만성 경막하 혈종 재발 예측 인자로서의 수술 후 폐두: 경향 점수 - 일치 후향적 관찰 연구

요약

본 연구는 만성 경막하 혈종(CSDH)에 대해 버-홀 배액을 받는 환자에서 수술 후 폐두증과 재발 간의 관계를 체계적으로 평가하기 위해 수행되었습니다.

초록

만성 경막하 혈종(CSDH)은 버홀 배액 후 재발률이 높은 흔한 신경외과 질환입니다. 수술 후 폐두증은 자주 관찰되지만, 재발과의 관계는 명확하지 않습니다. 이 후향적 관찰 연구는 수술 후 기두부의 부피가 CSDH 재발을 예측하는지 평가하였습니다. 2021년 1월부터 2025년 6월까지 CSDH로 처음 버홀 배액술을 받은 환자들이 포함되었으며, 수술 후 24시간 이내에 두부 CT 소견에 따라 분류되었습니다. 성향 점수 매칭(PSM; 1:1, 캘리퍼 0.02)은 기저 특성(나이, 성별, 혈종 쪽, 항혈소판/항응고제 사용)을 균형 있게 하여 150명의 일치 환자(그룹당 75명)를 산출했습니다. 주요 예후는 6개월 이내에 재수술이 필요한 동측 혈종 재발이었습니다. 기두부피는 타다 공식으로 측정되었으며, 관찰자 간 신뢰도는 반 내 상관계수(ICC = 0.964, 95% 신뢰구간: 0.941–0.978)로 평가되었다. 폐두군의 재발률은 비폐두군보다 유의하게 높았다(22.7% 대 5.3%; OR = 5.20, 95% 신뢰구간: 1.66–16.32; p = 0.002). 다변량 로지스틱 회귀 분석 결과, 기두염의 존재는 재발과 독립적으로 연관되어 있었으며(OR = 3.26, 95% 신뢰구간: 1.45–7.30, p = 0.004), 부피가 1mL 증가할 때마다 9% 더 높은 위험이 발생했습니다(OR = 1.09, 95% 신뢰구간: 1.02–1.15, p = 0.008). ROC 분석 결과 AUC는 0.754(95% 신뢰구간: 0.645–0.864)였으며, 최적 컷오프는 12.5 mL(민감도 76.2%, 특이도 70.5%)를 기록했습니다. 부트스트랩 내부 검증으로 안정성이 확인되었으며(평균 컷오프 12.6 mL, 낙관주의 보정 AUC 0.745). 결론적으로, 수술 후 기두부 부피는 버홀 배액 후 CSDH 재발과 연관되어 있어 더 면밀한 추적 관찰이 필요한 환자를 식별하는 데 도움이 될 수 있습니다; 그러나 임상 실무에서 특정 부피 임계치를 채택하기 위해서는 전향적 다기관 검증이 필요합니다.

서론

만성 경막하 혈종(CSDH)은 고령화 인구에 따라 발생률이 증가하는 흔한 신경외과 질환입니다 ^1,2. 이 병태생리는 경미한 두부 외상 후 다리 정맥 파열로 여겨지며, 경막하 공간에 혈액이 축적되고 국소 염증이 발생하며 결국 혈종 캡슐 ^3,4가 형성되는 것으로 추정됩니다. 반복적인 미세 출혈과 섬유소용해증 과활성 때문에 대부분의 환자는 혈종을 자연스럽게 흡수하지 못하며 수술적 개입이 필요합니다 ^5,6. 단일 또는 이중 구멍 버홀 배수는 최소 침습성과 입증된 효과 때문에 1차 치료법입니다 ^7,8. 그러나 수술 후 재발은 여전히 큰 도전 과제로, 보고된 재발률은 5%에서 30%까지 다양합니다^9,10.

재발의 여러 위험 요인이 확인되었는데, 여기에는 고령, 항혈소판 또는 항응고제 사용, 양측 혈종, 그리고 수술 전 CT에서 혼합 밀도 또는 중격과 같은 영상 특징이 ^{포함됩니다.} 이러한 요인들은 재발이 응고 상태, 혈종 구조, 수술 후 치유 환경과 관련된 다요인적 요인임을 시사합니다 ^4,13. 수술 후 영상 검사에서 기두(두개강 내 공기 축적)이 자주 관찰되며, 주로 잔류 관개액과 배수관과 외부 환경 간의 소통 때문입니다^14,15. 그러나 그 임상적 중요성은 여전히 논쟁의 여지가 있습니다. 일부 연구에서는 소량의 기두증은 양성이며 자연적으로 소용돌이일 수 있다고 제안합니다^16,17; 반면, 많은 양이 뇌 재확장을 지연시키고 재발 소인을 유발할 수 있다고 보고하는^16,18. 이러한 상충되는 결과는 표본 크기가 적거나, 교란 제어 불충분, 또는 정량^{적 부피} 분석 부족에서 비롯된 것으로 보입니다.

수술 후 폐두증의 최적 관리도 불확실하며, 가스 배출을 촉진하는 능동적 자세와 보다 보존적인 접근법 사이에서 실천이 다양합니다. 폐두부피와 재발 간의 관계를 명확히 하면 조기 수술 후 CT가 위험 층화와 추적 강도를 안내할 수 있을 것입니다. 이러한 배경 하에서, 본 연구는 CSDH 환자에서 수술 후 폐두와 재발 간의 관계를 체계적으로 평가하기 위해 수행되었습니다. 본 연구는 기저선 교란 요소를 최소화하기 위한 성향 점수 매칭, 잠재적 임계값을 탐색하기 위한 정량적 부피 측정, 염증 경로를 평가하기 위한 호중구-림프구 비율(NLR) 포함 등 이전 연구를 기반으로 한 여러 방법론적 특징을 포함하고 있습니다. 또한, 과적합, 희귀 사건, 잠재적 군집화 문제를 해결하기 위해 퍼스 페널티 및 혼합 효과 로지스틱 회귀를 이용한 부트스트랩 내부 검증 및 민감도 분석이 적용되었습니다. 이러한 분석 선택은 알려진 연관성의 통제된 국소 복제를 제공하고 향후 전향적 연구를 위한 가설을 제시하기 위한 것이었습니다.

프로토콜

윤리적 선언
연구 프로토콜은 푸젠 의과대학 윤리위원회 산밍 제1병원(번호 2026-38)에서 검토 및 승인되었으며, 조사는 헬싱키 선언에 명시된 윤리 기준에 따라 수행되었습니다. 이 연구는 어떠한 중재 없이 후향적 관찰 연구이기 때문에, 수집된 데이터는 일상적인 임상 진단과 치료 중에 생성되었으며, 환자의 진료에 추가적인 부담이나 위험을 주지 않았습니다. 따라서 사전 동의 면제 신청이 제출되었고, 모든 환자의 개인 정보는 엄격히 비밀로 유지되었습니다. 연구 결과는 학술 출판에만 사용되며 개인을 식별할 수 있는 정보를 공개하지 않습니다. 이 연구에 사용된 모든 재료와 소프트웨어는 재료표에 나열되어 있습니다. "일반" 또는 "표준 병원 용품"으로 표시된 품목은 여러 공급업체에서 구할 수 있는 일상적인 소모품이므로 특정 카탈로그 번호는 적용되지 않습니다. CT 스캐너 모델과 소프트웨어 버전은 재현성을 보장하기 위해 명시되어 있습니다. 수동 계산(예: 타다 공식)과 SPSS/R에서 수행되는 표준 통계 검정에는 별도의 카탈로그 번호가 필요하지 않습니다.

연구 주제
이 연구에는 단일 센터 후향적 관찰 설계가 채택되었습니다. 2021년 1월 1일부터 2025년 6월 30일까지 신경외과에서 버홀 배액을 받은 CSDH 환자들이 연구 대상군을 구성했습니다. 엄격한 포함 및 제외 기준을 적용한 후, 자격 있는 환자들의 데이터를 수집하여 후속 통계 분석을 위해 준비하였습니다. 수술 후 폐두증과 혈종 재발 간의 관계를 평가하고 교란 편향을 완화하기 위해, PSM을 적용하여 원래 코호트에서 기초 균형을 달성하였습니다. 성향 점수는 수술 후 기두증을 종속 변수로 하여 연령, 성별, 혈종 쪽, 항혈소판 또는 항응고제 병력을 고려한 로지스틱 회귀 모델에서 도출되었습니다. 이 공변량들은 이전 연구에서 문서화된 CSDH 재발 또는 수술 후 기두와 알려진 연관성을 바탕으로 선정되었습니다. 사용된 매칭 방법은 컷오프 0.02의 최근접 이웃 매칭이었으며, 1:1 비대체 매칭이 수행되었습니다. 매칭 후 총 150명의 환자가 포함되었으며(기두군 75명, 비폐두군 75명), 그림 1에 나타난 바와 같이.

제외 및 포함 기준
포함 기준^20,21: (1) 18세 이상; (2) 두부 CT 또는 MRI 검사를 통한 일측 또는 양측 CSDH 확정; (3) 병원에서 최초의 버홀 배관 수술을 받았고; (4) 수술 후 24시간 이내에 머리 CT를 재검사했으며, 영상 데이터가 완전히 보존되었다; (5) 완전한 수술 후 임상 추적 관찰 데이터가 제공되었으며, 추적 관찰 기간은 최소 6개월이었습니다.

제외 기준^22,23: (1) 두개내 종양, 동맥류 또는 동정맥 기형 및 기타 두개내 공간 점유 또는 혈관 질환을 가진 환자; (2) 급성 또는 아급성 경막하 혈종(부상에서 수술까지 14일 미만으로 정의됨); (3) 동측 굴구멍 배출 또는 두개골 절개술 병력이 있는 환자; (4) 수술 후 비혈종 재발로 재수술을 받은 환자; (5) 임상 또는 영상 데이터에 핵심 변수가 누락되어 분석이 불가능한 경우. 양측 혈종을 가진 환자 중 양측 버홀 배액을 동시에 받는 환자가 연구 대상자로 포함되며, 각 환자는 한 번의 관찰을 기여합니다. 양측 상태(단측 vs. 양측)는 공변량으로 기록되며, 성향 점수 매칭 및 회귀분석 분석에 포함됩니다. 어떤 환자도 두 개 이상의 데이터 포인트를 제공하지 않아 관찰에 대한 통계적 독립성을 유지하였습니다.

양측 혈종 처리
양측 혈종 환자 중 양측 버홀 배액술을 동시에 받은 환자들이 연구 대상자로 포함되었으며, 각 환자는 한 번씩 관찰을 제출하였습니다. 양측 상태(단측 대 양측)는 공변량으로 기록되었으며, 성향 점수 매칭 및 회귀 분석에 포함되었습니다. 어떤 환자도 두 개 이상의 데이터 포인트를 제공하지 않아 관찰에 대한 통계적 독립성을 유지하였습니다. 잔류 군집화 가능성을 추가로 해결하기 위해, 각 환자별로 무작위 절편을 적용한 혼합 효과 로지스틱 회귀분석을 이용한 민감도 분석이 수행되었습니다(통계적 방법 참조).

연구 계획
병원 의료 기록 시스템과 영상 아카이브 시스템에서 추출한 데이터는 다음과 같습니다: (1) 일반 인구통계학적 특성(연령 및 성별); (2) 임상 데이터(고혈압, 당뇨병, 항혈소판/항응고제 사용, 수술 전 Markwalder 신경 기능 등급 점수); (3) 영상 데이터(혈종 쪽, CT 밀도 유형, 수술 전 정중선 변위 거리, 그리고 수술 후 24시간 CT에서의 기폐의 존재, 부피 및 분포); (4) 실험실 지표(수술 후 24시간 말초혈 내 호중구와 림프구 비율); 그리고 (5) 수술 전 데이터(수술 기간, 관개 용량, 수술 후 배액관 유지 시간, 총 배액량). 기두염의 부피는 다다 공식으로 정량화되었다

(1)

여기서 A, B, C는 축, 시상, 관상면에서 가장 큰 직경입니다. 여러 개의 개별 가스 주머니에 대해 각각 개별적으로 측정하고 부피를 합산했다. 모든 측정은 두 명의 주치의가 독립적으로 수행했으며; 최종 데이터 포인트는 평균값으로 사용되었습니다. 측정값 간 차이가 10%를 초과할 경우, 세 번째 주치의가 사례를 검토하여 최종 측정을 결정했습니다.

수술 기법 및 수술 후 관리
모든 수술은 표준화된 기관 프로토콜에 따라 세 명의 주치의 신경외과 의사 중 한 명이 시행했습니다. 수술 전 CT에서 확인된 최대 혈종 두께 지점에 단일 버 홀이 삽입되었으며(사용 시 수술 중 CT 또는 신경내비게이션 사용 시). 경막과 외막이 응고되어 십자형 방식으로 열렸습니다. 혈종 구간은 가열된 생리식염수로 연속 사이펀 보조 관개 기법으로 세척되어 폐수가 깨끗해질 때까지 투여되었으며; 각 환자별로 총 관개량이 기록되었습니다. 그 후 14-Fr 실리콘 경막하 배액술을 삽입하고 피하 터널로 삽입하였습니다. 배수관은 수동 중력 배수 시스템(능동 흡입 없음)에 연결되어 있었습니다. 수술 후 환자들은 침대 머리를 0–15°로 유지하며 누운 자세로 눕혀졌다. 배출 백은 과도한 음압을 피하기 위해 외부 청도(EXT) 높이에 유지되었습니다. 배액관은 수술 후 첫날부터 8시간마다 4시간씩 클램프로 고정되었으며, 하루 배액량이 30mL 미만일 때 이틀 연속으로 제거되었습니다. 이 코호트에서는 폐쇄형 배수 시스템(예: CDS)이 사용되지 않았습니다.

후속 조치 및 결과 정의
주요 결과는 동측 CSDH 재발로 6개월 이내에 재수술이 필요하였다. 재발은 환자가 새로운 신경학적 증상이나 악화된 신경학적 증상을 보이고 CT에서 잔여 혈종이 재축적되거나 유의미하게 확대된 것으로 나타났을 때 재수술로 임상적으로 결정하였으며^{, 24,25}. 모든 환자에 대해 최소 6개월 이상 추적 관찰 데이터를 수집하였습니다. 연구 데이터베이스는 2026년 6월 30일에 잠겼으며; 그 날짜까지 마지막 등록 환자(2025년 6월 30일)는 최소 6개월간의 추적 관찰을 완료했습니다.

수술 워크플로우
이 프로토콜에서 설명된 주요 외과 및 영상 절차는 6단계로 요약되어 있습니다: (1) 환자 위치 및 버홀 위치 - 전신마취 하에 환자의 위치 파악, 수술 전 CT에서 최대 혈종 두께 확인(가능한 경우 수술 중 CT 또는 신경내비게이션 사용), 그리고 단일 버홀 생성. (2) 관개 기법 - 경막과 외막을 십자로 열고, 이어서 혈종을 가열한 생리식염수로 지속적인 사이펀 보조 관개를 하여 배출물이 깨끗해질 때까지 관개합니다. (3) 경막하 배액관 삽입 - 경막하 공간에 14-Fr 실리콘 배액액을 삽입하고, 피하 터널링을 하며, 수동 중력 배액 시스템과의 연결. (4) 수술 후 영상 평가 – 수술 후 24시간 이내에 조영제가 없는 두부 CT 촬영, 폐두염 확인 및 분포 및 범위 해석. (5) 타다 공식을 이용한 부피 측정 - 축, 시상, 코로나면에서 세 가지 직교 직경(A, B, C)을 단계별로 측정한 후 다음 공식에 따른 부피 계산

(2)

여러 개의 분리된 가스 주머니의 경우, 각 수집물을 개별적으로 측정하고 부피를 합산합니다. (6) 임상 추적 프로토콜 – Markwalder 등급 척도와 재발 시 재수술 기준을 이용한 신경학적 평가. 영상에는 재현성을 높이기 위해 화면 주석과 내레이션이 포함되어 있습니다. 총 영상 길이는 약 6분입니다.

주요 연구 지표
수술 후 기두증은 본 연구의 핵심 노출 요인입니다. 이는 두개골 절개 및 배액술 후 24시간 이내에 시행된 일반 CT 스캔에서 뇌의 어느 부위에 가스 밀도 그림자가 나타나는 것으로 정의됩니다. 수술 후 기두증의 부피는 타다 공식으로 계산됩니다. 다수의 기두증의 경우, 각 영역의 가스 부피의 합을 전체 기두부 부피로 산출합니다. 모든 영상 측정은 두 명의 신경외과 주치의가 독립적으로 수행했으며, 평균 값이 최종 분석 데이터로 사용되었습니다. 관찰자 간 신뢰도는 반 내 상관계수(ICC, 절대 일치를 위한 양측 무작위 효과 모델)를 사용하여 평가하였다. 재발 사건은 본 연구의 주요 결과 지표입니다. 이는 수술 후 6개월 이내에 같은 측에 CSDH가 재축적되어 신경학적 증상이 악화되고 임상적 판단에 따라 재수술이 필요한 경우로 정의됩니다. 재발은 추적 관찰 기간 동안 외래 추적 관찰 또는 병원 기록을 바탕으로 결정되었으며, 결과 판단의 정확성을 보장하기 위해 최소 두 명의 신경외과 주치의가 확인하였습니다.

2차 연구 지표
이 연구는 일반 인구통계학적 특성, 임상 기초 데이터, 수술 전 영상 특징, 실험실 지표, 수술 전후 데이터 등 여러 차원을 다루며, 주로 연구 집단을 설명하고, PSM 수행하며, 잠재적 교란 요인이나 효과 수정 요인을 탐구하기 위해 사용됩니다. 일반적인 인구통계학적 특징에는 연령과 성별이 포함됩니다. 임상 기초선 데이터에는 고혈압 및 당뇨병 병력, 항혈소판 또는 항응고제 사용 병력, 그리고 수술 전 신경 기능 등급을 평가하는 마크발더 신경 기능 등급 점수(0에서 4^26,27)가 포함됩니다. 수술 전 영상 특징으로는 혈종 측면, CT에서의 혈종 밀도, 수술 전 정중선 이동 거리가 포함됩니다. 혈종 밀도 유형은 영상 검사 결과에 따라 저밀도, 균밀도, 고밀도, 혼합밀도로 분류됩니다; 정중선 이동 거리는 비중격 또는 송과선에 대해 측정되며, 정중선에서 벗어난 수직 거리를 측정합니다.

실험실 지표는 말초 혈구 수치에서 도출된 수술 후 24시간 호중구-림프구 비율이었습니다. 이 지표는 전체 염증 반응의 대리 지표 역할을 하며, 일상적인 혈액 검사 결과를 바탕으로 산출됩니다. 수술 전후 데이터에는 수술 기간, 수술 중 세척량, 수술 후 배액관의 유지 시간, 총 배액 등이 포함됩니다. 수술 기간은 절개부터 피부가 봉합될 때까지 시작되며; 수술 중 세척량은 혈종 관개에 사용된 식염수 총량으로 기록됩니다; 수술 후 배액관의 유지 시간은 수술 종료 시점부터 배액관 제거까지 발생하는 시간의 수를 의미합니다; 수술 후 배액의 총 부피는 수술 종료 시점부터 배액관 제거 시점까지 배출된 체액의 총 부피로 기록됩니다. 이 모든 지표의 수집 및 기록은 데이터 완전성과 일관성을 보장하기 위해 통합된 운영 기준과 데이터 수집 양식을 따릅니다.

표본 크기 계산
이 연구에는 폐두군과 비폐두군(n=75명)으로 균등하게 나누어진 150명의 환자가 포함되었습니다. 관찰된 그룹 간 재발률 차이는 17.4%포인트(22.7% 대 5.3%)였으며, 95% 신뢰구간은 7.8%에서 27.0%로 이루어졌습니다. 구간의 하한은 임상적으로 유의한 최소 차이(보통 5%)를 초과하여 효과가 임상적으로 유의미하고 추정치가 비교적 견고함을 나타냅니다. 다변량 분석에서 수술 후 폐두증의 수술실은 3.26(95% 신뢰구간, 1.45–7.30)이었습니다. 간격은 일관되게 1.0 이상이었으며, 이는 폐두와 재발 사이에 강한 양상관이 있음을 나타내며 우발적 요인을 배제했다. 기두부 부피가 1mL 증가할 때마다 대응하는 OR 값은 1.09였으며, 95% 신뢰구간은 1.02에서 1.15 사이였습니다. 구간은 좁았고 1.0이 포함되어 있지 않아 정확하고 신뢰할 수 있는 용량-반응 관계가 있음을 시사했습니다. 관찰된 효과 크기를 바탕으로 사후 시험 출력 계산이 수행되었습니다. 이 연구의 검정력은 0.92로, 실제 효과 크기가 관찰된 값과 일치할 때 현재 표본 크기의 그룹 간 차이를 발견할 확률이 92%임을 나타냈다. ROC 분석은 곡선 아래 면적이 0.754였고, 95% 신뢰구간은 0.645–0.864, 구간 폭은 0.219임을 보여주었습니다. 이는 예측 효능 추정치가 중간 정도였고 정확도가 수용 가능함을 나타냅니다. 효과 크기 추정, 신뢰구간 폭, 검정 검정 검정 세력이라는 세 가지 지표를 바탕으로 본 연구의 핵심 결론은 우수한 통계적 신뢰도와 임상적 적용성을 가집니다.

통계적 방법
모든 통계 분석은 SPSS를 사용하여 수행되었습니다. 정규성은 연속 변수에 대해 검정되었으며, 정규분포 데이터는 SD± 평균으로 보고되고 독립 t-검정으로 비교되었으며; 비정규분포 데이터는 중앙값(IQR)으로 보고되며 Mann-Whitney U 검정을 사용해 비교합니다. 범주 변수는 n(%)로 표현되며, 카이제곱 검정 또는 피셔 정확 검정을 사용해 비교합니다. 재발 사건이 21건만 발생했기 때문에 다변량 모델은 과적합을 피하기 위해 의도적으로 간결하게 유지되었다. 임상 지식에 근거하여 각 모델은 주요 노출 변수(이분성 폐두증 또는 연속 부피 중 하나)와 두 가지 사전 지정된 공변량인 양측 혈종과 항혈소판/항응고제 병력을 포함했습니다. 자동 변수 선택은 사용되지 않았습니다.

ROC 곡선 분석은 재발 예측을 위해 폐두부피를 평가했으며, AUC와 95% 신뢰구간이 보고되었습니다; 최적 컷오프는 유덴 지수에 의해 결정되었다. 성향 점수 매칭 코호트의 경우, 범주별 데이터에 대한 맥네마르 검정과 연속 데이터에 대한 쌍 t-검정 또는 윌콕슨 부호 순위 검정을 대하여 쌍으로 분석하였습니다. 매칭을 설명하기 위해 조건부 로지스틱 회귀가 적용되었습니다. 양측 검정이 사용되었으며, 통계적 유의성은 p < 0.05로 설정되었습니다. 최적 컷오프를 내부적으로 검증하고 낙관주의를 줄이기 위해 1,000회 반복된 부트스트랩 재샘플링이 수행되었습니다. 각 부트스트랩 샘플에서 ROC 곡선을 재추정하고 최적 컷오프를 재계산했습니다. 컷오프의 95% CI는 부트스트랩 분포에서 도출되었고, 낙관주의 보정된 AUC가 계산되었습니다. 희귀 사건(n = 21)과 잠재적 과적합에 대한 우려를 해결하기 위해, R의 로지스트프 패키지인 퍼스의 페널티 최대우도 로지스틱 회귀를 이용한 민감도 분석이 수행되었습니다. 결과는 표준 조건부 로지스틱 회귀와 비교하였다.

양측 혈종으로 인한 군집화 가능성을 해결하기 위해, 각 환자별로 무작위 절편을 적용한 혼합 효과 로지스틱 회귀 모델을 사용하여 민감도 분석을 수행하였습니다. 결과는 1차 조건부 로지스틱 회귀(기두의 존재: OR = 3.18, 95% 신뢰구간: 1.42–7.12, p = 0.005; 기두부피: OR = 1.08, 95% 신뢰구간: 1.02–1.14, p = 0.009)와 일치하여 견고성을 확인하였다.

체적 측정에 대한 관찰자 간 신뢰도는 반 내 상관계수(ICC, 절대 일치를 위한 양측 무작위 효과 모델)를 사용하여 평가하였다. ICC 수치가 0.75를 넘는 것은 우수하다고 평가되었습니다. 성향 점수 모델에는 연령, 성별, 혈종 측측, 항혈소판/항응고제 병력이 포함되었으며, 이는 기두염 형성과 재발에 영향을 미치는 수술 전 요인으로 알려져 있습니다. 기타 잠재적 교란 요인(예: 혈종 밀도, 마크월더 등급, 수술 전후 항혈전제 타이밍)은 다변량 모델에서 조정되거나 단변량 분석에서 검토되었습니다. 수술 후 또는 수술 중 변수들(예: 배액 지속 시간, 잔류 혈종 양, 수술 기법, 배액 유형)은 순수한 교란변수가 아니라 매개 변수일 수 있으므로 PSM에서 제외되었습니다.

결과

기본 정보
수술 후 기두부 부피 측정에 대한 관찰자 간 신뢰도는 우수했으며, 학급 내 상관계수(ICC)는 0.964(95% 신뢰구간: 0.941–0.978)였습니다. 표 1은 PSM 후 두 그룹 간의 기초 특성 비교를 보여줍니다(n=그룹당 75개). 기두군과 비폐두군 간에는 연령(10.23세± 68.45, 11.07세± 67.89, t = 0.32, p = 0.749), 성별 구성(남성 비중 69.33% 대 66.67%, χ² = 0.12, p = 0.729), 고혈압 병력(50.67% 대 46.67%, χ² = 0.24, p = 0.624), 당뇨병 병력(24.00% 대 21.33%) χ² = 0.15, p = 0.698), 항혈소판 또는 항응고제 사용 이력(37.33% 대 34.67%, χ² = 0.11, p = 0.736). 또한, 수술 전 Markwalder 점수 분포, 혈종 측삭, CT 밀도 패턴, 수술 전 중간선 이동, 수술 기간, 수술 중 세척량 또는 기타 수술 후 지표에서 유의한 그룹 간 차이가 없었으며(모두 p > 0.05). 이 결과는 PSM 이후 두 환자 코호트가 모든 기저 특성에서 유사함을 확인하여, 재발률과 폐두증의 독립적 기여에 대한 후속 분석에 견고한 토대를 마련하였습니다.

주요 결과
두 그룹 간 수술 후 재발률 비교는 표 2에 제시되어 있습니다. 재발률은 폐두군에서 비폐두군보다 유의하게 높았으며(22.7% 대 5.3%; χ² = 9.58, p = 0.002), 오즈비는 5.20(95% 신뢰구간: 1.66–16.32)이었다. 전체 재발률은 14.0%(150명 중 21명)였습니다.

수술 후 기두부 부피를 기반으로 한 혈종 재발 예측
표 3 과 그림 2 는 ROC 곡선 분석을 제시합니다. AUC는 0.754(95% 신뢰구간: 0.645–0.864)였습니다. 최적 컷오프 값(유덴 지수)은 12.5 mL로, 민감도는 76.2%, 특이도는 70.5%에 해당합니다. 부트스트랩 내부 검증(1,000 재샘플)에서는 평균 컷오프 12.6 mL(95% 신뢰구간: 11.2–13.9 mL)와 낙관주의 보정 AUC는 0.745로 양호한 안정성을 나타냈습니다(보충표 1). 12.5 mL 컷오프를 사용하여 환자들은 세 가지 폐두부 부피 층으로 나뉘었습니다: 0 mL (n = 75), > 0에서 12.5 mL (n = 42), >12.5 mL (n = 33). 재발률은 각각 5.3%(4/75), 14.3%(6/42), 33.3%(11/33)였다(χ² 추세 = 17.24, p < 0.001; 표 4).

재발 환자와 유무 환자 간 변수 비교
수술 전후 지표는 재발군과 비재발군 간 비교되었다(표 5). 재발군은 수술 후 배액 기간이 유의미하게 길었습니다(3.81 ± 1.12 대 3.24 ± 1.05일; t = 2.30, p = 0.023; 평균 차이 = 0.57일, 95% 신뢰구간: 0.08–1.06). 재발군의 총 수술 후 배액액은 235.71 ± 78.45 mL였으며, 비재발군은 268.99 ± 82.33 mL였다(t = −1.73, p = 0.085; 평균 차이 = −33.28 mL, 95% 신뢰구간: −71.21–4.65). 수술 지속 시간(t = 1.36, p = 0.176)이나 수술 중 관개 부피(t = −0.74, p = 0.462)에서는 유의한 차이가 발견되지 않았습니다.

실험실 지표와 영상 지표 비교
표 6에 나타난 것처럼, 실험실 및 영상 검사 매개변수 비교 결과, 재발군의 수술 후 NLR은 4.56± 1.87이었고, 비재발군은 3.89± 1.65로, 경계선에 있는 유의한 차이를 나타낸다(t = 1.72, p = 0.088; 평균 차이 = 0.67, 95% 신뢰구간: −0.10–1.44). 혼합밀도 혈종의 유병률은 재발군(66.67% [14/21])에서 비재발군(42.64% [55/129])보다 현저히 높았으며, 통계적으로 유의한 차이가 있었습니다(χ² = 4.18, p = 0.041; OR = 2.69, 95% 신뢰구간: 1.03–7.01). 반면, 두 그룹 간 수술 전 중간 이동 거리는 유의미하게 차이가 없었다(t = 0.96, p = 0.338; 평균 차이 = 0.74, 95% 신뢰구간: −0.78–2.26).

로지스틱 회귀 분석
단변량 회귀 분석
CSDH 수술 후 재발과 관련된 요인에 대한 단변량 로지스틱 회귀분석 결과는 표 7에 요약되어 있습니다. 양측 혈종(OR = 2.78, 95% 신뢰구간: 1.02–7.58, p = 0.046), 수술 후 기두증(OR = 5.20, 95% 신뢰구간: 1.66–16.32, p = 0.005), 기두부 부피(OR = 1.09, 95% 신뢰구간: 1.02–1.15, p = 0.006)에서 재발 위험과 유의한 연관성이 관찰되었습니다. 항혈소판 또는 항응고제 병력(OR = 2.45, 95% 신뢰구간: 0.96–6.24, p = 0.061), 혼합밀도 혈종(OR = 2.54, 95% 신뢰구간: 0.98–6.63, p = 0.056), 수술 후 NLR(OR = 1.12, 95% 신뢰구간: 0.98–1.28, p = 0.100), 배액관 삽입 기간(OR = 1.17, 95% 신뢰구간: 0.98–1.39, p = 0.080).

다변량 회귀 분석
수술 후 폐두증의 이진 지표와 폐두부피의 연속 측정 간의 일치도는 Spearman 순위 상관계수를 사용하여 조사하였다(표 8). 임상적으로 기대되는 관계를 반영한 강한 양의 상관관계(Spearman r = 0.923, 95% 신뢰구간: 0.893–0.946, p < 0.001)가 확인되었으며, 이는 임상적으로 기대되는 관계를 반영했다: 기두염으로 분류된 모든 환자의 기두부피가 0 mL를 초과했으며, 기두부피가 클수록 상관관계 크기가 증가했다.

기두염의 존재와 부피 간의 높은 상관관계(Spearman r = 0.923)를 고려하여, 다중공선성을 피하기 위해 두 개의 별도 조건부 로지스틱 회귀 모델(표 9)이 구성되었다. 각 모델은 재발 사건 수가 제한적(n = 21) 때문에 세 가지 변수(기두증 변수, 양측 혈종, 항혈소판/항응고제 병력)만 포함했습니다. 모델 A(기두병 이진법)는 OR 3.26(95% 신뢰구간: 1.45–7.30, p = 0.004)을 제공했다. 모델 B(기두부피/mL)는 OR 1.09(95% 신뢰구간: 1.02–1.15, p = 0.008)를 제공했습니다. 혼합 효과 로지스틱 회귀(표 10)와 Firth 벌점 로지스틱 회귀(표 11)를 사용한 민감도 분석은 거의 동일한 결과를 얻었으며(예: Firth OR: 3.20, 95% 신뢰구간: 1.40–7.25, p = 0.006), 군집화, 과도한 매개변수화, 낮은 사건 빈도로 인해 결과가 편향되지 않았음을 확인하였다.

데이터 가용성:
이 연구 중 생성된 모든 데이터는 ' 원시 데이터(Raw Data)'라는 보조 폴더로 이 글에 포함되어 있습니다.

그림 1: 플로우차트. 이 흐름도는 환자 포함, 배제, 성향 점수 매칭(PSM) 과정을 보여줍니다. 2021년 1월부터 2025년 6월까지 만성 경막하 혈종으로 버홀 배액을 받은 환자들을 대상으로 포함 및 제외 기준이 적용되었습니다. PSM 검사(1:1, 캘리퍼 0.02, 나이, 성별, 혈종 쪽, 항혈소판/항응고제 병력 일치) 후 150명의 환자가 포함되었습니다(폐두군은 n = 75명, 비기두군은 n = 75명). 주요 결과는 재발하여 6개월 이내에 재수술이 필요했습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

그림 2: 폐두의 수술 후 두개내 용적을 기반으로 혈종 재발을 예측하는 ROC 곡선. ROC 곡선은 수술 후 기두부피 부피를 연속 예측 변수로 사용하여 생성되었습니다(n = 150명). 곡선 아래 면적(AUC)은 0.754(95% 신뢰구간: 0.645–0.864)였습니다. 유덴 지수로 결정된 최적 컷오프 값은 12.5 mL로, 감도는 76.2%, 특이도는 70.5%였다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

지표	수술 후 기두군 (n = 75)	비기두군 (n = 75)	통계적 가치	p
나이 (연도, 평균±SD)	68.45 ± 10.23	67.89 ± 11.07	t = 0.32	0.749
성별 [n (%)]	52 (69.33)	50 (66.67)	χ² = 0.12	0.729
고혈압 병력 [n (%)]	38 (50.67)	35 (46.67)	χ² = 0.24	0.624
당뇨병 병력 [n (%)]	18 (24.00)	16 (21.33)	χ² = 0.15	0.698
항혈소판/항응고제 병력 [n (%)]	28 (37.33)	26 (34.67)	χ² = 0.11	0.736
수술 전 Markwalder 점수 [n (%)]			χ² = 0.42	0.811
0–1점	20 (26.67)	22 (29.33)
2점	41 (54.67)	42 (56.00)
3–4점	14 (18.66)	11 (14.67)
혈종 위치 [n (%)]			χ² = 0.11	0.741
일방향	58 (77.33)	59 (78.67)
양측	17 (22.67)	16 (21.33)
CT 밀도 혈종 유형 [n (%)]			χ² = 1.16	0.762
저밀도	12 (16.00)	14 (18.67)
균등 밀도	18 (24.00)	20 (26.67)
고밀도	8 (10.67)	9 (12.00)
혼합 밀도	37 (49.33)	32 (42.66)
수술 전 중간선 이동 거리 (mm, 평균±SD)	8.34 ± 3.21	8.12 ± 3.45	t = 0.40	0.686
수술 기간 (최소 시간, 평균±표준편)	45.23 ± 8.67	44.89 ± 9.01	t = 0.24	0.813
수술 중 관개량(mL, 평균±SD)	325.45 ± 78.23	318.76 ± 82.14	t = 0.51	0.609

표 1: 경향 점수 매칭 후 두 그룹 간 기초 데이터 비교. 수술 후 폐두증 상태에 따라 계층화된 매칭 코호트의 기저 특성(n = 150명; n=75명)입니다. 연속 변수는 SD± 평균으로 제시되고 독립 t-검정을 사용해 비교됩니다; 범주 변수는 N(%)로 표시되어 χ² 검정을 사용해 비교합니다. 모든 p-값을 양측으로 나타내며, p < 0.05는 통계적으로 유의한 것으로 간주되었습니다.

그룹	예시 수	재발	재발 없음	χ²	p	OR (95%CI)
수술 후 기두군 (n = 75)	75	17 (22.67)	58 (77.33)	9.58	0.002	5.20 (1.66-16.32)
비기두군 (n = 75)	75	4 (5.33)	71 (94.67)
총	150	21 (14.00)	129 (86.00)

표 2: 수술 후 재발률 [n(%)]의 집단 간 비교. 매칭된 코호트에서 기두군과 비기두군 간 6개월 동측 혈종 재발률 비교(n = 150). 재발은 재수술이 필요한 상태를 의미합니다. 통계적 비교는 χ² 검정을 사용하여 수행되었습니다. 95% 신뢰구간(CI)을 포함한 오즈비(OR)도 제시되어 있습니다.

지표	곡선 아래 면적(AUC)	표준 오차	신뢰감시구간(95%)	최적 컷오프 값(mL)	감도 (%)	특이성 (%)	유덴 지수
수술 후 기두부 용적	0.754	0.056	0.645–0.864	12.5	76.2	70.5	0.467

표 3: 수술 후 기두부 부피를 기반으로 혈종 재발 예측을 위한 ROC 곡선 분석. 6개월 재발에 대한 수술 후 기두부피 부피의 예측 성능을 평가하는 수신자 수술 특성(ROC) 곡선 분석(n = 150명, n = 21회 재발 사건). 곡선 아래 면적(AUC), 95% CI, 유덴 지수로 결정된 최적 컷오프 값, 그리고 이에 따른 민감도 및 특이도가 보고됩니다.

대뇌 반구 부피층	예시 수	재발 사례 수	재발률 (%)	χ²	p
의도된 폐두부 부피 (0 mL) (n = 75)	75	4	5.33	17.24	<0.001
소량의 기두병 (0 < 부피 ≤ 12.5 mL) (n = 42)	42	6	14.29
대량 기두증 (용량 > 12.5 mL) (n = 33)	33	11	33.33
총	150	21	14

표 4: 폐두부피 부피층과 수술 후 재발률 [n(%)] 간의 관계. 최적 컷오프 값(0 mL, >0–12.5 mL, >12.5 mL)에서 도출된 세 개의 폐두부 부피 층에 걸친 재발률 분포. 층별 추세는 추세에 대한 χ² 검정을 사용해 검정되었습니다. 폐두증이 없는 환자들이 참고 대상이 되었습니다.

지표	재현군 (n = 21)	비재발군 (n = 129)	t	p	평균 차이 (95% CI)
수술 기간(최분)	47.52 ± 9.34	44.76 ± 8.56	1.36	0.176	2.76 (-1.26–6.78)
수술 중 관개량(mL)	310.48 ± 85.67	324.15 ± 79.23	-0.74	0.462	13.67 (-50.24–22.29)
배수관 내부 침입 시간 (d)	3.81 ± 1.12	3.24 ± 1.05	2.3	0.023	0.57 (0.08–1.06)
총 수술 후 배액액(mL)	235.71 ± 78.45	268.99 ± 82.33	-1.73	0.085	-33.28 (-71.21–4.65)

표 5: 재발 환자와 무재발 환자 간 수술 전후 지표 비교. 수술 전 변수(수술 기간, 수술 중 세척량, 수술 후 배액 유지율, 총 배액량)를 재발군(n = 21)과 비재발군(n = 129) 간에 비교하였다. 데이터는 평균 ± SD로 제시되며, 독립 t-검정을 사용해 평균 차이와 95% 신뢰구간이 보고된 상태로 비교됩니다.

지표	재발군(n = 21)	비재발군 (n = 129)	통계적 가치	p	평균 차이/OR (95% 신뢰구간)
수술 후 NLR (평균±SD)	4.56 ± 1.87	3.89 ± 1.65	t = 1.72	0.088	0.67 (-0.10–1.44)
수술 전 중간선 이동 거리 (mm, mean±SD)	8.89 ± 3.45	8.15 ± 3.28	t = 0.96	0.338	0.74 (-0.78–2.26)
혼합 밀도 혈종 [n (%)]	14 (66.67)	55 (42.64)	χ²= 4.18	0.041	2.69 (1.03–7.01)

표 6: 재발 코호트와 비재발 코호트 간 실험실 및 영상 소견 비교 분석. 재발군(n = 21)과 비재발군(n = 129) 간 수술 후 호중구-림프구 비율(NLR), 혼합밀도 혈종 비율, 수술 전 중간선 이동 거리 비교. 연속 변수들은 t-검정을 사용해 비교되었으며; 범주 변수들은 χ² 검정을 사용해 비교되었습니다.

가변	B	표준 오차	Wald χ²	p	또는	신뢰감시구간(95%)
연식	0.032	0.02	2.56	0.11	1.03	0.99–1.07
성별	0.324	0.512	0.4	0.527	1.38	0.51–3.77
고혈압의 병력	0.456	0.467	0.95	0.329	1.58	0.63–3.94
당뇨병의 역사	0.612	0.523	1.37	0.242	1.84	0.66–5.13
항혈소판/항응고제 사용 병력	0.895	0.478	3.51	0.061	2.45	0.96–6.24
양측 혈종	1.023	0.512	4	0.046	2.78	1.02–7.58
혼합 밀도 혈종	0.934	0.489	3.65	0.056	2.54	0.98–6.63
수술 전 중간 변이 거리	0.078	0.065	1.44	0.23	1.08	0.95–1.23
수술 후 폐두증	1.649	0.582	8.03	0.005	5.2	1.66–16.32
뇌 공기화 부피	0.082	0.03	7.47	0.006	1.09	1.02–1.15
수술 후 NLR	0.112	0.068	2.71	0.1	1.12	0.98–1.28
배수관 내유 기간	0.156	0.089	3.07	0.08	1.17	0.98–1.39
총 수술 후 배액액	-0.003	0.002	2.25	0.134	1	0.99–1.00

표 7: CSDH 수술 후 재발 예측 인자를 규명하는 단변량 로지스틱 회귀분석. 매칭된 코호트(n = 150, n = 21 재발 사건)에서 CSDH 재발의 잠재적 위험 요인에 대한 단변량 조건부 로지스틱 회귀 분석. 각 후보 변수에 대해 오즈비(OR), 95% 신뢰구간(CI), p-값이 표시됩니다.

통계	기두의 존재와 기두부피 부피
스피어먼 상관계수 (R)	0.923
95% 신뢰구간	0.893–0.946
p 값	<0.001

표 8: 폐두부피 부피와 존재의 상관관계 분석. 스피어먼의 기두증 이진 존재와 연속 부피 측정(n = 150명) 사이의 순위 상관계수 (r). 95% 신뢰감시구간과 p값이 보고됩니다.

가변	B	표준 오차	Wald χ²	p	또는	신뢰감시구간(95%)
수술 후 폐두증	1.18	0.412	8.2	0.004	3.26	1.45–7.30
뇌 공기화 부피	0.082	0.031	7	0.008	1.09	1.02–1.15
양측 혈종	0.856	0.445	3.7	0.054	2.35	0.98–5.63
항혈소판/항응고제 사용 병력	0.623	0.412	2.29	0.13	1.87	0.83–4.19

표 9: CSDH 수술 후 재발과 독립적으로 관련된 요인에 대한 다변량 로지스틱 회귀 분석. 두 가지 별개의 조건부 로지스틱 회귀 모델(모델 A: 이진법 기뇌 회귀; 모델 B: 양측 혈종 및 항혈소판/항응고제병력(n = 150, n = 21 재발 사건)을 보정한 기두부피 부피/mL. 각 모델별로 오즈비(OR), 95% 신뢰감시구간( CI), p-값이 보고됩니다.

모델	예측 변수	1차 분석(조건부 로지스틱 회귀)	민감도 분석(환자당 무작위 인터셉트를 가진 혼합 효과 로지스틱 회귀)
		OR (95% CI)	p 값	OR (95% CI)	p 값
모델 A	수술 후 폐두증 (예 vs 아니오)	3.26 (1.45–7.30)	0.004	3.18 (1.42–7.12)	0.005
모델 B	기두부 부피 (1 mL 증가분)	1.09 (1.02–1.15)	0.008	1.08 (1.02–1.14)	0.009

표 10: 환자 내 군집을 고려하는 1차 조건부 로지스틱 회귀와 혼합 효과 로지스틱 회귀를 비교한 민감도 분석. 두 모델 모두 양측 혈종과 항혈소판/항응고제 병력을 고려하여 조정하였습니다. 혼합 효과 모델은 양측 혈종 사례에서 발생할 수 있는 환자 내 상관관계를 고려하기 위해 각 환자에 대한 무작위 인터셉트를 포함했습니다. 결과는 거의 동일하여 발견의 견고함을 확인시켜 주었습니다.

모델	예측 변수	표준 로지스틱 회귀	피르스 로지스틱 회귀
		OR (95% CI)	p 값	OR (95% CI)	p 값
모델 A	수술 후 폐두증 (예 vs 아니오)	3.26 (1.45–7.30)	0.004	3.20 (1.40–7.25)	0.006
모델 B	기두부 부피 (1 mL당 기준)	1.09 (1.02–1.15)	0.008	1.08 (1.01–1.14)	0.01

표 11: 민감도 분석: 재발 예측을 위한 표준 로지스틱 회귀와 퍼스 로지스틱 회귀 비교. 두 모델 모두 양측 혈종과 항혈소판/항응고제 병력을 보정하였습니다. 퍼스 로지스틱 회귀는 희귀 사건에서 소표본 편향을 줄이기 위해 페널티드 우도를 사용합니다.

보충 표 1: 부트스트랩 내부 최적 컷오프 값 및 AUC 검증. 1,000회 반복된 부트스트랩 재샘플링을 수행하여 ROC 곡선에서 도출된 최적 컷오프 값을 내부적으로 검증하고 과적합으로 인한 낙관주의를 보정하였습니다. 각 부트스트랩 샘플에서 ROC 곡선을 재추정하고 최적 컷오프(유덴 지수)를 재계산했습니다. 표는 전체 데이터셋에서 본 원본 추정치, 부트스트랩 샘플의 평균 추정치, 부트스트랩 분포에서 도출된 95% 신뢰구간, 그리고 낙관주의(원래의 부트스트랩 평균을 뺀 값)를 보여줍니다. 분석은 매칭된 코호트(n = 150명; n = 21회 재발 사건)에서 수행되었습니다. 최소 낙관주의는 컷오프 값이 안정적이며 데이터셋에 크게 과적합하지 않음을 확인시켜 줍니다. 이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭해 주세요.

토론

CSDH 부럴홀 배액 후 수술 후 폐두증은 오랫동안 논란이 되어 왔습니다. 150명의 환자를 대상으로 한 이 경향 점수 매칭 연구는 폐기두증의 존재가 재발 위험 3.26배 증가(OR = 3.26, 95% 신뢰구간: 1.45–7.30)와 용량-반응 관계(용량 1mL 증가마다 9% 더 높은 위험, OR = 1.09, 95% 신뢰구간: 1.02–1.15)와 연관되어 있음을 보여주었습니다. 폐두부 용적의 최적 한계는 12.5 mL(AUC = 0.754; 민감도 = 76.2%; 특이도 = 70.5%)였습니다. 이 소견은 수술 후 폐두가 재발의 독립적인 지표임을 시사합니다(인과관계는 암시되지 않음).

결과는 발표된 메타분석과 일치합니다. 메타분석에서는 폐두증 환자에서 대조군에 비해 재발 위험이 유의하게 높았음을 보고했습니다(OR = 3.22, 95% 신뢰구간: 2.47–4.20, < 0.001). 증가는 대용량 하위 그룹에 국한되어 본 연구의 부피 임계값 효과와 유사합니다²⁸. 단일 중심 OR 3.26은 통합 추정치와 거의 동일하여 알려진 신호를 재현합니다. 따라서 이 연구의 주요 가치는 새로운 연관성을 발견하는 것이 아니라, 방법론적으로 더 통제된 방법론(성향 점수 매칭, 부트스트랩 내부 검증, Firth 페널티드 회귀, 혼합 효과 모델링)과 정량적으로 상세한(부피 임계값, 배액 시간, 호중구 대 림프구 비율) 국소 확인을 제공하는 데 있으며, 이는 연구 기관의 임상 실무를 안내하고 향후 전향적 연구의 템플릿이 될 수 있습니다. 229명의 환자를 대상으로 한 후견적 분석에서⁹ 번, 재발의 유일한 유의미한 예측 요인은 수술 후 기두부활 부피로 확인되었으며, 보고된 컷오프는 5.2 cm³로 본 연구의 12.5 mL보다 낮았다⁹. 임계값 추정치의 차이는 부피 측정 기법(직교 직경 곱과 타다 공식의 곱), 기초 코호트 특성, 통계적 접근법(본 연구에서는 PSM, 부트스트랩, 퍼스 회귀분석을 포함했으나 Alenezi 등은 명시적으로 보고하지 않았음)의 차이로 설명될 수 있다. 이러한 방법론적 차이에도 불구하고, 두 연구 모두 폐두부피가 커질수록 재발을 독립적으로 예측한다는 핵심 발견에 수렴하여 이 영상 표지자의 임상적 중요성을 강화합니다. 향후 개별 환자 데이터를 통합하고 여러 센터에 걸쳐 외부 검증을 수행하는 협력 노력이 보편적으로 적용 가능한 볼륨 임계값을 설정하는 데 필수적입니다.

최근에는 460명의 환자를 대상으로 한 후향적 단일 센터 코호트 연구가 CSDH 배출에 대해 폐쇄형 배수관(CDS)과 표준 관개(SI)를 비교했습니다^29,30. CDS 그룹은 수술 후 폐두증이 유의하게 적었으며(3.0±1.78 cm³ 대 49.3±11.97 cm³, p < 0.001), 재발률도 상당히 낮았다(10.1% vs 27.5%, p < 0.001). 다변량 분석 결과, 폐두부피(OR 1.0293/^{cm당 3}, p < 0.001)와 잔여 혈종이 재발의 독립적 예측 인자로 확인되었으며, SI는 위험을 유의하게 증가시켰습니다(OR 6.63, 95% 신뢰구간구 1.08–40.74, p = 0.041). 이 결과들은 폐두증과 재발 사이의 부피 의존적 연관성을 강력히 뒷받침합니다. 본 연구에서는 성향 점수 매칭, 부트스트랩 내부 부적 검증, 그리고 희귀 사건에 대한 로지스틱 회귀를 페널티하는 방법론적 개선을 통해 Scala 등과의 대규모 표본 크기와 직접 외과적 비교를 보완했습니다. 두 연구는 최적화된 수술 기법(예: 폐쇄 배관)을 통해 수술 후 기두부 부피를 최소화하는 것이 CSDH 재발을 줄일 수 있음을 강화합니다. 기두의 이진 존재와 연속 부피 간의 강한 상관관계(Spearman r = 0.923)는 이들을 단일 다변량 모델에 동시에 포함시키는 것을 불가능하게 했다. 따라서 폐두를 이분변수로 다루는 모델(모델 A)과 연속 측정(모델 B)으로 다루는 두 개의 별도 모델이 구성되었습니다. 이 전략은 다중공선성을 피하면서 임계값 효과와 용량-반응 관계를 모두 평가할 수 있게 합니다. 두 모델의 일관된 결과는 이 연관성의 견고함을 더욱 뒷받침합니다.

양측 혈종 조정과 항혈소판 또는 항응고제 병력 후, 다변량 분석 결과 수술 후 기두증이 독립적으로 재발 요인으로 확인되었습니다. 항혈소판 또는 항응고제 사용 이력은 단변량 분석에서 약간 유의했으나(OR = 2.45, p = 0.061), 다변량 모델에서는 유지되지 않았습니다. 이는 표본 크기가 제한적이거나, 폐두염과 재발의 연관성이 기존 항혈소판/항응고제 치료보다 우선할 수 있음을 시사할 수 있습니다. 61개 연구를 체계적으로 검토한 결과, 항응고제 사용이 응고 기능에 영향을 미쳐 재출혈 위험을 증가시키는 동시에 재발이 여러 요인에 의해 발생한다는 점을 강조했습니다^30,31.

폐두염이 수술 후 재발과 어떻게 연관되는지는 탐구할 가치가 있습니다. 두개내 가스 축적은 여러 경로를 통해 혈종 치유에 방해가 될 수 있습니다. 첫째, 가스는 뇌의 재위치 조정과 경막 부착을 방해하여 경막하 공간의 지속과 체액 축적을 촉진할 수 있습니다. 재발군에서 수술 후 배액 저류가 유의미하게 길어진 경우(3.81일 대 3.24일, p = 0.023)는 간접적으로 뇌 재확장의 부적합함을 지지합니다. 둘째, 가스는 국소 염증과 섬유소용해증에 방해가 될 수 있습니다. 수술 후 호중구-림프구 비율은 재발군에서 더 높은 추세를 보였으며(4.56 대 3.89, p = 0.088), 이전 연구에서 언급된 바와 같이 전신 염증이 관련되어 있을 가능성을 시사합니다³². 셋째, 기체 긴장은 혈관신생과 캡슐 투과성에 영향을 미쳐 반복적인 미세 출혈을 촉진할 수 있습니다^33,34. 이전^{연구에서는} 피질 위축과 수술 후 정중선 이동 감소 부족이 재발을 예측하며, 뇌 재배치 부실의 역할을 강화하는 것으로 나타났습니다. 또한 폐두증이 직접적으로 해로운 것이 아니라 뇌 재확장이 불충분한 지표일 가능성도 있습니다. 부실한 재배치는 더 큰 경막하 잔류 공간을 남기며, 이는 가스 축적을 허용하고 체액 재축적을 촉진합니다. 따라서 관찰된 연관성은 가스의 직접적인 인과적 효과보다는 뇌 확장의 불충분한 것으로 설명될 수 있습니다.

카테터 삽입 시간과 재발 간의 관계에 관해, 재발군의 카테터 삽입 기간이 유의미하게 길다는 사실을 발견했으며, 이는 임상적 직관과 일치합니다: 카테터 삽입 시간이 길수록 배액이 불량하거나 뇌 조직의 재배치가 느려지는 경우가 많습니다^35,36. 하지만 카테터 자체가 이물질로서 국소 염증 반응을 유발할 수 있으며, 장기간 삽입하면 감염 위험이 증가할 수 있습니다. 따라서 임상 실무에서는 장단점을 신중히 평가해야 합니다. 코크란 체계적 문헌고찰은 수술 후 배액이 재발률을 현저히 감소시킬 수 있음을 확인했으나, 최적의 배액 지속 시간은 아직 확정되지 않았습니다³⁷. 결과는 수술 후 폐두증이 많은 환자에서 카테터 삽입 시간을 적절히 연장하면 가스 배출과 뇌 조직 재배치를 촉진할 수 있으나, 이 가정은 전향적 연구가 필요함을 입증해야 합니다.

본 연구는 알려진 연관성의 국소적 복제를 강화하는 여러 방법론적 특징을 포함합니다. 첫째, PSM을 사용하여 교란 편향을 해결하여, 폐두증과 비폐두증 코호트 간의 균형 잡히고 비교 가능한 주요 기준선 특성을 확보하였는데, 이는 대부분의 이전 회고적 연구에서 부족했던 방법론적 특징이었습니다. 매칭 전에는 기두군이 나이가 더 많고 항혈소판제 사용 비율이 더 높았으며; 매칭 후 이러한 차이는 사라져 그룹 간 비교 가능성이 보장되었습니다. 둘째, 폐두부의 양을 정량적으로 측정하고 예측 임계치를 설정하여 임상 실무의 운영 기준 지표를 제공하였습니다. 12.5 mL의 컷오프 값은 높은 민감도와 특이도를 가지며, 수술 후 초기 위험 층화에 활용할 수 있습니다. 셋째, 수술 후 NLR과 같은 염증 지표를 분석에 포함하여 폐두증이 염증성 관점에서 재발과 연관되는 기전을 탐구하였습니다. 통계적 유의성에 도달하지는 못했지만, 이후 연구의 방향을 제시합니다.

이 연구 결과는 임상 의사결정에 시사점을 가집니다. 수술 후 24시간 이내에 두부 CT를 촬영하는 것이 일반적이며, 기두부 부피 측정은 추가 비용 없이 간단하고 실현 가능합니다. 폐두부 용량이 12.5 mL를 초과하는 환자의 경우, 임상의는 추적 빈도 증가, 배액 시간 연장 또는 보다 적극적인 조치를 고려할 수 있습니다^15,37. 38군이 진행한 4개의 무작위 대조 시험에 대한 메타분석에서는 중중수막동맥색전술(MMAE)이 재발 위험을 60% 감소시켰음을 보여주었습니다(RR = 0.40, 95% 신뢰구간: 0.28–0.58). 고위험 환자(예: 대폐두증과 혼합 밀도 혈종이 결합된 환자)의 경우, MMAE는 보조 치료로 고려될 수 있으나, 비용 효과 분석 결과 보편적 보험 시스템 하에서 광범위한 적용이 경제적으로 타당하지 않을 수 있음을 시사합니다. 전체 재발률이 14%라는 낮은 수준은 단일 영상 표지자의 임상적 유용성을 제한합니다. 고위험군(폐두부피>12.5mL)에서도 재발률은 33.3%에 불과해, 큰 폐두증 환자의 3분의 2가 재발하지 않고, 폐두증이 없는 환자에서 재발의 19%가 발생했다는 것을 나타냅니다. 따라서 제안된 임계값은 개입의 단독 트리거가 아니라 다중 매개변수 위험 평가의 한 구성 요소로 사용되어야 합니다.

부피 정량화와 관련된 여러 방법론적 고려사항이 논의할 가치가 있습니다. 뇌내출혈량 추정에 널리 사용되는 타다 공식은 규칙적인 타원체 형태를 가리며, 불규칙하거나 다방화된 가스 집합을 과대평가할 수 있어 이 접근법의 본질적인 한계입니다. 이 방법은 더 단순한 ABC/2 방법과 동일하며, ABC/2는 수술 후 폐두증 측정에 검증되었으며, 컴퓨터 지원 체적 분석과 강한 상관관계를 보입니다(r = 0.992)³⁹. 이 연구에서 우수한 관찰자 간 일치(ICC = 0.964)는 측정 방법이 견고하고 재현 가능함을 시사합니다. 향후 반자동 체적 기법을 활용한 연구는 더욱 높은 정밀도를 제공할 수 있습니다.

이 연구에는 몇 가지 한계가 있습니다. 첫째, 단일 기관 회고적 연구로서 성향 점수 매칭에도 불구하고 측정되지 않은 교란 현상을 완전히 제거할 수 없습니다. 뇌위축, 혈종 구조적 특징(예: 중격, 위치, 막 두께, 혈종 점도), 수술 기법의 차이(예: 세척 방법, 배액관 종류 및 위치, 능동적 배액 대 수동 배수, 수술 후 두부 위치 등)와 같은 CSDH 재발에 영향을 미치는 변수들은 데이터셋에 포함되어 있지 않았습니다. 혼합밀도 혈종을 공변량으로 포함함으로써 복잡한 내부 구조가 부분적으로 포착되었으나, 향후 전향적 연구에서는 더 세밀한 영상 표지자가 수집되어야 합니다. 둘째, 기두부피는 수술 후 24시간 CT에서만 측정되었으며, 이는 가스 흡수의 동적 과정을 포착하지 못했습니다. 셋째, 1차 분석에 표본 크기는 충분했으나, 일부 하위 그룹(예: 대용량 폐두군, n = 33)은 작아 통계적 안정성에 영향을 미쳤습니다. 넷째, 추적 관찰 기간이 6개월로 제한되어 장기 재발 여부는 평가하지 않았습니다. 다섯째, 폐두증 환자 예후에 미치는 새로운 치료법(예: 중중뇌막 색전술)의 영향은 조사되지 않았습니다. 여섯째, ROC 곡선에서 도출된 최적 컷오프 값(12.5 mL)은 외부에서 검증된 적이 없습니다; 따라서 다른 집단이나 임상 환경으로의 일반화 가능성은 아직 알려져 있지 않습니다. 일곱째, 정확한 관개 압력, 배액관 클램프 일정, 머리 위치 각도 등 상세한 표준화된 수술 기법 매개변수는 전향적으로 기록되지 않아 치료 센터 간 재현성이 제한되었습니다.

관찰 연구로서 이 연구는 인과관계를 입증할 수 없다. 기두염과 재발 사이의 관찰된 연관성은 폐두염이 직접적인 원인이 아니라 뇌 재확장의 불완전한 지표임을 반영할 수 있습니다. 제안된 컷오프 값인 12.5 mL는 단일 센터 데이터셋에서 도출되었으며; 내부 부트스트랩 검증은 안정성을 입증했으나, 임상 적용 전에 독립적인 코호트에서의 외부 검증이 필요합니다. 따라서 이 임계치는 엄격히 탐색적 기준으로 간주되어야 하며, 명확한 임상 기준이 아닙니다. 요약하자면, 수술 후 기두부 용적은 버-홀 배액 후 CSDH 재발과 연관되어 있어 더 면밀한 추적 관찰이 필요한 환자를 식별하는 데 도움이 될 수 있습니다. 그러나 임상 실무에서 특정 양 임계치를 채택하기 위해서는 전향적 다기관 검증이 필요합니다. 재발 사건의 적은 수(n = 21)가 공변량 조정을 제한했으며, 퍼스 회귀가 견고성을 보였음에도 더 큰 코호트에서는 외부 검증이 여전히 필요합니다. 향후 연구에서는 고위험 환자를 위한 개입 전략을 탐구하고 다중 모달 예측 모델을 개발해야 합니다.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
14Fr 실리콘 경막하 배액관	의료용 실리콘 배액 카테터(일반)	14 Fr; 수동 중력 배액 시스템과 함께 사용
컴퓨터 단층 촬영(CT) 스캐너	지멘스 헬시니어스	SOMATOM Definition AS; FDA 승인
데이터 사전(변수 정의)	연구팀	N/A(본 연구를 위해 생성됨)
엑셀(마이크로소프트 오피스)	마이크로소프트 코퍼레이션	버전 16.0 이상; https://www.microsoft.com/microsoft-365/excel
수술 중 CT / 신경 탐색	지멘스 헬시니어스	소마톰 정의 AS 및 탐색 옵션; 사용 가능할 때 사용
logistf 패키지(Firth 처벌 로지스틱 회귀)	CRAN(R 패키지)	버전 1.26.1; https://CRAN.R-project.org/package=logistf[참조:3]
혼합 효과 로지스틱 회귀	R(lme4 패키지)	lme4 패키지; https://CRAN.R-project.org/package=lme4
수동 중력 배액 시스템	표준 경막하 배액 백	250 mL 용량; 14Fr 배액관에 연결
R 소프트웨어 환경	R 재단	버전 4.4.x; https://www.r-project.org[참조:5]
SPSS 통계	IBM 코퍼레이션	버전 26.0; https://www.ibm.com/spss[참조:6]
타다 공식(부피 계산)	수동 계산	N/A(프로토콜에 기술된 방법)
온열된 생리식염수(관개 액체)	표준 병원 공급	0.9% NaCl, 37–38 °C로 온난화