원인 불명의 만성 활성 직장염을 동반한 소아 타카야스 동맥염: 진단적 난제와 문헌 고찰을 포함한 증례 보고

요약

본 연구는 장 염증을 동반하고 베체트병이 의심되는 소아 다카야수 동맥염 사례를 제시합니다. 또한, 복합 자가면역 중첩 증후군에 대한 다학제적 진단 워크플로우와 단계별 생물학적 제제 치료 전략을 강조합니다.

초록

타카야수 동맥염(TAK)은 소아에게 발생하는 희귀한 대혈관 혈관염입니다. 14세 여아가 간헐적인 발열, 염증 수치 상승(C-reactive protein 최대 117.63 mg/L, erythrocyte sedimentation rate 93 mm/h), 그리고 대동맥궁 및 그 주요 분지들의 광범위한 벽 비후를 보이는 컴퓨터 단층 촬영 혈관 조영술 결과와 함께 내원하였습니다. 환아는 이전에 궤양성 대장염 진단을 받은 적이 있었으나, 대장 내시경 및 생검 결과 선 구조의 변형과 간헐적인 cryptitis를 동반한 심한 만성 활성 직장염이 확인되었으며, crypt abscesses나 granulomas는 관찰되지 않아 전반적인 소견으로는 궤양성 대장염이나 장 베체트병을 확진하기에 불충분했습니다. 구강 또는 성기 궤양, 안과적 병변, 피부 증상이 없었으므로 베체트병은 제외되었습니다. 환아는 2010 EULAR/PReS/PRINTO 및 2022 ACR/EULAR의 TAK 분류 기준을 모두 충족했습니다. prednisone과 adalimumab을 이용한 초기 치료로 관해를 유도했습니다. 2025년 6월에 발생한 질환의 재발(C-reactive protein 53.43 mg/L, erythrocyte sedimentation rate 50 mm/h 및 경동맥 벽 비후 악화)은 prednisone 용량을 늘리고 tocilizumab을 추가함으로써 조절되었습니다. 10개월 추적 관찰 결과, 혈관 소견이 안정적으로 유지되며 무증상 상태를 유지했습니다. 본 사례는 TAK와 비특이적 장 염증을 동반한 소아에서 베체트병의 과잉 진단을 피하기 위해 엄격한 진단 기준을 적용하는 것이 중요하다는 점을 강조합니다.

서론

다카야수 동맥염(TAK)은 주로 대동맥과 그 주요 분지들에 영향을 미치는 만성 육아종성 대혈관 혈관염입니다. TAK는 소아 인구에서 가장 흔한 대혈관 혈관염이지만, 소아에서의 발생률은 매우 낮으며 100만 인년당 약 0.4명으로 추정됩니다¹. 성인 발병 질환과 비교하여, 소아 발병 TAK는 더 심각한 장기 침범, 더 높은 재발률 및 더 좋지 않은 장기 예후와 관련이 있습니다^2,3,4. 소아에서의 임상 양상은 종종 서서히 나타나며 비특이적인 경우가 많으며, 원인 불명의 발열, 권태감, 체중 감소 및 급성기 반응 물질의 상승이 흔한 초기 증상으로 나타나 진단 지연으로 이어지는 경우가 빈번합니다^5,6.

TAK와 염증성 장질환(IBD), 특히 궤양성 대장염(UC)의 공존이 문헌을 통해 점점 더 많이 인식되고 있습니다^7,8,9. 역학 데이터에 따르면 TAK 환자의 약 6.4%에서 UC가 발생하며, 두 질환은 HLA-B*52:01 및 IL12B를 포함한 유전적 감수성 궤적을 공유합니다¹⁰. 또한 두 질환은 B세포 조절 장애 및 항-내피세포 단백질 C 수용체 자가항체의 존재를 포함하여 공통된 면역 병리학적 경로를 공유할 수 있습니다¹¹. 그러나 소아에서 UC를 시사하는 병력과 함께 TAK가 동시에 발생하는 경우는 극히 드물며, 장 병리가 UC의 전형적인 조직병리학적 기준을 충족하지 않을 때 진단상의 어려움이 발생합니다.

베체트병(BD)은 대혈관과 소혈관 모두를 침범할 수 있는 전신성 혈관염으로, 위장관 궤양과 혈관 염증을 동반하여 TAK 및 UC와 진단적 중첩이 나타날 수 있습니다¹². 하지만 BD는 필수 기준인 재발성 구강 궤양과 더불어 성기 궤양, 안구 병변, 피부 병변 또는 pathergy 검사 양성 반응 중 최소 두 가지 이상이 충족되어야 정의됩니다¹³. 소아 환자에게서 장 염증과 대혈관 혈관염이 모두 나타날 때 BD가 감별 진단 대상에 포함되는 경우가 많습니다. 따라서 과잉 진단과 불필요한 치료를 피하기 위해서는 검증된 분류 기준을 엄격히 준수하는 것이 필수적입니다.

본 논문에서는 궤양성 대장염 진단 이력이 있으며 간헐적인 발열 증상으로 내원하여, 최종적으로 다카야수 동맥염(Takayasu arteritis) 및 원인 불명의 만성 활성 직장염으로 진단받은 14세 여성 환자의 사례를 보고합니다. 베체트병(BD)이 감별 진단 대상으로 고려되었으나, 핵심적인 임상 특징이 나타나지 않아 엄격하게 배제되었습니다. 본 사례는 소아 환자에서 다카야수 동맥염을 베체트병 및 궤양성 대장염과 구분하는 진단적 어려움을 보여주며, 검증된 분류 기준을 적용하는 것의 중요성을 강조합니다.

증례 보고:
환자는 20일간의 간헐적인 발열 증세로 2025년 1월 15일에 입원한 14세 여아였다. 기록된 최고 체온은 38.1 °C였으며, 발열 양상은 불규칙했다. 발열 삽화 동안 환자는 어지러움, 메스꺼움 및 목 통증을 호소했다. 입원 약 1년 전, 환자는 혈변으로 인해 중국 인민해방군 총병원 제7의료센터에서 궤양성 대장염 진단을 받았다. 환자는 10일간의 입원 치료를 받았으며, 퇴원 후 1년 동안 메살라진 과립(1일 2회 0.5 g)을 정기적으로 복용해 왔다. 추적 관찰 기간 동안 대변 검사와 간 및 신장 기능 검사 결과는 정상 범위 내로 유지되었다.

입원 당시 환자의 활력 징후는 체온 37.1 °C, 심박수 112 beats/min, 호흡수 24 breaths/min이었습니다. 혈압은 적절한 크기의 커프가 장착된 표준 수은 혈압계를 사용하여 앙와위 상태에서 네 팔다리를 순차적으로 측정하였습니다. 2025년 1월 18일 측정 결과, 왼쪽 상지 105/64 mmHg, 오른쪽 상지 106/64 mmHg, 왼쪽 하지 104/73 mmHg, 오른쪽 하지 102/67 mmHg로 나타났습니다. 20 mmHg를 초과하는 지속적인 사지 간 혈압 차이는 관찰되지 않았습니다. 말초 맥박은 결손 없이 촉진되었으며, 혈관 잡음은 검출되지 않았습니다. 신체 검사 결과 구강 궤양, 생식기 궤양, 피부 병변(결절성 홍반 또는 모낭염 포함) 또는 안과적 이상은 나타나지 않았습니다. 약 1.5 × 1.0 cm 크기의 가동성이 좋은 압통성 우측 경부 림프절이 촉진되었습니다. 그 외 심폐, 복부, 근골격계 및 신경학적 검사 결과는 특이 사항이 없었습니다. 입원 전 외부 병원에서 1회 측정한 혈청 아밀로이드 A (SAA) 수치는 307.71 mg/L(참고치 <10 mg/L)였으며, 추적 관찰 기간 동안 이 검사는 반복되지 않았습니다.

진단, 평가 및 계획:
서로 다른 날짜에 수집된 검체에 대해 실험실 평가를 수행하였다. 2025년 1월 15일, 전혈구 계산 검사 결과 경미한 빈혈(헤모글로빈, 108 g/L; 참고치, 114–154 g/L)과 혈소판 증가증(혈소판 수, 463 × 10⁹/L; 참고치, 150–407 × 10⁹/L)이 나타났다. C-반응성 단백질(CRP) 수치는 93.19 mg/L(참고치, <10 mg/L)였으며, 적혈구 침강 속도(ESR)는 90 mm/h(참고치, 0–20 mm/h)였다. 같은 날, 자가항체 검사 결과 핵주변 항중성구 세포질 항체(pANCA)는 양성인 반면, 항핵항체(ANA), 류마티스 인자 및 항-사이클릭 시트룰린화 펩타이드 항체는 음성이었다. 보체 C3(2.060 g/L; 참고치, 0.850–1.930 g/L)와 C4(0.494 g/L; 참고치, 0.120–0.360 g/L) 수치는 상승되어 있었다. 혈청 면역글로불린 수치(IgG, IgA, IgM, IgE)는 정상 범위 내에 있었다. 감염 스크리닝은 음성이었으며, 간 및 신장 기능 검사는 정상이었다.

컴퓨터 단층 혈관 조영술(CTA) 결과, 대동맥궁과 완두동맥, 그리고 양측 총경동맥, 쇄골하동맥 및 액와동맥의 광범위한 벽 비후가 관찰되었으며, 쇄골하동맥에서 관강 협착이 가장 심한 것으로 나타났다. 동맥류는 확인되지 않았다(그림 1). 2025년 1월 18일에 시행한 초기 컬러 도플러 초음파 검사에서 양측 총경동맥(좌측 2.6 mm, 우측 2.0 mm)과 좌측 쇄골하동맥(1.3 mm)의 비후가 확인되었다. 2025년 2월 6일에 시행한 대장 내시경 검사에서는 미란을 동반한 직장 점막의 융기 소견이 나타났다. 직장 생검 조직의 조직병리학적 검사 결과, 국소적 점막 미란/궤양, 선 구조의 불규칙성, 뚜렷한 림프형질세포 및 중성구 침윤, 간헐적인 은와염을 특징으로 하는 중증의 만성 활성 직장염이 관찰되었으며, 은와 농양이나 육아종은 확인되지 않았다. 말단 회장, 맹장 및 S상 결장의 생검 조직에서는 은와염이나 은와 농양 없이 경미한 만성 염증성 변화만이 나타났다. 전엑솜 시퀀싱 결과, 단일 유전자 자가염증성 또는 자가면역 질환과 관련된 병원성 변이는 발견되지 않았다.

환자는 대동맥 및 주요 분지 혈관의 혈관 조영술 이상과 급성기 반응 물질의 수치 상승을 근거로, 소아기 발병 다카야수 동맥염에 대한 2010 EULAR/PReS/PRINTO 분류 기준을 충족하였다^2,14. 이에 따라 다카야수 동맥염으로 진단되었다.

장 염증(이전의 궤양성 대장염 진단 및 생검으로 확인된 직장염)과 대혈관 혈관염이 공존했기 때문에 베체트병(BD)을 감별 진단 대상으로 고려하였습니다. 하지만, 환자는 베체트병에 대한 국제연구그룹(ISG) 진단 기준을 충족하지 않았습니다¹⁵.

이전의 궤양성 대장염 진단은 이후 재평가되었습니다. 조직병리학적 검사 결과, 직장에서 간헐적인 은와염(cryptitis)을 포함한 선 구조의 불규칙성과 활성 염증이 나타났으나, 은와 농양(crypt abscesses)이나 육아종은 발견되지 않았습니다. 말단 회장, 맹장 및 S상 결장에서도 경미한 만성 염증성 변화가 관찰되었으나, 전반적인 분포와 조직병리학적 패턴이 전형적인 궤양성 대장염으로 확진하기에는 특이성이 부족하였습니다. 

조직병리학적으로 직장 병변은 중증의 만성 활동성 직장염으로 진단되었습니다. 전반적인 임상적, 내시경적 및 조직병리학적 소견만으로는 특정한 병인을 규명하기에 불충분하였기에, 최종적으로 원인 불명의 만성 활동성 직장염으로 분류되었습니다. 이러한 소견은 염증성 장질환의 제한된 형태, 비특이적 염증 또는 전신 염증의 장관 내 발현일 가능성이 있습니다.

임상 양상, 영상 소견, 실험실 검사 결과 및 조직병리학적 검사의 통합적 분석을 바탕으로, 최종 진단은 (1) 확진된 다카야수 동맥염 및 (2) 원인 불명의 만성 활동성 직장염으로 내려졌습니다.

프로토콜

본 연구는 헬싱키 선언의 원칙을 엄격히 준수하였으며, 수도의과대학교 베이징 어린이 병원 바오딩 병원 윤리 위원회의 공식 승인을 받았습니다(윤리 승인 번호: 2026-23). 모든 법적 보호자로부터 고지된 동의를 얻었습니다.

1. 환자 입원 및 임상 평가

1. 환자는 20일간의 간헐적 발열 증세로 소아 병동에 입원하였습니다.
2. 환자가 앙와위 상태를 유지하는 동안, 적절한 크기의 커프가 장착된 표준 수은 혈압계를 사용하여 활력 징후(체온, 심박수 및 호흡수) 평가와 사지 혈압 측정을 포함한 종합적인 신체 검사를 수행하였습니다.
3. 말초 맥박을 촉진하였으며, 경동맥, 쇄골하동맥, 복부동맥 및 대퇴동맥 부위의 청진을 통해 혈관 잡음을 평가하였습니다.
4. 기존의 궤양성 대장염 진단, 증상 지속 기간, 약물 복용 이력(mesalazine, 1일 2회 0.5 g, 1년간 복용)에 중점을 둔 상세한 병력을 청취하였으며, 구강 및 생식기 궤양, 피부 병변, 안과적 증상, 관절 통증 및 위장관 증상에 특히 주의하여 계통적 문진을 실시하였습니다.

2. 실험실 조사

1. 정맥 천자를 통해 진공 튜브(전혈구 계산을 위한 EDTA 튜브, 적혈구 침강 속도를 위한 시트르산 나트륨 튜브, 화학 및 면역 검사를 위한 혈청 분리 튜브)에 혈액 샘플을 수집하였다.
2. C-반응성 단백질은 면역탁도측정법으로 측정하였으며, 적혈구 침강 속도는 Westergren법을 사용하여 결정하였다.
3. 자동 혈구 분석기를 사용하여 전혈구 계산을 수행하였다.
4. 자가항체 검사를 수행하였다. 핵주변 항중성구 세포질 항체는 간접 면역형광법으로, 항핵항체는 간접 면역형광법으로, 류마티스 인자는 면역탁도측정법으로, 항-시트룰린화 사이클릭 펩타이드 항체는 이뮤노블롯 분석법으로 검출하였다.
5. 보체 C3 및 C4 농도는 네펠로메트리법으로 측정하였다.
6. 결핵 T-세포 스팟 검사(효소 결합 면역스팟 분석법), 호흡기 바이러스 핵산 패널(중합효소 연쇄 반응) 및 항-스트렙토라이신 O 검사(면역탁도측정법)를 사용하여 감염 스크리닝을 수행하였다.
7. 자동 생화학 분석기를 사용하여 간 및 신장 기능 검사를 수행하였다.

3. 영상 평가

1. 64-슬라이스 다중검출기 CT 스캐너를 사용하여 컴퓨터 단층촬영 혈관조영술을 수행하였습니다. 스캔 범위에는 경동맥, 쇄골하동맥, 흉동맥, 복동맥, 신동맥, 장간막동맥 및 장골동맥이 포함되었습니다. 비이온성 요오드성 조영제(iohexol, 350 mg I/mL)를 체중 kg당 1.8 mL의 비율로 정맥 투여하였습니다.
2. 숙련된 영상의학과 전문의가 혈관벽 증후, 내강 협착 및 동맥류 형성을 평가하였습니다.
3. 경부 혈관을 평가하기 위해 7–15 MHz 선형 트랜스듀서가 장착된 초음파 시스템을 사용하여 연속적인 컬러 도플러 초음파 검사를 수행하였습니다.

4. 위장관 평가

1. 폴리에틸렌 글리콜을 이용한 표준 장정결 후, 미다졸람과 펜타닐을 이용한 의식하 진정 상태에서 비디오 대장내시경을 통해 대장내시경 검사를 수행하였다. 직장에서 말단 회장까지 대장 전체를 관찰하였다.
2. 표준 생검 포셉을 사용하여 말단 회장, 맹장, S상 결장 및 직장에서 생검 조직을 채취하였다. 각 부위에서 최소 1~2개의 생검 조직을 수집하여 즉시 10% 중성 완충 포르말린에 고정하였다.
3. 조직 표본을 파라핀에 매립하고 절편을 만들어 헤마톡실린-에오신 염색을 실시하였다.
   참고: 상피 변화, 은와 구조, 염증성 침윤(림프구, 형질세포 및 호중구)과 은와 농양 또는 육아종의 유무를 평가하기 위해 조직병리학적 검사를 수행하였다.

5. 유전자 검사

1. 단일 유전자 자가염증성 및 자가면역 질환을 평가하기 위해 전엑솜 시퀀싱을 수행하였습니다.

6. 진단 통합

1. 임상, 실험실, 영상 및 조직병리학적 소견을 통합하여 분석하였습니다.
2. 임상, 실험실, 영상 및 유전적 소견을 바탕으로 감염성 질환, 단일 유전자 질환 및 기타 전신성 혈관염을 배제하였습니다.
3. 환자는 Takayasu 동맥염에 대한 2010 EULAR/PReS/PRINTO 분류 기준과 Behçet 병에 대한 국제 연구 그룹 기준에 따라 평가되었습니다.

7. 치료 시작

1. 유도 요법을 위해 경구용 prednisone을 2 mg/kg/day(최대 1일 1회 60 mg)로 투여하기 시작하였다. 해당 용량을 4주 동안 유지한 후, 2주마다 5 mg씩 감량하여 1일 1회 25 mg까지 줄였으며, 이후 4주마다 5 mg씩 추가로 감량하였다.
2. Adalimumab 40 mg을 2주마다 피하 투여하였다.
3. Mesalazine 0.5 g을 1일 2회 계속 투여하였다. 당질코르티코이드 관련 부작용을 줄이기 위해 Calcium carbonate D3 (3 g/day), alfacalcidol (10 µg/day) 및 omeprazole (1일 2회 10 mg)을 투여하였다.

8. 모니터링 및 추적 관찰

1. 염증 표지자(C-reactive protein 및 erythrocyte sedimentation rate)를 단계 2.1 및 2.2에 기술된 방법을 사용하여 각 추적 관찰 방문 시(2주, 1개월, 6개월 동안 매월, 그 이후에는 2~3개월마다) 측정하였다.
2. 단계 3.3에 기술된 대로 총경동맥 및 쇄골하동맥 벽 두께를 측정하여 치료 반응을 평가하기 위해 1개월, 2개월, 그리고 그 이후에는 2~3개월마다 연속 혈관 초음파 검사를 수행하였다.
3. 발열, 목 통증, 두통, 어지러움, 메스꺼움, 혈압 변화 및 위장관 증상을 포함한 임상 증상을 각 추적 관찰 방문 시 평가하였다.

9. 질환의 플레어 관리

1. 재발성 경부 통증, 염증 표지자(C-reactive protein 및 erythrocyte sedimentation rate)의 상승, 초음파 검사상 혈관벽 두께의 증가를 기준으로 질환의 재발을 확인하였습니다.
2. prednisone 용량을 1.5 mg/kg/day로 증량하였습니다.
3. tocilizumab을 4주 간격으로 8 mg/kg 투여하였습니다.

10. 결과 평가

1. 염증 마커의 정상화 여부는 단계 8.1에 설명된 대로 C-reactive protein 및 적혈구 침강 속도의 연속 측정을 통해 모니터링하였습니다.
2. 혈관 병변의 안정성은 단계 8.2에 설명된 대로 연속적인 혈관 초음파 검사를 통해 평가하였습니다.

결과

기초 컴퓨터 단층촬영 혈관조영술에서 대동맥궁 및 주요 분지들의 미만성 벽 비후가 확인된 후(그림 1), 경구 프레드니손(2 mg/kg/day; 최대 1일 1회 60 mg) 및 피하 아달리무맙(2주마다 40 mg) 투여를 통해 치료를 시작하였습니다. 발열은 치료 시작 후 수일 이내에 소실되었습니다.

2025년 2월 4일, C-반응성 단백질(CRP) 수치는 1.38 mg/L(참고치, <10 mg/L)로 감소하였으며, 적혈구 침강 속도(ESR)는 15 mm/h(참고치, 0–20 mm/h)였습니다. 2025년 2월 26일까지 CRP 수치는 <0.50 mg/L로 더욱 감소하였고, ESR은 9 mm/h로 감소하였습니다. 2025년 4월 3일, CRP 수치는 <0.50 mg/L를 유지하였고 ESR은 5 mm/h였으며, 두 값 모두 정상 범위 내에 있었습니다. 연속적인 혈관 초음파 검사 결과 점진적인 개선이 확인되었습니다. 2025년 3월 19일, 좌측 총경동맥 벽 두께는 2.2 mm, 우측 총경동맥 벽 두께는 1.1 mm로 측정되었습니다. 2025년 4월 27일, 좌측 총경동맥 벽 두께는 1.0 mm로 감소하였고, 우측 총경동맥 벽 두께는 0.9–1.0 mm로, 좌측 쇄골하동맥 벽 두께는 0.9 mm로 감소하였습니다.

2025년 5월 10일, CRP 수치가 6.22 mg/L로 상승하고 ESR이 15 mm/h로 증가하여 가벼운 질환 재활성화 가능성이 시사되었습니다. 2025년 6월 8일, CRP 수치는 15.91 mg/L로 더욱 상승한 반면, ESR은 17 mm/h로 정상 범위 내에 머물렀습니다. 2025년 6월 13일, 혈관 초음파 검사 결과 좌측 총경동맥 벽 두께는 1.0 mm였으며, 우측 총경동맥의 뚜렷한 증후는 없었고, 좌측 쇄골하동맥 벽 두께는 0.7–0.9 mm였습니다. 그러나 2025년 6월 중 목 통증이 재발하였고, 청진 시 혈관 잡음이 들리기 시작했습니다. 2025년 7월 6일 CRP 수치는 53.43 mg/L로 상승하였고, 2025년 7월 15일에는 ESR이 50 mm/h로 증가했습니다. 2025년 7월 16일에 실시한 추적 초음파 검사 결과, 좌측 총경동맥 벽 두께가 2.6 mm로, 우측 총경동맥 벽 두께가 1.5 mm로 증가하여 혈관 침범이 악화된 것이 확인되었습니다. 좌측 쇄골하동맥의 벽 두께는 1.4 mm, 내경은 2.4 mm였으며, 우측 쇄골하동맥의 벽 두께는 1.3 mm, 내경은 2.8 mm로 측정되었습니다. 질환 재발의 증거가 나타남에 따라 prednisone 용량을 1.5 mg/kg/day로 증량하고, tocilizumab 8 mg/kg을 4주 간격으로 정맥 투여하기 시작했습니다. 치료법 조정 후 목 통증은 빠르게 해소되었습니다.

2025년 7월 31일 기준으로 CRP 수치는 1.16 mg/L로 감소하였으며, ESR은 5 mm/h로 감소하였습니다. 2025년 8월 14일까지 CRP 수치는 <0.20 mg/L로 더욱 감소하였습니다. 2025년 8월 28일에 실시한 추적 초음파 검사 결과, 좌측 총경동맥 벽 두께 1.6–1.9 mm, 우측 총경동맥 벽 두께 1.0–1.4 mm, 좌측 쇄골하동맥 벽 두께 1.4 mm, 우측 쇄골하동맥 벽 두께 1.1 mm로 개선된 양상을 보였습니다.

2025년 9월 25일, CRP 수치는 <0.20 mg/L로 유지되었습니다. 2025년 11월 3일 추적 관찰 방문 당시, 환자는 무증상 상태였으며 CRP 수치는 <0.20 mg/L, ESR은 15 mm/h였습니다. 같은 날 시행한 혈관 초음파 검사 결과, 양측 총경동맥벽이 약 1.7 mm로 두꺼워져 있었으며 이는 쇄골하동맥과 액와동맥 일부까지 포함되었으나, 두꺼워진 정도는 질환의 활성기 동안 관찰되었던 것과 비교하여 현저히 감소한 상태였습니다. 이후 2026년 3월 29일에 시행한 초음파 검사에서는 경미한 벽 비후가 지속되었으며, 좌측 총경동맥은 1.1–1.4 mm, 우측 총경동맥은 1.0–1.4 mm, 무명동맥은 0.8–1.0 mm로 측정되었고 쇄골하동맥의 유의미한 비후는 관찰되지 않았습니다. 최종 추적 관찰 시점에서 환자는 발열이나 통증 없이 임상적으로 안정된 상태를 유지했으며, 염증 표지자들은 정상 범위 내에 머물렀습니다.

그림 1: 대혈관 침범을 보여주는 컴퓨터 단층촬영 혈관 조영술 소견. (A) 전신 컴퓨터 단층촬영 혈관 조영술의 3차원 볼륨 렌더링 이미지. 대동맥궁, 완두동맥, 양측 총경동맥, 쇄골하동맥 및 액와동맥에서 미만성 동심성 벽 비후와 다양한 정도의 내강 협착이 관찰되었으며, 양측 쇄골하동맥에서 가장 심한 협착이 나타났다. 동맥류나 동맥 확장은 검출되지 않았으며, 이는 타카야스 동맥염의 소견과 일치한다. (B) 목 높이에서의 축상 조영 증강 컴퓨터 단층촬영 혈관 조영술 이미지로, 양측 총경동맥의 벽 비후와 경미한 협착을 보여준다. 축상 소스 이미지를 통해 경부 혈관 침범 여부를 상세히 평가할 수 있었다. 여기를 클릭하여 이 그림의 확대 버전을 확인하십시오.

토론

궤양성 대장염(UC) 진단을 받았으며 생검을 통해 만성 활성 직장염이 확인된 14세 소녀의 확진된 다카야수 동맥염(TAK) 소아 사례가 제시되었습니다. 장내 염증과 대혈관 혈관염의 공존으로 인해 초기에는 베체트병(BD)의 가능성이 제기되었으나, 검증된 분류 기준을 엄격하게 적용함으로써 베체트병을 확실하게 배제할 수 있었습니다. 이 사례를 통해 몇 가지 중요한 교훈을 얻을 수 있습니다.

TAK의 진단은 2010 EULAR/PReS/PRINTO 분류 기준에 따라 확정되었으며, 이 기준은 대동맥 또는 그 주요 분지의 필수적인 혈관 조영술 상 이상 소견과 더불어 5가지 보조 기준 중 적어도 하나를 충족할 것을 요구합니다¹⁴. 환자는 대동맥궁 및 그 주요 분지의 미만성 벽 비후라는 컴퓨터 단층 촬영 혈관 조영술 소견을 바탕으로 필수 기준을 충족하였으며, 급성기 반응 물질의 상승(CRP, 117.63 mg/L; ESR, 93 mm/h)이라는 보조 기준 또한 충족하였습니다. EULAR/PReS/PRINTO 기준은 특히 소아기에 발병하는 TAK를 위해 개발되었으며, 지난 10년 동안 소아 TAK의 표준 분류 체계로 유지되어 왔습니다¹⁵. 특히, 광범위한 혈관 침범에도 불구하고 환자에게서 맥박 결손이나 유의미한 사지 간 혈압 차이는 나타나지 않았습니다. 초기 또는 활동성 염증성 질환에서는 혈관벽 비후가 아직 혈역학적으로 유의미한 협착을 일으키지 않을 수 있으며, 양측성 대칭 침범은 정상 혈압을 유지시킬 수 있습니다. 질환의 악화 시기에 심화되고 치료 후 호전되는 연속 초음파 검사로 기록된 동맥벽 두께의 역동적 변화는 진단을 더욱 뒷받침하였으며, 질환 모니터링을 위한 비침습적 도구로서 초음파 검사의 가치를 입증하였습니다.

베체트병(Behçet's disease)의 제외는 본 사례의 핵심적인 측면입니다. BD는 위장관과 대혈관 모두를 침범할 수 있으나, 국제연구그룹(ISG) 기준 및 베체트병 국제 기준(ICBD)에 따르면 진단을 위해 재발성 구강 궤양이라는 필수 기준이 필요합니다^13,16,17. 환자는 입원 및 추적 관찰 기간 동안 반복적인 신체 검사에서 구강 궤양이 나타나지 않았으며, 성기 궤양, 안과적 병변 또는 결절성 홍반이나 모낭염과 같은 특징적인 피부 증상이 발생하지 않았습니다. 파세르기(Pathergy) 검사는 수행되지 않았습니다. 따라서 BD는 높은 확신으로 제외되었습니다. 본 사례는 비특이적 장 염증이 동반되더라도, 정의적인 점막피부 증상이 없는 경우에는 단독 대혈관 혈관염만으로는 BD 진단을 정당화할 수 없음을 강조합니다¹².

이전의 궤양성 대장염 진단 또한 이번 입원 중 얻은 조직병리학적 소견을 바탕으로 재평가가 필요했다. 궤양성 대장염은 조직학적으로 직장에서부터 근위부로 확장되는 연속적인 점막 염증이 특징이며, 은와 농양, 은와 구조 왜곡 및 광범위한 염증 세포 침윤과 관련이 있다^18,19. 이와 대조적으로, 심한 만성 활성 염증은 직장에서 가장 두드러졌으며, 이곳에서 샘 구조의 불규칙성과 간헐적인 은와염이 나타났으나 은와 농양이나 육아종은 확인되지 않았다. 말단 회장, 맹장 및 S상 결장의 생검에서는 은와염이나 은와 농양 없이 경미한 만성 염증성 변화만 관찰되었다. 일부 조직병리학적 이상 소견이 염증성 장질환에서 나타날 수 있는 특징과 겹쳤으나, 전반적인 분포와 조직학적 패턴은 전형적인 궤양성 대장염을 확진하기에는 특이성이 부족했다. 장 베체트병은 일반적으로 회맹부에서 가장 흔하게 나타나는 깊고 펀칭된 형태의 궤양을 보이며, 점막하 혈관염이 나타날 수 있으나 이러한 특징 또한 관찰되지 않았다²⁰. 따라서 직장 병변은 조직병리학적으로 심한 만성 활성 직장염으로 진단되었다. 임상, 내시경 및 조직병리학적 소견을 종합한 결과, 장 상태는 원인 불명의 만성 활성 직장염으로 분류되었다. TAK에 의한 이차성 장간막 허혈이 고려되었으나, CT 혈관 조영술 결과 장간막 동맥의 협착은 나타나지 않았다. 대안적인 설명으로는 제한적인 형태의 염증성 장질환 또는 이와 무관한 염증 과정 등이 포함될 수 있다.

이 환자에게서 관찰된 치료 반응은 TAK 병태생리에 대한 현재의 이해와 일치합니다. Tumor necrosis factor-α (TNF-α)와 interleukin-6 (IL-6)는 TAK에서 혈관 염증의 핵심 매개체이며, 이러한 사이토카인을 표적으로 하는 생물학적 제제 치료는 특히 불응성 질환 환자나 글루코코르티코이드 절감 전략이 필요한 환자들에게 효과적인 치료 옵션으로 부상했습니다^21,22,23. 환자는 prednisone과 adalimumab (anti-TNF-α 요법) 치료 후 초기 관해에 도달했습니다. 이후 질환의 재발이 발생했으나, 글루코코르티코이드 용량을 증량하고 tocilizumab (anti-IL-6 수용체 단클론 항체)을 추가한 결과 CRP 및 ESR 수치의 정상화와 추적 초음파 검사상 혈관벽 비후의 안정화 등 임상적 및 실험실적 지표가 빠르게 개선되었습니다. anti-TNF-α 요법으로 시작하여 불응성 질환에 대해 anti-IL-6 요법으로 확대하는 이러한 단계적 생물학적 전략은 최근의 다기관 연구 및 체계적 문헌 고찰에 의해 뒷받침됩니다^24,25. 또한, 활성 질환에서 TNF-α와 IL-6 신호 전달 경로가 모두 활성화된다는 점이 입증되었으므로²⁶, 이러한 긍정적인 치료 반응은 TAK 진단을 뒷받침합니다.

질환 활성도 모니터링을 위한 연속적 컬러 도플러 초음파 검사의 가치 또한 강조될 필요가 있습니다. 본 환자의 경우, 경동맥 벽 두께가 임상 증상 및 염증 표지자 수치와 밀접하게 평행하게 나타났으며, 질환의 급성 악화기에는 증가하고 치료 후에는 감소하였습니다. 2025년 중국 소아 다카야수 동맥염 진단 및 치료 전문가 합의(Chinese Expert Consensus for the Diagnosis and Treatment of Pediatric Takayasu Arteritis)에서는 비침습적 특성, 방사선 노출 없음, 우수한 재현성, 그리고 혈관벽 두께를 실시간으로 평가할 수 있는 능력 덕분에 컬러 도플러 초음파 검사를 질환 활성도 모니터링을 위한 선호 영상 진단법으로 권고하고 있습니다². 본 사례에서 제시된 종단적 초음파 소견은 이러한 모니터링 전략의 임상적 유용성을 명확하게 보여줍니다.

본 증례 보고 및 문헌 고찰의 작성은 Kasapçopur²⁷가 기술한 구조화된 의학적 글쓰기 원칙을 따랐습니다. 몇 가지 제한점을 인정해야 합니다. 첫째, HLA-B51 및 HLA-B52 유전자형 분석을 수행하지 않았습니다. 재발성 구강 궤양의 부재는 HLA 상태와 관계없이 베체트병(BD)을 배제하지만, 유전자형 분석을 통해 추가적인 면역유전학적 정보를 얻을 수 있었을 것입니다²⁸. 둘째, 영상 평가가 컴퓨터 단층 촬영 혈관 조영술과 컬러 도플러 초음파 검사로 제한되었습니다. 활동성 염증의 지표로서 혈관벽 부종을 평가할 수 있는 조영 증강 자기공명영상 촬영을 수행하지 않았으며, 내강 협착 정도를 혈관 조영술로 정량화하는 대신 정성적으로 추정하였습니다. 셋째, 공식적인 Numano 혈관 조영 분류를 지정하지 않았으며, 종단적 평가를 위해 Indian Takayasu Arteritis Score (ITAS)와 같은 표준화된 질병 활성도 도구를 사용하지 않았습니다. 이러한 제한점으로 인해 상세한 질병 분류 및 질병 활성도의 정량적 평가에 제약이 있었습니다.

본 사례는 대혈관 혈관염과 장 염증을 보이는 소아 환자에게 검증된 분류 기준을 적용하고 이전 진단을 신중하게 재평가하는 것이 얼마나 중요한지를 강조합니다. 해당 환자는 2010 EULAR/PReS/PRINTO 분류 기준에 따라 타카야수 동맥염(Takayasu arteritis)으로 확진되었으며, 반면 베체트병(Behçet's disease)은 필수 진단 특징이 나타나지 않았으므로 확실히 배제되었습니다. 조직병리학적 재평가 결과, 이전의 궤양성 대장염 진단을 확증할 만한 충분한 근거가 발견되지 않았습니다. 직장 생검 결과는 심한 만성 활동성 직장염과 일치했으며, 임상적, 내시경적, 조직병리학적 소견을 종합하여 장 상태를 원인 불명의 만성 활동성 직장염으로 분류하였습니다. 종합적으로, 이러한 결과는 오진을 방지하고 타카야수 동맥염과 비특이적 장 염증을 앓는 소아 환자의 적절한 관리를 유도하기 위해 임상 평가, 혈관 영상 촬영 및 조직병리학적 평가를 통합하는 것이 중요하다는 점을 시사합니다.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
아달리무맙 주사제	AbbVie	N/A	Anti-TNF-α 단클론 항체, 2주마다 40 mg 피하 주사
알파칼시돌	Teva (또는 동등 제품)	N/A	골 대사 지원을 위한 비타민 D 유사체
자가항체 검출 시스템	EUROIMMUN (또는 동등 제품)	N/A	pANCA 및 기타 자가항체 검출
탄산칼슘 D3 과립	Bayer (또는 동등 제품)	N/A	스테로이드 요법 중 골 보호를 위한 보충제
대장내시경 시스템	Olympus	N/A	장 병변의 내시경적 평가
컬러 도플러 초음파 시스템	Philips / GE Healthcare	N/A	혈관벽 두께의 동적 모니터링에 사용
CT 혈관 조영술 (CTA) 시스템	Siemens / GE Healthcare	N/A	대혈관 혈관염 평가를 위한 영상 시스템
조직병리 처리 시스템	Leica Biosystems	N/A	조직 처리 및 현미경 평가
실험실 혈액 분석기	Beckman Coulter / Sysmex	N/A	CBC, CRP, ESR 및 생화학 검사에 사용
메살라진 서방형 과립	Dr. Falk Pharma (또는 동등 제품)	N/A	장 염증의 유지 요법
오메프라졸 캡슐	AstraZeneca (또는 동등 제품)	N/A	위 보호를 위한 양성자 펌프 억제제
PCR 검출 키트 (바이러스 패널)	다양한 공급업체	N/A	EBV, 인플루엔자, RSV, Mycoplasma 검출
프레드니손 정제	Pfizer (또는 동등 제품)	N/A	관해 유도 및 재발 조절에 사용되는 경구 글루코코르티코이드
토실리주맙 주사제	Roche	N/A	Anti-IL-6 수용체 단클론 항체, 4주마다 8 mg/kg 정맥 주사
T-SPOT.TB 검사 키트	Oxford Immunotec	N/A	결핵 스크리닝
전체 엑솜 시퀀싱 플랫폼	Illumina	N/A	단일 유전자 질환 배제를 위한 유전자 검사