이 회고적 코호트에서는 더 높은 주사 빈도, 더 긴 치료 기간, 그리고 더 일찍 치료 시작이 각각 더 나은 시각 결과와 독립적으로 연관되어 있었습니다. 비표준 치료 패턴이 흔했고 미조정 결과가 더 좋지 않은 것과 연관되어 있었지만, 복합 표준 치료 분류는 이러한 특정 치료 노출 지표를 고려한 후 독립적인 예후 가치를 유지하지 못했습니다.
이 논문에서
요약
초록
항혈관 내피성장인자(항-VEGF) 치료는 당뇨병성 황반부종(DME)과 망막 정맥 폐색(RVO)의 1차 치료법이지만, 실제 관행은 임상 시험 결과와 종종 다를 수 있습니다. 이 단일 기관 후향적 코호트 연구는 병원 전자 의무기록을 사용하여 항-VEGF 치료 패턴과 시각적 결과의 연관성을 평가하였습니다. 2022년 1월부터 2024년 1월 사이에 라니비주맙, 아플리버셉트 또는 콘버셉트의 유리체 내 주사를 최소 한 번 이상 맞고, 최소 한 번의 기저선 최적 교정 시력(BCVA) 측정을 받은 332명의 성인을 포함하였다. 코호트에는 DME 환자 180명, RVO 환자 138명, 기타 망막 혈관 진단 환자 14명이 포함되었습니다. 표준 치료는 월 3회 로딩 용량, 4주에서 16주 간격의 치료 및 연장 요법, 무>16주, 치료 기간≥12개월)을 필요로 했습니다; 나머지 모든 패턴은 비표준으로 분류되었습니다. 주요 결과는 마지막 추적 관찰에서 LogMAR BCVA의 변화였습니다. 표준 그룹과 비표준 그룹은 각각 132명과 200명의 환자를 포함했습니다. 비표준 그룹에서는 ≥6개월간의 치료 중단이 흔했으며(68.50%). 조정되지 않은 시각 결과는 표준 그룹에 유리했습니다(중앙값 ΔBCVA, −0.23 대 −0.07 LogMAR; 개선률 68.18% 대 35.00%; P<0.001). 조정 분석에서 기저선 BCVA, 총 주사 횟수, 치료 기간이 호전의 긍정적 예측 변수였으나, 첫 주사까지 더 긴 시간은 음성 예측 변수였다; 표준/비표준 그룹화는 유의하지 않았습니다(P=0.853). 안전성 사건은 드물어 희귀 사건 비교가 제한적이었습니다. 비표준 치료 패턴이 흔했으며, 미조정 시각 결과와 연관되어 있었다; 주사 노출과 치료 시기를 최적화하면 실제 결과를 개선할 수 있습니다.
서론
망막 혈관 질환, 특히 당뇨병성 황반부종(DME)과 망막 정맥 폐색(RVO)이 전반적 시각 장애의 주요 원인입니다 1,2,3. 당뇨병 유병률 증가와 인구 고령화로 인해 이들의 발생률이 증가하고 있으며, 이는 공중보건 시스템에 큰 부담을 줍니다5. IDF는 당뇨병 성인이 약 5억 명이며, 그중 3분의 1이 당뇨병성 망막병증을 앓고 있다고 보고했습니다. 시력 상실의 주요 원인인 DME는 환자의 최대 5%에 영향을 미칩니다. 7. RVO는 당뇨병성 망막병증 다음으로 두 번째로 흔한 망막 혈관 질환으로, 연간 발생률은 ~0.5%이며, 8.9세에 걸쳐 크게 증가합니다. 최근의 종합적 체계적 문헌고찰과 메타분석은 RVO가 전 세계적으로 큰 부담임을 확인시켜 시각적 영향을 완화하기 위한 최적화된 관리 전략의 긴급성을 강조합니다10. 따라서 효과적인 치료 전략을 탐색하는 것은 임상적, 사회적 중요성 모두를 가지고 있습니다.
항 VEGF 약물은 VEGF-A 아이소폼에 특이적으로 결합하여 VEGF가 수용체에 결합하는 것을 차단하여 신생혈관 형성을 억제하고 혈관 투과성을 감소시키며 황반부종을 완화하여 궁극적으로 시력을 개선하고 안정화합니다11,12. 임상 실무에서 일반적으로 사용되는 항VEGF 약물로는 라니비주맙, 아플리버셉트, 콘버셉트, 그리고 최근 승인된 파리시맙이 있습니다. 현대의 메타분석과 네트워크 비교는 이들 약물들의 포괄적인 비교 지형을 제공하여, 항-VEGF 치료의 전반적인 효능을 확인하면서도 실제 실무와 특히 관련된 치료 부담과 용량 체계의 미묘한 차이를 부각시켰습니다13. 수많은 RCT에서 항VEGF 치료가 DME 및 RVO의 시력 향상에서 기존 레이저 광응고와 코르티코스테로이드보다 유의미하게 우수함을 보여주었으며, 주요 국제 가이드라인14,15에 따라 1차 치료로 권장됩니다. 그러나 RCT에서 보고된 이상적인 치료 결과와 실제 임상 실무에서 관찰된 결과 사이에는 상당한 격차가 존재합니다. RCT는 일반적으로 엄격한 포함 및 제외 기준을 가지며, 연구 집단은 중증 전신질환, 낮은 순응도, 제한된 기대 수명을 가진 환자를 제외하는 매우 선별된 경우가 많습니다16. 동시에 RCT는 표준화된 치료 프로토콜과 엄격한 추적 모니터링을 활용하여 환자가 표준화된 치료를 받을 수 있도록 합니다. 반면 실제 환경은 더 복잡하고 변동성이 높아, 환자 이질성이 더 크고, 치료 선택지가 더 유연하며, 추적 관찰 순응도가 다양하고, 치료 중단과 중단이 더 잦습니다. 이는 임상 실무를 최적화하고 환자 결과를 개선하기 위해 실제 치료 패턴과 그에 영향을 미치는 요인에 대한 심층 분석의 필요성을 강조합니다.
치료 패턴은 항 VEGF 효과의 핵심 요소로, 고정형, pro re nata(PRN), 치료 및 연장법(T&E)의 세 가지 주요 요법으로 나뉩니다17. 고정 요법은 환자가 정해진 간격으로 정기적으로 주사를 맞도록 요구합니다. 이로 인해 치료의 연속성을 보장하지만, 과다 치료로 이어질 수 있고, 의료비 증가와 주사 관련 위험도 발생할 수 있습니다. PRN 요법은 광학 코히어런스 단층촬영에서 중심황반 두께 변화와 같은 질병 활동성 지표를 사용하여 주사 여부를 결정합니다. 이론적으로는 개별화된 치료를 가능하게 하지만, 실제로는 치료 부족과 시력 변동이 심해지는 경우가 많습니다. T&E 프로그램은 앞선 두 접근법의 장점을 결합합니다. 초기 로딩 용량을 완료한 후에는 환자의 치료 반응에 따라 추적 관찰 간격을 동적으로 조정하여 개별 치료와 연속성 치료를 모두 보장합니다. 최근 몇 년간 점차 주류치료 모델로 자리 잡았습니다. 그러나 T&E 요법이 실제 세계에서 어떻게 실행되고 기대되는 치료 결과를 달성하는지는 현재 충분한 지역 데이터 지원이 부족합니다. 항 VEGF 치료는 장기간 반복적인 유리체 주사가 필요하며, 치료 과정은 상당한 재정적 부담으로 인해 환자 순응도가 최적이 되지 않는 경우가 많습니다. 치료 순응도가 부족하면 황반부종 조절과 시력 유지에 직접적인 영향을 미칠 뿐만 아니라, 질병 재발과 돌이킬 수 없는 시력 손상으로 이어질 수 있습니다. 그럼에도 불구하고 현재 치료 순응도에 대한 통일된 정의는 없으며, 평가 기준은 연구별로 상당히 달라 연구 결과의 비교 가능성이 제한됩니다.
최근 몇 년간 전자 의무기록 시스템의 광범위한 보급과 함께 실제 연구가 점점 더 주목받고 있으며 안과에 적용되고 있습니다. 일상 임상 실습에서 생성된 데이터를 바탕으로, 실제 연구는 더 넓은 환자 집단의 치료 조건과 결과를 반영하고, 일반화 가능성에서 RCT의 한계를 해결하며, 임상 의사결정을 뒷받침하는 보다 실무 관련 근거를 제공할 수 있습니다. 그러나 중국에서 망막 혈관 질환에 대한 항VEGF 치료에 관한 실제 연구는 상대적으로 제한적이며, 치료 패턴의 규칙성, 순응도, 시각 결과와의 관계에 대한 체계적인 분석이 특히 부족합니다. 기존 연구의 대부분은 표본 크기가 작고 추적 기간이 짧으며, 주로 단변량 분석을 사용하여 교란 요인을 충분히 통제하지 못하고 있습니다.
이러한 배경 하에서, 본 연구는 단일 기관 전자 의무기록 데이터를 활용해 중국 망막 혈관 질환 환자 집단에서 실제 항-VEGF 치료 패턴을 사후적으로 분석하고, 치료 규칙성, 약물 선택, 기초 특성, 시각 결과 간의 연관성에 초점을 맞추고자 합니다. 이 연구의 주요 새로움은 지역적으로 정의된 기준을 사용하여 치료 규칙성을 체계적이고 정량적으로 평가하고, 단순한 그룹 분류를 넘어 중국 임상 환경에서 시각 예후와 독립적으로 연관된 특정 수정 가능한 치료 행동을 식별했다는 점에 있습니다. 이 연구를 통해 현재 지역 임상 실무의 기존 문제와 결함을 파악하고, 시력 개선에 영향을 미치는 주요 요인을 규명하며, 항-VEGF 치료 전략 최적화, 치료 규칙성 개선, 장기적 시력 예후를 향상시키기 위한 근거 기반 지원을 제공하고자 합니다. 또한, 이 연구 결과는 중국 상황에 맞춘 항-VEGF 치료의 품질 평가 시스템 구축에 참고 자료가 될 수 있으며, 이를 통해 안저 질환 진단 및 치료의 표준화에 기여할 수 있습니다.
프로토콜
이 연구는 톈진 의과대학 윤리위원회(승인번호: 2024-025)의 승인을 받았습니다. 이 연구는 헬싱키 선언과 인간 관련 생의학 연구의 윤리적 검토 조치의 원칙을 준수하였습니다. 이는 이전에 식별이 해제된 임상 데이터를 이용한 후향적 분석이었기 때문에, 연구 프로토콜은 병원 윤리 위원회에서 검토 및 승인되었고, 사전 동의 요건은 면제되었습니다.
연구 설계
이 단일 기관 후향적 코호트 연구는 우리 병원의 전자 의무기록 및 안과 영상 보관 시스템의 실제 데이터를 활용하여 망막 혈관 질환 환자의 항 VEGF 치료 패턴과 시각 결과를 분석하였습니다. 연구 기간은 2022년 1월부터 2024년 1월까지 진행되었습니다. 모든 임상 데이터는 병원 정보 시스템과 전문 안과 데이터베이스를 통해 추출되었으며, 환자 인구통계학적 특성, 진단 정보, 치료 요법, 추적 기록, 시력 검사 결과 등이 포함되었습니다. 상세한 연구 워크플로우는 그림 1에 나와 있습니다.
코호트 정의 및 후속 규칙
인덱스 날짜: 첫 번째 유리체 내 항-VEGF 주사 날짜.
최소 추적 관찰: 주요 결과 분석 대상이 되려면 환자들은 인덱스일 이후 최소 한 번의 기저선 후 BCVA 측정을 수행해야 했습니다.
주요 결과 평가 시점: 실제 추적 관찰의 내재적 변동성을 균형 있게 하기 위해, 주요 결과(BCVA의 기저선 대비 변화)는 연구 기간 내 마지막 가능한 추적 방문(2024년 1월까지)에서 평가하였습니다. 이 접근법은 실제 관행을 반영하지만 관찰 시간에 변동성을 도입합니다.
검열 규칙: 환자는 마지막 기록된 클리닉 방문 시점, 사망 시점, 또는 연구 기간 종료 시점(2024년 1월) 중 먼저 발생한 시점에 검열되었습니다. 추적 관찰 중 비항-VEGF 치료제(예: 코르티코스테로이드 이식물)로 전환하거나 유리체 절제술을 받은 환자는 전환 또는 수술 시점에 검열되어 주요 결과 분석에 포함되지 않았습니다.
표준 치료 그룹 분류 규칙: 표준 치료 그룹으로 분류되려면 환자가 관찰 가능한 추적 기간 동안 모든 기준(3회 로딩 용량 완료, T&E 요법, 무기간>16주, 지속 기간≥ 12개월)을 충족해야 했습니다. 데이터 컷오프 기준으로 12개월의 추적 관찰 기간을 충족하지 못한 환자들은 관찰된 패턴에 따라 분류되었습니다; 다른 모든 기준을 충족하되 <12개월의 추적 관찰이 있었다면 표준 질환으로 분류되지 않았습니다.
표준 치료 정의의 정당성: 선정된 컷오프는 임상시험 프로토콜과 실제 실무 기준의 조합을 바탕으로 하였습니다. 16주(4개월) 최대 간격은 주요 지침21에서 권장하는 아플리버셉스의 승인된 투여 일정과 치료 및 연장(T&E) 연장 단계의 상한선에 해당합니다. 12개월 치료 기간은 초기 투여 단계(3개월 주사)를 완료하고 T&E 요법 하에서 안정적인 질병 통제를 달성하는 최소 기간을 나타내기 때문에 선택되었으며, 이는 이전 실제 연구 22,23,24가 뒷받침합니다. 이 임계값들은 연구 프로토콜에서 미리 정의되었으며, 결과 기반 데이터 탐색에서 도출된 것이 아닙니다.
그룹 정의에 관한 중요한 방법론적 주의: 표준 치료 그룹의 정의는 환자가 최소 12개월 동안 적극적인 치료 및 관찰을 받으며 그 기간 동안 규칙적인 주사 간격을 유지해야 함을 본질적으로 요구합니다. 따라서 이 분류는 치료 기회와 추적 관찰 기간에 부분적으로 영향을 받습니다. 추적 관찰 기간이 짧았던 환자, 조기 중단한 환자, 또는 12개월이 완료되기 전에 간격 연장을 경험한 환자들은 자동으로 비표준 그룹으로 배정되었습니다. 이러한 시간적 조건화는 노출(표준 vs. 비표준)이 순수히 기준선에 의해 정의되지 않고 추적 관찰 기간 동안 확인되기 때문에 그룹 간 비교에서 불모한 시간 또는 조건화 편향의 형태를 초래할 수 있습니다. 따라서 그룹 비교는 주로 기술적 연관성으로 해석되어야 하며, 구성 요소(예: 주입 횟수, 처리 기간)를 넘어 그룹화 변수의 독립적 기여도는 다변수 모델에서 신중하게 평가해야 합니다.
포함 기준
환자들은 망막 혈관 질환의 진단 기준을 충족하는 경우, 형광 안저 혈관조영술(FFA), 광학 일관성 단층촬영(OCT), 임상 검사(당뇨병성 황반부종(DME), 망막 정맥 폐색(RVO)(중추 또는 가지), 또는 기타 허혈성 망막병증(예: 안구 허혈 증후군)을 치료하는 망막 전문의가 진단하여 확인된 경우 포함 자격이 있었습니다. 모든 환자는 라니비주맙, 아플리버셉트, 콘버셉트를 포함한 항VEGF 약물의 유리체내 주사를 최소 한 번 이상 맞아야 했습니다. 이 연구는 18세 이상 환자로 제한되었습니다. 또한, 연구 참여를 위해서는 기저 시정 시력(BCVA)과 최소 한 차례 추적 방문 시 최고 교정 시력(BCVA)의 완전한 기록이 필수였습니다.
제외 기준
연령 관련 황반변성(AMD), 중증 백내장, 진행성 녹내장, 시력 위축 등 시력에 심각한 영향을 줄 수 있는 다른 안구 질환을 가진 환자는 연구에서 제외되었습니다. 이전에 판레티막 광응고(PRP) 또는 국소 황반 레이저 치료를 받은 적이 있는데, 치료 기간이 본 연구의 추적 관찰 기간과 겹친 경우도 제외되었습니다. 백내장 적출, 유리체 절제술, 또는 시력 평가 정확도에 영향을 줄 수 있는 안구 외상 등 안구 내 수술 병력도 제외 사유였습니다. 감염성 안구 감염이나 염증이 있는 환자(예: 감염성 안구염, 활동성 포도막염)는 포함하지 않았습니다. 임신 중이거나 수유 중인 사람, 중증 전신질환이 있고 기대 수명이 1년 미만인 사람, 또는 시력 검사에 협조할 수 없는 사람은 제외되었다. 마지막으로, 심각하게 누락된 의료 기록 데이터를 가진 환자는 분석에서 제외되었습니다.
표본 크기 계산
이전 실제 연구에서 표준 치료군(3회 로딩 용량 완료, 치료 및 연장 ≤요법 준수, 16주 간격, 치료 기간≥12개월)과 비표준 치료군(기준에서 벗어난 모든 것으로 정의됨) 간 시력 개선률 차이를 바탕으로 합니다(예상 개선률은 65% 및 35% 각각)25. α=0.05, β=0.20(통계적 검정력 80%)일 때, 두 비율을 비교하는 표본 크기 계산 공식이 사용되었습니다. 각 그룹에 최소 52명의 환자가 필요하다고 추정되었습니다. 20%의 데이터 누락률을 고려할 때, 최소 130명의 환자를 최종 등록 계획으로 설정했습니다. 총 332명의 환자가 이 연구에 포함되었으며, 통계적 요건을 충족하였습니다.
치료 요법 및 그룹 정의
항-VEGF 약물의 종류 및 약물군 분류
본 연구에 참여한 항VEGF 약물은 다음과 같습니다: 라니비주맙: 0.5 mg/0.05 mL, 유리체 주사로 투여; 아플리버셉트: 2 mg/0.05 mL, 유리체 주사로 투여; 콘버셉트: 0.5 mg/0.05 mL, 유리체 주사로 투여. 이 코호트에서는 추적 관찰 기간 동안 항VEGF 약물을 전환한 환자가 없었습니다. 각 환자에게는 단 한 가지 약물만 투여받았습니다. 따라서 하위 그룹 분석의 약물군 할당은 치료 과정 전체에 걸쳐 투여된 약물을 기준으로 하였습니다.
치료 패턴의 분류 기준
치료 순응도와 추적 관찰 주기를 기준으로 환자들은 두 그룹으로 나뉘었습니다. 환자는 다음 모든 기준을 충족할 경우에만 표준 치료군으로 분류되었습니다: 초기 3회 연속 월간 부하 용량 주사 완료; 황반부종/망막허혈 활동에 따라 간격을 동적으로 조정하는 T&E 요법 채택(4–16주); 16주(4개월) > 주사 간격이 없으며; 치료 기간은 12개월≥. 다음 기준 중 하나라도 충족되면 비표준 치료군에 분류되었습니다: 치료 중단(≥개월 연속 주사 거부, 주요 원인으로는 경제적 어려움, 교통 불편, 주관적 질병 개선 인식); 불완전 부하 선량; 주사 빈도 부족(평균 주사 간격>16주); 과도하게 긴 추적 관찰 간격(두 번의 연속 추적 간격>T&E 요법 하에서는 4개월); 또는 의사 평가 없이 환자가 주도하는 자기 종료.
임상 결과 측정
주요 결과 측정
최적 교정 시력 변화(ΔBCVA): 마지막 가능한 추적 방문 기준 BCVA(LogMAR 변환 후)의 변화. 양측성 질환 환자 96명(28.92%)의 시각 결과는 양쪽 눈의 평균 LogMAR 변화를 사용했습니다.
부차 결과 측정
시력 개선률: LogMAR 개선이 ≥0.2(스넬렌 차트에서 ≥2줄 상승에 해당)인 환자 비율. 시력 안정성 비율: LogMAR이 절대 변화인 환자 비율(±선 내 시각 변동)인 <0.1). 시력 저하율: LogMAR 증가가 ≥0.1인 환자 비율(시력 손실 ≥1선). 해부학적 개선: 중심 하부 영역 두께(CST)가 기준선에서 감소함(DME 환자에게만 적용됨). 치료 부담: 총 주사 횟수, 평균 주사 간격. 안전성 지표: 안안염 발생률, 망막박리 발생률, 안압 상승(>21 mmHg 또는 기저선 대비 >5 mmHg 증가), 기타 중증 부작용(SAEs) 발생률.
통계 분석
연속 변수는 평균 ± SD로 제시되며; 범주 변수는 빈도(%)로 표현됩니다. 그룹 비교에서는 연속 변수에 대해 t-검정 또는 Mann-Whitney U 검정을, 범주 변수에 대해서는 카이제곱 검정 또는 피셔 정확 검정을 사용했습니다. 다변량 로지스틱 회귀분석을 통해 시력 개선과 관련된 요인(LogMAR 개선≥0.2)을 확인하였습니다. 질병 유형별 탐색적 층별 분석과 항VEGF 약물 요약 하위 그룹 결과; 공식적인 상호작용 테스트는 수행되지 않았습니다. 양측 P<0.05는 유의미한 것으로 간주되었습니다. 우리는 허혈성 및 비허혈성 RVO, 당뇨병성 망막병증 중증도, 혈당 조절(HbA1c), 신장 기능, OCT 바이오마커(예: 망막 내 액체, 망막하액, 과반사 초점), 수정체 상태/백내장 진행, 보험/지불 상태, 이동 거리, 주사 간격 연장 의사 지시의 사유 등 임상적으로 중요한 여러 교란 요인이 이 회고적 데이터셋에서 일관되게 제공되지 않았음을 인정하며, 모델에 포함될 수 없었다. 관찰적이고 회후적 설계와 잔여 교란 가능성을 고려할 때, 모든 결과는 인과관계보다는 연관성으로 보고됩니다.
결과
환자의 기초 특성
총 332명의 환자가 포함되었습니다. 그중 180명(54.22%)은 당뇨병성 황반부종(DME), 138명(41.57%)은 망막 정맥 폐색(RVO; 72명은 중추 RVO, 66명은 가지 RVO 환자), 14명(4.22%)은 망막 혈관염 및 허혈성 망막병증 등 기타 진단을 받았습니다. 측정된 기저선 특성은 나이, 성별, 영향을 받은 측, 질병 유형 분포, 당뇨병 기간, 기저선 BCVA, 기저 CST, 기존질환, 항-VEGF 약물 선택 등 표준 및 비표준 치료군 간에 통계적으로 차이가 없었습니다(모두 P>0.05). 모든 기준 변수의 표준화 평균 차이(SMD)는 0.20 미만으로, 관찰된 공변량 균형이 허용 가능함을 시사하였다. 그러나 측정되지 않았거나 부정확하게 측정된 요인들(예: 허혈 상태, 혈당 조절, OCT 바이오마커, 사회경제적 요인)에서 발생하는 잔여 교란은 배제할 수 없습니다. 표 1을 참조하세요.
치료 패턴 분석
비표준 처리 유형의 분포
표 2는 비표준 치료 그룹 내 다양한 비표준 처리 행동의 분포를 제시합니다. 비표준 치료를 받은 200명 중 ≥6개월간의 치료 중단이 가장 흔했으며(137명, 68.50%), 주요 원인은 경제적 어려움(39.00%), 교통 불편(16.00%), 그리고 주관적으로 질병 호전을 인지하고 스스로 치료를 중단한 환자(13.50%)였습니다. 또한 불완전 부하 용량(26.50%), 불충분한 주사 빈도(19.50%), 과도하게 긴 추적 관찰 간격(12.50%)도 상당한 비중을 차지했습니다. 더불어, 환자의 15.50%가 동시에 여러 비표준 행동을 보였습니다.
치료 부담 비교
표 3은 처리 부담 지표를 요약한 것입니다. 설계에 의해, 표준 치료군은 평균적으로 더 많은 주사 횟수(중앙값 8.00 대 5.00, P<0.001), 관찰된 치료 기간이 더 길었고(19.00 대 11.00개월, P<0.001), 짧은 주사 간격(10.00 대 18.00주, P<0.001), 진단부터 첫 주사까지의 시간이 더 짧았으며(15.50 대 26.00일, P<0.001), 이러한 차이는 주로 각 그룹에 환자를 배정하는 데 사용된 정의 기준을 반영하며, 치료적 우월성에 대한 독립적인 증거를 나타낸 것은 아닙니다.
시각 결과 분석
표 4는 두 그룹의 1차 및 2차 시각 결과 측정치를 요약합니다. 표준 치료군은 비표준 치료군보다 BCVA의 중앙값 개선이 더 컸습니다(−0.23 대 −0.07 LogMAR, P<0.001). 2차 결과에서는 표준 치료군이 비표준 치료군보다 시력 개선률이 더 높았고(68.18% 대 35.00%), 시력 악화율은 8.33% 대 27.00%, 두 그룹 모두 P<0.001이었습니다. 표준 치료군에서 시력 안정성 비율은 낮았으며(23.48% 대 38.00%, P=0.006), 개선 임계값을 충족하는 환자가 더 많음과 일치하였다. 표준 치료군에서 최종 소수점 BCVA 0.3 이상을 달성한 비율은 59.09%로 비표준 치료군(41.00%, P=0.001)보다 높았습니다.
하위 그룹 분석
질병 유형별 하위 그룹 분석
표 5는 질병 유형별로 계층화된 탐색적 하위 그룹 분석을 제시합니다. 이 분석들은 공식적인 상호작용 테스트를 포함하도록 미리 명시되어 있지 않았으며; 따라서 이 발견들은 가설 생성으로 해석되어야 합니다. 특히 중심 망막 정맥 폐색(CRVO)의 하위 그룹 내 표본 크기가 제한적이기 때문에, ΔBCVA에 통계적으로 유의한 차이가 없다는 것을 효과 부재의 증거로 과도하게 해석해서는 안 됩니다. 치료 규칙성과 결과 간의 연관성이 질병 유형이나 약물 요인에 따라 다르는지 평가하기 위한 공식적인 상호작용 검사는 수행되지 않았습니다. DME 환자 중 표준 치료군의 중앙값 ΔBCVA는 -0.24 LogMAR이고 시력 개선율은 70.27%로, 비표준 치료군(-0.06 LogMAR, 33.02%; 두 그룹 모두 P<0.001)보다 유의하게 우수했습니다. 유사한 경향이 RVO 환자에서도 관찰되었으며, 표준 치료군의 중앙값 ΔBCVA는 -0.21 LogMAR이고 개선율은 65.38%로, 비표준 치료군(-0.08 LogMAR, 37.21%)보다 유의하게 우수했습니다. P<0.001). RVO를 CRVO와 가지망막정맥 폐쇄(BRVO) 하위군으로 추가로 층화한 후, CRVO 하위군 내 표준 및 비표준 치료군 간 ΔBCVA 차이는 통계적 유의성에 이르지 않았음에도 불구하고(P=0.133), 표준 치료군 시력 개선률은 유의하게 더 좋았다(60.71% 대 31.82%, P=0.016). BRVO 하위군에서는 표준 치료가 ΔBCVA와 개선률(둘 다 P<0.05) 모두에서 유의한 이점을 보였습니다. 하위 그룹의 표본 크기가 제한되어 질병 유형별 치료 효과에 대한 공식 상호작용 검정은 수행되지 않았습니다.
다양한 항VEGF 약물에 의한 소그룹 분석
표 6은 항VEGF 약물에 의한 탐색적 하위 그룹 분석을 제시합니다. 라니비주맙, 아플리버셉트, 콘버셉트를 받은 환자 중 표준 치료군은 비표준 치료군에 비해 일관되게 더 높은 중앙값 ΔBCVA와 더 높은 시력 개선률을 보였으며(모두 개선율 P<0.05). 이러한 하위 그룹 발견은 기술적이고 탐색적이며; 치료 규칙성과 결과 간의 연관성이 약물 유형에 따라 다르는지 평가하기 위한 공식적인 상호작용 검사는 수행되지 않았습니다.
해부학적 결과 (DME 환자에서)
표 7은 표준 및 비표준 치료군의 DME 환자들의 해부학적 결과를 비교합니다. 표준 치료군은 중앙값 CST 감소가 더 컸으며(−135.00 대 −92.00 μm, P<0.001), 더 높은 CST 감소율<300 μm(56.76% vs. 28.30%, P<0.001), CST 감소율도 높았다≥100 μm(70.27% vs. 39.62%, P<0.001).
영향 요인 분석
단변량 분석
표 8은 시력 개선에 영향을 미치는 요인에 대한 단변량 로지스틱 회귀분석 결과를 제시합니다(LogMAR 개선 ≥ 0.2). 더 높은 기저 LogMAR BCVA 값(기초 시력 저하 나타남), 표준 치료, 총 주사 횟수 증가, 치료 기간이 더 긴 시력 개선 확률과 유의하게 연관되어 있었습니다(모두 P<0.001). 반면, 더 긴 평균 주사 간격과 진단부터 첫 주사 시까지의 긴 시간은 시력 개선 확률 감소와 유의하게 연관되어 있었다(둘 다 P<0.001). 나이, 성별, 질병 유형, 기저 CST, 약물 선택은 이 단변량 분석에서 유의한 연관성을 보이지 않았습니다.
다변량 분석
표 9는 다변량 로지스틱 회귀분석을 통해 확인된 시력 개선에 영향을 미치는 독립적인 요인들을 제시합니다. 모델 내 다른 변수를 통제한 후, 더 높은 기저 LogMAR BCVA 값(OR=1.057, 95% 신뢰구간: 1.043–1.074, P<0.001), 총 주사 횟수(OR=1.331, 95% 신뢰구간: 1.179–1.514, P<0.001), 치료 기간(OR=1.104, 95% 신뢰구간: 1.042–1.173, P=0.001)이 시력 개선의 긍정적 예측 변수로 남아 있었으며, 진단부터 첫 주사 시까지의 시간(OR=0.957, 95% 신뢰구간: 0.924–0.991, P=0.015)는 음성 예측 인자였습니다. 표준 처리의 그룹 변수는 다변량 모델에서 통계적 유의성을 보이지 못했습니다(P=0.853). Hosmer-Lemeshow 적합도 검정은 χ2=6.452(P=0.597)를 기록하여 모델이 적절한 보정을 가졌음을 나타냈다.
안전성 분석
표 10은 항 VEGF 치료 중 환자 수준의 안전성 지표를 비교합니다. 표준 치료군과 비표준 치료군에서 안구염 발생률은 0.76%(1건) 대 0.50%(1건) (P=1.000)였으며; 망막 박리나 지속적인 안구 고혈압은 없었다. 유리체 출혈은 비표준 그룹에서만 발생했습니다(1.00%, 2건, P=0.520). 백내장 진행률은 비슷했습니다(2.27% 대 2.50%, P=1.000). 전체 중증 부작용 발생률은 0.76% 대 1.50%였으며(P=0.926). 안전성 사건은 드물었으며, 희귀 부작용 비교는 신중하게 해석되어야 합니다.
데이터 가용성 진술:
본 연구 중 생성된 식별 해제 데이터셋은 이 기사에 첨부된 보조 자료로 제공됩니다.
그림 1. 조사 과정. 환자 선별, 제외, 적격성, 그룹화 및 분석을 요약한 흐름도. 약어: AMD = 연령 관련 황반변성; PRP = 전망막 광응고; CST = 중앙 하위 필드 두께; BCVA = 최고 교정 시력; VEGF = 혈관 내피 성장 인자. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.
| 가변 | 총 (n=332) | 표준 치료 그룹 (n=132) | 비표준 치료 그룹 (n=200) | 통계 | P | SMD |
| 인구 통계학적 특징 | ||||||
| 나이(연도), 평균±SD | 62.89±11.21 | 61.80±10.84 | 63.62±11.42 | t=-1.450 | 0.148 | 0.164 |
| 성별, n (%) | χ2=0.645 | 0.422 | 0.090 | |||
| 남성 | 190 (57.23) | 72 (54.55) | 118 (59.00) | |||
| 여성 | 142 (42.77) | 60 (45.45) | 82 (41.00) | |||
| 영향을 받은 쪽, n (%) | χ2=0.205 | 0.651 | 0.051 | |||
| 일방향 | 236 (71.08) | 92 (69.70) | 144 (72.00) | |||
| 양측 | 96 (28.92) | 40 (30.30) | 56 (28.00) | |||
| 질병 특성 | ||||||
| DME, n (%) | 180 (54.22) | 74 (56.06) | 106 (53.00) | χ2=0.300 | 0.584 | 0.061 |
| RVO, n (%) | 138 (41.57) | 52 (39.39) | 86 (43.00) | χ2=0.426 | 0.514 | 0.073 |
| CRVO, n (%) | 72 (21.69) | 28 (21.21) | 44 (22.00) | χ2=0.029 | 0.865 | 0.019 |
| BRVO, n (%) | 66 (19.88) | 24 (18.18) | 42 (21.00) | χ2=0.397 | 0.529 | 0.071 |
| 기타, n (%) | 14 (4.22) | 6 (4.55) | 8 (4.00) | χ2=0.059 | 0.809 | 0.027 |
| 당뇨병 지속 기간(연수), 남성 (Q1, Q3)* | 12.00 (9.00, 16.00) | 12.00 (10.00, 14.00) | 12.00 (9.00, 17.00) | Z=-0.460 | 0.645 | 0.101 |
| 기본 BCVA (LogMAR), M (Q1, Q3) | 0.71 (0.52, 0.88) | 0.70 (0.50, 0.86) | 0.72 (0.54, 0.90) | Z=-1.209 | 0.227 | 0.134 |
| 기저 CST (μm), 평균±SD | 422.14±102.99 | 412.55±98.34 | 428.47±105.71 | t=-1.381 | 0.168 | 0.156 |
| 동반 질환 | ||||||
| 고혈압, n (%) | 213 (64.16) | 77 (58.33) | 136 (68.00) | χ2=3.231 | 0.072 | 0.199 |
| 당뇨병성 신장 질환, n (%)* | 92 (51.11) | 34 (45.95) | 58 (54.72) | χ2=1.342 | 0.247 | 0.176 |
| 심혈관 질환, n(%) | 76 (22.89) | 28 (21.21) | 48 (24.00) | χ2=0.350 | 0.554 | 0.067 |
| 약물 선택 | ||||||
| 라니비주맙, n (%) | 118 (35.54) | 48 (36.36) | 70 (35.00) | χ2=0.065 | 0.799 | 0.028 |
| Aflibercept, n (%) | 100 (30.12) | 38 (28.79) | 62 (31.00) | χ2=0.185 | 0.667 | 0.048 |
| Conbercept, n (%) | 114 (34.34) | 46 (34.85) | 68 (34.00) | χ2=0.025 | 0.873 | 0.018 |
표 1: 기초 특성 비교. 전체 코호트와 치료 그룹별로 기초 인구통계학적 및 임상 변수가 표시됩니다. 참고: *DME 환자에게만 해당됩니다
| 비표준 유형 | n | 구성 비율 (%) |
| 치료 중단 ≥ 6개월 | 137 | 68.50 |
| 재정적 어려움 | 78 | 39.00 |
| 교통 불편함 | 32 | 16.00 |
| 질병 개선에 대한 주관적 인식 | 27 | 13.50 |
| 로딩 선량 불완전 | 53 | 26.50 |
| 주입 빈도가 부족하다 | 39 | 19.50 |
| 과도한 추적 간격 | 25 | 12.50 |
| 여러 비표준 행동의 공존 | 31 | 15.50 |
표 2: 비표준 처리 그룹에서 비표준 처리 유형의 분포 (n = 200). 치료 중단 및 기타 비표준 처리 행동에 대한 수와 성분 비율이 표시됩니다.
| 가변 | 표준 치료 그룹 (n=132) | 비표준 치료 그룹 (n=200) | 통계 | P |
| 총 주입 횟수(횟수) | 8.00 (6.00, 10.00) | 5.00 (3.00, 6.00) | Z=9.712 | <0.001 |
| 치료 기간(개월) | 19.00 (16.00, 21.25) | 11.00 (8.00, 16.25) | Z=9.364 | <0.001 |
| 평균 주사 간격 (주) | 10.00 (8.75, 12.00) | 18.00 (13.00, 23.00) | Z=-12.102 | <0.001 |
| 진단부터 첫 주사까지 소요 기간(며칠) | 15.50 (11.00, 20.00) | 26.00 (19.00, 33.00) | Z=-9.966 | <0.001 |
표 3: 치료 부담 지표 M 비교 (Q1, Q3). 주사 횟수, 치료 기간, 주사 간격, 첫 주사 시점 시간을 그룹 간 비교합니다.
| 가변 | 표준 치료 그룹 (n=132) | 비표준 치료 그룹 (n=200) | 통계 | P |
| 주요 결과 | ||||
| ΔBCVA (LogMAR) | -0.23 (-0.31, -0.07) | -0.07 (-0.23, 0.11) | Z=-5.253 | <0.001 |
| 부차 결과 | ||||
| 시력 개선률 | 90 (68.18) | 70 (35.00) | χ2=35.067 | <0.001 |
| 시력 안정성 | 31 (23.48) | 76 (38.00) | χ2=7.670 | 0.006 |
| 시력 악화 속도 | 11 (8.33) | 54 (27.00) | χ2=17.597 | <0.001 |
| 최종 BCVA ≥ 0.3 | 78 (59.09) | 82 (41.00) | χ2=10.424 | 0.001 |
표 4: 시각적 결과 지표 비교. 1차 및 2차 BCVA 결과는 그룹 간 비교됩니다. 약어: BCVA = 최고 교정 시력.
| 질병 유형 | 그룹 | n | ΔBCVA (LogMAR) | 통계 | 시각 개선률, n(%) | 통계 |
| DME | 표준 치료 그룹 | 74 | -0.24 (-0.31, -0.08) | Z=-4.633; P<0.001 | 52 (70.27) | χ²=24.215; P<0.001 |
| 비표준 치료 그룹 | 106 | -0.06 (-0.23, 0.11) | 35 (33.02) | |||
| RVO | 표준 치료 그룹 | 52 | -0.21 (-0.28, -0.04) | Z=-2.393; P=0.017 | 34 (65.38) | χ²=10.310; P<0.001 |
| 비표준 치료 그룹 | 86 | -0.08 (-0.23, 0.09) | 32 (37.21) | |||
| 크로보 | 표준 치료 그룹 | 28 | -0.21 (-0.23, -0.04) | Z=-1.503; P=0.133 | 17 (60.71) | χ²=5.827; P=0.016 |
| 비표준 치료 그룹 | 44 | -0.07 (-0.22, 0.09) | 14 (31.82) | |||
| 브르보 | 표준 치료 그룹 | 24 | -0.25 (-0.32, -0.04) | Z=-2.176; P=0.030 | 17 (70.83) | χ²=4.799; P=0.028 |
| 비표준 치료 그룹 | 42 | -0.08 (-0.26, 0.08) | 18 (42.86) |
표 5: 질병 특이적 하위 그룹별 시각 결과 비교. 탐색적 하위 그룹 결과는 DME, RVO, CRVO, BRVO에 대해 나타난다. 약어: BRVO = 가지 망막 정맥 폐쇄; CRVO = 중심 망막 정맥 폐쇄; DME = 당뇨병성 황반부종; RVO = 망막 정맥 폐색.
| 약물 종류 | 그룹 | n | ΔBCVA (LogMAR) | 통계 | 시각 개선률, n(%) | 통계 |
| 라니비주맙 | 표준 치료 그룹 | 48 | -0.23 (-0.31, -0.09) | Z=-4.134; P<0.001 | 34 (70.83) | χ²=15.218; P<0.001 |
| 비표준 치료 그룹 | 70 | 0.00 (-0.24, 0.11) | 24 (34.29) | |||
| 아플리버셉트 | 표준 치료 그룹 | 38 | -0.23 (-0.28, -0.06) | Z=-2.285; P=0.022 | 26 (68.42) | χ²=10.240; P<0.001 |
| 비표준 치료 그룹 | 62 | -0.07 (-0.23, 0.09) | 22 (35.48) | |||
| 콘버셉트 | 표준 치료 그룹 | 46 | -0.21 (-0.31, 0.05) | Z=-2.521; P=0.012 | 30 (65.22) | χ²=9.855; P=0.002 |
| 비표준 치료 그룹 | 68 | -0.08 (-0.24, 0.09) | 24 (35.29) |
표 6: 약물 특이적 하위군 내 시각 결과 비교. 탐색적 하위 그룹 결과는 항VEGF 약물로 나타납니다. 약어: VEGF = 혈관 내피 성장 인자.
| 가변 | 표준 치료 그룹(DME 환자, n=74명) | 비표준 치료 그룹(DME 환자, n=106명) | 통계 | P |
| ΔCST (μm) | -135.00 (-168.00, -92.75) | -92.00 (-116.00, -50.50) | Z=-4.847 | <0.001 |
| CST <300 μm | 42 (56.76) | 30 (28.30) | χ2=14.702 | <0.001 |
| CST 환원 ≥100 μm | 52 (70.27) | 42 (39.62) | χ2=16.405 | <0.001 |
표 7: DME 환자의 해부학적 결과 비교. DME 환자 간 치료 그룹 간 CST 감소와 CST 반응 임계치를 비교하였다. 약어: CST = 중앙 하위 필드 두께; DME = 당뇨병성 황반부종.
| 가변 | β | S.E | OR(95%CI) | P |
| 연식 | -0.012 | 0.01 | 0.988 (0.969, 1.007) | 0.215 |
| 성 (남성 vs. 여성) | -0.077 | 0.222 | 0.926 (0.599, 1.431) | 0.728 |
| 질병 유형 (DME vs. 기타) | 0.256 | 0.221 | 1.291 (0.838, 1.995) | 0.247 |
| 기본 BCVA (LogMAR) | 0.04 | 0.005 | 1.041 (1.030, 1.053) | <0.001 |
| 기본 CST (μm) | -0.001 | 0.001 | 0.999 (0.997, 1.001) | 0.395 |
| 아플리버셉트 vs. 라니비주맙 | -0.228 | 0.272 | 0.796 (0.466, 1.357) | 0.402 |
| 콘버셉과 라니비주맙 비교 | -0.208 | 0.263 | 0.812 (0.484, 1.359) | 0.428 |
| 표준 치료 | 1.381 | 0.238 | 3.980 (2.508, 6.398) | <0.001 |
| 총 주입 횟수 (횟수) | 0.286 | 0.044 | 1.331 (1.226, 1.455) | <0.001 |
| 치료 기간(개월) | 0.144 | 0.022 | 1.155 (1.108, 1.208) | <0.001 |
| 평균 주사 간격 (주) | -0.071 | 0.018 | 0.932 (0.899, 0.964) | <0.001 |
| 진단부터 첫 주사까지 소요 기간(며칠) | -0.059 | 0.012 | 0.943 (0.920, 0.964) | <0.001 |
표 8: 시력 개선에 영향을 미치는 요인에 대한 단변량 로지스틱 회귀 분석. 기준선 변수, 약물 선택, 치료 패턴, 치료 노출 지표에 대한 오즈비가 표시됩니다.
| 가변 | β | S.E | OR(95%CI) | P |
| 요격 | -4.637 | 1.396 | 0.001 | |
| 연식 | -0.019 | 0.014 | 0.981 (0.954, 1.009) | 0.191 |
| 성 (남성 vs. 여성) | -0.033 | 0.305 | 0.967 (0.531, 1.760) | 0.913 |
| 질병 유형 (DME vs. 기타) | 0.336 | 0.317 | 1.399 (0.754, 2.622) | 0.289 |
| 기본 BCVA (LogMAR) | 0.056 | 0.007 | 1.057 (1.043, 1.074) | <0.001 |
| 기본 CST (μm) | -0.001 | 0.002 | 1.000 (0.997, 1.002) | 0.745 |
| 아플리버셉트 vs. 라니비주맙 | -0.579 | 0.372 | 0.560 (0.267, 1.155) | 0.119 |
| 콘버셉과 라니비주맙 비교 | -0.369 | 0.370 | 0.692 (0.332, 1.422) | 0.318 |
| 표준 치료 | 0.091 | 0.491 | 1.095 (0.415, 2.861) | 0.853 |
| 총 주입 횟수 (횟수) | 0.285 | 0.064 | 1.331 (1.179, 1.514) | <0.001 |
| 치료 기간(개월) | 0.099 | 0.030 | 1.104 (1.042, 1.173) | 0.001 |
| 평균 주사 간격 (주) | -0.009 | 0.031 | 0.991 (0.932, 1.051) | 0.760 |
| 진단부터 첫 주사까지 소요 기간(며칠) | -0.044 | 0.018 | 0.957 (0.924, 0.991) | 0.015 |
표 9: 시력 개선에 영향을 미치는 요인에 대한 다변량 로지스틱 회귀 분석. 최종 로지스틱 회귀 모델에 포함된 변수에 대한 조정 오즈비가 표시됩니다.
| 부작용 | 표준 치료 그룹 (n=132) | 비표준 치료 그룹 (n=200) | 통계 | P |
| 안안염 | 1 (0.76) | 1 (0.50) | - | 1.000 |
| 망막 박리 | 0 (0.00) | 0 (0.00) | - | - |
| 지속성 안구 고혈압 | 0 (0.00) | 0 (0.00) | - | - |
| 유리체 출혈 | 0 (0.00) | 2 (1.00) | - | 0.520 |
| 백내장 진행 | 3 (2.27) | 5 (2.50) | χ2=0.000 | 1.000 |
| 심각한 부작용 | 1 (0.76) | 3 (1.50) | χ2=0.009 | 0.926 |
표 10: 안전성 지표 비교 [n(%)]. 환자 수준의 이상반응 수치와 비율은 치료 그룹별로 표시됩니다.
토론
이 단일 기관 실제 코호트에서 우리는 망막 혈관 질환 환자들의 항-VEGF 치료 패턴을 체계적으로 특성화하고, 이들이 시각 결과와 어떤 연관성을 갖는지 탐구하였습니다. 주요 발견은 세 가지로 나뉩니다. 첫째, 비표준 치료가 흔했으며, 코호트의 60.24%에 영향을 받았으며, ≥6개월간의 치료 중단이 가장 빈번한 증상이었습니다. 둘째, 표준 치료군 환자들은 비표준 그룹보다 미조정 시각 결과가 유의하게 더 우수했습니다. 셋째, 다변수 분석에서 복합 그룹 변수 자체가 시력 개선과 독립적으로 연관되어 있지 않았다; 오히려 총 주사 횟수, 치료 기간, 치료 초기 시작 등 구체적인 치료-노출 지표가 주요 독립 예측 변수였습니다. 이 결과들은 '표준'으로 분류되는 명백한 이점이 라벨 자체보다는 수정 가능한 치료 행동에 의해 주로 매개된다는 점을 보여준다.
당뇨병성 망막병증과 그 합병증, DME를 포함한 관리는 치료 패턴이 장기적인 시각 결과에 큰 영향을 미치는 복잡한 치료 환경으로 발전해 왔습니다26. 여기서 관찰된 비표준 치료의 높은 빈도(60.24%)는 다른 의료 환경의 실제 연구에서 보고된 비율과 유사합니다. 예를 들어, Licht 등은 독일에서 유리체 내 주사를 맞은 환자들 사이에서 추적 관찰 실패율이 52.8%를 발견했으며, 주된 이유로는 개선에 대한 주관적 인식과 운송 어려움이 있었습니다25. 마찬가지로 Abualhasan 등은 팔레스타인 코호트에서 재정적 제약과 이동성 문제에 의해 59.8%의 비준수율을 보고했다27. 이러한 지리적·경제적으로 다양한 집단 간의 일치는 치료 중단과 불규칙한 추적 관찰이 항 VEGF 전달에서 더 넓은 현실적 도전 과제일 수 있음을 시사하지만, 직접적인 교차 연구 비교는 정의와 의료 시스템의 차이로 인해 제한적입니다.
치료 불규칙성과 시각 결과 간의 부정적 상관관계는 조정되지 않은 비교에서 명확히 나타났습니다. 비표준 그룹의 중앙값 ΔBCVA는 −0.07 LogMAR에 27.00% 악화율을 보였으며, 표준 그룹은 −0.23 LogMAR과 8.33%였습니다. 이 수치는 Shellvarajah 등이 12개월28개월 시점에 순응자와 비순응자 nAMD 환자 간에 17글자 차이를 발견한 이전 연구와 일치합니다. 하지만 이러한 집단 차원의 차이를 신중하게 해석하는 것이 매우 중요합니다. 표준 그룹 정의는 환자가 최소 12개월 동안 정기적으로 치료를 받아야 한다고 본질적으로 요구했기 때문에, 이 분류는 추적 관찰 시작 후에 부분적으로 확인됩니다. 따라서 그룹 간 조정되지 않은 비교는 조건화나 불멸 시간 편향에 취약하며, 복합적인 '표준' 라벨이 직접적으로 더 나은 결과를 가져온다는 증거로 받아들여서는 안 됩니다.
다변수 분석은 더 정교한 그림을 제공합니다. 기준 BCVA, 주사 횟수, 치료 기간, 첫 주사 시간 등을 조정한 후 표준/비표준 그룹 변수는 더 이상 유의미하지 않아(P=0.853), 반면, 추가 주사(OR=1.331), 치료 기간이 길어지는 경우(OR=1.104), 진단에서 치료 지연이 짧아지는 경우(OR=0.957/일)는 시력 개선의 독립적인 예측 인자로 남아 있었습니다. 기전적 관점에서 더 빈번한 주사는 VEGF 억제를 지속시켜 황반 구조를 안정시키고 재발성 부종을 방지합니다; 치료 기간이 길어질수록 질병 통제가 지속되고 되돌릴 수 없는 망막 손상 위험이 줄어듭니다30; 그리고 조기 개입은 광수용체 손상을 일으키는 것으로 알려진 황반부종의 지속 기간을 제한합니다31,32. 우리의 연구 결과는 기능적·해부학적 개선을 위해 일관된 VEGF 억제가 매우 중요하다는 황반부종의 광범위한 치료 전략과 일치합니다33. 이러한 결과는 임상 노력이 복합적 분류 달성보다는 구체적이고 실행 가능한 치료 지표 최적화에 집중해야 함을 시사합니다.
탐색적 질병 특이적 하위군 분석에서는 표준 치료와 DME 및 RVO에서 더 나은 시각 결과 간의 연관성이 나타났으나, CRVO 하위군에서는 ΔBCVA 차이가 통계적 유의성에 미치지 못해 효과가 덜 뚜렷하게 나타났습니다. 이는 CRVO에서 더 심한 허혈과 염증 요소가 있어 항VEGF 단독요법에 대한 반응을 약화시킬 수 있거나, 단순히 표본 크기가 적어 통계적 검정력이 제한되었기 때문일 수 있습니다. 마찬가지로, 약물 특이적 하위군 분석에서는 각 항VEGF 약물 하위군 내 표준 치료군에서 시각 개선이 더 큰 것으로 나타났습니다. 상호작용 테스트나 직접 비교가 이루어지지 않았으므로 이 결과는 균일한 치료 효과나 치료적 동등성의 증거로 해석되어서는 안 됩니다. DME 환자의 해부학적 데이터는 기능적 결과를 뒷받침하였다: 표준 치료군은 CST 감소율이 더 컸으며(−135 μm 대 −92 μm), CST 달성률<300 μm(56.76% 대 28.30%)이 더 높았다. 안전성 사건은 드물고 그룹 간 유사했으며; 하지만 낮은 사건 발생률과 환자 수준 보고는 희귀 합병증의 의미 있는 비교를 제한합니다.
몇 가지 한계를 인정해야 합니다. 첫째, 이 연구는 단일 기관 후향적 연구였으며, 결과가 다른 집단, 의료 시스템, 지리적 지역에 일반화되지 않을 수 있습니다. 둘째, 측정된 공변량에 대한 조정에도 불구하고, 허혈 상태, 혈당 조절(HbA1c), 신장 기능, OCT 바이오마커(예: 망막 내 액체, 망막하액, 과반사 초점), 수정체 상태, 사회경제적 변수(보험 유형, 이동 거리), 의사가 주기 연장을 이유로 한 원인 등 측정되지 않거나 부정확하게 측정된 요인들로 인한 잔여 교란 요인은 배제할 수 없습니다. 양측 질환 처리는 방법론적 고려가 필요하다는 점도 주목할 만합니다. 양측 침범이 있는 96명(28.92%)의 환자에 대해, 양쪽 눈의 LogMAR 변화 평균을 환자 수준의 결과로 사용하였습니다. 이 접근법은 환자별로 단일 요약 측정치를 생성하는 데 일반적으로 안과 실제 연구에서 사용되지만, 환자 내 안과 간 상관관계를 고려하지 않아 임상적으로 의미 있는 안과 간 비대칭을 가릴 수 있습니다.
셋째, 표준 치료군의 정의는 치료 기간과 추적 관찰 주기에 따라 달랐습니다; 조기 중단하거나 12개월이 채워지기 전에 간격이 길어진 환자는 자동으로 비표준 그룹에 배정되었습니다. 이로 인해 조건화 또는 불멸 시간 편향이 발생하여, 연구 결과에 남을 수 있는 기회가 그룹 비교를 일부 혼동하게 됩니다. 넷째, 그룹화 정의와 다변수 모델에서 사용되는 처리 부담 변수(예: 주입 횟수, 처리 지속 시간) 사이에 본질적으로 순환성이 존재하며, 이는 그룹화 변수의 효과를 과도하게 조정하고 가릴 수 있습니다; 반대로, 그룹 변수의 비유의성은 처리 규칙성이 무관하다는 증거로 해석되어서는 안 되며, 오히려 그 효과가 이러한 특정 노출 지표를 통해 매개된다는 증거로 해석되어야 합니다. 다섯째, 추적 관찰 기간이 변동적이었고, 주요 결과는 고정된 시점이 아닌 마지막 방문 시점에 평가되어 관찰 기간에 이질성이 발생했습니다. 여섯째, 이 코호트에서는 항VEGF 약물을 전환한 환자가 없으므로 약물 전환 처리는 적용되지 않았습니다; 하지만 이는 전환이 발생하는 임상 환경으로의 일반화를 제한합니다. 일곱째, 안전성 비교는 드문 사건으로 인해 약하며, 추론 통계를 과도하게 해석해서는 안 된다. 마지막으로, 이 연구는 인과관계를 입증할 수 없으며; 모든 발견은 연관성이며, 인과적 언어는 명시적으로 피했다.
결론적으로, 이 단일 센터 코호트에서는 비표준 치료 패턴이 빈번했고, 낮은 주사 빈도, 짧은 치료 기간, 지연된 치료 시작 모두 시각 결과 저하와 독립적으로 연관되어 있었습니다. "표준 치료"의 종합 분류는 이러한 특정 노출 지표를 고려한 후 독립적인 예후 가치를 보여주지 못했습니다. 이 결과는 적절한 주사 빈도 확보, 치료 기간 유지, 첫 주사 시간 최소화 등 수정 가능한 치료 행동 최적화가 범주적 라벨을 붙이는 것보다 임상적으로 더 관련성이 높을 수 있음을 강조합니다. 이 결과는 표준 치료가 시력 개선으로 이어진다는 것을 입증하지도 않으며, 보건 정책 개입의 효과를 직접적으로 평가하지도 않습니다. 향후 연구에서는 표준화된 정의와 더 긴 추적 관찰을 포함한 전향적 다센터 설계를 활용하여 이러한 연관성을 검증해야 합니다. 또한, 표적 순응 지원 프로그램, 환자 교육, 재정 지원 제도의 효과와 연장 투여 간격을 가진 신형 약물의 실제 영향에 대한 조사가 이러한 관찰 결과를 실무 개선으로 전환할 필요가 있습니다.
공개 사항
저자들은 이해 상충을 선언할 필요가 없습니다.
재료
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| 이름 | 회사 | 카탈로그 번호 | 댓글 |
|---|---|---|---|
| 아플리베르셉트 (Eylea) | 바이엘 | 61755-005-02 | 망막 내 주사로 투여되는 항-VEGF제. |
| 대체 SD-OCT 시스템 | Carl Zeiss Meditec AG | Cirrus HD-OCT 5000 | 망막 두께 분석 및 망막 이미징에 사용되는 대체 스펙트럼 영역 OCT 시스템. |
| 최고-교정 시력 (BCVA) 평가 | Precision Vision, La Salle, IL, USA | 2000년 수정 ETDRS 차트 | 표준화된 BCVA 평가에 사용되는 ETDRS 차트. |
| 콘버셉트 (Langmu) | 정저우 강홍 바이오테크 | S20130002 | 망막 내 주사로 투여되는 항-VEGF제. |
| 안저 형광 혈관 조영술 (FFA) 시스템 | 하이델베르크 엔지니어링 GmbH | 222611 / FDA 510(k): K101223 | 형광 혈관 조영술 및 망막 이미징에 사용되는 시스템. |
| 라니비주맙 (Lucentis) | 노바티스 | 50242-080-03 | 망막 내 주사로 투여되는 항-VEGF제. |
| 슬릿램프 생체 현미경 | 하그-스트라이트 AG, 스위스 베른 | BQ 900 | 전방 및 후방 검사에 사용되는 슬릿램프 생체 현미경. |
| 스펙트럼 영역 광학 코히런스 단층촬영 (SD-OCT) 시스템 | 하이델베르크 엔지니어링, 독일 | 222611 | 중앙 하위 필드 두께 (CST)를 측정하고 황반 부종 형태를 평가하는 데 사용됩니다. |
| SPSS 통계 소프트웨어 | IBM Corp. | 버전 26.0 | t-검정, Mann-Whitney U 검정, 카이제곱 검정, Fisher의 정확 검정 및 로지스틱 회귀 등의 통계 분석에 사용됩니다. |
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