의 2차원 CT 및 자기공명 영상의 공간적 제한을 해결함으로써 간내 담관 해부학적 구조의 시각화를 개선할 수 있습니다. 보고된 장점으로는 다각도 시각화, 더욱 정밀한 수술 계획 수립 및 다학제 간 협업의 향상이 있습니다.
    내시경 역행성 담췌관 조영술(ERCP)은 협착의 위치, 길이 및 중증도를 직접 평가하고 치료 방향을 결정하는 지침이 되므로 이식 후 담도 협착의 진단 표준으로 남아 있습니다5. ERCP 결과가 불확실한 경우, 내시경 초음파(EUS)를 통해 담관 벽과 인접 림프절에 대한 고해상도 평가를 수행하여 추가 정보를 얻을 수 있습니다. 디지털 담도 내시경은 내강을 직접 시각화하여 상피 병변, 담관 결석 및 스텐트 관련 합병증에 대한 평가를 개선할 수 있습니다19.

3. 내시경 치료 기술의 발전

  1. 내시경적 역행성 담췌관 조영술
    ERCP는 간 이식 후 담도 협착에 대한 내시경 치료의 핵심입니다. 직접적인 내시경적 접근과 조영 촬영을 통해 협착의 길이, 위치 및 심각도를 평가하고 후속 중재술의 지침으로 활용합니다. 치료 옵션으로는 담도 개통성을 회복하기 위한 풍선 확장술과 배액을 유지하고 재발을 줄이기 위한 플라스틱 또는 금속 스텐트 삽입술이 포함됩니다.
    ERCP의 최근 개선 사항에는 협착부 삽관과 시술 안전성을 향상시키기 위한 고해상도 내시경 및 고급 가이드와이어 기술이 포함됩니다. 3D 프린팅 실리콘 모델 또한 복잡한 해부학적 구조와 시술 기법을 시뮬레이션함으로써 시술자 교육을 지원할 수 있습니다.20사전 절개술, 이중 가이드와이어법 또는 췌관 보조 담관 삽관술과 같은 기술들이 접근성을 개선할 수 있으나, 기술적 복잡성과 학습 곡선으로 인해 광범위한 사용에는 제한이 있을 수 있습니다.21.
    표준 투시 유도하 ERCP 외에도, 여러 새로운 내시경 기법들이 복잡한 이식 후 담도 협착의 치료 옵션을 확대했으며, 특히 삽관이 어렵거나 수술로 인해 상부 위장관 해부학적 구조가 변경된 환자들에게 유용합니다. 디지털 단일 연산자 담도경은 담도 점막의 직접적인 관강 내 시각화를 가능하게 하여 염증성, 섬유성 또는 허혈성 협착 형태를 구분하는 데 도움을 줄 수 있습니다. 또한, 동반된 슬러지, 결석 또는 느슨해진 봉합사를 식별할 수 있으며, 투시 하 삽관이 실패했을 때 시각적 유도 하의 가이드와이어 통과를 용이하게 할 수 있습니다.22하지만 담도경 검사는 높은 시술 비용, 더 긴 시술 시간, 시술 관련 담관염의 위험 및 시술자의 숙련도에 따른 학습 곡선이라는 한계가 있습니다. 뒷받침하는 근거의 상당 부분은 대규모 비교 연구보다는 소규모의 단일 센터 증례 시리즈에서 도출되었습니다.
    수술로 인해 해부학적 구조가 변경된 환자의 경우, 기존의 십이지장경 기반 ERCP가 실패할 수 있습니다. Roux-en-Y 위 우회술 구조에서는 EUS 유도 하 경위성 ERCP(EDGE)를 통해 일시적인 위-위 누공을 생성함으로써 표준 십이지장경 기반 중재술을 위한 접근이 가능해집니다.23간담관-공장문합술 또는 기타 변형된 담도 해부학적 구조를 가진 환자의 경우, 대안적인 접근법으로 장기기기 보조 내시경, EUS 유도하 담도 배액술 또는 경피적 중재술을 고려할 수 있습니다. EUS 유도하 담도 배액술(EUS-BD)은 유두부를 통한 접근이 불가능할 때 감압을 위해 직접적인 벽간 담도-장 누공을 형성하며, 경피경간 담도 배액술의 대안이 될 수 있습니다.
    이러한 접근법들은 경피적 중재술과 관련된 일부 이환율을 피할 수 있을지 모르나, 루멘-어포징 금속 스텐트(lumen-apposing metal stent)의 이동, 누공 관련 누출, 출혈 및 복막 감염을 포함한 특정한 위험을 수반합니다. 가용한 근거들은 대부분 이식 환자 특이적이지 않으며, 이식 환자만을 대상으로 한 전향적 코호트 연구는 여전히 제한적입니다. 누공 형성, 스텐트 유치 기간, 치료 후 누공 폐쇄에 대한 표준화된 프로토콜은 아직 확립되지 않았습니다. 따라서 이러한 기술들은 현재 기존의 1차 선택지인 ERCP를 대체하기보다는 주로 구제 요법으로 활용되고 있습니다.23–25.
  2. 담도 스텐트 삽입술
    담도 스텐트 삽입술은 간 이식 후 담도 협착에 대한 ERCP 기반 치료의 핵심 요소입니다. 스텐트는 담도의 개통성을 유지하고, 좁아진 분절의 확장을 촉진하며, 재폐쇄의 위험을 낮춥니다. 복잡하거나 다발성인 협착의 경우, 담즙 배출을 개선하고 재발을 줄이기 위해 다중 스텐트 전략이 사용되기도 합니다.26.
    MPS는 문합부 협착에 흔히 사용됩니다. 발표된 프로토콜은 일반적으로 2~3개의 10 Fr 플라스틱 스텐트를 배치한 후, 약 3개월 간격으로 교체하며 가능한 경우 스텐트의 크기나 개수를 점진적으로 늘리는 방식을 포함합니다. 치료는 보통 약 12개월 동안 지속되며, 난치성 사례의 경우 연장될 수 있습니다. 스텐트 제거는 일반적으로 임상적 개선, 간 생화학 지표의 정상화 또는 상당한 개선, 그리고 담도 배액이 적절하다는 내시경적 증거가 확인된 후 고려됩니다. 재발이 발생할 수 있으므로 스텐트 제거 후에도 지속적인 추적 관찰이 권장됩니다.27.
    비교 연구들에 따르면, MPS와 FCSEMS는 이식 후 문합 담도 협착에서 약 93%~97%의 광범위하게 유사한 협착 해소율을 달성하는 것으로 나타났으나, 결과는 연구 및 치료 프로토콜에 따라 차이가 있습니다.13완전한 스텐트 제거 후 보고된 재발률은 두 방식 모두 21%–33% 범위였으나, 관찰 연구에 따르면 스텐트 유치 기간 및 협착 중증도에 따라 차이가 있는 것으로 나타났다.13,15.
    스텐트 이동은 FCSEMS의 중요한 제한 사항입니다. 일반적인 FCSEMS의 이동률은 최대 9.8%에 달할 수 있으나, 내시경 하 클립 고정술이나 앵커 플루크형 FCSEMS를 통해 이러한 위험을 낮출 수 있습니다.28,29반면, MPS는 담즙 찌꺼기로 인한 스텐트 폐쇄와 더 흔하게 연관됩니다. 두 전략 모두 ERCP 후 췌장염, 담관 감염 및 출혈을 포함하여 시술 관련 위험을 공유합니다. FCSEMS는 추가적으로 담낭염 및 스텐트 내 증식과 관련될 수 있는 반면, MPS 관련 합병증은 주로 찌꺼기로 인한 폐쇄와 재발성 담관염을 포함합니다.13,30,31.
    FCSEMS는 MPS와 비교하여 필요한 ERCP 시술 횟수를 줄일 수 있으며, 한 비교 연구에서는 MPS의 경우 중앙값 4회의 시술이 필요한 반면, FCSEMS는 중앙값 2회의 시술이 필요한 것으로 보고되었습니다.13치료 기간 또한 접근 방식에 따라 다릅니다. 표준 MPS 프로토콜은 일반적으로 3개월 간격으로 단계적 교체를 약 12개월 동안 수행해야 하는 반면, FCSEMS는 일반적으로 6~12개월 동안 유지하며 지속적인 치료 과정으로 진행합니다.13,30.
    이동 위험 및 기타 스텐트 관련 이상 반응을 고려한다면, 반복적인 내시경 시술 횟수를 줄이는 것이 중요한 치료 목표인 환자에게는 FCSEMS를 고려할 수 있습니다. 특히 금속 스텐트가 부적합하거나 반복적인 단계적 치료가 선호되는 경우에는 MPS가 여전히 확립된 대안으로 남아 있습니다. 두 방법 모두 미만성 NAS에 대해서는 만족스러운 완치 결과를 제공하지 못하며, 이 경우 내시경 중재술은 일반적으로 완화적 담도 감압술을 제공합니다. 비교 증거가 증가하고 있음에도 불구하고 최적의 스텐트 선택에 대한 합의는 이루어지지 않았으며, 협착 부위의 해부학적 구조, 환자의 동반 질환 및 현지의 내시경 숙련도에 따라 개별화된 치료가 이루어져야 합니다.13.
  3. 풍선 확장술
    풍선 확장술은 담관 협착 부위를 기계적으로 확장하여 담즙 흐름을 복원하고, 담즙 정체 및 감염을 감소시킵니다. 과도한 확장은 천공이나 가성동맥류 형성으로 이어질 수 있으므로, 확장 압력과 지속 시간을 세심하게 조절하는 것이 중요합니다.24비순응성 풍선을 의도한 직경까지 점진적으로 팽창시키며, 이후 개통성을 유지하기 위해 스텐트 삽입술을 시행할 수 있습니다. 풍선 확장술과 스텐트 삽입술을 병행하는 것은 스텐트 단독 삽입술보다 더 높은 효능과 낮은 재발률과 관련이 있는 것으로 나타났습니다.

4. 내시경 치료 평가 및 합병증 관리

  1. 내시경 치료의 효능
    한 후향적 연구에 따르면, 계획된 내시경 치료를 받은 환자군의 중앙 전체 생존 기간이 치료를 받지 않은 환자군보다 더 긴 19.7년으로 보고되었습니다. 대비 7.7년15본 결과는 관찰 데이터에 기반한 것이므로, 해당 차이는 잠재적인 선택 편향 및 치료 관련 교란 변수를 고려하여 해석해야 합니다. 간 이식 후 담도 협착으로 내시경 치료를 받은 165명의 환자를 대상으로 한 장기 코호트 연구에서 초기 기술적 성공률은 83.6%, 치료 실패율은 24.2%, 재발률은 21.2%였습니다. 문합부 협착 환자들의 전체 생존 기간 중앙값은 17.6년이었습니다. 동일한 코호트에서 보고된 15년 이식편 생존율은 70.6%였습니다.32이러한 결과는 내시경적 치료의 잠재적인 장기적 유효성을 뒷받침하지만, 결과는 협착 유형, 환자 특성, 치료 프로토콜 및 연구 설계에 따라 달라질 수 있습니다.
  2. 내시경 치료의 합병증 관리
    이식 후 담도 협착의 내시경적 치료는 췌장염, 담도 감염, 출혈 및 천공을 포함하여 알려진 위험성을 수반합니다. 보고된 역행성 담췌관 조영술(ERCP) 후 췌장염 발생률은 3.47%~14.7%, 출혈은 0.004%~0.07%이며, 천공은 시술의 약 0.05%에서 보고되었습니다.8,33.
    예방적 비스테로이드성 항염증제 투여와 췌관 스텐트 삽입은 ERCP 후 췌장염의 위험을 낮출 수 있습니다. 담도 감염은 시술 중 오염 및 면역 억제와 관련이 있으며, 무균 술기의 준수와 적절한 항생제 사용이 필요합니다. 담도 천공의 관리는 중증도에 따라 달라집니다. 경미한 천공은 보존적 치료가 가능하지만, 복막염이나 혈역학적 불안정성을 동반한 큰 천공은 긴급한 외과적 수술이 필요할 수 있습니다.34가스 색전증 및 신경 손상을 포함한 드문 합병증은 세심한 모니터링과 다학제적 관리의 중요성을 더욱 강조합니다.35간 이식 후 담도 협착의 분류, 진단 및 내시경적 관리에 대한 개요가 제공됩니다. 그림 1.

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그림 1: 간 이식 후 담도 협착의 분류, 진단 및 내시경적 관리 개요.이 삽화는 간 이식 후 담도 협착의 배경과 임상적 중요성을 설명하고, 문합부 협착과 비문합부 협착을 구분하며, 발생 시기, 병인, 치료 반응, 재발 및 예후의 차이점을 강조합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭하십시오.

결론

본 리뷰에서는 간 이식 후 담도 협착의 원인별 분류, 영상 진단 및 내시경 진단에 대해 요약합니다. 또한 풍선 확장술, 다중 플라스틱 스텐트 삽입술, 완전 피복 자가 확장형 금속 스텐트 삽입술을 포함하여 ERCP 중심의 주요 내시경 중재술과 더불어 장기 결과 및 합병증 예방에 관한 가용 증거들을 살펴봅니다.

문합부 협착은 일반적으로 단계적인 내시경 치료에 잘 반응하며, 발표된 일련의 연구들에서 유리한 협착 해소율과 관련이 있습니다. 반면, 허혈로 인한 비문합부 협착은 흔히 광범위하게 나타나며, 장기 재발 위험이 더 높고, 내시경적 감압술에 일시적으로만 반응할 수 있습니다. 일부 환자들에게는 변형 스텐트, EUS 기반 접근법 및 3차원 시각화가 추가적인 진단 또는 치료 옵션을 제공할 수 있으나, 이를 뒷받침하는 근거는 여전히 제한적입니다. 하지만 스텐트 유치 기간, 확장 파라미터 및 해부학적 구조가 변형된 환자의 관리에 대한 근거 기반 표준은 여전히 부족한 실정입니다. 가용한 대부분의 근거는 단일 센터 회고적 연구에서 도출되었으며, 층화 비교군과 장기 추적 관찰을 포함한 고품질의 무작위 대조 시험은 여전히 제한적입니다.

향후 연구는 난치성 협착의 층화 관리, 생분해성 스텐트의 장기적 안전성, 그리고 개별화된 내시경 전후 감염 예방에 집중해야 합니다. 기증자 유형, 협착 분류 및 기저 간 질환에 맞게 조정된 표준화된 내시경 관리 워크플로우는 간 이식 수혜자의 치료 일관성과 장기적 결과를 개선할 수 있습니다.

공개 사항

저자들은 이해상충이 없음을 밝힙니다. 상업적 단체, 스텐트 제조업체 또는 의료기기 회사는 본 논문의 작성 또는 출판과 관련하여 재정적 지원, 컨설팅 비용 또는 기타 혜택을 제공하지 않았습니다. 저자들은 본 리뷰에서 다룬 내시경 장비나 담도 스텐트 제품에 대해 어떠한 독점적 또는 재정적 이해관계도 없음을 보고합니다.

감사의 글

본 연구는 Guangzhou Medical University 제1부속병원의 임상 연구 기금의 지원을 받았습니다. 저자들은 임상 데이터 수집 및 문헌 정리를 도와준 간담췌외과 및 간이식 센터의 임상 직원들에게 감사를 표합니다. 또한 관련 임상 연구에 참여한 간이식 후 담도 협착 환자들에게도 감사를 표합니다. 마지막으로, 건설적인 의견과 제안을 해주신 편집자들과 익명의 심사위원들에게 감사를 표합니다. Figure 1의 제작에는 ChatGPT(OpenAI)가 사용되었습니다. 저자들은 최종 도표를 검토하고 승인하였으며, 그 정확성과 내용에 대한 책임을 집니다.

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