본 프로토콜은 N-acetylaspartate 대 choline 비율의 정량화를 통해 두개내 신경교종과 종양성 탈수초성 병변을 평가하기 위해 회고적 코호트 연구에서 사용된 표준화된 다복셀 양성자 자기공명 분광법 접근 방식을 설명합니다. 이 방법은 대사 평가 및 감별 진단을 지원합니다.
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연구 논문
후향적 코호트 연구에서 N-아세틸아스파르테이트 대비 콜린 비율을 통한 두개내 신경교종과 종괴성 탈수초성 병변의 감별 진단
* These authors contributed equally
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요약
초록
두개내 신경교종과 종양성 탈수초성 병변(TDL)은 일반적인 구조적 자기공명영상(MRI)에서 유사한 특징을 보이는 경우가 많아 감별 진단이 어렵습니다. 본 후향적 코호트 연구에서는 이러한 병변을 구분하기 위한 정량적 다복셀 양성자 자기공명분광법(1H-MRS)의 진단 성능을 평가하였습니다. 신경교종, TDL 및 일차 중추신경계 림프종을 포함하여 판별이 불분명한 두개내 종괴를 가진 총 63명의 환자를 대상으로 1H-MRS를 시행하였습니다. 병변의 고형 핵과 반대측의 정상적으로 보이는 뇌 조직 내에서 절대 및 상대 대사물질 비율을 측정하였습니다. 관심 영역은 두 명의 블라인드 신경방사선과 전문의가 독립적으로 설정하였습니다. 신경교종과 TDL 모두 정상 조직에 비해 콜린-크레아틴(Cho/Cr) 비율이 유의하게 증가했으나, Cho/Cr 비율의 진단적 특이도는 제한적이었습니다. 반면, N-아세틸아스파르트산-콜린(NAA/Cho) 비율은 두 그룹 간에 유의미한 차이를 보였습니다. NAA/Cho 비율의 중앙값은 TDL에서 1.22(사분위수 범위 [IQR], 0.75–1.60), 고등급 신경교종에서 0.32(IQR, 0.20–0.69)였습니다. ROC 곡선 분석 결과, NAA/Cho 임계값을 ≤0.649로 설정했을 때 민감도는 72.7%(95% 신뢰구간 [CI], 55.8%–84.9%), 특이도는 93.3%(95% CI, 70.2%–98.8%), 곡선 아래 면적(AUC)은 0.848(95% CI, 0.74–0.96)로 나타났습니다. 판독자 간 재현성은 높았으며, 급내 상관계수(ICC)는 0.99보다 컸습니다. 이러한 결과는 정량적 1H-MRS, 특히 NAA/Cho 비율이 두개내 신경교종과 TDL의 감별 진단을 지원하는 유용한 비침습적 대사 바이오마커가 될 수 있음을 시사하며, 향후 더 대규모의 다기관 코호트를 통한 추가 검증이 필요합니다.
서론
일차성 뇌종양 및 기타 중추신경계(CNS) 종양은 상당한 이환율과 사망률로 인해 신경종양학 분야에서 주요한 과제가 되고 있습니다. 미국 중추뇌종양등록소(CBTRUS)에 따르면, 일차성 뇌종양의 연평균 발생률은 인구 100,000명당 24.83명입니다1. 신경교종은 이러한 종양의 약 26.3%를 차지하며, 그중 교모세포종은 가장 흔한 악성 일차성 뇌종양으로 모든 악성 사례의 절반 이상을 차지합니다1. 신경교종의 관리는 일반적으로 최대 안전 절제술을 시행한 후, 동시 화학방사선요법과 보조 화학요법을 병행하는 다학제적 접근 방식을 통해 이루어집니다. 따라서 수술 계획 수립과 예후 평가를 위해서는 정확하고 신속한 진단이 필수적입니다.
반면, 종괴성 탈수초성 병변(tumefactive demyelinating lesions, TDLs)은 염증성 탈수초성 질환의 상대적으로 드물고 비정형적인 발현으로, 임상적 및 방사선학적으로 일차성 뇌종양과 매우 유사하게 나타날 수 있습니다2. TDLs는 일반적으로 직경 2.0 cm 이상의 단일 또는 다발성 탈수초성 병변으로 정의되며, 종종 질량 효과, 병변 주변 부종 및 조영 증강을 동반합니다3. 신경교종과 달리 TDLs는 내과적으로 관리합니다. 급성기 치료는 주로 고용량 정맥 내 코르티코스테로이드 투여나 혈장 교환술에 의존하며, 이후 다발성 경화증(MS)이나 시신경척수염 스펙트럼 질환과 같은 기저 질환에 적합한 질환 조절 요법을 시행합니다4,5. 이러한 질환들은 근본적으로 다른 치료 접근법이 필요하기 때문에, TDL를 고등급 신경교종(HGG)으로 오진할 경우 환자가 불필요한 정위 생검이나 개두술을 받게 되어 영구적인 신경학적 결손 및 기타 시술 관련 합병증의 위험에 노출될 수 있습니다6.
전통적인 자기공명영상(MRI)을 이용해 이 두 가지 병변을 구별하는 것은 여전히 지속적인 임상적 과제로 남아 있습니다. HGG와 TDL 모두 일반적으로 천막 상부의 거대한 공간 점유성 병변으로 나타납니다7. 고리 모양의 비강조 부분이 회백질을 향하는 “개방형 고리(open-ring)” 강화 패턴과 같은 특정 전통적 MRI 소견은 비정형 탈수초화를 강력하게 시사하지만8, 이러한 특징은 상당수의 사례에서 나타나지 않습니다. 또한, 비정형 TDL은 불규칙하거나 폐쇄형 고리 모양, 또는 화환 모양의 주변부 강화와 함께 중심부 저신호 강도를 보일 수 있으며, 이는 교모세포종에서 흔히 관찰되는 중심 괴사와 구별하기 어렵습니다9. 결과적으로, 전통적인 구조적 MRI만으로는 확신 있는 감별 진단을 내리기에 불충분한 경우가 많습니다.
고급 생리학적 영상 기법, 특히 양성자 자기공명분광법(1H-MRS)은 뇌 병변의 생화학적 미세환경을 비침습적으로 평가하는 유용한 도구로 부상했습니다10. 자기공명분광법(MRS)은 뉴런 및 축삭의 무결성 표지자인 N-acetylaspartate(NAA), 세포막 회전 및 증식을 반영하는 콜린 함유 화합물(Cho), 그리고 세포 에너지 대사의 기준이 되는 creatine(Cr)을 포함한 뇌 대사물질의 정량적 평가를 제공합니다11. 신경종양학에서 HGG는 일반적으로 빠른 종양 세포 증식으로 인한 Cho의 증가와 더불어, 침습성 종양 세포에 의한 정상 신경 조직의 파괴를 반영하는 NAA의 뚜렷한 고갈 또는 소실이 특징입니다12.
하지만 TDL에서의 MRS 소견에 대한 해석은 여전히 어려운 과제로 남아 있습니다. 탈수초화의 급성 염증기 동안, 미엘린 분해와 지질 함유 대식세포의 침윤으로 인해 유동성 막 인지질의 방출이 증가하며, 이는 Cho 피크의 상승으로 이어집니다13. 결과적으로, 절대적인 Cho 피크 또는 Cho/Cr 비율에만 의존하는 것은 TDL과 신경교종 사이에 상당한 대사적 중첩을 초래하여 진단적 불확실성을 가중시킬 수 있습니다14,15. 이전 연구들에서 탈수초성 질환에서 짧은 에코 시간 MRS와 자기전이비(magnetization transfer ratios)의 유용성이 보고된 바 있으나16,17, 일상적인 임상 진료에서 불확정 신경교종과 TDL을 구별하기 위해 특별히 설계된 강력한 정량적 대사 임계값은 여전히 제한적입니다.
임상적 관점에서, 다중 복셀 1H-MRS는 불균질한 두개 내 병변 전체에 걸쳐 공간적으로 분해된 대사 정보를 제공합니다. 이러한 대사적 특성 분석은 임상적 의사결정을 뒷받침하고 정위 생검을 위한 대사 활성 표적 식별을 도와 잠재적으로 샘플링 오류를 줄일 수 있습니다. 그러나 신경방사선학적 실무의 일상적인 적용에는 몇 가지 실질적인 제약이 따를 수 있습니다. 여기에는 두개저 또는 부비동 근처의 자기장 불균질성에 대한 민감도, 병변-조직 계면에서의 복셀 부피 평균화 효과, 그리고 기선 왜곡으로 인한 대사물 정량 분석의 저하 등이 포함됩니다. 따라서 본 후향적 코호트 연구의 주요 목적은 정량적 MRS 파라미터의 진단 성능을 평가하는 것이었습니다. 구체적으로, 본 연구에서는 축삭 보존과 막 증식 사이의 생리학적 균형을 반영하는 절대 NAA/Cho 비율이 두개 내 신경교종과 TDL을 구분하는 정량적 대사 바이오마커로 활용될 수 있는지 조사하였습니다. 이러한 결과는 잠재적인 임상적 유용성을 가질 수 있으나, 광범위한 임상 적용에 앞서 더 큰 규모의 다기관 코호트를 통한 추가 검증이 필요합니다.
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프로토콜
본 프로토콜에 기술된 모든 방법은 관련 가이드라인 및 규정을 준수하여 수행되었습니다. 이 후향적 연구는 일상적인 환자 진료 중에 수집된 비식별화된 임상 데이터를 분석하였으며, 허베이 종합병원 윤리위원회(승인 번호 2026-LW-112; 2026년 4월 10일 승인)의 승인을 받았습니다. 참여 전 모든 피험자 및/또는 그들의 법적 보호자로부터 서면 동의서를 받았습니다.
환자 선정 및 연구 설계
2018년 1월부터 2024년 12월 사이, 초기 일반 MRI에서 불확정적인 두개내 공간 점유성 병변이 나타난 환자들을 연구 적격성 기준에 따라 통상적인 임상 기록에서 후향적으로 식별하였습니다. 불확정적인 두개내 공간 점유성 병변은 구조적 영상에서 일차 진단을 어렵게 하여 다학제 신경종양 위원회의 공식적인 진단 합의가 필요한, 비전형적이고 중첩되는 형태학적 특성을 보이는 뇌 종괴로 정의되었습니다. 본 연구에는 치료받지 않은 두개내 종괴가 있고, 신경 영상 촬영 전 고용량 코르티코스테로이드 치료 경험이 없으며, 임상적 중재 전에 2차원(2D) 멀티복셀 1H-MRS 검사를 완료하였고, 조직병리학(수술적 절제 또는 정위 생검을 통해) 또는 엄격한 임상-방사선학적 추적 관찰을 통해 최종 확진을 받은 환자들이 포함되었습니다.
생검을 실시하지 않은 사례의 경우, 환자가 최소 12개월 이상의 기록된 종단적 임상 및 방사선학적 추적 관찰 기간을 완료했을 때만 추적 진단이 충분히 신뢰할 수 있는 것으로 간주되었습니다. 확정적인 TDL 추적 진단을 위한 표준화된 기준은 세포정지제 또는 종양학적 치료를 투여하지 않은 상태에서, 연속적인 추적 스캔 상 조영 증강 병변 성분의 부피가 ≥50% 감소함과 동시에 검증된 임상적 신경학적 안정화 또는 개선이 동반되어야 했습니다. 병변의 퇴행을 평가하기 위해 3~6개월 간격으로 추적 영상 검사를 수행하였습니다. 최종 진단이 불분명한 환자, 다른 병리(예: 뇌농양, 전이 또는 아급성 뇌경색)로 진단된 환자, 또는 심한 움직임 아티팩트, 불충분한 시밍(shimming) 또는 상당한 기저 왜곡으로 인해 MRS 데이터가 비진단적인 환자는 제외되었습니다. 선택 편향을 제거하기 위해 모든 비진단적 스펙트럼은 맹검 독립 평가 전에 정량적으로 스크리닝되어 제외되었습니다. 연구 설계 및 환자 선택 과정의 도식적 표현은 그림 1에 제시되어 있습니다.
그림 1. 환자 선정 및 연구 설계. 환자 등록 및 연구 선정 과정을 나타낸 흐름도. 일반적인 자기공명영상(MRI) 및 양성자 자기공명분광법(1H-MRS)을 시행한 불확정 두개내 병변 환자 총 145명을 스크리닝하였다. 제외 기준을 적용한 후, 최종 분석에는 63명의 환자가 포함되었다. 최종 코호트는 고등급 신경교종(n = 28), 저등급 신경교종(n = 6), 일차 중추신경계 림프종(n = 14), 종양성 탈수초성 병변(TDL; n = 15) 환자로 구성되었다. 제외 기준에는 확정 진단 부재(n = 32), 기타 진단(n = 32), MRS 검사 품질 불량(n = 18)이 포함되었다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
전통적인 MRI 획득
모든 신경영상 검사는 8채널 위상 배열 헤드 코일이 장착된 3.0-T 전신 자기공명 스캐너를 사용하여 수행되었습니다. 검사 전 환자 안전 스크리닝을 실시하였으며, 신성 전신 섬유증을 예방하기 위해 추정 사구체 여과율(eGFR) <30 mL/min/1.73 m2를 필수 제외 기준으로 설정하였습니다. 표준 MRI 프로토콜에는 축상 T1-액체 감쇠 회복 반전(FLAIR) 영상(반복 시간 [TR] = 1750 ms, 에코 시간 [TE] = 25.0 ms, 시야 [FOV] = 240 mm × 192 mm, 슬라이스 두께 = 6 mm, 슬라이스 간격 = 1 mm, 매트릭스 크기 = 320 × 224), T2 강조 영상(T2WI; TR = 4841 ms, TE = 102.8 ms, FOV = 240 mm × 240 mm, 매트릭스 = 416 × 416) 및 T2-FLAIR 영상(TR = 7000 ms, TE = 138.1 ms, FOV = 240 mm × 240 mm, 매트릭스 = 256 × 256)이 포함되었습니다.
표준 용량 0.2 mmol/kg, 유속 2 mL/s로 거대고리형 가돌리늄 기반 조영제를 정맥 투여한 후, 조영 증강 spoiled gradient recalled echo (SPGR) T1 가중 영상을 획득하였다 (TR = 7.3 ms, TE = 3.1 ms, FOV = 240 × 240 mm, 슬라이스 두께 = 1 mm, 슬라이스 중첩 0.5 mm, 매트릭스 = 256 × 256). 급성 부작용 또는 알레르기 반응을 식별하고 관리하기 위해 조영제 투여 후 최소 30분 동안 시설 내에서 환자를 지속적으로 모니터링하였다.
1H-MRS 획득 및 지정된 복셀 기하학적 구조
점 분해 분광법(point-resolved spectroscopy, PRESS) 시퀀스를 사용하여 2D 멀티복셀 1H-MRS를 수행하였습니다. 관심 영역(VOI)은 병변의 고형 부분, 종양 주변 부종 및 인접한 정상 외관의 뇌 조직을 포함하도록 다평면 조영 증강 T1-강조 및 T2-FLAIR 영상에서 설정하였습니다. 후향적 코호트 전체의 기관 내 일관성을 보장하기 위해, 멀티복셀 그리드를 전교차-후교차(AC-PC) 선과 평행하게 균일하게 정렬하고 대상 병변의 최대 직경에 중심을 맞추었습니다.
MRS 획득을 위한 스캐닝 파라미터는 반복 시간(TR) = 1000 ms, 에코 시간(TE) = 144 ms, 시야(FOV) = 240 mm × 240 mm, 슬라이스 두께 = 15.0 mm, 슬라이스 간 간격 = 20.0 mm, 및 흥분 횟수(NEX) = 1.0로 설정하였다. 획득 매트릭스 내의 명목상 개별 분광 복셀 크기는 32 × 32 분광 획득 매트릭스를 사용하여 7.5 mm × 7.5 mm × 15.0 mm로 획득하였으며, 이는 개별 복셀 부피가 약 0.84 mL에 해당한다. 수분 억제 및 국소 시밍(shimming)에는 표준 자동화 절차를 일관되게 적용하였다. 획득 과정 중의 엄격한 품질 관리 체크포인트에서는 국소 수분 피크의 반치폭(FWHM) 선폭이 ≤15 Hz 이하여야 하며, 자동 수분 억제 감쇠율이 98%를 초과해야 한다는 조건을 요구하였다. 급성 염증성 병변에서 흔히 관찰되는 짧은 TE 거대분자 신호와 광범위한 배경 지질 오염을 억제하여 평탄한 기선(baseline)을 제공하기 위해 상대적으로 긴 에코 시간(TE = 144 ms)을 선택하였으며, 이를 통해 주요 진단 대사물질의 위상 명확도를 향상시켰다.
스펙트럼 후처리, 소프트웨어 워크플로우 및 정량 분석
원시 스펙트럼 데이터는 전문 다중 모달리티 평가 소프트웨어가 실행되는 전용 진단 후처리 워크스테이션으로 전송되었습니다. 자동화된 후처리 워크플로우는 2 Hz 가우시안 필터를 이용한 원시 데이터 아포다이제이션, 고속 푸리에 변환, 자동 0차 및 1차 위상 교정, 그리고 자동 다항식 기선 조정의 연속적인 단계로 구성되었습니다. 잔류 롤링 기선으로 인한 스펙트럼 품질 저하를 정량적으로 평가하였으며, 기선 왜곡이 최대 대사물질 피크 높이의 10%를 초과하는 복셀은 제외되었습니다.
스펙트럼 오염과 복셀 부피 평균화 아티팩트를 최소화하기 위해, 거시적 괴사, 낭성 성분, 출혈, 석회화, 그리고 두개저나 뇌실에 인접한 영역을 피하면서 병변의 가장 대표적인 고형 부분 내에 관심 영역(ROI)을 수동으로 설정하였다. 구체적으로, 병변의 활성 상태이며 조영 증강되는 비괴사성 테두리 내에서 세 개의 최적 표적 복셀을 샘플링하였다. 내부 표준화를 위해 동일한 크기와 대칭적인 그리드 좌표를 가진 쌍을 이루는 거울 ROI를 반대측의 정상적으로 보이는 백질에 설정하였다. 반대측 참조 영역은 T1-weighted, T2-weighted 및 T2-FLAIR 영상 전반에서 정상적이고 대칭적인 신호 강도를 확인하여 대사적으로 영향이 없음을 검증하였다. 거리 관련 표면 코일 감도 편향을 최소화하기 위해 국소 코일 강도 정규화 필터를 적용하였다.
주요 뇌 대사물질은 각각의 공명 주파수에 따라 다음과 같이 식별하였습니다: 2.0 ppm에서 NAA, 3.0 ppm에서 Cr, 3.2 ppm에서 Cho, 0.9–1.3 ppm에서 지질(Lip), 그리고 1.3 ppm에서 젖산(Lac). 대사물질 피크의 검출 임계값은 신호 대 잡음비(SNR) ≥5로 정의하였습니다. TE = 144 ms 획득의 위상 변조 특성으로 인해 지질과 젖산 피크를 별도로 분석하였습니다: 젖산은 1.33 ppm에서 특징적인 반전된 이중선(inverted doublet)으로 식별한 반면, 가동성 지질은 0.9–1.3 ppm에서 정립된 상태를 유지하여 피크 중첩을 최소화하였습니다. 세 개의 표적 ROI에서 측정한 값들의 평균을 통해 병변 내 대사물질 비율(Cho/Cr, NAA/Cr, NAA/Cho)을 계산하기 위해 절대 피크 적분값을 사용하였습니다. 상대적 대사물질 비율(rCho/Cr, rNAA/Cr, rNAA/Cho)은 병변의 값을 반대측 정상 조직의 값으로 정규화하여 계산하였습니다. 판독자 간 신뢰도를 평가하기 위해, 최종 임상 및 조직병리학적 진단 내용을 모르는 두 명의 숙련된 신경방사선 전문의가 ROI 선택과 스펙트럼 정량화를 독립적으로 수행하였습니다. 복셀 선택 과정에서의 절차적 또는 위치적 불일치는 제3의 선임 신경방사선 전문의와의 합의를 통해 해결하였습니다.
통계 분석
모든 통계 모델링 및 그래픽 시각화는 검증된 통계 컴퓨팅 환경을 사용하여 수행되었습니다. 연속 변수의 정규성은 Shapiro-Wilk 검정을 통해 평가되었습니다. 여러 질환군 간의 연속 대사 변수 비교에는 Kruskal-Wallis H 검정을 사용하였으며, 사후 비교를 위해 Wilcoxon 순위합 검정을 실시하였습니다. 병변 중심부와 반대측 정상 조직 간의 쌍체 차이는 Wilcoxon 부호 순위 검정을 사용하여 평가하였습니다. 진단 성능을 평가하기 위해 수신자 조작 특성(ROC) 곡선을 작성하여 최적 컷오프 값, 곡선 아래 면적(AUC), 민감도, 특이도, 양성 예측도 및 음성 예측도를 산출하였으며, 모든 점 추정치에 대한 95% 신뢰구간(95% CIs)은 Wilson score 방법을 사용하여 도출하였습니다. 판독자 간 일치도는 급내 상관계수(ICC)와 Bland-Altman 도표를 사용하여 평가하였습니다. 양측 p-값 <0.05를 통계적 유의 수준으로 간주하였다.
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결과
연구 대상 및 기초 특성
연구 기간 동안, 일반 MRI와 1H-MRS를 모두 촬영한 불확실한 두개내 병변 환자 총 145명을 1차적으로 스크리닝하였습니다. 확정적인 병리적 또는 장기적 임상 진단의 부재(n = 32), 다른 병리 진단의 확인(n = 32), 또는 MRS 스펙트럼 품질 불량(n = 18) 등의 사전 정의된 제외 기준을 적용한 결과, 최종적으로 63명의 환자가 정량 분석에 포함되었습니다(그림 1). 수동 ROI 설정 및 스펙트럼 정량화에 대한 판독자 간 맹검 일치도는 매우 우수하였으며, 급내 상관 계수(ICC)는 Cho/Cr 비율에서 0.996, NAA/Cho 비율에서 0.990으로 나타났습니다(부록 그림 1). 구체적으로, 스펙트럼 품질 불량으로 제외된 18개 사례는 워크스테이션 수준에서 시각적 및 정량적 품질 관리 실패가 확인되었으...
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토론
치료적 개입 전 두개내 신경교종과 TDL을 정확하게 감별하는 것은 적절한 임상 관리를 위해 중요합니다. 본 후향적 연구에서는 판별이 불분명한 두개내 병변 환자를 대상으로 정량적 1H-MRS 파라미터의 진단적 유용성을 평가하였습니다. 연구 결과, 신경교종과 TDL을 감별하는 데 있어 NAA/Cho 비율이 기존의 Cho/Cr 비율보다 더 높은 진단적 변별력을 제공하는 것으로 나타났습니다. 구체적으로, NAA/Cho 비율 임계값을 ≤0.649로 설정했을 때 종양성 질환을 식별하는 특이도는 93.3% (95% CI: 70.2%–98.8%), 양성 예측도(PPV)는 96.0% (95% CI: 80.5%–99.3%)였습니다. NAA/Cho 비율의 AUC는 0.848 (95% CI: 0.74–0.96)로 나타난 반면, Cho/Cr 비율의 AUC는 0.766 (95% CI: 0.63–0.90)이었습니다. 그러나 관찰된 민감도가 72.7% (95% CI: 55.8%–84.9%)이고 음성 예측도(NPV)가 60.9% (95% ...
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공개 사항
이해관계 충돌:
저자들은 상충하는 이해관계가 없음을 선언합니다.
감사의 글
본 연구는 중국 허베이성 의과학 연구 프로젝트(지원 번호 20230402 및 20180161)의 지원을 받았습니다. 해당 자금 지원 기관은 연구 설계, 데이터 수집, 분석 또는 해석, 출판 결정 또는 원고 작성에 관여하지 않았습니다.
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재료
| 이름 | 회사 | 카탈로그 번호 | 댓글 |
|---|---|---|---|
| 3.0-T MRI 스캐너 (Discovery MR750w) | GE Healthcare | N/A | MRI 및 1H-MRS 획득 |
| 8채널 위상 배열 헤드 코일 | GE Healthcare | N/A | MRI 및 1H-MRS 획득을 위한 헤드 무선 주파수 코일 |
| Functional Tool 후처리 소프트웨어 | GE Healthcare | Functool 9.4 | 스펙트럼 후처리 및 대사산물 정량화 |
| 가돌리늄 기반 조영제 | Bayer Healthcare | N/A | 조영 증강 MRI를 위한 정맥 내 조영제 |
| 다중 모달리티 후처리 워크스테이션 | GE Healthcare | Advantage Workstation (AW4.6) | 스펙트럼 후처리 전용 워크스테이션 |
| R 통계 컴퓨팅 소프트웨어 | R Foundation | RRID: SCR_001905 | 통계 분석 및 그래픽 시각화 |
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