사례 기반 학습과 워크숍 교육 모델의 결합이 레지던시 연수생의 의료 기록 작성 품질에 미치는 영향

요약

본 연구는 사례 기반 학습과 워크숍 기반 교수 모델을 결합하여 표준화된 레지던시 연수생들의 의료 기록 작성 품질을 향상시키는지 평가합니다.

초록

이 연구는 사례 기반 학습(CBL)과 워크숍 교육 모델을 결합한 것이 표준화된 레지던시 연수생들의 의료 기록 작성 품질에 미치는 영향을 평가했습니다. 이 단일 기관 비무작위 대조 교육 연구에는 200명의 표준화된 레지던시 연수생이 포함되었으며, 중재군 100명, 대조군 100명이 포함되었습니다. 개입 그룹은 워크숍 수업 모델과 결합된 CBL을 받았고, 대조군은 전통적인 강의 기반 학습을 받았습니다. 의료 기록 작성 점수는 중재 전후로 비교되었습니다. 1차 분석에는 선형 혼합 효과 모델이 사용되었고, 공분산 분석은 민감도 분석으로 수행되었습니다. 하위 그룹 및 항목별 분석도 수행되었습니다. 기초 연령, 성별, 전문 분야, 훈련 연도, 개입 전 총점이 두 그룹 간 유사하였으며(모두 p > 0.05). 중재 후 두 그룹 모두 총 점수가 69.26± 9.66에서 85.02± 6.86으로, 중재군은 68.92± 9.65에서 89.87± 6.44로 증가했습니다(모두 0.001<). 중재군에서 점수 개선이 대조군보다 더 컸습니다(20.95 ± 6.96 대 15.76 ± 6.19, p < 0.001). 선형 혼합 효과 모델은 유의미한 시간 효과(β = 15.76, 95% 신뢰구간 14.47–17.06, p < 0.001)와 유의미한 시간 ×상호작용군(β = 5.19, 95% 신뢰구간 3.35–7.03, p < 0.001)을 보였습니다. 민감도 분석에서도 유사한 결과가 나왔다. 진단 및 치료 계획, 치료 조정, 합병증 관리, 수술/절차 기록, 사전 동의서, 퇴원 지침 등 여러 핵심 항목에서도 더 큰 개선이 관찰되었습니다. CBL과 워크숍 교육 모델을 결합하면 전통적인 강의 기반 학습보다 의료 기록 작성 품질 향상과 연관되어 있으며, 표준화된 레지던시 훈련을 위한 효과적인 교육 전략이 될 수 있습니다.

서론

표준화된 레지던시 교육은 대학원^{의학 교육의} 필수 요소입니다. 이러한 교육의 질은 레지던트의 임상 역량 개발과 직접적으로 관련이 있으며, 의료 품질 및 환자 안전과도 밀접하게 연관되어 있습니다^. 레지던시 훈련 중 의료 기록 작성은 임상 실무의 법적 문서화뿐만 아니라 레지던트의 임상 추론, 정보 통합, 표준화된 진단 및 치료 능력을 중요한 반영으로 활용합니다. 고품질 의료 기록은 내용의 완전성과 표준화된 표현뿐만 아니라, 주요 임상 정보를 정확히 요약하고, 적절한 진단 및 치료 계획을 수립하며, 강^{의 기록에서} 지속적인 임상 판단력을 입증할 수 있는 능력도 필요하다. 따라서 의료 기록 작성 역량은 표준화된 레지던시 연수생의 임상 역량을 평가하는 주요 지표 중 하나가 되었습니다. 중국에서는 대학원 의학 교육에 전국적으로 통합된 표준화 레지던시 훈련(SRT) 프로그램이 포함되어 있으며, 이는 독립적인 임상 실무 전에 의학 졸업생들에게 역량 기반 임상 교육을 제공합니다. 레지던트는 전문 분야에 따라 약 3년에 걸쳐 체계적인 임상 실습과 표준화된 평가를 완료합니다.

그러나 교육 과정에서 레지던트의 의료 기록 작성과 관련된 여러 문제가 드러나는데, 여기에는 불완전한 병력 청취 절차, 부적절한 진단 및 치료 접근법, 질병 발생 분석의 미흡한 논리, 비표준화된 의료 기록 작성 등이 포함됩니다. 강의 기반 학습(LBL)은 주로 교육생에게 일방향적으로 지식을 전달하는 데 중점을 두며, 기본 지식을 체계적으로 설명하는 데는 효과적이지만, 적극적인 참여, 사례 분석, 문제 통합, 표준화된 의료 글쓰기를 장려하는 데는 효과적이지 않습니다^. 특히 임상 추론과 문서화가 모두 포함된 의료 기록 작성 기술을 양성하는 데 있어 지식 전달만으로는 최적의 교육 결과를 달성하기에 부족한 경우가 많습니다.

사례 기반 학습(CBL)은 실제 임상 사례를 학습 수단으로 활용하는 것을 강조합니다. 문제 지향적이고 토론 기반의 학습을 통해 능동적 사고를 촉진하여 임상적 추론력과 종합적인^{분석 능력을 향상시키}는 데 도움을 줍니다. 반면 워크숍 기반 교수는 표준화된 시연, 그룹 기반 실천, 즉각적인 피드백, 오류 수정을 강조하여 표준화된 기술과 행동 훈련에 더 적합하다고 ^7,8. 교수 메커니즘의 관점에서 CBL은 연수생이 임상 문제를 분석할 수 있는지에 중점을 두는 반면, 워크숍 기반 학습은 표준화된 실천을 올바르게 실행할 수 있는지에 중점을 둡니다. 따라서 이 두 접근법의 결합은 의료 기록 작성 교육에 상호 보완적인 이점을 제공할 수 있습니다. 이전 연구들은 CBL과 PBL의 조합이 임상 추론, 비판적 사고, 팀워크 능력을 크게 향상시킬 수 있으며, 보조 일반의의 임상 사고 능력도 현저히 향상시킬 수 있음을 보여주었습니다. 그럼에도 불구하고 CBL과 워크숍을 결합하는 효과는 아직 충분히 탐구되지 않았습니다.

또한, 의료 기록 작성 품질의 향상은 단순히 총점 증가만으로만 반영되지 않을 수 있습니다. 그럼에도 불구하고, 진단 및 치료 계획, 치료 조정, 합병증 예방, 수술 또는 절차적 문서화, 사전 동의, 퇴원 지침 등 주요 영역에서 더 구체적으로 나타날 수 있습니다. 이러한 측면들은 임상 의사결정의 질, 진료의 연속성, 의사-환자 소통, 의료 문서의 법적 타당성과 밀접하게 연관되어 있어 교육 개입의 실질적 가치를 더 잘 반영할 수 있습니다. 한편, 서로 다른 전문 분야와 교육 단계의 연수생들은 지식 구조, 임상 노출, 학습 요구에서 다를 수 있습니다^10,11. 이러한 하위 그룹 간에 일관된 효과를 내는 서로 다른 교육 모델이 있는지도 추가 조사가 필요합니다.

따라서 연구는 사례 기반 학습과 워크숍을 기존 강의 중심 모델과 결합한 교수 모델이 표준화된 레지던시 교육 기간 동안 레지던트의 의료 기록 작성 품질에 미치는 영향을 분석하기 위해 통제된 설계를 사용했습니다. 특히, 이번 연구는 개입 전후 총점 차이, 특정 점수 항목의 개선, 특정 하위 그룹이 개입으로부터 혜택을 본 패턴을 조사하여 의료 기록 작성을 위한 최적의 교수 모델에 대한 실증적 증거를 도출하였습니다.

프로토콜

이 연구는 표준화된 레지던시 연수생들을 대상으로 한 교육 연구였으며, 환자, 임상 데이터, 생물학적 샘플, 또는 진단 또는 치료에 영향을 미치는 어떠한 개입도 포함하지 않았기 때문에 공식 윤리 심사에서 제외되었습니다. 연구 시작 전에 모든 참여 연수생은 연구 목적, 절차 및 데이터 사용 의도에 대해 충분히 안내받았으며, 모든 참가자로부터 서면 동의서를 받았습니다. 참여는 자발적이었으며, 연수생은 언제든지 철회할 수 있었지만 훈련 권리나 혜택에는 영향을 주지 않았습니다.

연구 설계와 윤리적 고려사항
이 단일 기관, 비무작위 대조 교육 연구는 2024년 1월부터 6월까지 중국 허베이성의 3급 A 병원에서 표준화된 레지던시 수련생들을 대상으로 실시되었습니다. 참가자들은 무작위 배정이 아닌 연구 기간 동안 시행된 일상적인 교수 방식에 따라 CBL과 워크숍 교수 모델을 결합한 개입 그룹과 전통적인 강의 기반 학습을 받는 대조군 중 하나로 배정되었습니다. 따라서 무작위화나 개별 매칭 절차는 수행되지 않았습니다.

참가자 등록 및 그룹 배정
허베이성 3급 병원에서 표준화된 레지던트 훈련을 받고 필수 교육 평가를 완료한 총 200명의 연수생이 포함되었으며, 중재군은 100명, 대조군은 100명이었습니다. 이 연구는 일상적인 교육 프로그램에 기반했기 때문에 공식적인 사전 표본 크기 계산은 수행되지 않았습니다. 연속 표본 추출이 이루어졌으며, 연구 기간 동안 교육 프로그램을 완료하고 포함 기준을 충족한 모든 자격 있는 연수생이 등록되었습니다. 두 그룹은 개별적으로 매칭되지 않았으며; 대신 인구통계학적 특성과 개입 전 의료 기록 작성 점수를 비교하여 기초 비교 가능성을 평가하였다. 이 연구에는 2022년, 2023년, 2024년 코호트의 표준화된 레지던시 연수생들이 포함되었으며, 이는 1년 차 레지던트뿐만 아니라 다양한 레지던시 교육 단계를 대표했습니다. 포함 기준은 다음과 같았습니다: (1) 완전한 기저 데이터; (2) 개입 전후의 이용 가능한 의료 기록 작성 점수; 그리고 (3) 학업 기간 중 전체 교육 프로그램을 이수하는 것. 제외 기준은 다음과 같았습니다: (1) 주요 기초 데이터가 누락된 경우; (2) 개입 전후 점수 기록의 부재; 그리고 (3) 필수 교육을 완료하지 않은 연수생.

일상적인 교육 체계에 따르면, 전통적인 강의 기반 학습을 받은 연수생은 대조군에 배정되었고, CBL과 워크숍 교수 모델을 결합한 학생들은 개입 그룹에 배정되었습니다. 연령, 성별, 전문 분야, 훈련 연도, 개입 전 의료 기록 작성 점수 등 기초 특성을 그룹 간 비교하여 기초 비교 가능성을 평가하였습니다.

교수 개입 프로토콜
교육 개입은 12주 연속으로 진행되었습니다. 강의 세션은 주 1회, 반나절 동안 진행되었습니다. 중재군과 통제군 모두 동일한 수업 일정, 교수 목표, 평가 요건, 총 접촉 시간을 따랐습니다. 두 그룹의 유일한 차이점은 교육 전략이었다. 수업은 표준 레지던시 교육과 의료 기록 품질 관리 경험이 풍부한 강사들이 진행했으며, 연구 전에 통합 교육을 받아 교육 목표, 내용, 평가 기준의 일관성을 보장하였습니다.

중재군과 통제군은 같은 연구 기간 동안 교육을 받았으나, 강의 세션은 정기 레지던시 훈련 일정에 따라 별도로 조직되었습니다. CBL + 워크숍 사례 자료, 가이드 질문, 워크숍 연습 문제, 피드백 문서는 개입 세션 동안에만 사용되었으며, 연구 완료 전에 대조군에 공식적으로 배포되지 않았습니다.

그룹 간 비교 가능성을 보장하기 위해 총 수업 시간은 동일하게 유지되었습니다. 중재 그룹에서는 기존 강의에 할당된 일부 시간이 구조화된 사례 토론, 워크숍 기반 의료 기록 작성 실무, 강사 피드백으로 대체되었으나, 전체 수업 시간은 늘어나지 않았습니다.

대조군 (LBL 그룹)
통제군은 표준화된 레지던시 훈련 계획서에 따라 전통적인 강의 중심 교육을 받았습니다. 교육 개입은 12주 연속으로 진행되었으며, 매주 반나절 수업이 진행되었습니다. 교육 내용은 입원 기록, 1차 치료 기록, 일일 진행 기록, 진단 및 치료 계획, 치료 조정, 합병증 관리, 수술/절차 기록, 사전 동의서, 퇴원 지침 등 표준화된 입원 의료 기록 작성에 중점을 두었습니다. 교육 자료에는 파워포인트 슬라이드, 교수서, 교육 영상, 표준화된 입원 의료 기록의 대표적인 예시가 포함되어 있었습니다.

강의는 강사 중심이었습니다. 강사들은 표준화된 문서화의 원칙을 설명하고, 흔한 문서 오류를 시연하며, 주요 작성 요구사항을 요약했습니다. 연수생들은 주로 듣기, 필기, 대표적인 예시 검토를 통해 배웠습니다. 구조화된 사례 토론, 워크숍 기반 실무, 즉각적인 개별화 피드백은 제공되지 않았습니다.

개입 그룹 (CBL + 워크숍 그룹)
중재 그룹은 같은 12주 동안 CBL과 워크숍 교육 모델을 결합하여 주당 1회 반나절 강의 세션을 받았습니다. 총 수업 시간은 대조군과 동일했으며; 하지만 기존 강의 시간의 일부는 구조화된 사례 토론, 워크숍 기반 실습, 강사 피드백으로 대체되었습니다.

교육 과정은 세 단계로 구성되었습니다: (1) 수업 전 준비: 강사들은 교수 목표에 따라 대표적인 임상 사례를 선정하고 임상 추론 및 의료 기록 작성과 관련된 안내 질문을 준비했습니다. 연수생들은 각 세션 전에 관련 문헌, 의료 기록 작성 기준, 사례 자료를 검토했습니다. (2) 수업 내 실천: 처음으로 CBL 세션이 실시되었습니다. 연수생들은 소규모 그룹으로 사례를 논의하고, 임상 문제를 분석하며, 진단 및 치료 계획을 수립하고, 강사의 지도 아래 주요 문서 작성 사항을 요약했습니다. 이어 워크숍 교육이 진행되었으며, 강사들은 병원의 입원 의료 기록 템플릿과 입원 의료 기록 내용 품질 및 임상 사고 능력 평가 양식을 활용한 표준화된 의료 기록 작성법을 시연했습니다. 연수생들은 동일한 임상 사례를 바탕으로 체계적인 의료 기록 작성 연습을 수행했으며, 강사들은 현장에서 지도를 제공하고 문서 오류를 수정했습니다. (3) 수업 후 피드백: 각 수업 후 강사들은 완성된 의료 기록을 검토하고 워크숍 중 즉각적인 구두 피드백을 제공했으며, 공통 부족점을 지적하고 개선 제안을 하는 서면 의견을 제출했습니다. 연수생들은 이후 수업 전에 피드백에 따라 의료 기록을 수정했습니다.

보 충 파일 1 에는 교육 프로토콜의 재현을 용이하게 하기 위해 사례 요약, 토론 질문, 의료 기록 작성 과제, 강사 피드백 프레임워크를 포함한 대표적인 CBL 사례가 제공됩니다.

결과 평가
평가에 포함된 의료 기록은 표준화된 레지던트가 일상 임상 실습 중 작성한 입원 환자 기록이었습니다. 실제 입원 환자로부터 생성된 의료 기록이 모의 또는 표준화된 서면 사례 대신 사용되었습니다. 사례 복잡성 차이의 영향을 최소화하기 위해, 개입 전후 평가 모두에 유사한 문서 요구사항을 가진 대표성 입원 환자 기록을 선정하였습니다. 모든 기록은 동일한 표준화된 평가 양식과 사전 정해진 채점 기준을 사용하여 평가되었습니다. 평가는 질병 특이적 특성보다는 문서화의 질에 초점을 맞췄습니다. 의료 기록은 표준화된 레지던시 교육 경험이 있는 선임 임상가 1명과 선임 의료 기록 품질 관리 전문가 1명으로 구성된 다학제 평가팀에 의해 평가되었습니다. 수석 임상의는 진단 정확성, 진단 및 치료 계획, 기록에 반영된 임상 추론, 치료 조정, 치료 연속성 등 임상적 영역을 평가했습니다. 의료 기록 품질 관리 전문가는 문서의 완전성, 표준화, 법적 준수, 사전 동의 문서, 퇴원 문서를 평가했습니다. 두 평가자 모두 그룹 배정과 채점 시간 점수에 대해 눈가림이 없었고, 최종 점수는 두 평가의 평균으로 계산되었습니다.

주요 결과
주요 결과는 의료 기록 작성의 질이었습니다. 본 연구에서 의료 기록 작성의 품질은 입원 의료 기록 내 임상 추론의 완전성, 정확성, 구조, 표준화, 법적 준수 및 적절한 문서화로 정의되었습니다. 이 양식은 표준화된 레지던시 교육 요건과 병원 의료 기록 품질 관리 기준을 바탕으로 기관 의료 기록 품질 관리 팀에 의해 개발되었습니다. 레지던시 교육, 평가, 의료 기록 품질 관리에 일상적으로 사용되었습니다. 양식의 총 점수는 100점이었으며, 점수가 높을수록 의료 기록 작성 품질이 향상되었음을 나타냅니다.

평가는 문서 작성의 완전성을 포함한 의료 기록 품질의 여러 영역에 중점을 둡니다; 병력 청취 및 신체 검사; 기록에 기록된 진단 정확성; 진단 및 치료 계획; 진료의 연속성; 치료 조정; 표준화된 문서화; 의사-환자 소통; 법적 준수; 그리고 퇴원 서류 작성.

의료 기록 작성의 질은 기관의 입원 의료 기록 내용 품질 및 임상 사고 능력 평가 양식을 사용하여 평가되었습니다. 역사적 명칭과 달리, 이 기관 평가 양식은 주로 표준화된 레지던시 교육 중 입원 의료 기록의 질을 평가하기 위해 개발되었습니다. 임상 지향 문항(예: 진단 정확성, 진단 및 치료 계획, 치료 연속성)은 임상 사고 능력을 독립적인 교육 결과로 직접 측정하기보다는 임상 추론이 서면 의료 기록에 적절히 반영되었는지 평가하는 데 사용되었습니다.

항목별 평가 지표
총 점수 분석 외에도 개별 점수 문항의 개선 현황도 추가로 비교되었습니다. 이 항목에는 진단 및 치료 계획, 치료 요법 조정의 시기적절성, 합병증의 예방 및 관리, 수술/절차 기록, 사전 동의서의 표준화, 퇴원 지침 등이 포함되었으며, 의료 기록 작성의 특정 측면에서 교육 모델의 차이를 탐구하기 위함이었습니다.

측정 시간 지점
본 연구에서는 두 가지 측정 시점을 설정하였다: T0, 즉 중재 전 평가와 T1, 중재 종료 시점의 중재 후 평가. T1과 T0의 차이는 개선 점수로 정의되었으며, 서로 다른 교수법 모델의 개입 효과를 평가하는 데 사용되었습니다.

하위 집단 분류
참가자들은 내과 및 외과 그룹으로, 그리고 2022년, 2023년, 2024년 코호트로 훈련 연도로 나뉘었습니다. 하위 그룹 분석을 통해 다양한 교육 모델 하에서 전문 분야와 연도별 점수 변화를 비교하였습니다. 무작위화 절차는 수행되지 않았는데, 그룹 배정은 학과의 일상적인 교육 체계를 따랐기 때문입니다.

통계 분석
모든 통계 분석은 R 소프트웨어 버전 4.3.2를 사용하여 수행되었습니다. 정규성 검사 후, 연속 변수는 평균 ± 표준편차(x̄ ± s)로 표현되었고, 범주 변수는 빈도와 백분율로 표현되었습니다. 두 그룹 간의 기초 특성 비교를 위해 연속 변수는 독립 표본 t-검정을, 범주 변수는 카이제곱 검정 또는 피셔 정확 검정으로 분석하였다.

총 점수 변화에 대해서는 개입 전후의 기술적 결과를 두 그룹 간 먼저 비교하였습니다. 중재 전후 그룹 내 차이를 비교하기 위해 쌍 t검정을, 두 그룹 간 개선 점수 차이를 비교하는 데 독립 표본 t 검정을 사용하였다. 더 나아가, 의료 기록 작성 점수를 종속 변수로 한 선형 혼합 효과 모델이 구축되었으며; 그룹, 시간, 그리고 고정된 효과로서 그룹 × 시간 상호작용; 연령, 성별, 전문 분야, 훈련 연도를 공변량으로 포함하고, 참가자 ID는 무작위 효과로 포함되어 서로 다른 교수법 모델이 점수 변화에 미치는 영향을 평가했습니다. 이 중 그룹 × 상호작용 항이 주요 효과 지표로 간주되었습니다. 결과의 견고성을 검증하기 위해 공분산분석(ANCOVA)을 이용한 민감도 분석이 수행되었으며, 중재 후 총점수를 종속 변수로, 사전 총점 점수를 공변량으로 사용하였습니다.

하위 그룹 분석에서는 참가자를 전문 분야와 훈련 연도로 분류하였고, 선형 혼합 효과 모델을 사용해 개입군과 대조군 간 점수 개선 차이를 평가하였습니다. 문항별 분석에서는 각 문항별 개선 점수를 사용하여 두 그룹 간의 개선 결과를 비교하였습니다. 양측 검정이 사용되었으며, p < 0.05가 유의한 것으로 간주되었습니다.

결과

기본 특성
총 200명의 표준화된 레지던시 연수생이 이 연구에 포함되었으며, 대조군은 100명, 중재군은 100명이었습니다. 대조군은 평균 연령(26.72 ± 3.44세), 중재군은 (25.95 ± 3.23)세였습니다. 중재 전 총 의료 기록 작성 점수는 각각 (69.26 ± 9.66)과 (68.92 ± 9.65)였습니다. 성별, 전문 분야, 훈련 연도 분포에서 두 그룹 간에 통계적으로 유의한 차이가 없었으며(모두 p > 0.05), 이는 두 그룹 간 기초 특성의 좋은 유사성을 나타냈다. 기초 비교에서는 연령 차이가 통계적으로 유의하지 않았고(p = 0.104), 개입 전 총점 차이도 통계적으로 유의하지 않았습니다(p = 0.804). 마찬가지로, 성별, 전문 분야, 훈련 연도 분포에서도 통계적으로 유의한 차이가 없었다(p = 0.109, 0.466, 1.000)(

토론

표준화된 레지던시 수련생의 의료 기록 작성 점수 데이터를 기반으로 이 연구는 CBL과 워크숍 교육 모델, 전통적인 LBL 교육 모델의 결합이 의료 기록 작성의 질에 미치는 영향을 비교하였습니다. 결과는 두 그룹 모두 중재 후 총점이 전보다 유의미하게 증가했으나, 개선 규모는 중재 그룹에서 더 컸음을 보여주었다. 선형 혼합 효과 모델은 연령, 성별, 전문 분야, 훈련 연도에 따른 조정 후 개입 그룹이 대조군에 비해 추가적인 점수 상승을 이룬 것으로 나타났으며, 이는 시간 × 그룹 상호작용이 유의미함을 보였다. ANCOVA 민감도 분석은 1차 분석과 일치하는 결과를 내어 결과의 견고성을 높였음을 나타냈다. 이 결과는 전통적인 강의 기반 교육 모델과 비교했을 때, CBL과 워크숍 교육 모델을 결합하면 표준화된 레지던시 연수생들 사이에서 의료 기록 작성 품질 향상과 연관이 있을 수 있음을 시사합니다.

이 결과들은 의료 기록 작...

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
입원 환자 의료 기록 의미 품질 및 임상 사고 능력 평가 양식	河北医科大学 제2병원	해당 사항 없음	표준화된 레지던트 교육 훈련 중 입원 환자 의료 기록 작성 품질을 평가하기 위해 사용되는 기관 평가 양식.
Microsoft Excel	Microsoft Corporation	https://www.microsoft.com/microsoft-365/excel	데이터 입력, 데이터 관리 및 테이블 파일 준비에 사용됩니다.
R 소프트웨어	R Foundation for Statistical Computing	RRID: SCR_001905; 버전 4.3.2	t 검정, 카이제곱 검정, 선형 혼합 효과 모델 및 ANCOVA를 포함한 통계 분석에 사용됩니다.
표준 입원 환자 의료 기록 템플릿	河北医科大学 제2병원	해당 사항 없음	워크숍 기반 의료 기록 작성 연습 중에 사용됩니다.
교재	河北医科大学 제2병원	해당 사항 없음	PowerPoint 슬라이드, 교재, 교육 동영상, 대표 의료 기록, CBL 사례 자료, 안내 질문, 워크숍 연습 및 피드백 문서가 포함됩니다.