중증 환자를 위한 초음파 유도 침상 주입 비주유관 삽입

요약

침상 초음파 유도 비공주관 삽입은 카테터 경로의 실시간 시각화를 가능하게 하며, 십이지장 또는 공주에서 유문 후 위치 확인을 지원합니다.

초록

중증 환자에서는 흡인 위험이 높은 환자에게 비유주관(NJ) 튜브를 통한 유문 후 영양이 필수적입니다. 하지만 전통적인 블라인드 삽입 기법은 높은 실패율과 합병증과 관련이 있습니다. 본 연구는 안전성과 효능을 높이기 위해 NJ 튜브 삽입을 위한 표준화된 임상 옆 초음파 가이드 프로토콜을 확립하는 것을 목표로 합니다. 이 절차는 선형 및 곡선 탐침을 사용하여 식도에서 공주관까지 NJ관을 실시간으로 추적하는 과정을 포함합니다. 주요 기술적 단계에는 위 응상부위 및 운동성에 대한 사전 평가, 자궁경부 확인, 유문에 통한 동적 안내가 포함됩니다. 프로토콜은 확인을 위해 특정 초음파 마커를 식별합니다: '이중 추적 신호'는 위장관 내 관의 존재를 정적 표시로 하며, 동적 '구름 신호'는 관의 개통과 끝 위치를 확인합니다. 실시간 시각화는 인두가 휘어지거나 기관 편곡과 같은 합병증을 즉각적으로 교정할 수 있게 합니다. 이 방법은 유문 통과를 촉진하여 진출과 연동운동을 동기화하여 통과를 용이하게 합니다. 초음파 유도 NJ 난관 삽입은 방사선 없는 침상 접근법으로, 난관 궤적을 시각화하고 수술 중 위치 이상을 식별할 수 있습니다. 이 프로토콜 기사는 NJ 난관 진행 중 대표적인 초음파 소견을 제시합니다; 첫 시도 성공률, 시술 소요 시간, 부작용 발생률과 같은 비교 결과는 평가하지 않았습니다.

서론

장내 영양(EN)은 위증 환자에서 영양 지원을 위한 선호 경로로 널리 인정받고 있으며, 장 점막 완전성을 유지하고 면역 반응을 조절하며 감염성 합병증을 줄이는 등 정경 영양에 비해 상당한 이점을 제공합니다^1. 흡인 위험이 높거나 심한 위내증이 있는 환자에게는 안전하고 효과적인 영양 전달을 위해 NJ 튜브를 통한 유문 후 영양 공급이 종종 권장됩니다². 그러나 NJ 튜브의 침상 배치는 여전히 임상적으로 매우 어려운 과제로 남아 있습니다. 전통적인 블라인드 삽입 기법은 높은 실패율, 위 내 빈번한 코일링, 그리고 기관지 부위의 상당한 위험과 관련이 있어 중요한 영양 투여 시작이 지연되는 여러 차례 시도가 필요하다.

투시경과 내시경은 관 삽입을 안내하는 데 있어 금본위제이지만, 중환자실(ICU)에서의 유용성은 환자 이송, 방사선 노출, 높은 비용, 전문 인력 필요성 등 물류적 제약에 의해 제한됩니다^. 따라서 특히 자원이 부족한 환경에서 환자 곁에서 직접 시행할 수 있는 안전하고 실시간적이며 방사선이 없는 대안이 시급히 필요합니다.

침상 초음파(미국)는 위장 평가를 위한 유망한 '시각 청진기'로 부상했으며, 위 잔류 용적과 구간^{운동성 평가}에 점점 더 많이 활용되고 있습니다. 이전 연구들은 이 적용을 확장하여 NJ 튜브 삽입을 안내하여, 임상의가 이온^{화 방사}선 없이도 식도, 위, 유문을 통과하는 튜브의 궤적을 실시간으로 시각화할 수 있게 했습니다. 상관관계 연구에 따르면 미국 유도 기법이 블라인드 방법에 비해 첫 시도 성공률을 높이고 시술 시간을 단축할 수 있다고 제안합니다 ^3,7. 본 연구는 표준화된 초음파 유도 비공주관 삽입에 대한 포괄적인 프로토콜을 설명하고, 중요한 기술적 고려사항을 강조하며, 임상 실무와 의학 교육의 참고 자료가 되는 것을 목표로 합니다.

프로토콜

인간 참여자가 포함된 모든 절차는 기관 윤리 기준과 헬싱키 선언을 준수했습니다. 이 연구는 저장대학교 의과대학 Sir Run Run Shaw 병원 윤리위원회(승인 번호: 2026-2151)에서 승인받았습니다. 사건 보고서와 첨부된 이미지 공개에 대해 법적 권한이 있는 대리인으로부터 서면 동의서를 받았습니다. 이 시술은 흡인, 기도 전위, 위장 손상 및 기타 임상적으로 중요한 합병증과 관련된 잠재적 위험과 관련이 있습니다.

1. 감염 통제 및 인력

1. 손 위생을 지키고 표준 예방 조치를 취하세요. 니트릴 또는 라텍스 없는 장갑을 착용하세요.
2. 환자가 수술 부위에 개방 상처가 있거나 스캔 부위 피부 완전성이 손상된 경우에는 멸균된 일회용 초음파 젤 팩을 사용하세요.
3. 시술 시 두 명의 임상의가 대비해야 합니다. 중환자 초음파 훈련을 받은 한 명의 임상의에게 프로브 조작과 영상 해석을 맡기고, 두 번째 임상의는 영양관 조작을 담당합니다.
4. 초음파 조작자와 영양관을 조작하는 임상이 시술 내내 지속적으로 소통을 유지하세요.

2. 장비 및 기계 설정

1. 경추 식도와 갑상선 부위를 포함한 표재 구조물에는 5–13 MHz의 선형 배열 프로브를 선택하세요.
2. 위 주궁, 유문, 십이지장, 공주를 포함한 더 깊은 복부 구조를 위해 2–5 MHz의 곡선 배열 프로브를 선택하세요.
3. 이미지 깊이를 조절하여 목표 기관이 화면 중앙 3분의 2를 차지하도록 합니다. 목은 약 3–6cm, 복부는 10–15cm의 깊이를 사용하세요.
4. 튜브 루멘과 주변 조직을 구분할 수 있도록 게인을 최적화하세요. 과도한 이득으로 인해 아티팩트가 생기지 않도록 하세요.
5. 초점 영역을 목표 구조물의 깊이에 위치시키세요.
6. 적절한 길이와 직경의 NJ 튜브를 준비하세요.
7. 50mL 주사기와 따뜻한 멸균수를 준비하세요.

3. 환자 준비 및 위치

1. 흡인, 위마비, 외상성 뇌손상, 삼킴 기능 장애 등 NJ 관 삽입 적응증이 있는지 확인하세요.
2. 활동성 상부 위장 출혈, 심한 유문 부종, 마비성 장장류, 혈역학적 쇼크, 의심되는 장 천공, 장 괴사 등의 금기사항은 제외합니다.
3. 시술 전 6–8시간 동안 환자가 NPO를 유지했는지 확인하세요.
4. 금기사항이 아니라면 삽입 30분 전에 프로키네틱 제자를 투여하세요.
5. 위 공기나 내용물이 시야를 흐리면 NJ 튜브 삽입 전에 기존 비위관을 통해 위 감압을 시행하세요.
6. 환자를 누운 자세로 눕히거나 침대 머리를 30°로 올려 경추 스캔을 하세요. 목을 약간 펴서 앞쪽 목을 드러내세요.
7. 위장 스캔을 위해 환자를 누운 자세로 눕히거나 침대 머리를 30°로 올려 눕히세요.
8. 유문 또는 십이지장 스캔을 위해 환자를 오른쪽 외측 십지장 자세로 눕혀 위 배출을 촉진하고 유문과 프로브 창문에 정렬합니다.

4. 위 제외 부위 및 운동성 평가

1. 곡선형 탐침을 상복부에 중앙선까지 세로로 위치시키고, 표시기는 환자의 머리를 향하게 합니다.
2. 간의 왼쪽 엽과 복부 대동맥을 확인하세요. 위 흉부를 이 랜드마크들 사이에 고리 모양의 구조로 위치시키세요.
3. 초음파 화면에서 위구변 단면적(CSA)을 수동으로 추적하여 측정하세요. 시스템에 내장된 소프트웨어를 사용해 면적을 계산하세요.
4. 이중 직경 방법을 위해 위 제골의 전후측(AP)과 두개근추엽(CC) 직경을 측정합니다.
5. 타원형 기하학을 가정할 때 CSA를 다음과 같이 계산합니다:
   CSA = (π × AP × CC) / 4
6. 임상적으로 적절하다면 300mL의 따뜻한 물을 섭취한 후 반누운 자세에서 위의 비구운동성을 평가합니다.
7. 6분 동안 관찰된 총 수축 횟수를 3으로 나누어 구간 수축 빈도(antral contraction frequency , ACF)를 계산합니다.
8. 안트랄 수축 진폭(ACA)은 다음과 같이 계산합니다:
   ACA = (CSA 최대치 − CSA 최소한) / CSA 최대치
   여기서 CSA max와 CSA min은 각각 이완과 수축 시 구부위를 나타냅니다.
9. 운동성 지수(MI)는 다음과 같이 계산합니다:
   MI = ACF × ACA
10. 위 운동 기능을 MI 임계값에 따라 분류합니다: 정상 운동성, MI > 0.8; 운동성 저하 0.4 < 심근경색 < 0.8; 위운동부전, 심근경색 0.4<.
    참고: 위 골트랄 부위는 위부피와 상관관계가 있으며, 위중증 환자의 잔여 부피 추정과 엔트랄 운동성 평가에 사용될 수 있습니다.

5. 식도에 삽입

1. NJ 튜브를 콧구멍을 통해 부드럽게 20–25cm 깊이까지 밀어 넣으세요.
2. 선형 탐침을 갑상선 높이에 가로로 놓으세요.
3. 기관, 식도, 경동맥이 형성하는 삼각형 구조를 확인하세요.
4. 식도 내강 내 이중 트랙 표지판을 찾아 NJ 튜브의 존재를 확인하세요.
5. 초음파에서 관이 앞으로 나갔다가 다시 수축되는 것처럼 보인다면, 인두가 감긴 흔적일 수 있으므로 철수 후 다시 삽입을 시도하세요.
   참고: 이중 선로표지는 초음파에서 두 개의 평행한 초에코 선으로 나타납니다. 식도 내 NJ관이 보이지 않고, 관내관 진입 없이 카테터가 전진과 후퇴하는 움직임이 결합되어 식도 외 위치가 있음을 나타내며 즉각적인 재위치가 필요합니다.

6. 위장으로 진출

1. NJ 튜브를 50–60cm 깊이로 밀어주세요.
2. 곡선 탐침을 종방향으로 삼은 갑상하 영역에 놓습니다. 간과 대동맥을 랜드마크로 사용하여 위 제골을 식별하세요.
3. 곡선 탐침을 접두하 영역에서 횡방향으로 회전시킵니다.
4. 위 내강 내에서 움직이는 이중 트랙 신호를 관 삽입의 정적 신호로 시각화하세요.
5. NJ 튜브를 통해 액체를 주입하기 전에 위관 내 위치를 확인하세요.
   주의: 관이 위장관 내에 적절히 위치하는지 먼저 확인되지 않는 한 따뜻한 물, 식염수 또는 기타 액체를 NJ 튜브를 통해 주입하지 마십시오. 튜브 위치가 불확실하다면, 액체를 주입하거나 진행하기 전에 병상 옆 복부 방사선 촬영을 받으세요.
6. 위관 위치를 확인한 후에는 따뜻한 물 40mL를 주입한 후 공기를 10mL 주입합니다.
7. 위 안의 관 끝에서 뿜어져 나오는 난류 초에코 대비로 구름 징후를 관찰하세요.
   참고: 상복부 관점에서 위 전상은 간 왼쪽 엽과 복부 대동맥 근처에 위치해 있습니다. antrum은 이 두 해부학적 랜드마크가 형성하는 각에 고리 형태의 구조로 나타납니다.

7. 유문을 통과해 십이지장으로 가는 과정

1. NJ 튜브를 70–90cm 깊이로 밀어주세요.
2. 환자를 오른쪽 측면 디큐비투스 자세로 눕히세요.
3. 곡선 탐침을 오른쪽 늑하 부위로 옮기세요.
4. 자발적인 유문 개폐를 기다려.
5. 관 위치가 위 안에 있는지 확인한 후, 기관 관행에 따라 유문 개방을 촉진하기 위해 필요 시 따뜻한 물 50mL를 주입하십시오.
6. 유문 채널이 열리면 관을 부드럽게 앞으로 밀어주세요. 저항이 줄어드는 느낌이나 '기브' 감각을 통과의 촉각 신호로 사용하세요.
7. 수평 십이지장의 이중 트랙 표지판을 NJ 튜브 통과의 정지 신호로 식별하세요.
8. 관내 위치를 확인한 후 따뜻한 물을 주입하고 구름 징후가 송골을 거쳐 십이지장으로 이동하는 것을 관찰하세요.

8. 주목부에서의 최종 위치

1. NJ 튜브를 95–105cm 깊이로 전진시킵니다.
2. 배 주변 부위를 스캔해.
3. 위 해부학에서 떨어진 이동식 소장 루프에서 이중 트랙 표지판을 식별하세요.
4. 보이는 경우 두드러진 valvulae conniventes를 식별하여 주목장과 십이지장을 구분하세요.
   참고: 중증 환자에서는 발부라 콘니벤테스가 덜 뚜렷할 수 있습니다. 이 환경에서는 위 해부학이 없고 이동성 소장 루프 내 이중 궤도 신호의 존재를 이용해 공주관 국소화를 지원합니다.

9. 절차 후 검증

1. 튜브가 공주에 들어간 것으로 추정되면 NJ 튜브를 콧구멍에 고정하세요.
2. 목표 위치에 있는 NJ 튜브의 최종 정적 초음파 이미지를 얻으시고, 이중 트랙 표지판이 명확히 보입니다.
3. 삽입 깊이, 초음파 시각, 확인 신호를 기록하세요.
4. 유문 후 위치 확인이 확정된 후에만 먹이를 시작하세요.
   참고: 초음파는 실시간 확인을 제공하지만, 기관 정책상 요구되는 경우 급식 시작 전에 최종 확인을 위해 복부 방사선 촬영을 반드시 받아야 합니다.

결과

이 초음파 영상은 중환자 전문의가 시행한 뉴저지 튜브 삽입 중 Sir Run Run Shaw 병원 응급 중환자실(EICU)에서 촬영되었습니다. 영상 촬영은 Mindray M9 초음파 시스템을 사용한 초음파사들이 수행했습니다. 표면 랜드마크 이미지는 표준화된 환자에게서 얻었고, 초음파 이미지는 실제 NJ 튜브 삽입 환자들로부터 촬영되었습니다. 기술된 절차는 전체 초음파 유도 NJ 관 삽입 기법입니다. 그림 1 은 위 기능을 평가하기 위한 위 응골 부위 및 운동성 지수의 사전 평가를 보여줍니다. 그림 2, 그림 3, 그림 4, 그림 5, 그림 6,

토론

신뢰할 수 있는 유문 후 장내 접근의 확립은 특히 흡인 위험이 높거나 위내증이 있는 중증 환자들에게 영양 지원의 초석입니다 ^8,9. 투시경과 내시경은 NJ 튜브 삽입의 금본위로 남아 있지만, 물류 장벽, 방사선 노출, 비용, 전문 인원 수송 필요성 등으로 인해 유용성이 제한되는 경우가 많습니다 ^1,10. 본 연구는 NJ 난관 진행을 실시간으로 방사선 없이 시각화하는 방법을 제공하여 이러한 한계를 해결하는 표준화된 침상 초음파 유도 프로토콜을 제시합니다. 이전 연구들은 블라인드 기법에 비해 초음파 유도 삽입이 첫 시도 성공률이 향상되었다고 보고했으며; 본 글은 절차적 표준화와 대표성 초음파 소견에 초점을 맞추고 있습니다.

재료

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이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
Nasojejunal tube	Zhejiang Jiancheng Medical Technology Co., Ltd.	20152140103	12 Fr
주사기	Zhejiang Longde Pharmaceutical Co., Ltd.	20193141951	38TWSB
초음파 젤	Hangzhou Kaipule Medical Devices Co., Ltd.	20150031	KL-250 Type II
초음파 프로브	Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	120-018844-00	C5-1s 및 L12-4s
초음파 시스템	Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	20193061691	M9

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