COVID-19 팬데믹 기간 동안의 만성 감염성 당뇨병성 족부 궤양의 계층적 관리: 단일 센터 회고적 관찰 연구

요약

원격 의료, 위험 계층화, 다학제적 진료 및 감염 관리 조치를 결합한 계층적 관리를 통해 COVID-19 팬데믹 기간 중에도 당뇨병성 족부 환자에 대한 지속적인 치료가 가능했으며, 본 회고적 코호트에서 COVID-19 사례는 관찰되지 않았습니다.

초록

코로나바이러스 감염증-19(COVID-19)는 전 세계 의료 시스템에 상당한 압박을 가했으며 만성 질환의 일상적인 관리를 방해했습니다. 당뇨병성 족부 환자들은 빈번한 외래 방문, 입원 및 외과적 개입이 필요한 경우가 많아, 팬데믹 기간 동안 지속적인 상처 관리가 특히 어려웠습니다. 본 연구의 목적은 COVID-19 팬데믹 기간 중 치료받은 당뇨병성 족부 환자의 임상적 특성을 기술하고, 본 기관에서 채택한 단계적 관리 전략을 요약하는 것입니다. 이 단일 센터 후향적 관찰 연구에는 2020년 1월 23일부터 3월 27일 사이에 본원에서 치료받은 모든 연속적인 당뇨병성 족부 환자가 포함되었습니다. 연구 기간 동안의 환자 방문 횟수를 2019년의 동일 기간과 비교하였습니다. 인구통계학적 특성, 동반 질환, Wagner 분류, 치료 전략 및 임상 결과 데이터를 전자 의무 기록에서 수집하여 후향적으로 분석하였습니다. 연구 기간 동안 총 12명의 환자가 치료를 받았으며, 이는 2019년 동일 기간과 비교했을 때 병원 방문 횟수가 현저히 감소한 수치였습니다 (P < 0.0001). 대부분의 환자는 여러 동반 질환을 가진 고령층이었으며, 58%가 Wagner grade 4-5 병변을 가지고 있었습니다. 8명의 환자에게 외과적 치료가 시행되었으며, 평균 입원 기간은 27.5일 ± 20.2일이었습니다. 입원 중 또는 추적 관찰 기간 동안 실험실 확진 COVID-19가 발생한 환자는 없었습니다. 한 명의 환자가 당뇨병성 족부 감염으로 인한 이차적 패혈성 쇼크로 사망하였으며, 이 사망은 COVID-19와 무관했습니다. 당뇨병성 족부 환자들은 고령, 당뇨병, 다수의 동반 질환 및 지속적인 의료 관리가 필요한 만성 상처를 가진 경우가 많아, 감염병 유행 시 취약성이 증가할 수 있습니다. 본 연구에서 기술한 단계적 관리 전략을 통해 COVID-19 팬데믹 전반에 걸쳐 필수적인 당뇨병성 족부 관리를 유지할 수 있었으며, 이 소규모 후향적 코호트에서 COVID-19 사례가 관찰되지 않은 것과 연관이 있었습니다. 이 전략의 효과와 일반화 가능성을 평가하기 위해서는 더 많은 인구를 대상으로 한 추가 연구가 필요합니다.

서론

중증 급성 호흡기 증후군 코로나바이러스 2(SARS-CoV-2)에 의해 발생하는 코로나바이러스 감염증 2019(COVID-19)는 빠르게 전 세계적 팬데믹으로 진화하여 전 세계 보건 의료 체계에 전례 없는 압박을 가했습니다¹. 팬데믹 초기 단계에는 많은 의료 자원이 감염 관리에 집중되었으며, 이로 인해 만성 질환 환자들의 일상적인 의료 서비스 접근성이 감소하는 결과가 초래되었습니다². 팬데믹의 급성기는 지났지만, 이 기간 동안 겪은 어려움은 향후 공중보건 비상사태 발생 시 진료의 연속성을 보장하는 실질적인 임상 워크플로우 개발의 중요성을 부각시켰습니다. 따라서 COVID-19를 통해 얻은 교훈은 비상 대비 및 보건 의료 체계의 회복탄력성 측면에서 여전히 유효합니다^3,4.

당뇨병성 족부궤양은 당뇨병의 가장 심각한 합병증 중 하나이며, 만성 감염, 말초 신경병증, 말초 동맥 질환 및 상처 치유 지연과 관련이 있습니다^5,6. 환자들은 빈번하게 정기적인 상처 평가, 변연절제술, 혈관 평가, 항생제 치료가 필요하며, 심한 경우 입원이나 외과적 중재가 필요합니다⁷. 치료가 지연되면 감염의 진행, 주요 부위 절단 또는 사망으로 이어질 수 있습니다⁶. COVID-19 팬데믹 기간 동안 일상적인 외래 서비스가 상당히 제한되었으며, 이동 제한과 병원 내 노출에 대한 우려로 인해 환자들의 의료 서비스 접근성이 더욱 감소했습니다⁸. 결과적으로 감염 예방과 당뇨병성 족부 합병증의 적시 관리 사이의 균형을 맞추는 것이 전 세계 임상의들에게 주요 과제가 되었습니다. 최근의 국제 가이드라인에서는 감염성 질환 발생 기간 동안 필수적인 당뇨병성 족부 서비스를 유지하기 위해 원격 의료, 위험 층화 및 다학제적 관리의 가치를 강조하고 있습니다^5,8.

팬데믹 기간 동안 COVID-19 또는 당뇨병 환자의 임상적 특징과 결과에 관한 여러 연구가 보고되었습니다^9,10. 하지만 엄격한 감염 관리 조치 하에서 지속적으로 치료가 필요한 당뇨병성 족부 환자를 관리하기 위한 상세하고 재현 가능한 임상 워크플로를 제공한 보고서는 상대적으로 적었습니다¹¹. 원격 트리아제, 입원 기준, 다학제적 의사결정, 수술 전후 관리 및 추적 관찰에 관한 실질적인 정보가 제한적이었습니다. 이러한 절차들은 향후의 감염성 질환 발생이나 기타 의료 자원이 제한된 상황에서 유용할 수 있으므로, 효과적인 관리 경로를 기록하는 것은 COVID-19 팬데믹 이후에도 임상적으로 중요한 의미를 갖습니다¹².

본 연구에서는 중국 저장성에서 발생한 1차 유행 기간 동안 지정 COVID-19 병원에서 치료받은 당뇨병성 족부 환자들을 회고적으로 검토하였습니다. 당사 기관에서 채택한 원격 진료 상담, 환자 분류, 입원, 다학제적 치료 및 추적 관찰을 포함한 계층적 관리 전략을 기술합니다. 또한, 본 환자 코호트의 임상적 특성과 단기 결과를 요약하였습니다. 본 연구는 COVID-19 감염 예방에 있어 관리 전략의 효과를 평가하기보다는, 향후 공중보건 비상사태 발생 시 의료진이 필수적인 당뇨병성 족부 관리를 유지할 수 있도록 돕는 실용적이고 재현 가능한 임상 워크플로우를 제공하는 것을 목표로 합니다.

프로토콜

본 연구는 헬싱키 선언에 따라 수행되었으며, 절강대학교 의과대학 제1부속병원 의료윤리위원회의 승인을 받았습니다(승인 번호 2024-0844). 모든 환자로부터 임상 정보의 사용 및 임상 이미지의 출판에 대한 서면 동의서를 얻었습니다.

연구 설계
본 연구는 중국 저장성 항저우의 저장대학교 의과대학 제1부속병원에서 수행된 단일 센터 후향적 관찰 연구이며, 해당 병원은 저장성 내 첫 번째 유행 기간 동안 COVID-19 지정 치료 센터로 운영되었습니다. 2020년 1월 23일부터 3월 27일 사이에 입원한 모든 연속적인 당뇨병성 족부 환자를 대상으로 하였습니다. 이 기간 동안의 환자 방문 횟수를 2019년의 동일 기간과 비교하였습니다.

환자 선정
당뇨병성 족부 진단을 받고 연구 기간 중 입원하였으며, 검토 가능한 완전한 임상 기록을 보유한 환자를 대상자로 선정하였다. 당뇨병성 족부 진단을 확인할 수 없거나, 의무 기록이 불완전한 경우, 또는 후속 임상 평가 없이 온라인 상담만 받은 환자는 제외하였다. 임상 정보는 전자의무기록, 간호 기록, 검사 보고서, 영상 의학 검사 및 외래 진료 기록을 통해 수집하였다.

원격 분류 및 병원 입원
COVID-19 팬데믹 기간 동안, 환자들은 병원을 방문하기 전 병원 원격 진료 서비스나 보안 즉석 메시징 플랫폼 기반의 통신 플랫폼을 통해 1차 상담을 받도록 권고받았습니다. 전체 계층적 관리 워크플로우는 그림 1에 나와 있습니다. 환자 또는 보호자는 환부 발의 등쪽, 바닥쪽 및 측면 뷰를 포함한 표준화된 상처 사진을 상처 지속 기간, 배액, 냄새, 통증, 발열, 혈당 조절, 현재 복용 약물 및 관련 병력에 관한 정보와 함께 제출하도록 안내받았습니다. 이미지 품질이나 임상 정보가 불충분한 경우, 추가 평가를 진행하기 전에 추가 사진이나 명확한 설명을 요청했습니다.

원격으로 제출된 모든 정보는 담당 정형외과 전문의에 의해 검토되었으며 전자 외래 진료 기록에 기록되었습니다. 원격 상담 기록은 임상 트리아제(clinical triage)를 지원하는 데 사용되었으나, 이후 대면 진료 중에 확인되어 병원 전자 의료 기록에 기록된 정보만이 이번 회고적 연구 데이터 세트에 포함되었습니다. 후속 병원 평가 없이 온라인 상담만 받은 환자들은 본 분석에서 제외되었습니다.

분류 결정은 담당 정형외과 외과 의사가 기관의 당뇨병성 족부 관리 프로토콜에 따라 내렸습니다. 표재성 궤양, 안정적인 상처, 진행성 감염의 징후가 없고 Wagner 등급 0-2단계인 환자에게는 원격 안내에 따라 드레싱 교체, 압력 분산, 혈당 조절 및 정기적인 추적 관찰을 계속하도록 안내하였습니다. 심부 감염 의심, 급격히 진행되는 조직 괴사, 농양 형성, 골수염, 사지 위협 허혈, 전신 감염 징후, 외래 치료 실패 또는 Wagner 등급 3-5단계인 환자는 병원 평가를 위해 의뢰되었습니다.

병원 입원 전, 모든 환자는 역학적 병력, 체온 측정, 증상 평가 및 정기적인 실험실 검사를 포함하는 기관 내 COVID-19 스크리닝을 거쳤습니다. 환자에게 역학적 위험 요인, 호흡기 증상, 원인 불명의 발열이 있거나 입원 또는 응급 수술이 계획된 경우, 기관 스크리닝 프로토콜에 따라 흉부 컴퓨터 단층촬영(CT) 및/또는 SARS-CoV-2 역전사 중합효소 연쇄반응(RT-PCR) 검사를 수행하였습니다.

임상 평가 및 치료
입원 후 모든 환자는 정형외과 의사, 내분비내과 의사, 혈관 외과 의사, 감염내과 전문의, 재활의학과 의사 및 임상적으로 필요한 경우 기타 전문의가 참여하는 다학제적 평가를 받았습니다. 임상 평가에는 상처 검사, Wagner 분류, 혈관 평가, 실험실 검사, 적절한 경우 미생물 검사, 그리고 임상적 요구 사항에 따른 방사선 촬영, 초음파 검사, CT 또는 자기공명영상(MRI)을 포함한 영상학적 연구가 포함되었습니다. 치료 결정은 상처의 중증도, 혈관 상태 및 환자의 전신 상태에 따라 개별적으로 이루어졌습니다. 관리 옵션에는 보존적 상처 관리, 항생제 요법, 외과적 변연절제술, 음압 상처 치료, 혈관 중재술, 소절단 또는 대절단, 그리고 사지 보존이 가능한 경우 재건술이 포함되었습니다. 입원 기간 및 모든 수술 과정 전반에 걸쳐 표준 감염 관리 예방 조치가 유지되었습니다.

추적 관찰 및 결과 평가
환자들은 2020년 4월 1일까지 추적 관찰되었습니다. 임상 결과는 병원 기록, 외래 추적 관찰, 그리고 필요한 경우 환자 또는 가족과의 전화 인터뷰를 통해 수집되었습니다. 기록된 결과 항목에는 치료 방법, 입원 기간, 실험실 확진 COVID-19 감염 여부, 퇴원 시 상처 상태 및 생존 여부가 포함되었습니다. 환자 한 명이 당뇨병성 족부 감염으로 인한 패혈성 쇼크로 사망하였으며, 해당 사망은 COVID-19와 무관하였습니다.

통계 분석
연속형 변수는 평균 ± 표준편차(SD)로 나타내었고, 범주형 변수는 빈도(백분율)로 나타내었다. 병원 활동 비교를 위한 분석 단위는 당뇨발로 입원한 환자의 일일 수였다. 연구 기간(2020년 1월 23일 ~ 3월 27일) 동안 기록된 일일 입원 환자 수를 2019년의 동일한 달력 기간 동안 기록된 수치와 비교하였다. 2020년 2월은 29일까지 있었으므로, 2019년의 해당 연구 기간은 1월 23일부터 3월 28일까지로 설정하여 각 연도별로 66개의 일일 관찰치를 도출하였다.

모수 분석 전, Shapiro–Wilk 검정을 통해 일일 입원 환자 수의 분포를 평가하였으며, 두 연구 기간 사이의 분산 동질성은 Levene 검정을 사용하여 평가하였습니다. 근사 정규성과 등분산성 가정이 충족되었으므로, 두 연구 기간 간의 평균 일일 입원 환자 수를 비교하기 위해 독립 표본 t-검정을 사용하였습니다. 일일 입원 데이터는 두 해 모두 완전하였으며, 결측값은 확인되지 않았습니다. 통계 분석은 통계 분석 소프트웨어를 사용하여 수행되었습니다. 모든 통계 검정은 양측 검정으로 수행되었으며, P < 0.05를 통계적으로 유의미한 것으로 간주하였습니다.

결과

COVID-19 팬데믹 기간 중 환자 내원 현황
2020년 1월 23일부터 3월 27일 사이에 총 12명의 당뇨병성 족부 환자가 입원하였으며, 이는 2019년 동일 기간의 35명과 대비되는 수치이다. 일일 평균 입원 환자 수는 2019년 동일 기간보다 COVID-19 팬데믹 기간 동안 유의하게 낮았다(그림 2, P < 0.001). 두 연구 기간 동안의 일일 입원 환자 수의 시간적 분포는 그림 3에 나타나 있다.

환자 특성
환자들의 인구통계학적 및 임상적 특성은 표 1에 요약되어 있다. 평균 연령은 72.5 ± 10.5세였으며, 10명의 환자(83%)가 60세 이상이었다(그림 4). 7명의 환자(...

토론

COVID-19 팬데믹은 일상적인 의료 서비스 제공, 특히 지속적인 추적 관찰이 필요한 만성 질환 환자들의 진료에 깊은 영향을 미쳤습니다. 당뇨병성 족부병변은 당뇨병의 심각한 합병증으로, 정기적인 상처 평가, 감염 조절, 혈관 평가 및 적시의 외과적 개입이 필요한 경우가 많습니다⁷. 치료가 지연되면 상처 악화, 주요 절단 및 사망 위험의 증가와 관련이 있는 것으로 나타났습니다⁵. 팬데믹 기간 동안 SARS-CoV-2 노출 위험을 최소화하면서 필수적인 당뇨병성 족부 관리 접근성을 보장하는 것이 임상의들에게 주요한 과제가 되었습니다¹³.

이러한 과제를 해결하기 위해, 해당 기관은 원격 의료, 위험 계층화, 다학제적 평가 및 엄격한 감염 관리 조치를 포함하는 계층적 관리 전략을 도입했습니다^8,

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
개인 보호 장구 (PPE)	3M, St. Paul, MN, USA	다양함	환자 평가 및 수술 중 의료진이 사용함.
수술용 장갑	Ansell Healthcare, Melbourne, Australia	다양함	수술 절차를 위한 멸균 일회용 장갑.
멸균 수술 포	Molnlycke Health Care, Gothenburg, Sweden	다양함	멸균 수술 구역을 유지하는 데 사용됨.
수술 기구 세트	현지 병원 공급품	N/A	상처 괴사 조직 제거 및 연조직 수술을 위한 표준 기구.
음압 상처 치료 (NPWT) 시스템	3M + KCI, San Antonio, TX, USA	V.A.C. Therapy System	적응증이 있는 경우 수술적 괴사 조직 제거 후 적용함.
항생제 함유 골시멘트	Heraeus Medical, Wehrheim, Germany	PALACOS® R+G	선정된 환자의 국소 감염 제어에 사용됨.
생리식염수 (0.9%)	Baxter Healthcare, Deerfield, IL, USA	다양함	상처 세척에 사용됨.
멸균 거즈 드레싱	3M, St. Paul, MN, USA	다양함	괴사 조직 제거 후 일상적인 상처 드레싱.
흉부 컴퓨터 단층촬영 (CT) 스캐너	Siemens Healthineers, Erlangen, Germany	N/A	임상적으로 필요한 경우 COVID-19 선별 검사를 위해 시행함.
SARS-CoV-2 RT-PCR 분석	현지 임상 검사실	N/A	기관 프로토콜에 따른 COVID-19의 실험실 확진.
전자 의무 기록 (EMR) 시스템	병원 정보 시스템	N/A	인구통계학적, 실험실, 영상 및 추적 관찰 데이터의 출처.
스마트폰 또는 원격 의료 플랫폼	WeChat (Tencent, Shenzhen, China)	N/A	원격 상담, 상처 이미지 전송 및 추적 관찰에 사용됨.
디지털 카메라	Canon Inc., Tokyo, Japan	다양함	상처 진행 상황 기록 및 대표 임상 이미지 촬영.
SPSS Statistics Version 23.0	IBM Corp., Armonk, NY, USA	Version 23.0	통계 분석.