사례 기반 학습과 워크숍 교육 모델의 결합이 레지던시 연수생의 의료 기록 작성 품질에 미치는 영향

요약

본 연구는 사례 기반 학습과 워크숍 기반 교수 모델을 결합하여 표준화된 레지던시 연수생들의 의료 기록 작성 품질을 향상시키는지 평가합니다.

초록

이 연구는 사례 기반 학습(CBL)과 워크숍 교육 모델을 결합한 것이 표준화된 레지던시 연수생들의 의료 기록 작성 품질에 미치는 영향을 평가했습니다. 이 단일 기관 비무작위 대조 교육 연구에는 200명의 표준화된 레지던시 연수생이 포함되었으며, 중재군 100명, 대조군 100명이 포함되었습니다. 개입 그룹은 워크숍 수업 모델과 결합된 CBL을 받았고, 대조군은 전통적인 강의 기반 학습을 받았습니다. 의료 기록 작성 점수는 중재 전후로 비교되었습니다. 1차 분석에는 선형 혼합 효과 모델이 사용되었고, 공분산 분석은 민감도 분석으로 수행되었습니다. 하위 그룹 및 항목별 분석도 수행되었습니다. 기초 연령, 성별, 전문 분야, 훈련 연도, 개입 전 총점이 두 그룹 간 유사하였으며(모두 p > 0.05). 중재 후 두 그룹 모두 총 점수가 69.26± 9.66에서 85.02± 6.86으로, 중재군은 68.92± 9.65에서 89.87± 6.44로 증가했습니다(모두 0.001<). 중재군에서 점수 개선이 대조군보다 더 컸습니다(20.95 ± 6.96 대 15.76 ± 6.19, p < 0.001). 선형 혼합 효과 모델은 유의미한 시간 효과(β = 15.76, 95% 신뢰구간 14.47–17.06, p < 0.001)와 유의미한 시간 ×상호작용군(β = 5.19, 95% 신뢰구간 3.35–7.03, p < 0.001)을 보였습니다. 민감도 분석에서도 유사한 결과가 나왔다. 진단 및 치료 계획, 치료 조정, 합병증 관리, 수술/절차 기록, 사전 동의서, 퇴원 지침 등 여러 핵심 항목에서도 더 큰 개선이 관찰되었습니다. CBL과 워크숍 교육 모델을 결합하면 전통적인 강의 기반 학습보다 의료 기록 작성 품질 향상과 연관되어 있으며, 표준화된 레지던시 훈련을 위한 효과적인 교육 전략이 될 수 있습니다.

서론

표준화된 레지던시 교육은 대학원^{의학 교육의} 필수 요소입니다. 이러한 교육의 질은 레지던트의 임상 역량 개발과 직접적으로 관련이 있으며, 의료 품질 및 환자 안전과도 밀접하게 연관되어 있습니다^. 레지던시 훈련 중 의료 기록 작성은 임상 실무의 법적 문서화뿐만 아니라 레지던트의 임상 추론, 정보 통합, 표준화된 진단 및 치료 능력을 중요한 반영으로 활용합니다. 고품질 의료 기록은 내용의 완전성과 표준화된 표현뿐만 아니라, 주요 임상 정보를 정확히 요약하고, 적절한 진단 및 치료 계획을 수립하며, 강^{의 기록에서} 지속적인 임상 판단력을 입증할 수 있는 능력도 필요하다. 따라서 의료 기록 작성 역량은 표준화된 레지던시 연수생의 임상 역량을 평가하는 주요 지표 중 하나가 되었습니다. 중국에서는 대학원 의학 교육에 전국적으로 통합된 표준화 레지던시 훈련(SRT) 프로그램이 포함되어 있으며, 이는 독립적인 임상 실무 전에 의학 졸업생들에게 역량 기반 임상 교육을 제공합니다. 레지던트는 전문 분야에 따라 약 3년에 걸쳐 체계적인 임상 실습과 표준화된 평가를 완료합니다.

그러나 교육 과정에서 레지던트의 의료 기록 작성과 관련된 여러 문제가 드러나는데, 여기에는 불완전한 병력 청취 절차, 부적절한 진단 및 치료 접근법, 질병 발생 분석의 미흡한 논리, 비표준화된 의료 기록 작성 등이 포함됩니다. 강의 기반 학습(LBL)은 주로 교육생에게 일방향적으로 지식을 전달하는 데 중점을 두며, 기본 지식을 체계적으로 설명하는 데는 효과적이지만, 적극적인 참여, 사례 분석, 문제 통합, 표준화된 의료 글쓰기를 장려하는 데는 효과적이지 않습니다^. 특히 임상 추론과 문서화가 모두 포함된 의료 기록 작성 기술을 양성하는 데 있어 지식 전달만으로는 최적의 교육 결과를 달성하기에 부족한 경우가 많습니다.

사례 기반 학습(CBL)은 실제 임상 사례를 학습 수단으로 활용하는 것을 강조합니다. 문제 지향적이고 토론 기반의 학습을 통해 능동적 사고를 촉진하여 임상적 추론력과 종합적인^{분석 능력을 향상시키}는 데 도움을 줍니다. 반면 워크숍 기반 교수는 표준화된 시연, 그룹 기반 실천, 즉각적인 피드백, 오류 수정을 강조하여 표준화된 기술과 행동 훈련에 더 적합하다고 ^7,8. 교수 메커니즘의 관점에서 CBL은 연수생이 임상 문제를 분석할 수 있는지에 중점을 두는 반면, 워크숍 기반 학습은 표준화된 실천을 올바르게 실행할 수 있는지에 중점을 둡니다. 따라서 이 두 접근법의 결합은 의료 기록 작성 교육에 상호 보완적인 이점을 제공할 수 있습니다. 이전 연구들은 CBL과 PBL의 조합이 임상 추론, 비판적 사고, 팀워크 능력을 크게 향상시킬 수 있으며, 보조 일반의의 임상 사고 능력도 현저히 향상시킬 수 있음을 보여주었습니다. 그럼에도 불구하고 CBL과 워크숍을 결합하는 효과는 아직 충분히 탐구되지 않았습니다.

또한, 의료 기록 작성 품질의 향상은 단순히 총점 증가만으로만 반영되지 않을 수 있습니다. 그럼에도 불구하고, 진단 및 치료 계획, 치료 조정, 합병증 예방, 수술 또는 절차적 문서화, 사전 동의, 퇴원 지침 등 주요 영역에서 더 구체적으로 나타날 수 있습니다. 이러한 측면들은 임상 의사결정의 질, 진료의 연속성, 의사-환자 소통, 의료 문서의 법적 타당성과 밀접하게 연관되어 있어 교육 개입의 실질적 가치를 더 잘 반영할 수 있습니다. 한편, 서로 다른 전문 분야와 교육 단계의 연수생들은 지식 구조, 임상 노출, 학습 요구에서 다를 수 있습니다^10,11. 이러한 하위 그룹 간에 일관된 효과를 내는 서로 다른 교육 모델이 있는지도 추가 조사가 필요합니다.

따라서 연구는 사례 기반 학습과 워크숍을 기존 강의 중심 모델과 결합한 교수 모델이 표준화된 레지던시 교육 기간 동안 레지던트의 의료 기록 작성 품질에 미치는 영향을 분석하기 위해 통제된 설계를 사용했습니다. 특히, 이번 연구는 개입 전후 총점 차이, 특정 점수 항목의 개선, 특정 하위 그룹이 개입으로부터 혜택을 본 패턴을 조사하여 의료 기록 작성을 위한 최적의 교수 모델에 대한 실증적 증거를 도출하였습니다.

프로토콜

이 연구는 표준화된 레지던시 연수생들을 대상으로 한 교육 연구였으며, 환자, 임상 데이터, 생물학적 샘플, 또는 진단 또는 치료에 영향을 미치는 어떠한 개입도 포함하지 않았기 때문에 공식 윤리 심사에서 제외되었습니다. 연구 시작 전에 모든 참여 연수생은 연구 목적, 절차 및 데이터 사용 의도에 대해 충분히 안내받았으며, 모든 참가자로부터 서면 동의서를 받았습니다. 참여는 자발적이었으며, 연수생은 언제든지 철회할 수 있었지만 훈련 권리나 혜택에는 영향을 주지 않았습니다.

연구 설계와 윤리적 고려사항
이 단일 기관, 비무작위 대조 교육 연구는 2024년 1월부터 6월까지 중국 허베이성의 3급 A 병원에서 표준화된 레지던시 수련생들을 대상으로 실시되었습니다. 참가자들은 무작위 배정이 아닌 연구 기간 동안 시행된 일상적인 교수 방식에 따라 CBL과 워크숍 교수 모델을 결합한 개입 그룹과 전통적인 강의 기반 학습을 받는 대조군 중 하나로 배정되었습니다. 따라서 무작위화나 개별 매칭 절차는 수행되지 않았습니다.

참가자 등록 및 그룹 배정
허베이성 3급 병원에서 표준화된 레지던트 훈련을 받고 필수 교육 평가를 완료한 총 200명의 연수생이 포함되었으며, 중재군은 100명, 대조군은 100명이었습니다. 이 연구는 일상적인 교육 프로그램에 기반했기 때문에 공식적인 사전 표본 크기 계산은 수행되지 않았습니다. 연속 표본 추출이 이루어졌으며, 연구 기간 동안 교육 프로그램을 완료하고 포함 기준을 충족한 모든 자격 있는 연수생이 등록되었습니다. 두 그룹은 개별적으로 매칭되지 않았으며; 대신 인구통계학적 특성과 개입 전 의료 기록 작성 점수를 비교하여 기초 비교 가능성을 평가하였다. 이 연구에는 2022년, 2023년, 2024년 코호트의 표준화된 레지던시 연수생들이 포함되었으며, 이는 1년 차 레지던트뿐만 아니라 다양한 레지던시 교육 단계를 대표했습니다. 포함 기준은 다음과 같았습니다: (1) 완전한 기저 데이터; (2) 개입 전후의 이용 가능한 의료 기록 작성 점수; 그리고 (3) 학업 기간 중 전체 교육 프로그램을 이수하는 것. 제외 기준은 다음과 같았습니다: (1) 주요 기초 데이터가 누락된 경우; (2) 개입 전후 점수 기록의 부재; 그리고 (3) 필수 교육을 완료하지 않은 연수생.

일상적인 교육 체계에 따르면, 전통적인 강의 기반 학습을 받은 연수생은 대조군에 배정되었고, CBL과 워크숍 교수 모델을 결합한 학생들은 개입 그룹에 배정되었습니다. 연령, 성별, 전문 분야, 훈련 연도, 개입 전 의료 기록 작성 점수 등 기초 특성을 그룹 간 비교하여 기초 비교 가능성을 평가하였습니다.

교수 개입 프로토콜
교육 개입은 12주 연속으로 진행되었습니다. 강의 세션은 주 1회, 반나절 동안 진행되었습니다. 중재군과 통제군 모두 동일한 수업 일정, 교수 목표, 평가 요건, 총 접촉 시간을 따랐습니다. 두 그룹의 유일한 차이점은 교육 전략이었다. 수업은 표준 레지던시 교육과 의료 기록 품질 관리 경험이 풍부한 강사들이 진행했으며, 연구 전에 통합 교육을 받아 교육 목표, 내용, 평가 기준의 일관성을 보장하였습니다.

중재군과 통제군은 같은 연구 기간 동안 교육을 받았으나, 강의 세션은 정기 레지던시 훈련 일정에 따라 별도로 조직되었습니다. CBL + 워크숍 사례 자료, 가이드 질문, 워크숍 연습 문제, 피드백 문서는 개입 세션 동안에만 사용되었으며, 연구 완료 전에 대조군에 공식적으로 배포되지 않았습니다.

그룹 간 비교 가능성을 보장하기 위해 총 수업 시간은 동일하게 유지되었습니다. 중재 그룹에서는 기존 강의에 할당된 일부 시간이 구조화된 사례 토론, 워크숍 기반 의료 기록 작성 실무, 강사 피드백으로 대체되었으나, 전체 수업 시간은 늘어나지 않았습니다.

대조군 (LBL 그룹)
통제군은 표준화된 레지던시 훈련 계획서에 따라 전통적인 강의 중심 교육을 받았습니다. 교육 개입은 12주 연속으로 진행되었으며, 매주 반나절 수업이 진행되었습니다. 교육 내용은 입원 기록, 1차 치료 기록, 일일 진행 기록, 진단 및 치료 계획, 치료 조정, 합병증 관리, 수술/절차 기록, 사전 동의서, 퇴원 지침 등 표준화된 입원 의료 기록 작성에 중점을 두었습니다. 교육 자료에는 파워포인트 슬라이드, 교수서, 교육 영상, 표준화된 입원 의료 기록의 대표적인 예시가 포함되어 있었습니다.

강의는 강사 중심이었습니다. 강사들은 표준화된 문서화의 원칙을 설명하고, 흔한 문서 오류를 시연하며, 주요 작성 요구사항을 요약했습니다. 연수생들은 주로 듣기, 필기, 대표적인 예시 검토를 통해 배웠습니다. 구조화된 사례 토론, 워크숍 기반 실무, 즉각적인 개별화 피드백은 제공되지 않았습니다.

개입 그룹 (CBL + 워크숍 그룹)
중재 그룹은 같은 12주 동안 CBL과 워크숍 교육 모델을 결합하여 주당 1회 반나절 강의 세션을 받았습니다. 총 수업 시간은 대조군과 동일했으며; 하지만 기존 강의 시간의 일부는 구조화된 사례 토론, 워크숍 기반 실습, 강사 피드백으로 대체되었습니다.

교육 과정은 세 단계로 구성되었습니다: (1) 수업 전 준비: 강사들은 교수 목표에 따라 대표적인 임상 사례를 선정하고 임상 추론 및 의료 기록 작성과 관련된 안내 질문을 준비했습니다. 연수생들은 각 세션 전에 관련 문헌, 의료 기록 작성 기준, 사례 자료를 검토했습니다. (2) 수업 내 실천: 처음으로 CBL 세션이 실시되었습니다. 연수생들은 소규모 그룹으로 사례를 논의하고, 임상 문제를 분석하며, 진단 및 치료 계획을 수립하고, 강사의 지도 아래 주요 문서 작성 사항을 요약했습니다. 이어 워크숍 교육이 진행되었으며, 강사들은 병원의 입원 의료 기록 템플릿과 입원 의료 기록 내용 품질 및 임상 사고 능력 평가 양식을 활용한 표준화된 의료 기록 작성법을 시연했습니다. 연수생들은 동일한 임상 사례를 바탕으로 체계적인 의료 기록 작성 연습을 수행했으며, 강사들은 현장에서 지도를 제공하고 문서 오류를 수정했습니다. (3) 수업 후 피드백: 각 수업 후 강사들은 완성된 의료 기록을 검토하고 워크숍 중 즉각적인 구두 피드백을 제공했으며, 공통 부족점을 지적하고 개선 제안을 하는 서면 의견을 제출했습니다. 연수생들은 이후 수업 전에 피드백에 따라 의료 기록을 수정했습니다.

보 충 파일 1 에는 교육 프로토콜의 재현을 용이하게 하기 위해 사례 요약, 토론 질문, 의료 기록 작성 과제, 강사 피드백 프레임워크를 포함한 대표적인 CBL 사례가 제공됩니다.

결과 평가
평가에 포함된 의료 기록은 표준화된 레지던트가 일상 임상 실습 중 작성한 입원 환자 기록이었습니다. 실제 입원 환자로부터 생성된 의료 기록이 모의 또는 표준화된 서면 사례 대신 사용되었습니다. 사례 복잡성 차이의 영향을 최소화하기 위해, 개입 전후 평가 모두에 유사한 문서 요구사항을 가진 대표성 입원 환자 기록을 선정하였습니다. 모든 기록은 동일한 표준화된 평가 양식과 사전 정해진 채점 기준을 사용하여 평가되었습니다. 평가는 질병 특이적 특성보다는 문서화의 질에 초점을 맞췄습니다. 의료 기록은 표준화된 레지던시 교육 경험이 있는 선임 임상가 1명과 선임 의료 기록 품질 관리 전문가 1명으로 구성된 다학제 평가팀에 의해 평가되었습니다. 수석 임상의는 진단 정확성, 진단 및 치료 계획, 기록에 반영된 임상 추론, 치료 조정, 치료 연속성 등 임상적 영역을 평가했습니다. 의료 기록 품질 관리 전문가는 문서의 완전성, 표준화, 법적 준수, 사전 동의 문서, 퇴원 문서를 평가했습니다. 두 평가자 모두 그룹 배정과 채점 시간 점수에 대해 눈가림이 없었고, 최종 점수는 두 평가의 평균으로 계산되었습니다.

주요 결과
주요 결과는 의료 기록 작성의 질이었습니다. 본 연구에서 의료 기록 작성의 품질은 입원 의료 기록 내 임상 추론의 완전성, 정확성, 구조, 표준화, 법적 준수 및 적절한 문서화로 정의되었습니다. 이 양식은 표준화된 레지던시 교육 요건과 병원 의료 기록 품질 관리 기준을 바탕으로 기관 의료 기록 품질 관리 팀에 의해 개발되었습니다. 레지던시 교육, 평가, 의료 기록 품질 관리에 일상적으로 사용되었습니다. 양식의 총 점수는 100점이었으며, 점수가 높을수록 의료 기록 작성 품질이 향상되었음을 나타냅니다.

평가는 문서 작성의 완전성을 포함한 의료 기록 품질의 여러 영역에 중점을 둡니다; 병력 청취 및 신체 검사; 기록에 기록된 진단 정확성; 진단 및 치료 계획; 진료의 연속성; 치료 조정; 표준화된 문서화; 의사-환자 소통; 법적 준수; 그리고 퇴원 서류 작성.

의료 기록 작성의 질은 기관의 입원 의료 기록 내용 품질 및 임상 사고 능력 평가 양식을 사용하여 평가되었습니다. 역사적 명칭과 달리, 이 기관 평가 양식은 주로 표준화된 레지던시 교육 중 입원 의료 기록의 질을 평가하기 위해 개발되었습니다. 임상 지향 문항(예: 진단 정확성, 진단 및 치료 계획, 치료 연속성)은 임상 사고 능력을 독립적인 교육 결과로 직접 측정하기보다는 임상 추론이 서면 의료 기록에 적절히 반영되었는지 평가하는 데 사용되었습니다.

항목별 평가 지표
총 점수 분석 외에도 개별 점수 문항의 개선 현황도 추가로 비교되었습니다. 이 항목에는 진단 및 치료 계획, 치료 요법 조정의 시기적절성, 합병증의 예방 및 관리, 수술/절차 기록, 사전 동의서의 표준화, 퇴원 지침 등이 포함되었으며, 의료 기록 작성의 특정 측면에서 교육 모델의 차이를 탐구하기 위함이었습니다.

측정 시간 지점
본 연구에서는 두 가지 측정 시점을 설정하였다: T0, 즉 중재 전 평가와 T1, 중재 종료 시점의 중재 후 평가. T1과 T0의 차이는 개선 점수로 정의되었으며, 서로 다른 교수법 모델의 개입 효과를 평가하는 데 사용되었습니다.

하위 집단 분류
참가자들은 내과 및 외과 그룹으로, 그리고 2022년, 2023년, 2024년 코호트로 훈련 연도로 나뉘었습니다. 하위 그룹 분석을 통해 다양한 교육 모델 하에서 전문 분야와 연도별 점수 변화를 비교하였습니다. 무작위화 절차는 수행되지 않았는데, 그룹 배정은 학과의 일상적인 교육 체계를 따랐기 때문입니다.

통계 분석
모든 통계 분석은 R 소프트웨어 버전 4.3.2를 사용하여 수행되었습니다. 정규성 검사 후, 연속 변수는 평균 ± 표준편차(x̄ ± s)로 표현되었고, 범주 변수는 빈도와 백분율로 표현되었습니다. 두 그룹 간의 기초 특성 비교를 위해 연속 변수는 독립 표본 t-검정을, 범주 변수는 카이제곱 검정 또는 피셔 정확 검정으로 분석하였다.

총 점수 변화에 대해서는 개입 전후의 기술적 결과를 두 그룹 간 먼저 비교하였습니다. 중재 전후 그룹 내 차이를 비교하기 위해 쌍 t검정을, 두 그룹 간 개선 점수 차이를 비교하는 데 독립 표본 t 검정을 사용하였다. 더 나아가, 의료 기록 작성 점수를 종속 변수로 한 선형 혼합 효과 모델이 구축되었으며; 그룹, 시간, 그리고 고정된 효과로서 그룹 × 시간 상호작용; 연령, 성별, 전문 분야, 훈련 연도를 공변량으로 포함하고, 참가자 ID는 무작위 효과로 포함되어 서로 다른 교수법 모델이 점수 변화에 미치는 영향을 평가했습니다. 이 중 그룹 × 상호작용 항이 주요 효과 지표로 간주되었습니다. 결과의 견고성을 검증하기 위해 공분산분석(ANCOVA)을 이용한 민감도 분석이 수행되었으며, 중재 후 총점수를 종속 변수로, 사전 총점 점수를 공변량으로 사용하였습니다.

하위 그룹 분석에서는 참가자를 전문 분야와 훈련 연도로 분류하였고, 선형 혼합 효과 모델을 사용해 개입군과 대조군 간 점수 개선 차이를 평가하였습니다. 문항별 분석에서는 각 문항별 개선 점수를 사용하여 두 그룹 간의 개선 결과를 비교하였습니다. 양측 검정이 사용되었으며, p < 0.05가 유의한 것으로 간주되었습니다.

결과

기본 특성
총 200명의 표준화된 레지던시 연수생이 이 연구에 포함되었으며, 대조군은 100명, 중재군은 100명이었습니다. 대조군은 평균 연령(26.72 ± 3.44세), 중재군은 (25.95 ± 3.23)세였습니다. 중재 전 총 의료 기록 작성 점수는 각각 (69.26 ± 9.66)과 (68.92 ± 9.65)였습니다. 성별, 전문 분야, 훈련 연도 분포에서 두 그룹 간에 통계적으로 유의한 차이가 없었으며(모두 p > 0.05), 이는 두 그룹 간 기초 특성의 좋은 유사성을 나타냈다. 기초 비교에서는 연령 차이가 통계적으로 유의하지 않았고(p = 0.104), 개입 전 총점 차이도 통계적으로 유의하지 않았습니다(p = 0.804). 마찬가지로, 성별, 전문 분야, 훈련 연도 분포에서도 통계적으로 유의한 차이가 없었다(p = 0.109, 0.466, 1.000)(표 1).

두 그룹 내 중재 전후 총 점수 변화
중재 후 두 그룹 모두 전체 의료 기록 작성 점수는 이전보다 현저히 높았습니다. 대조군에서는 총 점수가 (69.26 ± 9.66)에서 (85.02 ± 6.86으로 증가한 반면, 중재군에서는 (68.92 ± 9.65)에서 (89.87 ± 6.44로 상승했습니다. 쌍 t검정 결과, 개입 전후의 차이가 두 그룹 모두에서 통계적으로 유의했음을 보여주었습니다(모두 p < 0.001). 구체적으로, 대조군은 평균 15.76± 6.19포인트, 개입군은 20.95± 6.96포인트였습니다. 두 그룹 간 개선 점수 비교 결과, 개입 그룹이 대조군보다 유의하게 더 큰 증가를 보였음(t = -5.57, p < 0.001)(표 2, 그림 1).

선형 혼합 효과 모델의 결과
선형 혼합 효과 모델은 시간의 유의한 주효과를 보였으며(β = 15.76, 95% 신뢰구간 14.47–17.06, < 0.001), 개입 후 점수가 이전보다 높았음을 나타냈다. 더 중요한 것은, × 상호작용이 유의미했음(β = 5.19, 95% 신뢰구간(95% CI 3.35–7.03, p < 0.001)으로, 연령, 성별, 전문 분야, 훈련 연도에 따른 조정 후 개입군이 대조군에 비해 약 5.19점의 추가 개선을 이뤘음을 시사합니다. ANCOVA 민감도 분석은 1차 분석과 일치하는 결과를 내어, 개입군의 중재 후 총점수가 대조군보다 유의하게 높았음을 보여주었습니다(β = 5.15, 95% 신뢰구간: 3.86–6.44, p, p < 0.001). 이는 결과의 견고성을 나타냅니다(표 3).

하위 그룹 분석
하위 그룹 분석 결과, 내과 및 외과 두 전문 하위 그룹 내에서 중재 그룹이 대조군보다 점수 변화가 더 컸습니다. 그룹 내 상호작용 항과 내과 하위 그룹 내 상호작용 항은 β = 4.34 (95% 신뢰구간: 1.98에서 6.70, p < 0.001), 외과 하위군의 상호작용항은 β = 6.51(95% 신뢰구간: 3.51에서 9.51, p < 0.001)였다. 그러나 전문 분야 간 상호작용 항은 미미했습니다(p = 0.260).

훈련 연도별 층화 분석에서 2022년, 2023년, 2024년 코호트 연도의 모든 훈련생이 중재 노출 시 대조군보다 유의미하게 더 큰 성과 향상을 보였음을 관찰할 수 있습니다. 그러나 훈련 연도에 관한 3자 상호작용은 유의미하지 않았습니다(모두 p > 0.05)(표 4).

항목별 분석
문항별 분석 결과, 중재군은 진단 및 치료 계획, 치료 요법 조정의 시기성, 합병증 예방 및 관리, 수술/절차 기록, 사전 동의서 표준화, 퇴원 지침 등 여러 주요 문서 영역에서 대조군보다 더 큰 개선을 이루었습니다. 각 항목에 대해 중재 전, 중재 후 점수, 개선 점수, 그룹 간 평균 개선 차이, 95% 신뢰구간, p-값이 표 5에 제시되어 있습니다.

데이터 가용성:
이번 연구 중 사용되거나 분석된 익명화된 데이터셋은 교신저자가 합리적인 요청과 기관의 허가를 받아 제공될 수 있습니다. 원시 점수 데이터의 공개 제출은 수행되지 않았는데, 이는 데이터셋이 레지던시 연수생의 기관 교육 평가 기록에서 파생되었고 기관 데이터 관리 제한이 있기 때문입니다.

그림 1. 중재 전후 총 의료 기록 작성 점수의 변화. 그림은 대조군과 중재군의 전후 총 의료 기록 작성 점수를 보여줍니다. 오차 바는 표준편차를 나타냅니다. 두 그룹 모두 중재 후 점수가 상승했으며, 중재 그룹에서 더 큰 개선이 관찰되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

그림 2. 연구 설계 및 중재 워크플로우의 개략도.
도식은 연수생 모집, 그룹 배정, 교육 개입, 개입 전후 평가, 블라인드 채점, 통계 분석을 보여줍니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭해 주세요.

가변	대조군 (n = 100)	개입 그룹 (n = 100)	통계	p-값
나이 (연도, x̄ ±)	26.72 ± 3.44	25.95 ± 3.23	t = 1.634	0.104
개입 전 총점 (점수, x̄ ±)	69.26 ± 9.66	68.92 ± 9.65	t = 0.249	0.804
성 [n (%)]			χ² = 2.568	0.109
남성	44	32
여성	56	68
전문 분야 [n (%)]			χ² = 0.531	0.466
내과	65	59
수술	35	41
훈련 연도 [n (%)]			χ² = 0.000	1
2022년 동기	34	34
2023년 동기	33	33
2024년 코호트	33	33

표 1: 표준화된 레지던시 연수생 두 그룹 간 기초 특성 비교. 이 표는 대조군과 중재군의 연령, 개입 전 총점, 성별, 전문 분야, 훈련 연도 등 대조군과 중재군의 기초 인구통계학적 및 훈련 관련 특성을 제시합니다.

그룹	n	개입 전 (x̄ ±)	개입 후 (x̄ ±)	개선 (x̄ ±)	그룹 내 p-값
대조군	100	69.26 ± 9.66	85.02 ± 6.86	15.76 ± 6.19	<0.001
중재 그룹	100	68.92 ± 9.65	89.87 ± 6.44	20.95 ± 6.96	<0.001
참고: 그룹 간 개선 점수 비교에서는 통계적으로 유의한 차이가 나타났습니다(t = -5.57, p < 0.001).

표 2: 개입 전후 두 그룹 간 총 의료 기록 작성 점수 비교. 이 표는 대조군과 중재군의 개입 전, 개입 후, 개선 점수와 그룹 내 p-값을 제시합니다. 그룹 간 개선 점수 비교에서는 통계적으로 유의한 차이가 나타났습니다.

모델	가변	β	신뢰감시구간(95%)	p-값
선형 혼합 효과 모델	그룹(개입 그룹 대 대조군)	-0.29	-2.02–1.45	0.746
선형 혼합 효과 모델	시간 (중재 후 vs 중재 전)	15.76	14.47–17.06	<0.001
선형 혼합 효과 모델	그룹 × 시간	5.19	3.35–7.03	<0.001
안코바	그룹(개입 그룹 대 대조군)	5.15	3.86–6.44	<0.001
참고: 선형 혼합 효과 모델은 연령, 성별, 전문 분야, 훈련 연도에 따라 조정되었습니다. ANCOVA 모델에서는 중재 후 총점이 종속 변수로 사용되었으며, 중재 전 총점과 기저선 공변량을 조정하였습니다.

표 3: 전체 의료 기록 작성 점수에 대한 1차 분석 및 민감도 분석 결과. 이 표는 선형 혼합 효과 모델과 ANCOVA 민감도 분석의 결과를 제시합니다. 선형 혼합 효과 모델은 연령, 성별, 전문 분야, 훈련 연도에 따라 조정되었습니다. ANCOVA 모델에서는 중재 후 총점이 종속 변수로 사용되었으며, 중재 전 총점과 기저선 공변량을 조정하였습니다.

분석	β	신뢰감시구간(95%)	p-값
전문 분야별 하위 그룹 분석
전문 분야 3자 상호작용: 그룹 × 시간 × 전문 분야	—	—	0.26
내과 하위 그룹: × 시간 그룹	4.3	1.98–6.70	<0.001
수술 하위 그룹: × 시간 그룹	6.5	3.51–9.51	<0.001
훈련 연도별 하위 그룹 분석
훈련 연도의 3자 상호작용: 2023년 코호트× 그룹 × 시간	—	—	0.319
훈련 연도의 3자 상호작용: 2024년 코호트× 그룹 × 시간	—	—	0.753
2022년 코호트 하위 그룹: 그룹 × 시간	4.4	1.67–7.09	0.002
2023년 코호트 하위 그룹: × 시간 그룹	6.2	4.06–8.43	<0.001
2024년 코호트 하위 그룹: × 시간 그룹	5	2.02–7.92	0.001

표 4: 하위 그룹 분석 결과. 이 표는 전문 분야별 및 훈련 연도별 하위 그룹 분석을 제시하며, 각 하위 그룹 내 시간별 그룹별 효과와 개입 효과가 하위 그룹 간 차이를 평가하는 데 사용된 3자 상호작용 항을 포함합니다.

항목	대조군 사전 개입	개입 후 대조군	제어 개선	개입 전 개입	개입 후 개입	개입 개선	평균 개선 차이 (95% CI)	p-값
진단 및 치료 계획	6.53 ± 2.47	7.81 ± 1.55	1.28 ± 2.27	6.67 ± 2.31	8.64 ± 1.28	1.97 ± 1.85	0.69 (0.03에서 1.36까지)	0.042
치료 요법 조정의 시기	3.52 ± 1.07	4.23 ± 0.73	0.71 ± 0.82	3.43 ± 1.14	4.60 ± 0.55	1.17 ± 1.02	0.47 (0.17에서 0.76)	0.002
합병증의 예방 및 관리	3.41 ± 1.20	4.19 ± 0.78	0.77 ± 0.89	3.33 ± 1.27	4.52 ± 0.55	1.19 ± 1.07	0.41 (0.09에서 0.73까지)	0.011
수술/절차 기록	6.56 ± 2.17	8.00 ± 1:42	1.44 ± 1.52	6.37 ± 2.32	8.67 ± 1.24	2.29 ± 1.88	0.85 (0.30에서 1.40)	0.003
사전 동의 동의서의 표준화	3.40 ± 1.27	4.20 ± 0.75	0.80 ± 1.09	3.32 ± 1.40	4.56 ± 0.53	1.24 ± 1.25	0.44 (0.06에서 0.82)	0.023
퇴원 지침/명령	3.52 ± 1.21	4.39 ± 0.68	0.87 ± 0.96	3.24 ± 1.29	4.61 ± 0.54	1.37 ± 1.16	0.51 (0.16에서 0.85)	0.004

표 5: 항목 수준에서 유의미하게 개선된 문항 비교. 이 표는 항목별 사전 중재 점수, 중재 후 점수, 개선 값, 그룹 간 평균 개선 차이, 95% 신뢰구간 및 중재 그룹에서 더 큰 개선이 나타난 문서화 영역의 p-값을 제시합니다.

보충 파일 1. 의료 기록 작성 교육에 사용되는 대표 사례 기반 학습(CBL) 워크숍 사례. 이 보조 파일은 대표적인 임상 사례, 학습 목표, 토론 질문, 워크숍 활동, 강사 피드백 프레임워크, 문서 작업 등을 CBL 중 사용되었으며, 워크숍 교육 개입과 결합하여 교육 프로토콜의 재현을 용이하게 합니다. 이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭해 주세요.

토론

표준화된 레지던시 수련생의 의료 기록 작성 점수 데이터를 기반으로 이 연구는 CBL과 워크숍 교육 모델, 전통적인 LBL 교육 모델의 결합이 의료 기록 작성의 질에 미치는 영향을 비교하였습니다. 결과는 두 그룹 모두 중재 후 총점이 전보다 유의미하게 증가했으나, 개선 규모는 중재 그룹에서 더 컸음을 보여주었다. 선형 혼합 효과 모델은 연령, 성별, 전문 분야, 훈련 연도에 따른 조정 후 개입 그룹이 대조군에 비해 추가적인 점수 상승을 이룬 것으로 나타났으며, 이는 시간 × 그룹 상호작용이 유의미함을 보였다. ANCOVA 민감도 분석은 1차 분석과 일치하는 결과를 내어 결과의 견고성을 높였음을 나타냈다. 이 결과는 전통적인 강의 기반 교육 모델과 비교했을 때, CBL과 워크숍 교육 모델을 결합하면 표준화된 레지던시 연수생들 사이에서 의료 기록 작성 품질 향상과 연관이 있을 수 있음을 시사합니다.

이 결과들은 의료 기록 작성 및 워크숍 교육에서의 교육 개입에 관한 다른 연구들과 대체로 일치합니다. 레지던트를 위한 의료 기록 작성 워크숍은 이전 연구에서 의료 기록의 질을 향상시키는 것으로 나타났습니다^{12, 13, 14}. 더불어, 레지던트 의사들이 퇴원 요약에서 구조화된 차트 문서 작성 교육을 받을 때 문서화가 서서히 그러나 꾸준히 개선되고 있다는 점도 지적되었습니다. 또한 여러 연구자들은 의대생과 레지던트 의사의 기록 작성 능력을 향상시키는 데 도움이 된다는 연구를 여러 연구자들이 발견했습니다^15,16.

교육 관점에서 CBL은 실제 임상 사례를 학습의 핵심으로 강조하며, 문제 지향적 학습과 그룹 토론을 통해 의료 병력, 신체 소견, 보조 검사, 진단 및 치료 추론의 적극적 통합을 촉진하여 임상 추론 과정을 강화합니다. 반면 워크숍 기반 교육은 표준화된 시연, 그룹 실천, 즉각적인 피드백, 오류 수정을 강조하여 추록적 글쓰기 표준을 실행 가능한 문서 동작으로 전환하는 데 더 적합합니다. 기존 의학 교육 문헌에 따르면 CBL의 핵심 가치는 이론과 실천을 연결하는 데 있으며, 학습자의 적극적인 참여와 임상 적용 능력을 향상시키는 데 있다고 합니다^. 한편, 의료 문서화는 단순히 정보를 기록하는 과정이 아니라 임상 추론 개발과 임상 문제 통합을 지원하는 중요한 수단입니다. 따라서 CBL과 워크숍의 결합은 임상 사고 개발과 표준화된 문서화 구현에 동시에 영향을 미쳐 총점에서 더 뚜렷한 향상을 가져왔을 수 있습니다.

본 연구를 통해 얻은 또 다른 흥미로운 결과는, CBL과 워크숍 교육 모델 사용의 이점이 모든 평가 기준에 똑같이 유익한 것은 아니었고, 오히려 진단 수립, 치료 계획 수립, 치료 프로토콜의 적시적 조정 등 특정 중요한 영역에서 주로 관찰되었다는 점입니다. 합병증 예방 조치, 수술 절차 기록, 사전 동의서 표준화, 퇴원 지침 등이 포함됩니다. 환자 병력 및 일반 정보 수집과 같은 의료 기록 보관의 더 기본적인 측면과 비교할 때, 이 기준들은 환자의 전반적인 건강 상태를 평가하고, 진단과 치료의 연속성을 유지하며, 의료 문서 법률과 규정을 이해하는 데 있어 더 높은 수준의 연수생 역량을 요구합니다.

이 발견은 문서의 질이 단순히 형식의 문제가 아니라 임상적 추론과 피드백의 질과도 밀접하게 관련되어 있다는 이전 연구들과 일치합니다^18,19. 이전 연구자들이 개발한 임상 추론 중심의 문서 평가 도구들은 고품질 의료 기록이 단순히 사실을 문서화하는 것뿐만 아니라 문제 요약, 감별 진단, 진단 추론을 명확히 제시해야 한다고 강조했습니다. 다른 연구들은 진행 기록에 집중하는 워크숍이 입주자들이 고품질 문서의 구조와 평가 기준에 대한 이해를 높이고 글쓰기에 대한 자신감을 높일 수 있음을 보여주었습니다^20,21. 이러한 발견은 교육 개입이 명확한 평가 기준과 목표 지향적 피드백을 제공할 때 진단 및 치료 계획, 치료 조정, 질병 진행 분석 등 고차원 문서 영역을 개선할 가능성이 더 높음을 시사합니다.

실질적인 관점에서 본 연구의 문항별 결과는 교수에 의미 있는 시사점을 제공합니다. 진단 및 치료 계획과 치료 요법 조정의 시기적 성격은 수련생이 이용 가능한 정보를 바탕으로 적절한 관리 전략을 수립하고 환자의 상태 변화에 따라 신속히 수정할 수 있는지를 반영합니다. 합병증의 예방과 관리는 위험 인식과 임상적 사고의 연속성을 반영합니다. 수술/절차 기록, 사전 동의서의 표준화, 퇴원 지침은 환자 안전, 의사-환자 소통, 법적 준수와 직접적으로 관련되어 있습니다. 전통적인 LBL은 지식 전달에 있어 몇 가지 장점이 있지만, 임상 추론을 표준화된 의료 기록 문서화하는 과정을 충분히 다루지 못하는 경우가 많습니다. 반면, CBL과 워크숍 모델을 결합한 것은 실제 임상 실무의 학습 주기와 더 유사하며, 즉 "사례 분석–계획 수립—표준화된 실행—피드백 획득–수정'입니다. 따라서 관찰된 문항별 개선은 CBL의 구조적 특성과 워크숍 교육 모델을 반영할 수 있으나, 향후 다기관 연구에서 이 해석이 확인되어야 합니다.

내과 및 외과 하위 그룹 모두에서 중재군이 대조군보다 점수 개선이 유의하게 더 컸습니다. 더불어 2022년, 2023년, 2024년 학기 연수생들도 점수 상승 추세를 보였습니다. 이는 CBL과 워크숍 교수법이 특정 전문 분야나 학생 그룹뿐만 아니라 모든 학생에게도 유용함을 시사합니다. 표준화된 교육 프로그램에 관해서는, 이 방법이 더 가치 있을 것이라고 말하는 것이 합리적이다.

그러나 본 연구에서는 전문 분야 간 상호작용 항과 훈련 연도 간의 상호작용 항이 통계적으로 유의미하지 않았다는 점을 주목할 필요가 있습니다. 따라서 층별 분석을 통해 개입이 개입 그룹에 긍정적인 효과를 향한 경향이 있음이 밝혀졌음에도 불구하고, 현재까지 통계적 증거가 없으므로 개입의 효과가 전문 분야나 훈련 연도에 따라 달라졌다고 결론짓기에는 아직 이릅니다. 따라서 내과에서 효과가 외과나 다른 전문 분야보다 더 크다고 결론 내리기에는 이르며, 마찬가지로, 특정 훈련 기간이 다른 분야보다 더 큰 혜택을 본다는 것도 이릅니다. 일부 이전 연구들은 교육 단계별로 역량, 경험, 피드백이 달라져 교육 효율성에 영향을 미칠 수 있다고 제안합니다. 그러나 표본 크기와 평가 지표 등 여러 이유로 본 연구에서는 이를 검증하지 못했습니다.

이러한 결과는 표준화된 레지던시 교육을 개혁할 때, 초기에 전문 분야별 차이를 과도하게 강조하기보다는 먼저 통합되고 표준화되며 재현 가능한 핵심 교육 프레임워크를 확립하는 것이 더 중요할 수 있음을 시사합니다. 임상 추론과 문서 표준화가 모두 포함된 의료 기록 작성과 같은 역량의 경우, 과도한 하위 집단 분화보다 기초적이고 고품질의 교육 모듈이 더 중요할 수 있습니다. 이러한 점을 고려할 때, 더 큰 표본 크기, 다기관 데이터, 그리고 다양한 전문 분야에서 특정 의료 기록 유형별로 더 정교한 분석을 포함한 향후 연구들이 진정한 차별 효과를 더 잘 식별할 가능성이 있습니다.

이 연구 결과는 의료 기록 작성 교육이 전통적인 지식 전달 수준에 머물러서는 안 되며, 사례 중심 임상 추론 교육과 피드백 기반의 표준화 기술 교육에 더 큰 비중을 두어야 함을 시사합니다. 레지던시 교육 관리자에게 CBL과 워크숍 교육 모델의 결합 가치는 총점 향상뿐만 아니라 진단 및 치료 계획, 변화하는 임상 상태의 역동적 관리, 수술/절차 기록, 퇴원 지침 등 의료 품질, 환자 안전과 밀접하게 관련된 핵심 영역 강화에 있습니다. 그리고 법적 위험 통제. 즉, 이 교육 모델의 장점은 단순히 연수생들이 '더 완전하게 글을 쓰는' 데 국한되지 않고, '임상 의사결정 논리와 의료 문서 기준에 더 잘 부합하는 방식으로 글을 쓰도록 돕는' 데 더 명확하게 반영된다는 것입니다.

이전 문헌과 본 연구 결과를 종합해 보면, 향후 교육 실천은 세 가지 영역에서 더욱 최적화될 수 있습니다. 첫째, 표준화된 사례 토론, 동료 평가, 구조화된 피드백 메커니즘을 표준화된 레지던시 연수생의 일상적인 의료 기록 작성 교육에 포함시켜, 훈련생들이 진짜 임상 사례 맥락에서 문제 요약, 진단 및 치료 계획, 서면 표현을 반복적으로 연습할 수 있도록 해야 합니다. 둘째, 진단 및 치료 계획, 치료 조정의 근거, 합병증 위험 관리, 사전 동의, 퇴원 지침 등 본 연구에서 가장 큰 발전을 보인 영역을 중심으로 집중된 교육 모듈을 개발할 수 있습니다. 셋째, 지속적인 피드백과 재훈련 메커니즘을 마련해야 합니다. 이전 문헌들은 일회성 교육의 효과가 제한적일 수 있음을 시사하지만, 지속적인 차트 문서 교육이나 짧은 주기에 걸친 반복적 강화를 포함하는 프로그램이 문서 품질 향상을 지속적으로 달성할 가능성이 더 높다고 합니다.

학습 한계
이 연구에는 몇 가지 한계가 있습니다. 첫째, 이 연구는 단일 기관 비무작위 대조 연구였습니다. 참가자들은 무작위 배정이 아닌 연구 기간 동안 시행된 교수법 모델에 따라 배정되었습니다. 따라서 선택 편향과 잠재적 기간별 효과를 완전히 배제할 수는 없으나, 기초 특성은 그룹 간 유사성이 있었고 조정 분석은 일관된 결과를 내었다. 이러한 결과를 추가로 확인하기 위해 향후 다기관 무작위 연구가 필요합니다. 둘째, 본 연구의 주요 결과는 의료 기록 작성 점수로, 이는 문서 품질 변화를 충분히 반영할 수 있으나, 임상 추론 척도 점수, 실제 의료 오류율, 환자 결과 등 광범위한 임상 역량 결과는 포함되지 않았습니다. 따라서 교수력 평가는 다소 제한적입니다. 셋째, 전문 분야와 훈련 연도별 하위 그룹 분석이 수행되었으나, 3자 상호작용 항 중 어느 것도 통계적 유의성을 달성하지 못해 현재 표본 크기가 진정한 하위 그룹 차이를 감지하기에 여전히 충분하지 않을 수 있음을 시사합니다. 마지막으로, 이 연구는 교육에 실질적인 가치를 지닌 총점 및 문항별 평가를 채택했으며; 그러나 향후 연구에서는 표준화된 레지던시 수련생들 사이에서 고품질 의료 기록 작성 능력에 대한 식별 및 피드백 제공의 정확성을 더욱 높이기 위해 문서에 표현된 임상 추론의 질에 더 중점을 둔 평가 도구를 도입할 수 있습니다. 최종 평균 점수만 교육 평가 데이터베이스에 남아 두 평가자의 별도 평가는 제공되지 않았으며; 따라서 학급 내 상관계수와 같은 평가자 간 신뢰도 지표는 소급 계산할 수 없었습니다. 향후 연구에서는 평가자 간 신뢰성을 공식적으로 평가할 수 있도록 독립적인 평가자 점수를 유지해야 합니다. 주요 결과는 임상 사고 능력 자체가 아니라 의료 기록 작성의 질이었기 때문에, 평가 양식에 포함된 임상적 문항은 임상 추론 역량의 직접적인 척도가 아니라 임상 추론이 의료 기록에 얼마나 잘 기록되었는지를 나타내는 지표로 해석되어야 합니다.

또한, 두 그룹은 별도의 강의 세션에 참석했고 CBL + 워크숍 자료가 통제 그룹에 공식적으로 배포되지 않았지만, 모든 연수생은 같은 기관 소속이었습니다. 따라서 연수생 간의 비공식 소통을 완전히 막을 수 없으며, 잠재적인 오염 편향도 완전히 배제할 수 없습니다.

더불어, 평가팀에는 내용 타당성을 높이기 위해 선임 임상의와 의료 기록 품질 관리 전문가가 모두 포함되었지만, 평가는 여전히 기관별 평가 양식에 의존했습니다. 향후 연구는 외부 검증된 평가 도구를 사용하고, 독립적인 평가자 점수를 유지하여 공식적인 평가자 간 신뢰도 분석을 수행해야 합니다.

결론
결론적으로, 전통적인 강의 기반 학습과 비교했을 때, CBL과 워크숍 교육 모델을 결합한 결과, 표준화된 레지던시 연수생들 사이에서 의료 기록 작성 품질이 더 크게 향상되었습니다. 진단 및 치료 계획, 치료 조정, 합병증 관리, 수술/절차 기록, 사전 동의 문서, 퇴원 지침 등 여러 주요 문서 영역에서 더 큰 개선이 관찰되었습니다. 이러한 결과는 CBL과 워크숍 교육 모델을 결합하면 표준화된 레지던시 훈련에 유용한 교육 전략이 될 수 있음을 시사합니다. 그러나 이 연구는 단일 기관, 비무작위 교육 연구이며 단기 추적 관찰이었기 때문에, 이 결과를 확인하기 위해서는 추가적인 다기관 무작위 연구가 필요합니다.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
입원 환자 의료 기록 의미 품질 및 임상 사고 능력 평가 양식	河北医科大学 제2병원	해당 사항 없음	표준화된 레지던트 교육 훈련 중 입원 환자 의료 기록 작성 품질을 평가하기 위해 사용되는 기관 평가 양식.
Microsoft Excel	Microsoft Corporation	https://www.microsoft.com/microsoft-365/excel	데이터 입력, 데이터 관리 및 테이블 파일 준비에 사용됩니다.
R 소프트웨어	R Foundation for Statistical Computing	RRID: SCR_001905; 버전 4.3.2	t 검정, 카이제곱 검정, 선형 혼합 효과 모델 및 ANCOVA를 포함한 통계 분석에 사용됩니다.
표준 입원 환자 의료 기록 템플릿	河北医科大学 제2병원	해당 사항 없음	워크숍 기반 의료 기록 작성 연습 중에 사용됩니다.
교재	河北医科大学 제2병원	해당 사항 없음	PowerPoint 슬라이드, 교재, 교육 동영상, 대표 의료 기록, CBL 사례 자료, 안내 질문, 워크숍 연습 및 피드백 문서가 포함됩니다.