증례 보고

광범위한 림프절 전이를 동반한 원발성 난소 상피양 혈관육종: 증례 보고 및 문헌 고찰

DOI:

10.3791/72232

⸱

2026년 8월 14일

 ,  ,  , 
1Department of Gynecology, Gansu Provincial Maternal and Child Health Hospital, 2Department of Gastrointestinal Surgery, Gansu Provincial Maternal and Child Health Hospital, 3Department of Pathology, Gansu Provincial Maternal and Child Health Hospital

* These authors contributed equally

이 논문에서

요약

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

원발성 난소 상피양 혈관육종은 수술 전 진단이 매우 까다롭고 공격적인 극희귀 혈관성 악성 종양입니다. 본 보고서는 조직병리학 및 면역조직화학 염색으로 확인된 광범위한 골반 및 대동맥 주변 림프절 전이와 미만성 복강 내 파급을 기술합니다. 완전한 거시적 종양 감축술이 가능했으나 예후는 여전히 좋지 않았으며, 이는 전 세계적으로 개선된 치료법이 필요함을 시사합니다.

초록

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원발성 난소 상피양 혈관육종(EAS)은 문헌에 단일 사례들만 보고되어 있을 정도로 매우 드물고 공격성이 강한 혈관성 악성 종양입니다. 비특이적인 임상 양상과 중첩되는 방사선학적 특징으로 인해 수술 전 진단이 매우 까다로우며, 흔한 부인과 악성 종양과 유사하게 나타나는 경우가 많습니다. 결과적으로, 최적의 진단 및 치료 방법에 관한 근거는 여전히 제한적인 실정입니다.

복통과 빠르게 커지는 골반 종괴를 주소로 내원한 61세 폐경 후 여성의 사례입니다. 초음파 검사, 컴퓨터 단층촬영(CT) 및 자기공명영상(MRI) 결과, 광범위한 골반 및 대동맥 주변 림프절 병증을 동반한 거대 혈관성 골반 종양이 확인되었으며, 초기에는 자궁 육종이 의심되었습니다. 혈청 CA125 및 젖산 탈수소효소(LDH) 수치가 상승되어 있었습니다. 탐색적 개복술을 통해 미만성 복막 전이와 거대한 골반 및 대동맥 주변 림프절 전이를 동반한 우측 난소의 지배적인 혈관성 종양이 확인되었습니다. 종합적인 임상, 방사선학적, 수술 중 소견, 육안 병리, 조직 병리 및 면역 조직 화학적 평가를 통해 난소 원발성임이 입증되었으며, 난소 외 원발성 혈관육종의 증거는 없었습니다. 환자는 전자궁절제술, 양측 난소난관절제술, 대망절제술, 충수절제술, 가시적 전이 병변 절제 및 체계적인 골반 및 대동맥 주변 림프절 곽청술을 포함한 근치적 종양감축술을 받았으며, 거시적 완전 절제(complete macroscopic cytoreduction)를 달성했습니다. 조직 병리학적 검사에서 혈관 형성 분화를 보이는 상피양 종양 세포가 관찰되었고, 면역 조직 화학 검사에서 CD31, CD34 및 FLI1에 대해 미만성 강양성 반응을 보여 원발성 난소 상피양 혈관육종으로 확진되었습니다. 환자는 보조 항암 화학요법을 거부하였으며, 수술 후 질환이 빠르게 진행되어 수술 약 2개월 후 사망하였습니다.

본 사례는 광범위한 골반 및 대동맥 주변 림프절 전이와 미만성 복강 내 파급을 동반한 원발성 난소 EAS의 현저한 진단적 어려움과 매우 공격적인 생물학적 거동을 강조합니다. 정확한 진단을 위해서는 조직병리학적 및 면역조직화학적 평가로 뒷받침되는 종합적인 임상병리학적 상관관계 분석이 필요했습니다. 완전한 거시적 세포 감소술과 체계적인 림프절 절제술이 기술적으로 가능했으나, 단일 사례만으로는 그 치료적 이점을 추론할 수 없습니다. 본 보고서는 제한적인 문헌 자료를 확장하며, 이 희귀 악성 종양에 대한 진단 전략의 개선, 협력적인 데이터 수집 및 더 효과적인 전신 요법의 필요성을 강조합니다.

서론

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상피양 혈관육종(Epithelioid angiosarcoma, EAS)은 내피 분화를 보이는 중간엽 기원의 드물고 매우 공격적인 악성 혈관 신생물로, 전체 연조직 육종의 약 1%–2%를 차지합니다1. 상피양 혈관육종은 현재의 세계보건기구(WHO) 연조직 및 뼈 종양 분류에서 인정하는 바와 같이, 상피양 형태의 악성 내피 세포, 뚜렷한 세포학적 비정형성 및 혈관 형성 분화를 특징으로 하는 혈관육종의 독특한 조직학적 변이체입니다2. 상피양 혈관육종은 이후 피부, 유방, 신장, 위장관, 폐 및 흉막을 포함한 여러 해부학적 위치에서 보고되었습니다3,4,5,6. 또한 혈관 내 수술 후의 대동맥이나, 두개골 침범으로 인해 경막하 혈종으로 나타날 수 있는 두개 부위와 같은 이례적인 부위에서 드물게 발생하는 사례도 기술되었습니다7,8.

혈관육종은 공격적인 생물학적 특성, 빠른 진행, 조기 전이 확산 및 낮은 생존율이 특징입니다. 국소적이고 절제 가능한 질환의 경우, 외과적 절제술은 진단용 조직 확보와 치료적 세포 감소술을 동시에 제공하므로 치료의 핵심으로 남아 있으며, 확정 진단을 위해서는 조직병리학적 및 면역조직화학적 평가가 필수적입니다9,10. 절제 가능한 진행성 질환을 가진 일부 환자에서는 최대의 종양 감축을 달성하고 확정적인 병리학적 진단을 위한 충분한 조직을 얻기 위해 완전한 육안적 세포 감소술을 고려할 수 있습니다. 그러나 질환의 희귀성으로 인해, 원발성 난소 상피양 혈관육종에서 광범위한 세포 감소술이나 체계적인 림프절 절제술의 치료적 이점을 뒷받침하는 근거는 여전히 매우 제한적입니다11,12,13.

일차성 난소 혈관육종은 문헌상에 단발성 사례들만 보고되었을 정도로 매우 드문 악성 종양입니다9,10. 특히 상피양 아형은 매우 희귀하며 극히 공격적인 임상 경과를 보이는 것과 관련이 있습니다. 보고된 사례들은 이질적인 양상, 다양한 치료 전략, 그리고 일관되게 불량한 예후를 보여주었습니다11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. 임상 증상과 영상 의학적 소견이 비특이적이기 때문에, 난소 EAS는 수술 전 상피성 난소암, 전이성 질환 또는 자궁 육종으로 오진되는 경우가 많습니다9,10,19,22. 또한, 난소를 침범한 전이성 혈관육종을 감별 진단에서 고려해야 하므로, 일차성 난소 기원임을 확립하기 위해서는 포괄적인 임상 방사선학적, 수술 중, 조직 병리학적 및 면역 조직 화학적 상관관계 분석이 필수적입니다. 이러한 진단적 불확실성은 수술 계획과 수술 중 의사결정, 특히 진행성 질환에서의 종양 감축술 범위와 임상적으로 의심되는 림프절의 처치에 어려움을 줍니다.

본 보고서의 전반적인 목표는 원발성 난소 EAS에 관한 제한적인 임상병리학적 근거를 확장하고, 진단상의 어려움, 전이 양상, 외과적 관리 및 임상 결과에 대한 추가적인 통찰을 제공하는 것입니다. 본 연구에서는 처음에는 자궁 육종으로 오진되었으나, 광범위한 골반 및 대동맥 주변 림프절 전이를 동반한 원발성 난소 상피양 혈관육종의 희귀 사례를 제시하고 이전에 발표된 사례들을 검토합니다. 원발성 난소 상피양 혈관육종의 진단은 우측 난소의 우세한 종괴 존재, 종양과 난소 조직의 육안적 및 현미경적 관계, 전이성 질환의 분포, 그리고 다른 해부학적 부위에서 원발성 혈관육종의 증거가 없음을 보여주는 종합적인 임상 및 방사선학적 평가를 통해 뒷받침되었습니다. 이 사례를 제시하는 이유는 현재 문헌에 거의 기록되지 않은 광범위한 림프절 전이와 미만성 복강 내 파급이라는 극히 드문 발생 양상에 있습니다. 본 환자에게서 체계적인 골반 및 대동맥 주변 림프절 절제술을 포함한 완전한 육안적 세포감축술이 기술적으로 가능했으나, 본 보고서가 이러한 접근 방식의 치료적 또는 생존 혜택을 시사하는 것은 아닙니다. 오히려 이는 완전한 육안적 절제, 정확한 병리학적 평가 및 질병 범위의 기록을 달성하는 데 있어 해당 수술의 역할을 보여줍니다. 본 사례를 기발표된 광범위한 문헌과 연계함으로써, 광범위한 림프절 침범을 동반하며 빠르게 커지는 고혈관성 골반 종양의 감별 진단에서 난소 EAS를 고려해야 하는 임상적 상황을 임상의와 외과 의사들이 인식하는 데 도움을 주고자 합니다.

증례 발표

2023년 3월, 61세의 폐경 후 여성이 2주 전부터 시작된 간헐적인 복통과 점진적인 복부 팽만을 주소로 간쑤성 모자보건병원 부인과에 내원하였다. 신체 검사 결과, 배꼽 위로 약 10 cm까지 확장된 거대한 복골반강 내 종괴가 확인되었다. 실험실 검사 결과, 혈청 CA125(156.1 U/mL)와 lactate dehydrogenase(257 U/L) 수치가 상승한 것으로 나타났으며, 그 외 통상적으로 측정하는 부인과 종양 표지자들은 정상 범위 내에 있었다.

골반 초음파 검사, 조영 증강 컴퓨터 단층촬영 및 자기공명영상 결과, 광범위한 골반 및 대동맥 주변 림프절 병증을 동반한 거대한 우측 부속기 고혈관성 종괴가 확인되어 진행성 부인과 악성 종양으로 의심되었으며, 초기에는 자궁 육종으로 생각되었습니다. 포괄적인 수술 전 영상 검사에서는 골반 외 영역에서 원발성 혈관성 악성 종양의 증거가 발견되지 않았습니다.

환자는 완전한 거시적 세포 감소술과 확진을 목표로 탐색적 개복술을 받았습니다. 수술 중 광범위한 복막 전이와 거대한 골반 및 대동맥 주변 림프절 침범을 동반한 우측 난소의 우세한 과혈관성 종양이 확인되었으며, 근치적 세포 감소술이 시행되었습니다. 조직병리학적 및 면역조직화학적 평가를 통해 원발성 난소 상피양 혈관육종이라는 최종 진단이 내려졌습니다. 수술 후 초기 회복 과정은 순조로웠으나, 환자가 보조 화학요법을 거부함에 따라 전이성 질환이 빠르게 진행되었으며, 수술 후 약 2개월 만에 사망하였습니다. 전반적인 임상 경과는 Table 1에 요약되어 있습니다.

진단, 평가 및 계획

환자는 빠르게 커지는 복부-골반강 종괴, 복통, 혈청 CA125 및 lactate dehydrogenase 수치 상승, 그리고 진행성 부인과 악성 종양을 시사하는 영상 의학적 소견을 보이며 내원하였습니다. 골반 초음파, 조영 증강 컴퓨터 단층촬영 및 자기공명영상을 통해 광범위한 골반 및 대동맥 주변 림프절 병증을 동반한 거대한 혈관성 우측 부속기 종괴가 확인되었습니다. 종합적인 수술 전 영상 검사 결과, 골반 외 영역에서는 원발성 혈관성 악성 종양의 증거가 발견되지 않았습니다.

감별 진단에는 자궁육종, 상피성 난소암, 전이성 암 및 기타 일차성 부인과 육종뿐만 아니라, 드문 혈관성 및 상피양 신생물이 포함되었습니다. 방사선학적 소견이 비특이적이었기 때문에 수술 전 확정 진단을 내릴 수 없었습니다. 광범위하지만 절제 가능성이 있는 질환임을 고려하여, 완전한 거시적 종양 감축술과 확정적인 병리학적 진단을 목표로 탐색적 개복술을 시행하였습니다. 수술 중 소견상 병리학적 진단 결과와 관계없이 즉각적인 종양 감축 수술이 필요하다고 판단되어 수술 중 동결절편 검사는 시행하지 않았습니다.

환자는 전체 자궁 절제술, 양측 난소난관 절제술, 대망 절제술, 충수 절제술, 가시적인 전이 병변 절제술, 그리고 체계적인 골반 및 대동맥 주변 림프절 절제술을 받았으며, 거시적으로 완전한 종양 감축술을 달성했습니다. 조직병리학적 및 면역조직화학적 평가를 통해 일차성 난소 상피양 혈관육종으로 진단되었습니다. 질환의 공격적인 특성과 광범위한 전이 침범으로 인해 보조 화학요법이 권고되었으나, 환자는 추가 치료를 거부했으며 이후 질환이 빠르게 진행되었습니다.

프로토콜

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

외과적 처치는 기관 및 국가의 윤리 지침에 따라 수행되었습니다. 사례 보고 및 수술 프로토콜은 간쑤성 모자보건병원(Gansu Provincial Maternal and Child Health Hospital)의 기관윤리위원회의 검토 및 승인을 받았습니다. 환자가 사망하기 전, 치료와 사례 상세 내용 및 첨부 이미지의 출판에 대한 서면 동의서를 확보하였습니다.

1. 수술 전 임상 평가

  1. 초기 임상 평가
    1. 간헐적인 복통과 점진적인 복부 팽만으로 내원한 환자에 대해 상세한 임상 평가를 실시하였다. 부인과적, 외과적, 심혈관, 가족력, 직업 및 환경력을 포함한 종합적인 병력을 청취하였다.
    2. 복부 팽만 정도, 촉진되는 종괴의 특성 및 전이성 질환의 증거를 평가하기 위해 신체 검사를 수행하였다.
    3. 임상 평가에는 난소 외 일차성 악성 종양을 시사하는 임상적 특징에 대한 평가도 포함되었다. 여성 생식기 계통 외부의 일차성 혈관 신생물과 관련된 임상적 소견은 나타나지 않았으며, 이후의 방사선학적 및 수술 중 평가에서도 다른 일차성 혈관육종의 증거는 발견되지 않았다.
  2. 실험실 검사
    1. 전혈구 계산, 간 및 신장 기능 검사, 혈청 전해질 및 응고 프로파일을 포함한 기초 혈액학적 및 생화학적 검사를 수행하였다.
    2. 부인과 악성 종양의 감별 진단을 돕기 위해 혈청 CA125, lactate dehydrogenase (LDH), CA19-9, CA15-3, carcinoembryonic antigen (CEA) 및 human epididymis protein 4 (HE4) 수치를 포함한 종양 표지자 평가를 실시하였다.
      ​참고: 혈청 CA125 및 LDH 수치가 상승되었으나, 이러한 바이오마커는 일차성 난소 상피양 혈관육종의 진단적 바이오마커라기보다 종양 부하, 복막 침범 및 광범위한 복강 내 질환의 비특이적 지표로 해석되었다.
  3. 방사선학적 평가
    1. 골반 종괴의 특성을 파악하고 내부 혈관 분포를 평가하기 위해 먼저 골반 초음파 검사를 수행하였다. 대표적인 초음파 소견은 부록 그림 1에 제시되어 있다.
    2. 이후 종양의 기원, 국소 침범, 림프절 침범 및 복강 내 전이 여부를 결정하기 위해 복부 및 골반의 조영 증강 컴퓨터 단층촬영(CT)과 자기공명영상(MRI)을 촬영하였다. 조영 증강 CT 결과, 골반 및 대동맥 주변 림프절 비대를 동반한 고혈관성 우측 부속기 종괴가 확인되었다(부록 그림 2).
      참고: 모든 영상 검사는 부인암 영상 진단 경험이 풍부한 방사선 전문의들에 의해 독립적으로 검토되었다.
    3. 초음파 검사에서 종양의 최대 크기는 약 31 cm × 28 cm로 측정된 반면, MRI의 축상면에서는 19.5 cm × 20.1 cm 크기의 병변이 확인되었다. 이러한 차이는 영상 기법, 측정 단면 및 평가 방식의 차이에서 기인한 것이다.
    4. 종합적인 단면 영상 검사 결과, 다른 해부학적 부위에서 일차성 혈관육종이나 기타 혈관성 악성 종양의 증거가 발견되지 않아 일차성 난소 기원임을 뒷받침하였다.

2. 수술 전 진단 계획

  1. 감별 진단 평가
    1. 임상 양상, 실험실 검사 및 다중 모드 영상 진단을 바탕으로, 감별 진단 항목에는 자궁 육종, 상피성 난소암, 전이성 암종 및 기타 일차성 부인과 육종이 포함되었습니다.
    2. 드문 고려 사항으로는 전이성 혈관육종, 상피양 육종, 악성 흑색종, 상피양 혈관내피세포종, 뮐러관 신생물, 성삭-기질 종양 및 기타 상피양 혈관 신생물이 포함되었습니다.
    3. 종합적인 수술 전 영상 진단 결과, 골반 외부에서 일차성 혈관 악성 종양의 증거는 발견되지 않았습니다.
      참고: 방사선학적 소견이 비특이적이었으며 여러 부인과 악성 종양의 소견과 겹쳤기 때문에, 수술 전 확진을 내릴 수 없었습니다.
  2. 수술적 의사 결정
    1. 환자의 사례를 다학제 부인암 진료팀에서 검토하였습니다. 임상 소견, 영상 검사 결과 및 병기가 진행되었으나 절제 가능성이 있다는 점을 바탕으로 탐색적 개복술을 권고하였습니다.
    2. 수술의 일차적 목적은 병리 평가를 통해 확진을 내리는 것과, 기술적으로 가능한 경우 거시적 완전 종양 감축술을 달성하는 것이었습니다.

3. 수술 절차

  1. 탐색적 개복술
    1. 전신 마취 하에 정중선 복부 절개를 통해 탐색적 개복술을 시행하였다. 종양의 기원과 전이 확산 범위를 결정하기 위해 복강을 체계적으로 검사하였다.
    2. 체계적인 탐색에는 복막강, 간 표면, 횡격막, 대망, 장, 장간막, 골반 장기, 후복막 및 대동맥 주변 영역에 대한 평가가 포함되었다.
    3. 주요 종양 부위를 확인하고 다른 해부학적 위치에서의 원발성 혈관육종 또는 기타 혈관성 악성 종양 가능성을 배제하는 데 특히 주의를 기울였다. 대표적인 수술 전 방사선학적 소견과 수술 중 소견은 그림 1에 나타내었다.
    4. 체계적인 복강 내 탐색 과정에서 난소 외의 원발성 혈관육종 증거는 확인되지 않았다.
      참고: 광범위한 복강 내 확산, 거대한 골반 및 대동맥 주변 림프절 질환, 그리고 기술적으로 절제 가능한 종양 부하로 인해 완전한 거시적 절제를 달성하고 확정적인 조직병리학적 진단을 위한 충분한 조직을 얻기 위해 즉각적인 근치적 종양감축술이 필요했으므로, 수술 중 동결절편 검사는 시행하지 않았다.
  2. 수술 중 종양 평가
    1. 원발성 종양은 우측 난소에서 기원한 것으로 확인되었으며, 결절성 표면 불규칙성과 함께 현저한 혈관 분포를 보였다. 주요 종양은 우측 난소 중앙에 위치하며 난소 조직과 육안적 연속성을 유지하고 있었다.
    2. 수술 중 평가를 통해 좌측 난소, 자궁 장막, 자궁경부, 골반 복막, S상 결장 장간막, 충수 및 골반과 대동맥 주변 림프절의 전이 침범을 기록하였다. 절제 전 전이 확산 범위를 체계적으로 기록하였으며, 완전한 거시적 종양감축이 기술적으로 가능할 것으로 판단하였다.
  3. 근치적 종양감축술
    1. 이후 근치적 종양감축술을 시행하였으며, 여기에는 전 자궁 절제술, 양측 난소난관 절제술, 대망 절제술, 충수 절제술, 모든 가시적 전이 병변의 절제 및 체계적인 골반 및 대동맥 주변 림프절 절제술이 포함되었다.
    2. 골반 림프절 절제술은 양측 외장골, 내장골, 폐쇄 및 총장골 림프절 분지를 포함하였으며, 대동맥 주변 림프절 절제술은 대동맥 분지부부터 하장간막동맥 수준까지 연장하여 시행하였다.
    3. 완전한 거시적 종양감축(CC-0)이 달성될 때까지 외과적 절제를 계속하였다. 수술 종료 시 복강의 체계적인 검사와 촉진을 통해 가시적인 잔존 종양이 없음을 확인하여 완전한 거시적 종양감축이 이루어졌음을 확증하였다.
      참고: 이 환자에서 체계적인 림프절 절제술의 목적은 증명된 치료적 또는 생존 이점을 암시하기보다는 정확한 병리학적 병기 결정과 거대 전이 림프절의 절제를 용이하게 하기 위함이었다.
  4. 수술 중 모니터링 및 관리
    1. 수술 전 과정 동안 추정 출혈량과 수술 시간을 기록하였다. 표준 마취 관행에 따라 심전도, 동맥혈압, 맥박 산소 포화도, 호기말 이산화탄소 및 소변량을 포함한 지속적인 혈역학적 모니터링을 유지하였다.
    2. 임상적 필요에 따라 정맥 내 결정질액 보충을 시행하였다.

4. 조직병리학 및 면역조직화학적 평가

  1. 조직 처리
    1. 절제된 수술 표본을 10% 중성 완충 포르말린에 24–48 h 동안 고정하고, 표준 자동 조직 처리 프로토콜을 사용하여 처리한 후, 일반적인 조직 병리학적 절차에 따라 파라핀에 매립하였다.
    2. 일차 난소 종양, 양측 부속기, 자궁, 자궁경부, 골반 복막, S상 결장 장간막, 충수, 대망 및 모든 절제 림프절에서 대표 조직 절편을 얻었다.
    3. 포르말린 고정 파라핀 매립(FFPE) 조직 블록을 약 4 µm 두께로 절단하고, 현미경 평가를 위해 헤마톡실린-에오신(HE) 염색을 수행하였다.
    4. 육안 병리 평가에는 종양의 크기 및 무게 측정, 난소 표면 침범, 출혈, 종양 괴사, 수술 절제연 상태, 림프혈관 침범 및 국소 림프절 전이 평가가 포함되었다.
  2. 조직 병리학적 검사
    1. 현미경 검사를 통해 종양 구조, 세포학적 이형성, 유사분열 활성, 혈관 형성 분화, 혈관 통로 형성, 그리고 절제된 조직 및 림프절의 전이 여부를 평가하였다.
    2. 조직 병리학적 평가에서는 불규칙한 문합 혈관 통로, 세포질 내 적혈구를 포함하는 내강, 종양 괴사, 림프혈관 침범, 난소 표면 침범 및 수술 절제연 상태를 추가로 기록하였다.
    3. 유사분열 활성은 10개의 연속적인 고배율 시야(HPF)에서 유사분열상을 측정하여 정량화하였다.
    4. 국소 림프절을 개별적으로 검사하여 전이된 림프절의 수, 전이 병변의 크기 및 결절 외 신전 여부를 결정하였다.
    5. 병리적 병기는 FIGO 난소암 병기 체계와 AJCC TNM 분류(제8판)에 따라 할당되었다.
  3. 면역조직화학 분석
    1. CD31, CD34 및 FLI1을 포함한 혈관 내피 마커를 사용하여 면역조직화학 염색을 수행하였다. 다른 진단 가능성을 배제하고 내피 분화를 확인하기 위해 cytokeratin (AE1/AE3), epithelial membrane antigen (EMA), ERG, D2-40, PAX8, WT1, HMB45, TFE3, CD10, vimentin, SMARCA4 (BRG1), BCOR, Ki-67 및 p53을 포함한 추가 마커를 평가하였다.
      1. 열 유도 항원 회복 후, 제조사의 권장 사항에 따라 검증된 임상 항체를 사용하여 포르말린 고정 파라핀 매립 조직 절편에 염색을 수행하였다.
      2. 각 염색 과정에 적절한 외부 양성 및 음성 조직 대조군을 포함하였다. 각 마커의 예상 위치에 따라 CD31 및 CD34는 막 염색을, FLI1, ERG, PAX8, WT1, TFE3, SMARCA4, BCOR, Ki-67 및 p53은 핵 염색을, 그리고 cytokeratin (AE1/AE3), EMA, D2-40, HMB45, CD10 및 vimentin은 세포질 및/또는 막 염색을 평가하였다.
      3. 면역 반응성은 두 명의 숙련된 병리 의사가 독립적으로 평가하였다. 염색 강도는 0(음성), 1+(약함), 2+(중등도) 또는 3+(강함)으로 등급을 매겼으며, 양성 종양 세포의 백분율을 기록하였다.
        ​참고: 항체 클론, 제조사, 카탈로그 번호(제공 가능한 경우), 작동 희석 배수, 항원 회복 조건, 검출 시스템 및 염색 플랫폼에 관한 상세 정보는 동봉된 재료 표(Table of Materials)에 제공된다.

5. 수술 후 관리 및 추적 관찰

  1. 즉각적인 수술 후 관리
    1. 수술 후 환자는 활력 징후 평가, 복부 검사, 통증 조절, 체액 균형 및 실험실 검사를 포함한 통상적인 수술 후 모니터링을 받았습니다.
    2. 기관의 수술 후 프로토콜에 따라 순차적인 전혈구 계산, 혈청 생화학 검사 및 수술 후 헤모글로빈 측정을 수행했습니다.
    3. 수술 후 추적 관찰 기간 동안 혈청 CA125 및 젖산 탈수소효소(LDH) 수치를 재평가했습니다.
  2. 보조 치료 계획
    1. 광범위한 전이성 질환과 원발성 난소 상피양 혈관육종의 매우 공격적인 생물학적 특성으로 인해 보조적 전신 화학요법이 권장되었습니다.
    2. 최종 조직병리학적 진단, 광범위한 골반 및 대동맥 주변 림프절 전이, 그리고 진행된 질병 단계에 대해 다학제적 부인암 전문의 검토를 거친 후, 수술 후 전신 화학요법을 권고했습니다.
    3. 이용 가능한 치료 옵션, 예상되는 이점, 잠재적인 부작용 및 이 악성 종양과 관련된 불량한 예후에 대해 환자와 가족에게 종합적으로 설명했습니다.
      ​참고: 상세한 상담에도 불구하고, 환자는 추가적인 전신 암 치료를 거부했습니다.
  3. 임상 결과 평가
    1. 임상 추적 관찰에는 수술 후 합병증, 생화학적 반응 및 질병 진행 징후에 대한 평가가 포함되었습니다.
    2. 추적 평가에는 순차적인 임상 검사, 실험실 검사 및 임상적으로 필요한 경우 방사선학적 평가가 포함되었습니다.
    3. 추적 관찰 중 임상적 상태 악화와 방사선학적 소견을 근거로 진행성 복강 내 전이성 질환이 확인되었습니다.

결과

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

적절한 수술 전 평가와 탐색적 개복술을 통해, 수술 중 우측 난소에서 발생한 우세한 고혈관성 종양이 확인되었습니다. 반대측 난소, 자궁 장막, 자궁경부, 골반 복막, S상 결장 장간막, 충수, 그리고 골반 및 대동맥 주변 림프절을 포함하는 광범위한 전이성 확산이 관찰되었습니다. 그림 1은 수술 전 방사선학적 소견과 수술 중 수술 소견을 보여줍니다. 전체 자궁 절제술, 양측 난소난관 절제술, 대망 절제술, 충수 절제술, 가시적인 전이 병변의 절제, 그리고 체계적인 골반 및 대동맥 주변 림프절 절제술을 포함하는 근치적 종양 감축술이 성공적으로 수행되었으며, 가시적인 잔존 질환이 없는 완전한 육안적 종양 감축(CC-0)을 달성하였습니다. 수술 시간은 약 210분이었으며, 추정 혈액 손실량은 약 1,000 mL였고, 주요한 수술 중 합병증은 발생하지 않았습니다. 그림 1은 거대 골반 종괴, 비대해진 대동맥 주변 림프절, 고혈관성 우측 난소 종양, 그리고 림프절 절제술 후의 수술 시야를 포함한 수술 전 방사선학적 소견과 수술 중 수술 소견을 보여줍니다.

육안 병리 검사 결과, 우측 난소가 29.8 cm × 27.1 cm × 15.4 cm 크기, 3,850 g 무게의 다결절성 출혈성 고형 종양으로 대체된 것이 확인되었습니다. 종양은 난소 표면 침범, 국소적인 피막 파열, 광범위한 출혈, 부서지기 쉬운 황백색의 절단면, 그리고 종양의 약 35%를 차지하는 다국소적 지도상 괴사를 동반한 불규칙한 외표면을 보였습니다. 현미경 관찰 시, 신생물은 풍부한 호산성 세포질과 뚜렷한 핵 비정형성을 가진 상피양 세포의 시트 및 둥지 구조, 불규칙하게 서로 연결되는 혈관 채널, 혈관 형성 분화와 일치하는 세포질 내 적혈구 함유 루멘, 그리고 빈번한 유사분열 활동(10 high-power fields당 18회 유사분열)으로 구성되어 있었습니다. 림프혈관 침범이 관찰되었으나, 모든 외과적 절제연에서는 종양이 발견되지 않았으며, 가장 가까운 연조직 절제연까지의 거리는 6 mm였습니다. 조직병리학적 검사를 통해 반대측 난소, 표면성 자궁근층 침범을 동반한 자궁 장막, 자궁경부, 골반 복막, S상 결장 장간막, 충수 및 지역 림프절의 전이성 침범이 확인되었습니다. 총 30개의 림프절을 검사한 결과, 골반 림프절 16개 중 5개와 대동맥 주변 림프절 14개 중 6개를 포함하여 총 11개에서 전이성 종양이 발견되었습니다. 가장 큰 전이성 림프절 침착물은 대동맥 주변 림프절 내에서 2.1 cm 크기로 측정되었으며, 두 개의 대동맥 주변 림프절에서 결절 외 신전이 확인되었습니다. 이러한 소견은 FIGO 병기 (FIGO 난소암 병기 체계 사용) IIIC기 및 AJCC TNM 분류(제8판) pT3c pN1 M0에 해당합니다. 전체 육안 병리, 현미경, 면역조직화학, 림프절 및 병기 결정 소견은 표 2 및 표 3에 요약되어 있습니다.

조직병리학적 검사 결과, 현저한 핵 비정형성을 보이는 상피양 종양 세포의 시트 및 둥지 모양 배열, 불규칙한 혈관 채널, 적혈구를 포함하는 세포질 내 내강이 관찰되었으며, 이는 혈관 형성 분화와 일치하였습니다. 면역조직화학 분석에서는 내피 세포 마커인 CD31 (95%), CD34 (92%), FLI1 (90%)의 광범위하고 강한 발현 (3+)이 나타나 내피 분화와 일차성 난소 상피양 혈관육종 진단을 확인하였습니다. Vimentin (98%), SMARCA4 (88%), CD10 (72%) 또한 양성 면역 반응 (2+)을 보였으며, p53은 종양 세포의 약 80%에서 광범위한 비정상적 핵 과발현 (3+)을 나타냈고, Ki-67 증식 지수는 약 45%로 높은 증식 활성도를 보였습니다. 반면 ERG, cytokeratin (AE1/AE3), epithelial membrane antigen (EMA), PAX8, WT1, D2-40, HMB45, TFE3 및 BCOR은 음성으로 나타나 상피성, 뮬러관성, 멜라닌세포성, 림프관성 및 기타 상피양 신생물을 배제하였습니다. 염색 강도와 양성 종양 세포의 백분율을 포함한 전체 면역조직화학 프로파일은 표 3에 요약되어 있습니다. 대표적인 조직병리학적 및 면역조직화학적 소견은 그림 2에 제시되어 있으며, 부록 그림 3은 대체 진단을 배제하기 위해 사용된 더 광범위한 면역표현형 프로파일을 보여줍니다. 조직형태학적 특징과 면역표현형 프로파일의 상관관계를 통해 일차성 난소 상피양 혈관육종 진단을 확정하였습니다.

수술 후 혈청 CA125 수치는 수술 전 156.1 U/mL에서 수술 2주 후 65.21 U/mL로 감소하였으며, LDH는 257 U/L에서 180 U/L로 감소하였습니다. 이는 질병 특이적 바이오마커의 반응이라기보다 종양 부담의 일시적인 감소를 반영하는 결과입니다. 환자는 주요한 수술 후 합병증 없이 회복되었으며 안정적인 임상 상태로 퇴원하였습니다. 그러나 거시적 완전 절제에도 불구하고, 환자가 보조적 전신 화학요법을 거부한 후 질병이 빠르게 진행되었으며, 수술 약 2개월 후 사망하였습니다. 이전에 보고된 일차성 난소 혈관육종 사례들과 본 사례의 비교 요약은 Table 49,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22에 제시되어 있습니다. 이러한 임상 경과는 일차성 난소 상피양 혈관육종의 매우 공격적인 생물학적 특성과 진행성 전이성 질환을 조절하는 데 있어 수술 단독 요법의 제한적인 효과를 강조합니다.

figure-results-1
그림 1: 방사선학적 및 수술 중 소견. (A) 19.5 × 20.1 cm 크기의 혈관이 풍부한 우측 부속기 종괴(화살표)를 보여주는 시상면 자기공명영상(MRI)으로, 큰 크기와 자궁과의 해부학적 관계 때문에 초기에는 자궁육종으로 해석되었다. (B) 전이성 림프절 침범과 일치하는 비대해진 골반 및 대동맥 주변 림프절(화살표)을 보여주는 관상면 MRI. (C) 결절성 외표면 형태를 띠며 우측 난소에서 발생한 우세한 혈관 풍부 종양을 보여주는 수술 중 사진. (D) 부피가 큰 전이성 림프절 질환을 보여주는 절제된 대동맥 주변 림프절 표본. (E) 전자궁절제술, 양측 난소난관절제술, 대망절제술, 충수절제술, 가시적인 전이성 병변 절제, 그리고 체계적인 골반 및 대동맥 주변 림프절 절제술을 포함하여 완전한 거시적 세포감축술(CC-0) 후의 수술 시야. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭하십시오.

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그림 2: 조직병리학적 및 면역조직화학적 소견. (A) Hematoxylin and eosin (H&E) 염색 (원배율 ×200; 스케일 바 = 50 µm)에서 불규칙하게 서로 연결되는 혈관 채널, 현저한 핵 비정형성, 세포질 내 적혈구를 포함하는 루멘을 동반한 상피양 종양 세포의 시트 및 둥지 형태가 관찰되며, 이는 혈관 형성 분화와 일치함. (B) CD31 면역조직화학 염색 (×200; 스케일 바 = 50 µm)에서 미만성으로 강한 막 양성 반응이 관찰됨. (C) CD34 면역조직화학 염색 (×200; 스케일 바 = 50 µm)에서 미만성으로 강한 막 양성 반응이 관찰됨. (D) FLI1 면역조직화학 염색 (×200; 스케일 바 = 50 µm)에서 미만성으로 강한 핵 양성 반응이 관찰되어 내피 분화가 확인됨. 본 증례의 전체 면역조직화학적 프로파일은 표 3에 요약되어 있으며, 추가적인 대표 면역조직화학 소견은 부록 그림 3에 제시되어 있음. 여기 를 클릭하여 이 그림의 확대 버전을 확인하십시오.

표 1: 일차성 난소 혈관육종의 기보고 사례 및 본 증례와의 비교. 이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

표 2: 최초 내원부터 최종 임상 결과까지의 임상 경과 타임라인. 이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

표 3: 본 증례의 면역조직화학적 프로필. 약어: AJCC, 미국암연합위원회; FIGO, 국제산부인과연맹; HPF, 고배율 시야. 이 표를 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

표 4: 본 증례의 육안 병리, 현미경적, 림프절 및 병리적 병기 결정 소견. 약어: BSO, 양측 난관 난소 절제술; MAID, mesna, doxorubicin (adriamycin), ifosfamide, dacarbazine; TAH, 전복식 자궁 절제술.*Stage IIIC는 해당 의료 기관의 병리적 병기로 판정된 경우에만 유지되어야 함. †병리적 종양 크기. 수술 전 초음파 측정값은 31 cm × 28 cm였으며, MRI 측정값은 19.5 cm × 20.1 cm였음. 여기에서 이 표를 다운로드하십시오.

부록 그림 1: 컬러 도플러 초음파 소견. 자궁 상부에 위치하며 크기가 약 31 × 28 cm인 거대한 불균질 혼합 에코성 골반 종괴를 보여주는 컬러 도플러 초음파 영상으로, 혈관성 종양과 일치하는 뚜렷한 내부 혈관 분포가 관찰됨.이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

보충 그림 2: 조영 증강 컴퓨터 단층촬영 소견. 복부 및 골반의 조영 증강 컴퓨터 단층촬영(CT) 결과, 초기에는 자궁육종으로 의심되었던 우측 부속기의 거대한 과혈관성 종괴와 전이성 침범과 일치하는 다수의 비대해진 골반 및 대동맥 주변 림프절이 확인되었다. 다른 해부학적 부위에서 원발성 혈관성 악성 종양의 방사선학적 증거는 발견되지 않았다.이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

보충 그림 3: 본 사례의 확장 면역조직화학 프로파일. CD31 (A), CD34 (B), FLI1 (C), vimentin (E), CD10 (F), Ki-67 (G; 증식 지수 약 45%), p53 (H; 종양 세포의 약 80%에서 나타나는 미만성 비정상 핵 과발현) 및 SMARCA4 (I)의 양성 발현을 보여주는 대표적인 면역조직화학 염색 결과. 종양 세포는 ERG (D), cytokeratin (AE1/AE3) (J), epithelial membrane antigen (EMA) (K), HMB45 (L), TFE3 (M), D2-40 (N), PAX8 (O), WT1 (P) 및 BCOR (Q)에 대해 음성을 보여 상피성, 뮐러관성, 멜라닌 세포성, 림프관성 및 기타 여러 상피양 신생물을 배제하였다. 모든 이미지는 동일한 원래 배율(×200)로 획득되었으며, 스케일 바 = 50 µm.이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

토론

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

원발성 난소 혈관육종은 혈관 내피 세포에서 기원하는 매우 드물고 공격성이 강한 악성 신생물입니다. 가장 대규모의 임상병리학적 분석은 Nielsen 등에 의해 보고되었으며11, 이들은 7건의 난소 혈관육종 사례를 기술하며 이 질환과 관련된 공격적인 생물학적 거동과 불량한 예후를 강조했습니다. 이후의 보고들은11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22제한적이었던 문헌 내용을 더욱 확장하였으며, 임상 양상은 다양하지만 일관되게 좋지 않은 결과를 보여주었습니다. 발표된 사례들에 대한 최신 리뷰에서는 대부분의 환자가 진행성 단계의 질환, 광범위한 난소 외 전이, 그리고 다학제적 치료에도 불구하고 낮은 생존율을 보인다는 점이 다시 한번 입증되었으며, 이는 이 매우 희귀한 악성 종양에 대한 표준화된 진단 및 치료 전략이 부재함을 강조합니다.

일반적으로 혈관육종은 빠른 진행, 조기 전이 및 낮은 생존율이 특징입니다23. 혈관육종은 de novo(원발성)로 발생하거나 만성 림프부종, 이전의 방사선 치료, 환경적 발암 물질 노출, 그리고 신경섬유종증 1형, BRCA 관련 질환 및 마푸치 증후군과 같은 유전적 증후군을 포함한 소인 요인에 의해 이차적으로 발생할 수 있습니다23,24,25. 원발성 난소 혈관육종의 조직발생학적 기전은 아직 완전히 밝혀지지 않았습니다. 제시된 기전으로는 난소 혈관 내피세포의 악성 변성, 다능성 중간엽 기질세포로부터의 분화, 그리고 성숙 낭성 기형종 또는 기타 난소 신생물과 같은 기존 난소 병변 내에서의 악성 변성 등이 있습니다11,12,19. 보고된 여러 난소 혈관육종 사례들은 성숙 낭성 기형종, 상피성 종양 또는 혼합 생식세포 종양과 연관되어 발생했습니다11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. 이와 대조적으로, 본 증례의 광범위한 조직병리학적 검사에서는 연관된 난소 신생물이 확인되지 않았으며, 이는 de novo로 발생한 원발성 난소 상피양 혈관육종이라는 진단을 뒷받침합니다.

보고된 5년 생존율은 31%에서 43% 사이이며, 중앙 생존 기간은 종양의 위치와 진단 당시의 병기에 따라 16개월에서 42개월 사이입니다26,27,28,29. 혈관육종의 공격적인 생물학적 특성은 흉막, 위장관, 장간막 및 두개골 상피양 혈관육종에 관한 보고들을 통해 더욱 잘 드러나며, 이들 모두 급격한 진행과 높은 전이 가능성을 보였습니다30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41. 본 연구의 환자 또한 거대 난소 종양, 광범위한 복강 내 파급, 광범위한 골반 및 대동맥 주변 림프절 전이를 포함하여 여러 불량한 예후 인자를 보였으며, 거시적 완전 절제술 후에도 급격한 진행이 나타났습니다. 이러한 소견은 이전 연구에서 보고된 매우 공격적인 생물학적 특성과 일치합니다. 본 증례에서 관찰된 광범위한 림프혈관 침범, 난소 표면 침범, 결절 외 확장, 높은 유사분열 수치(18/10 high-power fields), 상승된 Ki-67 증식 지수(45%), 그리고 광범위한 p53 과발현은 난소 상피양 혈관육종의 매우 공격적인 생물학적 특성을 더욱 뒷받침합니다.

조직학적으로 상피양 혈관육종은 상피양 형태, 뚜렷한 세포학적 이형성 및 혈관 형성 분화를 특징으로 하는 별개의 아형입니다25,31. 특징적인 현미경적 소견으로는 풍부한 호산성 세포질을 가진 상피양 종양 세포의 시트 및 둥지 모양 배열, 불규칙한 혈관 채널, 활발한 유사분열 활동, 그리고 적혈구를 포함하는 세포질 내 내강 등이 있습니다31. 확진을 위해서는 면역조직화학 분석이 필수적이며, CD31, CD34, ERG 및 FLI1을 포함한 내피 마커에 대한 강한 양성 반응이 혈관 분화를 뒷받침합니다32,35. 이러한 마커 중 CD31이 가장 민감하고 특이적인 내피 마커로 간주됩니다32. 본 사례에서는 CD31, CD34 및 FLI1의 미만성 발현을 통해 내피 분화를 확인하였으며, 상피, 뮐러관, 멜라닌 세포, 림프관 및 성삭-기질 마커의 부재를 통해 전이성 암종, 상피양 육종, 악성 흑색종, 뮐러관 종양, 성삭-기질 종양, 상피양 혈관내피종 및 기타 상피양 혈관 신생물을 배제하였습니다. 비정상적인 p53 발현 패턴과 상승된 Ki-67 증식 지수는 이 종양의 매우 공격적인 생물학적 행동을 더욱 뒷받침하였습니다. ERG가 민감한 내피 마커로 간주되지만, 때때로 ERG 음성 상피양 혈관육종이 보고된 바 있으므로 진단은 단일 마커보다는 전반적인 형태학적 및 면역표현형 프로파일에 근거해야 합니다32. 최근의 분자 연구에서는 PTPRB, PLCG1, CIC, KDR을 포함한 재발성 유전자 변이와 MYC 증폭이 추가로 확인되었으며, 이는 혈관육종의 병인과 잠재적 치료 표적에 대한 이해를 높이는 데 기여하고 있습니다33,42,43.

임상적으로 난소 혈관육종은 복통, 복부 팽만, 빈혈 또는 촉진 가능한 골반 종괴와 같은 비특이적 증상으로 나타나는 경우가 많아 진단이 지연되는 결과를 초래합니다11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. 영상 의학적 소견 또한 마찬가지로 비특이적이며, 상피성 난소암, 전이성 질환 또는 자궁 육종과 유사하게 보일 수 있습니다11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. 본 증례의 경우, 수술 전 영상 검사에서 초기에는 림프절 전이를 동반한 자궁 육종이 시사되었으며, 이는 이전 보고들에서 기술된 진단적 불확실성을 반영합니다. 종합적인 수술 전 컴퓨터 단층촬영(CT) 및 자기공명영상(MRI)과 세밀한 수술 중 탐색을 통해 다른 해부학적 부위에서 원발성 혈관육종의 증거 없이 우측 난소에 주종괴가 있음을 확인하였으며, 이를 통해 이차성 난소 전이가 아닌 난소 원발성 기원임을 뒷받침하였습니다. 질환의 전체적인 확산 정도는 종종 수술 중에만 확인되기 때문에 이러한 모호함은 수술 계획 수립에 중요한 영향을 미칩니다. 부피가 크고 혈관이 풍부한 골반 종괴와 광범위한 복강 내 전이가 관찰되었고 임상적으로 절제 가능한 상태였으므로, 완전한 육안적 절제를 달성하고 확정적인 조직병리학적 진단을 위한 충분한 조직을 얻기 위해 즉각적인 근치적 세포감축술을 시행하였기에 수술 중 동결절편 검사는 수행하지 않았습니다. 혈청 바이오마커 또한 진단적 효용성이 제한적입니다. Ye 등9과 Yaqoob 등19이 기술한 사례를 포함하여 일부 난소 혈관육종 사례에서 CA125 수치 상승이 보고되었으나, 그 예후적 중요성은 여전히 불분명합니다. 마찬가지로, 본 환자에서 관찰된 CA125 및 젖산탈수소효소(LDH) 수치의 상승은 질환 특이적 바이오마커라기보다 광범위한 종양 부담, 미만성 복막 침범, 조직 괴사 및 비특이적 염증 반응을 반영했을 가능성이 높습니다. 종양 감축술 후 이러한 수치들이 감소한 것은 질환 부담을 모니터링하는 데 잠재적인 유용성이 있음을 뒷받침하지만, 이를 난소 혈관육종의 진단적 또는 예후적 표지로 해석해서는 안 됩니다.

외과적 관점에서 혈관육종은 혈행성 및 림프성 전이를 모두 동반하는 공격적인 전이 거동을 보입니다23,26,27,28,29. 난소 혈관육종에서 림프절 전이는 드물게 보고되지만, 질환 확산의 중요한 경로가 됩니다19,22,36. 난소 혈관육종에 특화된 근거는 제한적이나, 부인과 종양학 연구들은 골반 림프절 침범이 공격적인 종양 생물학적 특성을 반영하며 외과적 병기 결정 및 질환 평가에 중요한 시사점을 준다는 점을 유사하게 입증하였습니다46. 본 증례의 환자에서는 광범위한 골반 및 대동맥 주변 림프절 전이가 미만성 복막 전이와 함께 확인되었으며, 이는 이전에 보고된 난소 사례들에서는 드물게 기술된 양상입니다11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. 이와 유사한 림프절 및 원격 전이 패턴이 위장관 및 흉막 상피양 혈관육종에서 관찰되었으며, 이 경우 예후는 특히 불량한 것으로 나타났습니다24,34,36. 본 사례에서는 체계적인 골반 및 대동맥 주변 림프절 절제술을 통해 완전한 육안적 종양 감축술과 포괄적인 병리학적 병기 결정이 가능했으나, 수술 후 환자의 급격한 진행과 2개월 이내의 사망은 이 단일 사례를 림프절 절제술이 생존율을 향상시킨다는 근거로 해석해서는 안 됨을 시사합니다. 오히려 림프절 절제술은 정확한 병기 결정, 종양 부담 감소 및 완전한 육안적 절제 달성을 용이하게 하기 위해 거대 림프절 질환이 있을 때 고려될 수 있으며, 생존 이득에 대해서는 여전히 불확실합니다.

국소적이거나 절제가 가능한 질환의 치료에는 외과적 절제가 여전히 핵심적인 역할을 합니다23,26,37. 완전한 거시적 종양감축술은 고등급 육종 및 진행성 복강 내 악성 종양에서 가장 중요한 예후 인자 중 하나로 간주됩니다37. 이전의 난소 혈관육종 보고들은 기술적으로 가능한 경우라면 항상 공격적인 외과적 관리를 수행할 것을 일관되게 강조해 왔습니다11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. 본 증례의 경우, 자궁절제술, 양측 난소난관절제술, 대망절제술, 충수절제술 및 체계적인 골반 및 대동맥 주변 림프절 절제술을 포함한 근치적 종양감축술을 통해 거시적인 종양의 완전 절제를 달성하였습니다. 그러나 성공적인 외과적 종양감축술에도 불구하고, 보조 항암화학요법 거부 후 빠른 수술 후 진행이 나타난 점은 전신 질환 조절에 있어 수술 단독 요법의 한계를 극명히 보여주며, 가능한 경우 다학제적 수술 후 관리의 중요성을 강조합니다. 최근 부인암 분야의 연구들은 영양 상태 및 수술 후 면역 회복을 포함한 수술 전후 최적화가 수술 후 회복과 후속 전신 요법의 내약성에 영향을 미칠 수 있는 요인임을 강조하고 있으나, 이러한 근거가 난소 혈관육종에서 구체적으로 평가된 바는 아직 없습니다44,45.

paclitaxel, doxorubicin, ifosfamide, vincristine, cyclophosphamide 및 MAID 기반 프로토콜을 포함한 다양한 화학요법 요법을 이용한 보조 전신 요법이 연구되어 왔습니다38,39,40,41,42. Wu 등20은 진행성 난소 혈관육종에서 MAID 화학요법 후 11개월 동안 완전 관해를 보고했으나, 지속적인 반응은 여전히 드문 실정입니다. 유럽 암 연구 및 치료 기구(EORTC)의 통합 분석 결과, anthracycline 기반 화학요법이 다른 연조직 육종에서 관찰되는 것과 유사한 반응률을 달성할 수 있음이 입증되었습니다42. 혈관육종의 혈관성 기원으로 인해 항혈관신생 및 표적 치료제에 대한 관심도 높아지고 있습니다24,43. 그러나 bevacizumab과 paclitaxel 병용 요법을 평가한 무작위 연구에서는 유의미한 생존 이점을 입증하지 못했으며 독성이 증가한 것으로 보고되었습니다46. 지지 요법 또한 부인암 종양학의 전신 치료에서 중요한 구성 요소로 남아 있으며, 특히 세포독성 화학요법을 받는 고령 환자의 경우 치료 관련 독성을 최적화함으로써 치료 내약성과 삶의 질을 개선할 수 있습니다47. 최근에는 everolimus와 같은 mTOR 억제제가 재발성 상피양 혈관육종에서 잠재적인 활성을 보였으나, 이를 뒷받침하는 근거는 여전히 제한적입니다48. 면역 관문 억제제 및 분자 표적 치료제를 조사하는 최신 연구들이 향후 치료 옵션을 더욱 확장할 수 있겠으나, 원발성 난소 혈관육종에 특화된 근거는 통상적인 임상 사용을 뒷받침하기에 여전히 불충분합니다.

이 사례는 몇 가지 중요한 임상적 및 외과적 고려 사항을 강조합니다. 첫째, 원발성 난소 상피양 혈관육종은 비특이적인 임상 증상과 더 흔한 부인과 악성 종양과의 방사선학적 중첩으로 인해 여전히 진단에 큰 어려움이 있습니다. 둘째, 본 사례는 부피가 큰 림프절 질환이 있는 상황에서도 완전한 거시적 종양 감축술과 체계적인 골반 및 대동맥 주변 림프절 절제술의 기술적 가능성을 보여주었으나, 이러한 절차들이 치료적 생존 이점을 제공한다는 점을 입증하지는 않았습니다. 셋째, 완전한 거시적 절제에도 불구하고 예후는 여전히 매우 불량하며, 이는 더욱 효과적인 전신 요법 및 분자 표적 접근법의 시급한 필요성을 강조합니다.

기존 문헌을 검토한 결과, 표준화된 치료 프로토콜이 부재하며 현재 사용 가능한 전신 요법의 효과가 제한적임이 확인되었습니다. 진단 정확도를 높이고 치료 전략을 최적화하며 환자의 예후를 개선하기 위해서는 이 희귀 질환에 대한 인식 제고와 더불어 추가적인 임상병리학적 및 분자 데이터의 축적이 필수적입니다. 원발성 난소 상피양 혈관육종의 임상병리학적 특성, 분자 생물학 및 최적의 관리 방법에 대한 이해를 높이기 위해서는 다기관 협력과 향후 사례들에 대한 종합적인 보고가 중요할 것입니다. 이 매우 공격적인 악성 종양에 대해 보조 요법의 역할을 규명하고 새로운 분자 표적, 항혈관생성 및 면역 치료 접근법을 탐색하기 위한 추가 연구가 필요합니다.

공개 사항

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

저자들은 이해 상충 관계가 없음을 선언합니다.

감사의 글

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

본 연구는 간쑤성 자연과학재단(Grant No. 24JRRA621)과 간쑤성 자연과학재단(Grant No. 22JR5RA718)  및 간쑤성 산모아동보건병원(간쑤성 중앙병원) 과학연구 기금 일반 프로젝트(Grant No.GMCCH2025-3-2)의 부분적인 지원을 받아 수행되었습니다.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
10% 중성 완충 포르말린Sigma-Aldrich (Merck)HT501128조직 고정
자동 조직 처리기Leica BiosystemsASP300 S조직 처리
Autostainer Link 48Agilent (Dako)Autostainer Link 48면역조직화학염색
BCOR 항체Santa Cruz Biotechnologysc-5145761:100 (희석)
CD10 항체Leica BiosystemsPA02701:100 (희석)
CD31 항체 (JC70A)Agilent/DakoM08231:100 (희석)
CD34 항체 (QBEnd/10)Agilent/DakoM71651:100 (희석)
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CK AE1/AE3Agilent/DakoM35151:200 (희석)
CT 스캐너Siemens HealthineersSOMATOM조영 CT
D2-40 항체Agilent/DakoM36191:100 (희석)
DAB 발색제Agilent (Dako)K3468발색제
DP74 카메라OlympusDP74이미지 획득
EMA 항체 (E29)Agilent/DakoM06131:200 (희석)
EnVision FLEX HRP 검출 키트Agilent (Dako)K8002폴리머 HRP 검출
ERG 항체 (EP111)Cell Marque280M1:100 (희석)
FLI1 항체 (MRQ-1)Cell Marque249M1:100 (희석)
HMB45 항체Agilent/DakoM06341:100 (희석)
IBM SPSS Statistics v26IBMv26통계 분석
Ki-67 항체Agilent/DakoM72401:100 (희석)
Mayer's 헤마톡실린Agilent (Dako)S3309대조염색
마이크로톰 RM2235Leica BiosystemsRM22354 μm FFPE 절편 제작
MRI 스캐너Siemens HealthineersMAGNETOM수술 전 MRI
Olympus BX53 현미경OlympusBX53조직병리학
p53 항체Agilent/DakoM70011:100 (희석)
파라핀 매립제Leica Biosystems39601095파라핀 매립
PAX8 항체Cell Marque363M1:100 (희석)
양전하 현미경 슬라이드Thermo Fisher ScientificJ1800AMNZ조직 절편 부착
SMARCA4 (BRG1) 항체Abcamab1106411:100 (희석)
TFE3 항체Cell Marque367M1:100 (희석)
초음파 시스템GE HealthcareLOGIQ E9컬러 도플러 초음파
Vimentin 항체Agilent/DakoM07251:200 (희석)
워터배스Leica BiosystemsHI1210절편 부유
WT1 항체Agilent/DakoM35611:100 (희석)

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