본 논문은 전자골절 환자를 대상으로 한 수술 후 빠른 회복(enhanced recovery after surgery) 기반의 수술 전후 관리 경로의 구현에 대해 설명하며, 일상적인 임상 실무에서 수술 전후 관리를 최적화하고 조기 기능 회복을 지원하기 위해 설계된 구조화된 다학제적 워크플로우를 개설합니다.
연구 논문
전자고관절 골절 노인 환자를 대상으로 한 수술 후 빠른 회복 프로그램 기반의 주술기 간호: 전향적 비교 연구
이 논문에서
요약
초록
전자간 골절이 있는 고령 환자는 수술 전후 관리가 까다로워 회복이 지연되고 합병증 부담이 증가하는 고위험군에 속합니다. 수술 후 조기 회복(ERAS) 프로그램은 수술 전후 관리를 최적화하기 위한 구조화된 다학제적 접근법을 제공하지만, 노인 정형외과 외상 환자에게 이 방식을 적용하는 법에 대해서는 추가적인 규명이 필요합니다. 본 연구에서는 일상적인 진료 환경에서 임상적 효율성과 조기 기능 회복을 향상시키기 위해 설계된 표준화된 ERAS 기반 수술 전후 관리 경로를 평가합니다. 기관의 임상 데이터를 사용하여 골수강 내 고정술을 받은 70세 이상의 환자 80명을 대상으로 기존의 관리 경로와 ERAS 기반 관리 경로라는 두 가지 수술 전후 관리 모델 하에서 분석을 진행하였습니다. 이 경로에는 가속화된 진단 평가, 표적 수술 전 최적화, 목표 지향적 마취 및 수액 관리, 다모달 진통법, 조기 경구 영양 공급, 그리고 구조화된 조기 가동이 포함되었습니다. 수술 전후 효율성, 생리학적 안정성, 통증 궤적, 기능 회복 및 수술 후 합병증을 체계적으로 평가하였습니다. ERAS 경로의 적용은 입원에서 마취까지의 간격 단축(26.3 ± 9.1 vs. 47.8 ± 11.9 h, p < 0.001), 헤모글로빈 감소 폭의 감소(16.1 ± 4.9 vs. 21.1 ± 6.1 g/L, p < 0.001), 24시간째의 더 낮은 수술 후 통증 점수(3.8 ± 0.9 vs. 4.6 ± 1.0, p < 0.001), 그리고 전체 합병증률의 감소(10.0% vs. 32.5%, p = 0.014)와 연관이 있었습니다. 결론적으로, 구조화된 ERAS 기반 수술 전후 경로는 전자간 골절이 있는 고령 환자에게 적용 가능하며 임상적으로 유용하며, 최적화된 수술 전후 관리를 지원하고 일상적인 임상 진료에서 조기 회복을 촉진하는 재현 가능한 프레임워크를 제공합니다.
서론
대퇴골 전자간 골절은 고령자에게 흔히 발생하는 취약성 손상이며, 이러한 손상은 노쇠, 다중 질환, 기능 저하 및 상당한 수술 전후 위험과 빈번하게 연관되어 있어 정형외과 외상 시스템에 큰 도전 과제가 됩니다1,2. 현대적인 고정 전략을 통해 골절 안정화가 개선되었음에도 불구하고, 수술의 성공은 임플란트 선택뿐만 아니라 적시의 수술 전후 최적화, 혈액 보존, 통증 조절, 합병증 예방 및 조기 가동에 달려 있기 때문에 고령 환자들은 여전히 회복 지연에 취약합니다3. 골수강 내 고정술은 기계적 안정성을 제공하고 조기 재활을 지원하기 때문에 이러한 골절에 널리 사용되며, 여러 연구에서 이 환자군을 대상으로 정복 기술, 네일 디자인, 나사 구성 및 고정 관련 합병증을 평가해 왔습니다4,5,6. 그러나 기술적으로 성공적인 고정이 이루어졌더라도 수술 전후의 숨은 혈액 손실, 기능 회복 지연 및 수술 후 재활의 가변성은 조기 회복의 중요한 장벽으로 남아 있습니다7,8.
고령자의 전자간 골절은 임상적 복잡성이 높아, 이 환자군에 구조화된 수술 후 조기 회복(ERAS) 가이드 경로를 적용하는 것이 특히 적합합니다. 선택적 정형외과 환자와 달리, 이들은 대개 급성 골절 발생 후 긴급한 수술 협조가 필요하며, 흔히 급성 통증, 빈혈, 탈수, 제한된 심폐 예비력 및 장기간 부동 상태에 대한 내성 저하를 동반합니다. 서로 다른 골내 고정 장치와 인공관절 치환술 기반 전략을 비교한 이전 연구들에 따르면, 임플란트 선택과 수술 기법이 방사선학적 및 임상적 결과에 영향을 미치지만, 이러한 요인만으로는 주술기 취약성이나 조기 기능 회복을 완전히 해결할 수 없습니다9,10,11. 초고령 환자의 생존과 회복은 기저 생리적 예비력과 주술기 관리의 영향 또한 받으므로, 수술 절차 그 자체를 넘어선 통합적인 관리 경로의 중요성이 강조됩니다12. 서클라주 고정, 하이드록시아파타이트 보강 또는 인공관절 치환술 전환과 같은 보조적 전략이 특정 골절 양상이나 고정 실패 시 유효할 수 있으나, 이러한 전략들이 일상적인 노인 골절 관리에서 표준화된 주술기 케어의 필요성을 대체하지는 않습니다13,14,15,16.
이 환자군에서 해결되지 않은 구체적인 문제는 수술을 지연시키거나 안전성을 저해하지 않으면서, 응급 노인 정형외과 외상 환자를 위한 완전하고 재현 가능한 수술 전후 워크플로우를 구현할 수 있는지 여부입니다. 전자간 골절이 있는 고령 환자에 대한 기존의 진료는 단편적인 수술 전 평가, 가변적인 금식 및 진통제 사용 관행, 비표준화된 생리학적 최적화, 일관성 없는 체온 및 수액 관리, 경구 섭취 지연, 그리고 조기 가동 지연 등을 포함할 수 있습니다. 복잡한 골절 양상, 외측벽 불안정성, 고정 후 회전 변형, 반대측 재골절 위험, 그리고 잠재적 출혈 등은 모두 회복 및 퇴원 계획을 복잡하게 만들 수 있으므로, 이러한 워크플로우 수준의 문제는 임상적으로 중요합니다17,18,19,20. 또한, 고정 방법의 선택과 생체역학적 안정성에 관한 비교 근거는 상당히 확대되었으나, 실제 고령 환자를 대상으로 한 골수내 고정술 후 표준화된 수술 전후 경로가 초기 회복 결과를 개선할 수 있는지에 대해서는 상대적으로 관심이 적었습니다21,22,23.
따라서 본 연구에서는 골수강 내 고정술을 받는 대퇴골 전자간 골절 고령 환자를 위한 표준화된 ERAS 기반의 주술기 간호 경로를 기술하고 평가합니다. 일차 결과 지표는 수술 후 입원 기간으로, 이는 생리학적 안정, 통증 조절, 가동 준비 상태, 상처 안정성, 경구 섭취 및 퇴원 준비도를 포함한 통합적 조기 회복의 지표로 선택되었습니다. 이차 결과 지표에는 입원 후 마취까지의 시간, 수술 중 출혈량, 수술 후 헤모글로빈 감소치, 통증 점수, 오피오이드 소비량, 조기 가동 달성 시점, 보행 거리, 수술 후 합병증 및 핵심 ERAS 경로 구성 요소의 준수 여부가 포함되었습니다. 구조화된 ERAS 기반 경로의 구현은 주술기 안전 위험을 증가시키지 않으면서 수술 후 입원 기간을 단축하고 조기 회복을 개선하는 것과 연관이 있을 것이라고 가설을 세웠습니다.
프로토콜
윤리적 승인
인간 참여자가 포함된 모든 절차는 기관 연구 위원회의 윤리 표준에 따라 수행되었으며 헬싱키 선언을 준수하였습니다. PLA 합동 군수 지원 부대 제960병원 기관 생명윤리위원회(IRB)로부터 윤리적 승인을 받았습니다(승인 번호: 2023–110). 모든 참여자 또는 법적 대리인으로부터 연구 참여 전 서면 동의를 얻었습니다.
연구 설계
본 연구는 복잡한 노인성 골절 관리가 가능한 3차 대학병원 정형외과 외상 센터에서 수행되었습니다. 2023년 5월부터 2024년 5월까지, 대퇴골 전자간 골절이 의심되어 내원한 모든 고령 환자를 대상으로 통합된 워크플로를 통해 체계적인 평가를 실시하였습니다. 적격 환자들을 순차적으로 등록하였으며, 기존의 표준 임상 경로(conventional clinical pathway) 또는 해당 기간 중 진료과에 새롭게 도입된 ERAS 경로 중 하나의 수술 전후 관리 경로에 따라 관리하였습니다. 두 경로 모두 동일한 수술 기법과 내고정 방법을 사용하였으므로, 수술 전후 과정에 대한 유효한 비교가 가능했습니다. 데이터 수집은 진료 과정 중 환자의 전자 의무 기록 내에서 전향적으로 표준화되어 수행되었으며, 사후적인 차트 재구성은 이루어지지 않았습니다. 두 경로의 모든 수술 절차는 3명의 숙련된 정형외과 외상 전문의로 구성된 고정 팀에 의해 수행되었으며, 각 전문의는 연구 시작 전 대퇴골 전자간 골절에 대해 200건 이상의 독립적인 골수 내 고정술을 완료한 상태였습니다. 연구 기간 동안 신입 외과의, 펠로우 또는 수련의가 주 수술자로 참여하지 않았습니다. 2023년 5월부터 2024년 5월까지 동일한 수술 팀 구조가 유지되어 기술적 균질성을 확보하였으며, 외과의의 숙련도나 인력 변경으로 인한 변수를 제거하였습니다. 표준화된 수술 적응증, 정복 원칙 및 고정 기법이 모든 사례에 일관되게 적용되었습니다.
그룹 배정의 명확화 및 선택 편향의 최소화
본 연구는 무작위 배정 임상시험이 아니었으므로, 그룹 할당은 사전에 정의된 시간 기반의 진료과 워크플로우 할당 방식으로 명확히 하였습니다. 환자는 외과의, 환자, 가족의 선호도, 병상 가용성 또는 기초 임상 상태에 따라 기존 방식이나 ERAS 경로로 개별 할당되지 않았습니다. 대신, 환자가 ERAS 경로의 공식적인 진료과 활성화 전후 중 언제 입원했는지에 따라 관리 경로가 결정되었습니다. 이러한 설계는 임상 의사의 임의 선택을 최소화했으나, 시간과 관련된 잠재적인 세속적 효과(secular effects)를 완전히 제거할 수는 없었습니다. 이러한 위험을 줄이기 위해, 본 연구는 단일 기관에서 1년이라는 제한된 기간 동안 동일한 상위 수술팀, 동일한 고정 전략, 통합된 주술기 인력 배치, 일관된 수술 후 모니터링 및 표준화된 전향적 데이터 수집하에 수행되었습니다. 그룹 간 기초 특성을 비교하였으며, 측정된 교란 요인을 추가로 제어하기 위해 다변량 회귀 분석을 수행하였습니다. 워크플로우 기반 할당은 무작위가 아니었으므로, 잔여 교란 요인을 완전히 배제할 수는 없었습니다. 특히 입원 시점, 평일 대비 주말 입원 여부, 부상 후 입원까지의 시간, 골절 중증도, 주술기 인력 배치 조건 및 진료과 관행의 시간적 변화가 초기 회복 결과에 영향을 주었을 수 있습니다. 따라서 이러한 요인들을 편향 평가 시 고려하였습니다. 가능한 경우 부상 후 입원까지의 시간, 골절 중증도, 연령, 성별, American Society of Anesthesiologists class, Charlson Comorbidity Index, 기초 헤모글로빈 수치 및 부상 전 가동성을 조정 분석에 포함하였습니다. 그러나 측정되지 않은 시간적 및 워크플로우 관련 교란 요인이 남아있을 수 있으며, 이를 본 연구의 한계점으로 인정하였습니다.
환자 스크리닝, 등록 및 적격성
도착 즉시 모든 환자는 정형외과 전문의에 의한 응급 분류 및 임상 평가를 받았습니다. 선별 과정에는 임상 병력 청취, 신체 검사, 표준 방사선 촬영 및 실험실 검사가 포함되었습니다. 선정 기준은 입원 시 연령이 70세 이상이며, 표준 전후방 및 측면 고관절 방사선 사진을 통해 대퇴골 전자간 골절이 확인된 환자로, 골절 형태나 외벽의 온전성을 명확히 확인할 필요가 있는 경우 추가 전산화 단층촬영을 시행하였습니다. 또한, 표준화된 골내 고정술을 이용한 수술적 치료에 적합해야 하며, 수술 전후 지침을 이해하고 재활에 참여할 수 있는 충분한 인지 능력을 갖추고, 등록 전 적격성 확인을 완료하며, 정의된 연구 기간 내에 입원 및 관리가 이루어진 환자를 대상으로 하였습니다. 제외 기준은 골반, 척추 또는 반대측 고관절을 포함한 주요 해부학적 부위의 추가 골절이나 심각한 다발성 외상이 있는 경우, 종양, 전이, 대사성 골질환 또는 기타 비외상성 원인으로 인한 병적 골절, New York Heart Association class III–IV로 분류되는 비보상성 심부전, 진행성 간부전, 투석이 필요한 말기 신질환 또는 가정 산소 치료가 필요한 심각한 만성 폐쇄성 폐질환을 포함한 심각한 장기 기능 부전, 조절되지 않는 응고 장애, 혈액 질환, 전신성 염증성 질환 또는 심각한 면역 억제 상태, 수술 전후 간호에 신뢰할 만한 협조가 불가능한 활성 정신질환 또는 신경인지 장애, 수술적 관리 거부, 또는 주요 수술 전후 변수에 대한 임상 기록이 불완전한 경우였습니다. 연구 기간 동안 이중 경로 임상 관리 모델이 적용되었습니다. 환자들은 기존의 표준 진료 경로(conventional care pathway) 또는 새로 도입된 ERAS 경로에 따라 관리되었습니다.
전형적인 치료 경로
기존 경로는 전자간 골절 관리를 위해 오랫동안 확립된 지역 관행을 반영했으며, 수술 전, 수술 중 및 수술 후 단계 전반에 걸쳐 비표준화된 프로세스가 특징이었습니다. 수술 전 단계에서 환자들은 일상적인 트리아주를 통해 입원하였으며, 미리 정의된 시간 목표 없이 실험실 검사, 응고 프로파일링, 흉부 방사선 촬영, 심전도 및 마취과 평가를 받았습니다. 고형물 및 액체 금식은 수술 전날 자정에 시작되었으며, 표준화된 준비 기준이 없었기 때문에 수술 전 최적화는 담당 임상의의 재량에 따라 수행되었습니다. 통증 조절은 주로 환자가 중등도 또는 중증의 통증을 구두로 보고했을 때만 투여되는 간헐적인 정맥 또는 근육 내 진통제에 의존했습니다. 수술 중 단계에서는 마취과 의사가 임상적 판단에 따라 부위 마취 또는 전신 마취를 선택했습니다. 수액 관리는 목표 지향적 전략을 사용하지 않고 기존의 혈역학적 모니터링을 기반으로 이루어졌습니다. 표준 골수내 고정술이 시행되었으며, 체온 조절 조치는 일관성 없이 적용되었습니다. 수술 후 단계에서 경구 섭취는 일반적으로 수술 후 24–48 h 뒤인 장 운동이 회복될 때까지 지연되었으며, 거동은 통증이 견딜 만하고 상처가 안정적이라고 판단될 때까지 연기되었습니다. 재활은 구조화된 진행 기준이 부족했으며, 카테터 또는 배액관 제거는 표준화된 일정 없이 일상적인 지역 관행을 따랐습니다. 합병증 모니터링은 프로토콜 기반이 아닌 반응적으로 이루어졌습니다.
ERAS 임상 경로
ERAS 경로의 핵심 요소는 수술 전 교육, 단식 시간 단축, 다모달 오피오이드 절감 진통법, 목표 지향적 수액 관리, 조기 경구 섭취, 혈전 예방, 의료 기기 사용 최소화 및 조기 가동을 포함하여, 정형외과 수술을 위해 발표된 ERAS 권고안과 근거 기반 고관절 골절 치료 가이드라인을 토대로 조정되었습니다21,22.
ERAS 수술 전 단계
ERAS 경로에서 환자들은 "그린 채널" 진단 워크플로우로 시작되는 간소화 및 가속화된 수술 전 과정을 거쳤으며, 이 워크플로우를 통해 방사선 사진, 필요한 경우 CT, 전체 혈액 검사, 응고 검사, 흉부 영상 및 심전도 검사가 병원 도착 후 4 h 이내에 완료되었습니다. 처음 24 h 이내에 정형외과 의사, 마취과 의사 및 내과 전문의로 구성된 다학제 팀이 동반 질환을 검토하고 개별화된 수술 계획을 확정했습니다. 이후 전담 ERAS 간호사가 24–72 h 이내에 30–45 min 동안 구성된 교육 세션을 제공하여 골절 특성, 수술 목표, 조기 가동의 중요성, 예상 통증 및 다모드 진통 전략, 호흡 및 사지 활성화 운동, 수술 후 기대 사항 및 심리적 안정을 다루었으며, 이는 삽화가 포함된 도표와 간소화된 운동 가이드의 지원 하에 가족 구성원이 참여하고 교육 완료를 확인함으로써 진행되었습니다. 수술 전 생리적 최적화는 내과 컨설턴트가 수행하였으며, 혈압, 포도당 및 전해질 조절, 금연 상담, 인센티브 스파이로메트리 기반의 폐 컨디셔닝, 헤모글로빈 <110 g/L인 경우의 빈혈 교정, 정맥 혈전색전증 위험 평가 및 노쇠 상태 식별을 위한 영양 스크리닝을 포함하여 심혈관계, 호흡기계, 신장 및 대사 기능을 체계적으로 평가하고 안정화했습니다. 영양 준비는 ERAS 원칙을 따랐습니다. 수술 전 6–12 h까지 일반 식사가 허용되었고, 마취 전 2 h까지 맑은 액체 섭취가 허용되었으며, 의학적으로 필요한 경우를 제외하고 장기간의 금식은 피했습니다. 노쇠한 환자에게는 이화 작용 스트레스와 수술 후 인슐린 저항성을 줄이기 위해 고단백 경구 보충제가 제공되었습니다21,22.
ERAS 수술 중 단계
ERAS 경로의 수술 중 단계에서는 수술 후 섬망 위험을 줄이기 위해 부위 마취를 우선시하고, 과도한 진정을 방지하기 위한 세심한 진정제 조절과 36–37 °C의 정상 체온 유지를 위한 능동적 가온법을 포함하여 표준화된 목표 지향적 원칙에 따라 마취를 시행하였습니다. 오피오이드 절약 진통법을 지원하기 위해 적절한 경우 언제든지 신경 차단술을 병행하였습니다. 수액 관리는 일회 박출량 변화, 평균 동맥압, 소변량 목표(≥ 0.5 mL/kg/h)를 포함한 동적 혈역학적 모니터링을 사용하는 목표 지향적 전략을 따랐으며, 이를 통해 과잉 수액 공급을 방지하고 균형 잡힌 결정질 용액을 일관되게 사용하였습니다21,23. 외과적 처치는 작은 피부 절개, 둔적 연부 조직 박리, 투시 유도 하 골절 정복, 대퇴골 외측벽 보호를 위한 정밀한 네일 삽입을 특징으로 하는 최소 침습적 표준화 골수 내 고정술에 의존하였습니다. 봉합 전 체계적으로 지혈을 수행하였으며, 가능한 경우 상처 배액관 삽입은 피하였습니다. 절차의 일관성과 품질 관리를 보장하기 위해 수술 시간과 수술 중 출혈량을 실시간으로 기록하였습니다.
ERAS 수술 후 단계
수술 후에는 다모달 진통법(multimodal analgesia)을 통해 통증 관리의 기초를 세웠습니다. 금기 사항이 없는 한, 환자들은 6-8시간마다 acetaminophen 500 mg을 투여하는 예정된 비마약성 기본 진통제와 함께, 신장 기능, 위장관 위험 및 심혈관계 위험에 따른 cyclooxygenase-2 억제제를 투여받았습니다. 응고 상태와 임상적 조건이 허용되는 경우, ropivacaine을 이용한 초음파 유도하 장골근막강 차단술(fascia iliaca compartment block) 또는 대퇴신경 차단술을 포함한 부위 진통법이 사용되었습니다. 구제 마약성 진통제는 기본 치료에도 불구하고 숫자 통증 척도(NRS) 점수가 ≥4로 유지될 때만 투여되었으며, 임상적 반응에 따라 용량을 조절한 단기 작용 마약성 진통제를 사용했습니다. 섬망, 호흡 억제, 변비 및 낙상 위험을 줄이기 위해 과도한 진정제와 장기 작용 마약성 진통제는 피했습니다. 통증 평가는 12, 24, 48시간 후에 수행되었으며, 마약성 진통제 노출량은 분석을 위해 모르핀 등가 용량으로 환산되었습니다. 가동화는 마취 회복 후 몇 시간 이내에 구조화된 단계에 따라 시작되었습니다. 수술 후 0일 차에는 환자가 발목 펌핑, 대퇴사두근 수축, 둔부 등척성 운동을 수행하고 침대 옆에 앉았습니다. 1일 차에는 도움을 받아 일어섰으며 보행기 보조 하에 보행을 시작했습니다. 2-3일 차에는 적절한 경우 더 긴 거리의 보행과 계단 훈련으로 단계를 높였으며, 체중 부하는 골절 안정성에 따라 개별화하였고 물리치료사가 매일 기능적 이정표를 기록했습니다. 조기 경구 영양 공급은 수술 후 6시간 이내에 도입되었으며, 맑은 액체 식이로 시작하여 내약성에 따라 연식 및 일반식으로 진행하였고, 적절한 경구 섭취가 확립되면 정맥 수액을 감량했습니다. 폐 최적화에는 2시간마다의 강화 폐활량계 사용, 유도 기침 및 하루 최소 2시간의 직립 자세 유지가 포함되었습니다. 혈전 예방은 ERAS 최적 표준 지침을 따랐으며, 금기 사항이 없는 한 12시간 이내에 약물적 제제를 시작하고, 독립 보행이 가능할 때까지 기계적 압박 장치를 지속적으로 사용했으며, 매일 사지 상태를 평가했습니다. 장치 관리는 조기 제거에 중점을 두어 유치 도뇨관은 24-48시간 이내에 제거하였고, 수술 배액관은 가능한 한 피했습니다. 환자가 안정적인 활력 징후, 적절한 경구 섭취, 경구 약제로 조절되는 통증, 보조 기구를 이용한 독립적 보행, 깨끗하고 건조한 수술 상처를 보이고, 환자와 보호자 모두 퇴원 교육을 완료했을 때 퇴원 준비가 된 것으로 확인했습니다21,22,24.
재현성을 보장하고 ERAS 원칙을 엄격히 준수하기 위해, 해당 경로에는 표준화된 필수 요소 세트가 포함되었습니다. 입원 후 4 h 이내에 필수 영상 및 실험실 검사를 완료하기 위해 “그린 채널(green-channel)”이라 불리는 가속 진단 워크플로우가 사용되었으며, 이후 24 h 이내에 정형외과, 마취과 및 내과 팀의 다학제적 평가가 이루어졌습니다. 공인된 ERAS 간호사가 심리 상담과 가동성 훈련을 포함한 30-45분간의 구조화된 교육 세션을 제공하였습니다. 포괄적인 수술 전 최적화에는 빈혈 교정, 폐 기능 조절, 혈당 조절, 전해질 안정화, 그리고 허약 및 영양 스크리닝이 포함되었습니다. 단축 금식 요법을 통해 마취 유도 2 h 전까지는 투명 액체 섭취가 허용되었습니다. 오피오이드 노출을 최소화하기 위해 부위 마취를 우선시하고 신경 차단을 보완하였으며, 적정 혈류량(euvolemia) 유지를 위해 동적 혈역학 지표에 기반한 목표 지향적 수액 관리가 사용되었습니다. 표준화된 최소 침습적 골수 내 고정술 기법이 적용되었으며, 특히 골절 정복의 품질과 대퇴골 외측벽 보존에 주의를 기울였습니다. 다모달 통증 조절 프로토콜에는 수술 후 12, 24, 48 h에 예정된 통증 평가가 포함되었습니다. 조기 경구 영양 공급은 마취 회복 후 6 h 이내에 시작되었으며, 구조화된 가동화는 수술 후 0일째 침상 옆 앉기로 시작되었습니다. 조기 장치 제거에는 가능할 때마다 24-48 h 이내에 소변 줄을 제거하는 것이 포함되었습니다. 물리치료 마일스톤은 표준화된 재활 진행 양식을 사용하여 매일 기록되었습니다. 이러한 요소들의 일관된 적용을 통해 ERAS 군의 모든 환자에게 동일한 프로토콜 기반의 중재가 제공되도록 보장하였습니다.
결과 측정 지표
재현성을 보장하고 관찰자 간 변동성을 최소화하기 위해, 입원 기간 동안 미리 정의된 표준화된 기준을 사용하여 결과 측정 항목을 체계적으로 평가하였다11,25,26. 모든 평가는 숙련된 임상 직원들에 의해 전자 의무 기록에 동시에 기록되었다. 평가 영역에는 수술 전후 효율성, 수술 후 생리적 회복, 통증 궤적, 혈액학적 안정성, 기능적 가동성 및 수술 후 합병증 감시가 포함되었다. 수술 전후 효율성은 세 가지 핵심 지표를 사용하여 평가하였다. 병원 입원부터 마취 시작까지의 시간은 병원 정보 시스템에 자동으로 기록되었으며, 이는 진단 및 수술 전 최적화 과정의 효율성을 반영하는 데 사용되었다. 수술 시간은 피부 절개부터 상처 폐쇄까지의 간격으로 정의되었으며 수술실에서 전자적으로 기록되었다. 수술 중 출혈량은 세척액을 뺀 흡입 캔니스터 부피와 보정된 디지털 저울을 이용한 수술용 스펀지의 중량 평가를 결합하여 추정하였다. 최종 값은 소독 간호사와 순환 간호사가 독립적으로 보고한 측정치의 평균으로 기록되었다. 수술 후 생리적 회복은 표준화된 자동 혈액 분석기를 사용하여 수술 전 6 h 이내 및 수술 후 24–36 h에 반복적으로 측정된 일련의 헤모글로빈 수치를 통해 모니터링되었으며, 이를 통해 혈역학적 안정성과 수술 전후 혈액 보존의 지표로서 절대적 헤모글로빈 감소량을 산출하였다. 통증 강도는 마취 회복 후 12, 24, 48 h의 정해진 시점에서 0–10 수치 평가 척도(Numerical Rating Scale)를 사용하여 평가하였다. 평가는 숙련된 간호 인력에 의해 수행되었으며, 일관성을 보장하기 위해 연례 역량 평가가 실시되었다. 수술 후 입원 기간은 수술일부터 퇴원일까지의 일수로 정의되었으며, 퇴원은 가동성, 통증 조절, 상처 안정성 및 재활 준비도에 대한 표준화된 마일스톤에 따라 다학제 패널에 의해 결정되었다. 기능적 가동성 결과는 구조화된 물리치료 로그를 사용하여 추적하였으며, 최초 좌위, 최초 보조 기립, 보행기 이용 최초 보행까지의 시간과 더불어 정확하고 객관적인 정량화를 위해 보정된 병동 보행로를 이용하여 수술 후 1–3일 동안의 보행 거리를 측정하였다. 퇴원 시 환자들은 물리치료사의 평가에 따라 표준화된 보행 수준으로 분류되었다. 이 범주에는 보행기를 이용한 독립 보행, 감독 하 보행, 전적인 지원이 필요한 보조 보행이 포함되었다. 이러한 분류를 통해 환자 간의 기능적 결과에 대한 일관된 비교가 가능했다. 수술 후 합병증은 기관 전체의 이상 사례 프로토콜에 따라 지속적으로 모니터링되었다. 심폐 사건은 폐렴, 무기폐, 급성 심부전, 부정맥 또는 폐색전증으로 정의되었다. 모든 진단은 확립된 가이드라인 기반 기준에 따라 이루어졌으며 심장내과 또는 호흡기내과 전문의에 의해 확진되었다. 정맥 혈전색전증은 임상적 의심이 있거나 고위험군인 경우 듀플렉스 초음파 검사를 통해 평가하였다. 섬망은 숙련된 간호 인력이 혼돈 평가 방법(confusion assessment method)을 사용하여 매일 스크리닝하였으며, 인지적 변동과 행동 이상을 기록하였다. 감염, 혈종 및 지연 치유를 포함한 상처 합병증은 정형외과 팀이 매일 평가하였으며, 필요한 경우 추가 영상 검사 또는 실험실 검사를 시행하였다. 요저류는 카테터 제거 후 배뇨 실패로 인해 재삽입이 필요한 경우로 정의하였고, 변비나 장폐색과 같은 위장관 장애는 배변 부재, 경구 섭취 불내성 또는 방사선학적 소견을 근거로 진단하였다. 모든 합병증은 코호트 전체에 걸쳐 표준화된 중증도 보고를 보장하기 위해 Clavien–Dindo 분류법을 사용하여 등급을 매겼다. 본 연구의 모든 결과는 지표 입원 기간 동안 평가되었다. 퇴원 후 중기 합병증, 재입원, 시설 입소, 기능적 회복, 삶의 질 또는 퇴원 후 사망률에 대한 체계적인 퇴원 후 추적 관찰은 수행되지 않았다. 따라서 결과 평가는 입원 초기 수술 전후 회복으로 제한되었다.
결과 평가 시의 맹검법 및 편향 감소
수술 전후 간호 중재의 특성상 환자, 외과의, 마취과 의사, 간호사 및 물리치료사는 경로 할당에 대해 눈가림 처리를 할 수 없었습니다. 이러한 제한점은 통증 점수 및 기능적 가동성 평가와 같은 주관적 결과에 특히 관련이 있었습니다. 관찰자 편향을 줄이기 위해, 통증은 훈련된 간호 인력이 정해진 수술 후 시점에서 표준화된 0–10 숫자 통증 척도(Numerical Rating Scale)를 사용하여 평가하였으며, 기능적 이정표는 주관적인 종합 판단 대신 미리 정의된 운영 기준을 사용하여 기록하였습니다. 첫 앉기, 첫 보조 기립, 첫 워커 보조 보행 및 보행 거리는 구조화된 물리치료 기록지에 기록되었으며, 보행 거리는 보정된 병동 보행로를 사용하여 측정하였습니다. 입원 후 마취까지의 시간, 수술 시간, 헤모글로빈 수치, 마약성 진통제 소비량, 입원 기간 및 사망률을 포함한 객관적 결과는 전자 의무 기록에서 추출하였습니다. 합병증은 미리 지정된 임상 기준을 사용하여 정의하고 원본 문서 검토를 통해 확인하였습니다. 그럼에도 불구하고, 눈가림의 부재로 인해 관찰자 편향이 발생했을 가능성이 있으며, 이는 주관적 회복 결과를 해석할 때 고려되었습니다.
품질 관리 및 관찰자 간 신뢰도
방법론적 엄격함, 절차적 일관성 및 재현성을 보장하기 위해 다차원적 품질 관리 프레임워크를 구현하였습니다. 골수강 내 고정술을 시행한 모든 정형외과 의사는 이전에 200건 이상의 수술을 수행하여 사례 전반에 걸쳐 균일한 기술적 숙련도를 확보하였습니다. ERAS 간호 인력은 심리 상담, 표준화된 환자 교육 제공 및 수술 후 모니터링 요구 사항을 포함하는 구조화된 교육을 받았습니다. 물리치료사는 통일된 재활 프로토콜을 준수하였으며, 표준화된 일일 평가서를 사용하여 환자의 경과를 기록하였습니다. 프로토콜 준수 여부는 재활 감독자에 의해 매주 검토되었습니다. 모든 변수를 두 명의 독립적인 연구자가 이중 추출함으로써 데이터 수집의 신뢰성을 유지하였으며, 불일치 사항은 원본 소스 문서를 재검토하여 해결하였습니다. 범주형 결과에 대한 관찰자 간 일치도는 95%를 초과하였습니다. ERAS 경로에 대한 충실도를 더욱 보장하기 위해, 사전 정의된 13가지 필수 ERAS 요소를 사용하여 경로 준수 여부를 평가하였습니다. 각 요소는 완료, 미완료, 또는 기록된 임상적 금기 사항으로 인해 해당 없음으로 기록되었습니다. 각 환자에 대해 전체 준수율은 완료된 해당 ERAS 요소 수를 해당 요소의 총수로 나누어 계산하였습니다. 높은 준수도는 해당 요소의 ≥90% 완료, 중간 준수도는 80–89%, 그리고 주요 프로토콜 이탈은 해당 요소의 <80% 완료 또는 기록된 정당한 사유 없이 안전 필수 구성 요소를 누락한 경우로 정의하였습니다. 안전 필수 구성 요소에는 수술 전후 위험 평가, 정맥 혈전색전증 예방, 정기적 통증 평가, 조기 가동 평가 및 합병증에 대한 수술 후 모니터링이 포함되었습니다. 정형외과-마취과 합동 감독 위원회에서 매월 감사를 실시하여 준수율을 검토하고, 이탈 사항을 식별하며, 불이행 사유를 기록하고, 임상 직원에게 피드백을 제공하였습니다.
통계 분석
사후 수술 기간이라는 주요 수술 전후 결과 변수를 기반으로 사전 표본 크기 추정을 수행하였습니다. 기관의 과거 데이터에 따르면 ERAS 도입은 수술 후 입원 기간을 약 1.5일 단축시켰으며, 추정 표준 편차는 2.0일이었습니다. α 수준 0.05와 통계적 검정력(1 − β) 0.80의 양측 독립 표본 t-검정을 사용하여 계산한 결과, 그룹당 최소 필요 표본 크기는 34명으로 산출되었습니다. 최종적으로 80명의 환자(경로당 40명)로 구성된 코호트는 이 요구 사항을 충족하였으며, 모든 1차 및 2차 결과 변수에서 임상적으로 유의미한 차이를 감지하기에 충분한 검정력을 제공하였습니다27.
통계 분석은 ERAS 그룹과 기존 치료 그룹 간의 모든 결과 도메인을 비교하기 위해 사전에 정의된 분석 계획에 따라 수행되었습니다. 모든 분석은 검증된 통계 소프트웨어를 사용하여 이루어졌습니다. 데이터 전처리를 위해 Shapiro–Wilk 검정을 사용하여 모든 연속 변수의 분포 정규성을 평가하였으며, 박스 플롯(boxplot) 검사를 통해 이상치를 스크리닝하여 잠재적인 입력 오류나 예외적인 임상 상황을 식별하였습니다. 실시간 전자 문서화 덕분에 결측 데이터는 드물게 발생하였으며, 결측치가 있는 경우 대체법을 통한 편향 발생을 방지하기 위해 완전 사례 분석(complete–case analysis)을 적용하였습니다. 연속 변수는 정규 분포를 따르는 경우 평균 ± 표준 편차로 요약하였으며, 그룹 간 차이는 독립 표본 t-검정(independent–samples t–tests)을 사용하여 분석하였습니다. 정규성에서 벗어난 변수의 경우, 비모수적 Mann–Whitney U 검정을 사용하였습니다. 범주형 변수는 빈도와 백분율로 나타내었으며, 그룹 간 비교는 카이제곱 검정 또는 기대 세포 수가 적은 경우 Fisher의 정확 검정(Fisher’s exact test)을 사용하여 수행하였습니다. 모든 검정은 양측 검정으로 수행되었으며, p 값 < 0.05를 통계적으로 유의한 것으로 해석하였습니다. 결과 계층 구조는 사전에 정의되었습니다. 수술 후 입원 기간이 일차 결과 변수였습니다. 이차 결과 변수로는 입원 후 마취까지의 시간, 수술 중 출혈량, 수술 후 헤모글로빈 감소량, 통증 점수, 오피오이드 소모량, 조기 거동 이정표, 보행 거리, 수술 후 합병증 및 ERAS 준수 여리가 포함되었습니다. 본 실행 중심 연구에서는 다수의 이차 결과 변수를 평가하였으므로, 이차 평가 지표에 대해 공식적인 다중성 보정(multiplicity adjustment)은 적용하지 않았습니다. 따라서 이차 결과 분석 결과는 개별적인 p 값보다는 효과 크기, 추정치의 방향성 및 관련 회복 도메인 전반의 일관성에 중점을 두어 탐색적이고 보완적인 결과로 해석하였습니다. 효과 정밀도 추정치를 제공하기 위해 해당하는 경우 95% 신뢰 구간(CIs)을 계산하였습니다. 이 소규모 코호트에서의 과적합(overfitting)을 줄이기 위해, 보정 분석은 일차 결과 및 선택된 연속 이차 결과 변수로 제한하였으며, 이를 탐색적 민감도 분석으로 해석하였습니다. 보정 선형 회귀 모델은 연령, 미국 마취과학회(American Society of Anesthesiologists) 등급, 기저 헤모글로빈 및 골절 중증도를 포함하여 사전에 선택된 간결한 공변량 세트를 사용하였습니다. 원내 합병증 발생 건수가 제한적이었기 때문에, 전체 합병증에 대해 완전한 다변량 로지스틱 회귀 모델은 적용하지 않았습니다.
결과
결과는 미리 지정된 결과 계층 구조에 따라 제시됩니다. 일차 결과 지표는 수술 후 입원 기간이었습니다. 이차 결과 지표는 탐색적 결과로 보고되었으며, 여기에는 주술기 워크플로 지표, 혈액학적 지표, 통증 점수, 마약성 진통제 소비량, 기능적 회복 측정치, 합병증 및 경로 준수 여부가 포함됩니다. 여러 이차 엔드포인트가 평가되었으므로, 이러한 결과는 개별적인 p 값보다는 효과 크기와 관련 영역 전반의 일관성에 주의하여 해석해야 합니다.
연구 코호트의 기초 임상, 기능 및 골절 특성
전자간 고관절 골절이 있는 고령자 총 80명이 등록되었으며, 40명의 환자는 ERAS 경로를 따랐고 40명은 전통적인 치료를 받았습니다(그림 1). 표 1에 요약된 바와 같이, 인구통계학적 특성, 동반 질환 부담, 영양 및 인지 상태, 골절 형태 또는 부상 전 가동성에서 그룹 간 유의미한 차이는 관찰되지 않았습니다(모두 p > 0.05). 이러한 결과는 두 그룹이 기저 상태에서 대체로 유사했음을 나타내며, 이는 수술 전후 및 초기 회복 결과에 대한 후속 비교의 해석 가능성을 뒷받침합니다.
ERAS 관리 하에서의 가속화된 수술 전후 워크플로우 및 개선된 생리학적 안정성
그림 2 및 표 2에 나타난 바와 같이, ERAS 군은 기존 치료 군보다 수술 전후 시간 간격이 더 짧았습니다. 그림 2에서 보듯이, ERAS 하에 관리된 환자들은 기존 치료를 받은 환자들에 비해 입원부터 마취 유도까지의 간격이 더 짧았고, 경구 수액 및 식이 시작 시점이 더 빨랐으며, 주요 조기 이상 단계(첫 앉기, 서기, 보행)에 더 빨리 도달했습니다. 입원부터 마취까지의 간격은 기존 치료 군보다 ERAS 군에서 더 짧았습니다(표 2). 입원부터 마취까지 소요된 시간은 기존 경로 환자들과 비교하여 ERAS 환자들에게서 거의 절반으로 줄어들었으며(26.3 ± 9.1 h vs. 47.8 ± 11.9 h, p < 0.001), 군 간 평균 차이는 −21.5 h였습니다. 수술 중 특성 또한 유의미한 차이를 보였습니다. ERAS 환자들은 수술 중 출혈량이 더 적고, 체온 유지가 더 우수하며, 결정질액 주입량이 감소한 반면, 수술 시간은 두 군 간에 비슷하게 유지되었습니다. 헤모글로빈 변화량(ΔHb)으로 나타낸 수술 후 헤모글로빈 감소는 ERAS 관리 하에서 유의하게 완화되었습니다(16.1 ± 4.9 g/L vs. 21.1 ± 6.1 g/L, p < 0.001). 그림 3A는 수술 중 출혈량과 헤모글로빈 감소 사이의 연관성을 추가로 시각화하며, 여기서 ERAS 군은 더 완만한 회귀 기울기를 보입니다. 그림 3B는 이러한 패턴을 뒷받침하며, ERAS 코호트에서 유의하게 낮은 ΔHb 값을 보여줍니다. 이러한 생리적 이점과 일관되게, 수술 후 입원 기간은 ERAS 군에서 유의하게 더 짧았습니다.
탐색적 보정 및 효과 크기 분석
간결한 공변량 세트를 사용하여 일차 결과 및 선택된 연속적 이차 결과에 대해 탐색적 보정 분석을 수행하였습니다. 연령, 미국 마취과학회(ASA) 등급, 기저 헤모글로빈 수치 및 골절 중증도를 보정한 후에도, ERAS 경로 할당은 더 짧은 수술 후 입원 기간과 연관성을 유지하였습니다. 수술 후 헤모글로빈 감소량과 24시간 NRS 통증 점수의 경우, 연관성 방향은 보정 전 비교 결과와 일치하였습니다. 병원 내 합병증 발생 건수가 제한적이었기 때문에, 전체 합병증에 대한 다변량 로지스틱 회귀 분석은 수행하지 않았습니다. 전체 합병증은 ERAS 그룹의 환자 40명 중 4명, 기존 치료 그룹의 환자 40명 중 13명에서 발생하였으며, 이는 -22.5 퍼센트 포인트의 절대 위험도 차이와 0.23의 보정 전 오즈비(95% CI, 0.07–0.79; p = 0.014)에 해당합니다.
감쇄된 수술 후 통증 궤적 및 감소된 마약성 진통제 필요량
수술 전 통증 강도는 두 그룹 간에 비슷했으나, 수술 후 궤적은 뚜렷하게 갈라졌습니다(표 3). 수술 후 12, 24, 48시간 시점에 ERAS 그룹의 환자들은 유의하게 낮은 NRS 통증 점수를 보고했습니다(모두 p < 0.001). 그림 4A에 나타난 바와 같이, ERAS 환자들은 수술 후 12, 24, 48시간에 NRS 통증 점수가 더 빠르고 뚜렷하게 감소하는 양상을 보였습니다(모두 p < 0.001). 이에 상응하여, 그림 4B는 ERAS 코호트에서 수술 후 1일 및 2일 차의 모르핀 등가 오피오이드 소비량이 유의하게 낮았음을 보여주며, 이는 ERAS 경로하의 오피오이드 절감 패턴과 일치합니다.
수술 후 안전성 프로필 및 합병증 부담
폐 감염, 정맥 혈전색전증, 요정체, 상처 합병증, 섬망 및 심혈관 사건을 포함한 개별 수술 후 합병증의 발생률은 그룹 간에 유의미한 차이가 없었습니다 (모두 p > 0.05). 하지만 전체 합병증 발생률은 ERAS 코호트에서 더 낮게 나타났습니다 (10.0% vs. 32.5%, p = 0.014; Table 4). 합병증의 중증도는 Clavien–Dindo 분류법에 따라 추가로 요약되었습니다. 대부분의 합병증은 경증에서 중등도였으며, 보존적 또는 약물학적으로 관리되었습니다. ERAS 그룹의 경우, 기록된 모든 합병증은 grade I–II로 분류되었으며 grade III–V 사건은 없었습니다. 기존 치료 그룹에서는 대부분의 합병증이 grade I–II였으며, 원내 사망 1건이 grade V로 분류되었습니다. 수술, 내시경, 방사선 또는 중환자 치료 중재가 필요한 grade III–IV 합병증은 기록되지 않았습니다. 사건 수가 적었기 때문에 Clavien–Dindo 중증도 범주는 기술적으로 보고되었습니다. 원내 사망률은 드물었고 그룹 간에 비슷했으며, ERAS 그룹에서는 사망 사례가 발생하지 않았습니다. 이러한 결과는 이 코호트에서 주변기 위험의 눈에 띄는 증가 없이 조기 회복이 가속화되었음을 보여주며, ERAS 경로의 타당성과 단기적 안전성을 뒷받침합니다.
향상된 조기 기능 회복 및 이동성 성능
표 5에 나타낸 바와 같이, 집단 간 기능 회복 지표에 차이가 있었다. 독립적인 보행기 사용까지 걸린 시간은 유의하게 더 짧았으며(4.6 ± 1.2 vs. 7.1 ± 1.8일, p < 0.001), 수술 후 1~3일 차의 보행 거리는 ERAS군에서 일관되게 더 길었다(모두 p < 0.001). 그림 5A에서 보듯, 수술 후 1~3일 차에 기록된 보행 거리는 ERAS 환자군에서 일관되게 더 길게 나타났다. 또한, 독립적인 보행기 사용까지 걸린 시간이 유의하게 짧았으며, 퇴원 전 독립적 이동 능력을 획득한 ERAS 환자의 비율이 더 높았다(그림 5B; 표 5). 종합하면, 표 5와 그림 5는 초기 입원 중 기능 회복 결과를 요약하여 보여주며, ERAS 관리가 더 빠른 보행기 사용, 더 긴 초기 보행 거리 및 퇴원 전 더 높은 독립성과 연관이 있음을 나타낸다.
수술 전후 전 과정에 걸친 ERAS 프로토콜 구성 요소의 준수도
사전에 정의된 경로 구성 요소에 대한 정량적 준수 정도는 표 6 및 그림 6에 제시되어 있습니다. ERAS 군에서는 수술 전 교육, 조기 경구 섭취, 수술 후 0일째 가동, 다모드 통증 조절, 체온 유지 및 정맥 혈전색전증 예방을 포함한 핵심 요소 전반에서 높은 준수율을 보였습니다. 전체 ERAS 준수율은 사전에 정의된 13가지 필수 요소를 바탕으로 산출되었으며, 프로토콜 이탈 사항은 매월 감사를 통해 검토되었습니다. 일반 치료 군에서는 ERAS 전용 구성 요소의 완료율이 더 낮았는데, 이는 해당 요소들이 일상적인 치료의 필수 워크플로 요구사항으로 포함되지 않았기 때문인 것으로 보입니다. 이러한 준수 데이터는 실행 충실도와 프로토콜 적용 여부를 기록하기 위해 보고되었습니다. 이 준수 데이터를 준수 여부 자체가 관찰된 임상 결과의 차이를 유발했다는 증거로 해석해서는 안 됩니다.
요약하자면, ERAS 그룹은 대조군인 일반 케어 그룹에 비해 1차 결과 지표인 수술 후 입원 기간이 더 짧았으며, 입원에서 마취까지의 시간 단축, 수술 후 헤모글로빈 감소 폭 감소, 수술 초기 통증 점수 저하, 오피오이드 사용량 감소, 더 빠른 조기 보행 및 전체적인 원내 합병증 발생 빈도 감소를 보였습니다. 본 연구는 여러 이차 결과 지표를 포함한 비무작위 연구이므로, 이러한 결과는 초기 원내 회복 체계 내에서의 연관성으로 해석되어야 합니다. 순응도 데이터는 실행 충실도를 입증하지만, 개별 ERAS 구성 요소가 관찰된 결과의 차이를 독립적으로 유발했다는 점을 입증하는 것은 아닙니다.
데이터 가용성:
결과 생성을 위해 사용된 비식별화된 환자 수준의 로우 데이터(raw data) 표 1–6 및 그림 1–6 제공됩니다 부록 표 1이 파일은 논문의 보충 자료의 일부로 공개하도록 지정되었습니다. 해당 데이터 세트에는 익명화된 인구통계학적 특성, 임상 정보, 수술 전후 변수, 수술 후 회복, 합병증 및 프로토콜 준수 변수가 포함되어 있습니다. 직접적으로 식별 가능한 참가자 정보는 포함되어 있지 않습니다.
그림 1: 연구 흐름도 및 수술 전후 경로 할당. 이 흐름도는 1년의 연구 기간 동안 입원한 대전자간 골절 의심 고령 환자를 대상으로 한 환자 스크리닝, 적격성 평가, 제외, 그룹화 및 원내 결과 평가 내용을 요약한 것입니다. ERAS, 수술 후 조기 회복 프로그램. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: ERAS와 기존 경로에서의 수술 전후 효율성 및 조기 회복 이정표. 이 그림은 입원에서 마취까지의 시간, 첫 앉기, 첫 서기, 첫 보행을 포함하여 시간에 따른 수술 전후 이정표를 요약한 것입니다. 막대는 평균값을, 오차 막대는 표준 편차(SD)를 나타내며, 개별 점은 환자 수준의 관찰값을 나타냅니다. 시간 변수는 h 단위로 보고되었습니다. 별표는 그림에 표시된 그룹 간 통계적 유의성을 나타냅니다. ERAS, 수술 후 조기 회복 프로그램. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 수술 중 출혈량에 따른 헤모글로빈 안정성. (A>) 패널 A는 수술 중 출혈량과 수술 후 헤모글로빈 감소 사이의 연관성을 보여주는 적합 회귀선이 포함된 산점도를 나타냅니다. 수술 후 헤모글로빈 감소는 헤모글로빈 변화량(ΔHb, g/L)으로 표시되며, R2는 각 적합 선의 결정 계수를 나타냅니다. (B) 패널 B는 그룹 간 ΔHb를 비교하는 박스 플롯이 내장된 바이올린 도표를 나타냅니다. 중앙선은 중앙값을, 박스는 사분위수 범위를, 수염은 관찰된 데이터 범위를 나타냅니다. ERAS, 수술 후 조기 회복 프로그램. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4: 수술 후 첫 48시간 동안의 수술 후 통증 궤적. (A) 패널 A는 수술 전 기저치와 수술 후 12, 24, 48시간에서의 숫자 평가 척도(NRS) 통증 점수를 보여준다. NRS는 0에서 10까지의 범위를 가지며, 점수가 높을수록 통증 강도가 강함을 나타낸다. 연결된 마커는 그룹 평균값을 나타내며, 개별 점은 환자 수준의 관찰값을 나타낸다. (B) 패널 B는 수술 후 1일 및 2일 차의 모르핀 등가 용량으로 표시된 오피오이드 소비량을 보여준다. 막대는 평균값을, 오차 막대는 SD를 나타내며, 개별 점은 환자 수준의 관찰값을 나타낸다. 별표는 그림에 표시된 그룹 간 통계적 유의성을 나타낸다. ERAS, 수술 후 조기 회복. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 5: 조기 기능 회복 및 수술 후 보행 성능. (A) 패널 A는 수술 후 1~3일 차의 보행 거리를 보여준다. 연결된 표식은 그룹 평균값을, 오차 막대는 SD를 나타내며, 개별 점은 환자 수준의 관찰값을 나타낸다. 보행 거리는 미터 단위로 보고되었다. (B) 패널 B는 퇴원 시 이동 상태를 보여주며, 독립 보행 또는 보조 보행으로 분류되었다. 막대 위의 수치는 각 범주의 환자 수를 나타낸다. 별표는 그림에 표시된 것과 같이 그룹 간 통계적 유의성을 나타낸다. ERAS, 수술 후 조기 회복 프로그램. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 6: ERAS 임상 경로의 핵심 구성 요소 준수도. 레이더 플롯은 수술 전 교육, 조기 경구 수분 섭취, 조기 식이 시작, 수술 후 0일째(POD0) 조기 보행, 다모드 통증 조절, 체온 유지 및 정맥 혈전색전증(VTE) 예방을 포함한 핵심 ERAS 항목에 대한 준수율을 나타냅니다. 값은 각 경로 구성 요소를 완료한 환자의 백분율로 표시되었습니다. 점선 원은 전체 평균 ERAS 준수율을 나타냅니다. ERAS, 수술 후 조기 회복 프로그램. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭하십시오.
| 변수 | ERAS 군 (n = 40) | 전통적 관리 군 (n = 40) | 검정 통계량 | p 값 |
| 연령, years | 78.4 ± 4.2 | 79.1 ± 4.6 | t = -0.579 | 0.565 |
| 여성, n (%) | 26 (65.0) | 25 (62.5) | χ2 = 0.054 | 0.816 |
| BMI, kg/m2 | 23.1 ± 3.2 | 22.8 ± 3.0 | t = 0.433 | 0.667 |
| 거주 형태: 독립/가족/시설 | 18/19/3 | 17/20/3 | χ2 = 0.054 | 0.973 |
| 손상 전 가동성 (독립/보조/불능) | 25/12/3 | 24/13/3 | χ2 = 0.060 | 0.97 |
| 손상 후 시간 (입원, h) | 10.8 ± 4.4 | 11.2 ± 4.1 | t = -0.306 | 0.76 |
| CCI | 3.6 ± 1.2 | 3.7 ± 1.3 | t = -0.351 | 0.727 |
| ASA II/III/IV | 14/22/4 | 13/21/6 | χ2 = 0.460 | 0.794 |
| 알부민, g/L | 38.6 ± 4.1 | 38.2 ± 4.3 | t = 0.428 | 0.67 |
| NRS-2002 ≥3, n (%) | 10 (25.0) | 12 (30.0) | χ2 = 0.251 | 0.617 |
| CRP, mg/L | 18.7 ± 6.4 | 19.5 ± 7.1 | t = -0.373 | 0.71 |
| MMSE | 23.1 ± 2.9 | 22.8 ± 3.2 | t = 0.447 | 0.655 |
| Evans II/III/IV | 8/20/12 | 10/18/12 | χ2 = 0.328 | 0.849 |
| χ2 = 0.050 | 0.823 | |||
| 좌측 골절 n (%) | 22 (55.0) | 21 (52.5) | ||
| 우측 골절 n (%) | 18 (45.0) | 19 (47.5) | ||
| 고혈압 n (%) | 24 (60.0) | 23 (57.5) | χ2 = 0.052 | 0.82 |
| 당뇨병 n (%) | 14 (35.0) | 15 (37.5) | χ2 = 0.054 | 0.816 |
표 1: 기저 인구통계학적, 임상적, 영양적, 인지적 및 골절 특성. 이 표는 인구통계학적 변수, 동반 질환 부담, 영양 상태, 인지 상태, 골절 형태 및 부상 전 가동성을 포함하여 ERAS 그룹과 기존 치료 그룹 간의 기저 환자 특성을 비교합니다. 연속 변수는 평균 ± SD로 표시하며, 범주형 변수는 n (%)로 표시합니다.
| 결과 | ERAS 군 (n = 40) | 대조군 (n = 40) | 검정 통계량 | p 값 |
| 마취 전 입원 시간, h | 26.3 ± 9.1 | 47.8 ± 11.9 | t = -9.077 | <0.001 |
| 수술 시간, 분 | 86.5 ± 15.4 | 89.7 ± 17.2 | t = -0.877 | 0.384 |
| 출혈량, mL | 152.0 ± 58.7 | 181.5 ± 69.2 | t = -2.056 | 0.043 |
| 수술 전 Hb, g/L | 118.2 ± 11.6 | 117.5 ± 10.9 | t = 0.278 | 0.782 |
| 수술 후 Hb, g/L | 102.1 ± 10.8 | 96.4 ± 11.7 | t = 2.264 | 0.027 |
| ΔHb, g/L | 16.1 ± 4.9 | 21.1 ± 6.1 | t = -4.042 | <0.001 |
| 부위 마취, n (%) | 31 (77.5) | 24 (60.0) | χ2 = 2.851 | 0.091 |
| 사용된 신경 차단술, n (%) | 28 (70.0) | 15 (37.5) | χ2 = 8.498 | 0.004 |
| 최저 온도, °C | 36.2 ± 0.4 | 35.7 ± 0.6 | t = 4.205 | <0.001 |
| 수술 중 수액량, mL | 780 ± 210 | 1010 ± 260 | t = -4.082 | <0.001 |
| 첫 번째 구강액, h | 4.8 ± 1.2 | 15.6 ± 3.1 | t = -20.171 | <0.001 |
| 첫 경구 식이, h | 7.5 ± 2.4 | 27.8 ± 5.6 | t = -20.995 | <0.001 |
| 카테터 제거, h | 28.5 ± 8.6 | 52.2 ± 12.4 | t = -11.033 | <0.001 |
| 첫 번째 세션, h | 12.5 ± 4.2 | 21.7 ± 5.3 | t = -8.059 | <0.001 |
| 첫 번째 직립 상태, h | 22.9 ± 6.5 | 37.4 ± 9.2 | t = -7.817 | <0.001 |
| 첫 보행, h | 33.7 ± 8.1 | 56.5 ± 12.6 | t = -10.011 | <0.001 |
| 수술 후 입원 기간, 일수 | 7.6 ± 2.1 | 10.3 ± 2.6 | t = -5.109 | <0.001 |
| 총 입원 기간, 일 | 9.9 ± 2.5 | 14.7 ± 3.1 | t = -7.481 | <0.001 |
표 2: 수술 전후 효율성 및 혈액학적 지표. 이 표는 ERAS 그룹과 기존 치료 그룹 간의 입원부터 마취까지의 시간, 수술 시간, 수술 중 출혈량, 결정질액 주입량, 체온 유지, 헤모글로빈 감소량 및 수술 후 입원 기간을 비교한 것입니다. 연속 변수는 평균 ± SD로 표시되었습니다.
| 결과 | ERAS군 (n = 40) | 대조군 (n = 40) | 검정 통계량 | p 값 |
| 수술 전 NRS | 7.4 ± 1.0 | 7.5 ± 1.1 | t = -0.425 | 0.672 |
| NRS 12시간 | 5.0 ± 1.0 | 6.0 ± 1.1 | t = -4.254 | <0.001 |
| NRS 24시간 | 3.8 ± 0.9 | 4.6 ± 1.0 | t = -3.761 | <0.001 |
| NRS 48시간 | 2.5 ± 0.8 | 3.2 ± 0.9 | t = -3.677 | <0.001 |
| 수술 후 1일 차 오피오이드 사용량 (mg ME) | 16.8 ± 6.1 | 28.5 ± 8.2 | t = -7.133 | <0.001 |
| 수술 후 2일차 마약성 진통제 사용량 (mg ME) | 10.3 ± 4.8 | 18.7 ± 6.5 | t = -6.379 | <0.001 |
| 신경 차단 효과, n (%) | 30 (75.0) | 14 (35.0) | χ2 = 12.929 | <0.001 |
표 3: 수술 후 48시간 이내의 수술 후 통증 궤적. 이 표는 수술 전 기저치와 수술 후 12, 24, 48시간에서의 NRS 통증 점수 및 해당되는 경우 수술 후 오피오이드 소비량을 나타냅니다. NRS 범위는 0에서 10까지이며, 점수가 높을수록 통증 강도가 더 높음을 의미합니다. 연속 변수는 평균 ± SD로 표시됩니다.
| 합병증 | ERAS 군 (n = 40) | 전통적 관리 군 (n = 40) | χ2 값 | p 값 |
| 폐 감염 | 1 (2.5%) | 4 (10.0%) | 0.853 | 0.356 |
| 심부 정맥 혈전증 | 1 (2.5%) | 2 (5.0%) | 0.346 | 0.556 |
| 요정체 | 1 (2.5%) | 3 (7.5%) | 0.263 | 0.608 |
| 상처 합병증 | 0 (0%) | 1 (2.5%) | 1.013 | 0.314 |
| 섬망 | 1 (2.5%) | 2 (5.0%) | 0.346 | 0.556 |
| 심혈관 사건 | 0 (0%) | 1 (2.5%) | 1.013 | 0.314 |
| 전체 합병증 | 4 (10.0%) | 13 (32.5%) | 6.050 | 0.015 |
| Clavien-Dindo 등급 I-II | 4 (10.0%) | 12 (30.0%) | ||
| Clavien-Dindo 등급 III-IV | 0 (0.0%) | 0 (0.0%) | ||
| Clavien-Dindo 등급 V | 0 (0.0%) | 1 (2.5%) | ||
| 원내 사망률 | 0 (0%) | 1 (2.5%) | 1.013 | 0.314 |
표 4: 수술 후 합병증, Clavien-Dindo 중증도 등급 및 원내 사망률. 이 표는 ERAS 그룹과 기존 치료 그룹의 폐 감염, 정맥 혈전색전증, 요저류, 상처 합병증, 섬망, 심혈관 사건, 전체 합병증, Clavien-Dindo 중증도 범주 및 원내 사망률을 요약한 것입니다. 범주형 변수는 n (%)로 표시되었습니다. Clavien-Dindo 중증도 범주는 사건 발생 수가 적기 때문에 기술적으로 보고되었습니다.
| 결과 | ERAS 군 (n = 40) | 대조군 (n = 40) | 검정 통계량 | p 값 |
| 독립적 보행기 사용까지 걸린 시간 (일) | 4.6 ± 1.2 | 7.1 ± 1.8 | t = -7.133 | <0.001 |
| POD1 보행 거리 (m) | 18.5 ± 5.2 | 9.4 ± 2.6 | t = 6.653 | <0.001 |
| POD2 보행 거리 (m) | 38.2 ± 7.5 | 22.6 ± 5.3 | t = 7.439 | <0.001 |
| POD3 보행 거리(m) | 67.4 ± 12.8 | 41.1 ± 9.2 | t = 9.323 | <0.001 |
| 퇴원 시 이동 능력 (독립적/보조) | 29/11 | 18/22 | χ2 = 6.241 | 0.012 |
표 5: ERAS 기반 주술기 관리 후의 조기 기능 회복 결과. 이 표는 ERAS 그룹과 기존 관리 그룹 간의 독립 보행기 사용 시작 시간, 수술 후 1~3일 차의 보행 거리 및 퇴원 시 이동 능력을 비교한 것입니다. 연속 변수는 평균 ± SD로 표시되었으며, 범주형 변수는 n (%)로 표시되었습니다.
| ERAS 구성 요소 | ERAS 군 (n = 40) | 대조군 (n = 40) | 검정 통계량 | p 값 |
| 수술 전 교육 | 37 (92.5%) | 11 (27.5%) | χ2 = 35.208 | <0.001 |
| 초기 구강액 <6시간 | 33 (82.5%) | 7 (17.5%) | χ2 = 33.800 | <0.001 |
| 조기 경구 식이 <12시간 | 31 (77.5%) | 4 (10.0%) | χ2 = 37.029 | <0.001 |
| 수술 후 0일차(POD0) 조기 가동 | 28 (70.0%) | 5 (12.5%) | χ2 = 27.286 | <0.001 |
| 다모드 진통법 준수 | 34 (85.0%) | 19 (47.5%) | χ2 = 12.579 | <0.001 |
| 온도 유지 ≥36 °C | 36 (90.0%) | 26 (65.0%) | χ2 = 7.168 | 0.007 |
| VTE 예방 요법 준수도 | 39 (97.5%) | 32 (80.0%) | χ2 = 4.507 | 0.034 |
표 6: ERAS 경로의 주요 구성 요소 준수 여부. 이 표는 수술 전 교육, 조기 경구 섭취, 수술 후 0일째(POD0) 조기 보행, 다모드 진통법, 체온 유지 및 정맥혈전색전증(VTE) 예방을 포함하여 사전에 지정된 ERAS 구성 요소의 준수 현황을 요약한 것입니다. 별도로 명시되지 않는 한, 준수 여부는 n (%)로 표시되었습니다.
보충 표 1: 원시 데이터. 연구에 사용된 모든 비식별 환자 데이터가 이 표에 나열되어 있습니다.여기를 클릭하여 파일을 다운로드하십시오.
토론
본 연구는 대퇴골 전자간 골절로 인해 골수 내 고정술을 받는 고령 환자를 대상으로 한 구조화된 수술 후 조기 회복(ERAS) 가이드 기반의 주술기 경로를 평가하였습니다. 이 전향적 비교 연구에서, ERAS 경로 배정은 더 짧은 수술 후 입원 기간, 더 짧은 입원부터 마취까지의 시간, 더 낮은 수술 후 헤모글로빈 감소, 더 낮은 수술 후 조기 통증 점수, 오피오이드 소비량 감소, 더 빠른 가동, 그리고 더 적은 전체 원내 합병증과 연관이 있었습니다. 본 연구는 비무작위, 워크플로우 기반 배정 설계를 사용했으므로, 이러한 결과는 결정적인 인과 관계라기보다 초기 원내 회복 체계 내에서의 연관성으로 해석되어야 합니다. 전자간 골절 관리의 이전 연구들은 주로 고정 전략, 임플란트 선택, 기계적 안정성 및 수술 후 합병증을 강조해 왔습니다21,22. 본 연구는 회복을 단순히 수술적 고정이나 임플란트 관련 요인으로 돌리는 것이 아니라, 긴급 노인 골절 치료를 중심으로 구조화된 주술기 워크플로우를 어떻게 운영할 수 있는지에 초점을 맞춤으로써 기존 문헌의 범위를 확장하였습니다23.
본 연구의 주된 기여는 단순히 ERAS 경로 할당이 입원 기간 단축이나 조기 가동과 관련이 있다는 관찰에 있는 것이 아니며, 정형외과 수술 전후 간호에서 이와 유사한 회복 중심의 목표들이 이미 널리 논의되어 왔기 때문입니다. 대신, 본 연구의 구체적인 가치는 응급 노인 정형외과 외상 치료를 위한 세부적인 구현 프레임워크에 있습니다. 이 경로는 가속화된 진단 평가, 조기 다학제적 최적화, 표준화된 마취 및 수액 관리, 오피오이드 절감 진통법, 조기 경구 섭취, 정맥 혈전색전증 예방, 장치 최소화, 그리고 구조화된 가동을 하나의 운영 워크플로우로 통합하였습니다. 이전 연구들은 회전 정렬 및 lag screw 거동과 같은 기술적 요인들이 골내 고정술 후의 결과에 영향을 미칠 수 있음을 보여주었습니다24,25. 이와 대조적으로, 본 연구는 일상적인 임상 실무 내에서 수술 전후 간호 모델의 워크플로우 지표, 사전 정의된 경로 구성 요소, 프로토콜 충실도 평가 및 실제 적용 결과를 보고합니다.
몇 가지 실질적인 구현 사항을 강조할 필요가 있습니다. 첫째, 경로 전달을 위해서는 정형외과 의사, 마취과 의사, 내과 의사, 간호사, 물리치료사, 환자 및 가족 간의 협력이 필요했습니다. 둘째, 일반적인 장애 요인으로는 수술 전 통증, 탈수, 빈혈, 전해질 불균형, 불안정한 만성 질환, 단축된 금식 시간에 대한 우려, 조기 가동에 대한 두려움, 기립성 내성 부족, 그리고 재활 이정표 기록의 불일치 등이 있었습니다. 셋째, 구현 충실도는 교육받은 ERAS 간호 인력, 체계적인 환자 및 가족 교육, 서면으로 작성된 주작기 체크리스트, 일일 물리치료 기록지, 사전 정의된 준수 기준, 그리고 월별 다학제 감사에 따라 결정되었습니다. 이러한 특성들은 전자골절 후의 수술 후 회복이 고정 성공 여부뿐만 아니라, 고정 실패 후의 합병증, 재활 준비도, 그리고 환자 수준의 기능적 취약성에 의해 영향을 받기 때문에 중요합니다26,27. 하지만 충실도 데이터를 개별 ERAS 구성 요소가 관찰된 결과의 차이를 유발했다는 증거로 해석해서는 안 됩니다. 오히려 충실도 데이터는 의도된 경로가 계획대로 전달되었는지를 기록하며, 임상적 연관성을 해석하기 위한 맥락을 제공합니다.
본 연구에는 몇 가지 중요한 한계점이 있습니다. 첫째, 비무작위 방식의 시간 기반 워크플로우 할당은 임상의의 선호도, 환자의 선호도 또는 인지된 임상적 위험도에 근거하지 않았음에도 불구하고 잔존 교란 요인과 시대적 효과를 유발했을 수 있습니다. 입원 시기, 평일 대 주말 입원 여부, 인력 상황, 부서 내 관행의 시간적 변화 및 측정되지 않은 기저 허약도의 차이와 같은 요인들이 여전히 결과에 영향을 미쳤을 수 있습니다. 둘째, 표본 크기가 적었고 합병증 발생 건수가 제한적이었습니다. 따라서 보정 분석 결과는 확정적인 인과적 근거가 아닌 탐색적인 것으로 처리되었습니다. 셋째, 환자와 결과 평가자는 경로 할당 내용을 알 수 없는 맹검 처리를 할 수 없었습니다. 편향을 줄이기 위해 표준화된 평가 도구, 고정된 시점, 전자 의무 기록 추출 및 사전 정의된 기능적 기준을 사용하였으나, 통증 점수 및 기능적 이동성과 같은 주관적 결과는 여전히 관찰자 및 수행 편향의 영향을 받을 수 있습니다. 넷째, 공식적인 다중성 보정 없이 여러 이차 결과 지표가 평가되었습니다. 따라서 이차 결과 발견 사항은 단일 p 값보다는 효과 크기와 관련 회복 영역 전반의 일관성에 따라 해석되어야 합니다.
추가적인 한계점으로는 일반화 가능성과 추적 관찰 기간이 있습니다. 본 연구는 수내 고정술을 받을 수 있고 수술 전후 지침 및 재활에 참여할 수 있었던 선정된 환자 80명을 대상으로 한 단일 센터 연구였습니다. 심각한 장기 기능 장애, 심각한 정신적 또는 신경 인지 장애, 병적 골절, 심각한 다발성 외상 또는 주요 기록이 누락된 환자를 제외한 점은 실제 진료 현장에서 흔히 접하는 더 쇠약한 고관절 골절 환자군에 대한 적용 가능성을 제한할 수 있습니다. 대규모 관찰 및 비교 연구에서 고령자의 전자간 골절 결과가 임플란트 특성, 재수술 위험 및 골절 복잡성에 따라 달라질 수 있음을 보여주었으므로 이러한 한계는 중요합니다28,29,30. 또한, 모든 결과는 첫 번째 입원 기간으로 제한되었습니다. 본 연구에서는 퇴원 후 합병증, 재입원, 시설 입소, 중기적 기능 회복, 삶의 질 또는 퇴원 후 사망률을 평가하지 않았습니다. 기존의 증거에 따르면 치료 전략과 골절 후 회복이 장기적인 예후와 간병인 부담에 영향을 미칠 수 있으나, 이러한 결과는 본 연구의 범위를 벗어난 것이었습니다31,32,33,34. 따라서 본 연구 결과는 지속적인 회복, 장기적인 회복력 향상 또는 장기적인 기능적 이점의 증거로 해석되어서는 안 됩니다.
향후 연구에서는 대퇴골 전자간 골절이 있는 더 크고 다양한 고령자 코호트에서 이 구현 프레임워크를 검증해야 합니다. 무작위, 클러스터 무작위 또는 단계적 쐐기(stepped–wedge) 설계는 선택 편향을 줄이고 워크플로우 수준의 ERAS 구현이 조기 회복 결과와 독립적으로 연관되어 있는지 더 잘 평가하는 데 도움이 될 것입니다. 또한, 향후 연구에서는 병원 내 조기 회복 연관성이 지속적인 임상적 이점으로 이어지는지 판단하기 위해 30일, 90일 및 1년 추적 관찰을 포함해야 합니다. 정복 방법, 정복 품질, 임플란트 선택 및 정복 가능성과 같은 기술적 요인 또한 전자간 골절 후 회복에 영향을 미칠 수 있으므로, 향후 연구에서는 수술 전후 경로 평가를 골절 특이적 수술 변수와 통합해야 합니다.
공개 사항
저자들은 본 연구에서 제시된 재료, 방법 또는 결과와 관련하여 재정적, 개인적 또는 기관적 이해관계의 충돌이 없음을 밝힙니다.
감사의 글
수술 전후 간호 경로(perioperative care pathway)를 구현하는 데 헌신적인 지원을 해주신 임상 간호팀, 물리치료팀 및 마취과에 깊은 감사를 표합니다.
재료
| 이름 | 회사 | 카탈로그 번호 | 댓글 |
|---|---|---|---|
| 마취 워크스테이션 | Dräger | https://www.draeger.com/en_in/Products/Fabius-Plus | 마취제 투여; 공개 카탈로그 번호를 사용할 수 없어 제품 URL 제공 |
| 자동 혈액 분석기 | Sysmex | https://www.sysmex.com/en-us/lab-solutions/hematology/xn-series/xn-1000 | 헤모글로빈 테스트; 공개 카탈로그 번호를 사용할 수 없어 제품 URL 제공 |
| 생화학 분석기 | Roche Diagnostics | 04745914001 | 생화학 스크리닝; cobas c 501 모듈의 제조사 카탈로그 번호 |
| 응고 분석기 | Sysmex | https://www.sysmex.com/en-us/lab-solutions/hemostasis/sysmex-cs-5100 | 응고 프로파일; 공개 카탈로그 번호를 사용할 수 없어 제품 URL 제공 |
| CT 스캐너 | Siemens Healthineers | https://www.siemens-healthineers.com/en-us/computed-tomography/ecoline-refurbished-systems/somatomdefinitionas | 골절 형태 확인; 공개 카탈로그 번호를 사용할 수 없어 제품 URL 제공 |
| 디지털 방사선 촬영 시스템 | GE HealthCare | https://landing1.gehealthcare.com/rs/005-SHS-767/images/Discovery%20XR656HD%20Product%20Datasheet.pdf | 수술 전 고관절 AP/측면 방사선 사진; 공개 카탈로그 번호를 사용할 수 없어 제품 URL 제공 |
| 심전도 기기 | Philips | 860315 | 수술 전 심장 평가; PageWriter TC70 심전도계의 카탈로그 번호 |
| 전자 의무 기록 시스템 | Winning Health | https://www.winning.com.cn/ | 전향적 임상 데이터 수집; 공개 카탈로그 번호를 사용할 수 없어 제품 URL 제공 |
| 투시 C-arm | Ziehm Imaging | https://www.ziehm.com/en/cn/products/ziehm-vision-rfd/ | 수술 중 영상 촬영; 공개 카탈로그 번호를 사용할 수 없어 제품 URL 제공 |
| 강제 공기 가온 시스템 | Solventum | https://assets.solventum.com/is/content/mmmspinco/Bair-Hugger-Therapy-775-Service-Manual-Englishpdf | 정상 체온 유지; 공개 카탈로그 번호를 사용할 수 없어 제품 URL 제공 |
| 그래핑 소프트웨어 | GraphPad | https://www.graphpad.com/features | 그림 및 그래프 작성; 카탈로그 번호가 적용되지 않아 제품 URL 제공 |
| 강제 호흡계 | Teleflex | 8884719009 | 폐 기능 최적화; 제조사 제품 식별 번호 |
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| PACS 영상 시스템 | Neusoft | https://www.neusoft.com/products/healthcare/intelligent-hospital-products/ | 방사선 저장 및 영상 검색; 공개 카탈로그 번호를 사용할 수 없어 제품 URL 제공 |
| 환자 감시 장치 | Mindray | https://www.mindray.com/en/products/patient-monitoring/continuous-patient-monitoring/benevision-n22-n19 | 활력 징후 모니터링; 공개 카탈로그 번호를 사용할 수 없어 제품 URL 제공 |
| 휴대용 펄스 옥시미터 | Masimo | https://www.masimo.com/products/bedside-solutions/radical-7/ | 연속 SpO2 모니터링; 공개 카탈로그 번호를 사용할 수 없어 제품 URL 제공 |
| 근위 대퇴골 네일 항회전 시스템 | DePuy Synthes | https://pdf.medicalexpo.com/pdf/depuy-synthes/pfna/79814-91907.html | 골내 고정; 정확한 임플란트 카탈로그 번호가 지정되지 않아 제품 URL 제공 |
| SPSS 통계 소프트웨어 | IBM | https://www.ibm.com/products/spss-statistics | 통계 분석; 카탈로그 번호가 적용되지 않아 제품 URL 제공 |
| 수술용 봉합사 | Ethicon | https://www.ethicon.com/na/epc/search/platform/wound%20closure?lang=en-default | 상처 폐쇄; 정확한 봉합사 코드는 크기와 바늘 유형에 따라 다르므로 제품 URL 제공 |
| 신경 차단용 초음파 시스템 | FUJIFILM SonoSite | https://www.fujifilm.com/br/en/healthcare/ultrasound/devices/edge2 | 임상적으로 필요 시 신경 차단 가이드 및 초음파 검사; 공개 카탈로그 번호를 사용할 수 없어 제품 URL 제공 |
| 보행 보조기 | Medline | MDS86410XWW | 수술 후 보행; 제조사 카탈로그 번호 |
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