연구 논문

산후 골반저 기능 장애와 연관된 다중 모드 골반저 초음파 파라미터: 후향적 연구

25 조회수

⸱

DOI:

10.3791/72508

⸱

2026년 9월 3일

 ,  ,  , 
1Department of Ultrasonic, Sanmen County People's Hospital

이 논문에서

요약

160명의 환자를 대상으로 한 이 회고적 연구에서는 휴식기, 최대 수축기 및 발살바(Valsalva) 상태에서의 골반저 초음파를 이용하여 5가지 요인의 산후 골반저 기능 장애(PFD) 연관 모델을 개발하였습니다. 연구 결과, 이 단일 센터 데이터셋에서는 강한 연관성이 나타났으나 이는 탐색적 단계이며 임상 적용 전 외부 검증이 필요합니다.

초록

휴식기, 최대 수축기 및 발살바(Valsalva) 상태에 따른 산후 골반저 기능부전(PFD) 관련 다중 모드 초음파 파라미터에 대한 연구는 여전히 제한적입니다. 본 후향적 연구에서는 2022년 1월부터 2025년 6월 사이에 검사받은 172명의 환자를 대상으로 이러한 파라미터들을 평가하였습니다. PFD 군과 비PFD 군으로 층화한 후, 1:1 성향 점수 매칭(PSM)을 통해 분석을 위한 160명의 환자(군당 80명)를 선정하였습니다. 초음파 파라미터는 세 가지 기능적 상태에서 평가되었습니다. 로지스틱 회귀 분석을 통해 PFD와 관련된 독립적 요인을 식별하였으며, 수신자 조작 특성(ROC) 곡선 분석을 통해 모델의 성능을 평가하였습니다. PSM 이후 기선 특성은 두 군 간에 유사하였습니다(모두 p > 0.05). 비PFD 군과 비교하여 PFD 군은 휴식기 항문거근 하이에투스(hiatus) 면적이 더 넓고, 방광경부 위치가 더 낮았으며, 항문거근 두께가 더 얇았습니다(모두 p < 0.001). 최대 수축 시 하이에투스 면적 감소율과 방광경부 상승 정도가 더 낮았습니다. 발살바 조작 중에는 하이에투스 면적, 방광경부 가동성 및 가장 원위부 탈출 위치가 더 컸으며, 항문거근 견열이 더 빈번하게 나타났습니다(모두 p < 0.001). 더 넓은 휴식기 항문거근 하이에투스 면적, 더 얇은 휴식기 근육 두께, 더 낮은 하이에투스 면적 감소율, 발살바 조작 중 더 큰 방광경부 가동성 및 항문거근 견열이 산후 PFD와 독립적으로 연관되어 있었습니다(모두 p < 0.001). 5가지 파라미터 모델의 곡선 아래 면적(AUC)은 0.870(95% 신뢰구간, 0.815–0.926)이었으며, 민감도는 91.3%, 특이도는 88.8%였습니다. 해당 모델은 개발 데이터셋에서 양호한 내부 적합 성능을 보였습니다. 독립적인 검증이 수행되지 않았으므로, 본 결과는 가설 생성 단계로 간주되어야 하며, 임상 스크리닝 및 개별화된 중재에 대한 적용은 아직 입증되지 않았습니다.

서론

산후 골반저 기능 장애(PFD)는 골반 장기 탈출, 복압성 또는 절박성 요실금, 변실금, 만성 골반 통증 및 성기능 장애를 포함하여 출산 후 나타나는 다양한 골반저 증상을 포괄합니다. 이러한 상태는 임신 및 분만과 관련된 골반저 지지 연조직의 손상으로 인해 발생할 수 있습니다1. 본 연구에서 PFD는 단일 질환이 아닌 복합 결과로 처리되었으나, 그룹 배정은 골반 장기 탈출, 복압성 또는 절박성 요실금 및 골반저 근력만을 기준으로 하였으며, 변실금, 만성 골반 통증 및 성기능 장애는 그룹 분류 기준으로 사용되지 않았습니다.

골반저 지지 체계는 치골직장근을 포함한 항문거근, 골반 근막, 인대 및 골반 장기를 둘러싼 결합 조직으로 구성됩니다. 이러한 구조적 무결성과 기능적 협응은 골반 장기의 정상적인 위치를 유지하고 배뇨 및 배변 기능을 지원하는 데 도움을 줍니다2. 출산은 골반장기탈출증(PFD)의 주요 위험 요인입니다. 질식 분만 중 골반저 근육과 근막의 과도한 신장 및 열상은 PFD의 원인이 될 수 있습니다3˒4. 산후 PFD는 잠행성으로 시작될 수 있기 때문에, 일부 환자들은 증상이나 조직 손상이 진행될 때까지 의료적 도움을 구하지 않으며, 이는 치료를 복잡하게 만들 수 있습니다5. 따라서 위험도가 높은 환자를 식별하고 연관성 모델을 개발하기 위한 정확하고 비침습적인 방법은 조기 임상 평가를 지원할 수 있습니다. 다만, 어떠한 임상적 적용이든 적절한 검증이 필요합니다.

골반저 기능을 평가하는 현재의 방법에는 신체 검사, 영상 진단 및 골반저 근전도가 포함됩니다. 신체 검사는 간단하고 비용이 저렴하지만 주관적이며 미세한 구조적 또는 기능적 이상을 정량화하지 못할 수 있습니다6˒7. 골반저 근전도는 신경근 기능을 반영하지만 골반저 해부학의 형태학적 변화를 직접적으로 보여주지는 않습니다8. 영상 진단은 구조적 및 기능적 정보를 제공하며 골반저 평가에 널리 사용됩니다9.

골반저 초음파 검사에는 2차원(2D), 3차원(3D) 및 4차원(4D) 영상 촬영이 포함됩니다. 2차원 초음파는 기본적인 형태학적 정보를 제공하는 반면, 3D 초음파는 항문거근 hiatus의 재구성 및 축상면과 사선면의 시각화를 가능하게 합니다10. 4차원 초음파는 최대 골반저 근육 수축 및 발살바(Valsalva)와 같은 기동 중의 역동적인 평가를 가능하게 합니다. 경labia 초음파는 골반저 해부학적 구조에 대한 비침습적인 뷰를 제공하며 추적 관찰 중에 반복해서 시행할 수 있습니다. 자기공명영상(MRI)과 비교하여 초음파는 일반적으로 접근성이 더 높고 비용이 저렴하지만, 측정값은 여전히 검사자의 숙련도에 따라 달라질 수 있습니다11.

골반저의 형태와 장기의 위치는 기능적 상태에 따라 변화합니다. 휴식 상태에서의 평가는 해부학적 구조와 구조적 무결성에 대한 기준점을 제공합니다. 최대 골반저 근육 수축은 근육의 단축, 협응 및 기능적 예비력의 평가를 가능하게 합니다12˒13. 발살바법(Valsalva maneuver)은 복압을 증가시켜 압박 상태에서의 골반 장기 하강과 골반저 지지력을 평가할 수 있게 합니다. 이러한 상태들을 종합하면 골반저의 구조와 기능에 대한 상호 보완적인 정보를 얻을 수 있습니다14. 따라서 단일 상태에서만 평가를 진행할 경우 골반저 기능에 대한 불완전한 표현이 될 수 있습니다.

이전의 대부분의 연구들은 단일 초음파 모드, 단일 기능 상태 또는 특정 PFD 관련 상태만을 평가하였습니다15. 선택된 PFD 관련 결과에 대해 머신러닝 기반 모델들이 개발되기도 하였으나, PFD를 복합 결과로 다루는 모델은 여전히 제한적입니다16. 본 연구에서 “결합 연관성(combined association)”은 휴식기, 최대 수축기 및 발살바 상태에서 얻은 여러 주효과 초음파 파라미터들을 가중 모델로 통합하는 것을 의미하며, 예측 변수들 간의 통계적 상호작용이나 시너지를 의미하는 것은 아닙니다. PFD는 골반저 기능 장애 질환의 진단 및 재활 치료에 관한 전문가 합의(2024년판)에 따라 복합 결과로 정의되었습니다17.

이에 따라, 본 후향적 관찰 연구에서는 산후 환자를 대상으로 휴식 시, 최대 골반저근 수축 시 및 발살바법(Valsalva maneuver) 시행 시에 얻은 다각적 골반저 초음파 파라미터를 평가하였습니다. 본 연구의 목적은 산후 골반장기탈출증(PFD)과 독립적으로 연관된 요인을 식별하고, 결합 연관 모델의 판별력과 보정도를 평가하는 것이었습니다. 본 연구는 단일 기관에서 후향적으로 수행되었으며 외부 검증을 포함하지 않았으므로, 연구 결과는 탐색적이며 가설 생성 단계인 것으로 간주해야 합니다.

프로토콜

의학윤리위원회는 승인 번호 2026-023에 따라 2022년 1월부터 2025년 6월 사이에 수집된 데이터의 소급적 사용 및 분석을 승인하였으며, 고지된 동의서 작성 요구 사항을 면제하였습니다. 본 프로토콜에 사용된 연구 도구는 재료 표에 나열되어 있습니다.

1. 연구 설계

2022년 1월부터 2025년 6월 사이에 해당 병원에서 골반저 초음파 검사를 받은 환자 175명의 의료 기록을 수집하였습니다. 선정 및 제외 기준에 따른 스크리닝 후, 적격 환자 172명이 등록되었습니다. 모든 참여자는 다음의 진단 기준에 따라 평가되었습니다. 골반저 기능부전 질환의 진단 및 재활 치료에 관한 전문가 합의 (2024년판)17최소 하나 이상의 진단 기준을 충족하는 환자는 PFD 군으로 배정하였으며, 임상 평가에서 식별 가능한 골반저 관련 증상이 없는 환자는 비PFD 군으로 배정하였습니다.

성향 점수 매칭(propensity score matching, PSM) 전, PFD 군은 87명, 비-PFD 군은 85명의 환자로 구성되었습니다. 이후 기초 교란 변수를 균형 있게 조정하기 위해 일대일 PSM을 수행하여 각 군당 80명의 환자를 선정하였습니다. 매칭된 모든 환자가 후속 분석에 포함되었으며, 연구 워크플로우는 그림 1에 나타내었습니다.

골반저 질환 연구를 위한 환자 선정 과정을 보여주는 흐름도로, 선정 및 제외 단계를 나타냄.
그림 1: 연구 흐름도. 총 175명의 환자를 대상으로 초기 스크리닝을 실시하였다. 적격성 기준을 적용한 후 172명의 환자가 포함되었다. 성향 점수 매칭 후, 각 그룹당 80명씩 총 160명의 환자가 분석 대상으로 유지되었다. 여기를 클릭하여 이 그림의 더 큰 버전을 확인하십시오.

2. 선정 기준

환자 선정 기준은 20~45세이며, 단태 임신을 하였고, 분만 후 42일 ± 2주에 다중모드 골반저 초음파 검사를 받았으며, 골반저 초음파 임상 표준 검사에 관한 전문가 합의(2022)18에 따라 병원 초음파과에서 표준화된 다중모드 골반저 초음파 검사를 완료하고, 완전한 임상 데이터를 보유하며, 골반저 기능 장애 질환의 진단 및 재활 치료에 관한 전문가 합의(2024년판)17에 따라 산후 골반저 기능에 대한 표준화된 임상 평가를 완료한 경우로 하였다.

이 합의에 따라, PFD는 골반저의 약화, 결함 또는 기능 장애와 관련된 비유기적 질환으로 정의되었습니다. 진단은 임상 증상, 신체 검사 및 보조 검사를 기반으로 이루어졌습니다. 임상적 징후에는 골반 장기 탈출증, 복압성 요실금, 절박성 요실금, 변실금, 만성 골반통 및 성기능 장애가 포함되었습니다. 골반 장기 탈출증은 골반 장기 탈출증 정량화(POP-Q) 시스템을 사용하여 단계를 구분하였습니다. 보조 평가에는 골반저 초음파, 요역동학 검사 및 골반저 근전도 검사가 포함되었습니다.

3. 제외 기준

임신 전 골반저 기능부전(PFD) 진단을 받았거나, 선천적 골반저 이상, 또는 만성 골반통 증후군이 있는 환자는 제외되었습니다. 또한 신경계 질환, 결합 조직 질환, 중증 간 또는 신장 기능 장애, 당뇨병성 말초 신경병증 또는 기타 전신 질환이 있는 경우; 골반 수술 이력이 있거나 심한 회음부 열상 복구 후 치유가 불량한 경우; 산후 골반저 재활 치료를 2주 이상 받은 경우; 다태 임신, 태아 기형 또는 심각한 임신 합병증이 있는 경우; 또는 정신 질환이나 인지 장애가 있는 경우19에도 제외되었습니다.

기존의 PFD 또는 선천적인 골반저 이상은 산후 골반저 변화 평가에 혼란을 주었을 수 있습니다. 신경계, 결합 조직 및 대사 장애는 골반저의 신경근 기능이나 조직 탄성에 독립적인 영향을 미쳤을 수 있습니다. 이전의 골반 수술이나 실패한 회음부 복구술은 골반저의 해부학적 구조와 생체역학을 변화시켰을 수 있습니다. 2주 이상 지속된 산후 골반저 재활은 근육 형태와 수축 기능을 변화시켰을 수 있습니다. 다태 임신, 태아 기형 및 심각한 임신 합병증은 기저 이질성을 증가시키거나 분만 과정을 변화시켰을 수 있습니다. 정신 질환 또는 인지 장애는 표준화된 초음파 조작 및 증상 평가에 대한 협조도에 영향을 미쳤을 수 있습니다.

4. 데이터 수집

두 명의 연구자가 데이터 수집 전 표준화된 교육을 이수하고 독립적으로 데이터를 추출하였습니다. 두 초음파 검사자는 모두 골반저 초음파 분야에서 5년 이상의 경력을 보유하였습니다. 교육 과정에는 연구 프로토콜, 표준화된 영상 획득 단면 및 사전 정의된 측정 지표를 다루는 2 h의 이론 세션, 5가지 대표 사례를 이용한 실습 세션, 측정 기법에 관한 합의 토론, 구조화된 측정 템플릿 사용, 그리고 관찰자 간 일치도 평가를 위한 파일럿 테스트가 포함되었습니다.

공식적인 데이터 추출에 앞서, 초음파 검사사들이 등록되지 않은 20건의 사례를 독립적으로 평가하였습니다. 항문거근 hiatus 면적, 방광경부 위치, 항문거근 두께를 포함한 주요 파라미터의 급내 상관계수(Intraclass correlation coefficients)는 0.85를 초과하였습니다. 이후 공식적인 추출 과정이 진행되었습니다. 데이터 추출 과정 중에는 내부 보정 확인을 위해 매 10건의 사례마다 한 번의 반복 측정을 삽입하였습니다. 회고적 설계의 특성상, 전체 코호트에 대한 공식적인 관찰자 간 및 관찰자 내 신뢰도 통계는 계산되지 않았습니다. 추출된 데이터에는 기초 임상 특성, 다중 모드 초음파 파라미터 및 결과 측정값이 포함되었습니다.

5. 결과 분류

주요 결과 지표는 분만 후 42일 ± 2주에 측정된 산후 골반장기탈출증(PFD)이었으며, 이는 다음의 지침에 따라 평가되었습니다. 골반저 기능 장애 질환의 진단 및 재활 치료에 관한 전문가 합의(2024년판)17 및 국제 요실금 학회(International Continence Society) 정의.

환자가 다음 기준 중 하나 이상을 충족하는 경우 PFD 군으로 배정되었다: POP-Q 2단계 이상의 골반 장기 탈출증이며 탈출 부위의 가장 원위부가 처녀막 링 기준 상하 1 cm 이내에 위치함; 병력 및 신체 검사(해당하는 경우 기침 스트레스 검사 포함)를 바탕으로 전문의가 확인한 복압성 또는 절박성 요실금이 있으며, 지난 3개월 동안 주 1회 이상 비자발적인 소변 누출이 발생함; 또는 수동 질 평가 시 Modified Oxford Scale 기준 골반저근 근력이 3등급 미만임.

이러한 기준 중 어느 것에도 해당하지 않는 환자들은 비-PFD 그룹으로 배정되었습니다. 변실금, 만성 골반통 및 성기능 장애는 그룹 배정 기준으로 사용되지 않았습니다.

6. 관찰 지표

모든 초음파 측정은 다음의 표준화된 프로토콜에 따라 수행되었습니다. 골반저 초음파의 임상 실무 표준 검사에 관한 전문가 합의 (2022)18기초 골반저 초음파 측정값은 임신 전 건강검진 기록 또는 임신 12주 이내에 실시한 정기 1분기 초음파 검사 결과에서 추출하였습니다. 산후 초음파 측정값은 출산 후 42일 ± 2주에 실시한 표준화된 검사를 통해 얻었습니다.

  1. 휴식 시 지표
    3차원(3D) 초음파를 사용하여 항문거근 hiatus 면적을 측정하였습니다. hiatus의 경계는 치골결합의 하연과 양측 항문거근의 내측 경계로 설정하였으며, 단면적을 기록하였습니다.20.
    방광경부 위치는 2차원(2D) 초음파를 사용하여 방광경부의 중간 지점에서 치골결합 하단까지의 수직 거리로 측정하였습니다. 본 연구에서 거리가 더 멀다는 것은 방광경부의 위치가 더 하방 또는 미측으로 치우쳐 있음을 나타내며, 즉 방광경부가 치골결합으로부터 미측 방향으로 더 멀리 위치함을 의미합니다.21.
    항문거근의 두께는 주변 근막을 제외하고, 근육의 치골 분절 중간 지점에서 2D 초음파를 사용하여 측정하였다.22.
  2. 최대 골반저근 수축 시의 지표들
    환자들은 소변이나 대변을 참는 것과 유사하게 3~5초 동안 최대 골반저근 수축을 수행하였다. 3D 재구성 및 2D 국소화를 통해 4차원(4D) 초음파를 사용하여 동적 영상을 획득하였다.
    항문거근 하이아투스 면적의 감소 백분율은 휴식 시와 수축 시에 얻은 측정값을 이용하여 다음과 같이 계산하였습니다:
    감소 백분율 = (휴지기 면적 − 수축 면적) / 휴지기 면적 × 100%23˒24
    방광경부 거상은 휴지기부터 최대 수축기까지 방광경부 중간 지점의 수직 상방 변위를 2D 초음파를 사용하여 측정하였다.25.
    3D 볼륨 재구성을 사용하여 최대 수축 시 항문거근 견인을 평가하였다. 항문거근의 기시부와 정지부의 연속성을 평가하였으며, 각 환자를 견인 없음, 단측 견인 또는 양측 견인으로 분류하였다. 진단 기준은 다음을 따랐다. 골반저 초음파의 임상 실무 표준화 검사에 관한 전문가 합의 (2022)18수축 시에는 근육 경계와 견열 결손 부위의 구분이 더 명확해지므로, 수축 상태에서 평가를 수행하였습니다.
  3. 발살바법 시행 중 지표
    환자들은 항문거근의 동시 수축을 피하면서 발살바법(Valsalva maneuver)을 수행하는 방법에 대해 표준화된 교육을 받았습니다. 필요한 경우, 골반저 이완을 돕기 위해 바이오피드백 훈련이 제공되었습니다.264D 초음파를 통해 골반저의 동적 변화를 관찰하였으며, 측정 및 평가에는 2D 및 3D 초음파가 사용되었습니다.
    해당 기동은 성문을 닫은 상태에서 강제로 호흡을 내뱉는 방식으로 수행되었으며, 환자들에게는 골반저근을 의식적으로 이완시키면서 배변을 하는 것처럼 아래로 힘을 주도록 지시하였다.27해당 기동은 최소 6초 동안 지속되었으며, 최적의 영상을 얻을 때까지 반복되었다.27.
    최대 확장 시 3D 초음파를 사용하여 항문거근 hiatus 영역을 측정하였습니다.28방광경부 가동성은 2D 초음파를 사용하여 휴식 상태에서 발살바법(Valsalva maneuver) 시행 시까지 방광경부 중간 지점의 최대 수직 변위로 측정하였다.11최대 수축 시의 방광경부 상승과 발살바법(Valsalva maneuver) 중의 방광경부 가동성은 서로 별개의 지표로 처리되었습니다. 전자는 근육 수축 시의 능동적 상승을 나타내며, 후자는 압박 하에서의 수동적 하강을 나타냅니다.
    골반 장기 탈출의 가장 원위부 위치는 치골 결합의 하단 경계를 영점으로 정의하여 2D 초음파를 통해 측정하였습니다. 본 연구에서 사용된 관례에 따라, 미측 또는 하향 방향은 양수로 기록하였으며, 두측 또는 상향 방향은 음수로 기록하였습니다. 따라서 양수 값이 클수록 더 원위부의 탈출 위치와 더 심한 탈출 정도를 나타냈습니다.29.
    동작 중에 치골 분절의 중간 지점에서 2D 초음파를 사용하여 항문거근의 두께를 측정하였다.30.

7. 통계 분석

PFD 그룹과 비-PFD 그룹 간의 교란 요인을 균형 있게 조정하기 위해 성향 점수 매칭(PSM)을 사용하였습니다. 성향 점수 모델에는 연령, 임신 전 체질량 지수, 출산 횟수, 분만 방법, 진통 시간, 태아 체중, 회음부 열상 정도 및 임신 합병증이 포함되었습니다. 이러한 공변량은 PFD와의 입증된 연관성과 의무 기록상의 가용성을 근거로 선정되었습니다.

성향 점수는 로지스틱 회귀 분석을 사용하여 추정하였습니다. 0.02의 캘리퍼를 적용하여 비복원 추출 방식의 1:1 최근접 이웃 매칭을 수행하였습니다. 성향 점수 차이가 0.02 이하인 쌍만 매칭되었습니다. 공변량 균형을 평가하기 위해 매칭 후 기저 특성을 비교하였습니다.

연속형 데이터는 정규성 확인을 위해 Kolmogorov–Smirnov 검정을, 분산의 균질성 확인을 위해 Levene 검정을 사용하여 평가하였습니다. 분산이 균질하고 정규 분포를 따르는 연속형 데이터는 평균 ± 표준편차로 표기하였으며, 그룹 간 비교에는 독립표본 t-검정을, 그룹 내 비교에는 대응표본 t-검정을 사용하여 비교하였습니다.

정규 분포를 따르지 않는 연속형 데이터는 중앙값 및 사분위수 범위 [M (Q1, Q3)]로 표기하였으며, 그룹 간 비교에는 Mann–Whitney U 검정을, 그룹 내 비교에는 Wilcoxon 부호 순위 검정을 사용하여 비교하였다. 범주형 데이터는 n (%)로 표기하였으며, 카이제곱 검정을 사용하여 비교하였다.

제한적인 표본 크기와 여러 초음파 파라미터 간의 공선성으로 인해, 차원 축소 단계로 단변량 스크리닝이 사용되었습니다. 단변량 분석에서 p < 0.05인 변수들은 후속 다변량 로지스틱 회귀 모델에 포함되었습니다. 이러한 접근 방식은 통계적 상호작용이나 시너지 효과를 테스트하기보다 세 가지 기능적 상태에 걸쳐 지배적인 주효과 예측 인자를 식별하기 위한 것이었습니다.

본 연구에서 다중 모달 통합 평가는 휴식, 최대 수축 및 발살바(Valsalva) 상태에서 초음파 데이터를 획득하고 주요 주효과 변수 모델을 통합하는 과정을 포함하였다. 전체 매칭 데이터셋을 사용하여 통합 연관성 모델을 구축하였다. 개발 코호트에서 모델의 내부 적합도 성능을 평가하기 위해 수신자 조작 특성(ROC) 곡선을 생성하였으며, 곡선 아래 면적(AUC), 민감도 및 특이도를 산출하였다. 이러한 성능 지표는 개발 코호트에서의 모델 적합도에 대한 기술적 측정치이며, 검증된 예측 정확도를 나타내는 것은 아니다.

회귀 계수에 대한 경험적 표준 오차, 부트스트랩 p 값 및 편향 보정된 95% 신뢰 구간을 도출하기 위해 1,000회 반복의 부트스트랩 재표집을 수행하였습니다. 이 절차는 매개변수 추정 및 계수 안정성을 평가하는 데 사용되었습니다. 이는 낙관적 편향이 보정된 AUC 추정치나 모델 성능 지표에 대한 그와 동등한 조정을 제공하지 않았으므로, 모델 검증으로 간주되지 않았습니다.

훈련/테스트 세트 분할이나 k-겹 교차 검증과 같은 내부 검증과 독립적인 코호트에 대한 외부 검증이 모두 수행되지 않았습니다. 결과적으로, 보고된 AUC, 민감도 및 특이도는 개발 데이터셋 내의 판별력만을 반영하며 과적합의 가능성이 남아 있습니다. 따라서 모델의 일반화 가능성과 임상적 적용 가능성은 아직 입증되지 않았으며 독립적인 검증이 필요합니다. 모든 통계 테스트는 양측 검정으로 수행되었으며, p < 0.05를 통계적으로 유의한 것으로 간주했습니다.

8. 표본 크기 계산

사전 표본 크기 계산은 수행되지 않았습니다. 최종 표본은 완전한 데이터를 보유한 적격 환자 수를 기준으로 PFD 군 80명과 비PFD 군 80명으로 결정되었습니다.

소프트웨어를 사용하여 사후 검정력 분석을 수행하였다. 이전의 한 회고적 코호트 연구에서는 320명의 산후 환자를 대상으로 하였으며, 그중 114명은 PFD가 있었고 206명은 없었으며, 골반저 초음파 파라미터를 기반으로 모델을 개발하였다31. 또 다른 연구에서는 PFD 환자 67명과 PFD가 없는 환자 133명을 포함한 200명의 환자를 대상으로 다중 모드 초음파를 사용하여 산후 PFD를 예측하였다32.

이들 연구에서 보고된 그룹 간 차이 및 모델 판별력을 바탕으로, 주요 초음파 파라미터의 Cohen’s d 값은 0.50–0.80 범위였습니다. 보수적인 Cohen’s d 값 0.65, 양측 유의 수준 α = 0.05, 제2종 오류율 β = 0.05를 적용했을 때, 추정된 필요 표본 크기는 그룹당 약 63명의 환자였습니다. 실제 표본 크기는 그룹당 80명으로 이 추정치를 상회했습니다. 항문거근 두께에 대한 최소 검출 가능 효과 크기는 0.07로 추가 추정되었으며, 이는 관찰된 효과 크기인 0.701보다 작았습니다.

결과

기초 데이터
성향 점수 매칭(PSM) 전에는 연령, 신생아 출생 체중 및 총 진통 시간이 두 그룹 간에 유의미한 차이를 보였습니다(모두 p < 0.05). PSM 후에는 그룹 간에 유의미한 차이를 보이는 기초 특성이 없었습니다(모두 p > 0.05). 이러한 결과는 PSM을 통해 그룹 간 측정된 기초 교란 변수들이 균형을 이루었음을 나타냅니다(표 1).

지표PSM 이전PSM 이후
비-PFD 군 (n = 85)PFD 군 (n = 87)p효과 크기비-PFD 군 (n = 80)PFD군 (n = 80)p효과 크기
연령 (세, 평균 ± 표준편차)28.39 ± 2.8729.37 ± 3.290.039코헨의 d (Cohen’s D) = 0.31728.79 ± 2.4529.04 ± 2.360.512코헨의 d(Cohen’s D) = 0.104
임신 전 BMI (kg/m²)2,평균 ± 표준편차)21.81 ± 1.0821.56 ± 1.040.129코헨의 d (Cohen’s D) = 0.23221.72 ± 1.0621.55 ± 1.060.29코헨의 d (Cohen’s D) = 0.168
패리티 (n %)0.666피(Phi) = 0.0330.614피(Phi) = 0.040
초산57 (67.1%)61 (70.1%)52 (65%)55 (68.8%)
다산 (Multiparity)28 (32.9%)26 (29.9%)28 (35%)25 (31.2%)
전달 모드 (n %)0.252Phi = 0.0870.574피(Phi) = 0.044
질 초음파의67 (78.8%)62 (71.3%)63 (78.8%)60 (75%)
컴퓨터 과학18 (21.2%)25 (28.7%)17 (21.2%)20 (25%)
태아 체중 (g, 평균±표준편차)3279.63 ± 155.313227.98 ± 165.260.036코헨의 d (Cohen’s D)=0.3223277.71 ± 157.743243.48 ± 162.150.178코헨의 d (Cohen’s D) = 0.214
분만 시간 (h, 평균 ± 표준편차)8.78 ± 1.488.34 ± 1.420.044코헨의 d (Cohen’s D) = 0.3098.75 ± 1.518.41 ± 1.460.147코헨의 D (Cohen’s D) = 0.230
회음부 열상의 정도 (n %)0.646Phi = 0.0350.391Phi = 0.068
열상 없음/1도67 (78.8%)71 (81.6%)65 (81.2%)69 (86.2%)
2등급18 (21.2%)16 (18.4%)15 (18.8%)11 (13.8%)
임신 합병증 (n %)14 (16.5%)11(12.6%)0.476파이 = 0.05412 (15%)11 (13.8%)0.822파이(Phi) = 0.018

표 1: 기초 임상 특성 [평균 ± 표준편차 또는 n (%)]. 성향 점수 매칭 전후 참가자의 기초 임상 특성. 연속형 변수는 평균 ± 표준편차로, 범주형 변수는 n (%)으로 표시함.

휴식 시 지표
표 2에 나타낸 바와 같이, 출산 전 기저 상태의 휴식 시 항문거근 hiatus 면적, 방광경부 위치 및 항문거근 두께는 그룹 간에 유의미한 차이가 없었습니다 (모두 p > 0.05). 출산 후, non-PFD 그룹과 비교했을 때 PFD 그룹은 항문거근 hiatus 면적이 더 넓고 (p < 0.001; 95% CI, -6.29–-4.37), 방광경부 위치가 더 미측에 있었으며 (p < 0.001; 95% CI, -0.78–-0.72), 항문거근 두께는 더 얇았습니다 (p < 0.001; 95% CI, 0.15–0.38). 이러한 결과는 휴식 시 PFD 그룹의 골반저 구조에서 더 큰 형태학적 변화가 일어났음을 나타냅니다.

지표시간비-PFD군 (n = 80)PFD군 (n = 80)p차이의 95% 신뢰구간(CI)효과 크기 (코헨의 d (Cohen’s D))
항문거근 hiatus 면적 (cm²)2)분만 전 기선(baseline)19.71 ± 2.8520.27 ± 2.890.223- 1.45, 0.340.193
산후21.82 ± 2.59*27.15 ± 3.48*< 0.001-6.29, -4.371.738
방광경부 위치 (cm)분만 전 기저치3.15 ± 0.113.14 ± 0.110.564- 0.02, 0.040.091
산후3.80 ± 0.08*4.55 ± 0.11*< 0.001- 0.78, - 0.727.599
항문거근 두께 (mm)분만 전 기선4.07 ± 0.464.02 ± 0.360.446- 0.08, 0.180.121
산후3.66 ± 0.35*3.40 ± 0.40*< 0.0010.15, 0.380.701

표 2: 휴식 시 지표 비교 (평균 ± 표준편차). 임신 전 기선 및 산후 기간 동안 비-PFD 그룹과 PFD 그룹 간의 휴식 시 골반저 지표 비교. 데이터는 평균 ± SD로 표시됨. 그룹 간 비교는 p 값, 95% 신뢰 구간 및 Cohen’s d 효과 크기로 보고됨. *p < 0.05: 대응 표본 t-검정을 사용하여 동일 그룹 내 임신 전 기선 상태와 비교했을 때의 수치.

최대 골반저근 수축 시의 지표
최대 골반저근 수축 시, 항문거근 hiatus 면적의 감소 비율은 PFD 그룹보다 비PFD 그룹에서 유의하게 더 높았습니다 (p < 0.001; 95% CI, 9.41–10.28). 방광경부 상승 또한 PFD 그룹보다 비PFD 그룹에서 유의하게 더 컸습니다 (p < 0.001; 95% CI, 0.89–1.01) (표 3). 이러한 결과는 hiatus 감소율과 방광경부 상승 정도가 낮게 나타난 것과 같이, PFD 그룹에서 골반저근 수축이 감소했음을 나타냅니다.

지시약비-PFD 군 (n = 80)PFD 군 (n = 80)p차이에 대한 95% 신뢰구간(CI)효과 크기(코헨의 d (Cohen’s d))
항문거근 hiatus 면적의 감소 백분율 (%)22.01 ± 1.0812.16 ± 1.63< 0.0019.41 ~ 10.287.113
방광경부 거상 높이(cm)1.75 ± 0.110.80 ± 0.25< 0.0010.89 ~ 1.014.958

표 3: 최대 수축 시 골반저 지표 비교 (평균 ± 표준편차). 비 PFD군과 PFD군 간의 최대 수축 시 골반저 지표 비교. 데이터는 평균 ± 표준편차로 표시됨. 군 간 비교는 p 값, 95% CI 및 Cohen’s d 효과 크기를 사용하여 보고됨.

발살바법 시행 중 지표
분만 전 기저 초음파 검사 결과, 발살바법 시행 중의 항문거근 hiatus 면적, 방광경부 가동성, 골반 장기 탈출증의 최원위 위치 및 항문거근 두께는 그룹 간에 유의미한 차이가 없었습니다 (모든 p > 0.05).

분만 후, 비-PFD 군과 비교하여 PFD 군은 더 넓은 항문거근 하이아투스 면적(p < 0.001; 95% CI, -4.41–-2.56), 더 큰 방광경부 가동성(p < 0.001; 95% CI, -1.54–-1.42), 그리고 더 원위측에 위치한 골반장기탈출증(p < 0.001; 95% CI, -1.82–-1.47)을 보였다. 항문거근 두께는 PFD 군이 비-PFD 군보다 유의하게 낮았다(p < 0.001; 95% CI, 0.86–0.94). 이러한 결과는 PFD 군에서 증가된 복압 하의 골반저 구조적 안정성과 지지력이 더 크게 손상되었음을 나타낸다(표 4).

지표시간비-PFD 군 (n = 80)PFD 군 (n = 80)p차이의 95% 신뢰구간효과 크기 (코헨의 d (Cohen’s D))
거근 hiatus 면적 (cm²)2)분만 전 기저치22.01 ± 3.0222.40 ±2.990.413- 1.33, 0.550.13
산후25.05 ± 2.92*28.54 ± 3.00*< 0.001- 4.41, - 2.561.179
방광경부 가동성 (cm)분만 전 기초치1.20 ± 0.141.20 ± 0.140.956- 0.05, 0.040.009
산후2.02 ± 0.22*3.50 ± 0.14*< 0.001- 1.54, - 1.428.032
골반장기탈출증의 가장 원위부 위치 (cm)분만 전 기저치- 0.32 ± 0.57- 0.20 ± 0.560.192- 0.29, 0.060.207
산후0.53 ± 0.56*2.18 ± 0.56*< 0.001- 1.82, - 1.472.935
항문거근 두께 (mm)분만 전 기선4.24 ± 0.124.25 ± 0.110.731- 0.04, 0.030.055
산후3.75 ± 0.11*2.85 ± 0.11*< 0.0010.86, 0.947.999

표 4: 발살바법 시행 중 지표 비교 (평균 ± 표준편차). 출산 전 기선(baseline) 및 출산 후 시점에서 비PFD 그룹과 PFD 그룹 간의 발살바법 시행 중 골반저 지표 비교. 데이터는 평균 ± 표준편차로 표시됨. 그룹 간 비교는 p값, 95% CI 및 Cohen’s d 효과 크기를 사용하여 보고함. *대응 표본 t-검정을 통해 동일 그룹 내 출산 전 기선 측정값과 비교했을 때 p < 0.05.

항문거근 파열
비PFD 그룹의 환자 80명 중 76명은 항문거근 파열이 없었으며(95.0%), 4명은 일측성 파열(5.0%)이 있었고, 양측성 파열은 없었다. PFD 그룹의 환자 80명 중에서는 모든 환자에게서 항문거근 파열이 나타났으며, 32명은 일측성 파열(40.0%), 48명은 양측성 파열(60.0%)이었다. 파열 상태의 분포는 그룹 간에 유의미한 차이를 보였으며(p < 0.001), 이는 항문거근 파열과 산후 PFD 사이에 연관성이 있음을 나타낸다(표 5).

그룹결손 없음편측 견열양측성 견열물리 (Bilateral avulsion)
비-PFD군 (n = 80)76 (95.0%)4 (5.0%)0 (0.0%)
PFD 군 (n = 80)0 (0.0%)32 (40.0%)48 (60.0%)
p< 0.001
효과 크기 (크래머 V (Cramér’s V))0.955

표 5: 항문거근 파열 발생률 비교 [n (%)]. 비-PFD 그룹과 PFD 그룹 간의 항문거근 파열 발생률 비교. 범주형 데이터는 n (%)로 표시함. 그룹 간 차이는 p 값과 Cramér’s V 효과 크기를 사용하여 보고함.

PFD와 독립적으로 연관된 요인들
다양한 기능적 상태에서 측정된 초음파 지표를 사용하여 다변량 로지스틱 회귀 분석을 수행하였다.
휴식 시 항문거근 hiatus 면적 (B = 0.514, p < 0.001; OR = 1.672; 95% CI, 1.432–1.952), 휴식 시 항문거근 두께 (B = 0.336, p < 0.001; OR = 1.400; 95% CI, 1.196–1.637), 최대 골반저근 수축 시 항문거근 hiatus 면적의 감소 백분율 (B = −1.114, p < 0.001; OR = 0.328; 95% CI, 0.195–0.552), Valsalva maneuver 중 방광경부 가동성 (B = 0.321, p = 0.002; OR = 1.379; 95% CI, 1.083–2.362), 그리고 항문거근 박리 (B = 1.099, p < 0.001; OR = 3.003; 95% CI, 1.565–5.747)가 산후 PFD와 독립적으로 연관되어 있었다. 그러나 항문거근 박리 변수는 두 그룹 간에 거의 완전한 분리를 보였다 (PFD 그룹 유병률 100% 대 비-PFD 그룹 5%). 따라서 이 변수에 대한 최대 가능도 추정치는 불안정할 수 있으며, 보정된 오즈비 (OR = 3.003)와 그 95% 신뢰구간은 신중하게 해석해야 하며, 정밀하거나 신뢰할 수 있는 효과 추정치로 간주해서는 안 된다. 박리와 PFD 사이의 강력한 연관성은 회귀 분석으로 도출된 점 추정치보다는 표 5에 제시된 기술 통계 데이터에 의해 더 잘 뒷받침된다.

휴식 시의 방광경부 위치, 최대 골반저근 수축 시의 방광경부 상승도, Valsalva maneuver 시의 항문거근 하이아투스 면적, 골반장기탈출증의 가장 원위부 위치, 그리고 Valsalva maneuver 시의 항문거근 두께는 PFD와 유의미한 연관성이 없었습니다 (모두 p > 0.05) (표 6).

로지스틱 회귀 추정치의 안정성을 평가하기 위해 부트스트랩 재표집을 수행하였습니다. 모든 예측 변수에 대해 회귀 계수의 부트스트랩 p-값과 95% 신뢰 구간을 계산하였습니다. 기존의 로지스틱 회귀 분석에서 통계적으로 유의했던 변수들은 부트스트랩 p-값 < 0.05 및 0을 포함하지 않는 부트스트랩 95% 신뢰 구간을 보이며 부트스트랩 재표집 후에도 유의성을 유지하였습니다. 기존 분석에서 유의하지 않았던 변수들은 부트스트랩 재표집 후에도 유의하지 않은 상태로 유지되었습니다.

조건지표Bp또는오즈비(OR)의 95% 신뢰구간(CI)부트스트랩 pβ에 대한 부트스트랩 95% 신뢰구간
휴식항문거근 hiatus 면적0.514< 0.0011.6721.432–1.952< 0.0010.420–0.670
방광경부 위치0.7320.1882.080.700–6.1820.202−0.223–2.348
항문거근 두께0.336< 0.0011.41.196–1.637< 0.0010.179–0.493
최대 골반저근 수축항문거근 hiatus 면적 감소율−1.114< 0.0010.3280.195–0.552< 0.001−1.630에서 −0.592까지
방광경부 거상0.0440.4111.0450.941–1.1590.214−0.060–0.150
항문거근 파열1.099< 0.0013.0031.565–5.747< 0.0010.448–1.749
발살바법항문거근 hiatus 영역0.0630.9551.0650.118–9.6350.154−2.140–2.260
방광경부 가동성0.3210.0021.3791.083–2.3620.0020.080–0.860
골반 장기 탈출증의 가장 원위부 위치0.3680.1921.4440.832–2.5080.085−0.184–0.919
항문거근 두께0.4810.7291.6180.107–4.5830.241−2.230–1.520

표 6: 골반저 기능 장애와 독립적으로 연관된 요인 분석. 골반저 기능 장애와 독립적으로 연관된 요인에 대한 다변량 로지스틱 회귀 분석. B는 회귀 계수를 나타냅니다. 소문자 이탤릭체 p 값과 부트스트랩 보정 p 값이 보고되었습니다. 각 예측 변수에 대해 원시 추정치와 부트스트랩 보정 추정치를 포함한 OR 및 해당 95% CI가 제공됩니다.

결합 연관 모델
독립적으로 연관된 요인들을 사용하여 산후 PFD에 대한 결합 연관 모델을 구축하였습니다. 로지스틱 회귀 방정식은 다음과 같습니다:

Logit (p) = 0.916 + 0.514X1 + 0.336X2 − 1.114X3 + 0.321X4 + 1.099X5

이 방정식에서 X₁은 휴식 시의 항문거근 hiatus 면적(cm2), X₂는 휴식 시의 항문거근 두께(cm), X₃는 최대 골반저근 수축 시 항문거근 hiatus 면적의 감소 백분율(%), X₄는 발살바법(Valsalva maneuver) 동안의 방광경부 가동성(cm), X₅는 항문거근 견인(1 = 견인; 0 = 견인 없음)을 나타냈습니다.

유도 코호트의 수신자 조작 특성(ROC) 곡선 분석 결과, 곡선 아래 면적(AUC)은 0.870으로 나타났으며 (95% 신뢰구간, 0.815–-0.926)였으며, 민감도는 91.3%, 특이도는 88.8%로 나타나 개발 데이터셋 내에서 양호한 내부 판별 능력을 보였다. Hosmer-Lemeshow 검정 결과 p 값은 0.684로 유의하지 않았으며, 이는 해당 코호트에서 모델 보정(calibration)이 수용 가능한 수준임을 시사한다 (그림 2 및 표 7).

요약하자면, 휴식기, 최대 수축기 및 발살바 상태 전반에 걸쳐 여러 초음파 파라미터에서 그룹 간의 유의미한 차이가 나타났습니다. 산후 PFD와 독립적으로 연관된 5가지 파라미터를 이 결합 연관 모델에 통합하였습니다. 해당 모델은 개발 코호트에서 양호한 내부 적합도와 보정 성능을 보였으나, 이러한 성능 지표는 검증된 예측 정확도라기보다는 도출 표본 내에서의 모델 적합도를 반영한다는 점을 강조하는 것이 중요합니다. 이 모델은 독립적인 외부 코호트에서 테스트되지 않았으므로 일반화 가능성이 아직 입증되지 않았으며, 연구 결과는 임상 스크리닝이나 개별 맞춤형 중재의 근거보다는 가설 생성 단계로 해석해야 합니다.

ROC 곡선 그래프, 민감도 대 특이도, 데이터 분석, 이진 분류 성능.
그림 2: 결합 연관 모델의 수신자 조작 특성 곡선. 수신자 조작 특성 곡선은 매칭된 개발 코호트에서 산후 골반저 기능 장애에 대한 5개 매개변수 결합 연관 모델의 판별력을 보여준다. 곡선 아래 면적(AUC)은 0.870(95% 신뢰 구간, 0.815–0.926)이었다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

지시약유든 지수(Youden’s index)민감도 (%)특이도 (%)곡선 아래 면적 (AUC)AUC의 95% 신뢰구간(CI)호스머-레메쇼 p
결합 연관 모델0.80191.388.80.870.815–0.9260.684

표 7: 산후 골반저 기능 장애에 대한 결합 연관 모델의 성능 지표. 개발 코호트에서 결합 연관 모델의 내부 적합도 성능 지표는 수신자 조작 특성 곡선 분석을 통해 도출되었습니다. Youden 지수, 민감도, 특이도, 95% CI를 포함한 AUC, 그리고 보정 평가를 위한 Hosmer–Lemeshow p 값이 제시되었습니다.

데이터 가용성:
본 연구의 결과를 뒷받침하는 160명의 매칭된 참가자로부터 얻은 비식별 데이터는 보충 파일 1에 제공됩니다. 직접적인 개인 식별 정보는 제거되었습니다.

보충 파일 1: 직접 식별자 수준의 비식별 데이터.이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

약어: AUC, 곡선 아래 면적; BMI, 체질량 지수; CI, 신뢰 구간; CS, 제왕절개술; OR, 오즈비; PFD, 골반저 기능 장애; PSM, 성향 점수 매칭; ROC, 수신자 조작 특성; SD, 표준 편차. B, 회귀 계수; Cohen’s d, 연속형 변수에 대한 효과 크기; Cramér’s V, 범주형 변수에 대한 효과 크기; n, 참가자 수; p, 확률 값.

토론

본 단일 센터 후향적 관찰 연구에서는 세 가지 기능적 상태에 따른 골반저 초음파 지표를 평가하였습니다. 휴식 시, PFD 그룹은 비PFD 그룹보다 항문거근 하이아투스(levator ani hiatus) 면적이 더 넓고, 방광경부 위치가 더 미측(caudal)에 있었으며, 항문거근 두께가 더 얇았습니다. 최대 골반저 근육 수축 시, PFD 그룹은 항문거근 하이아투스 면적의 감소 비율과 방광경부 상승 정도가 더 낮았으며, 이는 능동적인 골반저 근육 수축 능력이 저하되었음을 나타냅니다. 발살바법(Valsalva maneuver) 수행 시, PFD 그룹은 항문거근 하이아투스 면적이 더 넓고, 방광경부 가동성이 더 컸으며, 골반장기탈출증의 위치가 더 원위부(distal)에 있었고, 항문거근 파열의 유병률이 더 높았습니다. 단변량 스크리닝 후, 다변량 로지스틱 회귀 분석을 통해 산후 PFD와 독립적으로 연관된 다섯 가지 요인을 확인하였습니다: 휴식 시 더 넓은 항문거근 하이아투스 면적과 더 얇은 항문거근 두께, 최대 수축 시 더 낮은 항문거근 하이아투스 면적 감소 비율, 발살바법 수행 시 더 큰 방광경부 가동성, 그리고 항문거근 파열입니다. 이 다섯 가지 지표로 구축된 통합 연관 모델은 개발 코호트에서 우수한 내부 적합도 성능을 보여주었습니다.

임신 전 건강 기록 또는 임신 1분기( ≤ 12주) 진료 검사에서 얻은 기선 pelvic floor 초음파 파라미터는 그룹 간에 유의미한 차이가 없었으나, 분만 후에는 뚜렷한 그룹 간 차이가 관찰되었습니다. 임신 중 자궁의 확대는 pelvic floor 근육, 근막 및 인대를 신전시켜 콜라겐 리모델링과 pelvic floor 지지 구조의 탄성 감소를 초래할 수 있습니다. 호르몬 변화는 pelvic floor 조직의 긴장도를 더욱 감소시킬 수 있습니다33˒34. 질 분만 중 태아 머리에 의한 기계적 압박과 신전은 pelvic floor 근육 섬유를 손상시키고 신경 전도를 변화시킬 수 있습니다35. 이러한 변화는 산후 pelvic floor 이완 및 수축 기능 저하의 원인이 될 수 있습니다. PFD 그룹에서 휴식 시 관찰된 더 넓은 levator ani hiatus 면적은 levator ani 근육 링의 지지 기능 손상과 hiatus의 확장을 반영하는 것일 수 있으며, 이는 골반 장기에 대한 지지력을 감소시킬 수 있습니다36˒37. 더 미측(caudal)으로 위치한 방광경부 위치는 요도 주변 지지 조직의 이완을 나타낼 수 있으며, 더 얇은 levator ani 근육 두께는 근섬유 손상 후의 위축성 또는 퇴행성 변화를 반영할 수 있습니다. 측정 시점과 부종 해소의 영향 또한 고려되어야 합니다38.

최대 골반저근 수축 시, PFD 군에서 나타나는 항문거근 hiatus 면적의 낮은 감소율과 감소된 방광경부 상승은 근육 수축력의 손상과 능동적 지지력의 감소를 반영하는 것일 수 있습니다. Valsalva 조작 시, 방광경부의 가동성이 더 크다는 것은 복압 증가 시 지지력이 불충분함을 나타낼 수 있으며, 골반 장기 탈출증의 위치가 더 원위에 있다는 것은 골반저 지지력의 감소를 직접적으로 반영합니다39. 이전의 단면 연구에서는 Valsalva 조작 중 항문거근 hiatus의 전후경이 PFD가 없는 산후 환자보다 PFD가 있는 환자에서 더 컸으며, 이것이 골반저 지지력의 감소와 관련이 있다고 보고했습니다40. 또 다른 전향적 관찰 연구에서는 휴식 상태에서의 항문거근 hiatus 면적과 항문거근 두께가 분만 진행 과정과 잠재적 PFD를 평가하는 데 사용될 수 있다고 보고했습니다30.

단일 센터 종단 연구에 따르면, 첫 출산 8년 후 35명의 환자(17.9%)에서 항문거근 탈출(levator ani avulsion)이 보고되었으며, 이는 본 연구의 PFD 그룹에서 관찰된 비율보다 낮았습니다41. 이러한 차이는 연구 대상 집단과 평가 시점의 차이를 반영하는 것일 수 있습니다. 이전 연구는 모든 초산부를 포함한 반면, 본 연구는 더 심각한 구조적 손상을 입었을 가능성이 있는 PFD 환자들에게 집중했습니다. 또한, 이전 연구는 출산 8년 후의 환자들을 평가했으나, 본 연구에서는 산후 42일 ± 2주 시점의 환자들을 평가했습니다. 시간이 지남에 따라 조직 재생과 섬유화가 경미한 탈출 결손의 검출 가능성에 영향을 미쳤을 수도 있습니다.

본 연구의 주요 기여는 단일 기능적 상태가 아닌 휴식기, 최대 수축기 및 발살바(Valsalva) 상태 전반에 걸쳐 초음파 파라미터를 평가했다는 점입니다. 이 모델은 세 가지 상태에서 얻은 독립적으로 연관된 5가지 파라미터를 산후 PFD에 대한 단일 결합 연관 모델로 통합했습니다. 이전의 대부분의 연구는 단일 기능적 상태, 단일 초음파 양상 또는 특정 PFD 하위 유형만을 평가했습니다. 이와 대조적으로, 본 연구는 PFD를 복합 결과로 평가했습니다. 결합 모델의 개발 코호트 내 곡선 아래 면적(AUC)은 0.870이었으나, 이 수치는 도출 표본에서의 겉보기 성능을 나타냅니다. 또한, 이 추정치는 모델 구축에 사용된 것과 동일한 데이터 세트에서 얻은 것이며 독립적인 코호트에서 확인되지 않았습니다. 따라서 본 연구 결과는 예비적인 근거만을 제공하며, 즉각적인 임상 스크리닝이나 중재를 뒷받침하지는 않습니다.

연구의 한계점 및 향후 방향
가장 중요한 한계점은 결합 모델이 동일한 단일 센터 회고적 데이터세트를 사용하여 개발 및 평가되었다는 점입니다. 훈련/테스트 세트 분할, 교차 검증 또는 외부 검증이 수행되지 않았습니다. 회귀 계수의 안정성을 평가하기 위해 부트스트랩 재표집법이 사용되었으나, 모델 판별력에 대한 독립적인 검증을 제공하지는 않았습니다. 결과적으로 보고된 곡선 아래 면적(AUC), 민감도 및 특이도는 낙관적일 수 있으며, 새로운 환자 집단에서의 성능을 대표하지 않을 수 있습니다. 따라서 이 모델의 일반화 가능성과 임상적 적용 가능성은 아직 입증되지 않은 상태로 남아 있습니다.

추가적인 제한점으로는 단일 센터 후향적 설계와 관련된 잠재적인 선택 편향, 장기 추적 관찰의 부재, 그리고 표준화된 절차에도 불구하고 초음파 측정 시 발생할 수 있는 검사자 의존성이 포함되었습니다. 골반저 신경전도 검사와 근전도를 포함한 전기생리학적 지표는 포함되지 않았습니다. 특정 PFD 하위 유형과 초음파 파라미터 간의 연관성 또한 평가되지 않았습니다. 또한, 변수 선택은 least absolute shrinkage and selection operator (LASSO)와 같은 패널티 회귀 분석법 대신, 단변량 스크리닝 후 단계적 로지스틱 회귀 분석을 기반으로 수행되었습니다. 이러한 접근 방식은 과적합 및 계수 불안정성의 위험을 높일 수 있으며, 예측 변수 간의 잠재적 상호작용을 평가하지 않습니다. 기저 초음파 측정값은 기록 가용성에 따라 임신 전 또는 임신 1분기에 얻었습니다. 두 경우 모두 초기 기저 평가로 처리되었으나, 기저 측정 시점의 차이가 이질성을 유발했을 가능성이 있습니다.

항문거근 파열은 데이터 세트에서 거의 완전한 분리 양상을 보였습니다(PFD 그룹에서 100% 유병률, 비-PFD 그룹에서 5% 유병률). 결과적으로, 이 변수에 대한 최대 가능도 추정은 불안정한 계수 추정치를 생성했을 가능성이 있습니다. 이러한 상황에서는 Firth 페널티 가능도 회귀 분석이 일반적으로 사용되지만, 본 분석에서는 적용되지 않았습니다. 따라서 파열에 대한 보정 오즈비는 주의해서 해석해야 하며, 파열과 PFD 사이의 강력한 연관성은 회귀 분석으로 도출된 점 추정치보다는 기술 통계 데이터(표 5)에 의해 가장 잘 뒷받침됩니다. 이 변수에 대해 보다 안정적인 다변량 보정 추정치를 제공하기 위해서는 더 큰 표본을 대상으로 한 향후 연구가 필요합니다.

향후 연구에서는 더 많은 표본과 독립적인 검증 데이터셋을 갖춘 다기관 전향적 코호트 연구가 수행되어야 합니다. 더 긴 추적 관찰 기간을 통해 초음파 지표의 변화와 장기적 결과 사이의 연관성을 명확히 할 수 있을 것입니다. 또한 추가적인 임상 및 골반저 기능 지표에 대한 평가도 이루어질 수 있습니다. 특정 PFD 하위 유형에 대한 층화 분석을 통해 하위 유형별 초음파 특성을 식별하고, 임상적 양상에 따라 모델 성능에 차이가 있는지 명확히 규명할 수 있을 것입니다.

결론
휴식 시, 최대 골반저근 수축 시 및 발살바법(Valsalva maneuver) 수행 중에 측정한 초음파 파라미터는 산후 골반장기탈출증(PFD)과 연관이 있었습니다. 5가지 파라미터를 결합한 연관 모델은 개발 코호트에서 양호한 내부 적합 성능을 보였습니다. 다만, 본 연구는 탐색적 연구였으며 임상적 유용성을 확립하지는 않았습니다. 해당 모델을 위험 성층화, 선별 검사 또는 개별화된 중재에 적용하기 위해서는 독립적인 다기관 전향적 코호트에서의 외부 검증이 필요합니다.

공개 사항

저자들은 재정적 이해관계의 충돌이 없음을 밝힙니다.

감사의 글

저자들은 보고할 감사 인사가 없습니다. 본 연구는 외부 지원금을 받지 않았습니다.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
G*PowerHeinrich Heine University DüsseldorfVersion 3.1.9.7표본 크기 계산
GE RAB4-8-D transperineal 3D/4D volumetric probeGE HealthcareRAB4-8-D초음파 측정
GE Voluson E10 color Doppler ultrasound systemGE HealthcareGE Voluson E10초음파 측정
IBM SPSS StatisticsIBMVersion 27.0.1통계 분석

참고문헌

  1. Romeikiene KE, Bartkeviciene D. Pelvic-Floor Dysfunction Prevention in Prepartum and Postpartum Periods. Medicina (Kaunas). 2021; 57(4). https://doi.org/10.3390/medicina57040387
  2. Mantilla Toloza SC, Villareal Cogollo AF, Pena Garcia KM. Pelvic floor training to prevent stress urinary incontinence: A systematic review. Actas Urol Esp (Engl Ed). 2024; 48(4): 319-327.
  3. Wu JC et al. Pelvic floor dysfunction and electrophysiology in postpartum women at 6-8 weeks. Front Physiol. 2023; 14: 1165583. https://doi.org/10.3389/fphys.2023.1165583
  4. Fernandes A et al. Conservative non-pharmacological interventions in women with pelvic floor dysfunction: a systematic review of qualitative studies. BMC Womens Health. 2022; 22(1): 515. https://doi.org/10.1186/s12905-022-02104-x
  5. Sitaraman L, Lewicky-Gaupp C, Rao SS. Postpartum Anorectal and Pelvic Floor Disorders: Evaluation, Treatment, and Prevention. Curr Gastroenterol Rep. 2025; 27(1): 48. https://doi.org/10.1007/s11894-024-00962-w
  6. Lin Y et al. Transperineal ultrasound versus digital palpation: Identifying key parameters for objective pelvic floor muscle contraction assessment. Acta Obstet Gynecol Scand. 2026; 105(7): 1318-1327.
  7. Michalik D, Herman U, Stangel-Wojcikiewicz K. Quantitative tools to assess pelvic floor muscle function - systematic review. Ginekol Pol. 2024; 95(9): 718-728.
  8. Skoura A et al. Diastasis Recti Abdominis Rehabilitation in the Postpartum Period: A Scoping Review of Current Clinical Practice. Int Urogynecol J. 2024; 35(3): 491-520.
  9. Chen L, Lu C. Image Enhancement Algorithm-Based Ultrasound on Pelvic Floor Rehabilitation Training in Preventing Postpartum Female Pelvic Floor Dysfunction. Comput Math Methods Med. 2022; 2022: 8002055. https://doi.org/10.1155/2022/8002055
  10. Li M, Wang N, Wang R, Liang B. Ultrasonographic evaluation of diastasis recti abdominis and its association with pelvic floor dysfunction in postpartum women: a cross-sectional study of a two-year retrospective cohort. Front Med (Lausanne). 2024; 11: 1441127. https://doi.org/10.3389/fmed.2024.1441127
  11. Zhang L et al. Application of Four-Dimensional Pelvic Floor Ultrasound in the Diagnosis of Postpartum Pelvic Floor Dysfunction and Evaluation of Curative Effect. Altern Ther Health Med. 2024; 30(9): 294-299.
  12. Yao L, Li F, Wang D, Sheng S. Evaluation of acupuncture treatments of postpartum female pelvic floor dysfunction by four-dimensional transperineal pelvic floor ultrasound. Medicine (Baltimore). 2021; 100(42): e27236. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000027236
  13. Lima CTS et al. Pelvic floor ultrasound finds after episiotomy and severe perineal tear: systematic review and meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med. 2022; 35(12): 2375-2386.
  14. Ge L, Jiang H, Deng C, Ren Z. The Clinical Significance of Real-Time 3-D Transperineal Ultrasound in the Treatment of Postpartum Pelvic Floor Dysfunction Using a Combined Magnetic and Electrical Repair Approach. Altern Ther Health Med. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Ge+The+Clinical+Significance+of+Real-Time+3-D+Transperineal+Ultrasound
  15. Sun HQ, Chen XQ, Chen XL. Nomogram for predicting postpartum pelvic floor dysfunction based on ultrasound and serum biomarkers FGF2 and HBP. Am J Transl Res. 2025; 17(11): 8858-8868.
  16. Wang L et al. Development and Validation of Machine Learning Models for Risk Prediction of Postpartum Stress Urinary Incontinence: A Prospective Observational Study. Int Urogynecol J. 2025; 36(6): 1217-1228.
  17. Pelvic Floor Disease Professional Committee of Jiangsu Provincial Association of Integrated Chinese and Western Medicine et al. Expert consensus on diagnosis and rehabilitation treatment of pelvic floor dysfunction. Chin J Clinicians (Electron Ed). 2024; 18(02): 113-121.
  18. Wang RL. Expert Consensus on Clinical Practical and Standardized Examination of Pelvic Floor Ultrasound (2022 Edition). Chin J Med Imaging. 2023; 31(2): 97-99, 107.
  19. Qu E et al. The ultrasound diagnostic criteria for diastasis recti and its correlation with pelvic floor dysfunction in early postpartum women. Quant Imaging Med Surg. 2021; 11(2): 706-713.
  20. Asif Z et al. Levator ani muscle volume and architecture in normal vs. muscle damage patients using 3D endovaginal ultrasound: a pilot study. Int Urogynecol J. 2023; 34(2): 581-587.
  21. Dellar B, Chung E, Hodges PW. Do Ultrasound Measures of Bladder Neck Location and Movement During Pelvic Floor Contraction or Straining Relate to Bladder Neck Support During Voiding? Neurourol Urodyn. 2026. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Dellar+Do+Ultrasound+Measures+of+Bladder+Neck+Location
  22. Delgado-Perez E et al. Intra- and inter-rater reliability of ultrasound measurements of the levator ani muscle thickness in and M-mode in asymptomatic individuals: a cross-sectional study. PeerJ. 2025; 13: e19427. https://doi.org/10.7717/peerj.19427
  23. Li ML, Lu R. Value of detecting morphology and function of the levator ani muscle by transperineal ultrasound in diagnosis of pelvic organ prolapse. Chin J Med Ultrasound (Electron Ed). 2025; 22(3): 209-214.
  24. Takaoka S, Taniguchi T, Kobayashi Y. Intra- and inter-rater reliability of offline ultrasound measurement of ΔAPD-LH (%) for assessing pelvic floor muscle contraction. Journal of Japan Academy of Midwifery. 2025; 39(3): 467-477.
  25. Zhuang Y, Yao L, Liu Y. Value of transperineal three-dimensional ultrasonography in diagnosis of pelvic floor dysfunction. Br J Radiol. 2024; 97(1163): 1799-1805.
  26. Garcia-Mejido JA et al. 2D ultrasound diagnosis of middle compartment prolapse: a multicenter study. Quant Imaging Med Surg. 2022; 12(2): 959-966.
  27. Mulder FE, Shek KL, Dietz HP. What's a proper push? The Valsalva manoeuvre revisited. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2012; 52(3): 282-285.
  28. Hilde G et al. Postpartum pelvic floor muscle training, levator ani avulsion and levator hiatus area: a randomized trial. Int Urogynecol J. 2023; 34(2): 413-423.
  29. Li X, Yan J. Correlation between Clinical Diagnosis of Pelvic Organ Prolapse via Pelvic Floor Ultrasound and Quantitative Staging Method: A Clinical Study. Br J Radiol. 2025. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Li+Correlation+between+Clinical+Diagnosis+of+Pelvic+Organ+Prolapse
  30. Barca JA et al. 3D Ultrasound in Pelvic Floor: Is It Useful as a Prognostic Tool in Type of Labor Development and Subsequent Pelvic Floor Diseases? Int J Environ Res Public Health. 2022; 19(18). https://doi.org/10.3390/ijerph191811283
  31. Zhang Y et al. Based on pelvic ultrasound before measuring chamber structure parameters prediction model is build maternal postpartum pelvic floor dysfunction. J Hunan Norm Univ (Med Sci). 2025; 22(4): 66-71.
  32. Chen Y et al. Predictive analysis of postpartum pelvic floor dysfunction based on multimodal ultrasound observation of pelvic floor structure during pregnancy. Chin J Clin Obstet Gynecol. 2025; 26(5): 425-428.
  33. Peinado-Molina RA et al. Pelvic floor dysfunction: prevalence and associated factors. BMC Public Health. 2023; 23(1): 2005. https://doi.org/10.1186/s12889-023-16901-3
  34. de Carvalho M et al. Pelvic floor muscle training in women with urinary incontinence and pelvic organ prolapse: A protocol study. PLoS One. 2024; 19(8): e0308701. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0308701
  35. Quaghebeur J, Petros P, Wyndaele JJ, De Wachter S. Pelvic-floor function, dysfunction, and treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2021; 265: 143-149.
  36. Jorge CH et al. Pelvic floor muscle training as treatment for female sexual dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2024; 231(1): 51-66 e51.
  37. Mustapha SG, Hussain MN. Cortisol Signaling in Stress-Induced Pathophysiology: Molecular Mechanism and Therapeutic Implication. Adv Mod Biomed. 2025; 1(4): 1-14.
  38. Braga A, Serati M. New Advances in Female Pelvic Floor Dysfunction Management. Medicina (Kaunas). 2023; 59(6). https://doi.org/10.3390/medicina59061105
  39. Cattani L et al. Pelvic Floor Ultrasound Findings and Symptoms of Pelvic Floor Dysfunction During Pregnancy. Int Urogynecol J. 2024; 35(12): 2423-2430.
  40. Coppola C et al. Ultrasound Diagnosis of Levator Ani Hiatus Enlargement and Cystocele in Standing and Supine Positions in the Postpartum Period. J Ultrasound Med. 2025; 44(4): 681-689.
  41. Siafarikas F et al. Levator ani muscle avulsion and subsequent vaginal delivery: 8-year longitudinal follow-up. Ultrasound Obstet Gynecol. 2024; 64(1): 112-119.

재인쇄 및 허가

태그

hiatus
문의하기
도서관에 추천하기

개인정보 처리방침

이용 약관

정책

저작권 © 2026 MyJoVE Corporation. 모든 권리 보유.