PDCA(Plan-Do-Check-Act) 손 위생 번들이 준수율, 감염률 및 간호 질에 미치는 영향: 대조군 전후 연구

요약

본 대조 전후 연구는 Plan-Do-Check-Act (PDCA) 기반의 거버넌스 번들이 손 위생 준수율을 유의미하게 향상시킨다는 것을 입증합니다. 또한, 이러한 중재는 입원 병동의 병원 내 감염률을 효과적으로 낮추고 간호 관리의 질을 높임으로써, 기관의 감염 관리를 위한 지속 가능하고 데이터 중심적인 프레임워크를 제공합니다.

초록

손 위생은 병원 내 감염을 예방하는 가장 중요한 조치 중 하나로 남아 있지만, 일상적인 입원 환자 간호에서 지속적인 준수율을 유지하는 것은 단순히 리마인더나 교육만으로는 달성하기 어렵습니다. 본 연구에서는 Plan-Do-Check-Act (PDCA) 기반의 손 위생 거버넌스 번들이 손 위생 준수율, 병원 내 감염률 및 간호 관리 품질에 미치는 영향을 평가하였습니다. 종합병원 내 16개 입원 병동을 대상으로 대조군 전후 연구를 수행하였습니다. 8개 병동에는 PDCA 기반 손 위생 거버넌스 번들을 적용하였고, 나머지 8개 대조군 병동은 일상적인 손 위생 관리를 유지하였습니다. 연구 기간은 중재 전 6개월과 중재 후 6개월을 포함하여 총 12개월 동안 진행되었습니다. 분석의 기본 단위로는 병동-월(ward-month)을 사용하였습니다. 일차 결과 지표는 월간 손 위생 준수율이었으며, 이차 결과 지표는 환자 1,000일당 병원 내 감염률과 간호 관리 품질 점수였습니다. 중재와 관련된 변화를 추정하기 위해 이중차분법(Difference-in-differences) 모델을 사용하였습니다. 손 위생 준수율은 중재군에서 66.2%에서 83.2%로 증가하였고, 대조군에서는 63.1%에서 66.8%로 증가하였습니다. 손 위생 준수율에 대한 보정된 이중차분 오즈비(OR)는 2.38 (95% CI: 2.19–2.59, P < 0.001)였습니다. 병원 내 감염률은 중재 병동에서 환자 1,000일당 7.07건에서 4.37건으로 감소하였으며, 보정된 발생률비는 0.60 (95% CI: 0.52–0.69, P < 0.001)였습니다. 간호 관리 품질 점수는 대조군 병동보다 중재 병동에서 더 실질적으로 증가하였습니다. PDCA 기반의 손 위생 거버넌스 번들은 손 위생 준수율 향상, 병원 내 감염률 감소 및 간호 관리 품질의 개선과 연관이 있었습니다. 손 위생을 반복적인 병동 단위의 거버넌스 주기 내에 내재화하는 것은 감염 관리 체계를 강화하기 위한 실질적인 전략이 될 수 있습니다.

서론

Hospital-acquired infections remain a major challenge for patient safety because they increase morbidity, prolong hospitalization, raise healthcare costs, and place additional pressure on clinical staff and hospital management. The WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care¹ position hand hygiene as a core infection-prevention practice because transmission of microorganisms through the hands of healthcare workers is one of the most preventable pathways in healthcare settings. Although the principle is simple, reliable implementation remains difficult in real clinical environments where workload, role differences, supply access, habits, and supervision all influence daily practice.

The burden of healthcare-associated infection is not evenly distributed across healthcare systems. In their review of endemic healthcare-associated infections, Allegranzi et al.² showed that infection burden is particularly substantial in settings where infection-control infrastructure and surveillance capacity are limited. This problem is not confined to resource-limited systems. Magill et al.³, through a multistate prevalence survey in acute care hospitals, also showed that healthcare-associated infections remain a persistent problem even in highly developed hospital systems. These findings indicate that infection prevention cannot depend only on written policies; it requires observable, repeatable, and accountable clinical behavior.

Hand hygiene is one of the most visible and measurable behaviors within infection prevention. The “My Five Moments for Hand Hygiene” framework proposed by Sax et al.⁴ translated hand hygiene indications into practical moments that healthcare workers can recognize during patient care. This framework is particularly useful for observation, training, and feedback because it connects hand hygiene behavior to specific care situations rather than treating compliance as a general attitude. However, the gap between knowing the five moments and consistently performing hand hygiene during routine care remains a persistent management problem.

Earlier intervention research has shown that hand hygiene improvement can be achieved when behavioral change is supported by system-level action. Pittet et al.⁵ reported that a hospital-wide hand hygiene program improved compliance and coincided with reductions in nosocomial infection and methicillin-resistant Staphylococcus aureus transmission. This finding was important because it suggested that hand hygiene improvement should be understood as an institutional practice rather than purely individual behavior. In other words, compliance improves when staff education is supported by accessible hand hygiene resources, monitoring, feedback, and leadership commitment.

The WHO multimodal hand hygiene improvement strategy further developed this institutional perspective by emphasizing system change, training and education, evaluation and feedback, reminders in the workplace, and institutional safety climate⁶. In a multicountry quasi-experimental study, Allegranzi et al.⁷ demonstrated that this multimodal strategy was feasible across diverse healthcare settings and was associated with significant improvements in hand hygiene compliance. These studies provide strong evidence for multimodal intervention, but hospitals still need locally actionable governance models that translate broad strategic components into routine ward-level management.

Recent evidence continues to support the link between hand hygiene compliance and infection prevention, while also showing that the effect size can vary across settings and intervention designs. Mouajou et al.⁸, in a systematic review of hand hygiene compliance and hospital-acquired infection prevention, found that improved compliance is generally associated with reduced infection risk, but the relationship is influenced by baseline compliance, intervention intensity, measurement method, and infection surveillance quality. This means that hand hygiene programs should not only report whether compliance improved but also show how the intervention was implemented and whether management processes changed alongside behavioral outcomes.

Many existing interventions rely heavily on education, posters, reminders, or short-term audits. These measures may improve awareness, but they often fail to create a durable governance loop. Gould et al.⁹, in a review of interventions to improve hand hygiene compliance, noted that multimodal and feedback-based approaches are more promising than single-component interventions, but heterogeneity in design and implementation makes it difficult to identify which management elements are most effective. This gap is important for nursing and infection-control practice because ward managers need interventions that are not only theoretically sound but also operationally repeatable.

Behavioral and organizational barriers also need to be considered. Huis et al.¹⁰ emphasized that hand hygiene improvement depends on determinants such as knowledge, social influence, perceived control, leadership, and feedback. These determinants suggest that hand hygiene should be governed through a structured management process rather than addressed only through individual reminders. In inpatient wards, head nurses and infection-control teams are well positioned to connect observation data, staff training, supply management, and corrective action, but this requires a clear operational framework.

The Plan–Do–Check–Act cycle offers such a framework because it organizes quality improvement into repeated cycles of problem identification, implementation, monitoring, and correction. Sua et al.¹¹ applied PDCA management to hand hygiene and nosocomial infection quality control, showing that cyclic management can improve hand hygiene compliance and infection-control quality in a clinical department. However, more evidence is needed on how PDCA-based hand hygiene governance affects multiple ward-level outcomes simultaneously, especially when compliance, hospital-acquired infection rates, nursing management quality, knowledge scores, and alcohol-based hand rub consumption are examined within the same study structure.

Measurement quality is another important issue in hand hygiene research. Direct observation remains useful because it allows classification by professional role and hand hygiene moment, but it may overestimate compliance when healthcare workers know they are being observed. Srigley et al.¹² quantified this Hawthorne effect in hand hygiene monitoring and showed that observed hand hygiene activity may increase when auditors are visible. Therefore, to mitigate this bias, studies relying on direct observation should employ unobtrusive monitoring techniques, utilize unpredictable observation schedules to prevent behavioral conditioning, distribute audits across diverse shifts and staff groups, and interpret compliance results with appropriate caution.

At the same time, quality-improvement studies require transparent reporting of context, intervention content, implementation process, and outcome assessment. The SQUIRE 2.0 guideline developed by Ogrinc et al.¹³ highlights the need to describe not only whether an intervention worked, but also what was done, how it was implemented, and why the observed changes may have occurred. This principle is particularly relevant for hand hygiene governance because the reproducibility of an intervention depends on concrete details such as training frequency, observation thresholds, feedback mechanisms, corrective action triggers, and ward-level accountability.

Based on these considerations, the present study evaluated a PDCA-based hand hygiene governance bundle in inpatient wards using a controlled before-and-after design. The intervention integrated baseline gap analysis, staff training, visual reminders, supply monitoring, direct observation of hand hygiene, monthly feedback, corrective action, and repeated ward-level reassessment. The study aimed to examine whether this governance bundle was associated with improved hand hygiene compliance, reduced hospital-acquired infection rates, and higher nursing management quality compared with routine hand hygiene management.

프로토콜

본 연구 프로토콜은 광저우 판위 시차오 병원(Guangzhou Panyu Shiqiao Hospital) 윤리위원회의 검토 및 승인을 받았습니다(승인 번호: ASJIO729). 본 연구는 일상적으로 수집된 익명화된 병동 수준의 질 개선 및 감염 관리 지표만을 엄격히 사용하였으므로, 윤리위원회는 개별 고지된 동의서 제출 요구 사항을 명시적으로 면제하였습니다. 분석 데이터 세트에는 환자 성명, 직원 성명, 의무기록 번호 또는 기타 직접적으로 식별 가능한 정보가 포함되지 않았으며, 데이터 접근은 연구팀의 권한이 있는 구성원으로 제한되었습니다.

연구 설계
본 대조 전후 연구는 PDCA 기반의 손 위생 거버넌스 번들이 입원 병동의 손 위생 준수율, 병원 내 감염률 및 간호 관리 질에 미치는 영향을 평가하였습니다. 본 연구는 병동-월(ward-month)을 주요 분석 단위로 사용하였으며, 중재 병동과 대조 병동 간의 중재 전후 변화를 비교하였습니다. 방법론적 구조는 SQUIRE 2.0¹³에 기술된 질 향상 보고 원칙을 따랐습니다.

연구 워크플로우는 병동 선택, 그룹 할당, 기선 관찰, 중재 실시, 월별 결과 평가 및 반복적인 PDCA 사이클을 포함하며 그림 1에 제시되어 있습니다. 중재 전 기간의 기선 병동 수준 특성은 표 1에 요약되어 있습니다.

설정 및 연구 기간
본 연구는 총 32개의 입원 병동이 있는 종합병원의 16개 입원 병동에서 수행되었습니다. 8개 병동은 중재군에, 8개 병동은 대조군에 할당되었습니다. 병동 할당은 개별 무작위 배정이 아닌, 병원의 행정 및 감염 관리 실시 계획을 기반으로 이루어졌습니다. 엄격한 무작위 배정이 현실적으로 불가능했던 주된 이유는 두 가지입니다. 첫째, PDCA 거버넌스 번들은 전문 관찰자 교육 및 맞춤형 관리 피드백을 포함한 집중적인 물류 조정이 필요했으므로, 무작위 배정보다는 단계적인 안내 적용이 필요했습니다. 둘째, 의도적인 비무작위 할당을 통해 병원 행정 관리자가 중재 병동과 대조 병동 간의 구조적 및 행정적 교차 오염 위험을 최소화하는 방식으로 병동을 그룹화할 수 있었습니다. 선택 편향을 줄이기 위해, 병동 유형, 기초 환자-일수, 기초 손 위생 준수율, 기초 병원 내 감염률 및 기초 간호 관리 품질이 대략적으로 균형을 이루도록 중재 병동과 대조 병동을 선정하였습니다.

관찰 기간은 12개월 연속으로 진행되었습니다. 처음 6개월은 중재 전 기간으로 정의하였으며, 이 기간 동안 두 그룹 모두 일상적인 손 위생 관리를 받았습니다. 이후 6개월은 중재 후 기간으로 정의하였습니다. 중재 후 기간 동안 중재 병동은 PDCA 기반의 손 위생 거버넌스 번들을 적용받았으며, 대조군 병동은 일상적인 감염 관리 체계를 유지하였습니다. 병동 선정, 노출 정의, 결과 명시 및 그룹 비교 구조는 관찰 연구 보고 원칙¹⁴에 따라 구성되었습니다.

손 위생 준수율, 병원 내 감염 건수, 환자-일수, 간호 관리 질 점수 및 프로세스 지표가 병동 단위로 매월 수집 및 요약되었기 때문에 분석 단위로 병동-월(ward-month)을 선정하였습니다. 16개 병동 각각에서 12개의 월별 기록이 수집되어, 총 192개의 병동-월 관찰값이 도출되었습니다.

연구 단위 및 선정 기준
병동이 해당 달 전체 기간 동안 운영되었고, 해당 월에 입원 환자가 있었으며, 환자-일(patient-day) 기록이 완전하고, 손 위생 관찰 데이터가 확보되었으며, 동일한 달에 대한 간호 관리 질 평가가 완료된 경우에만 해당 병동-월 기록을 분석 대상으로 선정하였다.

병동이 일시적으로 폐쇄되었거나, 다른 병동과 통합되었거나, 다른 임상 기능으로 전환되었거나, 또는 월별 감염 감시를 불완전하게 만든 주요 서비스 중단이 발생한 경우 해당 병동-월 기록은 제외되었습니다. 또한 손 위생 기회, 손 위생 수행 횟수, 환자-일수, 병원 내 감염 횟수 또는 간호 관리 질 점수를 포함하여 핵심 결과 변수 중 하나라도 누락된 경우 기록에서 제외되었습니다.

손 위생 관찰 대상에 포함된 의료 종사자는 참여 병동에서 직접적인 환자 진료를 제공한 간호사, 의사 및 간병 보조 인력이었습니다. 행정 직원, 방문객, 독립적인 임상 업무가 없는 학생, 임시 방문객 또는 직접적인 환자 진료에 참여하지 않은 직원이 포함된 관찰 내용은 제외되었습니다.

중재: PDCA 기반 손 위생 거버넌스 번들
본 중재는 반복적인 Plan-Do-Check-Act(계획-실행-평가-개선) 사이클을 통해 시행된 구조화된 손 위생 거버넌스 번들이었습니다. 이 번들은 기초 갭 분석, 직원 교육, 워크플로우 알림, 물품 모니터링, 손 위생 직접 관찰, 감사 피드백, 병동 단위의 책임제 및 표적 교정 조치를 결합하였습니다. 중재 구조는 시스템 변화, 교육, 평가 및 피드백, 알림, 안전 문화 강화 등 다각적 손 위생 개선의 핵심 구성 요소를 따랐습니다⁶.

계획(Plan) 단계 동안 감염 관리팀은 각 중재 병동의 기저 손 위생 준수율, 손 위생 기회, 병원 내 감염률, 알코올 기반 손 소독제 소모량 및 간호 관리 질 점수를 검토했습니다. 팀은 환자 접촉 전 낮은 준수율, 무균 처치 전 손 위생 누락, 알코올 기반 손 소독제의 일관성 없는 사용, 감사 후 피드백 지연, 손 위생 수행과 간호 관리 검토 간의 불완전한 연계 등 병동별 문제를 식별했습니다. 각 중재 병동은 대상 문제, 담당자, 예상 완료 시간, 추적 관찰 방법 및 측정 가능한 목표를 명시한 월간 개선 계획을 수립했습니다.

Do 단계 동안 계획된 개선 조치들이 시행되었습니다. 각 중재 병동은 중재 기간 시작 시점에 1회의 구조화된 교육 세션을 받았으며, 매월 1회의 짧은 복습 세션을 가졌습니다. 각 세션은 약 20–30분 동안 진행되었으며 감염 관리 간호사가 담당하였습니다. 교육 내용은 손 위생 적응증, 알코올 기반 손 소독제의 올바른 사용법, 손 씻기 기술, 장갑 사용 및 감염 관리 위험 지점을 포함하였습니다. 시각적 알림판을 환자 침상 옆, 처치실, 약물 준비 구역, 간호 스테이션 및 병동 입구에 배치하였습니다. 알코올 기반 손 소독제의 접근성은 매주 점검되었습니다. 비어 있거나 잘못 배치된, 또는 접근성이 낮은 디스펜서는 병동 간호팀에 의해 24 h 이내에 시정되었습니다. 수간호사는 일상적인 간호 관리 중에 손 위생 요구 사항을 강화하기 위해 짧은 병동 단위 브리핑을 조직하였습니다.

점검(Check) 단계 동안, 훈련된 관찰자가 매월 손 위생 관찰을 수행하였습니다. 관찰자는 병동의 업무량과 환자 간호 활동에 따라 병동당 매월 약 180~260회의 손 위생 기회를 기록하였습니다. 호손 효과(Hawthorne effect)를 체계적으로 완화하기 위해, 이러한 관찰은 단일한 장시간 블록으로 진행되지 않았습니다. 대신, 주말을 포함한 일주일의 다양한 요일과 여러 근무 교대 시간대에 무작위로 분산된 예고 없는 단시간 세션(통상 15~20분)으로 나누어 진행되었습니다. 적어도 150회의 유효한 손 위생 기회가 기록되었을 때 해당 병동-월의 관찰이 완료된 것으로 간주하였습니다. 활동량이 적거나 관찰 범위가 불충분하여 유효 기회가 150회 미만으로 기록된 경우, 해당 월 내에 추가 관찰 세션을 배치하였습니다. 각 관찰에서는 의료 종사자의 전문 역할, 손 위생 시점, 기회 횟수, 그리고 필요한 손 위생 조치가 수행되었는지 여부를 기록하였습니다. 손 위생 기회는 손 위생의 5가지 적응증인 환자 접촉 전, 청결 또는 무균 처치 전, 체액 노출 위험 후, 환자 접촉 후, 환자 주변 환경 접촉 후로 분류되었습니다¹.

조치(Act) 단계에서 중재 팀은 매월 도출된 결과를 바탕으로 다음 개선 주기를 수정했습니다. 각 중재 병동은 전체 손 위생 준수율, 직종별 준수율, 손 위생 시점별 준수율, 알코올 기반 손 소독제 사용량, 병원 내 감염률 및 간호 관리 질 평가 점수가 포함된 월간 피드백 보고서를 받았습니다. 다음 기준 중 어느 하나라도 충족되는 경우 시정 조치가 시행되었습니다: 월간 손 위생 준수율 80% 미만, 특정 직종의 준수율 75% 미만, 특정 손 위생 시점의 준수율 70% 미만, 병원 내 감염률이 병동의 중재 전 평균 대비 최소 20% 증가, 또는 간호 관리 질 평가에서 문서화 문제가 반복적으로 발생한 경우입니다. 트리거 기준을 충족한 병동은 7일 이내에 시정 조치서를 작성하고 다음 달에 집중 감독을 받았습니다. 특정 손 위생 시점이나 직종의 준수율이 낮게 나타난 경우, 일반적인 교육을 반복하는 대신 해당 문제에 집중하여 시정 조치를 진행했습니다. 이후 업데이트된 문제 목록과 수정된 병동별 개선 목표를 바탕으로 다음 PDCA 주기가 시작되었습니다.

대조군 조건 및 오염 제어
대조군 병동은 동일한 연구 기간 동안 일상적인 손 위생 관리를 지속하였습니다. 일상적 관리에는 표준 감염 관리 정책, 알코올 기반 손 소독제 비치, 정기적인 손 위생 알림 및 정기적인 감염 관리 감독이 포함되었습니다. 대조군 병동은 중재군 병동에서 사용된 구조화된 월간 PDCA 사이클, 병동별 피드백 보고서, 시정 조치 양식, 강화된 관찰 피드백 또는 표적 거버넌스 회의를 실시하지 않았습니다.

그룹 간 오염을 줄이기 위해, 연구 기간 동안 중재 항목별 피드백 보고서, 시정 조치 양식, 병동 수준의 PDCA 기록 및 월간 개선 회의 내용은 대조군 병동에 공유되지 않았습니다. 모든 병동에 적용되는 병원 전체의 감염 관리 정책은 두 그룹 모두에서 일관되게 유지되었습니다.

결과 측정 지표
주요 결과 지표는 직접 관찰을 통해 평가한 월별 손 위생 준수율이었습니다. 준수율은 개별 병동-월 단위로 계산되었으며, 특정 병동에서 특정 달 동안 관찰된 총 손 위생 수행 횟수를 해당 기간의 총 손 위생 기회 횟수로 나누어 100%를 곱하여 산출하였습니다. 의료 종사자가 정의된 손 위생 기회가 발생한 직후, 다음 간호 활동으로 이동하기 전에 알코올 기반 손 소독제나 비누와 물을 이용한 손 씻기를 수행한 경우를 유효한 손 위생 수행으로 간주하였습니다. 너무 일찍 또는 너무 늦게 수행했거나, 관찰된 기회와 관련 없는 행동은 준수 행동으로 계산하지 않았습니다.

주요 이차 결과 지표는 병원 내 감염률이었습니다. 병원 내 감염은 의료 관련 감염 모니터링 관행에 맞춘 기관 감시 기준에 따라 병원 감염 관리 감시 시스템을 통해 확인되었습니다. 명확성과 국제적 비교 가능성을 보장하기 위해, 본 연구의 복합 HAI 비율에는 중심정맥관 관련 혈류 감염(CLABSI), 도뇨관 관련 요로 감염(CAUTI), 수술 부위 감염(SSI), 병원 내/인공호흡기 관련 폐렴(HAP/VAP), 그리고 표적 다제내성균(예: methicillin-resistant Staphylococcus aureus 및 Clostridioides difficile)에 의한 감염이 구체적으로 포함되었습니다. 의심 사례는 감염 관리 전문가가 검토하였으며, 임상 기록, 미생물 보고서, 항생제 사용 기록, 체온표, 해당되는 경우 영상 보고서 및 병동 감염 관리 로그를 통한 확인 절차를 거쳐 월별 병동 단위 수치를 최종 확정했습니다. 월간 병원 내 감염률은 병원 내 감염 사례 수를 총 환자-일수로 나누고 1,000을 곱하여 산출하였습니다. 환자-일수는 입원 환자의 누적 노출 시간을 나타내며 의료 관련 감염 감시에 일반적으로 사용되므로 분모로 사용되었습니다¹⁵.

또 다른 이차 결과 지표는 간호 관리 품질이었습니다. 간호 관리 품질은 구조화된 병동 수준 평가표를 사용하여 매월 평가되었습니다. 평가 항목에는 손 위생 거버넌스, 감염 관리 문서화, 물품 가용성, 직원 교육 이수 여부, 감사 피드백, 환경 관리 및 시정 조치 이행이 포함되었습니다. 점수는 0점에서 100점 사이였으며, 점수가 높을수록 간호 관리 품질이 좋음을 나타냈습니다. 월 점수가 80점 미만인 경우 관리 경고 값으로 처리하여 수간호사의 검토가 필요했습니다. 75점 미만인 경우에는 서면 시정 조치 계획을 수립해야 했습니다.

추가적인 과정 지표에는 손 위생 지식 점수와 알코올 기반 손 소독제 소비량이 포함되었습니다. 손 위생 지식은 구조화된 지식 테스트를 통해 평가하였으며, 점수 범위는 0점에서 100점까지였습니다. 80점 이상을 만족 수준으로 간주하였습니다. 80점 미만의 점수를 받은 직원은 다음 월간 평가 전에 추가적인 단기 교육을 받았습니다. 알코올 기반 손 소독제 소비량은 환자-일당 밀리리터(milliliters per patient-day)로 계산되었으며, 손 위생 준수율에 대한 직접 관찰 결과를 객관적으로 뒷받침하기 위한 보조 과정 측정치로 평가되었습니다. 상세한 조작적 정의, 임계값 및 계산 공식은 부록 표 1에 제공되어 있습니다.

데이터 수집 절차
데이터는 참여한 각 병동에서 매월 수집되었습니다. 손 위생 관찰 데이터는 교육을 받은 감염 관리 관찰자가 표준화된 관찰 양식을 사용하여 수집하였습니다. 관찰자는 병동 코드, 월, 전문 역할, 손 위생 시점, 기회 횟수 및 수행된 행동 횟수를 기록했습니다. 동일한 관찰 규칙이 중재 병동과 대조 병동에 동일하게 적용되었습니다.

공식적인 데이터 수집에 앞서, 모든 관찰자는 표준화된 보정 교육을 이수하였으며, 표준화된 임상 시나리오를 통해 90% 이상의 평가자 간 일치도를 달성하였습니다. 관찰자 교육, 5가지 적응증 분류 및 검증 기준에 관한 상세 프로토콜은 보충 파일 1에 제공되어 있습니다.

병원 내 감염 사례 수와 환자-일(patient-day) 수는 정기적인 감염 관리 감시 기록을 통해 확보하였습니다. 월별 입원 환자 수와 환자-일 수는 분석 전 병동 행정 기록과 대조하여 확인하였습니다. 간호 관리 질 점수는 월별 간호 질 평가를 통해 얻었습니다. 알코올 성분 손 소독제 소비량은 병동 소모품 기록에서 확보하여 환자-일 수로 표준화하였습니다.

각 병동-월별로, 최종 분석 데이터 세트에는 병동 코드, 그룹 배정, 월, 연구 기간, PDCA 단계, 입원 환자 수, 환자-일수, 손 위생 기회, 손 위생 수행 횟수, 손 위생 준수율, 병원 내 감염 사례, 1,000 환자-일수당 병원 내 감염률, 간호 관리 질 점수, 손 위생 지식 점수 및 알코올 기반 손 소독제 소비량이 포함되었습니다.

데이터 품질 관리 및 결측 데이터 처리
측정 편향을 최소화하고 데이터 무결성을 보장하기 위해 엄격한 데이터 품질 관리 절차를 시행하였습니다. 여기에는 두 그룹에 대한 동시적 시간 관찰, 일일 변동 노이즈를 줄이기 위한 월별 데이터 집계, 그리고 논리적 불일치나 범위를 벗어난 값에 대한 엄격한 사전 정의 스크리닝이 포함되었습니다. 구체적인 데이터 확인 알고리즘, 플래깅 임계값 및 결측 데이터 처리 절차에 대한 상세한 설명은 보충 파일 1에 기술되어 있습니다.

손 위생의 직접 관찰은 본질적으로 직원들의 행동을 변화시킬 위험(호손 효과)이 있기 때문에, 데이터 수집 프로토콜은 엄격하게 예측 불가능한 관찰 일정을 규정하였습니다. 서로 다른 평일, 주말, 다양한 교대 근무 시간(오전, 오후, 야간), 전문 역할 및 손 위생 시점에 걸쳐 무작위로 분산된 눈에 띄지 않는 짧은 모니터링 창을 활용함으로써, 본 연구는 조건화된 준수보다는 일상적인 임상 실무를 포착하고자 하였습니다. 측정 편향의 차이를 방지하기 위해(즉, 관찰자가 중재 병동과 대조 병동 사이에 서로 다른 수준의 정밀도를 적용하지 않도록 보장하기 위해) 두 그룹 모두에 동일한 관찰 프로토콜을 동일하게 적용하였으며, 앞서 언급한 무작위 일정 계획은 표집 편향을 최소화하기 위해 명시적으로 시행되었습니다.

포함된 모든 병동-월(ward-month) 기록에는 핵심 결과 변수가 모두 포함되어 있었습니다. 따라서 결측치 대체(imputation)는 수행되지 않았습니다. 잠재적인 병동 폐쇄 또는 누락된 변수를 처리하기 위해 사전에 정의된 제외 기준을 수립하였으나, 연구 기간 동안 해당 기준에 부합하는 병동-월 기록은 실제적으로 없었습니다. 결과적으로 제외된 기록은 없었으며, 계획된 192개의 병동-월 관찰치가 모두 유지되어 중재군과 대조군 모두 동일한 12개월의 달력 기간 동안 지속적으로 평가되었음을 보장하였습니다.

통계 분석
통계 분석은 SPSS 및 R¹⁶을 사용하여 수행되었습니다. 이에 따라 기술 통계표를 작성하였습니다. 구체적인 모델링 접근 방식은 각 결과 변수의 분포에 맞게 조정하였습니다. 손 위생 준수율에는 로지스틱 회귀 분석을, 병원 내 감염률에는 포아송 또는 음이항 회귀 분석을, 그리고 연속형 변수인 간호 관리 질 및 지식 점수에는 선형 회귀 분석을 적용하였습니다. 이중차분법(difference-in-differences) 프레임워크와 군집 표준 오차 계산을 포함한 모든 통계 추정은 R의 stats, MASS, sandwich 및 lmtest 패키지를 활용하여 실행되었습니다. 도표는 GraphPad Prism을 사용하여 작성하였으며, 최종 통계 결과값과 대조하여 확인하였습니다.

연속형 변수는 대략적인 정규 분포를 보일 경우 평균과 표준편차로 요약하였고, 분포가 왜곡된 경우에는 중앙값과 사분위수 범위로 요약하였다. 기술 통계 요약을 위한 연속형 변수의 정규성과 선형 회귀 분석을 위한 모델 잔차의 정규성은 히스토그램, Q-Q 플롯 및 Shapiro-Wilk 검사를 사용하여 평가하였다. 범주형 변수는 빈도와 백분율로 요약하였다. 중재 병동과 대조 병동 간의 기저치 비교 가능성은 입원 수, 환자-일수, 손 위생 기회, 손 위생 준수율, 병원 내 감염률, 간호 관리 질 점수, 손 위생 지식 점수 및 알코올 기반 손 소독제 소비량을 포함한 중재 전 병동 수준 지표를 사용하여 평가하였다.

주요 분석에서는 중재 병동과 대조 병동 간의 중재 전후 변화를 비교하였습니다. 손 위생 준수율의 경우, 모델은 손 위생 수행 횟수를 관심 결과로 설정하였으며, 병동-월별로 관찰된 손 위생 기회의 가변적 횟수를 이항분포 분모로 명시하였습니다. 이러한 설정은 오프셋(offset)과 유사한 방식으로 각 단위별 서로 다른 관찰량을 기능적으로 반영합니다. 중재 효과는 그룹, 기간 및 그룹-기간 상호작용 항을 포함하는 이중차분법(difference-in-differences) 프레임워크 내의 로지스틱 회귀 모델을 사용하여 추정하였습니다. 원고 전반에서 효과 추정치(예: 보정 오즈비 또는 발생률비)에 적용된 '보정된(adjusted)'이라는 용어는 추가적인 임상 공변량을 포함했다는 의미가 아니라, 이러한 매개변수들이 연구 그룹 주효과, 기간 주효과, 가변적 노출량 및 병동 수준의 클러스터링을 수학적으로 보정한 완전 명시 다변량 모델에서 도출되었음을 명시적으로 나타냅니다. 과도한 매개변수화를 방지하기 위해, 이진 '기간' 변수가 전반적인 시간적 변화를 충분히 포착하므로 특정 달(calendar month)을 이러한 기본 모델의 연속형 또는 범주형 공변량으로 포함하지 않았습니다. 다만, 분석 결과가 계절적 변동에 의해 혼동되지 않도록 사전 정의된 민감도 분석에서는 달을 추가 공변량으로 명시적으로 포함하였습니다.

이중차분법(difference-in-differences) 모델링의 기본 전제인 평행 추세 가정을 공식적으로 검증하기 위해, 중재 실시 전의 월별 결과치를 시각적으로 검토하여 중재 구역과 대조 구역의 시간적 기울기가 평행했음을 확인하였습니다. 통계적으로 이 가정은 각 결과지표(즉, 로지스틱, 카운트 및 선형 모델)에 맞게 설계된 특정 회귀 모델에 중재 전 기간으로만 한정하여 그룹-월 상호작용 항을 도입함으로써 평가하였습니다. 상호작용이 유의하지 않음(P ≥ 0.05)을 통해, 기선 수준(baseline levels)의 절대적 차이와 관계없이 두 그룹 간의 중재 전 추세(기울기)가 유의하게 갈라지지 않았음을 확인하였습니다. 주요 모델에서는 P 값에만 의존하지 않고 95% 신뢰구간과 함께 효과 추정치를 보고하였습니다.

병원 내 감염률의 경우, 월별 감염 건수를 카운트 모델(count model)을 사용하여 분석하였습니다. 구체적으로, 이 모델에는 연구 그룹, 기간 및 그룹과 기간의 상호작용이 고정 효과로 포함되었습니다. 각 단위별로 서로 다른 기초 노출량을 엄격하게 보정하기 위해, 월별 환자-일수(patient-days)의 자연로그 값을 정의하여 오프셋 항(offset term)으로 입력하였습니다. 전반적인 분석 전략에 따라, 클러스터 강건 표준 오차(cluster-robust standard errors)를 사용하여 병동 수준의 클러스터링을 고려하였으며, 따라서 모델에 명시적인 랜덤 효과 매개변수를 포함하지 않았습니다. 포아송(Poisson) 모델과 음이항(negative binomial) 모델 중 최종 선택은 초기 음이항 모델에서 추정된 분산 매개변수(θ)를 평가하여 명시적으로 결정하였습니다. 이 매개변수가 상당한 과분산(overdispersion)을 나타내지 않을 때는 더 단순한 포아송 모델이 적절한 것으로 판단하였으며, 그렇지 않은 경우에는 초과 분산을 반영하기 위해 음이항 모델을 유지하였습니다. 효과 추정치는 95% 신뢰 구간을 포함한 발생률비(incidence rate ratio)로 보고하였습니다. 병원 내 감염률은 1,000 환자-일수당 사례 수로도 기술되었습니다.

간호 관리 질 점수와 손 위생 지식 점수의 경우, 그룹, 기간 및 그룹-기간 상호작용 항을 포함한 선형 회귀 모델을 사용하였으며, 산출된 상호작용 계수(β)는 두 그룹 간 점수 개선도의 보정된 평균 차이를 나타냅니다. 병동 간 변동성과 월별 데이터의 비독립성을 엄격하게 고려하여, 관찰값들을 독립적인 것으로 처리하지 않았습니다. 손 위생 준수율, 병원 내 감염, 간호 관리 질, 알코올 기반 손 소독제 사용량 및 모든 하위 그룹 분석 모델에서 고정 효과는 일관되게 연구 그룹, 중재 기간 및 이들의 상호작용으로 구성되었습니다. 무작위 효과를 포함한 일반화 선형 혼합 모델(GLMM)을 적용하는 대신, 모든 모델에 대해 병동 수준에서 클러스터 강건 표준 오차(cluster-robust standard errors)를 계산함으로써 클러스터링 문제를 명시적으로 해결하였습니다. 이 접근 방식은 모든 P 값을 적절히 조정하고 신뢰 구간을 넓혀 집단 내 상관관계를 교정함으로써, 추론 통계가 강건하며 지나치게 낙관적으로 좁지 않음을 직접적으로 보장합니다. 알코올 기반 손 소독제 사용량은 객관적인 대리 지표로 활용하기 위해 정량적으로 분석되었으며, 이는 손 위생 준수율에서 관찰된 행동 변화를 삼각 측량하여 검증하는 역할을 하였습니다.

전문직 역할과 손 위생 시점에 따른 하위 그룹 분석을 수행하였습니다. 전문직 역할은 간호사, 의사 또는 간호 보조원으로 분류하였습니다. 손 위생 시점은 환자 접촉 전, 청결 또는 무균 처치 전, 체액 노출 위험 후, 환자 접촉 후, 환자 주변 환경 접촉 후로 분류하였습니다. 본 연구는 일차적으로 개인 수준의 직원 효과보다는 병동 수준의 변화를 평가하도록 설계되었으므로, 이러한 분석은 보조적인 것으로 간주되었습니다.

주요 모델의 강건성을 확인하기 위해 광범위한 민감도 분석을 수행하였습니다. 여기에는 단계적 도입 효과를 고려하기 위해 초기 시행 전환월을 제외하는 것과, 잠재적인 계절적 변동을 조정하기 위해 달력 월을 추가 공변량으로 명시적으로 포함하는 것이 포함되었습니다. 본문의 내용을 간소화하기 위해, 이러한 민감도 분석에 대한 상세 방법론과 전체 결과는 부록 파일 2(Supplementary File 2)에만 제공됩니다.

중재 조치가 유익한 결과를 낼 것으로 가설을 세웠음에도 불구하고, 표준 역학 보고 관행에 따라 의도치 않은 부정적 영향(예: 순응도의 역설적 감소 또는 감염률 증가)을 보수적으로 감지하기 위해 모든 통계 검정은 양측 검정으로 수행되었습니다. P 값이 0.05 미만인 경우를 통계적으로 유의한 것으로 간주하였습니다. 1차 및 2차 결과 지표들은 단일 가설에 대한 다중 검정이 아니라 중재 조치 영향의 서로 다른 사전 정의된 영역(즉, 행동적, 임상적 및 행정적 차원)을 나타내므로, 다중 비교에 대한 보정은 적용하지 않았습니다. 마찬가지로, 탐색적 분석으로만 엄격히 해석된 보조적 하위 그룹 분석에도 보정을 적용하지 않았습니다. 분석 파일에는 데이터 임포트, 변수 확인, 기술적 요약, 기저선 비교, 이중차분 모델, 병원 내 감염률에 대한 카운트 모델, 민감도 분석, 하위 그룹 분석 및 그림 작성용 출력 표가 포함되었습니다.

결과

기초 병동 특성
총 16개의 입원 병동이 연구에 포함되었으며, 중재군에 8개 병동, 대조군에 8개 병동이 배정되었습니다.

두 그룹 간의 기저 시점 병동 업무량이나 관찰 규모에는 뚜렷한 불균형이 나타나지 않았습니다. 기저 시점의 손 위생 준수율은 중재군에서 66.2%, 대조군에서 63.1%였습니다. 기저 시점의 병원 내 감염률은 중재군에서 1,000 patient-days당 7.07건, 대조군에서 1,000 patient-days당 6.20건이었습니다. 기저 시점의 간호 관리 질 점수는 중재군과 대조군에서 각각 76.7점과 75.4점이었습니다. 알코올 기반 손 소독제 소비량은 중재군에서 1,000 patient-days당 44.2 L, 대조군에서 1,000 patient-days당 42.6 L였습니다. 이러한 기저 패턴은 전반적으로 유사한 업무량과 관찰 강도를 시사했으나, 중재 병동의 기저 손 위생 준수율, 병원 내 감염률, 간호 관리 질 점수 및 알코올 기반 손 소독제 소비량이 약간 더 높았습니다(표 1).

월별 손 위생 준수율
PDCA 기반의 손 위생 거버넌스 번들을 시행한 후, 대조군 병동보다 중재군 병동에서 손 위생 준수율이 더 뚜렷하게 증가했습니다. 중재군에서는 준수율이 중재 전 기간의 66.2%에서 중재 후 기간의 83.2%로 증가하여, 절대적으로 17.0%포인트 증가했습니다. 대조군에서는 준수율이 63.1%에서 66.8%로 증가하여, 절대적으로 3.7%포인트 증가했습니다(표 2).

실질적으로, 중재군 내의 손 위생 준수율 개선도는 대조군에서 관찰된 동시 개선도보다 13.3%포인트 더 높았습니다. 보정 모델에서 PDCA 군의 중재 후 기간은 대조군의 배경 변화와 비교하여 더 높은 손 위생 준수율과 연관이 있었습니다. 손 위생 준수율에 대한 보정 이중차분 오즈비(OR)는 2.38(95% CI: 2.19–2.59, P < 0.001)이었습니다(표 3).

월별 추세는 급격한 단일월 변화보다는 중재 병동에서 점진적인 증가를 보였습니다. 중재군의 준수율은 중재 후 첫 번째 달의 76.7%에서 중재 후 마지막 달의 87.6%로 증가했습니다. 반면, 대조군은 동일 기간 동안 66.3%에서 69.6%로 증가하며 완만한 변동만을 보였습니다. 중재 전 기간 동안 두 집단은 뚜렷한 상반된 기선 추세 없이 전반적으로 유사한 월별 궤적을 보였습니다(그림 2).

병원 내 감염률
중재 병동에서는 중재 후 병원 내 감염률이 더 낮게 관찰되었습니다. 중재군에서 병원 내 감염률은 1,000 환자-일당 7.07에서 4.37로 감소하여, 1,000 환자-일당 2.70건의 감염이 감소했습니다. 대조군에서는 해당 수치가 1,000 환자-일당 6.20에서 6.50으로 변하여, 이와 유사한 하향 패턴이 나타나지 않았습니다(표 2).

마찬가지로, 중재군은 대조군의 변화와 비교하여 1,000 환자-일당 감염 건수가 3.01건 추가로 감소하여 병원 내 감염률의 더 큰 감소를 달성했습니다. 환자-일을 오프셋(offset)으로 사용한 보정된 카운트 모델에서, PDCA 그룹의 중재 후 기간은 대조 조건에 비해 더 낮은 병원 내 감염률과 연관이 있었습니다. 보정된 발생률비(IRR)는 0.60(95% CI: 0.52–0.69, P < 0.001; 표 3)이었으며, 95% 신뢰 구간은 0.52에서 0.69 사이이고 P 값은 0.001 미만으로 나타났습니다(표 3).

월별 추세 또한 종합적인 결과와 일치하였습니다. 중재군에서는 기초선 기간 동안 병원 내 감염률이 변동을 보였으나, 중재 시행 후에는 전반적으로 더 낮은 수준을 유지하였으며, 중재 후 3개월 차에는 1,000 환자-일당 3.42건, 중재 후 마지막 달에는 1,000 환자-일당 3.70건을 기록하였습니다. 대조군은 일관된 감소 패턴을 보이지 않았으며, 월별 수치가 1,000 환자-일당 5.06에서 7.60 사이로 중재 후 더 높은 범위 내에 머물렀습니다(그림 3).

간호 관리 질 및 과정 지표
간호 관리 질 점수는 대조군 병동보다 중재군 병동에서 더 실질적으로 증가하였습니다. 중재군의 평균 간호 관리 질 점수는 76.7에서 86.8로 증가하여, 그룹 내 10.1점이 상승하였습니다. 대조군의 경우, 점수가 75.4에서 78.1로 증가하여 그룹 내 2.8점이 상승하였습니다(표 2).

실질적인 관점에서, 중재 병동은 대조군에서 관찰된 동시 변화보다 간호 관리 질에서 7.37점 더 높은 순 개선을 달성했습니다. 통계적으로, 이 조정된 이중차분 추정치(β)는 7.37(95% CI: 6.45–8.29, P < 0.001; 표 3)이었습니다.

알코올 기반 손 소독제 사용량은 손 위생 준수율과 함께 증가했습니다. 중재군에서는 사용량이 44.2에서 50.3 L/1,000 patient-days로 증가한 반면, 대조군에서는 42.6에서 44.2 L/1,000 patient-days로 증가했습니다. 알코올 기반 손 소독제 사용량에 대한 보정된 이중차분(difference-in-differences) 추정치는 4.50 L/1,000 patient-days(95% CI: 3.61–5.39, P < 0.001)였습니다. 이러한 증가는 중재 병동에서 관찰된 더 높은 손 위생 준수율과 일치했습니다(표 3).

월별 간호 관리 품질 추세 또한 중재 실시 후 더 뚜렷한 차이를 보였습니다. 중재 병동은 기초 범위인 75.8에서 78.7에서 중재 후 범위인 85.2에서 88.3으로 증가했습니다. 대조 병동은 기초 범위 74.4에서 76.1에서 중재 후 범위 77.2에서 80.1로 보다 완만하게 변화했습니다(그림 4).

전문직 역할 및 손 위생 시점에 따른 준수율
하위 그룹 분석 결과, 중재 병동의 모든 관찰 전문직 그룹에서 손 위생 준수율이 향상된 것으로 나타났다. 간호사의 경우 준수율이 72.7%에서 82.9%로 증가했다. 의사의 경우 준수율이 59.6%에서 73.3%로 증가했다. 간병 보조인의 경우 준수율이 54.8%에서 67.6%로 증가했다. 대조 병동에서는 동일 기간 동안 더 적은 증가 폭을 보였으며, 간호사는 72.3%에서 77.4%로, 의사는 57.5%에서 61.2%로, 간병 보조인은 53.3%에서 59.2%로 증가했다 (그림 5A).

중재 병동의 5가지 손 위생 시점 전반에서도 개선이 관찰되었습니다. 환자 접촉 전 준수율은 56.4%에서 76.4%로 증가하였고, 청결 또는 무균 처치 전 준수율은 69.0%에서 87.0%로 증가하였습니다. 체액 노출 후 준수율은 76.7%에서 85.6%로 증가한 반면, 환자 접촉 후 준수율은 71.5%에서 84.2%로 증가하였습니다. 환자 주변 환경 접촉 후 준수율은 56.4%에서 71.6%로 증가하였습니다. 기술적으로 보았을 때, 가장 큰 절대적 증가폭은 기저선에서 준수율이 낮았던 시점, 특히 환자 접촉 전과 환자 주변 환경 접촉 후에 관찰되었습니다. 그러나 이러한 하위 그룹 평가의 탐색적 설계와 일관되게, 하위 그룹 간의 우월성에 대한 공식적인 통계적 검정(예: 특정 직군이나 손 위생 시점이 95% 신뢰 수준에서 다른 시점보다 유의하게 더 우수한 성과를 냈는지 평가)은 수행되지 않았으며, 이러한 차이는 기술적으로 해석되어야 합니다(그림 5B).

민감도 및 강건성 검토
포괄적인 민감도 및 강건성 검토를 통해, 본 연구의 일차 및 이차 결과가 매우 강건하며 초기 시행 전환월이나 계절적 달력 월의 변동에 의해 영향을 받지 않았음을 확인하였습니다. 이러한 민감도 분석의 전체 상세 결과는 보충 파일 2에 제시되어 있습니다.

요약하자면, PDCA 기반의 손 위생 거버넌스 번들의 시행은 대상이 된 임상 및 행정 영역 전반에 걸쳐 포괄적이고 일관된 개선을 가져왔습니다. 이 중재 조치는 병동 수준의 손 위생 준수율의 유의미하고 지속적인 증가와 병원 내 감염률의 동시 감소와 연관이 있었습니다. 또한, 이러한 행동 및 임상적 이점은 알코올 기반 손 소독제 소비량의 증가와 전반적인 간호 관리 질 점수의 유의미한 향상을 통해 객관적으로 입증되었습니다.

데이터 가용성:
완전히 비식별화된 월별 병동 수준 분석 데이터 세트를 포함하여, 본 연구의 결론을 뒷받침하는 모든 원시 데이터는 완전한 투명성과 재현성을 보장하기 위해 공공 저장소에 기탁되었습니다. 전체 데이터 세트는 다음의 Digital Object Identifier (DOI) 또는 URL을 통해 Zenodo에서 공개적으로 액세스할 수 있습니다: https://zenodo.org/records/21242367.

그림 1: 연구 설계 및 PDCA 기반 손 위생 거버넌스 워크플로우. (A) 중재군 8개 병동과 대조군 8개 병동을 포함한 16개 입원 병동의 대조 전후 설계. 분석 단위는 병동-월(n = 192회 관찰)이다. (B) 6개월의 중재 전 기간과 6개월의 중재 후 기간을 보여주는 연구 일정. (C) PDCA 기반 손 위생 거버넌스 번들의 핵심 구성 요소. (D) 월별 데이터 수집 및 결과 평가. 약어: PDCA, Plan-Do-Check-Act; HAI, 병원 내 감염; HH, 손 위생; ABHR, 알코올 기반 손 소독제. 여기를 클릭하여 이 그림의 확대 버전을 확인하십시오.

그림 2: 그룹별 월별 손 위생 준수율. 그래프는 12개월의 연구 기간 동안 중재군(파란색)과 대조군(주황색)의 보정 전 월별 손 위생 준수 백분율을 보여줍니다. 수직 점선은 PDCA 기반 중재의 시작 시점을 나타냅니다. 분석 단위는 병동-월입니다. 약어: PDCA, Plan-Do-Check-Act. 이 그림의 확대 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 3: 그룹별 월간 병원 내 감염률. 그래프는 중재군과 대조군의 환자-일 1,000일당 보정되지 않은 월간 병원 내 감염(HAI)률을 보여줍니다. 수직 점선은 PDCA 기반 중재의 시작 시점을 나타냅니다. 분석 단위는 병동-월입니다. 약어: HAI, 병원 내 감염; PDCA, Plan-Do-Check-Act. 이 그림의 확대 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 4그룹별 월간 간호관리 질 점수그래프는 중재군과 대조군의 보정 전 월평균 간호 관리 질 점수(0~100점 척도)를 나타냅니다. 수직 점선은 PDCA 기반 중재의 시작 시점을 나타냅니다. 분석 단위는 병동-월입니다. 약어: PDCA, Plan-Do-Check-Act(계획-실행-점검-조치). 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 5: 전문직 역할 및 손 위생 시점에 따른 손 위생 준수율. (A>) 중재 전후 기간 동안 중재 병동 및 대조 병동의 전문직 역할(간호사, 의사, 간호 보조원)별 손 위생 준수율의 하위 그룹 분석. (B>) 두 그룹 모두에서 WHO 5가지 시점에 따른 손 위생 준수율의 하위 그룹 분석. 데이터는 총괄 기술적 백분율로 표시되었으며, 이러한 탐색적 하위 그룹 간의 우월성에 대한 공식적인 통계적 검정은 수행되지 않았습니다. 여기에서 이 그림의 더 큰 버전을 확인하십시오.

특성	중재 병동	대조 병동
병동 수	8	8
총 입원 환자 수, n	8,757	8,548
환자-일수, n	57,005	56,811
관찰된 손 위생 기회, n	65,293	65,136
관찰된 손 위생 수행, n	43,223	41,103
기초 손 위생 준수율, %	66.2	63.1
병원 내 감염 사례, n	403	352
기초 HAI 발생률, 1,000 환자-일수 기준	7.07	6.2
간호 관리 질 점수, 평균	76.7	75.4
손 위생 지식 점수, 평균	82.6	81.2
알코올 기반 손 소독제 소비량, L/1,000 환자-일수	44.2	42.6

표 1: 중재 전 기간 동안 중재 병동과 대조 병동의 기저 특성. 수치는 중재 전 6개월 기간 동안의 요약 결과입니다. HAI, 병원 획득 감염.

그룹	중재	중재	대조군	대조군
주기	Pre	사후	Pre	게시물
입원, n	8,757	8,702	8,548	8,341
환자-일수, n	57,005	55,404	56,811	53,220
HH 기회, n	65,293	60,731	65,136	61,016
HH 작용, n	43,223	50,517	41,103	40,740
HH 순응도, %	66.2	83.2	63.1	66.8
HAI 사례 수, n	403	242	352	346
1,000 환자-일당 의료관련감염(HAI) 발생률	7.07	4.37	6.2	6.5
간호 관리 점수, 평균	76.7	86.8	75.4	78.1
HH 지식 점수, 평균	82.6	90.7	81.2	84.6
ABHR 소비량, L/1,000 환자-일	44.2	50.3	42.6	44.2

표 2: 그룹별 사전-사후 결과 요약. 수치는 병동-월 단위로 요약되었습니다(16개 병동; 192개 병동-월 관찰치). HH, 손 위생; HAI, 병원 내 감염; ABHR, 알코올 기반 손 소독제.

결과	손 위생 준수율, %	환자-일수 1,000일당 HAI 발생률	간호 관리 질 점수	ABHR 소모량, L/1,000 환자-일
중재 전	66.2	7.07	76.7	44.2
중재 후-단계	83.2	4.37	86.8	50.3
중재 내 집단 변화	17	−2.70	10.1	6.1
대조군 사전 처리	63.1	6.2	75.4	42.6
대조군 포스트	66.8	6.5	78.1	44.2
집단 내 변화 제어	3.7	0.3	2.8	1.6
비조정 DID (이중차분법)	13.3 퍼센트 포인트	환자-일수 1,000일당 −3.01	7.3점	4.5 L/1,000 환자-일
모델	워드 수준 클러스터링을 적용한 이항 모델	log(환자-일수) 오프셋을 적용한 횟수 모델	워드 수준 클러스터링을 적용한 선형 모델	워드 수준 클러스터링이 적용된 선형 모델
보정된 효과 추정치	보정된 DID OR = 2.38	보정된 DID IRR = 0.60	보정된 이중차분법(Adjusted DID) β = 7.37점	보정된 이중차분법(Adjusted DID) β = 4.50 L/1,000 환자-일
95% 신뢰구간	2.19에서 2.59까지	0.52 ~ 0.69	6.45에서 8.29까지	3.61 ~ 5.39
p-값	<0.001	<0.001	<0.001	<0.001

표 3: 1차 및 2차 결과에 대한 이중차분법 추정치. DID, 이중차분법; OR, 오즈비; IRR, 발생률비; HAI, 병원 내 감염; ABHR, 알코올 기반 손 소독제. DID 추정치는 그룹별 기간 상호작용 효과를 나타냅니다.

보충 표 1: 연구 변수에 대한 조작적 정의, 임계값 및 계산 공식. 이 종합 표는 1차 및 2차 결과, 프로세스 지표, 하위 그룹 분류를 포함하여 본 연구에서 평가된 모든 변수에 대한 구체적인 정의, 데이터 소스, 분석 단위 및 계산 방법을 상세히 설명합니다. 또한, Plan-Do-Check-Act (PDCA) 거버넌스 사이클 내에서 표적 교정 조치를 트리거하는 데 사용된 사전 정의된 정량적 임계값과 사전 정의된 데이터 품질 제외 규칙을 개괄합니다. 약어: HAI, 병원 내 감염; ABHR, 알코올 기반 손 소독제; PDCA, Plan-Do-Check-Act; OR, 오즈비; IRR, 발생률비. 이 파일을 다운로드하시려면 여기를 클릭하십시오.

보충 파일 1: 상세 데이터 수집, 품질 관리 및 결측 데이터 처리 절차 이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

보충 파일 2: 민감도 및 강건성 분석. 이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

토론

본 대조 전후 연구는 PDCA 기반의 손 위생 거버넌스 번들이 준수율을 유의하게 개선하고, 병원 내 감염(HAI)률을 낮추며, 간호 관리의 질을 향상시킨다는 것을 입증합니다. 일반적인 교육에만 의존하는 중재와 달리, 본 연구의 접근 방식은 다각적 전략을 반복 가능한 병동 단위의 거버넌스 사이클로 전환합니다. 본 연구 결과는 다각적 프로그램이 의료 관련 감염을 줄이는 데 광범위한 효과가 있음을 보여주는 국제 문헌들과 일치합니다^7,17. 하지만 기존의 중재들과 비교했을 때, 본 연구의 지속적인 데이터 기반 폐루프 시스템은 일회성 캠페인이 종종 실패하는 지점에서 성능을 유지하는 데 도움을 주며, 이는 전 세계적으로 이러한 집중 모니터링 프로그램에 요구되는 지속적인 행정적 노력과 자원에도 불구하고 얻은 결과입니다¹⁷.

PDCA 프레임워크의 기계적 강점은 기초 격차 분석, 직접 관찰, 피드백 및 표적 교정 조치가 결합된 반복적 특성에 있습니다¹¹. 행동 결과와 의료 관련 감염(HAI) 발생률 및 간호 품질 점수를 연계함으로써, 손 위생이 개별적인 독립 행동보다는 기관 차원의 관행으로 관리될 때 가장 효과적임을 입증하였습니다. 표적 감사 및 피드백이 구체적이고 시의적절하며, 사전에 정의된 교정 조치 임계값과 연계될 때 실무를 성공적으로 개선할 수 있습니다¹⁸. 또한, 개선된 손 위생은 일반적으로 감염 위험 감소와 관련이 있지만, 그 효과의 크기는 다양하므로⁸ 수동적인 알림에만 의존하기보다 환경적 및 워크플로우 장벽을 체계적으로 해결하는 폐쇄 루프 프로세스가 필요합니다.

본 연구 결과의 실질적인 시사점은 역할별로 맞춤화된 강화 조치의 필요성으로 확장됩니다. 하위 그룹 분석 결과 의사, 간호사, 간병인 간의 준수율에 지속적인 차이가 있음이 밝혀졌으며, 이는 전문직 사회화와 업무 흐름의 제약이 역할별 준수율에 깊은 영향을 미친다는 광범위한 국제 문헌의 내용과 밀접하게 일치합니다. 이는 표준화된 번들이 전반적인 기본 성과를 높이는 한편, 뿌리 깊은 전문직 역할 차이를 해결하기 위해서는 세분화되고 구체적인 피드백이 필요함을 확인시켜 줍니다¹⁹. 또한, 환자 접촉 전 단계와 같이 기본 수준에서 취약했던 시점의 실질적인 개선은 표적 거버넌스가 특정 임상 위험 지점을 성공적으로 해결할 수 있음을 시사합니다.

결과의 견고함에도 불구하고, 몇 가지 제한 사항에 대한 고려가 필요합니다. 첫째, 직접 관찰을 통해 측정된 손 위생 준수율은 관찰 대상자가 모니터링 중에 인위적으로 준수율을 높이는 호손 효과(Hawthorne effect)의 내재적 위험이 있습니다¹². 둘째, 지속 가능성을 해석할 때 업무 흐름의 부담이나 피드백 피로도와 같이 측정되지 않은 병동 수준의 요인 및 감사-피드백(audit-and-feedback) 프로그램의 방해 요소들이 여전히 관련이 있습니다²⁰. 마지막으로, 감염은 다요인적이며 매우 높은 손 위생 준수율이 항상 감염률의 지속적인 비례적 감소로 이어지지는 않을 수 있으므로, 의료 관련 감염(HAI) 발생률의 감소는 신중하게 해석해야 합니다²¹. 그럼에도 불구하고 결론적으로, 본 연구는 손 위생을 일상적인 병동 거버넌스에 통합하기 위한 실용적이고 지속 가능한 모델을 제공합니다. 향후 연구에서는 다기관 설계를 활용하고 상호 보완적인 모니터링 방법을 도입하여, 이러한 데이터 기반 사이클의 지속 가능성을 추가로 검증해야 합니다.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
알코올 기반 손 소독제 (ABHR)	3M Company, St. Paul, MN, USA	제공된 소스 텍스트가 없습니다. 번역할 내용을 입력해 주세요.	연구 기간 동안 의료 종사자들이 손 위생 조치를 위해 사용함.
알코올 기반 손 소독제 소모 기록	병동 물품 기록 / 병원 물류 시스템	입력된 텍스트가 없습니다. 번역할 내용을 제공해 주세요.	환자-일수(patient-days)로 표준화된 알코올 기반 손 소독제 소비량을 계산하는 데 사용됨.
GraphPad Prism	GraphPad Software, San Diego, CA, USA	버전 9.0	그림을 작성하고 최종 통계 결과와 그래픽 출력물을 대조하여 확인하는 데 사용되었습니다.
손 위생 지식 테스트	연구팀 / 감염관리 간호사	제공된 텍스트가 없습니다. 번역할 내용을 입력해 주세요.	구조화된 0–100건의 테스트; 보건 의료 종사자 평가에 사용됨’ 손 위생 적응증, 절차, 장갑 사용 및 감염 관리 위험 지점에 대한 지식.
병원 감염 관리 감시 기록	병원 감염관리실	제공된 소스 텍스트가 없습니다. 번역할 텍스트를 제공해 주시기 바랍니다.	임상, 미생물학, 투약, 체온, 영상 및 병동 기록 데이터를 사용하여 월별 병원 내 감염 사례를 식별하고 감염 사건을 검증하는 데 사용됨.
IBM SPSS Statistics	IBM Corp., 미국 뉴욕주 아몬크	버전 27.0	기술 통계 및 기초선 비교 표에 사용됨.
간호 관리 질 평가 양식	병원 간호관리부	제공된 텍스트가 없습니다. 번역할 소스 텍스트를 입력해 주세요.	구조화됨 0–100점 만점의 평가표; 손 위생 거버넌스, 감염 관리 문서화, 비품, 직원 교육, 감사 피드백, 환경 관리 및 시정 조치 이행에 대한 월별 평가에 사용됨.
PDCA 시정 조치 양식	연구팀 / 감염관리실	제공된 텍스트가 없습니다. 번역할 내용을 입력해 주세요.	병동-월 관찰 양식; 병동 코드, 월, 전문가 역할, 손 위생 시점, 손 위생 기회 및 수행된 손 위생 행위를 기록하는 데 사용됨.
R 패키지: stats, MASS, sandwich, lmtest	R Foundation / CRAN	R 4.3.2 버전과 호환되는 버전	회귀 모델링, 카운트 모델, 강건한 표준 오차 및 통계적 추론에 사용됩니다.
R 소프트웨어	R Foundation for Statistical Computing, 오스트리아 빈	버전 4.3.2	이중차분 모델, 포아송/음이항 모델, 군집 표준오차, 하위 그룹 분석 및 민감도 분석에 사용됩니다.
표준화된 손 위생 관찰 양식	연구팀 / 감염관리실	제공된 소스 텍스트가 없습니다. 번역할 내용을 입력해 주세요.	병동-월 관찰 양식; 병동 코드, 월, 전문직 역할, 손 위생 시점, 손 위생 기회 및 수행된 손 위생 동작을 기록하는 데 사용됨.
병동 행정 기록	병원 행정 시스템	제공된 텍스트가 없습니다. 번역할 내용을 입력해 주세요.	분모 계산 및 기저선 비교를 위한 입원 환자 수, 환자-일수 및 병동 업무량 지표를 산출하는 데 사용됨.