비촉지성 폐결절에 대한 동맥성 및 정맥성 분수계 국소화 비교: 후향적 연구

요약

본 연구는 촉진되지 않는 폐 결절의 수술 중 위치 확인을 위한 분수계 국소화 방법(watershed localization method, WALM)을 평가합니다. 3D 재구성 및 인도시아닌 그린(ICG) 형광을 이용한 동맥 및 정맥 WALM을 CT 유도하 국소화(CT-GL)와 비교한 결과, 시술 시간이 단축되고 합병증이 적으며 비용이 낮아졌으나, 수술 후 배액량과 흉관 유지 기간은 증가한 것으로 나타났습니다.

초록

비촉지성 폐결절의 정확한 국소화는 성공적인 외과적 절제를 위해 매우 중요합니다. 본 연구는 3차원 재구성 및 분수계 동맥 또는 정맥의 일시적 폐쇄를 인도시아닌 그린(ICG) 형광 염색과 결합하여 실시간 수술 중 내비게이션에 활용하는 분수계 국소화 방법(watershed localization method, WALM)의 가능성과 안전성을 평가하는 것을 목표로 했습니다. 2023년 10월부터 2025년 10월까지 동맥-WALM(A-WALM), 정맥-WALM(V-WALM) 또는 CT 유도하 국소화(CT-GL)를 통해 비디오 보조 흉강경 폐 쐐기 절제술을 받은 환자들로부터 임상 데이터를 수집했습니다. 환자들은 국소화 방법에 따라 세 그룹으로 나누었습니다. 국소화 효율성을 평가하기 위해 주술기 데이터를 비교했습니다. A-WALM과 V-WALM 모두 CT-GL과 비교하여 국소화 시술 시간이 더 짧고, 국소화 관련 합병증 발생률이 낮았으며, 총 입원 비용이 감소한 것과 관련이 있었습니다. 그러나 이들은 더 많은 수술 후 배액량 및 더 긴 흉관 삽입 기간과 관련이 있었으며, 다른 지표에서는 유의미한 차이가 없었습니다. 폐열이 완전히 발달한 경우, A-WALM 방식은 우상엽의 후분절, 우중엽, 좌상엽의 첨후분절, 또는 양측 하엽의 배측 및 전내측 기저분절에 위치한 결절에 더 적합할 수 있습니다. V-WALM은 좌폐의 전분절 및 설분절, 그리고 양측 폐의 후외측 기저분절에 위치한 결절에 더 선호될 수 있으며, 우상엽의 첨분절 및 전분절에 위치한 결절에는 A-WALM 또는 V-WALM 중 어느 것이든 적합합니다. 폐열이 불완전하게 발달한 경우, 우중엽과 좌상엽 첨후분절의 결절을 국소화하는 데는 V-WALM이 선호될 수 있습니다. 결론적으로, A-WALM과 V-WALM 모두 수술 후 배액 증가 및 흉관 유지 기간 연장과 관련이 있지만, 비촉지성 폐결절이 있는 특정 환자들에게 CT-GL을 대체할 수 있는 실행 가능한 수술 중 국소화 대안으로 보입니다.

서론

폐결절의 조기 선별 및 진단에 저선량 컴퓨터 단층촬영(LDCT)의 적용이 점점 더 널리 보급됨에 따라, 초기 폐암의 검출률이 유의미하게 향상되었습니다¹. 폐 쐐기 절제술은 초기 폐암에 가장 흔히 사용되는 외과적 수술법 중 하나이며, 폐결절의 정확한 위치 지정은 수술의 성공 여부를 직접적으로 결정합니다². 현재는 CT 유도하 위치 지정(CT-GL)이 임상에서 흔히 사용되는 위치 지정 방법입니다. 그러나 이는 위치 지정 장치의 이탈, 기흉, 혈흉, 흉막 반응, 그리고 드물지만 생명을 위협할 수 있는 공기 색전증과 같은 다양한 합병증을 동반합니다. 또한, CT-GL의 성공률은 폐결절의 위치에 큰 영향을 받으며, 예를 들어 천자 경로가 심장의 대혈관, 견갑골, 갈비뼈와 같은 구조물에 의해 종종 가로막힙니다. 전자기 기관지 내시경 내비게이션 위치 지정과 같은 다른 방법들은 높은 비용과 복잡한 조작법 등의 단점으로 인해 보급되기 어렵습니다^3,4. 따라서 합병증을 최소화하면서 간단하고 효율적인 위치 지정 방법을 탐구하는 것은 초기 폐암 관리에서 해결해야 할 시급한 과제 중 하나로 남아 있습니다.

분수계 국소화법(watershed localization method, WALM)은 폐혈관 영역의 개념을 이용한 형광 기반 기술입니다. 인접한 두 혈관 영역 사이의 경계를 "분수계(watershed)"라고 합니다. 결절이 있는 부위에 혈액을 공급하는 구역 동맥이나 정맥을 일시적으로 폐쇄하고 인도시아닌 그린(ICG)을 정맥 주사하면, 폐쇄된 영역은 염색되지 않고 주변 폐 조직은 형광을 발하여 폐 표면에 가시적인 경계가 형성됩니다. 이를 통해 수술 전 천자 없이도 정밀한 쐐기 절제술이 가능하며, 방사선 노출 및 천자 관련 합병증을 피할 수 있습니다. 이러한 배경에서 Chu 등은 폐 결절 국소화를 위해 3차원(3D) 재구성 기술을 사용하는 WALM을 제안했습니다⁵. 이 방법은 폐 구역, 폐동맥, 폐정맥, 기관지를 포함한 주요 구조의 명확한 시각화를 가능하게 하고, 수술 중 실시간 국소화를 용이하게 하며, 더 많은 건강한 폐 조직을 보존하고, 환자의 신체적, 정신적, 경제적 부담을 줄여줍니다⁵. 그럼에도 불구하고, 현재 WALM을 동맥-WALM(A-WALM)으로 시행해야 할지 또는 정맥-WALM(V-WALM)으로 시행해야 할지에 대해서는 합의된 바가 없습니다^6,7.

따라서 본 연구는 CT-GL 대비 WALM의 장점을 더욱 명확히 규명하고, 폐결절의 수술 중 위치 확인에 있어 A-WALM과 V-WALM의 강점, 한계 및 최적의 선택 기준을 체계적으로 분석하는 것을 목표로 하였다. 본 연구의 완료는 폐결절에 대한 개인 맞춤형 위치 확인 및 수술 계획을 수립하는 데 상당한 가치가 있을 것이며, 폐결절의 수술 중 위치 확인을 위한 WALM 적용에 더 많은 이론적 근거를 제공할 것이다.

프로토콜

본 후향적 연구는 헬싱키 선언(2013년 개정)을 준수하여 수행되었으며, 닝보 대학교 부속 인민 병원 의료윤리위원회(승인 번호: 2025-135)의 승인을 받았습니다. 모든 참여자는 등록 전 서면 동의서를 제출하였습니다. 본 연구는 중국 임상시험 등록소(등록 번호: ChiCTR2500115862)에 등록되었습니다. 인간 참여자가 포함된 모든 절차는 기관 지침을 준수하여 수행되었습니다.

연구 설계 및 환자 선정
2023년 10월 1일부터 2025년 10월 1일 사이에 닝보대학교 부속 인민병원 흉부외과에서 A-WALM, V-WALM 또는 CT-GL 국소화법을 이용한 비디오 보조 흉강경 폐 쐐기 절제술을 받은 환자들로부터 임상 데이터를 수집하였다. 선정 기준은 다음과 같다: (1) 폐 구역의 말초 1/3 이내에 위치하며 직경이 8–20 mm인 폐 결절; (2) 수술 전 생검에서 전침습성 병변 또는 50% 이상의 간유리 음영(GGO) 성분이 확인됨; (3) 정확한 3차원(3D) 재구성에 적합한 고품질 흉부 컴퓨터 단층촬영(CT) 영상 확보 가능; (4) 수술적 금기 사항 없이 쐐기 절제술의 명확한 적응증이 있음. 제외 기준은 다음과 같다: (1) 진폐증, 결핵, 만성 폐쇄성 폐질환(COPD) 또는 기타 주요 폐 동반 질환의 병력; (2) 요오드 조영제 알레르기; (3) 구역 절제술 또는 엽 절제술이 필요한 경우; (4) 동일 측 폐 수술 이력; (5) 수술을 견딜 수 없는 상태.

환자들은 사용된 국소화 방법에 따라 A-WALM, V-WALM 또는 CT-GL 그룹으로 배정되었습니다. 잠재적인 교란 편향을 최소화하기 위해 성향 점수 매칭(PSM)을 수행하였습니다. 총 148명의 환자가 연구에 포함되었습니다. PSM 이후 A-WALM, V-WALM 및 CT-GL 그룹은 각각 48명, 53명, 47명으로 구성되었습니다(표 1). 매칭 후 모든 공변량은 적절한 균형을 이루었으며, 모든 변수에서 표준화된 평균 차이(SMD)가 0.1 미만이었습니다(P > 0.05; 표 1).

국소화 방법(A-WALM, V-WALM 또는 CT-GL)의 선택은 수술 전 3D 재구성 소견, 결절 위치, 폐열의 완전성, 혈관 해부학적 구조 및 CT 유도하 천자의 가능성을 바탕으로 외과팀이 공동으로 결정하였습니다. 최종 결정은 다학제적 논의를 통해 도출되었으며 의료 기록에 문서화되었습니다. 외과 의사의 선호도와 환자의 동의 여부 또한 고려되었으며, 모든 결정은 수술 전에 이루어졌습니다.

수술 전 3D 재구성
최대 흡기 상태의 호흡 정지 중에 흉부 CT 박절 영상(절편 두께 1 mm)을 획득하였다. DICOM(Digital Imaging and Communications in Medicine) 데이터를 영상 분석 시스템으로 가져왔다. 폐동맥, 폐정맥 및 기관지 나무를 재구성하기 위해 자동 분할 후 수동 보정 과정을 거쳐 3차원(3D) 모델을 생성하였다. 해부학적 변이가 있는 경우, 수술 전 3D 모델을 이용하여 수술적 박리 계획을 수립하였다. 결절의 분수계 영역 내 분절 폐동맥을 A-WALM의 표적 혈관으로 지정하였으며, 이에 대응하는 분절 폐정맥을 V-WALM의 표적 혈관으로 선택하였다. 표적 혈관을 일시적으로 폐쇄한 후 말초 인도시아닌 그린(ICG)을 주입했을 때 폐 표면에 나타나는 역염색을 시뮬레이션하기 위해 분수계 영역을 재구성하였다(그림 1A1,A2,B1,B2).

CT 유도하 국소화 (CT-GL)
CT-GL 군의 폐결절은 반복적인 CT 유도하 세침 천자를 통해 수술 전 국소화되었습니다 (그림 1C1–C4).

수술 절차
3D 형광 흉강경 시스템을 사용하여 비디오 보조 흉강경 수술을 수행하였다. 사전에 확인된 분수계 혈관(watershed vessels)을 박리 및 격리한 후, 불독 클램프(bulldog clamp) 또는 7-0 실크 봉합사를 사용하여 표적 혈관을 일시적으로 폐쇄하였다. 혈관 폐쇄 후 10 s 이내에 3 mL의 ICG 용액(2.5 mg/mL; 총 용량 7.5 mg)을 말초 정맥을 통해 주입하였다. 이후 염색된 폐 조직과 염색되지 않은 폐 조직 사이의 경계를 전기수술칼로 표시하였다. 혈관 폐쇄는 일반적으로 1–2 min 동안 유지되었다. 형광 염색이 불충분한 경우, 클램프를 3–5 min 동안 해제한 후 ICG 주입을 반복하였으며, 반복 주입은 최대 2회까지 수행하였다. 경계 표시가 완료된 후 클램프 또는 봉합사를 제거하였다.

이후 선형 스테이플러를 사용하여 충분한 수술 절제연을 확보하며 쐐기 절제술을 시행하였다(그림 1A3–A5,B3–B5). CT-GL 군에서는 수술 전 위치 표시 바늘의 위치에 따라 쐐기 절제술을 시행하였다(그림 1C5).

결과 측정 지표
국소화와 관련된 주요 결과 지표에는 기술적 국소화 성공률, 초기 쐐기 절제술 성공률 및 최종 R0 절제율이 포함되었다. 기술적 국소화 성공은 지정된 국소화 절차를 즉각적인 실패로 인한 방법 포기 없이 성공적으로 완료한 것으로 정의하였으며, 여기에는 WALM의 적절한 형광 염색을 동반한 성공적인 혈관 폐쇄 또는 CT-GL의 표적 부위 내 성공적인 마커 배치가 포함된다. 초기 쐐기 절제술 성공은 추가 절제 없이 첫 번째 쐐기 절제술 후 R0 절제(현미경적 음성 절제연)를 달성한 것으로 정의하였으며, 이는 본 연구의 주요 결과로 보고된 국소화 성공률에 해당한다. 최종 R0 절제율은 초기 쐐기 절제술이 실패했을 때 확장 쐐기 절제술, 구역 국소화로의 전환 또는 재천자 국소화 등의 모든 보완 절차를 거친 후 R0 절제를 달성한 비율로 정의하였다.

이차 결과 지표에는 국소화 절차 시간(WALM의 경우 초기 혈관 박리부터 경계 시각화 완료까지의 기간으로, CT-GL의 경우 CT 스캔 시작부터 마커 배치 성공까지의 기간으로 정의), 총 수술 후 배액량, 흉관 삽입 기간, 수술 절제연 거리, 입원 기간, 총 입원 비용(국소화 관련 비용, 수술비 및 수술 후 관리비 포함), 국소화 관련 합병증(통증, 기흉, 마커 이동, 출혈 및 5일 초과 > 지속되는 공기 누출), 수술 중 난이도로 인한 국소화 전략의 변경, 혈관 식별 난이도(집도의가 쉬움, 보통, 어려움으로 평가) 및 불완전 폐열과의 연관성, 그리고 병리학적 소견이 포함되었다.

통계 분석
연속형 변수는 먼저 Shapiro–Wilk 검정을 사용하여 정규성을 평가하였다. 정규성 가정을 충족하는 변수는 평균 ± 표준편차(SD)로 표시하였으며, 일원 분산 분석(one-way ANOVA)으로 분석하고 필요한 경우 Bonferroni 보정 사후 비교를 적용하였다. 정규 분포를 따르지 않는 변수는 Kruskal–Wallis H 검정으로 비교한 후, Bonferroni 보정을 적용한 쌍별 Mann–Whitney U 검정을 수행하였다. 범주형 변수의 차이는 χ² 검정을 사용하여 평가하였다. 주요 결과가 중요한 임상적 요인과 독립적인지 확인하기 위해, 결절-흉막 거리, 결절 위치 및 수술 집도의를 공변량으로 포함하여 일반화 선형 모델과 로지스틱 회귀 분석을 이용한 추가 다변량 분석을 수행하였다.

회고적, 비무작위 연구 설계임을 고려하여, 세 치료 그룹 간의 비교 가능성을 높이기 위해 성향 점수 매칭(PSM)을 사용하였다. 국소화 기법(A-WALM, V-WALM 또는 CT-GL)을 종속 변수로 설정하고 연령, 성별, 체질량 지수, 흡연력, 결절 직경, 결절-흉막 거리, 결절 위치, 폐열 완전성 및 Charlson 동반질환 지수를 매칭 변수로 입력하여 성향 점수를 생성하기 위한 로지스틱 회귀 모델을 구축하였다. 환자들은 로짓 변환된 성향 점수 표준편차의 0.2배에 해당하는 캘리퍼 너비를 적용하여, 비복원 근접 이웃 매칭 방식을 통해 1:1 비율로 매칭되었다. 매칭 절차의 성공 여부는 표준화된 평균 차이(SMD)를 사용하여 평가하였으며, 0.1 미만의 값은 그룹 간 균형이 만족스럽게 이루어졌음을 나타낸다. 매칭 전후에 포함된 환자 수를 각 연구 그룹별로 기록하였다.

결과

그룹 간 인구통계학적 특성 및 결절 분포
세 그룹 간의 임상적 특성, 폐결절 특성 또는 결절 분포에서 유의미한 차이는 없었습니다. 등록된 모든 환자는 적절한 외과적 절제연(≥2 cm 또는 ≥최대 종양 직경)을 확보하며 고립성 폐결절에 대한 쐐기 절제술을 성공적으로 받았습니다. ICG 관련 합병증이나 수술 전후 사망 사례는 관찰되지 않았습니다. 148명의 모든 환자는 필요한 경우 보완 절차를 거쳐 최종적으로 R0 절제에 도달하였으며, 최종 R0 절제율은 100%였습니다.

환자 특성	A-WALM (n=48)	V-WALM (n=53)	CT-GL (n=47)	χ2/F-값	P-값
성별 [n (%)]				0.824	0.662
남성	21 (43.75)	19 (35.85)	17 (36.17)
여성	27 (56.25)	34 (64.15)	30 (63.83)
연령 (years)	52.74 ± 12.16	56.49 ± 9.43	54.98 ± 10.20	1.927	0.149
결절 직경 (mm)	12.89 ± 2.67	13.42 ± 2.31	13.45 ± 2.54	0.778	0.461
질환 기간 (month)	19.36 ± 6.58	17.20 ± 5.63	16.99 ± 5.42	2.986	0.054
흉막까지의 거리 (mm)	13.29 ± 1.29	13.52 ± 1.31	13.19 ± 1.52	0.714	0.492
GGO 성분 (%)	61.68 ± 6.23	60.99 ± 6.39	60.92 ± 6.37	0.009	0.991
폐열 발달 정도 [n (%)]				0.973	0.192
불완전	12 (25.00)	17 (32.08)	14 (29.79)
완전	36 (75.00)	36 (67.92)	33 (70.21)
결절 위치 [n (%)]				6.546	0.586
RUL	5 (10.42)	8 (15.09)	7 (14.89)
RML	8 (16.67)	11 (20.76)	6 (12.77)
RLL	13 (27.08)	12 (22.64)	11 (23.40)
LUL	9 (18.75)	16 (30.19)	14 (29.79)
LLL	13 (27.08)	6 (11.32)	9 (19.15)

표 1: 성향 점수 매칭 연구 대상군의 기초 인구통계학적 및 임상적 특성. 데이터는 평균으로 표시되었습니다. ± 적절하게 SD 또는 n (%)로 표기함. 기저 변수의 비교 결과, 세 그룹 간에 통계적으로 유의미한 차이가 나타나지 않았음 (모두 P > 0.05). 성향 점수 매칭 후의 공변량 균형은 표준화된 평균 차이(SMD)를 사용하여 평가하였으며, 그 값은 <0.1은 만족스러운 매칭을 나타냅니다. 약어: GGO = 간유리 음영; RUL = 우상엽; RML = 우중엽; RLL = 우하엽; LUL = 좌상엽; LLL = 좌하엽; SD = 표준 편차; SMD = 표준화 평균 차이.

그룹 간 수술 전후 정량적 파라미터 비교
비교 분석 결과, A-WALM 및 V-WALM 그룹 모두 CT-GL 그룹에 비해 국소화 시간이 유의하게 짧았고, 전체 합병증 발생률이 낮았으며, 총 입원 비용이 감소한 것으로 나타났습니다 (P < 0.05, 표 2). 그러나 A-WALM 및 V-WALM 그룹은 수술 후 배액량이 더 많았고 흉관 삽입 기간이 더 길었습니다 (P < 0.05). A-WALM 그룹과 V-WALM 그룹을 직접 비교했을 때, A-WALM 그룹은 국소화 시간이 더 짧았으나 배액량이 더 많고 흉관 삽입 기간이 더 길었으며 합병증 발생률이 더 높았습니다 (P < 0.05). 반면, 총 입원 비용에서는 유의한 차이가 관찰되지 않았습니다 (P > 0.05). 최초 쐐기 절제술을 통한 R0 절제 성공률(국소화 성공률), 총 입원 기간, 종양 절제 마진 거리 또는 병리학적 결과 측면에서 세 그룹 간에 유의한 차이는 발견되지 않았습니다 (P > 0.05). 합병증을 시점별로 분류했을 때, CT-GL 관련 합병증은 모두 수술 전 천자 관련 사건이었던 반면, WALM 그룹에서는 이러한 수술 전 사건이 발생하지 않았습니다. 수술 중 합병증은 WALM 그룹에서만 발생했습니다. 지속성 공기 누출 및 출혈을 포함한 수술 후 합병증은 세 그룹 모두에서 관찰되었으며, WALM 그룹에서 더 높은 발생률을 보였습니다 (자세한 내용은 표 3 참조). 결절-흉막 거리, 엽 위치 및 집도 의사를 보정한 다변량 분석 결과, 단변량 비교 결과가 확인되었습니다. 국소화 방법은 국소화 시술 시간과 총 수술 후 배액량 모두와 연관된 유의한 독립적 요인으로 남았습니다 (두 항목 모두 P < 0.001). 단변량 분석에서 확인된 그룹 간 유의한 차이(A-WALM vs. V-WALM vs. CT-GL)는 이러한 잠재적 교란 변수들을 보정한 후에도 지속되었습니다. 특히, 다변량 로지스틱 회귀 모델에서 잠재적 교란 변수들을 고려한 후에도 주요 결과는 일관되게 유지되었습니다 (부록 표 S1 참조).

매개변수	A-WALM ( (n=48)	V-WALM (n=53)	CT-GL (n=47)	χ2/F-값/H-값	P-값
성공적인 국소화 [n (%)]				1.177	0.555
네	45 (93.75)	48 (90.57)	41 (87.23)
아니요	3 (6.25)	5 (9.43)	6 (12.77)
국소화 절차 시간 (분)	17.47 ± 1.69*&	20.45 ± 1.21#	27.89 ± 5.07	6.253	<0.001
수술 후 배액량 (ml)	137.5 (8)*&	118 (8.5)#	103 ( 14)	121.782	<0.001
흉관 삽입 기간(일)	2.13 ± 0.42*&	1.89 ± 0.19#	1.73 ± 0.15	28.810	<0.001
입원 기간 (일)	3.86 ± 0.28	3.77 ± 0.27	3.56 ± 0.28	0.007	0.993
국소 부위 관련 합병증 [n (%)]				6.182	0.033
제시하다	8 (16.66)*&	5 (9.43)#	13 (27.66)
결석/부재	42 (83.34)	48 (90.57)	34 (72.34)
총 입원 비용 (CNY)	20085.04± 1243.37&	20126.44± 1182.14#	22562.98± 1396.95	59.177	<0.001
종양 절제연 거리(cm)	2.13 ± 0.76	2.09 ± 0.87	2.16 ± 0.52	0.010	0.529
최종 병리 진단 [n (%)]				6.274	0.617
양성 병변	2 (4.17)	4 (7.54)	1 (2.13)
비정형 선종성 증식증	1 (2.08)	2 (3.77)	1 (2.13)
제자리 선암종	18 (37.50)	10 (18.87)	12 (25.53)
미세침윤성 선암종	15 (31.25)	20 (37.74)	17 (36.17)
침윤성 선암종	12 (25.00)	17 (32.08)	16 (34.04)

표 2: 군별 쐐기 절제술의 주술기 결과. 성공적인 국소화는 모든 군에 대해 추가 절제 없이 최초 쐐기 절제술만으로 R0 절제(현미경적 음성 마진)를 달성한 경우(즉, 최초 쐐기 절제술 성공)로 동일하게 정의되었다. 보완 절차가 필요했던 사례는 이 일차 결과 지표에서는 실패로 간주되었으나, 다른 모든 주술기 결과에 대한 ITT(intention-to-treat) 분석에는 포함되었다. 국소화 절차 시간은 A-WALM/V-WALM의 경우 분수계 혈관의 최초 박리부터 표적 조직 경계의 완전한 시각화까지의 시간으로 측정하였으며, CT-GL의 경우 CT 유도 스캐닝 시작부터 마커의 성공적인 배치까지의 시간으로 측정하였다. 이러한 측정값들은 임상 워크플로우의 서로 다른 단계를 나타낸다는 점에 유의해야 한다. WALM 소요 시간은 순수하게 수술 중 단계를 반영하는 반면, CT-GL 소요 시간은 환자 자세 잡기와 스캐닝을 포함한 전체 수술 전 국소화 절차를 포함한다. 따라서 이러한 수치 값들을 직접 비교하는 것은 주의해서 해석해야 한다. WALM에서 관찰된 더 짧은 기록 시간은 기술적인 속도가 더 뛰어나기 때문이 아니라, CT-GL 시간에는 추가적인 수술 전 단계가 포함되어 있기 때문에 수술 중 국소화의 워크플로우상 이점을 반영하는 것이다. 통계적 유의성은 다음과 같이 표시된다: ""*""은 A-WALM과 V-WALM 간의 유의미한 차이를 나타내며(P < 0.05, Bonferroni 보정), ""#""은 A-WALM과 CT-GL 간의 유의미한 차이를 나타내고(P < 0.05, Bonferroni 보정), ""&""은 V-WALM과 CT-GL 간의 유의미한 차이를 나타낸다(P < 0.05, Bonferroni 보정). 약어: A-WALM = 동맥 분수계 국소화 방법; CT = 컴퓨터 단층촬영; ICG = 인도시아닌 그린; V-WALM = 정맥 분수계 국소화 방법; CT-GL = CT 유도 국소화.

그룹	증례 수 (n)	수술 전 합병증			수술 중/후 합병증		전반적 합병증
		통증	기흉	마커 변위	출혈	지속성 공기 누출
A-WALM	48	0	0	0	4 (8.33)	4 (8.33)	8 (16.66)
V-WALM	53	0	0	0	2 (3.76)	3 (5.67)	5 (9.43)
CT-GL	47	6 (12.77)	2 (4.26)	2 (4.26)	1 (2.12)	2 (4.26)	13 (27.67)

표 3: 군별 흉강경 쐐기 절제술 시 국소화 관련 합병증 발생률 [n (%)]. 합병증은 발생 시기에 따라 다음과 같이 분류됩니다. (1) 수술 전 합병증(CT-GL 그룹에만 해당): 통증, 기흉 및 마커 변위; (2) 수술 중 합병증: 출혈 및 마커 이탈; (3) 수술 후 합병증(모든 그룹에서 발생 가능): 지속성 공기 누출(＞5일) 및 출혈(수술 후 1일 차 배액량 ≥200 mL). 지연성 공기 누출: 지속성 공기 누출 ＞ 5일; 수술 후 출혈: 수술 후 1일 차 배액량이 200mL 이상인 경우. 수술 전 합병증은 CT-GL 시술에 특이적임. 수술 중/후 합병증(수술 후 출혈: 수술 후 1일 차 배액량이 200mL 이상인 경우; 지속성 공기 누출) ＞ 5일)은 모든 군에서 발생할 수 있습니다. 해당 "전체 합병증 발생률" 각 국소화 전략과 관련된 이상 반응의 전체 부담에 대한 요약 참조 자료로 제공됩니다. 하지만 CT-GL과 WALM 간에는 합병증의 발생 시기와 성격이 근본적으로 다르므로, 안전성 평가를 위해 전체 발생률을 직접 비교하는 것은 적절하지 않습니다. 독자께서는 각 기법 간의 뚜렷한 위험 패턴을 유의미하게 비교하기 위해 구체적인 합병증 프로필을 참조하시길 권장합니다. 약어: A-WALM = 동맥 분수계 국소화법; CT = 컴퓨터 단층촬영; ICG = 인도시아닌 그린; V-WALM = 정맥 분수계 국소화법; CT-GL = CT 유도 국소화.

부록 표 S1. A-WALM, V-WALM 및 CT-GL 그룹의 주요 수술 전후 평가 지표에 대한 다변량 일반화 선형 모델 및 로지스틱 회귀 분석. 참고: (1) 모델 유형 & 표본 크기 정렬: 연속형 결과 변수(국소화 소요 시간, 수술 후 배액량, 총 입원비, 흉관 삽입 기간)에는 일반화 선형 모델을 사용하고, 이분형 결과 변수(국소화 성공 여부, 국소화 관련 합병증)에는 로지스틱 회귀 분석을 사용함. (2) 참조군: "그룹" CT-GL을 대조군으로 사용합니다; "결절의 위치" 우상엽을 대조군으로 사용합니다. "외과 의사" 외과의 1을 참조군으로 사용합니다. 이분형 결과의 경우, 참조 범주는 다음을 나타냅니다. "기초 상태" (예: "실패" 로컬라이제이션 성공을 위해). (3) 파라미터 해석: 연속형 결과 변수의 경우, "계수" 독립 변수가 1단위 증가할 때(또는 범주형 변수의 경우 참조군 대비) 종점의 변화를 나타냅니다. 이분형 결과의 경우, 오즈비(OR)는 > 1은 종점의 발생 가능성 증가를 나타내며, OR은 < 1은 오즈 감소를 나타냅니다. (4) 모델 타당성: 일반화 선형 모델은 잔차 분석을 통해 가정(선형성, 등분산성)을 충족하며, 로지스틱 회귀 분석은 Hosmer-Lemeshow 검정을 통해 양호한 적합도를 보입니다(성공률: χ² = 5.28, P = 0.721; 합병증: χ² = 4.85, P = 0.774). 분산팽창지수(VIF) < 모든 변수에 대해 1.5였으며, 심각한 다중공선성이 없음을 확인하였다. 약어: A-WALM = 동맥 분수계 국소화 방법; CT = 컴퓨터 단층촬영; V-WALM = 정맥 분수계 국소화 방법; CT-GL = CT 유도하 국소화; OR = 오즈비; CI = 신뢰구간; VIF = 분산팽창요인. 이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

폐결절 쐐기 절제술 시 A-WALM 또는 V-WALM 선택 가이드라인 (표 4)
A-WALM과 V-WALM 중 선택하기 위한 우선순위 원칙은 수술 전 3D 재구성에서의 혈관 식별 가능성, 수술 중 혈관 노출의 난이도, 형광 염색 지속 시간, 배액량과 같은 수술 후 결과 등 여러 수술 주변 지표에 대한 종합적인 평가를 바탕으로 수립되었습니다. 또한 이러한 원칙은 각 방법의 기술적 가능성과 위험 프로파일에 결정적인 영향을 미치는 구역 혈관의 고유한 해부학적 특성과 폐열의 완성도를 함께 고려하였습니다.

폐열이 완전히 형성된 경우, (1) 우상엽의 후분절, (2) 우중엽, (3) 좌상엽의 첨후분절, (4) 양측 하엽의 배분절, (5) 좌하엽의 전내측 기저분절, (6) 우하엽의 내측 및 전측 기저분절에 위치한 결절에 대해 A-WALM을 고려할 수 있습니다. 반대로, (1) 좌상엽의 전분절 및 설분절, (2) 양측 폐의 후측 및 외측 기저분절에 위치한 결절에는 V-WALM이 권장됩니다. 우상엽의 첨분절과 전분절에 위치한 결절의 경우, A-WALM 또는 V-WALM 모두 유사한 효능으로 사용될 수 있습니다. 폐열이 불완전한 경우, 우중엽과 좌상엽의 첨후분절에 있는 결절에는 V-WALM이 선호되는 접근법일 수 있으며, 그 외 분절에 대한 선택 기준은 완전한 폐열의 경우와 동일하게 유지됩니다. 이러한 계층적 접근 방식은 서로 다른 해부학적 조건 하에서의 혈관 접근성과 기술적 가능성을 모두 고려한 것입니다.

폐 구역별 결절 분포			A-WALM	V-WALM		A-WALM	V-WALM
			완전 폐열			불완전 폐열
RUL	첨구역			△			△
	후구역		√			√
	전구역			△			△
RML	외측구역		√				√
	내측구역		√				√
RLL	배측구역		√			√
	내측 기저구역		√			√
	전측 기저구역		√			√
	외측 기저구역			√			√
	후측 기저구역			√			√
LUL	첨후구역		√				√
	전구역			√			√
	상설구역			√			√
	하설구역			√			√
LLL	배측구역		√			√
	전내측 기저구역		√			√
	외측 기저구역			√			√
	후측 기저구역			√			√

표 4: 흉강경하 폐 쐐기 절제술 시 A-WALM 및 V-WALM 선택에 관한 탐색적 가이드라인(해부학적 추론 및 기관 경험 기반). "√"는 선호되는 국소화 방법을 나타내며, "△"는 두 국소화 방법 간에 유의미한 차이가 없음을 나타냅니다. 이러한 권장 사항은 세그먼트별 결과 데이터의 하위 그룹 분석이 아니라 해부학적 추론과 기관 경험에서 도출된 탐색적 내용입니다. 이는 임상적 의사결정을 위한 실질적인 지침을 제공하기 위한 것이며, 향후 연구를 통한 전향적 검증이 필요합니다. 불완전한 엽간열 사례의 경우, 관련 구정맥을 안전하게 확인하고 차단할 수 있을 때만 V-WALM을 권장하며, 정맥 박리가 어려운 경우에는 대안적인 전략을 고려해야 합니다. 약어: A-WALM = 동맥 분수계 국소화법; V-WALM = 정맥 분수계 국소화법.

데이터 가용성
본 논문의 결론을 뒷받침하는 데이터 세트는 본문 및 보충 표 S1과 보충 표 S2에 포함되어 있습니다.

그림 1. A-WALM, V-WALM 및 CT-GL의 국소화 도식. (A1–A5) A-WALM: (A1) 결절 위치와 계획된 절제 경계를 보여주는 수술 전 흉부 CT. (A2) 표적 분수계 동맥과 절제할 폐 분절을 확인하는 3D 재구성. (A3) 표적 동맥의 수술 중 박리 및 일시적 폐쇄. (A4) ICG 주입 후 조직 경계의 형광 시각화 및 표시. (A5) 쐐기 절제 완료 및 동맥 개통. (B1–B5) V-WALM: (B1) 결절 위치와 계획된 절제 경계를 보여주는 수술 전 흉부 CT. (B2) 표적 분수계 정맥과 절제할 폐 분절을 확인하는 3D 재구성. (B3) 표적 정맥의 수술 중 박리 및 일시적 폐쇄. (B4) ICG 주입 후 조직 경계의 형광 시각화 및 표시. (B5) 쐐기 절제 완료 및 정맥 개통. (C1–C5) CT-GL: (C1) 결절 위치를 보여주는 수술 전 흉부 CT. (C2) 천자 바늘의 깊이와 각도에 대한 시술 전 계획. (C3) 결절에 인접한 늑간 공간으로 가이드 바늘 진입. (C4) 표적 부위에 천자 바늘 배치. (C5) 폐 실질 내 천자 바늘의 수술 중 뷰. 약어: A-WALM = 동맥 분수계 국소화 방법; CT = 컴퓨터 단층촬영; ICG = 인도시아닌 그린; V-WALM = 정맥 분수계 국소화 방법; CT-GL = CT 유도하 국소화. 여기에서 이 그림의 더 큰 버전을 확인하십시오.

보충 표 S2. 본 연구의 결론을 뒷받침하는 원시 데이터.이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.

토론

저선량 CT의 광범위한 사용으로 조기 폐암 검출률이 증가했으며, GGO가 주요 영상 소견으로 나타나고 있다^8,9. 3D 재구성 기술은 현재 폐암 치료를 위한 수술 전 계획에 널리 적용되어, 폐 쐐기 절제술의 참조용 고품질 디지털 모델을 제공하고 있다^10,11,12. 또한, 폐혈관 혈류를 차단하여 대상 폐 구역면을 시각화하는 방법은 안전하고 신뢰할 수 있음이 널리 입증되었다^13,14. WALM은 3D 재구성 기술과 분수계 혈관(watershed vessel) 폐쇄 원리를 결합하여 구역 간 경계면을 확인한다. 수술 전 분수계 혈관 염색 영역과 결절 위치 사이의 관계를 재구성함으로써, 이 기술은 수술 중 분수계 혈관을 일시적으로 폐쇄하여 실시간 수술 중 위치 확인을 수행하고, 결절이 포함된 폐 구역을 시각화하며, 대상 폐 조직의 쐐기 절제술을 완료한다. A-WALM은 동맥 혈류를 폐쇄하는 원리로 작동하며, 이는 분수계 폐 조직의 혈액 관류 소실을 유도한다. ICG는 혈류 의존적으로 분포하기 때문에, 이러한 조건에서는 말단 혈관상까지 도달하는 능력이 저하된다. 이는 국소적인 "형광 결손(fluorescence defect)"을 야기하여 분수계 폐 조직의 역행성 염색을 가능하게 한다¹⁵.

반면, V-WALM은 혈류 압력을 조절하여 폐쇄 영역 내의 정맥 환류를 방해함으로써 모세혈관 압력이 구역 동맥 압력을 초과하게 만듭니다. 이러한 생리학적 변화는 ICG가 국소 흉막 표면 혈관으로 들어가는 것을 방지하여, 결과적으로 분수계 폐 조직의 역행성 염색을 가능하게 합니다¹⁶. 따라서 표적 동맥 또는 정맥 중 어느 하나를 폐쇄함으로써 표적 폐 조직의 평면을 명확하게 시각화할 수 있습니다. 임상적 배경 지식이 없는 독자들을 위해 수술 워크플로우를 설명하면 다음과 같습니다. 수술 전 3D 재구성을 통해 표적 혈관을 식별하고, 수술 중 해당 혈관을 일시적으로 폐쇄한 후 ICG를 정맥 주사합니다. 그다음 형광 부위와 비형광 부위의 폐 경계를 표시하고, 혈관 폐쇄를 해제한 뒤 표시된 선을 따라 쐐기 절제술을 시행합니다. 전체 국소화 단계는 약 1–2 min 정도 소요됩니다. 그러나 현재 임상 실무에서 A-WALM과 V-WALM 중 어느 것을 선택할지에 대한 체계적인 평가나 분석은 부족한 실정입니다.

본 연구는 폐 쐐기 절제술을 받은 148명의 환자를 대상으로 다양한 국소화 방법의 장단점을 탐구하였습니다. 연구 결과, CT-GL과 비교했을 때 A-WALM과 V-WALM 모두 국소화 시간이 더 짧고, 국소화 관련 합병증 발생률이 낮으며, 총 입원 비용이 감소한 것으로 나타났습니다. 그러나 WALM은 수술 후 배액량이 증가하고 흉관 유치 기간이 더 길어지는 것과 관련이 있었습니다. 이는 국소화 과정 중 WALM에 필요한 추가적인 혈관 박리로 인해 출혈 및 공기 누출 위험이 증가하여 튜브 제거가 지연되었기 때문일 수 있습니다. 국소화 성공률, 종양 절제연 거리, 입원 기간 또는 수술 후 병리학적 결과의 분포에서는 WALM과 CT-GL 사이에 유의미한 차이가 관찰되지 않았습니다. 이는 기존의 CT-GL과 마찬가지로 WALM이 수술 후 병리학적 평가를 저해하지 않으면서 폐 결절의 정밀한 절제를 달성할 수 있음을 나타내며, 결절 국소화 방법으로서의 잠재력을 강조합니다.

또한, CT-GL 군의 환자 3명은 결절이 주요 심혈관, 갈비뼈 및 견갑골에 의해 가려져 CT-GL을 시행하지 않았습니다. 대신 WALM 국소화를 채택하였으며, 이는 특수한 위치에 있는 폐결절의 국소화에 있어 watershed 분석 국소화 방법의 적용 가능성을 더욱 뒷받침합니다. 본 연구는 또한 A-WALM이 V-WALM보다 국소화 시간이 더 짧게 소요됨을 밝혔는데, 이는 정맥의 분지 패턴이 복잡하고 가변적이어서 식별이 더 어렵기 때문인 것으로 보입니다. 그러나 V-WALM과 비교하여 A-WALM은 수술 후 배액량이 더 많고, 흉관 삽입 기간이 더 길었으며, 국소화 관련 합병증 발생률이 더 높았습니다. 이러한 차이는 A-WALM 시술 중 출혈 및 공기 누출 위험이 증가한 것을 반영하는 것으로 보입니다. 두 접근법 간의 입원 기간이나 총 입원 비용에는 유의미한 차이가 없었습니다. 특히 A-WALM은 염색 부위가 약 3–4 min 동안 지속된 반면, V-WALM은 안정적인 염색이 1–2 min 동안만 유지되었습니다. 그럼에도 불구하고, 이 1–2-min의 시간 범위는 완전한 절제연 경계 확정을 하기에 충분했으며, 이는 이전 보고들과 일치하는 결과입니다¹⁷.

본 연구의 세 그룹 전체에서 초기 쐐기 절제술 실패 사례가 총 14건 관찰되었으며, 여기에는 A-WALM 그룹 3건, V-WALM 그룹 5건, CT-GL 그룹 6건이 포함되었다. 기술적 위치 확인 실패의 주요 원인은 다음과 같다: 구역 폐혈관의 해부학적 변이(A-WALM 그룹 1건, V-WALM 그룹 2건), 불충분한 ICG 형광 염색(A-WALM 그룹 2건, V-WALM 그룹 3건), 심장 대혈관/골 구조물에 의해 가려진 특수한 결절 위치(CT-GL 그룹 3건), 그리고 위치 확인 바늘의 변위/이탈(CT-GL 그룹 3건)이었다. 모든 실패 사례에 대해 쐐기 절제 범위 확대, 구역 위치 확인으로의 전환 또는 반복 천자 위치 확인 등의 적절한 수술 중 구제 조치가 취해졌다. 결과적으로 148명의 모든 환자에서 최종 R0 절제술이 성공적으로 수행되었다. 일차 결과 지표(초기 쐐기 절제술 성공률) 계산 시, 14건의 실패 사례는 분모에 실패로 포함되었다.

이차 결과(예: 위치 확인 절차 시간, 수술 후 배액량, 입원 기간)의 경우, 교정 조치 필요 여부와 관계없이 배정된 그룹에 따라 모든 148명의 환자를 분석에 포함하였습니다(ITT 분석 기반). 심각한 수술 후 합병증은 발생하지 않았으며, 예후는 위치 확인 성공 그룹과 유의미한 차이가 없었습니다. 합병증 분석 결과, 각 기법 간에 뚜렷한 안전성 프로파일이 나타났습니다. CT-GL과 WALM은 합병증의 발생 시점과 성격이 근본적으로 다르므로, 전체 합병증 발생률을 안전성 비교의 직접적인 척도로 사용해서는 안 됩니다. CT-GL에서 전체 합병증 발생률이 더 높게 나타난 것은 주로 경피적 바늘 삽입에 내재된 수술 전 위험(예: 천자 관련 통증, 기흉)에서 기인했습니다. 반면, A-WALM 및 V-WALM의 합병증은 전적으로 수술 중 또는 수술 후에 발생했으며, 주로 폐문 혈관 박리 및 폐쇄로 인한 출혈과 지속성 공기 누출이었습니다. 또한, 두 WALM 기법 모두 CT-GL보다 기록된 시간이 유의미하게 짧았으나, 측정 대상의 근본적인 차이로 인해 이 비교는 신중한 해석이 필요합니다. WALM 시간은 개별적인 수술 중 단계(혈관 박리부터 경계 표시까지)를 반영하는 반면, CT-GL 시간은 전체 수술 전 위치 확인 과정(CT 스캔부터 마커 배치까지)을 포함합니다. 따라서 WALM에서 관찰된 시간적 이점은 단순히 기술적 실행 속도가 빠른 것보다는, 수술실 통합형으로 간소화된 워크플로를 반영하는 것입니다. 이러한 통합은 별도의 수술 전 절차 필요성을 제거하여 잠재적으로 더 높은 전반적 효율성을 제공합니다.

적절한 폐 결절 국소화 방법을 선택할 때, 국소화 성공률은 수술의 성공을 직접적으로 결정하며 환자의 회복과 의료 경험에 상당한 영향을 미치므로 가장 우선적으로 고려되어야 합니다. 본 연구에서는 A-WALM, V-WALM 및 CT-GL 간의 국소화 성공률에 유의미한 차이가 없었으며, 이는 본 연구에 활용된 고품질 CT 데이터, 고급 3D 재구성 기술 및 숙련된 임상 전문성 덕분인 것으로 보입니다. 임상 수준이 서로 다른 의료진과 의료 기관의 경우, 다음과 같은 제약 사항이 있을 때 CT-GL이 더 적절한 선택지가 될 수 있습니다: (1) 고해상도 CT 데이터 확보 실패, (2) 폐 혈관의 정밀한 3D 재구성 수행 불가, (3) 광범위한 혈관 변이나 제한된 기술적 숙련도로 인해 분수계 혈관(watershed vessels)의 정확한 국소화가 어려운 경우. 또한, 폐정맥은 복잡하고 가변적인 분지 패턴을 보이는 반면, 폐동맥은 대개 기관지와 평행하게 주행하며 변이가 적고 궤적이 더 규칙적입니다. 따라서 수술 중 분수계 폐정맥의 식별이 어려운 경우에는 WALM 국소화 방법 중 A-WALM이 더 선호되는 옵션이 될 수 있습니다.

완전한 폐열(pulmonary fissure)이 있는 경우, 우상엽 후구역, 우중엽, 좌상엽 첨후구역, 그리고 양측 하엽의 배측 및 전내측 기저구역에는 A-WALM이 선호됩니다. 이러한 선호도는 이들 영역 내 동맥의 해부학적 구조가 더 명확하고, 노출이 용이하며, 폐쇄 후 시각화 시간이 더 길고, 분지나 변이가 적다는 점에 근거합니다. 반면, 좌상엽 전구역, 좌상엽 설구역, 그리고 양측 외후측 기저구역의 경우 폐정맥이 표재성으로 분포되어 있어 V-WALM이 유리할 수 있습니다. 우상엽의 첨구역과 전구역에서는 동맥과 정맥이 모두 표재성이고 노출이 쉬우며, 수술적 접근 방식과 해부학적 복잡성이 비슷하여 A-WALM과 V-WALM 중 어느 것이든 사용할 수 있습니다. 분리가 필요한 불완전한 폐열이 있는 사례의 경우, A-WALM은 추가적인 외상을 유발할 수 있으므로, 표재성 정맥이 분수혈관(watershed vessel) 역할을 하는 V-WALM이 더 적합할 수 있습니다. 예를 들어, 불완전한 폐열을 가진 우중엽이나 좌상엽 첨후구역에서는 해부학적 박리와 분수정맥의 일시적 폐쇄가 권장됩니다. 그러나 이러한 장점은 보편적인 것이 아니며, 구체적인 결절의 위치와 개별적인 혈관 해부학적 구조에 따라 달라집니다. 따라서 불완전 폐열 사례에 대해 V-WALM을 권장하는 것은 관련 구역 정맥을 안전하게 식별하고 폐쇄할 수 있는 경우에만 V-WALM이 선호된다는 주의 사항과 함께 적용되어야 합니다. 정맥 해부학적 구조 또한 불리한 경우에는 CT-GL과 같은 대안적 전략을 고려해야 합니다. 결절이 폐문(hilum) 근처에 위치한 경우, 이 영역의 폐동맥은 해부학적으로 깊게 위치하여 동맥 박리가 까다로우며, 조직 손상 및 잠재적 출혈의 위험이 높아집니다. 이러한 경우 V-WALM은 깊은 동맥 박리를 피함으로써 더 낮은 위험의 대안이 될 수 있습니다.

WALM은 전반적으로 높은 성공률을 보였으나, 본 코호트에서 발생한 국소화 실패 사례들은 향후 임상 적용에 참고하기 위한 세부 분석이 필요합니다. 주요 기여 요인은 복잡한 정맥 배출 패턴, 분수계 경계와 결절 위치 간의 불일치, 그리고 내재적인 기술적 학습 곡선이라는 세 가지 영역으로 분류할 수 있습니다.

본 연구에는 몇 가지 제한점이 있습니다: (1) V-WALM에 의한 정맥 혈전증이나 A-WALM으로 인한 폐문 해부학적 교란과 같은 WALM과 관련된 장기 합병증, 그리고 두 방법이 폐 기능에 미치는 장기적인 영향에 대해서는 추가적인 모니터링과 추적 관찰이 필요합니다. (2) 특수한 해부학적 변이나 폐기종의 존재가 표적 폐 조직의 역행성 염색 영역을 방해할 수 있으나, 본 연구에서는 이를 평가하지 않았습니다. (3) 제안된 위치 결정 방법의 우선순위 원칙은 탐색적인 것이며, 여러 객관적 변수를 고려하지 않고 세 가지 위치 결정 방법 모두에 제한 요인이 없다는 전제하에 수립되었습니다. 따라서 다양한 숙련도를 가진 임상의 및 의료기관이 참여하는 추가 연구가 필요합니다. (4) 중재법 간의 절차적 차이로 인해 의사나 환자를 눈가림하는 것이 불가능했으며, 이로 인해 수행 편향(performance bias)이 발생했을 가능성이 있습니다. 그럼에도 불구하고, 결과 평가자를 눈가림함으로써 측정 편향(measurement bias)을 엄격히 제어하였습니다. (5) 본 연구는 무작위 배정을 하지 않은 후향적 연구였으며, 위치 결정 방법의 선택이 결절의 위치, 폐열의 완전성, 혈관 해부학적 구조 및 외과의의 선호도에 영향을 받았으므로 선택 편향(selection bias)이 유입되었을 수 있습니다. 성향 점수 매칭(propensity score matching)과 다변량 분석을 통해 교란 변수를 보정하였으나, 잔류 또는 측정되지 않은 교란 변수를 완전히 배제할 수는 없습니다. 세 가지 위치 결정 방법의 비교 효능을 검증하기 위해 향후 전향적 무작위 연구가 필요합니다. 향후 연구에서 새로운 방법론의 개발은 이러한 방법론적 제약을 극복하는 데 매우 중요할 것입니다.

WALM은 세밀한 수술 전 평가를 대체하기보다는 이를 보완하는 직관적인 수술 중 안내 도구로 기능합니다. WALM은 신중하게 선택된 환자(예: 작거나 주로 간유리 음영인 결절, 또는 전침습적 결절이 있는 환자)의 쐐기 절제술에 최적으로 적응되며, 정밀한 절제연을 설정하기 위한 실시간 시각화를 제공합니다. 하지만 본 연구의 후향적 특성과 선택 편향의 가능성을 고려할 때, 연구 결과의 해석에는 주의가 필요합니다. WALM과 관련하여 나타난 수술 후 배액량 증가 및 흉관 삽입 기간의 연장 또한 국소화 방법 선택 시 고려되어야 합니다. 따라서 WALM은 선택된 환자들에게 CT-GL의 실행 가능한 대안이 될 수 있으나, 현재의 데이터만으로는 더 광범위한 우월성을 주장하기 어렵습니다. 해부학적 구역 절제술에서의 보조적 역할 가능성에 대해서는 추가적인 연구가 필요합니다.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
7-0 실크 봉합사	Ethicon (또는 현지 공급업체)	해당 없음	해당 없음
불독 클램프	Medline (또는 현지 공급업체)	해당 없음	해당 없음
인도시아닌 그린 (ICG)	제네릭 (예: Yichuang Pharmaceutical)	해당 없음	해당 없음
선형 스테이플러	Ethicon 또는 Medtronic	해당 없음	해당 없음
SPSS 소프트웨어	IBM Corp., Armonk, NY, USA	Version 26.0	RRID: SCR_002865
Storz IMAGE1 S 3D 형광 시스템	Karl Storz SE&Co.KG, Tuttlingen, Germany	해당 없음	해당 없음
United Imaging 분석 시스템 (3D 재구성 소프트웨어)	United Imaging Healthcare, Shanghai, China	해당 없음	해당 없음