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증례 보고

개정 두개골 기저 설정에서의 분리된 접형골 점막의 내시경적 유대화 및 배액

44 조회수

⸱

DOI:

10.3791/71854

⸱

2026년 7월 28일

 , 
1Department of Surgery, College of Medicine, Taif University, 2Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, Faculty of Medicine, University of Malaya

이 논문에서

요약

이 증례 보고서는 재수술 사례에서 중격형 접형막동 점무의 내시경 경비강 유대화를 설명합니다. 이 방법은 랜드마크 기반 박리, 완전한 공강 통합, 그리고 중요한 두개골 저저 신경혈관 구조 인접 인접 안전한 배수를 강조합니다.

초록

접형상 점막동은 전체 비강 점막의 2% 미만을 차지하는 희귀 병변입니다. 재수술의 경우, 이전 수술로 인해 정상적인 해부학적 구조가 변경되고 중요한 수술 기준점이 제거되기 때문에 수술이 더 어려워집니다. 79세 남성이 곰팡이 질환으로 인한 접형골 수술 10년 후 두통을 겪으며 내원했습니다. 수술 전 MRI에서 다발성 접형골 점막이 발견되었습니다. 뼈 침식은 등골 바닥과 오른쪽 내경동맥(ICA) 관을 포함하며, 추가로 중간두막의 침식이 있었습니다. 후방 코아나와 비중격을 고정 랜드마크로 사용하여 접형체 얼굴을 위치시키는 내시경 경비강 유대화술을 수행하였습니다. 접형동에 진입한 후, 시신경 돌출부, 중간경동맥 돌출부, 시경동맥 후퇴부, 그리고 후벽에서 선상이 확인되었습니다. 점막을 배출하고 모든 격변을 제거하는 단계별 구획별 접근법이 사용되었으며, 이 랜드마크들을 지속적으로 시각화하였습니다. 넓고 견고한 배수를 확보하기 위해 전방 접형골벽이 완전히 제거되었습니다. 모든 점막 구획은 성공적으로 배액되었습니다. 모든 후방 접형골 랜드마크가 명확히 확인되었다. 상선바닥, 중간갈등, 오른쪽 ICA 관에서 뼈 열개가 관찰되었습니다. 모든 부위에서 경막이 온전했습니다. 합병증은 발생하지 않았습니다. 수술 후 두통이 호전되었습니다. 추적 검사에서 재발 없이 명성 접형체 절개술이 확인되었습니다. 이 기법은 접형골점막 수술을 안전하고 체계적으로 재수술할 수 있는 접근법을 제공합니다. 이 방법은 해부학적 변화와 두개골 기저 열개가 신중한 랜드마크 기반 해부가 필요한 다른 복잡한 접형골 병변에도 적용할 수 있습니다.

서론

접형동점막은 드물고 천천히 확장되는 낭포성 병변으로, 전체 비비강 점막의 2% 미만을 차지합니다 1,2. 이들은 해부학적 위치와 심각한 합병증 위험 때문에 임상적으로 매우 중요합니다 1,2. 접형동은 뇌하수체, 시신경, 내경동맥(ICA), 그리고 해면실동 등 주요 신경혈관 구조와 밀접한 관계를 맺고 있습니다 1,2. 이들은 주로 이전에 접형골 또는 경접형체 수술을 받은 환자에게서 발생하며, 두통과 같은 모호하고 비특이적인 증상이 나타나기 때문에 진단이 대부분 지연됩니다. 두통이 가장 흔한 증상입니다 3,4. 점막이 크고 인접 구조물을 압박할 때만 더 뚜렷한 증상이 나타납니다. 이 증상에는 시각 장애, 복시, 뇌신경 마비, 그리고 하천기능저하증이 포함됩니다 2,5. 접형골동질환은 영상 검사에서 두개골 기저 뼈 침식이나 재형성, 두개내 신전이 나타날 수 있으나, 환자는 몇 가지 경미한 증상만 보입니다 5,6. MRI는 접형골점막, 중격, 두개내 확장, 시신경, ICA, 해면반동, 뇌하수체 2,5와 같은 중요한 구조의 침범 특성을 보여줄 수 있습니다.

접형골점막의 표준 치료는 배유가 포함된 내시경 경비 유대형성술로, 최적의 노출, 직접적인 시각화, 장기 배액을 제공합니다. 성공률이 높고, 재발률이 낮으며, 개방형 접근법 1,2,7에 비해 이환율과 합병증률이 현저히 낮습니다. 내시경 접형골 수술은 해부학적 위치와 주변 주요 구조물 때문에 고유한 도전 과제가있습니다. 재수술의 경우, 특히 진행된 접형골 질환이나 경접형상 두개골 저저 수술 후에는 해부학적 변화, 정상 랜드마크 상실, 흉터, 새로운 골형성 2,3,8 때문에 수술이 더 복잡해집니다. 이 경우 수술 전 영상 분석과 계획이 필수적입니다 5,6. 수술 중 시신경과 ICA 돌출부, 시경동맥 후퇴부, 셀라, 클리부스 등 중요한 랜드마크를 식별하는 세심한 기술이 안전한 접근과 치명적인 합병증 방지에 필수적입니다 9,10. 이 글에서 저자들은 접형골점막의 사례를 제시하고, 이전 접형골 수술로 인한 2차적 접형골 점막의 내시경 경비강 관리에 대해 설명합니다. 주요 목적은 중요한 구조물의 합병증과 손상을 안전하게 방지하고, 접형골 점막의 완전한 유대화 및 배액을 제공하는 기술을 설명하는 것입니다.

사례 발표:
79세 남성이 곰팡이 질환으로 인한 접형골 수술 10년 후 두통을 겪으며 내원했습니다. 그는 전신적인 병력이 없었다. 수술 후 몇 년간 무증상을 유지하다가 두통이 점차 심해졌다. 진료 당시 그는 신경학적 결함 없이 정신이 맑고 방향 감각이 잘 되어 있었습니다. 시력과 안구 운동성은 정상이었다. 양측 시야가 완전했습니다. 비강 내시경 검사에서 후반 중격절제술과 접형골절개술이 발견되었습니다. 중갑개와 상갑개는 양측에서 결핍되었다. 앞접형벽을 관통하는 매끄럽고 넓은 돌출부가 확인되었으며, 오른쪽에서 더 두드러졌다. 비강 분비물이나 용종은 관찰되지 않았습니다. 비인두에는 병변이나 혹이 없었다.

진단, 평가 및 계획:
1차 진단 검사로 비강 부비동 및 두개골 기저부의 MRI가 시행되었습니다. T1 및 T2 가중 서열은 접형동을 중심으로 주로 오른쪽에 위치한 다발성 팽창성 병변을 보여주었으며, 내부 신호 강도가 불균질하고 다발성 내부 중격이 나타났습니다. 상하수체, 오른쪽 ICA 관, 중간절반 부위에 팽창과 뼈 침식이 있었으나, 뇌하수체, 오른쪽 ICA, 기저동맥은 온전했습니다. 양측 간섭 측 ICA 분절이 중간 절벽 부위 양옆에 위치해 있었으며, 오른쪽 측 간섭 측 ICA가 병변의 하부 부위에 가장 가까웠다. 두개내 확장, 해면반동 침범, 후방 굴과 침범은 확인되지 않았습니다. 영상 특성과 수술 병력은 접형골점막과 가장 일치하였다. 내시경 경비강 유대화 및 접형골동 배액술이 결정적 치료법으로 계획되었습니다.

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프로토콜

이 프로토콜은 인간 연구 윤리에 관한 기관 지침을 준수하여 수행되었습니다. 이 연구는 헬싱키 선언에 따라 수행되었습니다. 타이프 대학교 윤리 위원회로부터 윤리적 승인을 받았습니다(승인 번호. HAPO-02-T-105).

1. 수술 전 준비 및 영상 검토

  1. 수술 전 비비동 및 두개골 기저부의 자기공명영상(MRI)을 얻어 T1 및 T2 가중 패널을 사용하여 검토하였습니다. 점막 함량, 중격 패턴, 부비동 침범의 전체 정도 등 병변 특성을 확인하였다.
  2. 모든 뼈 열개, 침식 또는 압박 부위가 확인되어 영상 촬영에 기록되었습니다. 특히 시신경관, ICA 관, 상하저, 그리고 클리부스에 주의를 기울였다.

2. 환자 위치 및 설치

  1. 환자는 역방향 트렌델렌부르크 자세로 머리를 들어 누운 채 눕혔다. 머리는 고정되었고, 목은 중립 위치에 유지되었다.
  2. 점막 출혈을 최소화하기 위해 전정맥 마취(TIVA) 프로토콜을 사용하여 전신 마취를 시행하였습니다. 양쪽 안구 윤활제를 발라주고 눈꺼풀을 테이프로 감았다. 수술 내내 두 눈은 외과의에게 계속 보였습니다.
  3. 0도 강성 내시경(직경 4mm)을 준비하고 영상 품질을 검증했습니다. 측면 움푹 들어간 부위나 병변 확장부를 검사하기 위해 30도 및 45도 내시경도 제공되었습니다.
  4. 프리어 중격 엘리베이터, 케리슨 펀치, 직선 및 곡선 흡입 장치, 직선 및 각도 관통 절단 겸자, 블레이크슬리 겸자, 곡선 큐렛, 양극성 및 단극성 전기소작술 등 외과 기구가 준비되었습니다.
  5. 재흡수성 혈류 물질과 신경외과용 패티가 현장에서 이용 가능함이 확인되었습니다(재료 표 참조).

3. 노출 및 초기 비강 접근법

  1. 0도 내시경은 양쪽 비강에 순차적으로 삽입되었습니다.
  2. 모든 비갑개, 비중격, 접형골, 그리고 이전 수술 후 모든 변화를 포함한 비강 해부학 체계적 검사가 수행되었습니다.
    참고: 합치개가 있을 경우, 제거하고 중갑개를 측측화한 후 내시경을 후방으로 밀어내야 합니다.
  3. 이전 수술 중에 후방 중격절제술이 시행되었고, 접형골 구정은 없었다. 후방 전개와 비중격은 접형골 얼굴을 식별하는 지속적인 해부학적 랜드마크 역할을 했으며, 이 얼굴은 점막의 앞벽을 형성하기도 했습니다.
  4. 정중선은 비중격을 이용해 국소화되었습니다. 접형골 얼굴을 관통하는 최대 돌출 부위가 확인되었습니다. 앞벽의 가장 내측 아래쪽에 위치하고 두드러진 부분이 진입점으로 선택되었습니다.
    참고: 이전에 후방 중격절제술이 시행된 적이 없다면, 비중격의 뼈-연골 접합부 근처에 킬리안 절개를 하십시오. 골막하면에 비중격 엘리베이터를 사용해 점막골 판을 올려주세요. 접형골 주두를 향해 뒤쪽으로 전진하며 엘리베이터가 뼈와 접촉한 상태를 유지하고, 접형골 용골이 완전히 노출되고 두 접형골이 모두 확인될 때까지 진행합니다. 접형골 주변 점막을 흡입 열기로 지져. 케리슨 펀치로 접형골을 하내측에서 확대시키고, 주둔부를 약화시키며, 블레이크슬리 겸자로 제거하여 접형골동에 진입할 수 있게 합니다.

4. 점막의 유대화

  1. 예정된 진입 부위는 출혈을 최소화하기 위해 양극성 디아더미술로 지져졌다. 프리어 엘리베이터를 이용해 확인된 진입 지점에 절개를 했고, 점막강에 접근할 수 있도록 입구를 조심스럽게 넓혔습니다.
  2. 점막 내용물을 직선 흡입으로 흡인했습니다. 공동은 완전히 비워졌다. 모든 흡인 검사는 직접 내시경 시야 하에 시행되었습니다.
  3. 첫 번째 점막 구획의 초기 배수 후, 후방 접형골벽 랜드마크가 신중하게 확인되었습니다.
  4. 시신경 돌출부, 중간경동맥 돌출부, 시경동맥 후퇴부(OCR), 그리고 망상이 후벽에서 확인되었습니다. 각 랜드마크는 진행 전에 확인되었습니다.
  5. 점막 중격은 후방 접형골 랜드마크의 지속적인 시각화를 유지하면서 제거되었습니다.
  6. 박리는 먼저 내측에서, 그 다음 측면으로 진행하며 각 구획에서 내용물을 순서대로 흡인했다. 격격과 내용물을 하위로 정리한 후, 중간절머리와 접형골바닥이 확인되었다.
  7. 각 구획마다 분리 공간이 열려 내용물을 완전히 비웠다. 진행 전에 모든 해부학적 랜드마크를 재평가했다. 측면 확장부를 흡입하기 위해 곡선 흡입기를 사용했습니다.
    참고: 측면 움푹 들어간 곳이 있을 경우, 안전한 측면 박리를 위해 상악신경(V2) 지마크를 위쪽에, 비디안 신경 지형을 아래쪽에 식별하여 방향 안내를 받으세요.
    주의: 분리가 ICA 돌출부에 부착되거나 그 근처에 있을 때는 관통 겸손 겸자로 깨끗한 관통 절단만 하십시오. 이 부위에서 뼈를 조작하거나 견인하거나 부러지는 것을 피하세요. ICA 프로미넌스 위에 직접 계측을 하지 마세요.
  8. 해부 과정 내내 두개골 기저의 열개골을 평가하였고, 모든 뼈 열열 부위에서 기저 경막이 온전함을 확인한 후 진행하였습니다.
  9. 남은 모든 중격 분리가 제거되었고, 점막 내용물을 배출했으며, 접형골 랜드마크를 지속적으로 시각화했습니다.
  10. 모든 접형골 부벽이 명확히 보이고, 공동이 완전히 유대류화되며, 잔여 구획이 남지 않을 때까지 해부가 계속되었다.

5. 적절한 배수 확보

  1. 접형암 절개술은 넓고 견고한 배수 경로를 보장하기 위해 더욱 확장되었습니다.
  2. 접형면 잔여 골 가장자리는 관통 절단 겸자와 케리슨 펀치로 제거되었습니다.
  3. 배수는 접형골 바닥까지 아래쪽으로 연장되었다.

6. 최종 내시경 검사

  1. 접형동강 전체에 대한 포괄적인 내시경 검사가 실시되었으며, 잔류 점막 물질이나 중격은 없었습니다. 부비동이 넓게 열려 성공적으로 배액되었습니다.
  2. 양측의 ICA 돌출부, 양측의 시신경 돌출부, 양쪽의 시경동맥 움푹 들어간 곳, 그리고 등저 바닥과 클리부스 등 모든 중요한 해부학적 랜드마크가 명확히 시각화되었다.
  3. 뼈 균열 부위를 꼼꼼히 검사하여 각 부위의 경막 완전성을 확인했습니다. 그 후 지혈이 이루어졌습니다.

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결과

79세 남성이 두통을 겪으며 내원했습니다. 신경학적 결함은 없었다. 그는 10년 전 곰팡이 질환으로 접형골 수술을 받은 적이 있다. 자기공명영상 검사에서는 접형동(주로 오른쪽)에 중심을 둔 다발성 팽창성 병변이 중간선을 가로질러 확장되었으며, 내부 신호 강도가 불균질하고 다수의 내부 중격이 나타났다(그림 1A–B). 뼈 침식은 셀라 바닥과 오른쪽 ICA 운하에 포함되었습니다. 뇌하수체와 오른쪽 ICA는 온전했다(그림 1C–D). 하부에서는 중간측 절벽 부분도 침식되었으며, 양측 측 간섭 측 ICA 분절이 중간부 절벽 부위를 감싸고 오른쪽 측 절반 중간부가 병변의 하부 부위에 가장 가까운 위치에 위치한다(그림 1E–F). ...

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토론

이 사례는 재수술 환경에서 접형골동 점막의 안전한 내시경 관리에 대한 핵심 원리를 보여줍니다. 수정 접형골 수술은 1차 수술보다 더 어렵습니다. 이전 수술로 인해 해부학적 변화, 흉터, 뼈 재형성이 발생했습니다11,12. 중갑개와 상갑개가 제거되었을 가능성이 있습니다. 접형골 개막은 종종 협착되거나 소멸됩니다11,12. 이전에 접형질 곰팡이 질환이 있었던 경우에도 두개골 기저 침식과 열열13을 일으킬 수 있습니다. 이러한 변화는 접형골 수술을 이끄는 데 일반적으로 사용되는 랜드마크를 제거하거나 왜곡합니다. 이 환경에서 후방 코아나와 비중격은 가장 신뢰할 만한 남은 랜드마크 중 하나입니다. 이 구조들은 외과의사가 접형골 ...

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공개 사항

저자들은 공개할 이해 상충이 없습니다.

감사의 글

저자들은 이 연구를 지원해 주신 타이프 대학교 대학원 및 과학연구학장에 감사드립니다.

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재료

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이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
바이폴라 포스펙스 23 cm, 베이오네트, 1.2 mmKarl Storz28163BPL바이폴라 다이어터미, 지혈
BLAKESLEY  비강 포스펙스, 사이즈 4, 11 cmKarl Storz456004Sphenoid rostrum 제거; 직선 조직 제거
Centricity PACS SystemGE HealthCare
7.0 SP2.01		MRI 이미지 보기
큐렛, 2 mm, 작업 길이 13 cmKarl Storz28164KLH해부, 노출용
FREER 엘리베이터, 양단Karl Storz474000점막-골막 플랩 상승; 점막낭 진입
GELFOAM 흡수성 젤라틴 스펀지Pfizer09-0353-01젤라틴 스펀지 패킹 및 지혈
HOPKINS 텔레스코프, 0°, 직경 4 mm, 길이 18 cmKarl Storz28132 AA모든 단계의 기본 내시경
HOPKINS 텔레스코프, 30°, 직경 4 mm, 길이 18 cmKarl Storz28132 BA측면 구멍 및 측방 구멍으로의 각진 시야
HOPKINS 텔레스코프, 45°, 직경 4 mm, 길이 18 cmKarl Storz28132 FA측면 구멍 및 측방 구멍으로의 각진 시야
섹션 및 응고용 절연 캐뉼라, 3 mm, 작업 길이 16 cmKarl Storz28164 MXB섹션 다이어터미, 지혈
섹션 및 응고용 절연 캐뉼라, 곡선, 2.5 mmKarl Storz28164 MXA섹션 다이어터미, 지혈
Kerrison 펀치, 60° 상향 절단, 2 mm, 작업 길이 17 cmKarl Storz28164 MKBSphenoid 뼈 제거 및 측방 구멍 확장
Kerrison 펀치, 60° 상향 절단, 3 mm, 작업 길이 17 cmKarl Storz28164 MKCSphenoid 뼈 제거 및 측방 구멍 확장
비강 포스펙스, 절단형, 턱 45° 상향 각도Karl Storz28164 UB각진 절단; ICA 근처의 격벽 제거
NasoPore 비강 드레싱Stryker5400-020-108ITL수술 종료 시 흡수성 패킹 및 지혈
X-ray 검출 가능한 신경수술용 코튼 패티Integra / Codman801407수술 중 패킹 및 지혈
스칼펠 블레이드 번호 15Bard-Parker371615Killian 절개
스칼펠 핸들 번호 3Bard-Parker371030번호 15 블레이드 보유
섹션 튜브, 직선, 9 Charr., 작업 길이 15 cmKarl Storz28164 XG점막낭 내용물 배출을 위한 직선 섹션, 대구경
섹션 튜브, 끝 부분 위쪽으로 굽은, 8 Charr.Karl Storz28164 XC굽은 섹션; 측방 구멍 흡인
절단형 포스펙스, 18 cm, 직선Karl Storz28164GS직선 절단; 격벽 제거
```

참고문헌

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