방법 논문

사망 조직 훈련 모델을 이용한 손상 통제 수술 내 임시 복벽 폐쇄 장치로서 Alexis 리트랙터의 전임상 평가

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DOI:

10.3791/71925

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2026년 10월 1일

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1Belgian Medical Services Staff, Belgian Defence, 2Faculty of Medicine and Health Sciences, Ghent University, 3Emergency Department, Ghent University Hospital, 4Department of Otorhinolaryngology Head & Neck Surgery, Ghent University Hospital, 5Department of Urology, Ghent University Hospital

* These authors contributed equally

이 논문에서

요약

본 프로토콜은 손상 통제 수술(damage control surgery)에서 임시 복벽 폐쇄 방법으로서 Alexis 리트랙터(Alexis retractor)를 평가하며, 전임상 훈련 모델을 통해 적용 시간, 기술적 난이도, 교육 요구 사항, 보조 필요성 및 술자 간 변동성에 중점을 두어 Bogotá bag 기법과 비교 분석합니다.

초록

임시 복벽 폐쇄(TAC)는 손상 통제 수술의 핵심 요소입니다. 음압 창상 치료(NPWT)는 특히 지속적인 근막 견인과 결합될 때 지연 근막 폐쇄율을 향상시키기 때문에 선호되는 TAC 전략으로 간주됩니다. 하지만 군사, 인도주의적 구호, 대량 살상 사고 또는 자원이 제한된 환경에서는 전용 장비, 소모품 및 기술적 전문 지식을 사용할 수 없는 경우가 많으며, 이러한 상황에서는 보고타 백(Bogotá bag)과 같은 더 간단한 기술이 여전히 유용합니다. Alexis 견인기는 원주 방향의 견인과 상처 가장자리 보호 기능을 제공하지만, TAC 기술로서의 평가가 이전에는 이루어지지 않았습니다.

12개의 돼지 사체 모델을 사용하여 전향적 비교 사체 조직 훈련(Dead Tissue Training, DTT) 연구를 수행하였습니다. 다학제적 DCS 그룹의 참가자 29명이 표준화된 교육을 받은 후 보고타 백(Bogotá bag)과 알렉시스 리트랙터(Alexis retractor)를 사용하여 일시적 복벽 폐쇄(TAC)를 시행하였습니다. 일차 결과 지표는 적용 시간이었으며, 이차 결과 지표는 인지된 난이도, 보조 필요성, 예상 훈련 요구량 및 선호도였습니다. 평균 적용 시간은 보고타 백보다 알렉시스 리트랙터를 사용했을 때 더 짧았습니다(122.1 ± 45.3 s 대 573.3 ± 265.5 s; p < 0.01). 인지된 난이도의 중앙값 또한 더 낮았습니다(0~10 척도에서 2.0 대 6.0; p < 0.01). 참가자 중 13명은 보조가 필요 없었고, 10명은 보고타 백 사용 시에만 보조가 필요했으며, 6명은 두 방법 모두에서 보조가 필요했습니다(p = 0.02). 대부분의 참가자는 알렉시스 리트랙터의 경우 1회의 훈련 세션으로 충분하다고 답했으며, 예상 훈련 요구량은 기법 간에 차이가 있었습니다(p = 0.012). 대부분이 알렉시스 리트랙터를 선호하였습니다. 이 전임상 모델에서 알렉시스 리트랙터는 더 빠른 적용, 더 낮은 인지 난이도, 보조 필요성 감소 및 낮은 예상 훈련 요구량을 포함하여 보고타 백보다 절차적 이점을 보였습니다. 이는 음압 상처 치료(NPWT)를 사용할 수 없거나 비현실적인 경우 신속하게 배치 가능한 TAC 옵션이 될 수 있으나, 가이드라인에서 권장하는 NPWT 기반 전략의 대체제로 간주되어서는 안 됩니다. 내장 안전성, 근막 폐쇄, 누출, 감염 및 환자 결과를 평가하기 위한 임상 연구가 필요합니다.

서론

혈역학적으로 불안정한 외상 환자의 경우, 즉각적인 최종 외과적 재건술은 합병증을 증가시킬 수 있습니다. 이러한 상황에서는 손상 통제 수술(DCS)이 적용됩니다. 전체 외상 치료와 달리, DCS는 생명을 위협하는 출혈과 오염을 신속하게 해결함으로써 최종적인 해부학적 복구보다 생리적 안정화를 우선시합니다1,2,3,4. 예방 조치는 산증, 저체온증, 칼슘 결핍 및 응고 장애로 구성된 이른바 '치명적 다이아몬드(lethal diamond)'에 집중합니다. 따라서 이환율과 사망률을 줄이기 위해서는 신속한 안정화가 필수적입니다1,2,3,4.

DCS는 단계적 접근 방식을 따릅니다. 첫 번째 단계인 초기 안정화는 지혈 및 오염 방지를 위한 패킹과 같은 신속한 임시 조치를 사용하여 생명을 위협하는 상태를 식별하고 제어하는 데 집중합니다. 두 번째 단계는 임시 폐쇄 단계로, 최종적인 복구를 목표로 하지 않고 복부를 일시적으로 폐쇄합니다. 이 단계는 복강 구획 증후군의 발생을 방지하는 동시에 생리학적 안정화를 가능하게 합니다. 세 번째 단계인 소생술은 중환자실(ICU)에서 이루어지며, 수액 요법, 혈액 제제 및 지속적인 모니터링을 통해 생리학적 기능을 회복시킵니다. 마지막으로, 환자가 안정되면 최종적인 해부학적 복구를 위해 재수술을 수행합니다. 이러한 단계적 전략은 중증 외상 환자의 예후를 유의미하게 개선하였습니다5.

손상 통제 수술을 받는 중증 부상 환자에게 발생하는 주요 합병증은 복강 내 구획 증후군(ACS)으로, 이는 장기 관류를 저하시키고 생리학적 불안정성을 악화시킬 수 있습니다6.

복부구획증후군(ACS)이 발생하거나 발생 위험이 상당할 때, 복강 내 감압을 위해 일시적 복벽 폐쇄(TAC)가 필요합니다. TAC는 심각한 복강 내 감염이 있거나 계획된 "재확인" 개복술이 필요한 경우에도 시행될 수 있습니다. 따라서 TAC는 손상 통제 수술의 핵심적인 구성 요소입니다. 이상적인 TAC 기법은 감염 위험을 최소화하면서 복강 내 장기를 보호하고, 재진입이 용이하며, 합병증 모니터링을 촉진하고, 최종적인 복벽 폐쇄 계획을 세울 수 있도록 해야 합니다6.

DCS에서 가장 흔히 사용되는 TAC 기법으로는 Bogotá bag과 진공 팩 기법이 있습니다. Bogotá bag 기법은 멸균된 정맥 주사용 수액 백을 피부나 근막에 봉합하여 일시적인 복벽 폐쇄를 구현하는 방법입니다7,8. 이 기법은 간단하고 널리 보급되어 있으며 비용 효율적입니다. 하지만 봉합이 필요하고 배액 능력이 상대적으로 제한적이라는 몇 가지 한계가 있으며, 이는 복강 내 액체 축적과 감염 위험 증가로 이어질 수 있습니다5,6,9.

Barker 기법으로도 알려진 진공 팩 기법은 복벽과 장 사이에 구멍이 뚫린 폴리에틸렌 시트를 배치한 후, 음압에 연결된 수술용 패드와 흡인 배액관을 거치하는 방식으로 이루어집니다. 그 다음 점착성 드레이프를 사용하여 상처 부위를 밀봉하고 진공 상태를 유지합니다. 보고타 백(Bogotá bag)과 비교했을 때, 이 기법은 일반적으로 배액 능력이 향상되고 근막을 보존하여 추후 최종적인 복벽 폐쇄를 용이하게 할 수 있습니다5,7,8,9(그림 1). 흔히 사용되는 이러한 일시적 복벽 폐쇄 기법들 간의 비교는 표 1에 요약되어 있습니다.

현재의 국제 가이드라인에서는 음압 창상 치료(NPWT)를, 가급적 지속적 근막 견인과 병행하여 사용하는 것을 선호하는 임시 복벽 폐쇄 전략으로 권장하고 있는데, 이는 지연 일차 근막 폐쇄율이 더 높기 때문입니다10,11,12. 하지만 이 기술은 전용 장비, 소모품 및 기술적 전문 지식이 필요하며, 이는 군사, 인도주의적 상황, 대량 살상 사고 또는 자원이 제한된 환경에서 항상 이용 가능하지 않을 수 있습니다. 이러한 상황에서는 Bogotá bag과 같은 더 간단한 TAC 기술이 임상적으로 여전히 유용합니다10. 따라서 Bogotá bag은 일반적인 외상 치료에서 NPWT의 대안으로서가 아니라, 저자원 환경을 대표하는 기술로서 선택되었습니다. 이에 따라, 본 연구에서 의도한 비교 대상은 현재 가이드라인에서 권장하는 표준 치료법이 아니라, 가장 널리 사용 가능한 저자원용 TAC 기술이었습니다. 제한된 교육만으로도 신속하게 적용할 수 있는 대체 방법들을 평가하는 것은 이러한 환경에서 특히 유의미할 수 있습니다.

제안된 방법의 참신함은 수술용 패드, 배액관 또는 접착성 드레이프를 개별적으로 사용하는 것이 아니라, 자가 유지형 상처 견인기를 단순한 노출 장치에서 신속하게 배치 가능한 무봉합 임시 폐쇄 시스템으로 전환한 것에 있습니다.

Alexis 견인기는 두 개의 링이 폴리우레탄 시스(sheath)로 연결된 수술 기구로, 원주형 견인과 상처 가장자리 보호 기능을 제공합니다. 이 기구는 비교적 작은 절개창만으로도 수술 부위를 최적으로 노출할 수 있게 합니다. 이전 연구들에 따르면, Alexis 견인기는 기존의 견인기에 비해 절개 부위 감염을 줄이고 수술 접근성을 향상시킬 수 있는 것으로 나타났습니다13,14,15,16,17,18,19. 또한, 이 장치의 설계 덕분에 상처 가장자리를 보호하고 비외상성 원주형 견인을 유지하면서 동시에 신속한 배치가 가능합니다.

이러한 특성들을 고려할 때, Alexis 견인기는 손상 제어 수술(damage control surgery)에서 일시적 복벽 폐쇄를 위한 빠르고 기술적으로 간단한 대안이 될 수 있습니다. 그러나 복부 수술에서 널리 사용됨에도 불구하고, 이러한 상황에서 TAC 기법으로서의 적용은 아직 체계적으로 평가되지 않았습니다.

Alexis 리트랙터(Alexis retractor)의 제안된 역할은 출혈 조절이 이루어졌으나 확정적인 복벽 폐쇄가 적절하지 않은 시점에서, 초기 손상 통제 절차 완료 후 신속한 일시적 폐쇄 옵션을 제공하는 것입니다. 이 기법은 인력과 장비가 제한적인 척박한 군사 환경, 인도주의적 상황, 대량 살상 사고 또는 자원이 제한된 환경에서 특히 유용할 수 있습니다. 하지만 간이나 비장을 포함하여 출혈 조절이 계속 진행 중이어서 상복부에 대한 제한 없는 접근이 계속 필요한 경우나, 장기간의 개복 상태 관리가 예상되는 경우에는 부적절할 수 있습니다.

본 프로토콜은 외상 및 일반 외과 의사뿐만 아니라, 특히 군사 또는 척박한 환경과 같은 응급 상황이나 자원이 제한된 환경에서의 손상 통제 수술에 참여하는 외과 수련의를 위해 제작되었습니다. 또한 시뮬레이션이나 카다버 기반 모델을 사용하는 외과 교육 프로그램의 교육 도구로 활용될 수 있습니다.

따라서 본 연구에서는 Alexis 리트랙터를 이용한 새로운 TAC 기법을 평가하고 이를 Bogotá bag과 비교합니다. Alexis 리트랙터가 Bogotá bag보다 절차적 이점을 제공하는지, 그리고 NPWT 기반 시스템을 사용할 수 없거나 비실용적인 척박하거나 자원이 제한된 환경에서 실행 가능한 임시 복벽 폐쇄 옵션이 될 수 있는지를 결정하기 위해 Dead Tissue Training (DTT) 모델에서 효율성, 간편성 및 시술자 선호도를 평가하였습니다. 본 프로토콜은 TAC 기법으로서 Alexis 리트랙터를 적용하는 재현 가능한 방법을 제공하며, 기존의 Bogotá bag과 직접적인 비교를 가능하게 합니다.

프로토콜

모든 절차는 겐트 대학교 수의학부의 가이드라인에 따라 수행되었습니다. 돼지 표본은 군의관을 위한 별도의 사체 훈련 프로그램(Dead Tissue Training program)을 위해 안락사된 동물로부터 얻었으며, 본 연구의 목적을 위해 안락사된 것이 아니므로 동물 윤리 위원회의 공식 승인은 필요하지 않았습니다. 동물들은 지역 동물 복지 요건에 따라 수의사에 의해 바비투레이트를 사용하여 진정 및 안락사 되었습니다. 본 연구를 목적으로 특별히 희생된 동물은 없었습니다.

1. 연구 설계 및 결과 측정

  1. 연구 설계 수립
    1. Alexis 리트랙터와 Bogotá bag을 이용한 일시적 복벽 폐쇄의 시술 성능을 평가하기 위해 돼지 사체 Dead Tissue Training (DTT) 모델을 사용한 전향적 비교 연구를 수행한다20.
    2. 외과 레지던트, 응급의학과 의사 및 군의관으로 구성된 다학제 손상 통제 외과 의료진 그룹에서 참가자를 모집한다. 연구 시술 전 일시적 복벽 폐쇄 기법에 대한 표준화된 교육을 제공한다.
    3. 각 참가자가 Bogotá bag과 Alexis 리트랙터를 모두 사용하여 일시적 복벽 폐쇄를 쌍으로 수행하게 하여, 시술 성능에 대한 참가자 내 직접 비교가 가능하도록 한다.
  2. 결과 측정 항목 정의 및 기록
    1. 시술 시간을 일차 결과 측정 항목으로 기록한다. 섹션 7에 설명된 사전 정의된 시작 및 종료 지점에 따라 각 일시적 복벽 폐쇄 기법의 적용 시간을 측정한다.
    2. 인지된 기술적 난이도, 보조 필요 여부, 예상 교육 요구 사항 및 전반적인 기법 선호도를 이차 결과 측정 항목으로 기록한다.
    3. 0–10점 척도를 사용하여 인지된 난이도를 평가하고, 각 기법 수행 중 추가 보조가 필요했는지 기록하며, 각 기법에 숙달되기 위해 필요한 교육 세션 횟수를 참가자가 추정하도록 한다.
    4. 두 가지 일시적 복벽 폐쇄 시술을 모두 마친 후 참가자의 전반적인 기법 선호도를 기록한다. 섹션 8에 설명된 표준화된 설문지를 사용하여 결과 측정 항목을 수집한다.

2. 실험 모델의 준비

  1. 돼지 사체 모델 준비
    1. 실제 수술 환경을 시뮬레이션하기 위해 돼지 표본을 수술대 위에 앙와위(supine position)로 배치하고 고정합니다.
  2. 수술 재료 및 기구 준비
    1. 임시 복벽 폐쇄를 위해 다음과 같은 재료를 준비합니다: 상처 견인 장치, 멸균 수액백, 수술용 패드(45 cm × 45 cm), 배액 카테터 및 접착식 드레이프. 임시 폐쇄 동안 노출된 복부 장기를 완전히 덮을 수 있도록 충분한 수의 수술용 패드를 준비합니다.
    2. 전통적인 Bogotá bag 술식과 Alexis 기법을 모두 수행하기 위해 가위, 메스, 지침기(needle holder) 및 봉합사를 포함한 표준 수술 기구를 준비합니다.
      참고: 이 기구들은 전통적인 Bogotá bag 술식과 Alexis 기법을 모두 수행하는 데 필요합니다.

3. 개복술 및 손상 통제 훈련 수행

  1. 복부 접근 및 탐색 수행
    1. 돼지 표본에 개복술을 실시하고, 교육생이 복강 및 후복막 영역을 탐색하여 DCS 절차를 시뮬레이션할 수 있도록 합니다.

4. Alexis 리트랙터를 이용한 일시적 복벽 폐쇄

  1. 상처 견인기 삽입 및 고정
    1. 상처 견인기의 유연한 내부 링을 복강 내로 삽입하고, 유연한 링을 복막강 내 복벽 뒤쪽으로 완전히 배치하며, 장 내용물이 장치에 의해 형성된 원통형 공간 내에 유지되도록 합니다.
    2. 단단한 외부 링을 복벽 쪽으로 안으로 말아 넣고, 견인기가 고정되어 복강의 원주 방향 노출이 이루어질 때까지 계속해서 말아줍니다.
      ​참고: 이 단계에서 장치는 DCS를 가능하게 하는 자가 유지 견인 시스템으로 작동합니다.
  2. 견인기를 일시적 복벽 폐쇄 장치로 전환
    1. 충분한 양의 수술용 패드(45 cm × 45 cm)를 장 위에 덮어 노출된 복부 내장을 완전히 가리고, 수술용 패드 위에 두 개의 표준 PVC 흡인 카테터(CH 18 mm × 520 mm)를 배치합니다.
    2. 배액을 최적화하기 위해 각 카테터에 추가적인 측공을 만듭니다. 추가 측공의 수와 크기는 DTT 세션 동안 표준화되지 않았습니다.
  3. 폐쇄 부위 고정 및 밀봉
    1. 상처 견인기를 복강 반대 방향으로 펼치고, 단단한 외부 링을 원형으로 돌려 장치로 생성된 챔버를 조이며, 적절한 배액을 보장하기 위해 카테터 끝부분이 폐쇄 부위 바깥으로 유지되도록 합니다.
    2. 그림 2에 표시된 것과 같이, 상처 부위 위에 접착성 드레이프를 도포하여 폐쇄 부위가 수밀 상태로 견고하게 고정되었는지 확인합니다.
      참고: 실험 절차 동안 배액 카테터는 능동적 흡인원에 연결되지 않았습니다.

5. 보고타 백(Bogotá Bag)을 이용한 일시적 복벽 폐쇄술

  1. 복강 준비
    1. 노출된 복강 내 장기를 완전히 덮을 수 있도록 장과 복벽 사이에 충분한 수술용 패드(45 cm × 45 cm)를 배치하고, 복강 내 액체가 수동적으로 배출될 수 있도록 수술용 패드 위에 PVC 흡인 카테터(CH 18 mm × 520 mm)를 배치합니다.
  2. 멸균 수액백 준비
    1. 멸균 정맥 수액백(3 L)을 준비하여 멸균 가위로 백을 절개하고, 복부 상처의 크기에 맞게 백의 크기를 조정합니다.
  3. 보고타 백 폐쇄 고정
    1. 복부 개구부 위에 멸균 수액백을 위치시키고, 양측 피부에 연속 봉합술을 사용하여 백을 봉합합니다.
    2. 배액관이 적절한 수동 배액이 가능하도록 배치되었는지 확인하고, 임시 폐쇄 상태가 그림 3에 표시된 것과 같이 구성되었는지 확인합니다..
      참고: 보고타 백 기법은 손상 통제 수술에서 흔히 사용되는 임시 복부 폐쇄 기법입니다5,6,9. 실험 절차 동안 배액 카테터는 능동적 흡인원에 연결되지 않았습니다.

6. 중재 연구

  1. 훈련 절차 수행 및 데이터 수집
    1. 훈련 세션 동안 돼지 모델을 대상으로 개복술을 시행하고, 시술 종료 시 일시적 복벽 폐쇄를 수행합니다.
      참고: TAC는 본 평가의 중점 사항입니다.
    2. 시술 소요 시간, 0–10 척도로 평가한 난이도, 보조 필요 여부, 선호 기술, 그리고 각 기술을 숙달하는 데 필요하다고 추정되는 훈련 세션 횟수를 포함한 정량적 데이터를 기록합니다.
    3. 보조가 필요했던 이유와 특정 기술을 선호한 이유를 묻는 개방형 설문 조사를 통해 정성적 데이터를 수집합니다.

7. 타이밍 측정

  1. 사전 절차 교육의 표준화
    1. 일관성을 위해 동일한 강사가 Alexis 기법을 시연하고, 시간 측정 시뮬레이션 시작 전에 참가자들에게 Bogotá bag 기법에 대한 사전 숙지 여부를 보고하도록 요청합니다.
    2. 해당 절차에 대해 사전 숙지 경험이 없다고 보고한 참가자들에게 Bogotá bag 기법을 시연합니다.
      ​참고: 이 접근 방식은 두 기법에 대한 사전 숙지 정도의 차이로 인해 발생할 수 있는 수행 편향을 최소화하기 위해 사용되었습니다.
  2. 시간 측정 시뮬레이션 수행
    1. 교육 또는 시연 단계 후에 참가자들이 일시적 복벽 폐쇄를 수행하도록 하며, 필요한 경우 다른 외과 의사, 간호사 또는 마취과 의사의 도움을 제공합니다.
    2. 29명의 참가자(n = 29)가 Bogotá bag 기법과 상처 견인기 기법을 모두 사용하여 일시적 복벽 폐쇄의 시간 측정 시뮬레이션을 수행하게 합니다.
  3. Alexis 기법의 시간 기록
    1. 상처 견인기를 삽입하고 충분한 복부 노출이 이루어진 시점에 타이머를 시작하고, 일시적 복벽 폐쇄가 완료된 시점에 타이머를 중단합니다.
      참고: 모든 시간 측정값은 독립적인 평가자가 표준화된 방식으로 기록합니다.
  4. Bogotá bag 기법의 시간 기록
    1. 복강 내에 수술용 패드를 배치한 시점에 타이머를 시작하고, 멸균 수액 백을 봉합하여 고정한 후에 타이머를 중단합니다.
      참고: 모든 시간 측정값은 독립적인 평가자가 표준화된 방식으로 기록합니다. 일시적 복벽 폐쇄의 신속한 수행은 DCS에서 중요하며 수술 효율성, 환자 안정화 및 생존율에 영향을 미칠 수 있으므로, 절차 소요 시간이 일차 결과 지표가 됩니다21.

8. 측량 측정

  1. 설문지 배부
    1. QR 코드를 사용하여 참가자들이 온라인 설문지에 접속할 수 있도록 하고, 두 가지 기법을 모두 완료한 후 개별적으로 응답을 수집합니다.
    2. Qualtrics 플랫폼을 사용하여 설문지를 호스팅하고 통계 데이터의 자동 수집 및 분석을 활성화합니다.
  2. 인지된 난이도 평가
    1. 참가자들에게 각 기법의 인지된 난이도를 0-10 척도로 평가하게 하며, 이때 0은 “매우 쉬움”, 10은 “매우 어려움 또는 높은 수준의 전문 지식 필요”를 의미합니다.
  3. 도움 필요성 평가
    1. 참가자들에게 시술 중 추가적인 도움이 필요했는지 묻고, 도움이 필요했다면 그 이유를 기재하도록 요청합니다.
  4. 교육 요구 사항 평가
    1. 참가자들에게 어떤 기법에 더 많은 교육이 필요했는지 묻고, 각 기법을 숙달하는 데 필요한 세션 수를 추정하도록 요청합니다.
      참고: 이러한 응답은 두 기법의 학습 곡선과 임상적 유용성에 대한 통찰을 제공합니다22.
  5. 기법 선호도 기록
    1. 두 가지 시술을 모두 수행한 후, 참가자들에게 전반적으로 선호하는 TAC 기법을 선택하도록 요청합니다.
    2. 다음과 같이 미리 정의된 응답 옵션을 제공합니다: Alexis retractor 매우 강한 선호, Alexis retractor 강한 선호, Alexis retractor 보통 선호, 중립, Bogotá bag 보통 선호, Bogotá bag 강한 선호, Bogotá bag 매우 강한 선호. 이후 분석을 위해 모든 응답을 기록합니다.
      참고: 설문지는 주관적인 사용자 경험을 정량화하며, 이는 타당성과 구현 가능성을 평가할 때 중요한 요소입니다22.

9. 통계 분석

  1. 데이터 준비 및 정규성 평가
    1. 모든 통계 분석은 SPSS 소프트웨어를 사용하여 수행하며, 통계적 유의 수준은 p < 0.05로 설정한다.
    2. 모든 시술 소요 시간 값을 초 단위로 표준화하고, Shapiro-Wilk 검정을 사용하여 정규성을 평가한다.
  2. 시술 소요 시간 비교
    1. 기법 간 시술 소요 시간의 차이(Alexis − Bogotá)를 나타내는 차이 변수를 생성한다.
    2. 대응표본 t-검정을 수행하여 시술 소요 시간을 비교하고23,24,25 Wilcoxon 부호 순위 검정을 통해 결과를 확인한다.
  3. 설문 데이터 분석
    1. 기술 통계 및 추론 통계를 사용하여 설문 데이터를 분석하고, Shapiro-Wilk 검정을 사용하여 난이도 점수의 정규성을 평가한다.
    2. 정규 분포를 따르지 않는 변수는 Wilcoxon 부호 순위 검정을 사용하여 비교한다.
  4. 범주형 변수 분석
    1. 도움 필요 여부, 필요한 교육 세션 횟수, 선호 기법을 포함한 범주형 결과 값을 분석한다. 적절한 경우 카이제곱 분석을 적용하고, 기대 빈도의 20% 이상이 5 미만인 경우에는 Fisher의 정확 검정을 사용한다26.
    2. 선호 기법을 기술적으로 요약한다.

결과

실험 소요 시간

외과 레지던트, 응급의학과 의사 및 군외과 의사로 구성된 총 29명의 참가자가 Dead Tissue Training 세션 동안 두 가지 기법을 모두 사용하여 임시 복벽 폐쇄술을 시행하였습니다. 개별 외과 수련 수준, 인구통계학적 특성, 손상 통제 수술 및 임시 복벽 폐쇄 기법에 대한 이전 경험은 체계적으로 기록되지 않았습니다. 29명의 참가자 모두 두 가지 TAC 절차를 성공적으로 완료하여 시술 시간과 참가자 보고 결과에 대한 쌍체 분석이 가능했으며, 이를 통해 DTT 환경에서 프로토콜이 성공적으로 구현되었음을 입증하였습니다.

두 기술 간의 적용 시간은 상당한 차이를 보였습니다. 평균 ± 표준편차(SD) 적용 시간은 Bogotá bag의 경우 573.3 ± 265.5 s였으며, Alexis retractor의 경우 122.1 ± 45.3 s였습니다 (p < 0.01). 이는 Alexis 기술의 적용 속도가 현저히 빠름을 나타냅니다. 시간 변동성 또한 Alexis retractor에서 더 낮게 나타났으며, 이는 시술자 간의 성능 편차가 더 적음을 시사합니다 (그림 4).

설문 조사 결과

인지된 난이도

Bogotá bag은 난이도 중간값이 6.0 (IQR 3.5–7.0)이었으나, Alexis retractor는 중간값이 2.0 (IQR 1.5–3.0; p < 0.01)으로 나타나, 참가자들이 Alexis 기법을 수행하기 더 쉽다고 인식했음을 보여주었다(그림 5).

도움의 필요성

29명의 참가자 중 13명은 도움 없이 두 기법을 모두 완수하였습니다. 6명의 참가자는 두 기법 모두에서 도움이 필요했던 반면, 10명은 Bogotá bag 시술 중에만 도움이 필요했습니다. Alexis retractor 시술 중에만 독자적으로 도움이 필요했던 참가자는 없었습니다 (p = 0.02).

Bogotá bag 시술 중 도움이 필요했던 참가자들은 주로 액체 백의 견인을 유지하거나 추가 봉합사를 회수하는 것과 관련된 어려움을 보고했습니다. 두 가지 기법 모두에서 도움이 필요했던 참가자들은 수술용 패드의 배치나 시술 중 기구 조작과 같은 어려움을 보고했습니다. 이는 프로토콜 구현 중에 직면한 주요한 실무적 어려움이었습니다.

교육 요구 사항

참가자들에게 어떤 기술을 숙달하는 데 더 많은 훈련이 필요한지 표시하도록 요청하였습니다. 가장 빈번하게 선택된 응답은 “Bogotá bag에 더 많은 훈련이 필요함”(참가자 8명)과 “Bogotá bag에 약간 더 많은 훈련이 필요함”(참가자 7명)이었습니다.

숙련도 달성에 필요한 교육 세션 수를 추정한 결과, Bogotá bag의 경우 대부분의 참가자가 “1–5 세션”(17명)을 선택했으며, 7명은 “1 세션”, 5명은 “5–10 세션”을 선택했습니다. 반면, Alexis retractor의 경우 20명의 참가자가 “1 세션”을 선택했고, 8명은 “1–5 세션”, 1명은 “5–10 세션”을 선택했습니다 (p = 0.012).

기술 선호도

Bogotá bag을 선호한 참가자는 없었습니다. 2명의 참가자는 중립적인 선호도를 보였으며, 18명의 참가자는 Alexis retractor에 대해 매우 강한 선호를, 6명은 강한 선호를, 3명은 보통의 선호를 보고했습니다. Alexis retractor를 선호하는 이유로는 더 빠른 적용, 더 높은 단순성, 개선된 액체 관리, 밀폐 폐쇄, 봉합 필요성 감소, 필요 인원 감소, 직관적인 조작 및 인지된 신뢰성이 꼽혔습니다. Bogotá bag에 대한 피드백에는 실질적인 장점과 보고된 한계점이 모두 포함되었습니다. 평가된 5가지 절차적 기준에 대한 개요가 그림 6.에 제시되어 있습니다.

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그림 1: 진공 팩 임시 복벽 폐쇄 시스템의 구조적 배치.폴리에틸렌 시트는 장이 복벽에 직접 닿는 것을 방지하며, 수술용 패드와 배액관은 체액 배출을 용이하게 합니다. 접착성 드레이프는 상처 부위를 밀폐하여 지속적인 음압 치료를 가능하게 합니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

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그림 2Alexis 리트랙터를 이용한 임시 복벽 폐쇄술의 구조적 구성. Alexis 견인기의 유연한 내부 링을 복강 내에 위치시키고, 단단한 외부 링을 통해 상처 가장자리에 원주 방향의 장력을 가합니다. 수술용 패드와 배액관을 통해 체액이 수동적으로 배출되도록 하며, 접착식 드레이프로 상처 부위를 밀폐합니다. 이 그림의 확대 버전을 보시려면 여기를 클릭하십시오.

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그림 3Bogotá bag 임시 복벽 폐쇄술의 구조적 구성. 절단된 정맥 수액백을 복벽에 봉합하여 내장 기관 위의 일시적인 장벽을 생성합니다. 수술용 패드로 장을 보호하며, 배액관을 통해 수동적 배액이 이루어지도록 합니다. 능동적 흡입 없이 복강 내 액체를 배출함. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭하십시오.

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그림 4: 임시 복벽 폐쇄 기술의 적용 시간.Bogotá 백과 Alexis 리트랙터의 적용 시간(초)을 박스 플롯으로 나타내었다. 각 박스 내부의 수평선은 중앙값을 나타내며, 박스는 사분위 범위(IQR; 25~75백분위수)를, 수염은 1.5 × IQR 내의 최극값을 나타낸다. Alexis 리트랙터는 Bogotá 백에 비해 적용 시간이 유의하게 짧은 것으로 나타났다. 이 그림의 확대 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

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그림 5: Bogotá bag과 Alexis 리트랙터 기법 간의 체감 기술적 난이도 비교. 박스 플롯은 0-10 척도로 평가한 참가자의 난이도 점수를 보여주며, 점수가 높을수록 난이도가 높음을 나타낸다. 각 박스 내부의 가로선은 중앙값, 박스는 사분위 범위(IQR; 25~75 백분위수), 수염은 1.5 × IQR 이내의 최댓값 및 최솟값을 나타낸다. 원은 박스로부터 1.5~3 × IQR 사이에 위치한 이상치를, 별표는 박스로부터 3 × IQR보다 멀리 떨어진 극단적 이상치를 나타낸다. Alexis 리트랙터는 Bogotá bag에 비해 수행하기가 유의하게 더 쉽다고 평가되었다. 이 그림의 확대 버전을 보시려면 여기를 클릭하십시오.

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그림 6: 5가지 평가 기준에 따른 Alexis 리트랙터와 Bogotá 백의 비교. 레이더 차트는 0–30 범위의 공통 표시 척도를 사용합니다. 시술 시간은 초 단위에서 분 단위로 변환된 평균 적용 시간을 나타냅니다. 평가 난이도는 기존 0–10 척도에서 참여자가 평가한 난이도 점수의 중앙값을 나타냅니다. 교육 횟수는 각 기법에 필요하다고 추정되는 평균 교육 세션 수를 나타냅니다. 보조는 각 기법 수행 중 보조가 필요했던 참여자 수를 나타내며, 선호도는 각 기법에 대해 전반적인 선호도를 표현한 참여자 수를 나타냅니다. 중립적인 응답은 어느 기법에도 할당되지 않았습니다. 변수 간 정규화는 적용되지 않았으며, 값들은 각각의 단위 또는 응답 측정치를 사용하여 공통 표시 척도에 플롯되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭하십시오.

보고타-백(Bogotá-Bag)진공 포장Alexis 견인기
비용 효율적인€6.07€일일 94회€61.62
재료 가용성=--=
봉합 필요+--
타이밍--/++

표 1: Bogotá 백, 진공 포장 기법 및 Alexis 리트랙터의 비교. “+”는 이분법적 특성이 존재함을 나타내고, “−”는 부재함을 나타냅니다. 정성적 비교의 경우, “++”는 비교 대상 기법 중 지정된 기준에 대해 가장 유리한 성능을, “−−”는 가장 불리한 성능을 나타냅니다. “=”는 유사한 성능 또는 가용성을 나타내며, “/”는 해당 기준을 평가하지 않았음을 나타냅니다. 정성적 기호는 서술적인 것이며 검증된 정량적 점수 체계를 나타내는 것은 아닙니다.

토론

본 연구는 임상적 유효성보다는 절차적 타당성을 평가하였습니다. 본 연구는 손상 통제 수술을 시뮬레이션하도록 설계된 사체 조직 훈련(Dead Tissue Training) 모델에서 임시 복벽 폐쇄(TAC) 기법으로서 Alexis 리트랙터를 처음으로 체계적으로 평가한 사례입니다. 음압 상처 치료(NPWT), 특히 지속적인 근막 견인과 병행하는 방식은 지연 일차 근막 폐쇄율이 더 높고 임상적 결과가 개선되는 것과 관련이 있어 여전히 선호되는 TAC 전략입니다10,11,12. 그러나 NPWT의 사용에는 전용 장비, 소모품 및 기술적 전문 지식이 필요하며, 이는 군사, 인도주의적 구호, 대량 살상 사고 또는 자원이 제한된 환경에서는 즉각적으로 확보되지 않을 수 있습니다. 이러한 상황에서는 Bogotá bag과 같은 더 간단한 TAC 기법이 여전히 유용합니다. 본 연구 결과는 선택된 특정 환경에서의 Alexis 리트랙터의 절차적 타당성에 관한 것이며, NPWT와 임상적으로 동등하다는 증거로 해석되어서는 안 됩니다. NPWT 비교군이 포함되지 않았으므로, 본 결과는 NPWT 기반의 임시 복벽 폐쇄 전략에 비해 우월성, 동등성 또는 비열등성을 추론하는 데 사용될 수 없습니다. Bogotá bag과 비교했을 때, Alexis 리트랙터는 더 신속하게 적용되었고, 난이도가 더 낮게 느껴졌으며, 보조 인력이 덜 필요했고, 예상 훈련 요구 사항도 더 낮았습니다. 돼지 DTT 모델은 복강 및 후복막 구획을 포함하는 손상 통제 절차를 연습하기 위한 해부학적으로 유의미한 환경을 제공하였습니다20. 이러한 결과는 NPWT를 사용할 수 없거나 비현실적인 경우, Alexis 리트랙터가 실용적인 TAC 대안이 될 수 있음을 시사합니다. 두 기법 간의 실질적인 차이점에 대한 구조화된 개요는 Table 1에 제공되어 있습니다.

본 기법을 성공적으로 적용하기 위해서는 프로토콜의 몇 가지 단계가 매우 중요합니다. 유연한 내부 링을 복강 내에 정확하게 배치해야만 장관 루프가 장치로 생성된 원통형 챔버 내에 유지될 수 있습니다. 액체 흡수와 배출을 원활하게 하고 하부 장관에 과도한 압력이 가해지는 것을 방지하기 위해 수술용 패드와 배액 카테터를 적절하게 배치하는 것이 필요합니다. 또한, 원주 방향의 장력을 생성하고 안정적인 일시적 폐쇄를 달성하기 위해 외부 링을 균일하게 말아주어야 합니다. 이러한 단계들을 정확하게 수행하지 않으면 폐쇄의 무결성이 손상되거나 배액 효율이 떨어질 수 있습니다. 본 연구에서는 다른 Alexis 구성이나 공식적인 문제 해결 수정 사항을 체계적으로 평가하지 않았습니다.

본 연구에서 관찰된 더 짧은 적용 시간은 준비 과정이 복잡한 Bogotá bag 기법에 비해 Alexis 리트랙터의 간편한 배치가 가능함과 일치하는 결과입니다. Bogotá bag은 수액백을 절개하고 봉합해야 하는 반면, Alexis 리트랙터는 단일 단계로 배치할 수 있습니다. 신속한 안정화가 매우 중요한 DCS 상황에서 수술 시간의 단축은 이후의 소생술 또는 이송 단계로의 더 빠른 전환을 용이하게 할 수 있습니다27. Gabrielsen 등은 Alexis의 배치를 복강 접근을 위한 신속한 방법으로 기술한 반면, Bogotá bag은 추가적인 준비 및 봉합 단계가 필요하기 때문에 지속적으로 더 느린 것으로 보고되었습니다8,28. 설문 응답 결과는 Alexis 리트랙터의 실질적인 장점을 더욱 강조했습니다. 참가자들은 일관되게 이 기법이 수행하기 더 쉽고, 필요한 교육 횟수가 적으며, 적용 중 보조 인원이 덜 필요하다고 평가했습니다. 대부분의 응답자는 단 한 번의 교육 세션만으로도 기법을 숙달하기에 충분하다고 답했으며, Bogotá bag을 선호한다는 의견은 없었습니다. 이러한 결과는 해당 장치가 수술 중 업무 부하와 추가 인력에 대한 의존도를 줄일 수 있음을 시사합니다. Alexis 리트랙터가 제공하는 원주형의 핸즈프리 견인은 복벽에 일정한 장력을 유지함으로써 이러한 효과에 기여하는 것으로 보입니다9,29. 또 다른 관련 측면은 조직 가장자리를 보호하면서 균일한 수술 시야를 제공하는 Alexis 시스템의 능력입니다. 투명한 폴리우레탄 막은 상처 개구부를 유지하고 노출된 조직의 건조를 방지합니다. 위장관 수술에 관한 이전 연구들에 따르면, Alexis 장치와 같은 상처 보호기를 사용했을 때 상처 오염이 감소하고 수술 부위 감염률이 낮아지는 것으로 보고되었습니다16,17,30. 본 돼지 사체 모델에서는 감염 결과를 평가할 수 없었으나, 이러한 결과들은 적용 속도 외에도 해당 장치가 가질 수 있는 잠재적인 임상적 관련성을 뒷받침합니다.

몇 가지 한계점을 인정해야 합니다. 첫째, 본 연구는 돼지 사체 DTT 모델을 이용했으므로, 실제 외상 수술에서 발생하는 출혈, 장 부종, 내장 팽창, 오염, 복벽 긴장 또는 지속적인 소생술 상태를 재현하지 못했습니다. 둘째, 참여자 그룹이 이질적이었습니다. 이는 손상 통제 수술 팀의 다학제적 구성을 반영하지만, 개별적인 수술 훈련 수준, TAC 기술에 대한 사전 노출 및 개방 복부 관리 경험이 체계적으로 기록되지 않았으며, 이는 절차 수행 능력에 영향을 미쳤을 수 있습니다. 셋째, Alexis 기술은 테스트 전에 체계적으로 시연된 반면, Bogotá bag 기술은 해당 절차에 익숙하지 않다고 답한 참여자에게만 시연되었습니다. 이러한 접근 방식은 사전 숙련도의 불균형과 관련된 편향을 줄이기 위한 것이었으나, 일부 수행 편향을 완전히 배제할 수는 없습니다. 넷째, 기술 적용 순서가 고정되어 있었으므로 학습 효과나 피로 효과가 결과에 영향을 주었을 수 있습니다. 다섯째, 절차 시간 측정에 사용된 시작점과 종료점이 기술 간에 완전히 동일하지 않았으며, 이로 인해 어느 한 방식에 유리한 측정 편향이 발생했을 수 있습니다. Bogotá bag과 Alexis 리트랙터 모두 능동적인 근막 견인을 제공하거나 지연 일차 근막 폐쇄를 직접적으로 촉진하지 않으므로, 두 기술 모두 가이드라인에서 권장하는 NPWT 기반 전략의 대체재라기보다 선택적인 임상 시나리오를 위한 옵션으로 간주되어야 합니다. 설명된 Alexis 구성에는 장과 흡수성 수술 재료 사이에 전용 보호층이 포함되지 않습니다. 이 기술은 계획된 재탐색 시까지 단기적으로 사용하도록 고안되었으나, 유착 형성, 장 손상 및 장피루 형성의 위험은 특히 장기간의 개방 복부 관리 중에 임상적 평가가 필요합니다. 또한 Alexis 리트랙터는 간이나 비장이 포함된 지속적인 출혈 제어와 같이 상복부에 대한 제한 없는 접근이 계속 필요한 경우에는 부적합할 수 있습니다. 따라서 이 기술의 잠재적 역할은 확립된 TAC 기술의 보편적 대체재가 아니라, 초기 손상 통제 절차 완료 후의 임시 폐쇄 옵션으로 보는 것이 타당합니다. 근막 폐쇄, 누출, 감염, 내장 손상 또는 환자 결과에 대한 데이터는 확보되지 않았습니다. 미리 정의된 숙련도 수준을 포함한 연구와 vacuum-pack 및 기타 NPWT 기반 전략과의 직접적인 임상 비교 연구가 여전히 필요합니다.

이러한 한계점에도 불구하고, 본 연구 결과는 TAC 기법으로서 Alexis 견인기의 잠재적 가치를 강조합니다. 이는 현대 외상 센터에서 NPWT 기반의 개복 관리를 대체하기 위한 것이 아니라, NPWT 시스템, 메쉬 매개 견인 시스템 또는 특수 소모품을 사용할 수 없는 척박한 환경에서 신속하게 적용 가능한 TAC 옵션으로 제안된 것입니다. 향후 임상 연구에서는 Alexis 견인기를 메쉬 매개 근막 견인 및 진공 보조 폐쇄 시스템을 포함한 NPWT 기반 TAC 전략과 비교하여, 척박한 환경에서도 수용 가능한 근막 폐쇄율과 합병증 프로파일을 달성할 수 있는지 확인해야 합니다. 절차적 간소함, 비용 또는 물류적 이점이 약간의 효율성 감소를 정당화하기에 충분하다고 판단된다면, 이러한 연구는 비열등성 시험으로 설계될 수 있을 것입니다.

공개 사항

저자들은 이해 상충이 없음을 밝힙니다.

저자들은 원고의 언어 정교화 및 편집을 돕기 위한 도구로 ChatGPT (OpenAI, GPT-4)를 사용했음을 밝힙니다.

감사의 글

저자들은 본 연구 기간 동안 지원을 제공해 준 벨기에 국방부의 행정 및 구급 인력과 겐트 대학교 수의과 대학에 감사를 표합니다. 사후 조직 훈련 세션 동안 사용된 돼지 표본 및 소모품에 대한 자금은 벨기에 국방부에서 지원하였습니다. 겐트 대학교는 동물 해부 실험실 시설을 제공하였습니다. 저자들은 언어 교정 및 저자들이 작성한 원본 도식 일러스트레이션의 시각적 개선을 위해 ChatGPT (OpenAI, GPT-4)를 사용하였음을 밝힙니다. 모든 과학적 내용과 최종 일러스트레이션은 저자들의 검토와 승인을 거쳤습니다.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
접착성 수술 드레이프Smith & Nephew4988상처 부위를 기밀하게 밀봉하는 데 사용
IBM SPSS StatisticsIBM CorpVersion 29.0데이터 분석에 사용되는 통계 소프트웨어
정맥 수액 백 (3 L)Baxter Healthcare SAREF 3KB7127Bogotá 백 기법에 사용; 절개 후 개조하여 사용
지침기로Mayo-Hegarref BM066R표준 수술 도구
폴리염화비닐(PVC) 흡인 카테터 (CH 18 × 520 mm)Teleflex Medical / RüschREF B-1A051218배수를 개선하기 위해 수동으로 창을 냄
메스Swann-Monton N/A표준  24번 메스
가위 (수술용)Vitry Surgical Scissors For Dressings And Bandages ref 3538892892955재료 절단에 사용
멸균 수술 거즈 (45 × 45 cm)STS Medical Group ADREF 625105K보호 및 액체 흡수를 위해 장 위에 배치
봉합사Ethicon Prolene Size 1 ref 8425Href 8425HBogotá 백을 고정하는 데 사용
상처 견인기 (Alexis 유형)Applied MedicalC8404 / Extra large폴리우레탄 시스가 있는 듀얼 링 견인기. 크기: Extra large

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