방법 논문

로봇 보조 경복부 좌측 횡격막 횡격막 흉막고정술 접근법

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DOI:

10.3791/72031

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2026년 8월 14일

 ,  , 
1Department of Surgery, University of Minnesota, 2Department of Surgery, Division of Thoracic and Foregut Surgery, University of Minnesota

이 논문에서

요약

본 원고에서는 로봇 이용 경복강적 좌측 횡격막 반측 꺽임술(hemi-diaphragm plication)의 외과적 접근법과 수행 단계에 대해 검토합니다.

초록

횡격막 수축력 저하는 횡격막 마비의 이차적 결과로 발생할 수 있습니다. 횡격막 마비의 징후와 증상은 환자마다 다르게 나타납니다. 일부 환자는 무증상이며 우연히 발견되기도 하지만, 다른 환자들은 환기 장애로 인한 호흡 곤란을 경험합니다. 횡격막 마비로 인해 증상이 있는 환자는 횡격막 겹침술(diaphragm plication) 수술을 통해 도움을 받을 수 있습니다. 횡격막 겹침술에는 개복술, 흉강경 수술, 복강경 수술 및 로봇 보조 수술을 포함한 다양한 수술적 접근법이 있습니다. 본 논문에서는 로봇을 이용한 복강 내 접근 횡격막 겹침술의 단계별 접근법에 대해 논의합니다. 본 수술은 왼쪽 반횡격막 마비로 인한 호흡 곤란을 보이는 60세 여성 환자를 대상으로 시행되었습니다. 이 기법에는 흉강과 복강 사이의 압력 평형을 만들기 위해 의원성 기흉을 유도하는 과정이 포함됩니다. 그 후, 먼저 연속 봉합을 시행하고 이어서 후방 및 전방의 두 가지 개별 축을 따라 강화 단속 봉합을 시행하는 2층 접근법으로 횡격막 겹침술을 수행합니다. 마지막으로, 흉부 포트를 사용하여 겹침술 복원 상태를 확인하며, 이 포트는 이후 흉관 삽입술을 위해 사용됩니다.

서론

횡격막 기능 부전은 횡격막 마비(paresis), 완전 마비(paralysis) 또는 드물게 횡격막 탈출증(eventration)으로 인해 발생할 수 있습니다1. 횡격막 마비 또는 완전 마비는 횡격막의 수축 능력의 부분적 또는 완전한 상실을 의미하며, 가장 흔하게는 횡격막 신경 손지로 인해 발생하여 환기 장애 및 호흡 곤란을 유발할 수 있습니다. 지속적인 횡격막 마비를 겪는 증상 있는 환자에게 횡격막 중첩술(diaphragm plication)은 호흡 곤란의 유의미한 감소, 폐 기능 검사(PFT)의 뚜렷한 개선 및 기능적 상태의 향상을 가져오는 효과적인 수술적 방법입니다2,3.

수술적 복원을 고려하기 전, 환자는 폐기능 검사(PFTs), 스니프 테스트(sniff test) 및 흉부 전산화 단층 촬영 영상을 통해 면밀한 평가를 받습니다. 이러한 정밀 검사는 호흡 곤란이나 환기 장애를 유발하는 다른 잠재적 원인을 배제하는 데 필수적입니다. 횡격막 기능 부전이 있는 환자는 일반적으로 폐기능 검사 시 강제폐활량이 약 30% 감소하며, 직립 자세에서 누운 자세로 변경할 때 폐 용적이 20%에서 50%까지 감소하는 양상을 보입니다4,5. 수술적 접근 방법을 결정하고 전신 마취를 견딜 수 있는지 확인하기 위해 환자의 동반 질환 및 수술 이력을 세밀하게 평가해야 합니다. 또한, 유착성 질환의 위험도를 판단하기 위해 수술 이력에 대한 평가가 반드시 필요합니다.

횡격막 수복은 다양한 방법으로 접근할 수 있습니다3,4,6. 여기에는 최소 침습적 또는 개방형 기법을 사용하여 횡격막을 횡격막 주름술(plication)하는 흉강 내 또는 복강 내 접근법이 포함됩니다. 개방형 및 최소 침습적 기법 모두 성공적인 횡격막 주름술과 증상 개선을 이끌어낼 수 있습니다. 그러나 최소 침습적 기법은 수술 후 통증 감소 및 입원 기간 단축과 관련이 있는 것으로 알려져 있습니다7.

횡격막 굴곡술은 로봇, 흉강경 또는 복강경 접근법을 포함한 최소 침습 기술을 통해 가장 흔하게, 그리고 점차 더 많이 시행되고 있습니다. 최근의 메타 분석에 따르면 최소 침습 기술 간의 수술 결과에는 유의미한 차이가 없는 것으로 나타났습니다8. 복강 접근법과 흉강 접근법 중 어느 것을 선택할지는 외과의의 숙련도뿐만 아니라 환자의 수술 이력 및 동반 질환에 따라 달라집니다. 흉강 접근법의 경우 일측 폐 환기가 필요하며, 이는 심폐 예비능이 낮은 일부 환자에게는 적용이 어려울 수 있습니다. 이전에 흉부 수술을 받은 환자의 유착성 질환은 복강 접근법의 필요성을 결정짓는 요인이 될 수 있으며, 반대로 복부 수술 이력이 많은 환자는 흉강 접근법으로 치료하는 것이 가장 적절할 수 있습니다. 우측 횡격막 마비 환자의 경우 간이 수술 공간을 제한할 수 있으므로 흉강 접근법이 가장 효과적일 수 있습니다.

본 논문에서는 복강 경유 로봇 보조 좌측 횡격막 흉착술을 수행하는 기술적 단계들을 검토합니다. 당사의 기술은 후방으로는 수직축을 따라, 전방으로는 수평축을 따라 흉착술을 수행하는 방식을 포함합니다. 이 기술의 안전성과 가능성을 뒷받침하는 일부 근거가 있으나, 문헌상 보고가 상대적으로 적으며 흉부 외과 의사들 사이에서 널리 채택되지 않고 있습니다. 그럼에도 불구하고, 이 방법은 흉부 외과 의사의 치료 수단에 가치 있는 추가 옵션이 되며, 특정 임상 상황에서 중요한 대안을 제공할 수 있습니다.

증례 발표

환자는 지속적인 기침과  운동 시 호흡 곤란으로 호흡기 내과에 내원한 60세 여성입니다. 진단 영상 촬영 결과 왼쪽 횡격막 거상이 확인되었습니다(그림 1). 이후 환자는 횡격막 굴곡술 시행 여부를 검토하기 위해 흉부외과 클리닉으로 전원되었습니다.

진단, 평가 및 계획

환자에 대한 평가에는 좌위 및 앙와위 상태에서의 폐기능 검사(PFT)가 포함되었으며, 검사 결과 1초 강제 호기량(FEV1)은 좌위에서 0.69 L, 앙와위에서 0.48 L(예측치의 11% 감소)로 감소하였고, 강제 폐활량(FVC)은 좌위에서 0.82 L, 앙와위에서 0.56 L(예측치의 10% 감소)로 나타났다. 스니프 테스트(sniff test)에서는 역설적 움직임이 관찰되지 않았으며, 호흡이나 스니핑 시 왼쪽 횡격막 반절의 하방 이동도 나타나지 않았다. 이러한 소견은 왼쪽 횡격막 마비와 일치했다. 환자는 폐기능 검사 결과가 상당히 저하되어 있었기에 수술 전 최적화의 일환으로 폐 재활을 시행했다. 참고로, 환자의 체질량 지수(BMI)는 26이었다. 사전 재활 후에도 환자는 여전히 심각한 호흡기 증상을 경험했다. 심장 및 폐 정밀 검사 결과 다른 병변은 발견되지 않았다. 이에 따라 다음과 같이 결정되었다. 증상이 있는 좌측 횡격막 마비를 해결하기 위해 횡격막 겹침술을 진행하였습니다. 이전의 동맥관 개존증 결찰을 위한 좌측 흉강 절개술 수술력이 있어, 본 환자에게는 복강 경유 접근법을 선택하였습니다.

프로토콜

수술 당일, 환자로부터 수술 절차에 대한 서면 동의서를 받았으며, 수술 과정의 영상 촬영 및 해당 데이터의 향후 출판 가능성에 대한 구두 동의를 받았습니다. 미네소타 대학교 기관 생명윤리위원회(IRB) 가이드라인에 따라, 본 프로젝트는 비인간 대상 연구(NHSR)로 분류되었습니다. 모든 데이터는 완전히 익명화 및 비식별화된 형식으로 제시되어, 피험자에 대한 직접적 또는 간접적 추적이 불가능하도록 하였습니다. 데이터 처리 및 개인정보 보호를 위한 모든 윤리적 프로토콜을 엄격히 준수하였습니다.

1. 수술 전 평가

  1. 정기적인 수술 전 진단 평가에는 좌위 및 앙와위 PFT, 흉부 방사선 2뷰 촬영, 그리고 호흡 중 횡격막 기능을 시각화하기 위한 투시 스니프 테스트(fluoroscopic sniff testing)가 포함되었습니다.
  2. 다른 혼동 변인이 되는 원인들을 배제하기 위해 흉부 컴퓨터 단층촬영(CT)을 시행하였습니다. CT 영상은 또한 횡격막 탈출증과 횡격막 거상을 구분하는 데 도움이 될 수 있습니다.
    참고: 횡격막 초음파 및 근전도 검사와 같은 추가 검사는 저자들의 임상 진료에서 일상적으로 사용되지 않습니다. 다만, 기관의 관행에 따라 진단이 불확실한 상황에서는 이러한 검사들이 도움이 될 수 있습니다.
  3. 일반적으로 수술 적응증은 증상이 있는 횡격막 거상이며, 그 외의 모든 검사는 보조적인 수단입니다.

2. 수술 전 최적화

  1. 환자에게 증상성 횡격막 마비가 있으며 횡격막 겹침술(diaphragm plication)을 통해 이득을 얻을 수 있다고 판단된 후, 다른 기여 요인들을 세심하게 다루었습니다.
  2. 호흡 곤란에 기여하는 공존 병변을 배제하기 위해 심폐 기능 검사를 수행했습니다.
  3. BMI가 35를 초과하는 모든 환자는 체중 관리 클리닉으로 의뢰됩니다. 횡격막 겹침술 환자를 대상으로 한 장기 추적 관찰 연구에서 병적 비만(BMI > 35)이 수술 후 증상 개선의 감소 또는 부재의 기여 요인으로 확인되었습니다9. 이 환자의 BMI는 26이었으며, 이 관점에서 최적화된 상태로 간주되었습니다.

3. 수술 전 상담

  1. 수술 전 외래 진료 시, 주요 호흡기 합병증, 부정맥, 출혈, 감염, 재수술 필요성, 폐색전증, 심혈관 사건 및 사망을 포함하되 이에 국한되지 않는 시술의 위험성과 이점에 대해 상세히 논의하였다.
  2. 통증 조절 계획, 흉관 관리 및 예상 입원 기간을 포함하여 환자와 함께 병원 입원 과정에 대해 검토하였다.

4. 수술 준비 

  1. 경복부 접근법에서는 폐 격리가 필요하지 않으므로, 단일강 기관내관을 이용한 전신 마취를 시행하였습니다. 
  2. 환자를 수술대 위에 팔을 뻗은 상태로 앙와위로 눕혔습니다. 수술 중 30°–45°의 안전한 역 트렌델렌부르그 자세(reverse Trendelenburg position) 유지를 위해 풋보드를 설치하였습니다.
  3. 흉부를 통한 접근을 위해 흉부와 더불어 동측 흉강을 수술 시야에 포함시켰습니다. 
  4. 본 절차는 로봇 보조 방식으로 수행되었습니다. 사용된 기구는 다음의 목록에 명시되어 있습니다. 재료 목록.
  5. 포트 배치 및 도킹
    1. Palmer point(팔머 포인트)에서 기복 형성 바늘을 사용하여 복강 내로 진입하였으며, 복강 내 최초 진입을 위해 광학 트로카(optical trocar)를 사용하였다(참조 재료 목록40 L/min의 유량으로 이산화탄소를 주입하여 12 mmHg의 기복 상태를 유지하였습니다.
    2. 해당 과정이 완료된 후, 복강경을 통해 직접 시야를 확보하며 포트를 삽입하였다. 8mm 복강경 포트 4개와 복강경 보조 포트 1개가 필요하였다. 포트는 검상돌기에서 하방으로 약 10~12cm 지점에 배치하였다. 8mm 포트 하나는 배꼽 상부 영역에 삽입하였다.
    3. 그 후, 환자 복부의 동일 선상을 따라 배꼽 높이보다 약간 위에 수평 방향으로 8 mm 트로카 3개를 추가로 삽입하였다. 포트는 주름술을 시행할 부위의 중앙에 위치시켰다.
    4. 주로 추가 견인, 봉합사와 거즈의 삽입 및 제거, 그리고 수술 시야 내 액체 흡입을 위해 사용하는 12mm 보조 포트를 배꼽의 하방 및 좌측 외측에 배치하였다(그림 2). 포트 배치가 적절하다고 판단되면, 로봇을 도킹시켰습니다.
    5. 로봇 카메라는 3번 포트에 배치하고 30˚ 위쪽으로 각도를 조절하였다. 주름형성술을 시행할 반횡격막의 중앙에 초점을 맞추어 타겟팅을 수행하였다. 1번 포트에는 바이폴라 그래스퍼를, 2번 포트에는 비외상성 로봇 그래스핑 포셉을, 4번 포트에는 창형 그래스퍼를 배치하였다.
    6. 10mm 흉강 포트 하나를 6번제공된 텍스트가 없습니다. 번역할 원문 내용을 입력해 주세요. 또는 7th 완료 후 늑간 공간을 통해 흉강 내 첩합 상태를 최종적으로 확인하였다. 마취팀에 수 초간 환기를 중단할 것을 요청하였다. 그리고 광학 트로카를 사용하여 흉강에 포트를 삽입하였습니다. 이는 수술 완료 후 흉관 삽입술을 위해 사용되었습니다.
  6. 의원성 기흉
    ​참고: 횡격막의 질환성 상태와 기복(pneumoperitoneum)으로 인한 복강 내 압력 증가로 인해, 반횡격막(hemi-diaphragm)이 두측(cephalad)으로 밀려나므로 이를 파지하여 수복술을 시행하는 것이 어렵습니다.그림 3).
    1. 기흉을 유도하고 흉강과 복강 내의 압력을 평형 상태로 맞추며 횡격막을 이완시키기 위해, 횡격막 돔에 작은 결손 부위를 만들었습니다. 포셉을 사용하여 횡격막을 잡고 꼬리쪽으로 견인하였습니다.
    2. 횡격막 돔의 적절한 위치를 확인하였습니다. 이 위치는 최종 굴곡술 라인(plication line)에 포함시키기에 적합해야 합니다. 바이폴라 포셉(bipolar forceps)과 전기 소작기를 사용하고 응고 설정을 8로 맞춘 후, 흉강 내부가 보일 때까지 약 1~2cm 크기의 작은 구멍을 만들었습니다.
      ​주의: 긴장성 기흉이 우려되는 경우, 즉시 기복압(insufflation pressure)을 낮추어야 합니다. 참고로, 시술 시작 단계에서 설치한 흉강 포트가 있으면 제어된 환경을 유지하는 데 도움이 됩니다. 이 포트는 환기 포트로 사용할 수 있으며, 외과의가 흉강 내 압력을 효과적으로 조절할 수 있게 합니다.
  7. 후방 횡격막 주름술
    1. 중복된 횡격막의 가장 후방 부위를 잡아 미측으로 견인하였다.
    2. 로봇 포트 4는 니들 드라이버용으로 사용되었습니다. 그 후 여분의 조직으로 주름을 만들어 후축을 따라 주름 형성선을 생성하였습니다.그림 4). #0 비흡수성 무매듭 가시 봉합사를 사용하여 횡격막을 근위부부터 시작해 후방으로 확장하며 연속 잠금 방식으로 근접시킨 후 조였습니다 (그림 5).
    3. 그 후 여러 개의 간헐적 펠렛 부착 #2 Ti-Cron 수평 매트리스 봉합사를 사용하여 중첩선을 보강하였습니다(그림 6). 이는 1~2cm 간격으로 배치하였습니다. 이러한 보강 봉합사의 총 개수는 중첩선(plication line)의 길이에 따라 결정되었습니다.
  8. 전방 횡격막 굴곡술 
    1. 전방 주름술(anterior plication) 또한 유사한 방식으로 수행되었습니다. 흡수되지 않는 무매듭 가시 봉합사(knotless, barbed suture)를 사용하여 횡격막을 수직축을 따라 주름지게 하여 봉합하였으며, #2 플레젯(pledget) 부착 비흡수성 폴리에스테르 봉합사로 보강하였습니다. 특히, 이 주름선은 시술 시작 단계에서 생성된 횡격막 결손 부위를 포함함으로써 해당 결손 부위의 폐쇄를 보장합니다.
    2. 횡격막 중첩술의 팽팽함은 봉합선을 따라 평가하였다. 복강 내 기복 압력을 8 mmHg로 낮추었다. 그 후 그래스퍼(grasper)로 중첩선을 따라 횡격막을 가볍게 두드려, 늑골연에서 떨어지지 않는지 확인하였으며, 만약 떨어진다면 이는 잔여 이완 상태임을 나타낸다. 이완된 부위에는 필요에 따라 추가 보강 봉합을 실시할 수 있다.
  9. 경흉벽적 주름술 확인
    중첩술(plication)이 완료되면, 흉강 포트를 통해 중첩선을 다시 평가하여 폐 조직이 끼지 않았는지와 수복이 적절하게 수행되었는지, 특히 후면부를 중점적으로 확인합니다.그림 7). 
  10. 흉관 삽입술:
    흉부 포트 위치를 이용하여 19 French 실리콘 흉관을 좌측 흉막강에 삽입함으로써, 잔여 기흉을 관리하고 수술 후 새로운 공간에 고일 수 있는 흉수를 배액하였다(그림 8).

5. 주요 팁 및 주의사항

  1. 수술 측을 약간 위쪽으로 기울인 가파른 역 트렌델렌버그(reverse Trendelenburg) 자세를 취하여 장을 이동시키고 가시성을 높였습니다.
    주의: 횡격막 결손 부위를 만들 때 폐 실질과 심장을 포함한 흉강 내 장기에 손상을 주지 않도록 주의했습니다.
  2. 수술 전 과정, 특히 의도적 기흉을 유발하는 동안 혈압과 환기를 면밀히 모니터링하기 위해 마취팀과의 소통이 매우 중요했습니다. 안전 고려 사항에는 흉강 내 압력 증가로 인한 환기 장애 및 저혈압이 포함되었습니다.
  3. 의도적으로 만든 횡격막 결손 부위는 절차의 일부로서 결손 부위를 폐쇄하기 위한 주름잡기(plication) 봉합에 포함되었습니다.
    주의: 주름잡기 도중 주변 구조물의 손상을 피하도록 주의해야 합니다. 여기에는 우측 주름잡기의 경우 간 실질, 간정맥, 하대정맥 및 식도가 포함되며, 좌측 주름잡기의 경우 위, 비장 및 결장이 포함됩니다.
  4. 외과의는 늑골연(costal margin)에 부착된 횡격막을 따라 과도한 긴장이 없는지 확인하기 위해 주기적으로 팽팽함을 점검했습니다.
  5. 횡격막이 점차 팽팽해짐에 따라, 긴장도를 재평가하고 추가 주름잡기가 필요한 범위를 더 정확하게 결정하기 위해 기복강압(insufflation pressures)을 낮추었습니다. 
  6. 수술 종료 시 흉강을 통한 시각적 확인을 통해 후방 주름잡기가 적절히 이루어졌는지 평가하는 데 도움을 받았습니다.
  7. 외과의는 수술 접근법을 선택할 때 환자의 수술 이력을 고려하였는데, 이는 횡격막 양측의 이전 수술로 인해 횡격막 순응도를 감소시키고 효과적인 주름잡기를 제한하는 유착이 발생했을 수 있기 때문입니다.
  8. 복강 경유 접근법(transabdominal approach) 도중 횡격막이 유연하지 않은 경우, 흉측 표면에 유착이 있음을 시사할 수 있습니다. 이러한 경우, 횡격막 결손 부위를 확장하여 흉측 유착을 박리(lysis)함으로써 가동성을 개선하고 적절한 주름잡기가 가능하도록 할 수 있습니다. 그럼에도 불구하고 충분한 결과가 얻어지지 않으면 흉강 접근법(예: 흉곽 절개술)으로의 전환을 고려합니다. 

6. 수술 후 관리 

  1. 적절한 폐 재확장이 확인되고 24시간 동안의 배액량이 300 mL 미만이면 흉관을 제거합니다. 본 환자의 경우, 수술 후 3일째에 관을 제거했습니다.
  2. 흉부 수술 환자의 수술 후 관리에서 가장 중요한 것은 심호흡, 기침 및 인센티브 스파이로메트리(incentive spirometry)를 통한 철저한 폐 위생 관리입니다. 다모드 통증 조절과 조기 거동 또한 강력히 권장됩니다.
  3. 퇴원 전 후전방 및 측방 흉부 방사선 사진을 통해 흉막 중첩술(plication) 상태를 방사선학적으로 평가합니다. 
  4. 수술 부위에 영향을 줄 수 있는 변비를 방지하고 과도한 힘주기를 피하기 위해 정기적인 장 관리 요법을 시행합니다.
  5. 환자에게는 안정 시 및 활동 시의 흉통 악화와 호흡 곤란 등 즉각적인 진료가 필요한 중요한 수술 후 주의사항에 대해 교육합니다. 중첩술로 인해 생성된 공간을 채우기 위해 동측 폐가 재확장됨에 따라, 수술 후 최대 2개월까지 어느 정도의 호흡 곤란이 나타날 수 있습니다.

7. 후속 조치

  1. 흉부 후전방 및 측면 방사선 사진과 좌위 및 앙와위 폐기능 검사(PFTs)를 통해 1개월 및 1년 추적 관찰 간격으로 흉막 첩박술 상태를 평가합니다. 

결과

수술 후 경과

환자는 시술을 잘 견뎠으며, 수술 완료 후 통상적인 수술 후 관리를 위해 일반 외과 병동으로 옮겨졌습니다. 수술 후 1일(POD 1)까지 비강 캐뉼라를 통한 산소 공급이 필요했으나, 인센티브 스피로미터(incentive spirometry) 사용 후 산소 공급을 중단했습니다. 소량의 공기 누출과 왼쪽 흉막삼출액이 관찰되어 흉관 삽관 상태를 유지했습니다(그림 9). 매일 시행한 흉부 방사선 사진에서 기흉은 관찰되지 않았습니다. 공기 누출은 자연적으로 소실되었고 흉막삼출액은 서서히 호전되었으나, POD 3에 흉관을 제거할 때까지 여전히 남아 있었습니다(그림 10). 환자는 입원 기간 동안 호흡 곤란을 느끼지 않았으며, 이는 좌측 횡격막 상승으로 인해 나타났던 증상 중 하나였습니다. 입원 기간 내내 흉부 방사선 영상 촬영 결과 횡격막 복원 상태는 온전하게 유지되었습니다.

수술 후 경과 중 흉통과 흉부 압박 증상이 나타났다. 이를 평가하기 위해 전체 혈구 계산, 기본 대사 패널, 고감도 트로포닌을 포함한 실험실 검사, 심전도 및 흉부 방사선 촬영을 실시하였다. 심혈관 또는 호흡기 관련 사건은 없었으며, 이러한 통증 삽화는 불충분한 통증 조절과 불안으로 인한 것으로 판단되었다. 또한 환자는 수술 후 1일 차(POD 1)에 도뇨관 삽입이 필요한 요정체를 경험했다. 도뇨관은 퇴원 시까지 유지되었다. 수술 후 12일 차(POD 12)에 배뇨 시험을 거쳐 도뇨관을 제거하였다. 이후 환자에게서 추가적인 합병증은 발생하지 않았다.

환자는 수술 후 4일째(POD 4)에 의학적으로 퇴원 가능한 상태였으나, 과도기적 치료 시설(transitional care facility) 배정을 기다리며 수술 후 8일째(POD 8)까지 입원 상태를 유지했다.

1개월 차 추적 관찰에서 환자는 수술 통증이 최소화되었으며 증상이 호전되었다고 보고했습니다. 양방향 흉부 방사선 사진 결과, 왼쪽으로 매우 적은 양의 잔류 흉막삼출액이 관찰되었으나, 퇴원 시 방사선 사진과 비교했을 때 대체로 상당히 개선된 상태였습니다. 흉막유착술을 시행한 왼쪽 횡격막은 적절한 위치를 유지하고 있었습니다(그림 11). 환자는 폐 기능의 변화를 평가하기 위해 수술 1년 후에 폐기능검사(PFT)를 받을 예정입니다.

폐의 의학적 진단 분석에 사용된 흉부 X선 영상, 측면 및 정면 모습.
그림 1: 왼쪽 횡격막 거상을 보여주는 수술 전 흉부 방사선 사진.횡격막 마비와 일치하는 왼쪽 횡격막 거상을 보여주는 수술 전 대표적인 후전방 및 측면 흉부 방사선 사진. (A) 측면 흉부 방사선 사진, (B) 후전방 흉부 방사선 사진. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

복부에 포트 배치를 보여주는 복강경 수술 준비; 위치 도표 포함.
그림 2: 로봇 보조 복강내 왼쪽 횡격막 흉벽 고정술을 위한 포트 배치. 수술 중 사용된 로봇 포트, 보조 포트 및 흉부 포트의 위치를 보여주는 사진 및 모식도. (A) 수술 중 사용된 로봇 및 보조 포트 배치의 사진, (B) 로봇 포트, 보조 포트 및 흉부 포트 위치의 모식도. 이 그림의 확대 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

최소 침습 수술을 위해 복강 내에 수술 도구가 위치한 복강경 수술 절차.
그림 3: 횡격막 겹침술 전 좌측 횡격막의 모습. 겹침술 시행 전, 거상되어 있고 여유분이 많은 좌측 횡격막을 보여주는 수술 중 시야. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭하십시오.

방향 화살표와 함께 전방 및 후방 주름 형성선을 보여주는 횡격막 주름 형성 도식.
그림 4: 횡격막 주름 형성 축. 이중 축 횡격막 복원에 사용되는 후방 및 전방 주름 형성 축을 설명하는 도식. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

로봇 기구를 이용한 외과적 봉합 기술, 복강경 시술, 의학 교육.
그림 5: 횡격막 겹침술 중 후방 연속 봉합. 후방 겹침선을 시작하기 위해 사용된 가시 봉합사(barbed suture)의 배치를 보여주는 수술 중 이미지. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭하십시오.

복강 내의 포셉과 봉합 장치를 보여주는 로봇 수술 도식.
그림 6: 완료된 후방 주름 성형선. 간헐적 플레젯 봉합으로 보강하여 완료된 후방 주름 성형을 보여주는 수술 중 이미지. 여기를 클릭하여 이 그림의 더 큰 버전을 확인하십시오.

수술 절차 해부학, 근접 이미지, 의학 연구, 교육용 시각화.
그림 7: 완성된 주름잡기술의 흉강 내 관찰 모습.최종 후방 주름잡기 라인과 수선 부위의 무결성 확인을 보여주는 수술 중 흉강 내 이미지. 이 그림의 확대 버전을 보시려면 여기를 클릭하십시오.

흉부 해부학, 의료 영상, 진단 방사선 촬영 결과를 보여주는 흉부 X-선 사진
그림 8: 횡격막 겹침술 후 즉시 촬영한 흉부 방사선 사진.회복실에서 촬영한 흉부 방사선 사진으로, 흉관 삽입 상태와 겹침술 후 개선된 좌측 횡격막의 위치를 보여준다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭하십시오.

흉부 해부학, 폐, 심장, 갈비뼈를 보여주는 흉부 X-선, AP 뷰; 진단 영상 검사.
그림 9: 수술 후 1일째 흉부 방사선 사진. 좌측 흉관과 좌측 늑골횡격막각의 둔화를 동반한 소량의 좌측 흉막 삼출액이 나타난 흉부 방사선 사진. 여기를 클릭하여 이 그림의 더 큰 버전을 확인하십시오.

호흡기 해부학적 구조와 골격 구조를 보여주는 흉부 X-선, 측면 및 정면 뷰.
그림 10: 수술 후 6일째 흉부 방사선 사진. 왼쪽 흉막 삼출액의 간격 개선을 보여주는 대표적인 후전면 및 측면 흉부 방사선 사진. (A) 수술 후 6일째 측면 흉부 방사선 사진, (B) 수술 후 6일째 후전면 흉부 방사선 사진. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭하십시오.

수술 1개월 후 흉부 방사선 사진, 측면 및 후전면 뷰, 진단 영상.
그림 11: 1개월 추적 관찰 흉부 방사선 사진.흉막 삼출액이 소량 남아있으나, 횡격막 주름술 이후 좌측 횡격막 거상의 교정 상태가 유지되고 있음을 보여주는 대표적인 후전면 및 측면 흉부 방사선 사진. (A) 수술 1개월 후 측면 뷰 흉부 방사선 사진. 횡격막이 교정된 위치에 유지되고 있다. (B) 수술 1개월 후 후전면 뷰 흉부 방사선 사진. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

토론

횡격막 겹침술(Diaphragm plication)은 증상이 있는 환자의 횡격막 마비를 치료하는 효과적인 외과적 방법입니다. 환자들은 폐기능 검사(PFT) 수치 감소와 호흡 관련 삶의 질 저하로 나타나는 호흡 기능 장애를 경험할 수 있으며, 이 두 가지 모두 횡격막 겹침술을 통해 개선되는 것으로 나타났습니다. 흉부외과 의사들은 전통적으로 개흉술뿐만 아니라 비디오 보조 흉강경 수술(VATS) 또는 로봇 보조 흉강경 수술(RATS)과 같은 최소 침습적 기법을 통해 흉강으로 접근하여 횡격막 수술을 시행해 왔습니다. 복강경 및 로봇을 이용한 복부 접근법은 수술 후 합병증 및 증상 완화 측면에서 개흉술과 대등한 결과를 제공합니다3. 대부분의 연구가 단일 기관의 증례 보고 또는 증례 시리즈라는 점에 유의해야 합니다. 그럼에도 불구하고 이러한 연구들은 최소 침습적 기법이 횡격막 마비와 관련된 증상, 즉 호흡 곤란을 개선하며, 폐활량 및 강제 폐활량으로 정의되는 폐 기능을 향상시킨다는 것을 보여줍니다10,11,12. 

복강경 및 흉강경 접근법을 포함한 최소 침습 기술은 증상 개선, 수술 후 통증 수준 감소, PFT 개선, 낮은 합병증 발생률 및 유사한 재발률과 관련이 있습니다7,10,13. 로봇 접근법은 횡격막의 시각화 및 조작성이 향상된다는 추가적인 장점이 있습니다10,14. 또한, 로봇 보조 수술은 로봇 기구의 손목 관절 기능을 통해 이점을 얻으며, 이는 더 쉽고 신속한 봉합을 가능하게 합니다10,14. 로봇 보조 경복강 횡격막 흉벽 고정술(diaphragm plication)은 복강경 및 경흉격 접근법과 유사한 합병증 양상을 보입니다. 수술 중 합병증으로는 장, 비장, 간과 같은 복강 내 장기 또는 폐와 같은 흉강 내 장기의 손상이 포함될 수 있습니다. 수술 직후에는 흉수, 폐렴 및 부정맥 등의 합병증이 발생할 수 있습니다. 마지막으로, 주요 장기 합병증은 횡격막 거상의 재발입니다.

흉강경 또는 복강경 접근법 중 어느 쪽으로 수술을 진행하든 환자의 예후, 합병증 및 전반적인 결과는 유사합니다3. 세심한 환자 선택이 핵심입니다. 저자들의 경험에 따르면, 좌측 횡격막 굴곡술의 경우 복강경 접근법이 적절한 선택지인데, 이는 정상 해부학적 구조상 간이 후방 굴곡의 완전한 수행을 방해할 수 있는 우측에 비해 작업 공간이 더 넓기 때문입니다. 흉강 또는 복강 내 유착성 질환의 존재로 인해 해부학적 구조가 복잡해져 해당 강 내 수술이 불가능할 수 있으므로, 수술 이력을 반드시 고려해야 합니다. 특히 의원성 기흉을 유도하는 복강경 접근법에서는, 시술 시작 단계에서 시행한 횡격막 천공 부위를 확장하여 흉강에 접근함으로써 폐와 횡격막 사이의 유착을 박리할 수 있습니다. 이를 통해 폐 실질이 봉합선에 포함되지 않고 안전하게 굴곡술을 시행할 수 있습니다. 전신 마취와 기복 형성을 견딜 수 없는 상태인지 평가하기 위해 환자의 동반 질환을 면밀히 검토해야 합니다. 일측 폐 환기가 불가능한 환자에게는 복강경 접근법이 유용한 대안이 될 수 있습니다. 비만 환자의 경우, 수술적 인체공학적 이점을 위해 로봇 접근법을 고려해야 합니다15,16. 접근법에 관계없이, 최적의 기능적 결과를 얻기 위해 굴곡 부위를 충분히 팽팽하게 만들어야 하지만, 횡격막이 찢어질 정도로 과도해서는 안 됩니다. 이러한 미세한 차이를 인식하는 능력은 외과적 경험을 통해 습득됩니다. 또한, 횡격막 수복 후 식도 열공의 변형이 있는지 확인하고 이를 해결하는 것이 중요한데, 이는 연하 곤란 증상으로 이어질 수 있기 때문입니다17. 

저자들은 횡격막이 얇고 조직의 무결성이 좋지 않은 경우 메쉬(mesh)의 사용을 고려합니다. 단순 주름성형술 또는 메쉬를 이용한 주름성형술을 받은 28명의 환자를 대상으로 한 단일 센터 연구에서, 주름성형술만 시행한 그룹의 환자 2명에게서 재발 1건과 탈출 1건을 포함한 수술 후 합병증이 발생했습니다. 인과 관계가 직접적으로 입증된 것은 아니나, 일부 전문가들은 메쉬의 사용이 주름성형술을 보강하여 재발 위험을 낮추는 데 도움이 될 수 있다고 주장합니다 18,19.

횡격막 접힘술(Diaphragm plications)은 기술적으로 까다로운 시술이며, 앞서 언급한 단계들을 체계적으로 수행해야 합니다. 저자들의 전문 지식과 의견에 따르면, 성공 가능성을 극대화하기 위해 필요한 핵심 단계는 작은 횡격막 결손 부위를 만드는 것, 두 개의 별도 층으로 수복을 진행하는 것, 그리고 이축 접근법(dual-axis approach)을 사용하는 것입니다. 첫 번째 단계는 횡격막의 조작을 용이하게 하여, 가능한 많은 양의 불필요한 횡격막 조직을 포함시켜 접힘술을 최적화할 수 있게 합니다. 두 번째 핵심 단계는 두 층으로 접힘술을 수행하는 것입니다. 연속 가시 봉합사(running barbed suture)를 사용하면 외과의가 가시 봉합사의 도움을 받아 여분의 조직을 모아 주름을 함께 잡고 유지할 수 있습니다. 두 번째 층에서는 펠렛(pledget)을 사용한 단속 봉합(interrupted sutures)을 통해 수복 부위를 강화합니다. 저자들은 가시 봉합사가 반복적이고 격렬할 수 있는 움직임으로 인해 횡격막 조직을 뚫고 찢어질 수 있다는 우려 때문에 단일 연속 층 사용을 피하는 것을 선호합니다. 마지막으로, 세 번째 핵심 단계는 이축 접근법의 사용입니다. 저자들의 경험에 따르면, 여분 횡격막의 이완도와 후방 횡격막의 형태 때문에 후방 접힘술을 수평 매트리스 봉합(horizontal mattress sutures)으로 수행하는 것이 이 부위에서 더 효과적인 접힘을 가능하게 합니다. 이축 접힘술은 횡격막을 따라 장력을 더 균등하게 재분배하고 조직을 더 단단하게 모으는 데 도움이 됩니다.

요약하자면, 본 프로토콜은 복강경 기반의 로봇 수술을 이용한 좌측 횡격막 부분 겹침술의 안전하고 효과적인 접근법을 상세히 다룹니다. 이것이 횡격막 겹침술을 위한 유일한 접근법은 아니지만, 이전에 흉부 수술 이력이 있거나 일측 폐 환기로는 견디기 어려운 환자들에게 효과적이고 안전한 외과적 선택지가 됩니다. 향후 연구에서는 최소 침습적 횡흉격막 접근법과 복강 접근법이 환자의 예후 및 겹침술의 지속성에 미치는 단기 및 장기 결과에 집중해야 합니다.

공개 사항

저자들은 어떠한 이해관계의 충돌도 없습니다. 

감사의 글

본 연구를 위해 요구된 자금 지원원은 없었습니다.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
AirSeal 기복 유도 트로카, bladeless, 12x120mmConMedIAS12-120LP복강경 보조 포트
Cadière 포셉, 8mm, EndowristIntuitive Surgical471049
흉강 배액 캔니스터 - 흡입식 건식 흉부 워터 실 드레인 ShoreAlleva Medical Ltd.ST381-0001
da Vinci Xi 수술 시스템Intuitive SurgicalModel Number IS4000
DaVinci Xi 유니버설 씰 5-12MM Intuitive Surgical470500
Endo Dissector Kittner Cigarette RollCarefree Surgical Specialties15505/25
Endo Trocar First Entry KII FIOS Z-thread, 5x100mmApplied MedicalCTF03흉부 보조 포트
절연 블레이드 전극MedtronicE1455전기소작기
Jackson Pratt 라운드 드레인, 19 FrCardinal HealthJP-HUR195
복강경 장 파지 포셉, 5mmStryker250-080-084
롱 바이폴라 그라스퍼 Intuitive Surgical471400
Mega SutureCut 니들 드라이버, 8mmIntuitive Surgical471309
Monocryl 봉합사, 4-0, PS-2, 무색EthiconY426H
기복 유도 바늘, 13 GA, 150mmApplied MedicalC2202
플레짓, 연성 TFE 폴리머EthiconD7044
실크 봉합사, #0, SH 니들EthiconK834H
실크 봉합사, #2-0, SH 니들EthiconK833H
실크 타이, #0EthiconA306H
수술용 칼날, #15Bard-Parker371115
Surgicel SNoW 흡수성 지혈제 Ethicon2083
Ti-Cron 봉합사, #2, GS-21 테이퍼 니들, 꼬임사, 비흡수성Covidien3146-81
Tip-Up 천공 그라스퍼, 8mmIntuitive Surgical470347
조직 회수 시스템, 12mm 도입 트로카ConMedTRS-ROBO-12
Vicryl 봉합사, #0, UR6 니들, VLTEthiconVCP603H
Vicryl 봉합사, #2-0, SH 니들, 무색EthiconJ417H
V-Loc 봉합사, #0, GS-21 니들, 9 inches, 비흡수성 MedtronicVLOCM0346
Wayne 기흉 트레이, 29cmCook MedicalG56537흉관 삽입 카테터

참고문헌

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