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연구 논문

당뇨망막병증에서 장-망막 축을 통한 Qiming Granule과 CMKLR1 중심 네트워크 및 전신 염증의 상관관계 분석

121 조회수

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DOI:

10.3791/72700

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2026년 9월 15일

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이 논문에서

요약

본 연구는 Qiming Granule(QMG)이 장-망막 축을 조절함으로써 당뇨병성 망막병증(DR)을 개선한다는 것을 입증합니다. QMG는 장내 미생물 군집을 재구성하고 전신 염증을 억제하며, CMKLR1 중심의 조절 네트워크를 복원함으로써 망막의 조직병리학적 손상을 되돌렸습니다. 이러한 결과는 QMG가 DR을 위한 유망한 장-망막 치료 전략이 될 수 있음을 보여줍니다.

초록

당뇨망막병증(DR)은 만성 고혈당과 전신 염증으로 인해 발생하는 신경혈관 합병증이며, 최근 장-망막 축(gut-retina axis)이 중요하지만 충분히 활용되지 않은 치료 표적으로 주목받고 있습니다. 본 연구는 Qiming Granule(QMG)이 장-망막 축을 조절함으로써 DR에 대해 보호 효능을 발휘하는지 조사하였습니다. C57BL/6 마우스를 실험군으로 무작위 배정하고 서로 다른 중재법을 적용하였습니다. 망막의 조직병리학적 변화는 Hematoxylin-Eosin(HE) 염색으로 평가하였습니다. 혈청 내 염증성 사이토카인(IL-1β, IL-6, TNF-α) 수치는 효소결합면역흡착측정법(ELISA)으로 측정하였습니다. 망막 및 결장 조직 내 주요 조절 단백질(CMKLR1, Wnt5a, PPAR-γ, AP-1, TP53)의 발현은 Western blot(WB)으로 검출하였습니다. 장내 미생물 군집의 구성과 다양성은 전체 길이 16S rDNA 시퀀싱을 통해 분석하였습니다. 장내 미생물과 염증 인자 또는 주요 단백질 간의 관계를 평가하기 위해 상관 분석을 수행하였습니다. QMG 처리는 망막 층 구조의 회복, 망막 신경절 세포 수의 부분적 회복(P < 0.001), 그리고 망막 박층화의 역전(P < 0.01)을 통해 망막의 조직병리학적 이상을 개선하였습니다. 또한, QMG는 혈청 IL-1β, IL-6 및 TNF-α 수치를 현저히 감소시켰습니다(P < 0.0001). 장-망막 축을 따라, QMG는 주요 조절 단백질, 특히 CMKLR1 중심 네트워크(Wnt5a, PPAR-γ, AP-1, TP53)의 비정상적인 발현을 역전시켰습니다. 나아가, QMG는 장내 미생물 군집의 구성, 다양성 및 기능을 회복시켰으며, 상관 분석 결과 QMG가 전신 염증을 이러한 조절 단백질과 결합하여 장-망막 축을 조절한다는 것이 밝혀졌습니다. 본 연구는 QMG가 장-망막 축을 통해 CMKLR1 중심 조절 네트워크(Wnt5a, PPAR-γ, AP-1, TP53 포함)와 전신 염증을 결합함으로써 DR을 개선한다는 예비 약리학적 근거를 제공하며, QMG가 DR을 위한 유망한 장-망막 치료 전략이 될 수 있음을 시사합니다.

서론

당뇨병성 망막병증(DR)은 당뇨병(DM)의 가장 흔한 미세혈관 합병증 중 하나로, 전 세계 경제활동 연령대 성인들의 주요 실명 원인이 됩니다1. 전 세계적으로 DR은 당뇨병 환자 인구의 약 20~30%에 영향을 미칩니다2. 만성 고혈당은 신경혈관 결합 장애, 염증 반응 강화 및 산화 스트레스를 포함한 일련의 병리적 사건을 유발함으로써 DR의 병인 형성을 촉진합니다3. 최근 망막병증을 동반한 당뇨병 환자에서 그렇지 않은 환자에 비해 장내 미생물 군집의 다양성과 구성에 변화가 있음이 관찰되었습니다4,5. 이에 따라 장내 항상성과 망막 건강을 연결하는 양방향 통신 네트워크인 장-망막 축(gut-retina axis)이 DR 진행의 새로운 요인으로 부상했습니다. 그러나 장-망막 신호를 망막 병증으로 전환하는 구체적인 분자 매개체는 여전히 상당 부분 규명되지 않은 상태이며, 이는 신뢰할 수 있는 바이오마커 및 치료 표적의 발굴을 제한하고 있습니다.

장-망막 축은 장내 미생물군 및 그 대사물질과 망막 조직 사이의 면역학적, 대사적, 신경내분비적 및 혈관 경로를 통한 복잡한 양방향 통신 네트워크를 정의하며, 이를 통해 이들의 항상성 균형을 조절합니다6. 분자 수준에서 장-망막 축은 주요 스트레스 반응 및 세포 운명 결정 단백질, 특히 AP-1 및 TP53의 조절 장애로 특징지어집니다7,8,9. 또한, 주요 케모카인 수용체인 CMKLR1은 혈관 내피 기능 장애와 대사 조절 장애의 핵심 매개체로 나타나며, 장내 미생물군의 변화와 당뇨망막병증의 발병 기전 사이의 중요한 연결 고리를 형성합니다10. 중요한 점은, Wnt 신호 전달이 망막 혈관 항상성과 장 상피 장벽 기능을 유지하는 데 이중적인 조절 역할을 수행하며11, PPAR 신호 전달은 안구 및 장 조직 모두에서 염증 반응과 대사 과정의 마스터 조절기로 작용한다는 것입니다12,13. 이러한 분자적 요소들은 집합적으로 장-망막 축 내의 상호 연결된 신호 네트워크를 구성하며, 당뇨병 관련 합병증에 대한 새로운 기전적 통찰과 치료 기회를 제시합니다. 따라서 이 축을 따라 발생하는 구조적 및 기능적 변화를 표적으로 하는 것은 DR을 관리하는 유망한 전략이 됩니다.

중국의 전통 의학(TCM)은 역사적으로 증후 분별(syndrome differentiation)에 기반한 치료 결정을 통해 당뇨병 및 관련 망막병증 치료에 중요한 역할을 해왔습니다14. Astragalus membranaceus, Pueraria lobata, Rehmannia glutinosa, Lycium barbarum, Senna obtusifolia, Leonurus japonicus, Typha angustifolia, 및 Whitmania pigra로 구성된 Qiming Granule(QMG)은 당뇨망막병증(DR) 치료에 널리 적용됩니다. 중국 국가약품감독관리국(승인 번호 Z20090036)의 승인을 받은 QMG는 임상 시험을 성공적으로 마치고 시판 허가를 받았습니다. QMG는 망막 모세혈관의 기저막 증식을 방지하고, 주세포(pericyte)와 망막 미세혈관의 손상을 줄이며, 눈의 국소 병리적 형태를 유지함으로써15 보호 효과를 나타내며, 이는 DR을 해결하기 위한 유망한 치료법이 됩니다. QMG의 활성 성분은 주요 단백질과 염증 인자를 표적으로 하여 항염증, 항산화 및 항세포사멸 효과를 발휘하며, 이는 장-망막 축(gut-retina axis) 조절의 기전적 근거를 제공합니다 16. 이러한 특성들은 QMG가 장-망막 축을 조절할 가능성에 대한 기전적 근거가 되지만, 이 연결 고리를 탐구한 연구는 거의 없습니다. 따라서 본 연구는 QMG가 장-망막 축을 조절하는 효능을 검증하여, DR에 대한 치료 잠재력의 실험적 증거를 제공하는 것을 목표로 합니다.

본 연구는 이론적 예측과 in vivo 실험 데이터를 연결하여 장-망막 축(gut–retina axis)을 조절하는 QMG의 효능을 검증하였습니다. 이러한 결과는 QMG가 장-망막 축을 통해 전신 염증과 CMKLR1 중심의 조절 네트워크(Wnt5a, PPAR-γ, AP-1 및 TP53 포함)를 결합함으로써 당뇨망막병증(DR)을 개선한다는 것을 입증하며, QMG를 DR을 위한 유망한 장-망막 표적 치료 전략으로 제시합니다. 그래픽 초록은 그림 1에 제시되어 있습니다.

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프로토콜

모든 동물 실험은 ARRIVE 가이드라인을 준수하여 수행되었습니다. 본 연구는 Sichuan Scientist Biotechnology Co., Ltd.의 윤리심의위원회(IACUC ISSUE SYST-2024-011)로부터 승인을 받았습니다.  연구 설계를 요약한 상세한 실험 일정표가 다음에서 제공됩니다. 보충 그림 1.

동물 준비 및 처리

마우스는 2% isoflurane 흡입 마취로 깊게 마취되었습니다. 깊은 마취 상태에서 안와하 정맥 채혈을 통해 혈액을 수집하였습니다. 채혈 직후, 망막 조직을 채취하기 위해 안구를 적출하였습니다. 이어서, 안락사를 확실히 하기 위해 깊은 마취 하에 경추 탈구를 시행하였습니다. 그 후 즉시 결장 조직을 적출하였습니다. 부작용을 보이는 동물은 즉시 연구에서 제외하고 적절한 수의학적 처치를 제공하였습니다.

무작위 배정과 눈가림

체중 20~30g, 5주령의 수컷 C57BL/6 마우스를 온도와 습도가 엄격히 조절된 환경에서 사육하였습니다. 1주일의 적응 기간을 거친 후, 컴퓨터로 생성된 난수 시퀀스를 사용하여 C57BL/6 마우스를 세 그룹(대조군, 모델군, 중재군)으로 무작위 배정하였습니다. 무작위 배정 시퀀스는 동물 핸들링이나 결과 평가에 참여하지 않은 연구자에 의해 생성되었습니다.

눈가림을 보장하기 위해, 모든 동물 관리, 약물 투여 및 데이터 수집은 그룹 배정 내용을 알지 못하는 연구자들에 의해 수행되었습니다. 코드화된 그룹 배정 결과는 모든 실험과 통계 분석이 완료된 후에만 공개되었습니다. 눈가림은 다음 대상에 적용되었습니다: 경구 투여를 수행하는 기술자, 망막 조직학을 평가하는 병리학자, 그리고 Western blot (WB) 밴드를 정량화하는 분석자.

표본 크기 계산

동일한 실험 조건 하에서 망막 신경절 세포(RGC) 수를 평가한 예비 실험을 바탕으로 표본 크기를 결정하였습니다. 양측 유의 수준(α) 0.05와 통계적 검정력(1-β) 0.80을 가정했을 때, 모델군과 처치군 간의 RGC 수에서 임상적으로 유의미한 차이를 검출하기 위해서는 그룹당 최소 5마리의 마우스가 필요했습니다. 약 20%의 잠재적 탈락률을 고려하여, 각 그룹의 마우스 수를 6마리로 설정하였습니다.

당뇨 동물 모델 구축

대조군에는 표준 식단을 제공한 반면, 중재군과 모델군에는 4주 동안 고지방 고당분 식단(HFHSD)을 투여하였습니다. 이 식이 기간 이후, 중재군과 모델군에는 1% Streptozotocin (STZ) 용액을 35 mg/kg 용량으로 복강 내 투여하였습니다17,18,19,20. 투여 72시간 후, 공복 전 혈당 수치가 16.7 mmol/L를 초과하는 마우스를 DM 모델이 성공적으로 유도된 것으로 간주하여 후속 실험 대상으로 선정하였습니다. DM 동물들은 이후 4개월 동안 고지방 고당분 식단을 계속 유지하였으며, 대조군은 표준 식단을 유지하였습니다.

분류학적 검증 및 품질 평가

QMG에 포함된 8가지 성분은 현대화된 식물명 검색(MPNS, http://mpns.kew.org/mpns-portal/)을 통해 분류학적으로 검증되었습니다. QMG의 조성 보고 품질은 ConPhYMP 툴을 사용하여 평가되었습니다.

투여 방법

중재군 동물에게는 QMG를 경구 투여하였다. QMG는 Zhejiang Sansheng Mandi Pharmaceutical Co., Ltd.에서 구입하였다(중국 국가 의약품 승인 번호 Z20090036). QMG 현탁액은 QMG를 증류수와 균일하게 혼합하여 준비하였다. 중재군 마우스에는 모델군 및 공백군과 동일한 부피의 현탁액을 경구 투여(oral gavage)하였다. 투여 용량은 FDA 및 Reagan-Shaw21가 권장하는 체표면적(BSA) 표준화 방법을 사용하여, 성인 60 kg당 4.5 g의 임상 단회 치료 용량(시판 제제의 표준 단위 용량)을 기준으로 계산하였다. 성인 인간(Km = 37)과 마우스(Km = 3) 간의 환산 계수는 12.33이었으며, 이에 따라 마우스 투여 용량은 체중 1 kg당 0.9 g으로 산출되었다. 모델군과 공백군에는 동일한 부피의 생리식염수를 경구 투여하였다. 투여는 3개월 동안 매일 오전 9시에서 11시 사이에 실시하였다.

관찰 및 테스트 지표

일반 활력 징후 모니터링

치료적 개입을 종합적으로 평가하고 잠재적인 합병증을 감지하기 위해 체중, 혈당 수치, 물 및 사료 섭취량, 소변 배출량, 활동 수준 및 행동, 체온뿐만 아니라 털과 피부 상태를 포함한 일반적인 활력 징후와 생리학적 지표를 체계적으로 관찰하고 기록하였습니다.

HE 염색 분석을 통한 망막의 형태학적 변화 관찰

모든 시료는 고정 후 일련의 에탄올 및 자일렌 용액을 사용하는 자동 탈수기를 통해 처리되었으며, 이어서 파라핀에 매립되었습니다. 그 후, 4 µm 두께의 파라핀 절편을 제작하여 HE 염색을 실시하고 중성 검(neutral gum)으로 마운팅하였습니다. 망막 이미지는 3DHISTECH Pannoramic SCAN 스캐너를 사용하여 스캔하였습니다. 이미지 분석 및 데이터 측정은 Image-Pro Plus를 사용하여 수행되었습니다.

ELISA 분석을 통한 혈청 IL-6, TNF-α 및 IL-1β 검출

안와하 혈관 적출술을 통해 혈액 샘플을 수집하였다. 혈청은 4 °C에서 1,000 × g 으로 15분간 원심분리하여 분리한 후, 분석 전까지 -80 °C에 보관하였다. IL‑1β, IL‑6 및 TNF‑α의 혈청 수치는 시약 평형화, 샘플 첨가, 배양, 세척, 접합체 및 기질 첨가, 반응 정지, 광학 밀도 측정 및 표준 곡선을 이용한 농도 계산을 포함한 표준 절차에 따라 측정하였다. 광학 밀도는 마이크로플레이트 리더를 사용하여 450 nm에서 측정하였으며, 사이토카인 농도는 표준 곡선을 기준으로 계산하였다.

WB 분석을 통한 망막 및 결장 내 주요 조절 단백질의 검출

단일 멤브레인에서 세 번의 독립적인 생물학적 반복 실험을 수행하고, 표적 단백질에 대해 순차적으로 프로빙하였습니다. 모든 반복 실험은 동시에 희생된 단일 동물 코호트에서 유래되었습니다. 표적 단백질의 분자량이 GAPDH의 분자량과 너무 가까울 경우(<(5 kDa 차이), 신호 중첩을 방지하기 위해 각각 독립된 막에서 분석하였습니다. 정확한 정량을 위해 각 막에서는 표적 단백질 또는 GAPDH 중 하나만을 탐지하였습니다. 다음의 1차 항체를 사용하였습니다: GAPDH 다클론성 항체 (1:5000), CMKLR1 다클론 항체 (1:1000), Wnt5a 다클론 항체 (1:1000), TP53 다클론 항체 (1:1000), AP-1 단클론 항체 (1:5000), 그리고 PPAR gamma (PPAR-γ) 다클론 항체 (1:1000). 세포 용해 후 원심분리를 통해 총 단백질을 얻었습니다. 단백질 농도는 다음과 같이 측정되었습니다. BCA 분석법을 사용하여 측정하였다. 추출된 단백질은 12% 분리 젤을 이용한 SDS-PAGE로 분리한 후 멤브레인으로 전이시켰다. 멤브레인을 5% 탈지분유가 포함된 TBST로 블로킹한 뒤, 적절한 1차 항체와 함께 하룻밤 동안 다음 온도에서 배양하였다. 4 °C세척 후, 멤브레인을 1:10,000으로 희석한 HRP 접합 항-토끼 또는 항-마우스 2차 항체와 함께 배양하였다. 마지막으로, 화학 발광 이미징을 통해 단백질 밴드를 시각화하고 분석하였다. 시각화 및 데이터 처리 과정에서, 무관한 분자량 영역을 제거하기 위해 블롯을 수평으로 크롭하였으며, 레인 사이의 영역을 제거하지 않고 모든 샘플 레인을 유지하였다. 무관한 겔 영역을 제거하기 위한 크롭 과정에서 약간의 가장자리 왜곡이 발생할 수 있다.

16S rDNA 시퀀싱 분석을 통한 장내 미생물군집 검출

최종 절차를 수행하기 전, 각 마우스로부터 신선한 분변 샘플을 수집하였다. 마우스를 멸균 케이지에 개별적으로 10–15분 동안 배치하여 자연 배변을 유도하였다. 분변 펠렛을 멸균 핀셋으로 즉시 수집하여 멸균된 1.5 mL 튜브로 옮긴 후, 액체 질소로 급속 냉동하여 DNA 추출 전까지 -80 °C에서 보관하였다. 교차 오염을 최소화하기 위해 모든 절차는 멸균 조건하에 수행되었다. 미생물의 무결성을 보장하기 위해 배변 후 냉동까지의 간격을 10분 이내로 유지하였다. 분변 게놈 DNA(gDNA) 샘플은 Fecal gDNA extraction kit를 사용하여 정제하였으며, 이후 범용 프라이머인 8F (5’-AGAGTTTGATCATGGCTCAG-3’)와 1492R (5’-CGGTTACCTTGTTACGACTT-3’)를 이용한 중합효소 연쇄 반응(PCR)을 통해 전체 길이의 16S rDNA 유전자를 증폭하였다. PCR 산물은 이후 아가로스 겔 전기영동으로 분석하고, 정제 및 정량하여 후속 응용 분석에 사용하였다. 고처리량 시퀀싱은 Nanopore GridION 시퀀서로 수행하였다. 데이터 분석 과정에는 베이스콜링, 데이터 품질 관리, 종 주석 달기, 계통수 작성, 커뮤니티 분석, 알파 및 베타 다양성 분석, 그리고 상대적 풍부도가 차이나는 종 분석 및 커뮤니티 기능 예측이 포함되었다. 분석 과정에서는 NanoFilt, Usearch, R 프로그래밍 언어, Python 및 SILVA 데이터베이스와 같은 다양한 도구와 데이터베이스가 활용되었다.

장-망막 축과 전신 염증 및 다층적 장내 미생물군집의 상관관계 분석

다양한 수준의 장내 미생물군집과 혈청 염증성 사이토카인 및 주요 조절 단백질 간의 잠재적 연관성을 탐색하기 위해, Luoning Bio-Cloud 플랫폼을 이용하여 상관관계 분석을 수행하였습니다. 먼저, 시퀀싱 결과로부터 계(Kingdom), 문(Phylum), 강(Class), 목(Order), 과(Family), 속(Genus) 및 종(Species) 수준의 종 풍도 데이터를 추출하였습니다. 혈청 염증성 사이토카인과 단백질 발현 수준을 포함한 물리화학적 요인들을 환경 요인 파일로 작성하였습니다. 상관관계의 신뢰성과 시각화를 보장하기 위해, 미생물 풍도와 임상 측정 단위 간의 척도 차이를 제거하는 데이터 정규화 과정을 거쳤습니다. 상관 계수(R-값)와 그에 해당하는 유의 수준(P-값)을 계산하였습니다. 결과는 상관관계 히트맵을 통해 시각화하였으며, 여기서 색상 그라데이션은 상관관계의 강도와 방향을 나타내고(빨간색은 양의 상관관계, 파란색은 음의 상관관계), 별표(**)는 통계적 유의성(P < 0.01)을 나타냅니다.

통계 방법

모든 통계 분석 및 시각화는 GraphPad Prism을 사용하여 수행되었습니다. 정규 분포를 따르는 데이터의 경우 평균 비교를 위해 t-test를 이용하였습니다. 데이터가 정규성을 벗어난 경우에는 Kruskal-Wallis test를 사용하였습니다. 변수 간의 관계에 대해서는 Spearman 또는 Pearson 상관 분석을 실시하였습니다. 모든 통계 검정은 양측 검정으로 수행되었으며, 통계적 유의 수준은 0.05로 설정하였습니다.

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결과

General situation of experimental animals

Blood glucose levels were significantly elevated in the model group (27.21 ± 6.03 mmol/L) compared with the blank group (P < 0.001), indicating the successful induction of the DM model. During the study period, the experimental animals showed stable body weight, continuous water and food intake, normal urine output, body temperature, healthy fur and skin condition, and normal behavior during the experiment.

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토론

당뇨망막병증(DR)은 만성 고혈당, 염증 및 대사 조절 장애로 인해 발생하는 복잡한 신경혈관 합병증입니다22. 미국 안과학회는 DR을 비증식성 DR과 신생혈관 형성의 시작으로 특징지어지는 증식성 DR로 분류합니다23. 현재의 치료 전략이 가진 한계로 인해, 새로운 메커니즘을 탐구하는 것이 DR 해결을 위한 유망한 방향으로 떠오르고 있습니다. 특히, 최근의 획기적인 연구들을 통해 장-망막 축(gut–retina axis)이 DR의 중요하지만 아직 충분히 활용되지 않은 치료 표적으로 확인되었습니다. 2017년 Sheldon Rowan에 의해 처음 소개되고 설명된 장-망막 축은6 안과 질환의 병태생리학적 과정에서 주목받고 있습니다. 하지만 DR의 발병 및 진행 과정에서 장-망막 축이 하는 역할의 구체적인 분자적 메커니즘은 여전히 불분명하며, 이는 이 축을 표적으로 하는 치료 전략의 개발 및 임상 적용을 저해...

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공개 사항

저자들은 본 논문에 보고된 연구에 영향을 미칠 수 있는 알려진 재정적 이해관계나 개인적 관계가 없음을 밝힙니다.

감사의 글

저자는 이 연구를 완수할 수 있도록 많은 지원과 도움을 준 모든 팀원들에게 감사를 표하고자 합니다 .

본 연구는 중국 국가 자연과학 재단(Grant Number: 82474580)과 청두 중의약대학교 병원의 병원 재단 자유 탐구 프로젝트(No. 23ZYTS1601)의 지원을 받았습니다.

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재료

이 논문에 사용된 재료 목록
이름회사카탈로그 번호댓글
AP-1 단클론 항체Proteintech66313-1-IG1:5000
CMKLR1 다클론 항체AffinityAF52911:1000
GAPDH 다클론 항체AffinityAF70211:5000
GoatAnti-Mouse IgG(H+L) HRPMULTI SCIENCESGAM00721:10000
GoatAnti-Rabbit IgG(H+L) HRPMULTI SCIENCESGAR00721:10000
GraphPad Prism/version 9.5
Image-Pro PlusMedia Cybernetics, Inc., Rockville, MD, USAversion 6.0
Luoning Bio-Cloud 플랫폼 http://www.biomediv.cn/login.html
Mouse IL-1β(Interleukin 1 Beta) ELISA 키트ElabscienceE-EL-M0037혈청 사이토카인 검출
Mouse IL-6(Interleukin-6) ELISA 키트ElabscienceE-EL-M0044혈청 사이토카인 검출
Mouse TNF-α(Tumor Necrosis Factor Alpha) ELISA 키트ElabscienceE-EL-M3063혈청 사이토카인 검출
NanoFilt/version 2.7.1
Nanopore GridION 시퀀서Oxford Nanopore Technologieshttps://store.nanoporetech.com/gridion.html
Pannoramic SCAN II3DHISTECH Pannoramic SCAN scanner https://www.3dhistech.com/scanners/pannoramic-scan-ii-digital-scanner/
PPAR gamma (PPAR-γ) 다클론 항체 ImmunoWaybs-0530R1:1000
Python/version 3.7.4
Qiming GranuleZhejiang Sansheng Mandi Pharmaceutical Co., Ltd.Chinese National Drug Approval No. Z200900360.9 g/kg, 경구 투여
R 프로그래밍 언어/version 4.0.3
SILVA 데이터베이스/version 138
Streptozotocin (STZ)Sigma-AldrichS013035 mg/kg, i.p.
TP53 다클론 항체Abcamab1314421:1000
Usearch/version 10.0.240
Wnt5a 다클론 항체Proteintech55184-1-AP1:1000
Zymo Research BIOMICS DNA Microprep 키트Zymo ResearchD4301분변 gDNA 추출

참고문헌

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