중환자실 간호사의 생애 말기 의사결정 참여에 대한 장애 요인 및 촉진 요인: 범위 검토

Wenting Yin; Yiting Wang; Ju Lu; Haoran Chen; Shengqiang Zou

doi:10.3791/71900

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리뷰 논문

중환자실 간호사의 생애 말기 의사결정 참여에 대한 장애 요인 및 촉진 요인: 범위 검토

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DOI:

10.3791/71900

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2026년 8월 21일

Wenting Yin¹ , Yiting Wang² , Ju Lu³ , Haoran Chen³ , Shengqiang Zou⁴

¹School of Medicine, Jiangsu University, ²Department of Anesthesiology, Affiliated Hospital of Jiangsu University, ³Intensive Care Unit, Affiliated Hospital of Jiangnan University, ⁴The Third People's Hospital of Zhenjiang, Affiliated to Jiangsu University

이 논문에서

요약

본 범위 검토(scoping review)는 중환자실(ICU) 간호사의 생애 말기(EOL) 의사결정 참여에 영향을 미치는 다수준의 장벽과 촉진 요인에 관한 현재의 증거를 요약하며, 역할 인식과 실제 참여 사이의 지속적인 격차를 명확히 하고 임상 실무에서 의미 있는 참여를 강화하기 위한 전략을 마련하는 것을 목적으로 합니다.

초록

중환자실(ICU) 간호사는 지속적인 병상 상주, 환자 및 가족과의 긴밀한 관계 형성, 그리고 다학제 간 의사소통의 중심적 역할로 인해 생애 말기(EOL) 의사결정의 필수적인 기여자로 널리 인정받고 있습니다. 하지만 이러한 역할에 대한 개념적 인식과 실제 공식적인 의사결정 과정에서의 간호사 참여 사이에는 여전히 지속적인 간극이 존재합니다. 본 범위 검토(scoping review)는 ICU 간호사의 생애 말기 의사결정 참여를 형성하는 장벽과 촉진 요인, 그리고 실제 임상 현장에서의 참여 현황에 관한 최신 근거를 요약합니다. 본 검토는 Arksey와 O'Malley 프레임워크를 따랐으며 PRISMA-ScR 보고 지침을 준수하였습니다. 대상-개념-맥락(PCC) 프레임워크를 통해 선정 기준, 연구 선택 및 데이터 추출을 안내하였으며, 귀납적 주제 합성법을 사용하여 결과를 종합하였습니다. 데이터베이스 구축 시점부터 2025년 9월 29일까지 8개의 영어 및 중국어 데이터베이스를 체계적으로 검색하였습니다. 정규 ICU 간호사에 대해 보고했거나, 간호사 특이적 데이터를 별도로 추출할 수 있는 다학제 팀을 다룬 연구를 선정 대상으로 하였습니다. 북미, 유럽, 아시아, 호주 및 라틴 아메리카에서 수행된 단면 연구, 질적 연구 및 혼합 방법론 설계 연구 등 총 32편의 연구가 선정 기준을 충족하였으며, 중재 시험은 확인되지 않았습니다. 연구 결과는 서로 연관된 4가지 수준으로 종합되었습니다. 장벽으로는 개인적 수준에서의 불충분한 완화 의료 교육, 낮은 자신감 및 도덕적 고뇌, 팀 수준에서의 위계적 권력 불균형과 비효율적인 의사소통, 조직적 수준에서의 인력 부족, 과중한 업무량 및 프로토콜 부재, 그리고 사회문화적 수준에서의 법적 불확실성과 죽음에 관한 문화적 금기가 포함되었습니다. 촉진 요인으로는 임상 경험, 역할 명확성, 다학제 간 협력, 구조화된 의사소통 도구, 기관의 윤리적 지원 및 이를 가능하게 하는 법적 체계가 포함되었습니다. ICU 간호사의 생애 말기 의사결정 참여는 역할 인식과 실제 참여 사이의 불일치로 인해 제한되고 있으며, 의미 있는 참여를 강화하기 위해서는 조정된 다차원적 전략과 추가적인 중재 연구가 필요합니다.

서론

생명 유지 기술의 지속적인 발전과 인구 고령화의 가속화로 인해 중환자실(ICU)에서 사망하는 환자의 비율이 상당히 증가했습니다. 생애 말기 의사결정(EOL decision-making)은 일반적으로 연명 치료의 보류 또는 중단, 완화 의료로의 전환, 심폐소생술 거부(DNR) 지시서 작성 등 스스로 결정할 수 없는 환자를 대신하여 내리는 핵심적인 결정을 의미합니다. 중환자실에서 사망하는 환자 중 3분의 1 이상이 연명 치료 중단과 관련된 결정을 내리는 것으로 보고되었으며¹, 이러한 결정의 질은 생애 말기 환자의 존엄성뿐만 아니라 가족 구성원의 사별 결과에도 직접적인 영향을 미칩니다. 국제 가이드라인은 고품질의 생애 말기 의사결정을 보장하기 위해 다학제적 협력이 필수적임을 강조하고 있습니다². 환자와 가장 가깝고 지속적인 접촉을 하는 전문가로서 중환자실 간호사는 이 과정에서 필수적인 역할을 수행합니다. 그럼에도 불구하고 개념적 인식과 실제 임상 실무 사이에는 여전히 상당한 격차가 존재합니다. 기존 가이드라인의 권고에도 불구하고 간호사들은 불분명한 역할 설정, 조직 문화적 장벽, 불충분한 시스템적 지원 등 다양한 어려움에 계속 직면하고 있습니다²^,³. 이전 연구들은 생애 말기 의사결정 논의에 참여하는 간호사의 빈도가 감소하고 있음을 보여주었으며, 이는 정책적 옹호와 실제 현장 적용 사이에 지속적인 간극이 있음을 시사합니다⁴.

현재 이 분야의 증거들은 단편적인 상태로 남아 있으며, 중환자실(ICU) 간호사의 생애 말기(EOL) 의사결정 참여를 가로막는 장벽과 이를 촉진하는 요인들에 대한 체계적인 합성이 여전히 부족한 실정입니다. 범위 검토(scoping review)는 이와 같이 복잡하고 이질적인 증거 집합을 매핑하는 데 특히 적합합니다. 따라서 본 연구는 범위 검토 접근법을 사용하여 ICU 간호사의 EOL 의사결정 참여에 관한 현재의 실무를 체계적으로 기술하고, 효과적인 참여에 영향을 미치는 다수준 요인들을 식별함으로써 임상 실무 개선 및 표적 중재 개발에 기초가 되는 근거를 제공하는 것을 목표로 하였습니다.

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리뷰 및 관점

본 범위 검토(scoping review)는 범위 검토를 위한 체계적 문헌고찰 및 메타분석 보고 지침(PRISMA-ScR)에 따라 수행되었으며, Arksey 및 O’Malley 프레임워크를 따랐습니다. 작성 완료된 PRISMA-ScR 체크리스트는 보충 자료 1로 제공됩니다. 본 검토를 수행하기 전 공식적으로 등록된 프로토콜은 없었습니다.

연구 질문

기존 문헌에 대한 예비 검토를 바탕으로, 본 범위 검토(scoping review)에서는 중환자실(ICU) 간호사의 생애 말기(EOL) 의사결정 참여 현황을 조사하고, 의사결정 과정에 효과적으로 참여하는 데 영향을 미치는 장애 요인과 촉진 요인을 식별하였습니다.

선정 및 제외 기준

선정 및 제외 기준은 범위 검토(scoping review)의 표준 구조화 접근 방식인 Population–Concept–Context (PCC) 프레임워크에 따라 개발되었으며, 이는 대상 인구, 관심 현상, 그리고 현상이 발생하는 환경의 세 가지 차원에서 적격성을 정의한다. 선정 기준은 다음과 같다: (1) 대상 인구는 등록된 ICU 간호사, 또는 ICU 간호사가 포함되어 간호사 특정 데이터를 별도로 추출할 수 있는 다학제 팀으로 구성된다; (2) 개념은 ICU 간호사의 EOL 의사결정 참여에 대한 장벽 및/또는 촉진 요인에 집중한다; (3) 환경은 중환자실, 일반 ICU 및 특수 ICU를 포함한 급성 및 중증 치료 환경을 포함한다. 제외 기준은 다음과 같다: (1) 간호사의 EOL 의사결정 참여를 직접적으로 다루지 않고 일반적인 임상 간호, 의사결정 결과 또는 환자의 선호도에만 집중한 연구; (2) 소아 ICU 또는 비 ICU 환경에서 수행된 연구; (3) 전문을 구할 수 없거나 방법론적 정보가 심각하게 부족한 연구; (4) 중국어 또는 영어가 아닌 언어로 작성된 출판물, 그리고 리뷰, 컨퍼런스 초록 또는 가이드라인 문서.

문헌 조사

2025년 9월에 PubMed, Embase, Web of Science, CINAHL, PsycINFO, China National Knowledge Infrastructure (CNKI), Wanfang Data 및 Chinese Biomedical Literature Database의 8개 주요 데이터베이스를 대상으로 문헌 검색을 수행하였습니다. 검색 전략은 PCC 프레임워크를 참고하고 예비 검색 및 팀 논의를 거쳐 설계되었습니다. 검색 전략은 PubMed를 예시로 하여 수립되었으며, 의학 주제 표목 (MeSH)과 자유 텍스트 용어를 조합하여 사용하였습니다.

("Intensive Care Units"[Mesh] OR ICU[Ti/Ab] OR "집중 치료"[Ti/Ab] OR "중환자 치료"[Ti/Ab]) AND ("Nurses"[Mesh] OR 간호[Ti/Ab]) AND ("생애 말기 결정"[Ti/Ab] OR "생애 말기 돌봄"[Ti/Ab] OR "완화 의료"[Ti/Ab] OR "심폐소생술 거부"[Ti/Ab] OR DNR[Ti/Ab] OR "치료 보류"[Ti/Ab] OR "치료 중단"[Ti/Ab]) AND (참여[Ti/Ab] OR 관여[Ti/Ab] OR 역할[Ti/Ab] OR 몰입[Ti/Ab]) AND (장벽[Ti/Ab] OR 장애물[Ti/Ab] OR 어려움[Ti/Ab] OR 촉진 요인[Ti/Ab] OR 가능하게 하는 요인[Ti/Ab] OR 지원[Ti/Ab])

다른 영어 데이터베이스의 경우, 이에 상응하는 주제어와 자유 텍스트 검색어를 사용하였다. 중국 데이터베이스(CNKI, Wanfang, SinoMed)에 대해서는 적절한 중국어 키워드를 포함한 구체적인 검색 전략을 사용하였다. 검색 범위는 데이터베이스 구축 시점부터 2025년 9월 29일까지의 모든 기록을 대상으로 하였다.

연구 선택 및 데이터 추출

검색된 모든 레코드는 EndNote로 가져온 후 중복 항목을 제거하였다. 체계적 문헌고찰 방법론 교육을 받은 두 명의 검토자가 미리 정의된 선정 및 제외 기준에 따라 제목과 초록을 독립적으로 스크리닝하였다. 초기 스크리닝을 통과한 연구들에 대해 전문(full text)을 확보하였으며, 동일한 두 명의 검토자가 독립적으로 전문 스크리닝을 수행하였다. 스크리닝 과정에서 발생한 모든 의견 불일치는 합의에 도달할 때까지 제3의 검토자와의 논의를 통해 해결하였다. 최종적으로 포함된 연구들에 대해, 두 명의 검토자는 연구 목적, 연구 질문, 지리적 설정, 참여자, 표본 크기, 데이터 수집 및 분석 방법, 그리고 주요 결과에 관한 기술적 정보를 독립적으로 추출하였다.

포함된 연구들의 결과물을 분석하고 종합하기 위해 유도적 주제 합성(inductive thematic synthesis) 접근법을 사용하였습니다. 본 범위 검토(scoping review)의 목적이 ICU 간호사의 생애 말기(EOL) 의사 결정 참여에 대한 장벽과 촉진 요인을 식별하고 매핑하는 것이었기 때문입니다. 이 접근법은 범위 검토에서 정성적 및 정량적 근거를 기술적 주제로 종합하기 위해 흔히 사용됩니다. 연구팀은 포함된 각 연구를 검토하여 정성적 결과, 저자의 해석 및 설문 조사 결과로부터 보고된 장벽과 촉진 요인을 추출하였습니다. 반복적인 논의를 통해 이러한 요인들을 카테고리로 그룹화하였으며, 이후 개별, 대인 관계/팀, 조직/시스템, 사회/문화의 네 가지 유도적 주제 수준으로 정리하였습니다. PCC 프레임워크는 선정 기준, 연구 선택 및 데이터 추출의 지침이 되었습니다. 간호 역량 강화 이론(Nursing Empowerment Theory)은 데이터 합성을 위한 지침으로 사용되지는 않았으나, 다수준의 장벽과 촉진 요인이 간호사의 EOL 의사 결정 참여에 어떻게 영향을 미치는지 해석하기 위한 설명적 관점으로 고찰(Discussion) 부분에 적용되었습니다.

문헌 검색 및 연구 선정

초기 데이터베이스 검색을 통해 잠재적으로 관련이 있는 4,873개의 레코드를 도출하였다. 중복 레코드를 제거한 후 3,660개의 레코드가 스크리닝 대상으로 남았으며, 최종적으로 32편의 연구가 리뷰에 포함되었다. 선정 기준을 충족할 수 있는 추가 연구를 식별하기 위해 앞서 언급한 논문들의 참고문헌 목록을 검색하였다. 이 방법을 통해 총 26편의 논문이 식별되었으나, 앞서 언급한 스크리닝 과정을 반복한 결과 모두 제외되었다. 연구 선정 과정은 그림 1에 제시되어 있다.

포함된 연구의 특성

본 리뷰에 포함된 32편의 연구 중 10편은 북미⁵^,⁶^,⁷^,⁸^,⁹^,¹⁰^,¹¹^,¹²^,¹³^,¹⁴에서, 8편은 아시아³^,¹⁵^,¹⁶^,¹⁷^,¹⁸^,¹⁹^,²⁰^,²¹에서, 7편은 유럽⁴^,²²^,²³^,²⁴^,²⁵^,²⁶^,²⁷에서, 3편은 호주²⁸^,²⁹^,³⁰에서, 2편은 남미³¹^,³²에서 수행되었으며, 2편은 다국적 연구³³^,³⁴였습니다. 13편의 연구는 단면 조사 설계³^,⁶^,⁷^,¹⁰^,¹²^,¹⁴^,¹⁶^,¹⁷^,¹⁸^,¹⁹^,²⁰^,²¹^,²⁵를 사용하여 정량적 데이터를 보고했습니다. 또한, 1편은 정량적 다기관 관찰 연구³⁴였고, 1편은 정량적 기술 비교 연구⁴였으며, 16편은 질적 연구⁵^,⁸^,⁹^,¹³^,¹⁵^,²²^,²³^,²⁴^,²⁶^,²⁷^,²⁸^,²⁹^,³⁰^,³¹^,³²^,³³였으며, 1편은 혼합 방법론 설계¹¹를 채택했습니다. 17편의 연구는 간호사로부터만 데이터를 보고한 반면, 나머지 15편은 의사, 기타 보건 의료 전문가 또는 가족 구성원의 데이터를 포함했습니다. 포함된 연구들의 특성과 주요 결과는 Table 1에 요약되어 있습니다. Supplementary Table 1은 연구 구성, 간호사 표본 크기, 추출 출처, 추출 방법 및 간호사 관련 결과 등 15편의 혼합 표본 연구에서 추출한 간호사 특이적 상세 데이터를 제공합니다.

간호사들은 일반적으로 자신을 환자의 옹호자, 가족 구성원의 지지자, 그리고 의료팀 내의 정보 조정자로 인식하는데, 이는 환자 및 가족과의 긴밀하고 지속적인 접촉을 통해 환자의 선호도와 가족 역동에 관한 핵심 정보를 얻을 수 있기 때문입니다⁹^,³³. 하지만 이러한 인식된 역할과 실제 실무 사이에는 간극이 존재합니다. 예를 들어, 10여 년 전 미국에서 수행된 다기관 연구에 따르면, 가족 회의에 자주 참석한다고 답한 간호사는 31%에 불과했으나, 참석하기를 희망한 비율은 89%에 달했습니다¹⁰. 2024년과 2025년에 발표된 두 건의 최신 연구 결과는 다양한 환경에서 생애 말기(EOL) 의사 결정에 대한 간호사의 공식적인 참여가 여전히 제한적임을 보여줍니다²⁹^,³⁴.

공식적인 의사결정 메커니즘에 충분한 참여가 이루어지지 않는 상황에서, 간호사의 관여는 주로 비공식적인 소통 경로에 의존합니다. 간호사는 주로 일상적인 인수인계 과정에서 의사에게 환자 상태 평가를 지속적으로 제공하고, 가족 구성원의 감정과 우려 사항을 전달하며, 치료 계획에 대한 자신의 걱정을 표현함으로써 의사결정 과정에 영향을 미칩니다⁸^,³⁰. 간호사가 치료가 무의미한 단계에 도달하고 있다고 인식할 때, 이들은 시딩(seeding) 전략을 채택할 수 있으며, 이는 환자 및 가족과 관련된 관련 정보를 의사에게 반복적으로 제공하여 치료 목표의 재평가를 점진적으로 유도하는 방식입니다²⁷. 이러한 간접적인 영향력은 간호사가 환자의 눈과 귀 역할을 하며, 지속적인 병상 곁 상주를 통해 의사가 결정을 내리는 근거가 되는 정보를 형성한다는 증거와 일치합니다⁹. 이러한 비공식적 전략에 대한 의존은 기관 내에 생애 말기(EOL) 의사결정 시 간호사의 책임과 발언권을 정의하는 서면 가이드라인이나 프로토콜이 부족하거나¹⁸, 간호사의 의견 반영이 안정적이고 공정한 프로세스가 아닌 담당 의사의 개인적인 스타일과 태도에 주로 달려 있을 때 더욱 강화될 수 있습니다³².

생애 말기(EOL) 의사결정에 대한 간호사의 참여도는 지역적 및 문화적 맥락에 따라 다르게 나타납니다. 호주, 뉴질랜드 및 북유럽 국가들의 연구에 따르면, 일부 환경에서는 전문직 간 협업이 비교적 잘 구축되어 있어 간호사의 역할이 더 명확하며 EOL 의사결정 과정에 더 가시적으로 참여하는 것으로 나타났습니다²⁹^,³⁴. 반면, 일부 아시아, 라틴 아메리카 및 중동 지역의 연구에서는 의료 의사결정이 의사 중심으로 이루어지는 경향이 있으며, 간호사의 참여는 덜 공식화된 상태로 유지되어 간호사가 명시적인 공동 의사결정자로 활동하기보다는 실행, 정보 공유 또는 간접적인 소통을 통해 기여하는 경우가 더 많은 것으로 나타났습니다²¹^,²⁵.

중환자실 간호사의 생애 말기 의사결정 참여에 대한 장벽 및 촉진 요인

장벽

개체 수준:

간호사들은 일반적으로 완화 의료 및 생애 말기(EOL) 간호에 대한 전문 교육이 부족하며, 이로 인해 말기 환자를 위한 증상 관리 및 심리적 지원 능력이 제한적입니다¹⁰^,³¹. 생애 말기 의사결정은 모든 이해관계자에게 도덕적 함의를 가지며, 이러한 결정에 대한 책임을 지는 것은 종종 상당한 주관적 부담을 야기합니다⁹. 죽음을 앞당길 수 있는 의료 처치의 중단은 중환자실(ICU) 전문가들에게 고통, 트라우마, 공감 피로, 심지어 외상 후 스트레스 장애를 유발하여 도덕적 고통을 심화시킬 수 있습니다²⁵. 또한, 많은 간호사가 생애 말기 의사결정을 순수하게 의료적인 문제로 인식하며, 자신의 역할이 의사결정 과정에 참여하기보다는 의료 명령을 수행하는 것에 국한된다고 믿습니다³².

대인 및 팀 수준:

일반적으로 의사가 의사결정 과정을 주도하며, 간호사의 관점은 간과되는 경우가 많습니다³⁰. 어떤 경우에는 서로 다른 의사들이 내린 일관성 없는 결정으로 인해 간호사가 어떻게 대응해야 할지 확신하지 못하는 상황이 발생할 수 있습니다²². 많은 ICU에서 간호사는 의사결정에 참여하기보다 단순히 결정된 사항을 수행하는 역할만을 기대받습니다²⁵. 간호사가 반대 의견을 제시할 때, 팀으로부터 소외되거나 무시당하는 경험을 할 수 있습니다⁹.

조직 및 시스템 수준:

간호 인력 부족과 과도한 업무량으로 인해 간호사가 의사결정 관련 논의에 충분한 시간을 할애하기 어려운 실정입니다²³. 또한, 시간적 제약으로 인해 간호사가 장시간 진행되는 가족 회의나 팀 논의에 충분히 참여하지 못할 수 있습니다³⁰. 중환자실(ICU)의 윤리적 의사결정 과정에서는 구체적인 절차나 실질적인 가이드라인의 부재로 인해 프로세스의 명확성과 포괄성이 저해되며, 정보 공유 및 소통의 효율성이 상당히 감소합니다¹⁶^,²¹.

사회 및 문화적 수준:

생애 말기(EOL) 의사결정의 법적 규제와 문화적 수용도는 국가 및 지역마다 뚜렷한 차이가 있습니다³⁴. 이러한 불일치는 실제 현장에서 간호사들에게 혼란을 야기할 수 있습니다. 의료 전문가들은 법적 결과에 대한 우려로 인해 EOL 결정을 명확하게 논의하고 기록하는 것을 꺼리는 경우가 많으며²⁵, 이러한 우려는 의료 소송 발생률이 높은 지역에서 특히 두드러집니다. 일부 전통적인 문화적, 종교적 맥락에서는 죽음에 관한 논의를 금기시하며, 다양한 형태의 치료 제한에 반대하기도 합니다³^,¹⁹. EOL 결정을 내리는 데 필요한 시간은 환자의 임박한 죽음에 대한 가족 구성원들의 수용 여부에 크게 좌우됩니다³⁰. 가족 구성원이 좋지 않은 예후를 받아들이려 하지 않을 때, 그들은 환자의 의사와 상충하는 생명 유지 중재를 요구하거나 심지어 치료 중단을 막기 위해 법적 조치를 취하겠다고 위협할 수도 있습니다⁶.

촉진제

개체 수준:

전문적인 경험의 축적은 간호사가 의사결정에 참여하려는 의지와 능력을 현저히 향상시킵니다. ICU 경험이 많은 간호사는 환자가 임종 단계에 접어드는 시점을 더 잘 인식하며, 자신의 임상적 판단에 기반하여 논의를 시작하거나 참여할 가능성이 더 높습니다⁴^,²⁹^,³¹. 가족 구성원 및 의사와 공감하며 명확하게 소통할 수 있는 간호사는 의사결정 과정에 수용될 가능성이 더 높으며, 이를 위해서는 나쁜 소식을 전달하고, 의료 처치의 한계를 설명하며, 가족들이 현실을 받아들일 수 있도록 돕는 능력이 필요합니다²⁸^,²⁹. 또한, 자신의 감정을 조절하고 도덕적 딜레마로 인한 고통을 완화하는 능력은 간호사가 지속적이고 이성적인 방식으로 의사결정에 참여하는 데 도움이 됩니다⁸^,¹⁶. 많은 간호사가 환자의 최선의 이익을 보호하고 무익한 치료를 피하는 것을 핵심적인 윤리적 책임으로 여기며, 이는 이들이 무의미하다고 판단되는 치료에 이의를 제기하고 환자의 의사가 존중되도록 보장하게 하는 동기가 됩니다⁷^,¹³.

대인 및 팀 수준:

환자와 가족에 대한 간호사의 지속적인 관찰은 의사의 의사결정에 매우 가치 있는 정보를 제공합니다⁸. 다학제 팀 내에서 의사가 간호사의 의견을 존중하고 이를 수용하는 것은 간호사의 참여 의식을 유의미하게 향상시킬 수 있습니다⁴^,¹³. 유익하지 않은 치료를 피하는 것은 중환자실(ICU) 간호사와 의사 모두에게 공유된 핵심 임무이자 가치 지향점입니다⁹. 의사결정 과정에서 간호사의 역할에 대한 명확한 팀의 기대치는 역할 모호성과 갈등을 줄일 수 있으며, 명시적인 권한 부여는 간호사가 논의를 시작하는 것의 정당성을 강화합니다¹⁶^,²⁹. 정기적이고 구조화된 팀 회의는 간호사에게 우려 사항을 표현하고 정보를 공유할 수 있는 공식적인 기회를 제공하며, 이는 모든 관련 간호 인력이 과정에 포함되도록 보장한다는 점에서 교대 근무 인수인계 중에만 이루어지거나 전화로 진행되는 의사결정보다 바람직합니다²⁴^,²⁸.

조직 및 시스템 수준:

완화 의료 프로토콜 및 사전연명의료의향서 템플릿과 같은 표준화된 의사결정 절차와 가이드라인은 간호사에게 명확한 행동 지침을 제공하고 법적, 윤리적 불확실성을 줄여줄 수 있다³^,¹²^,¹⁹. 일부 연구에서는 윤리위원회 지원, 심리 상담, 도덕적 고뇌에 대한 디브리핑과 같은 제도적 장치가 촉진 요인으로 보고되었다¹⁴. 윤리적 의사결정, 어려운 대화 및 사별 지원에 관한 지속적인 교육과 기술 훈련은 간호사의 역량과 자신감을 직접적으로 향상시킬 수 있다¹⁰. 또한, 적절한 간호 인력 배치와 합리적인 스케줄링이 이루어지는 ICU는 간호사가 가족 회의와 팀 논의에 참여하는 데 필요한 시간과 공간을 제공할 가능성이 더 높다²³^,³¹.

사회 및 문화적 수준:

의료 전문가를 위한 명확한 법적 체계와 법적 보호가 갖춰진 지역에서 간호사는 법적 위험을 덜 느끼며 의사 결정 과정에 더 적극적으로 참여하는 경향이 있습니다²⁵. 공공 죽음 교육과 미디어를 통한 옹호 활동은 사회적인 죽음에 대한 회피 성향을 점진적으로 감소시킬 수 있습니다³. 죽음에 대한 공개적인 논의와 사전 돌봄 계획이 더 널리 수용되는 사회일수록, 중환자실 간호사가 생애 말기 의사 결정 참여 과정에서 겪는 장벽이 현저히 낮게 나타납니다²⁴.

지속적인 참여 격차 및 개인 수준의 요인

이상적인 환자 중심 간호 모델에서 사전 연명 의료 의향서 및 대리 의사 결정자 지정과 같은 제도적 장치는 환자의 자율성을 보호하기 위한 것입니다. 환자와 가장 밀접하게 접촉하는 의료 전문가로서 간호사는 환자의 의사를 옹호하고 조정하는 핵심적인 역할을 수행해야 합니다. 본 검토 결과, 전 세계 중환자실(ICU) 실무 전반에서 역할에 대한 인식은 높으나 실제 참여도는 낮은 패턴이 공통적으로 나타났으며, 가족 회의나 생애 말기(EOL) 의사 결정 과정에 공식적으로 참여하는 간호사는 소수에 불과한 것으로 밝혀졌습니다¹⁰^,³⁴. 기존 문헌에 따르면, 생애 말기 의사 결정에 미치는 간호사의 영향력은 여전히 비공식적이고 간접적이며 때로는 보이지 않는 형태의 참여에 크게 의존하고 있으며, 이들의 주요 기여는 의사, 환자 및 가족 구성원 간의 정보 전달과 선호도 전달에 집중되어 있습니다³^,⁴.

검토된 증거들은 일관되게 개인 수준의 결핍, 특히 불충분한 완화 의료 지식과 역할 모호성을 지목하고 있으며, 이는 인과적으로 입증되지는 않았으나 생애 말기(EOL) 참여에 대한 자신감과 열의를 감소시키는 것과 개연성 있게 연관되어 있다³^,⁴^,¹⁰. 반대로, 축적된 임상 경험, 정서 조절 기술 및 강한 윤리적 책임감은 일부 간호사들이 의사결정을 더 효과적으로 시작하거나 참여할 수 있게 한다⁴^,⁷^,¹³^,²⁹^,³¹. 이러한 패턴은 개인 수준의 장벽, 지식 및 경험이 단순히 내부적인 특성이 아니라, 간호사가 EOL 맥락 내에서 자신의 전문적 정체성을 어떻게 인식하는지를 결정한다는 점을 시사한다. 특히, 인지된 무력감에 대한 정서적 반응인 도덕적 고뇌는 EOL 의사결정에 참여하려는 간호사의 자신감을 더욱 저하시킬 수 있다³⁵^,³⁶^,³⁷. 향후 중재 방안은 기술적 교육과 간호사의 전문적 역할을 확립하는 것 모두에 집중하여, 간호사들이 EOL 참여를 핵심 전문 역량으로 재정의할 수 있도록 도와야 한다.

팀 수준의 장벽 및 의사소통 역학

팀 수준에서, 본 리뷰에 포함된 여러 연구는 계층적 팀 구조, 의사 중심의 의사결정, 그리고 기관의 모호성이 생애 말기(EOL) 의사결정에 대한 간호사의 공식적인 참여를 제한할 수 있음을 시사합니다⁴^,¹⁵^,¹⁹^,²¹^,³¹^,³². 그러나 보건 의료 시스템, 법적 체계 및 간호사의 역할이 국가와 기관마다 크게 다르기 때문에, 이러한 결과가 광범위한 지리적 지역의 균일한 특성으로 해석되어서는 안 됩니다. 중국의 연구들은 계층적 권력 구조가 간호사의 주도성을 제한했다고 보고했습니다¹⁵^,¹⁸. 터키와 요르단의 연구들은 간호사를 수동적인 위치에 가두는 권력 불균형과 기관의 미비점을 확인했습니다¹⁹^,²¹. 브라질의 연구들은 문화적 규범과 계층적 역학이 생애 말기 의사결정에서 간호사의 자율성을 제한할 수 있음을 추가로 나타냈습니다³¹^,³². 의사결정 과정에서 간호사가 언급되는 빈도가 반드시 그들의 실질적인 참여 정도를 반영하는 것은 아니며, 이는 공식적인 인정과 의미 있는 참여 사이의 간극을 부각시킵니다. 중요한 점은, 의사결정에서의 의사 중심 경향과 간호사를 파트너가 아닌 실행자로 보는 경향이, 특히 데이터가 주로 의사가 보고한 관점에 의존할 때 간호사의 실제 기여도를 저평가하게 만들 수 있다는 것입니다⁴^,³⁸. 높은 역할 인식에도 불구하고 낮은 참여 권한을 갖는 현상은 단순히 계층적 전통만으로는 설명될 수 없습니다. 오히려 이는 전문직 간 팀 내에서 참여가 어떻게 이해되는지의 차이를 반영하는 것일 수 있습니다. 의사는 간호사의 참여를 주로 정보 제공으로 보는 반면, 간호사는 의미 있는 참여를 공동 숙의, 책임 공유, 그리고 의사결정 수립 과정에서 우려 사항을 제기할 수 있는 능력으로 간주할 수 있습니다. 명확하게 정의된 팀 절차가 없다면, 역할의 모호함은 공식적인 생애 말기 의사결정에 대한 간호사의 참여를 계속해서 제한할 수 있습니다. 협력적 문화가 정착된 보건 의료 시스템에서조차 보고된 간호사 참여의 변동성은, 팀 기반의 생애 말기 의사결정을 개선하기 위해 개별 의사의 선호도에만 의존하기보다는 명시적인 절차적 규칙과 제도화된 간호 의견 수렴 기회가 필요함을 시사합니다³⁴.

의미 있는 참여를 위한 조직 및 시스템 차원의 지원

본 리뷰는 간호사의 참여를 가로막는 장벽이 여러 상호 연결된 요인에서 비롯됨을 나타냅니다. 명확한 가이드라인의 부재, 보호된 논의 시간 및 공식적인 발언 기회의 부족과 같은 구조적 결함은 생애 말기(EOL) 의사결정에 대한 간호사의 참여를 제한하고 도덕적 고뇌와 정서적 소진을 초래할 수 있습니다. 궁극적으로 이러한 곤경은 환자가 임종 과정을 연장시키는 비유익한 치료를 받게 될 뿐만 아니라³⁹, ICU 간호사들이 겪는 뿌리 깊은 도덕적 고뇌를 악화시킬 수 있습니다³⁵^,³⁶^,³⁷. 이러한 다층적 장벽과 촉진 요인들이 어떻게 상호작용하여 참여 격차를 지속시키는지 해석하기 위해, 본 연구는 간호 역량 강화 이론(Nursing Empowerment Theory)을 사전 코딩 프레임워크가 아닌 설명적 관점으로 활용하였습니다. 이 이론은 구조적 지원, 제도적 권한 부여, EOL 의사결정에 참여할 공식적인 기회가 없다면 왜 역할 인식만으로는 불충분할 수 있는지를 이해하는 데 유용한 관점을 제공합니다. 연구 결과는 조직적 지원이 단순한 수사를 넘어 실질적인 구조적 제공으로 확대되어야 함을 강조합니다. 여기에는 EOL 케어를 위한 명확한 프로토콜 수립, 가족 회의를 위한 전담 시간 확보, 그리고 의미 있는 참여가 가능하도록 적절한 간호사 대 환자 비율을 보장하는 것이 포함됩니다²³^,³¹. 윤리 컨설팅 서비스 및 도덕적 고뇌에 대한 심리적 디브리핑과 같은 제도적 기제 또한 직원들의 정서적 소모를 완화하는 중요한 지원책입니다¹⁴. 역량 강화를 위해 교육 프로그램이 필요하지만¹⁰, 교육만으로는 불충분합니다. 교육은 지원적인 인프라 내에 내재되어야 합니다. 제도적 뒷받침이 강력한 시스템에서 간호사들은 자신의 임상 전문성을 의사결정 영향력으로 전환하기에 더 유리한 위치에 있습니다. 반대로 조직적 지원이 모호하거나 부족한 환경에서는 동기 부여가 높고 숙련된 간호사조차 극복할 수 없는 구조적 장벽에 직면하게 됩니다.

사회문화적 맥락, 비정식 전략 및 향후 방향

시딩(seeding) 전략은 적응적 기지(adaptive resourcefulness)와 구조적 배제(structural exclusion)를 모두 반영한다는 점에서 특별한 주의를 기울일 필요가 있다²⁷. 한편으로, 이는 간호사가 지속적인 치료가 유익하지 않다고 인식할 때 환자의 이익을 보호하기 위해 지속적인 병상 관찰 내용과 가족과의 관계를 적극적으로 활용함을 보여준다¹⁹^,²⁷^,³⁰. 이런 의미에서 시딩은 간호사가 치료 목표의 재고를 촉구하려는 윤리적 동기 기반의 전략으로 작용할 수 있다²⁷. 다른 한편으로, 반복적이고 간접적이며 비공식적인 설득에 의존해야 한다는 점은 간호사가 공식적인 생애 말기(EOL) 의사결정 구조 내에서 우려 사항을 표명할 정당하고 안정적인 경로가 부족할 수 있음을 시사한다¹⁸^,³⁰^,³². 따라서 시딩은 환자를 옹호하려는 간호사의 노력과 EOL 의사결정에 공식적으로 참여할 수 있는 기회의 제한성을 동시에 반영하는 것일 수 있다¹⁰^,¹⁸^,³²^,³⁴.

가장 광범위한 수준에서 사회적 및 문화적 요인은 ICU 간호사가 활동하는 법적 및 규범적 환경을 형성합니다. 법적 규제, 생애 말기(EOL) 결정에 대한 문화적 수용도, 종교적 전통의 국가 간 뚜렷한 차이는 간호사들에게 혼란과 위험 회피 성향을 유발합니다 ³^,¹⁹^,²⁵^,³⁴. 의료 전문 인력에 대한 법적 체계와 보호 장치가 명확한 지역에서 간호사들은 법적 위험을 덜 느끼며 더 적극적으로 참여하는 경향이 있습니다 ²⁵. 반대로, 죽음에 관한 논의가 금기시되거나 가족들이 생명 유지 장치 적용을 요구하며 법적 조치를 위협할 수 있는 사회에서 간호사들은 상당한 사회문화적 장벽에 부딪힙니다⁶^,¹⁹. 사회 및 문화적 수준은 종종 다른 모든 수준의 장벽과 촉진 요인을 형성하는 맥락으로 작용합니다. WLST 참여 시 간호사의 책임에 대한 정의가 불분명한 것과 같은 법적 모호성은 강력한 팀 협업이나 개인의 역량마저 무력화할 수 있습니다⁴⁰. 반대로, 간호사를 EOL 의사결정의 정당한 참여자로 명시적으로 인정하는 국가 정책은 하향식 허용 체계를 구축합니다. 중요한 점은 문화적 금기가 불변하는 것이 아니며, 공론화와 전문가 간의 옹호 활동을 통해 변화한다는 것입니다. 따라서 병원 전체의 사전 돌봄 계획 캠페인이나 미디어 참여와 같이 사회문화적 수준을 겨냥한 중재는 즉각적인 조직 및 팀 수준의 해결책을 보완하는 장기적인 노력으로 간주되어야 합니다⁴¹.

본 범위 검토(scoping review)의 결과는 몇 가지 제한점을 고려하여 해석해야 합니다. 첫째, 본 검토에서는 ICU 간호사의 생애 말기(EOL) 의사결정 참여와 그 영향 요인을 조사하였으나, 서로 다른 지역적 및 문화적 맥락에 따른 층화 분석은 수행하지 않았습니다. 지역 간, 특히 아시아와 서구 환경 간의 문화적 가치, 정책 및 관행에 상당한 차이가 있음을 고려할 때, 결과의 전이 가능성이 제한적일 수 있으며 지역 특유의 장벽이 완전히 포착되지 않았을 수 있습니다. 둘째, 선정 기준을 충족하는 중재 연구나 무작위 대조 시험이 없었습니다. 근거 기반이 주로 질적 연구와 단면 설문 조사로 구성되어 있어, 간호사의 참여를 개선하기 위한 전략의 효과를 평가하는 데 한계가 있었습니다. 셋째, 중국어와 영어로 된 출판물만 포함되었으며 회색 문헌에 대한 체계적인 검색이 이루어지지 않아, 언어적 편향이 발생하고 관련 연구가 누락되었을 가능성이 있습니다. 넷째, 생애 말기 의사결정에 대한 간호사의 참여를 분류하는 통일된 틀이 없으며, 연구마다 역할 정의와 참여 측정 방법이 상이하여 결과의 비교 가능성에 영향을 미쳤을 수 있습니다. 다섯째, 범위 검토의 특성상 공식적인 품질 평가나 편향 위험 평가를 수행하지 않았으며, 연구 설계, 표본 크기 또는 방법론적 엄격성에 따라 결과를 가중치 부여하여 분석하지 않았습니다. 결과적으로, 규모가 작거나 엄격함이 떨어지는 연구의 결과가 대규모 연구의 결과와 동일하게 반영되었을 수 있습니다. 이러한 결과를 검증하기 위해서는 공식적인 품질 평가와 적절한 경우 메타 분석을 포함하는 향후의 체계적 문헌 고찰이 필요합니다. 또한 향후 연구에서는 지역적 범위를 확대하고, 더욱 다양한 연구 설계를 채택하며, 표준화된 평가 도구를 개발해야 합니다.

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결론

본 리뷰에서는 ICU 간호사의 생애 말기(EOL) 의사결정 참여에 영향을 미치는 다수준 요인들을 체계적으로 분석하였습니다. 가용한 근거들에 따르면, 전 세계적으로 ICU 간호사들은 역할에 대한 인식은 높으나 실제 참여도는 낮은 역설적인 상황에 흔히 직면해 있습니다. 관련 장벽은 개인적, 대인 관계적, 조직적 및 사회문화적 수준에 걸쳐 있으며, 이러한 요인들은 수준 간 상호작용을 통해 간호사의 참여를 지속적으로 제약하는 복잡한 메커니즘을 형성합니다. 동시에 촉진 요인 또한 체계적이고 다차원적이며, 주로 간호사 개인의 역량과 책임감, 팀 내 존중과 구조화된 의사소통, 그리고 조직 차원의 제도적 지원 및 자원 제공에 의존하는 것으로 나타났습니다.

본 검토의 또 다른 중요한 발견은 간호사의 참여가 널리 권장되는 상황에서도, 단일 차원만을 대상으로 하는 개선 노력은 조정된 다수준 요인들의 뒷받침 없이는 지속적인 효과를 거두기 어렵다는 점입니다. 특히, 본 범위 검토(scoping revi...

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공개 사항

저자들은 상충하는 이해관계가 없음을 선언합니다.

감사의 글

본 연구는 Wuxi Association for Science and Technology 소프트 과학 연구 프로젝트(KX-25-C145)의 지원을 받았습니다.

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중환자실 간호사의 생애 말기 의사결정 참여에 대한 장애 요인 및 촉진 요인: 범위 검토

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