본 후향적 연구에서는 150명의 나팔관 임신 환자를 분석하여 나팔관 파열의 예측 인자를 확인하였습니다. 골반 염증성 질환(PID)의 병력, 혈청 인간 융모성 성선 자극 호르몬(β-hCG) > 3,000 IU/L, 호중구 대 림프구 비율(NLR) ≥ 4, 그리고 초음파를 통한 난황낭 검출이 독립적인 위험 요인으로 나타났습니다.
이 논문에서
요약
초록
난관 파열은 임신 초기 복강 내 출혈 및 임산부 사망의 주요 원인입니다. 고위험 환자를 조기에 식별하는 것은 임상적으로 중요하지만, 다차원적 지표를 통합한 표준화된 예측 도구는 특히 중국인 인구 집단에서 여전히 제한적입니다. 본 연구의 목적은 자궁 외 임신에서 난관 파열의 임상적, 실험실적 및 초음파 예측 인자를 조사하여 조기 위험 평가를 위한 근거를 제공하는 것이었습니다. 이 후향적 연구에는 2023년 1월부터 2025년 12월 사이 본원에서 수술적 또는 약물적 치료를 받은 난관 임신 환자 150명이 포함되었습니다. 수술 중 소견 또는 초음파 진단을 바탕으로 환자들을 파열군(n = 51)과 비파열군(n = 99)으로 분류하였습니다. 임상적 특성, 실험실 지표[혈청 human chorionic gonadotropin (β-hCG), 프로게스테론, 헤모글로빈 및 중성구-림프구 비율 (NLR)] 및 초음파 특징을 분석하였습니다. 난관 파열의 독립적 위험 요인을 식별하기 위해 단변량 및 다변량 로지스틱 회귀 분석을 수행하였습니다. 파열군의 환자들은 골반염(PID) 병력과 중등도 및 중증의 복통 비율이 유의하게 더 높았습니다(P < 0.05). 혈청 β-hCG 및 NLR 수치는 파열군에서 유의하게 상승하였습니다(P < 0.05). 초음파 소견에서는 파열 사례에서 부속기 종괴 직경이 더 크고, 골반 내 액체 저류 깊이가 더 깊었으며, 태아 심박동 관찰 비율이 더 높았습니다(P < 0.05). 다변량 로지스틱 회귀 분석 결과, PID 병력(odds ratio [OR] = 2.983, 95% confidence interval [CI]: 1.306–6.811, P = 0.009), 혈청 β-hCG > 3,000 IU/L (OR = 4.119, 95% CI: 1.661–10.214, P = 0.002), NLR ≥ 4 (OR = 3.597, 95% CI: 1.613–8.023, P = 0.002), 그리고 초음파상 난황낭 검출(OR = 2.506, 95% CI: 1.015–6.190, P = 0.046)이 난관 파열의 독립적 위험 요인으로 확인되었습니다. 이러한 요인들은 조기 임상 위험 층화 및 의사 결정에 도움이 될 수 있습니다.
서론
자궁 외 임신은 수정란이 자궁강 이외의 부위에 착상하여 발달하는 것을 말하며, 약 95%가 수란관에서 발생합니다1. 자궁 외 임신은 산부인과 영역에서 급성 복부 응급 상황의 흔한 원인이며, 가임기 여성에서 약 1%~2%의 발생률을 보입니다2. 최근 고해상도 질 초음파(TVUS)의 광범위한 사용과 혈청 인간 융모성 성선 자극 호르몬(β-hCG)의 동적 모니터링을 통해 대부분의 자궁 외 임신에 대해 조기 진단 및 보존적 치료(메토트렉세이트 또는 기대 요법 등)가 가능해졌음에도 불구하고, 수란관 파열은 여전히 자궁 외 임신의 가장 심각하고 치명적인 합병증으로 남아 있습니다3,4,5.
영양막 세포의 침입과 배아의 성장으로 인해 수란관 벽이 파열되면 심각한 복강 내 출혈, 출혈성 쇼크, 심지어 임산부의 사망으로 이어질 수 있습니다. 통계에 따르면 자궁 외 임신 파열로 인한 사망은 초기 임신 중 모든 임산부 사망의 6%에서 13%를 차지합니다6. 따라서 자궁 외 임신의 임상 관리에서 파열이 일어나기 전 파열 위험이 높은 환자를 정확하고 신속하게 식별하는 것은 산부인과 응급실이 직면한 주요 과제입니다. 정확한 예측은 의사가 응급 수술적 개입의 필요 여부를 결정하는 데 도움을 주는 동시에, 저위험군 환자에 대한 불필요한 과잉 치료를 방지하고 가임력을 보존하는 데 기여할 수 있습니다7. 이전 연구들에 따르면 자궁 외 임신 파열의 발생은 수정란 착상 부위의 해부학적 특성, 영양막 세포의 침습 능력, 환자 체내의 국소 미세환경, 그리고 전신 면역 염증 반응을 포함한 여러 요인이 작용하는 복잡한 병태생리학적 과정입니다8,9.
파열의 전통적인 위험 요인으로는 주로 장기화된 무월경, 자궁 외 임신 병력, 높은 혈청 β-hCG 수치, 그리고 초음파 상의 거대 부속기 종괴 또는 태아 극과 심박동의 관찰 등이 포함됩니다. 그러나 난관 파열을 예측하는 단일 지표의 민감도와 특이도는 대개 제한적입니다. 현재 난관 파열의 예측 요인에 대한 많은 연구가 수행되었으나, 그 결과는 완전히 일치하지 않습니다. 일부 연구에서는 혈청 β-hCG 수치가 파열 위험과 관련이 있다고 제안하는 반면10, 다른 연구에서는 그러한 연관성을 찾지 못했습니다. 또한 복통, 골반강 내 액체 저류, 종괴 크기와 같은 임상적 및 초음파적 특징들이 잠재적인 예측 요인으로 간주됩니다11. 최근에는 중성구-림프구 비율(NLR) 및 혈소판-림프구 비율과 같은 일부 염증 지표 또한 난관 파열과 관련이 있음이 밝혀졌습니다12.
최근 몇 년 동안 급성 복부 질환 및 산과적 합병증을 예측하기 위해 전신 염증 반응 지표를 사용하는 것이 널리 주목받고 있습니다. 그중에서도 NLR은 비특이적 전신 면역 염증 마커로서, 획득이 용이하고 비용이 저렴하며 신체의 염증 상태를 민감하게 반영할 수 있어 자궁외 임신의 병적 진행과 밀접한 관련이 있음이 여러 연구를 통해 확인되었습니다13. 영양막 세포가 수관의 근육층으로 침범하면 국소 염증 반응과 조직 괴사를 유발할 수 있습니다. 이러한 국소 손상으로 인한 사이토카인 방출은 혈중 중성구 수를 증가시키고 림프구 수를 감소시킬 수 있습니다. 하지만 NLR과 같은 실험실 지표를 전통적인 초음파 및 임상적 특징과 결합하여 자궁외 임신 파열을 예측하는 종합적인 가치에 대한 대규모의 체계적인 연구, 특히 중국인 인구 집단을 대상으로 한 연구는 여전히 부족하며, 기존의 연구 결과들 또한 여전히 논란이 되고 있습니다14,15,16.
난관 파열의 위험 요인을 조사한 여러 연구가 있었으나, 상당수가 적은 표본 크기, 단일 바이오마커의 평가, 또는 중국인 집단에 대한 제한적인 증거로 인해 한계가 있었습니다. 호중구-림프구 비율(NLR)은 쉽게 측정 가능한 염증 바이오마커이지만, 중국인 코호트에서 임상 증상 및 초음파 파라미터와 함께 체계적으로 평가된 바가 없습니다. 이에 따라, 본 연구에서는 2023년 1월부터 2025년 12월 사이 본원에서 치료받은 자궁외 임신 환자 150명의 임상, 실험실 및 초음파 데이터를 회고적으로 분석하였습니다. 연구의 목적은 다변량 로지스틱 회귀 분석을 통해 난관 파열과 관련된 요인을 식별하고, 조기 위험 평가 및 임상적 의사 결정의 근거를 제공하는 것이었습니다.
프로토콜
연구 프로토콜은 금화시 중앙병원 윤리위원회(2026, 윤리 승인 번호 277)의 승인을 받았습니다. 후향적 연구 설계의 특성상, 고지된 동의서 확보 요건은 면제되었습니다. 데이터 수집 및 후향적 분석은 헬싱키 선언17에 따라 수행되었습니다. 본 연구는 비식별화된 의료 기록을 사용하였으며, 참여자와의 직접적인 접촉은 포함되지 않았습니다.
연구 대상
환자 식별 및 스크리닝
본 후향적 연구에서는 2023년 1월부터 2025년 12월까지 병원 전자 의무 기록 시스템에서 난관 임신(국제질병분류 제10차 개정판 [ICD-10] 코드 O00.1)으로 코딩된 기록을 검토하였습니다. 1차 검색 결과 187건의 잠재적 적격 기록이 확인되었습니다. 교육을 받은 두 명의 검토자가 선정 및 제외 기준에 따라 모든 기록을 독립적으로 스크리닝하였으며, 의견 불일치는 상급 전문의가 해결하였습니다. 최종적으로 모든 기준을 충족한 150명의 환자가 등록되었습니다 (그림 1).
파열군 및 비파열군 분류
수술적 치료를 받은 사례의 경우, 직접적인 수술 중 시각화 방법을 1차 표준 참조 기준으로 사용하여 환자를 분류하였습니다. 수술적 치료 환자에서 파열은 활동성 출혈이 있거나 지혈이 필요한 ≥500 mL로 추정되는 혈복강을 동반한 나팔관 벽의 가시적인 전층 결손으로 정의하였습니다. 비파열 나팔관은 확장이나 충혈 여부에 관계없이 벽 결손이 없는 온전한 상태로 정의하였습니다. 초기 보존적 치료를 받은 환자의 경우, 초음파상 경계가 불분명한 종괴와 다량의 유리 액체(깊이 >3 cm)가 관찰되고, 혈역학적 불안정성(쇼크 지수 ≥ 1.0)이 있으며, 이후 응급 수술을 받은 경우에만 파열로 지정하였습니다. 종괴가 온전하게 유지되고 액체 저류가 진행되지 않았으며, 메토트렉세이트(methotrexate) 투여 또는 기대 요법 후 수술 없이 β-hCG 수치가 비임신 수준으로 감소한 환자는 비파열군으로 분류하였습니다. 수술 소견과 초음파 소견이 일치하지 않는 경우에는 수술 중 소견을 우선하였습니다. 모호한 사례는 두 명의 상급 전문의가 판정하였습니다.
선정 기준
수술 후 병리학적 검사 또는 임상 소견, 혈청 β-hCG 결과, 질식 초음파(TVUS)의 조합을 통해 자궁외 임신이 확인된 환자를 대상으로 하였다. 입원 시의 전체 임상 병력 및 신체 검사 기록이 필요하였다. 입원 후 24 h 이내에 측정된 전체 혈구 계산, 응고 기능, 혈청 β-hCG 및 프로게스테론 수치가 필요하였다. 입원 후 24 h 이내에 시행된 산부인과적 질식 또는 복부 초음파 검사가 필요하였다.
보존적 치료를 받은 환자의 경우, 다음 세 가지 기준을 모두 충족하여 관성 임신을 확진하였다: 기관의 판별 구역(>1,500 IU/L) 이상의 혈청 β-hCG 수치와 비정상적인 증가율(48h 내 <66%), 자궁 내 임신낭 없이 난소와 구별되는 부속기 종괴를 보이는 TVUS 결과, 그리고 자궁 외 임신과 일치하는 임상 증상. β-hCG 수치가 < 1,500 IU/L인 환자는 비정상적인 역동성을 보이는 연속적인 β-hCG 측정 결과와 함께 부속기 종괴, 빈 자궁 및/또는 유리 액체를 포함하여 자궁 외 임신을 시사하는 초음파 소견을 통해 진단하였다.
제외 기준
자궁경부, 난소, 복강, 흔적각, 이소성 또는 기타 비난관 자궁 외 임신 환자는 제외되었습니다. 간 기능 장애(alanine aminotransferase 또는 aspartate aminotransferase > 정상 상한치의 3배), 신 기능 장애(creatinine > 2.0 mg/dL), New York Heart Association class III 또는 IV 심부전, 활성 악성 종양 또는 혈액 질환(hemoglobin < 7 g/dL 또는 platelet count < 50 × 109/L)을 포함하여 염증 표지자나 출혈 위험에 영향을 줄 수 있는 동반 질환이 있는 환자는 제외되었습니다. 폐렴이나 급성 위장염과 같은 급성 또는 만성 감염성 질환, 혹은 말초 백혈구 수에 영향을 줄 수 있는 자가면역 질환이 있는 환자는 제외되었습니다. 입원 전 2주 이내에 면역억제제, 글루코코르티코이드 또는 수혈을 받은 환자는 제외되었습니다. 입원 시 시각 아날로그 척도 점수, 혈청 β-hCG, 전체 혈구 계산 측정치(백혈구 수, 절대 호중구 수 및 절대 림프구 수) 또는 초음파 측정치(부속기 종괴 직경 및 골반 내 액체 깊이)를 포함하여 분석에 필요한 주요 변수가 누락된 환자는 그룹 배정 전에 제외되었습니다.
데이터 수집 및 지표 정의
인구통계학적 특성 및 병력
기록된 변수는 연령, 체질량지수(BMI), 무월경 기간, 출산 횟수, 골반염(PID) 과거력, 자궁 외 임신 과거력, 골반 또는 복부 수술 과거력, 수정을 위한 보조 생식 기술 사용 여부 및 흡연 여부였습니다. 골반염 과거력은 환자의 자가 보고만이 아닌 의무 기록상에 기재된 임상 진단으로 정의하였습니다. 흡연은 일일 흡연량과 관계없이 입원 전 3개월 이내에 담배를 사용한 경우로 정의하였습니다.
임상 증상
복통의 중증도는 시각 아날로그 척도(VAS)를 사용하여 평가하였다.18,19, 점수와 함께 >5은 중등도에서 중증의 통증을 나타냄20입원 담당 간호사는 환자 도착 후 2시간 이내에 10cm 수평선을 사용하여 VAS 점수를 기록하였으며, 0은 통증 없음, 10은 상상할 수 있는 최악의 통증을 의미했다. 질 출혈 여부는 입원 시 검사 결과를 통해 기록하였다. 출혈이 있는 경우는 질경 검사 중 관찰된 활동성 출혈 또는 최소한의 점상 출혈을 포함하여 환자가 보고한 지난 24시간 이내의 질 출혈로 정의했다. 쇼크 지수(SI)는 입원 시 처음으로 기록된 활력 징후를 이용하여 심박수를 수축기 혈압으로 나누어 계산했다. SI ≥ 0.81은 파열과 연관이 있는 것으로 알려져 있으므로21, SI 환자 수 > 각 군에서 0.8이 기록되었습니다.
실험실 검사
응급실 방문 또는 첫 입원 시의 정맥혈 검사 결과를 추출하였다. 말초 정맥혈 샘플은 입원 후 30분 이내에 수집되었다. 전혈구 계산 파라미터는 자동 혈액 분석기를 사용하여 dipotassium ethylenediaminetetraacetate (K₂-EDTA) 항응고제가 들어있는 튜브에서 측정되었다. β-hCG 및 프로게스테론 분석을 위한 혈청 샘플은 분리 튜브에 수집되었으며, 혈액 응고를 위해 상온에서 30분간 유지한 후 주변 조건에서 1500 × g로 10분간 원심 분리하였다. 혈청 β-hCG 및 프로게스테론은 전기화학발광 면역분석기로 측정하였다. 기록된 변수에는 혈청 β-hCG, 혈청 프로게스테론, 헤모글로빈 (Hb), 총 백혈구 수 (WBC), 절대 호중구 수 (NEU), 절대 림프구 수 (LYM) 및 NEU/LYM로 계산된 NLR이 포함되었다. 두 분석기 모두 매 배치마다 일일 교정과 3단계 내부 품질 관리를 수행하였다. 연구 기간 동안 총 변동 계수는 β-hCG의 경우 ≤4.2%, 프로게스테론의 경우 ≤5.1%였다. β-hCG 분석 측정 범위는 0.100–10,000 IU/L였으며, 10,000 IU/L를 초과하는 샘플은 자동으로 희석하여 재측정하였다. 실험실 참고 범위는 비임신 환자의 경우 Hb 110–150 g/L, WBC 3.5–9.5 × 109/L, NEU 1.8–6.3 × 109/L, LYM 1.1–3.2 × 109/L, β-hCG < 5 IU/L였으며, 난포기 프로게스테론은 0.2–1.5 ng/mL였다. 이전 연구들에서 혈청 β-hCG > 3,000 IU/L22 및 NLR ≥ 423일 때 난관 파열 위험이 증가하는 것으로 보고되었으므로, 두 그룹 모두에 대해 해당 임계값을 기록하였다.
혈청 β-hCG 모니터링
혈청 β자궁 외 임신이 의심되는 모든 환자를 대상으로 입원 시 hCG를 측정하였습니다. 기대 요법 또는 메토트렉세이트(methotrexate)로 치료받은 환자의 경우, 4일째와 7일째에 연속 측정을 실시하였으며 이후 농도가 다음 수치까지 감소할 때까지 매주 측정하였습니다. <기관 프로토콜에 따라 5 IU/L입니다. 감소 < 4일에서 7일 사이에 15%의 변화가 있거나, 정체 또는 증가가 나타나는 경우 재평가를 실시하고 수술 여부를 고려하였다. 즉각적인 수술을 받은 환자의 경우, 기저치만 β분석에는 hCG 수치가 사용되었습니다. 모든 측정은 0.100–10,000 IU/L 범위의 동일한 전기화학발광 면역분석기(electrochemiluminescence immunoassay analyzer)를 사용하여 수행하였으며, 10,000 IU/L를 초과하는 시료는 자동으로 희석하여 재측정하였습니다.
초음파 영상 특징
입원 시 시행한 첫 번째 부인과 초음파 보고서를 검토하였다. 기록된 파라미터는 부속기 종괴의 최대 직경, 골반 내 유리 액체의 깊이, 난황낭 검출 여부, 그리고 심박동을 동반한 태아 극 검출 여부였다. 부속기 종괴의 최대 직경은 세 개의 직교 평면 중 가장 큰 선형 치수로 기록하였다. 골반 액체 깊이는 시상면 뷰에서 더글라스窩(pouch of Douglas) 내의 무에코 또는 고에코 액체 저류의 최대 전후 직경으로 측정하였다. 난황낭 검출 및 태아 심박동 여부는 이분형 변수로 기록하였다. 태아 심박동은 육안으로 확인 가능한 맥동으로 정의하였다. > 모션 모드 또는 컬러 도플러로 확인된 분당 100회의 심박수. 모든 영상은 의료영상 저장 전송 시스템(PACS)에 저장되었다. 무작위로 선정된 20%의 표본을 제2의 눈가림 검토자가 오프라인으로 재측정하였으며, 이때의 급내상관계수(ICC)는 >0.90.
데이터 추출 및 품질 관리
숙련된 두 명의 검토자가 표준화된 사례 보고서를 사용하여 독립적으로 데이터를 추출하였으며, 추출 과정에서 결과 그룹에 대한 정보는 블라인드 처리되었습니다. 검토자들은 보고서 작성법, 변수 정의 및 원본 문서 탐색 방법을 포함하는 2 h 교육 세션을 이수하였습니다. 검토자 간 일치도는 무작위로 선정된 10%의 샘플을 통해 평가되었습니다 (모든 범주형 변수에 대해 κ ≥ 0.90). 불일치 항목은 원본 기록 검토를 통해 해결하였으며, 의견 차이가 지속될 경우 상급 전문의의 판정을 거쳤습니다. 판정이 필요했던 변수는 5% 미만이었습니다.
통계 분석
연속형 변수의 분포 가정은 Kolmogorov-Smirnov 검정으로 평가하였습니다. 정규 분포를 보이는 변수는 평균 ± 표준편차로 요약하고, 독립 표본 t-검정으로 그룹 간 비교를 수행하였습니다. 정규 분포를 보이지 않는 변수는 중앙값 (제1사분위수 [Q1], 제3사분위수 [Q3])으로 표기하고 Mann-Whitney U 검정으로 분석하였습니다. 범주형 변수는 n (%)으로 나타내었으며, 셀 빈도에 따라 카이제곱 검정 또는 Fisher의 정확 검정을 사용하여 평가하였습니다. 난관 파열의 잠재적 예측 인자는 단변량 및 다변량 로지스틱 회귀 분석을 통해 조사하였습니다. 통계적 유의성은 양측 P value < 0.05로 정의하였습니다.
제외 기준에 따라 주요 변수가 누락된 환자들은 제외되었으므로, 결측값 대체는 필요하지 않았습니다(완전 사례 분석). 단변량 분석에서 P < 0.05인 예측 후보군을 다변량 로지스틱 회귀 모델에 포함하였습니다. 다중공선성을 평가하기 위해 분산팽창요인(VIF)을 계산하였으며, 5 미만의 값은 예측 변수들 사이에 유의미한 공선성이 없음을 나타내는 것으로 해석하였습니다.
결과
기초 특성
본 연구에는 파열군 51명(34.0%)과 비파열군 99명(66.0%)을 포함하여 총 150명의 난관 임신 환자가 포함되었습니다. 표 1에 나타난 바와 같이, 연령, BMI, 임신 횟수, 출산 횟수, 무월경 기간, 자궁 외 임신 병력, 골반 또는 복부 수술 병력, 보조 생식 기술 사용 여부 또는 흡연 여부에서 그룹 간 통계적으로 유의미한 차이는 없었습니다(P > 0.05). 그러나 PID 병력이 있는 환자의 비율은 비파열군보다 파열군에서 유의하게 더 높았습니다(P = 0.036).
임상 증상 및 활력 징후
표 2에 나타난 바와 같이, 중등도에서 중증의 복통(VAS 점수 > 5)은 비파열군보다 파열군에서 더 빈번하게 나타났습니다(58.8% vs. 40.4%, P = 0.032). 질 출혈의 빈도는 두 그룹 간에 비슷했으나(P = 0.919), 입원 시 쇼크 지수는 난관 파열 환자에서 유의하게 높았습니다(P < 0.001).
실험실 매개변수
표 3에 나타낸 바와 같이, 혈청 β-hCG 농도의 평균값은 파열군이 비파열군보다 유의하게 높았습니다 (P < 0.001). 혈청 프로게스테론은 파열군에서 약간 더 낮았으나, 그 차이는 통계적으로 유의하지 않았습니다 (P = 0.065). 헤모글로빈은 파열군에서 유의하게 낮았습니다 (P = 0.029). 또한 파열군은 비파열군보다 호중구 수와 NLR이 더 높고, 림프구 수는 더 낮았습니다 (모두 P < 0.05).
초음파 영상 특징
표 4는 질식 및 복벽 초음파 소견을 비교한 것입니다. 부속기 종괴의 최대 직경은 비파열군보다 파열군에서 더 컸습니다 (P = 0.006). 골반 내 유리액 깊이 또한 파열군에서 더 깊었으며 (P = 0.002), 난황낭 검출 및 태아 심박동 확인은 파열군에서 더 빈번하게 나타났습니다 (두 항목 모두 P < 0.05).
난관 파열의 예측 요인
단변량 로지스틱 회귀 분석
난관 파열을 종속 변수(파열 = 1)로 설정하였다. 단변량 로지스틱 회귀 분석 결과, PID 병력, 중등도에서 중증의 복통, SI > 0.8, β-hCG > 3,000 IU/L, WBC, LYM, NLR ≥ 4, 최대 부속기 종괴 직경, 골반액 깊이, 난황낭 검출 및 태아 심박동의 11가지 변수가 파열과 연관이 있는 것으로 확인되었다(표 5; 모든 P < 0.05).
다변량 로지스틱 회귀 분석
단변량 로지스틱 회귀 분석에서 P < 0.05로 나타난 모든 변수를 다변량 로지스틱 회귀 모델에 포함하였으며, Backward: LR 방식을 사용하여 다음과 같은 결과(표 6)를 얻었다: PID 병력 (OR = 2.983, 95% CI: 1.306–6.811, P = 0.009), β-hCG > 3,000 IU/L (OR = 4.119, 95% CI: 1.661–10.214, P = 0.002), NLR ≥ 4 (OR = 3.597, 95% CI: 1.613–8.023, P = 0.002), 그리고 초음파상 난황낭 검출 (OR = 2.506, 95% CI: 1.015–6.190, P = 0.046)이 난관 파열의 독립적인 위험 요인이었다(표 6).
데이터 가용성 성명서
본 연구의 결과를 뒷받침하는 비식별 데이터는 보충 파일 1에 제공됩니다.
그림 1연구 흐름도. 2023년 1월부터 2025년 12월까지 전자 의무 기록 시스템을 통해 총 187명의 난관 임신 환자를 식별하였다. 37명의 환자를 제외한 후, 150명의 환자를 등록하여 파열군(n = 51)과 비파열군(n = 99)으로 분류하였다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭하십시오.
| 변수 | 파열군 (n=51) | 비파열군 (n=99) | χ²/t/Z | P |
| 연령 (세) | 29.4±3.2 | 28.7±4.8 | 1.126 | 0.262 |
| BMI (kg/m²) | 22.3±2.6 | 21.9±2.4 | 0.859 | 0.392 |
| 무월경 기간 (일) | 51.5±6.6 | 49.9±7.1 | 1.299 | 0.196 |
| 임신 횟수 (회) | 2 (1, 3) | 2 (1, 2) | 0.801 | 0.423 |
| 전달 시간 (시간) | 1 (0, 1) | 0 (0, 1) | 0.833 | 0.405 |
| PID 역사 | 22 (43.1) | 26 (26.3) | 4.405 | 0.036 |
| 자궁 외 임신 병력 | 8 (15.7) | 12 (12.1) | 0.37 | 0.543 |
| 골반 및 복부 수술 이력 | 10 (19.6) | 18 (18.2) | 0.045 | 0.832 |
| 체외수정-배아이식 임신 | 5 (9.8) | 9 (9.1) | 0.024 | 0.878 |
| 흡연력 | 4 (7.8) | 6 (6.1) | 0.005 | 0.945 |
표 1: 기선 특성 [평균 ± 표준편차, n (%), 또는 중앙값 (Q1, Q3)]. 연속형 데이터는 평균 ± 표준편차 또는 중앙값(제1사분위수 [Q1], 제3사분위수 [Q3])으로 요약되었으며, 범주형 데이터는 n (%)으로 보고되었다. 그룹 간 비교는 해당되는 경우 독립 표본 t-검정, Mann-Whitney U 검정, 카이제곱 검정 또는 Fisher의 정확 검정을 사용하여 수행되었다. 약어: SD = 표준편차; Q1 = 제1사분위수; Q3 = 제3사분위수; BMI = 체질량 지수; PID = 골반염; IVF-ET = 체외 수정 및 배아 이식.
| 변수 | 파열군 (n=51) | 비파열군 (n=99) | χ²/t | P |
| 중등도에서 중증의 복통 (VAS>5) | 30 (58.8) | 40 (40.4) | 4.588 | 0.032 |
| 질 출혈 | 38 (74.5) | 73 (73.7) | 0.01 | 0.919 |
| 수축기 혈압 (mmHg) | 105.1±7.8 | 108.6±6.8 | 2.766 | 0.006 |
| 분당 박동수 (회) | 86.2±7.7 | 82.7±7.4 | 2.626 | 0.01 |
| SI | 0.824±0.095 | 0.765±0.083 | 3.916 | <0.001 |
| SI>0.8 | 29 (56.9) | 34 (34.3) | 7.007 | 0.008 |
표 2: 임상 증상 및 활력 징후 [평균 ± SD 또는 n (%)]. 데이터는 평균 ± SD 또는 n (%)로 표시되었습니다. 약어: SD = 표준 편차; VAS = 시각적 아날로그 척도; SBP = 수축기 혈압; SI = 쇼크 지수.
| 변수 | 파열군 (n=51) | 비파열군 (n=99) | χ²/t | P |
| β-hCG (IU/L) | 3818.1±766.6 | 3167.5±999.5 | 4.07 | <0.001 |
| β-hCG>3000 IU/L | 43 (84.3) | 55 (55.6) | 12.291 | <0.001 |
| 프로게스테론 (ng/mL) | 12.5±4.8 | 14.2±5.6 | 1.862 | 0.065 |
| Hb (g/L) | 105.4±15.6 | 110.5±12.2 | 2.22 | 0.029 |
| WBC (×109/L) | 9.8±2.5 | 9.0±1.8 | 2.232 | 0.027 |
| NEU (×109/L) | 7.4±1.9 | 6.8±1.4 | 2.428 | 0.016 |
| LYM (×109/L) | 1.8±0.6 | 2.2±0.5 | 3.152 | 0.002 |
| NLR | 4.7±2.6 | 3.4±1.2 | 4.333 | <0.001 |
| NLR≥4 | 26 (51.0) | 22 (22.2) | 12.793 | <0.001 |
표 3: 실험실 지표 [평균 ± 표준편차 또는 n (%)]. 데이터는 평균 ± SD 또는 n (%)로 표시됨. 약어: SD = 표준편차; β-hCG = 베타-인간 융모성 성선 자극 호르몬; Hb = 헤모글로빈; WBC = 백혈구 수; NEU = 절대 호중구 수; LYM = 절대 림프구 수; NLR = 호중구 대 림프구 비율.
| 변수 | 파열군 (n=51) | 비파열군 (n=99) | χ²/t | P |
| 부속기 종괴의 최대 직경(cm) | 3.6±0.9 | 3.3±0.8 | 2.803 | 0.006 |
| 골반강 삼출액 깊이 (cm) | 3.9±1.5 | 3.3±0.6 | 3.218 | 0.002 |
| 난황낭 검출됨 | 16 (31.4) | 16 (16.2) | 4.641 | 0.031 |
| 태아 심박동 검출됨 | 9 (17.7) | 5 (5.1) | 4.911 | 0.027 |
표 4: 초음파 영상 특징 [평균 ± 표준편차 또는 n (%)].연속형 데이터는 평균 ± 표준편차로 보고하며, 범주형 데이터는 n (%)로 표기합니다. 약어: SD = 표준편차.
| OR에 대한 95% CI | |||||||
| B | SE | Wald | P | OR | 하한값 | 상한값 | |
| PID 병력 | 0.756 | 0.363 | 4.328 | 0.037 | 2.130 | 1.045 | 4.343 |
| 중등도에서 중증의 복통 | 0.745 | 0.351 | 4.520 | 0.033 | 2.107 | 1.060 | 4.189 |
| SI>0.8 | 0.924 | 0.353 | 6.849 | 0.009 | 2.520 | 1.261 | 5.035 |
| β-hCG>3000 IU/L | 1.459 | 0.435 | 11.247 | 0.001 | 4.300 | 1.833 | 10.085 |
| WBC | 0.186 | 0.086 | 4.694 | 0.030 | 1.204 | 1.018 | 1.425 |
| LYM | -0.956 | 0.321 | 8.855 | 0.003 | 0.384 | 0.205 | 0.722 |
| NLR≥4 | 1.292 | 0.370 | 12.193 | <0.001 | 3.640 | 1.763 | 7.517 |
| 부속기 종괴의 최대 직경 | 0.578 | 0.215 | 7.240 | 0.007 | 1.783 | 1.170 | 2.716 |
| 골반강 액체 저류 깊이 | 0.542 | 0.181 | 8.988 | 0.003 | 1.719 | 1.206 | 2.450 |
| 난황낭 검출 | 0.863 | 0.407 | 4.502 | 0.034 | 2.371 | 1.068 | 5.265 |
| 태아 심박동 검출 | 1.393 | 0.588 | 5.619 | 0.018 | 4.029 | 1.273 | 12.75 |
표 5: 단변량 로지스틱 회귀 분석. 각 후보 예측 변수를 모델에 개별적으로 입력하였다. P < 0.05를 통계적으로 유의한 것으로 간주하였다. 약어: OR = 오즈비; CI = 신뢰 구간.
| OR에 대한 95% CI | |||||||
| B | SE | Wald | P | OR | 하한값 | 상한값 | |
| PID 병력 | 1.093 | 0.421 | 6.727 | 0.009 | 2.983 | 1.306 | 6.811 |
| β-hCG>3000 IU/L | 1.416 | 0.463 | 9.338 | 0.002 | 4.119 | 1.661 | 10.214 |
| NLR≥4 | 1.28 | 0.409 | 9.783 | 0.002 | 3.597 | 1.613 | 8.023 |
| 난황낭 검출 | 0.919 | 0.461 | 3.967 | 0.046 | 2.506 | 1.015 | 6.19 |
| 상수 | -2.705 | 0.495 | 29.839 | <0.001 | 0.067 | - | - |
표 6: 다변량 로지스틱 회귀 분석. Nagelkerke R2 = 0.273; χ2 = 5.218; df = 6; P = 0.516. 약어: OR = 오즈비; CI = 신뢰 구간; df = 자유도.
보충 자료 1. 분석에 사용된 비식별 환자 수준 데이터.이 스프레드시트에는 관성 임신 환자 150명의 인구통계학적, 임상적, 실험실 및 초음파 변수가 포함되어 있습니다. 그룹은 1 = 파열, 0 = 비파열로 코딩되었으며, 이진 변수는 1 = 예/있음, 0 = 아니오/없음으로 코딩되었습니다. 약어: BMI = 체질량 지수; PID = 골반 염증성 질환; IVF-ET = 체외 수정 및 배아 이식; SBP = 수축기 혈압; SI = 쇼크 지수; β-hCG = 인간 융모성 성상 호르몬; Hb = 헤모글로빈; WBC = 백혈구 수; NEU = 절대 호중구 수; LYM = 절대 림프구 수; NLR = 호중구-림프구 비율. 이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
토론
본 연구의 다변량 분석 결과, 혈청 β-hCG > 3,000 IU/L는 관성 임신 파열의 독립적인 위험 요인인 것으로 나타났습니다. β-hCG는 배아의 합성융모막세포(syncytiotrophoblasts)에서 분비되며, 혈청 농도는 융모막세포의 증식 활동과 대사 수준을 반영할 수 있습니다24. 정상적인 자궁 내 임신에서는 자궁내막에 충분한 탈락막화 반응(decidualization reaction)이 일어나 융모막세포의 과도한 침투를 제한하는 물리적 및 면역적 장벽이 형성됩니다. 그러나 난관 점막은 완전한 점막하층과 탈락막 조직이 부족하여 융모막세포의 침식에 효과적으로 저항할 수 없습니다9. 연구에 따르면 높은 수준의 β-hCG는 종종 기질금속단백분해효소(MMPs, 특히 MMP-2 및 MMP-9)의 높은 발현을 동반합니다. MMP는 난관 벽의 세포외 기질(ECM)을 효과적으로 분해하여 관상 근육층과 평활근 섬유에 심각한 손상을 유발할 수 있습니다25. β-hCG > 3,000 IU/L인 경우, 활성도가 높은 융모막세포가 난관의 취약한 근육층을 빠르게 관통할 뿐만 아니라 난관간막(mesosalpinx) 내의 혈관망까지 침범합니다. 혈관벽 침식으로 인한 국소 미세출혈은 내강 압력을 더욱 증가시켜 난관 파열의 원인이 될 수 있습니다26,27. 이는 임상의가 자궁외 임신 환자의 β-hCG > 3,000 IU/L인 경우, 초음파상 종괴의 크기가 작더라도 파열 위험을 고려해야 하며, 기대 요법이나 약물 치료의 적합성을 신중하게 평가해야 함을 시사합니다.
본 연구에서는 NLR ≥ 4가 난관 파열의 중요한 혈액학적 지표임을 확인하였습니다. NLR은 쉽고 저렴하게 측정 가능한 전신 염증 마커로서, 최근 몇 년 동안 악성 종양, 심혈관 질환 및 급성 복증의 예후 평가에서 상당한 주목을 받아왔습니다28. 최종 다변량 모델에서 백혈구 수(WBC)와 쇼크 지수는 제외된 반면, NLR은 유지되었습니다. 이는 NLR이 WBC 단독 측정보다 전신 면역 및 염증 불균형을 더 포괄적으로 반영할 수 있음을 시사합니다. 관성 임신이 진행되는 동안 배아의 자궁 외 착상과 성장은 난관 내 국소 허혈, 괴사 및 미세혈관 파열을 유발할 수 있습니다. 이러한 괴사 조직은 손상 관련 분자 패턴(DAMPs)의 형태로 혈류로 방출되어 강력한 전신 급성기 반응을 유발합니다29. 호중구는 다량의 엘라스타제와 활성 산소종(ROS)을 방출하며, 이는 난관 벽의 조직 손상을 악화시킬 뿐만 아니라 혈관의 무결성을 약화시킵니다30. 반면 통증, 출혈 및 심리적 스트레스가 심해짐에 따라 신체의 교감신경계가 활성화되고 내인성 코르티솔 분비가 증가하며, 이는 림프구 세포사멸을 가속화하여 말초혈액 림프구의 절대 수치를 감소시킵니다31,32. 따라서 NLR ≥ 4의 유의미한 증가는 국소 난관의 심각한 조직 괴사와 염증 폭포 반응을 나타낼 뿐만 아니라, 파열 전 또는 파열 초기 단계의 신체적 스트레스 반응을 반영합니다. 이러한 결과는 자궁 외 임신 환자의 응급 위험 평가에서 NLR을 보조 지표로 고려할 수 있음을 뒷받침합니다.
다변량 분석 결과, 골반염(PID) 병력은 난관 파열의 독립적인 위험 요인으로 나타났습니다(OR = 2.983, 95% CI: 1.306–6.811). PID로 인한 난관 손상은 자궁 외 임신의 중요한 병리학적 근거가 됩니다. 이전 연구들에 따르면, 난관 점막의 손상, 섬모 기능 저하, 관강 내 유착은 자궁 외 착상의 위험을 높일 뿐만 아니라, 영양막 세포 침윤에 대한 난관벽의 저항력을 약화시킬 수 있습니다. Sivalingam 등33은 PID 병력이 난관 임신의 위험을 증가시키며 난관 파열과 연관되어 있다고 보고하였습니다. 따라서 PID 병력이 있는 환자는 보다 면밀한 임상적 평가가 필요할 수 있습니다.
본 연구의 다변량 분석 결과, 초음파를 통한 난황낭 검출이 난관 파열의 독립적 위험 요인인 것으로 나타났습니다(OR = 2.506). 난황낭의 출현은 배아 발달의 특정 단계를 나타내며, 이는 배아의 지속적인 발달과 영양막 세포의 증식을 의미합니다34. 난관 임신의 경우, 활발한 배아 발달은 종종 영양막 세포의 더 강력한 침습 활동을 동반하며, 이로 인해 난관벽 파열의 위험이 증가합니다. 최근 몇 년 동안 자궁 외 임신의 위험 평가에서 초음파 영상의 역할이 점점 더 중요하게 인식되고 있습니다35. 2020년에서 2025년 사이에 발표된 여러 연구에서는 다양한 초음파 특징과 난관 파열 간의 연관성을 탐구했습니다. 응급 현장 초음파(POCUS)에 대한 전향적 연구에 따르면, 모리슨 파우치(간신와) 내 유리 액체(free fluid)의 검출은 수술적 개입이 필요한 자궁 외 임신에 대해 높은 양성 가능도비(112, 95% CI: 15–831)를 보이는 것으로 나타났습니다36. 비록 연구 표본 크기는 제한적이었으나(n = 242), 그 결과는 파열 위험이 높은 환자를 신속하게 식별하는 데 있어 초음파의 결정적인 역할을 강조했습니다. 본 연구에서도 파열군에서 골반 내 유리 액체의 깊이가 더 깊었으며(P = 0.002), 이는 위의 연구 결과와 일치합니다. 난황낭 검출은 태아 심박동과 밀접한 관련이 있습니다. 본 연구에서 파열군의 태아 심박동 검출률은 17.7%로, 비파열군의 5.1%보다 유의하게 높았습니다(P = 0.027). 태아 심박동은 배아의 지속적인 발달과 영양막 세포 활동의 증가를 나타내며, 이는 β-hCG 수치 상승의 기저에 있는 병태생리학적 기전과 일치합니다37. 임상적 의사결정 시, 난황낭이나 태아 심박동의 검출은 기대 요법, 약물 요법 또는 수술적 관리 방법을 선택할 때 더 면밀한 평가가 필요함을 시사할 수 있습니다38.
몇 가지 제한 사항을 고려해야 합니다. 첫째, 본 분석은 회고적으로 단일 센터에서 수행되었으며, 코호트는 150명의 환자로만 구성되었습니다. 둘째, 연구 기간이 2023년 1월부터 2025년 12월까지였으므로 일부 환자의 경우 추적 관찰이 제한적이었을 수 있습니다. 셋째, 초음파 검사가 서로 다른 의사들에 의해 수행되었습니다. 동일한 기준을 적용하였으나, 검사자의 숙련도에 따라 일관성에 영향을 미쳤을 가능성이 있습니다. 넷째, NLR은 감염성 또는 면역성 질환의 영향을 받을 수 있습니다. 급성 감염이나 자가면역 질환이 있는 환자는 제외되었으나, 불현성 염증까지 완전히 통제할 수는 없었습니다.
향후 연구에서는 식별된 예측 인자들의 일반화 가능성을 확인하기 위해 전향적 다기관 코호트에서 이러한 결과들을 검증해야 합니다. 연속 변수에 대한 사전 설정된 컷오프 값에 의존하지 않고 다차원적 예측 인자들을 통합하여 더욱 정확한 위험 층화 도구를 개발하기 위해 머신러닝 알고리즘과 같은 대안적인 분석 접근법을 사용할 수 있을 것입니다. 또한, serum β-hCG, NLR 및 초음파 파라미터의 시간에 따른 연속적 측정은 파열로 이어지는 동적인 과정을 더 잘 포착하여 예측 성능을 향상시킬 수 있습니다. 염증성 사이토카인이나 세포외 기질 재구성 마커(예: MMP-2, MMP-9)를 포함하는 바이오마커 발굴 연구는 난관벽 무결성 상실의 기저 메커니즘을 더욱 명확히 밝히고 파열을 예방하기 위한 새로운 치료 표적을 식별하는 데 도움이 될 수 있습니다. 결론적으로, 본 연구는 PID 병력, serum β-hCG > 3,000 IU/L, NLR ≥ 4, 그리고 초음파상 난황낭 검출을 난관 파열의 독립적 위험 인자로 식별하였습니다. 이러한 결과는 고위험 환자의 조기 식별 및 치료 결정에 기여할 수 있을 것입니다.
공개 사항
저자들은 선언할 이해상충이 없습니다.
재료
| 이름 | 회사 | 카탈로그 번호 | 댓글 |
|---|---|---|---|
| 자동 혈구 분석기 | Sysmex Corporation, Kobe, Japan | XN-9000 | 전혈 구획 측정에 사용 |
| 전기화학발광 면역 분석기 | Roche Diagnostics, Mannheim, Germany | Cobas e601 | 혈청 β-hCG 및 프로게스테론 측정에 사용 |
| K2-EDTA 진공 채혈관 | Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ, USA | Vacutainer K2-EDTA | 전혈 수집에 사용 |
| 표본 크기 계산 소프트웨어 | Heinrich Heine University, Düsseldorf, Germany | G*Power, version 3.1.9.7; RRID: SCR_013726 | 표본 크기 추정에 사용 |
| 혈청 분리관 | Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ, USA | Vacutainer SST | 혈청 β-hCG 및 프로게스테론 수집에 사용 |
| 통계 소프트웨어 | IBM Corp., Armonk, NY, USA | SPSS Statistics, version 25.0; RRID: SCR_002865 | 통계 분석에 사용 |
| 초음파 시스템 | GE Healthcare, Milwaukee, WI, USA | Voluson E8 | RIC5-9-D 질식 프로브 (5-9 MHz) 및 C1-5-D 복부 컨벡스 프로브 (3.5-5 MHz) 장착 |
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