본 회고적 연구는 복강경 자궁절제술 후 호흡 운동과 케겔 운동을 병행한 재활의 구조화된 프로토콜을 제시하며, 이것이 조기 회복, 급성 통증, 골반저 증상, 골반저 근육 기능 및 삶의 질과 갖는 연관성을 평가합니다.
방법 논문
복강경 하 자궁절제술 후 수술 후 회복을 위한 호흡 및 케겔 운동 병행 요법: 후향적 대조 연구
* These authors contributed equally
이 논문에서
요약
초록
본 연구는 복강경 자궁절제술 후 수술 후 재활을 위해 호흡 운동과 케겔 운동을 결합한 구조화된 프로토콜을 제시하고, 이 프로토콜과 회복 결과 간의 연관성을 후향적으로 평가합니다. 2022년 1월부터 2023년 8월 사이에 치료받은 94명의 환자를 대상으로 의료 기록에 기재된 수술 후 재활 내용에 따라 후향적으로 평가하였습니다. 47명은 통상적인 재활에 호흡 및 케겔 결합 운동을 추가로 시행하였으며(관찰군), 나머지 47명은 통상적인 재활만 시행하였습니다(대조군). 결합 프로그램은 임상적 안정화 후 수술 후 1일 차에 시작하여 입원 기간 및 퇴원 후 2개월 동안 지속되었으나, 첫 재활 세션의 정확한 수술 후 시간은 후향적 기록에 일관되게 기재되지 않았습니다. 본 연구는 후향적 연구이므로 무작위 순서 생성, 할당 은폐 및 전향적 눈가림은 수행되지 않았습니다. 기저 인구통계학적 및 임상적 특성에서 군 간의 뚜렷한 불균형은 나타나지 않았습니다. 관찰군은 첫 방귀 배출 및 경구 섭취 재개가 더 빨랐으며, 수술 후 입원 기간이 더 짧았습니다. 2개월 추적 관찰 결과, 관찰군은 골반저 증상 지표가 더 적게 나타났으며, 골반저근의 유지 수축 및 빠른 수축 능력이 더 우수했습니다. 수술 후 12시간 및 24시간 시점의 급성 통증은 관찰군에서 더 낮게 나타났습니다. 경구 섭취, 첫 방귀 배출 및 12시간 통증 평가는 재활 시작 전후에 이루어졌으므로, 이러한 수술 후 초기 결과는 재활 중재에 의한 효과라기보다 군 간의 기술적인 차이로 해석되었습니다. 또한 관찰군은 요실금 삶의 질 점수가 더 높고 골반저 영향 설문지-7(Pelvic Floor Impact Questionnaire-7) 점수가 더 낮아, 더 긍정적인 삶의 질 프로필을 보였습니다. 호흡 및 케겔 운동 결합 재활의 시행은 더 유리한 수술 후 회복과 연관이 있었으나, 후향적 단일 기관 설계의 특성상 해석에 주의가 필요하며 전향적 확인이 요구됩니다.
서론
복강경 자궁절제술은 자궁근종, 자궁내막증, 부인과적 악성 종양 및 자궁 탈출증을 포함한 부인과 질환에 널리 사용됩니다1,2. 기존의 개복 수술과 비교하여, 복강경 자궁절제술은 일반적으로 수술적 외상이 적고, 수술 중 출혈량이 감소하며, 수술 후 통증이 덜하고 회복이 더 빠른 것으로 알려져 있습니다3,4. 그럼에도 불구하고 복강경 자궁절제술 후에도 수술 후 통증, 오심 및 구토, 위장 기능의 회복 지연 및 조기 회복 저해가 여전히 발생할 수 있습니다5,6. 자궁절제술은 골반저 근육, 근막, 인대 및 신경 사이의 해부학적 및 기능적 관계를 변화시켜 잠재적으로 비뇨기, 장 및 탈출증 관련 증상의 원인이 될 수 있습니다. 장기 관찰 코호트 연구에 따르면, 복강경 자궁절제술 후 여성의 4.4%에서 질 단궁 탈출증이 확인되었으며, 이는 최소 침습 수술 후에도 임상적으로 유의미한 골반저 후유증이 지속될 수 있음을 나타냅니다7. 따라서 수술 후 재활은 절개 부위의 치유와 조기 신체 회복뿐만 아니라 골반저 기능과 삶의 질까지 다루어야 합니다.
호흡 운동과 골반저근 훈련은 서로 다르지만 기능적으로 연관된 수술 후 회복 요소들을 대상으로 할 수 있습니다. 호흡 운동은 흉복부 가동성을 촉진하고 환기를 개선하며, 이완을 돕고 수술 후 조기 가동화를 지원할 수 있습니다. 횡격막, 복근, 그리고 골반저근 또한 복압의 조절된 조절에 참여합니다. 실험적 근거에 따르면 골반저근이 호흡 및 자세 유지 기능에 기여하는 것으로 나타났으며, 이는 호흡과 골반저근의 수축 및 이완을 조화롭게 수행하는 생리학적 근거가 됩니다8. 케겔 운동은 골반저근의 자발적 수축, 지구력 및 신경근 조절을 직접적으로 훈련시키며, 요실금 및 골반저 기능 장애의 재활에 널리 사용됩니다9,10. 따라서 호흡 운동과 케겔 운동을 병행하는 것은 이론적으로 조화로운 호흡과 골반저 활성화를 촉진하는 동시에, 수술 후 조기 회복과 이후의 골반저 재활을 지원할 수 있습니다.
이전 연구들은 부인과 복부 수술 후 다모달 재활에 호흡 운동을 통합하였으며, 통증 관련 결과 및 회복 결과가 긍정적이었다고 보고하였습니다11. 골반저 재활 프로그램 또한 부인과 암 생존자를 대상으로 평가되었으며, 골반저 기능과 삶의 질이 개선된 것으로 보고되었습니다12. 그러나 관련 근거는 여전히 불충분한 상태입니다. 자궁 절제술 후 골반저 근육 훈련에 대한 최근의 체계적 문헌 고찰에 따르면, 성 기능 개선에 대해서는 중간 수준의 근거가 발견되었으나, 요로 증상, 골반저 근육 성능, 삶의 질 및 질 탈출증에 미치는 영향은 불확실한 것으로 나타났습니다13. 복강경 하 자궁 절제술 후 특히 호흡 운동과 케겔 운동이 결합된 프로그램을 평가하면서, 동시에 초기 위장관 회복, 급성 수술 후 통증, 골반저 증상, 골반저 근육 성능 및 삶의 질을 조사한 연구는 거의 없습니다. 따라서 본 후향적 대조 연구는 결합된 호흡 및 케겔 운동 프로그램의 시행과 복강경 하 자궁 절제술 후의 수술 후 회복 사이의 연관성을 평가하는 것을 목적으로 하였습니다. 본 연구진은 결합 프로그램의 시행이 더 빠른 위장관 회복, 더 짧은 수술 후 입원 기간, 더 낮은 급성 수술 후 통증, 더 적은 골반저 증상 지표, 더 나은 골반저 근육 성능 및 더 나은 삶의 질과 연관이 있을 것이라고 가설을 세웠습니다.
프로토콜
본 연구는 Hebei PetroChina Central Hospital 윤리위원회(승인 번호 FKWK_HLLC2304)의 승인을 받았으며, 헬싱키 선언에 따라 수행되었습니다. 모든 참여자로부터 임상 데이터 사용에 대한 서면 동의서를 받았습니다.
1. 연구 설계 및 참여자 식별
- 2022년 1월부터 2023년 8월 사이에 Hebei PetroChina Central Hospital에서 복강경 자궁절제술을 받은 연속적인 환자들의 전자 의무 기록을 검토한다.
- 사전에 정의된 선정 및 제외 기준을 사용하여 잠재적으로 적격한 모든 기록을 선별한다.
참고: 연구 기간 동안 총 128건의 기록이 선별되었다. 다음의 이유로 34건의 기록이 제외되었다: 기존의 골반저 기능 장애 (n = 8), 요로 감염 또는 활동성 골반 염증성 질환 (n = 5), 지난 12개월 이내의 제왕절개술 또는 기타 골반 수술 (n = 6), 임상적으로 유의미한 간 또는 신장 기능 장애 (n = 3), 호흡 운동을 방해하는 만성 호흡기 질환 (n = 4), 그리고 불충분한 임상 데이터 (n = 8). 나머지 94명의 환자가 최종 코호트에 포함되었다. 참가자 흐름도는 Supplementary Figure 1에 제공되어 있다. - 연령, 체질량 지수(BMI), 자궁절제술 적응증, 출산 횟수, 폐경 상태, 주요 동반 질환 및 수술 시간을 포함한 기저 인구통계학적 및 임상적 변수를 추출한다.
- 의무 기록에 기록된 수술 후 재활 내용에 따라 환자를 분류한다.
- 관찰군(OG)을 통상적인 재활 외에 호흡 운동과 케겔 운동을 병행하여 받은 환자로 정의한다.
- 대조군(CG)을 통상적인 재활만 받은 환자로 지정한다.
참고: 본 코호트에서 각 그룹은 47명의 환자로 구성되었다.
- 후향적 데이터 수집 전, 통상적인 임상 진료 중에 결정된 재활 전략을 기록한다. 본 연구를 무작위 배정 연구로 기술하지 않는다. 무작위 서열 생성 및 배정 은폐가 적용되지 않았으며, 환자, 재활 치료사, 결과 평가자 또는 통계학자에 대한 전향적 눈가림이 수행되지 않았음을 명시한다.
2. 선정 기준
- 복강경 자궁절제술 적응증을 충족하며, 의식이 명료하고 활력 징후가 안정적이고, 가임력 요구가 없는 기혼 여성으로서, 복강경 자궁절제술을 성공적으로 받았으며 임상 데이터가 완전한 환자를 포함한다.
- 기존의 골반저 기능 장애, 임상적으로 유의한 간 또는 신장 기능 장애, 요로 감염, 질염 또는 성기 헤르페스를 포함한 활동성 골반 염증성 질환, 최근 12개월 이내의 제왕절개술 또는 기타 골반 수술 이력, 골반저 운동 조절이나 재활에 영향을 미치는 신경계 질환, 골반 지지 구조에 영향을 미치는 결합 조직 질환, 호흡 운동을 방해하는 만성 호흡기 질환, 혈액 질환, 또는 참여나 결과 평가에 영향을 미치는 정신 질환이 있는 환자는 제외한다.
- 환자가 임상적으로 회복되었고 지속적인 골반저 기능 장애나 수술 관련 기능 손상이 없는 경우, 지표 자궁절제술 전 12개월보다 더 이전에 시행한 제왕절개술 또는 기타 골반 수술 이력이 있다는 이유만으로 환자를 제외하지 않는다.
- 최근 수술 후 회복으로 인한 잠재적 교란 요인을 줄이기 위해 12개월의 간격을 둔다.
3. 재활 중재
- 두 그룹 모두에게 수술 전 건강 교육, 심리적 지지, 수술 전 준비, 수술 중 모니터링, 수술 후 기본 간호, 활동 안내, 식단 안내 및 퇴원 교육을 포함한 동일한 루틴 수술 전후 간호를 제공한다. 대조군(CG)에는 구조화된 호흡 운동, 케겔 운동 또는 기타 특정 골반저근 훈련을 제공하지 않는다.
- 실험군(OG)의 경우, 활력 징후가 안정적이고 운동 금기 사항이 없음을 확인한 후 수술 후 1일째에 호흡 및 케겔 운동 복합 재활을 시작한다. 혈역학적 불안정, 활동성 수술 후 출혈, 발열 또는 급성 감염 의심, 심각하거나 조절되지 않는 통증, 현저한 어지러움 또는 실신, 급성 호흡 곤란 또는 흉부 불편감, 또는 임상 팀에서 운동이 안전하지 않다고 판단한 기타 상태가 있는 경우에는 운동을 시작하지 않거나 일시적으로 중단한다. 본 연구는 후향적 연구였으므로, 첫 번째 재활 세션의 정확한 수술 후 시간은 가용한 기록에 일관되게 문서화되지 않았다. 해당 프로그램은 입원 기간 및 퇴원 후까지 총 2개월 동안 지속한다.
- 호흡 운동을 매일 3회 실시한다.
- 환자를 앙와위로 위치시킨다. 환자에게 코로 천천히 숨을 들이마셔 복부를 팽창시킨 다음, 강한 체간 굴곡이나 외부 압박 없이 복벽을 부드럽게 안으로 당기면서 입으로 숨을 내뱉도록 안내한다.
- 환자를 앉은 자세로 위치시키고, 한 손은 상흉부에, 다른 한 손은 복부에 올리게 한다. 환자에게 코로 천천히 숨을 들이마시고, 복벽이 안으로 움직이는 동안 입술을 약간 오므려 숨을 내뱉도록 안내한다.
- 흡기 대 호기 비율을 약 1:2로 유지한다. 호흡 빈도는 6–8회/min으로 유지한다.
- 환자에게 둔근 및 복근의 수축과 숨 참기를 피하면서, 소변이나 가스의 배출을 멈추려 할 때처럼 골반저근을 수축하고 들어 올리도록 안내하여 케겔 운동을 실시한다14,15,16.
- 세트당 10회의 골반저근 수축을 수행하며, 각 세션 동안 3세트를 완료한다.
- 세트 사이에 60 s의 휴식 시간을 둔다.
- 수술 후 1주 차에는 각 수축을 3–5 s 동안 유지하고, 이어서 동일하거나 약간 더 긴 이완 시간을 갖는다.
- 2–4주 차에는 내약성에 따라 수축 지속 시간을 5–8 s로 늘린다.
- 5–8주 차에는 통증이나 뚜렷한 보상 움직임 없이, 강하지만 편안한 수의적 강도로 약 8–10 s 동안 수축하도록 권장한다.
참고: 환자가 처방된 수축 시간을 견디지 못하는 경우, 해당 단계의 지속 시간 범위 중 낮은 수치를 사용하고 필요에 따라 이완 간격을 연장한다. 불편함, 피로 또는 뚜렷한 보상 움직임이 지속되거나 통증, 현저한 어지러움, 활동성 출혈, 호흡 곤란, 흉부 불편감 또는 기타 내약성 부족 징후가 나타나면 즉시 세션을 중단하고 환자를 안전한 휴식 자세로 취하게 한다. - 적절하게 활력 징후와 출혈 또는 수술 부위 상태를 평가하고 담당 임상 팀에 알리며, 증상이 해소되고 환자가 계속 진행해도 안전하다고 판단된 후에만 운동을 재개한다.
- 각 복합 세션은 매일 3회, 약 30분 동안 실시하며, 약 10분의 호흡 운동 후 세트 간 처방된 60 s의 휴식 시간을 포함하여 약 20분의 골반저근 수축-이완 주기를 수행한다.
- 입원 기간 동안, 훈련된 재활 간호사가 운동을 시연하고 감독하며, 둔근이나 복부의 보상 작용 및 숨 참기를 교정하고, 퇴원 전 환자가 스스로 운동을 시연할 수 있도록 요구한다.
- 입원 환자의 순응도를 간호 재활 기록에 문서화한다. 내약성 부족으로 중단된 세션은 불완전한 세션으로 기록한다. 퇴원 후에는 일일 운동 일지와 주간 전화 추적 조사를 이용한다. 순응도는 (완료된 세션 수 / 처방된 세션 수) × 100%로 계산하며, 80% 이상의 완료율을 만족스러운 것으로 간주한다.
- 다음과 같이 루틴 수술 후 간호를 제공한다.
- 표준 수분 공급을 유지하고 활력 징후를 모니터링한다. 수술 후 처음 6시간 동안 환자를 베개 없이 앙와위로 유지한다.
- 임상 진료 경로(clinical care pathway)에 따라 수술 후 6시간 이내에 유치 도뇨관을 제거한다. 수술 후 6시간부터 보조적인 사지 운동을 시작한다.
- 수술 후 2일째에 환자가 보행하도록 안내한다.
- 초기 회복기 동안 소량씩 자주 식사하고 유제품과 콩류를 피하는 식단 안내를 제공한다.
- 재활 그룹 배정과 관계없이, 두 그룹 모두에 대해 미리 정의된 동일한 기관 퇴원 기준을 적용한다.
4. 결과 평가
- 2개월 추적 관찰 시의 골반저 증상 상태를 사전 정의된 1차 평가변수로 정의하며, 이는 하복부 또는 골반 불편감, 요실금, 배뇨 이상, 배변 이상, 질 증상 이상이라는 다섯 가지의 사전 정의된 이분형 지표를 사용하여 평가한다. 이 다섯 가지 지표는 복합 점수로 결합하지 않고 각각 개별적으로 분석한다.
- 수술 후 조기 회복, 수술 후 급성 통증, 골반저 근육 성능 및 삶의 질을 2차 결과 변수로 정의한다.
- 기초 인구통계학적 및 임상적 특성을 수집하고, 수술 전 기존의 골반저 기능 장애 여부를 스크리닝한다.
- 지표 입원 기간 동안 첫 방귀 배출 시간(h), 경구 섭취 재개 시간(h) 및 수술 후 입원 기간(days)을 기록한다.
- 2개월 추적 관찰 시, 하복부 또는 골반 불편감, 요실금, 배뇨 이상, 배변 이상, 질 증상 이상이라는 다섯 가지 이분형 골반저 증상 지표를 사용하여 사전 정의된 1차 평가변수를 평가한다.
- 용어 해석은 표준화된 국제요부인과학회/국제요실금학회(IUGA/ICS) 용어17에 따른다. 각 지표를 없음(0) 또는 있음(1)으로 기록하고 각각 개별적으로 분석한다.
- 재사용 가능한 질 내 바이오피드백 프로브가 장착된 컴퓨터화된 질 내 골반저 재활 시스템(재료 표 참조)을 사용하여 2개월 추적 관찰 시 골반저 근육 성능을 평가한다.
- 환자에게 방광을 비우도록 요청한다. 테스트 전 환자가 앙와위로 약 5분 동안 휴식을 취하게 한다.
- 프로브에 소량의 수성 전도성 윤활제를 바른다. 환자의 동의하에 훈련된 평가자가 프로브를 질관 중간에 삽입한다.
- 질벽과 안정적으로 접촉할 수 있도록 프로브를 조정한다. 공식 테스트 전에 한두 번의 연습 수축을 허용한다.
- 공식 골반저 근육 성능 평가를 다음과 같이 수행한다.
- 환자에게 복부나 둔근의 수축 없이 골반저 근육을 가능한 한 강하게 수축하고 들어 올리도록 지시한다. 최대 자발적 수축의 설정된 백분율보다는 최대 자발적 노력을 사용한다.
- 지속 수축 평가의 경우, 환자에게 약 5초 동안의 최대 자발적 수축을 3회 수행하도록 지시한다. 수축 사이에 약 10초의 이완 시간을 둔다.
- 빠른 수축 평가의 경우, 환자에게 약 1~2초 동안의 짧은 최대 수축을 5회 수행하도록 지시한다. 수축 사이에 완전히 이완하도록 한다.
- 테스트 중에 호흡과 눈에 보이는 복부 또는 둔근의 보상 작용을 모니터링한다. 명백한 보상 작용이나 숨 참기가 발생하는 경우 수축을 반복한다.
- 기기에서 생성된 지속 수축 및 빠른 수축 성능 등급을 0~5 척도로 각각 기록한다: 0은 효과적인 수축 없음, 1은 매우 약함, 2는 약함, 3은 보통, 4는 좋음, 5는 강함. 참고: 정량적인 수술 전 골반저 근육 성능 등급은 사용할 수 없었다.
- 수술 후 12h 및 24h 시점의 일반 간호 기록에서 임상 진료 시 기록되는 4단계 서열 분류인 통증 없음(0), 경증 통증(1), 중등도 통증(2), 중증 통증(3)을 사용하여 수술 후 급성 통증을 평가한다. 이는 검증된 VAS 또는 NRS가 아닌, 본 연구 특유의 서열 임상 척도로 취급한다. 이 시점들은 2개월의 재활 기간 전체의 통증이 아니라, 수술 직후 회복 기간 동안의 급성 통증을 특성화하기 위한 것이다.
- 2개월 추적 관찰 시, 요실금 삶의 질 설문지(I-QOL)와 골반저 영향 설문지-7(PFIQ-7)을 사용하여 삶의 질을 평가한다.
- 22개 항목의 I-QOL을 0-100 척도로 변환하며, 점수가 높을수록 요실금 관련 삶의 질이 좋음을 나타낸다18. PFIQ-7은 0점에서 300점까지 점수를 매기며, 점수가 높을수록 골반저 증상이 일상 활동과 삶의 질에 더 큰 부정적인 영향을 미침을 나타낸다19.
5. 통계 분석
- 통계 분석 소프트웨어를 사용하여 통계 분석을 수행하고, 과학적 그래프 작성 소프트웨어를 사용하여 도표를 생성합니다 (재료 표 참조). 통계 분석에 사용된 비식별 데이터셋은 보충 파일 1에 제공되어 있습니다.
참고: 본 연구는 회고적 연구이므로, 전향적 표본 크기 계산을 수행하는 대신 연구 기간 내의 모든 적격 환자를 포함합니다. 민감도 분석 결과, 양측 알파 수준 0.05에서 0.58의 표준화된 집단 간 차이를 검출하기 위해 그룹당 47명의 환자가 약 80%의 검정력을 제공하는 것으로 나타났습니다. - 연속형 및 범주형 변수를 다음과 같이 분석합니다.
- Shapiro-Wilk 검정을 사용하여 연속형 변수의 정규성을 평가합니다. 연속형 데이터는 평균 ± 표준편차(SD)로 표시합니다.
- 정규 분포를 따르는 연속형 변수는 독립 표본 t-검정을 사용하여 비교합니다. 정규 분포를 따르지 않는 연속형 변수는 Mann-Whitney U 검정을 사용하여 비교합니다.
- 범주형 변수는 빈도(백분율)로 표시합니다. 범주형 변수는 적절한 경우 카이제곱 검정 또는 Fisher 정확 검정을 사용하여 비교합니다.
- 환자 내 상관관계를 고려하기 위해 일반화 추정 방정식(generalized estimating equations)을 사용하여 12시간 및 24시간에서의 반복 서열 척도 통증 측정치를 분석합니다. 적절한 경우 95% 신뢰구간과 함께 효과 추정치를 보고합니다. 양측 검정을 사용하며 P < 0.05를 통계적으로 유의한 것으로 간주합니다.
결과
기초 특성
총 94명의 환자가 포함되었으며, 각 그룹에 47명씩 배정되었습니다. 평균 연령은 OG에서 48.94 ± 6.73세, CG에서 49.25 ± 6.98세였으며, 이에 상응하는 BMI 값은 각각 22.18 ± 1.86 kg/m2 및 22.26 ± 1.78 kg/m2였습니다. 연령, BMI, 자궁절제술 적응증, 출산 횟수, 폐경 상태, 고혈압, 당뇨병 또는 수술 시간에서 그룹 간 유의미한 차이가 관찰되지 않았으며(모두 P > 0.05), 이는 측정된 기저 특성에 뚜렷한 불균형이 없음을 나타냅니다(표 1).
| 특성 | 관찰군 (n = 47) | 대조군 (n = 47) | 제공된 텍스트가 없습니다. 번역할 소스 텍스트를 입력해 주시기 바랍니다.χ2 | P |
| 연령, 세 | 48.94 ± 6.73 | 49.25 ± 6.98 | 0.219 | 0.827 |
| BMI, kg/m²² | 22.18 ± 1.86 | 22.26 ± 1.78 | 0.213 | 0.832 |
| 자궁절제술 시행 적응증, n (%) | 0.055 | 0.973 | ||
| 자궁근종 | 25 (53.2) | 24 (51.1) | ||
| 자궁선근증 | 14 (29.8) | 15 (31.9) | ||
| 자궁내막증 | 8 (17.0) | 8 (17.0) | ||
| 출산 횟수, n (%) | 0.172 | 0.678 | ||
| 1 | 22 (46.8) | 20 (42.6) | ||
| ≥2 | 25 (53.2) | 27 (57.4) | ||
| 폐경 상태, n (%) | 0.052 | 0.820 | ||
| 폐경 전의 | 34 (72.3) | 33 (70.2) | ||
| 폐경 후의 | 13 (27.7) | 14 (29.8) | ||
| 고혈압, n (%) | 8 (17.0) | 9 (19.1) | 0.072 | 0.789 |
| 당뇨병, n (%) | 4 (8.5) | 5 (10.6) | — | 1.000 |
| 수술 시간, 분 | 102.60 ± 18.40 | 104.30 ± 19.10 | 0.439 | 0.661 |
표 1: 두 그룹의 기초 인구통계학적 및 임상적 특성. 연속형 변수는 평균 ± SD로, 범주형 변수는 n (%)로 표시하였다. BMI는 체질량 지수이다. 기대 세포 수가 적기 때문에 당뇨병의 경우 Fisher 정확 검정을 사용하였다.
수술 후 임상 지표
두 그룹 간에 수술 후 초기 임상 지표의 차이가 나타났다. 경구 섭취와 첫 방귀 배출은 재활 시작 전이나 시작 무렵에 발생했으므로, 이러한 결과는 통합 운동 프로그램에 의한 효과라기보다 그룹 간의 기술적 차이로 해석되었다. 첫 방귀 배출까지 걸린 시간은 15.65 ± 2.11 h 대 23.65 ± 3.45 h였다(평균 차이 [MD], -8.00 h; 95% CI, -9.17 ~ -6.83; P < 0.001). 경구 섭취 재개는 6.15 ± 1.88 h 대 9.56 ± 2.89 h에 이루어졌다(MD, -3.41 h; 95% CI, -4.41 ~ -2.41; P < 0.001). 수술 후 입원 기간은 3.18 ± 1.11 days 대 6.08 ± 1.89 days였다(MD, -2.90 days; 95% CI, -3.54 ~ -2.26; P < 0.001) (그림 1).
그림 1: 두 그룹 간의 수술 후 임상 회복 파라미터 비교. 데이터는 mean ± SD로 표시됨. *P < 0.05. 이 그림의 확대 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
골반저 증상
기초 단계에서 포함된 환자 중 골반저 기능 장애 증상이 기록된 환자는 없었는데, 이는 기존의 골반저 기능 장애가 제외 기준이었기 때문입니다. 2개월 추적 관찰 시, 하복부 또는 골반 불편감은 OG의 1/47(2.1%)과 CG의 8/47(17.0%)에서 나타났으며, 요실금은 각각 1/47(2.1%)과 5/47(10.6%), 배뇨 이상은 4/47(8.5%)과 11/47(23.4%), 배변 이상은 2/47(4.3%)과 10/47(21.3%), 그리고 비정상적인 질 증상은 각각 3/47(6.4%)과 13/47(27.7%)에서 나타났습니다. 전반적으로 OG는 수술 후 골반저 증상 지표의 발생 빈도가 더 낮게 나타났습니다(그림 2).
그림 2: 2개월 추적 관찰 시 두 그룹 간의 골반저 증상 지표 비교. 데이터는 환자 수(n)로 표시됨. 기존의 골반저 기능 장애가 제외 기준이었으므로, 포함된 환자 중 기초 조사 단계에서 골반저 기능 장애 증상이 기록된 환자는 없었음. *P < 0.05. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
골반저근 수행 능력
2개월 추적 관찰 시점에 정량적인 골반저근 수행 등급을 측정할 수 있었습니다. 지속 수축 수행 능력은 OG에서 3.25 ± 0.33, CG에서 2.71 ± 0.21이었습니다 (MD, 0.54; 95% CI, 0.43-0.65; P < 0.001). 빠른 수축 수행 능력은 각각 2.08 ± 0.14 및 1.53 ± 0.11이었습니다 (MD, 0.55; 95% CI, 0.50-0.60; P < 0.001). 미리 정의된 0-5 등급 체계 내에서, 이 값들은 각각 '중등도' 대 '약함-중등도'의 지속 수행 능력, 그리고 '약함' 대 '매우 약함-약함'의 빠른 수행 능력에 대략적으로 해당합니다. 자궁절제술 후 환자를 대상으로 하는 이 기기 특정 척도에 대해 검증된 정상 컷오프 값이나 최소 임상적 유의미한 차이가 확립되지 않았으므로, 해당 값들은 정상화의 증거라기보다 기술적으로 해석되어야 합니다 (그림 3).
그림 3: 두 그룹 간의 골반저근 성능 비교. 데이터는 평균 성능 등급(0–5) ± SD로 표시됨. *P < 0.05. 이 그림의 확대 버전을 보시려면 여기를 클릭하십시오.
수술 후 조기 통증
즉각적인 회복기 동안의 급성 통증을 특성화하기 위해 수술 후 12시간과 24시간 시점에 통증 강도를 평가했습니다. 반복 측정 분석 결과, 두 시점 모두에서 OG의 통증 강도가 CG보다 낮게 나타났습니다(P < 0.05). 이러한 결과는 급성 수술 후 통증의 기술적인 집단 간 차이를 나타내며, 12시간 시점의 평가는 재활 시작 전이거나 시작 시점과 겹칠 수 있으므로 이를 복합 운동 프로그램에 의한 진통 효과로 해석해서는 안 됩니다(그림 4).
그림 4: 수술 후 12시간 및 24시간에서의 급성 수술 후 통증 강도 분포. 데이터는 환자 수(n)로 표시됨. 이 그림의 확대 버전을 보시려면 여기를 클릭하십시오.
삶의 질
2개월 추적 관찰 시, 실험군(OG)의 삶의 질(I-QOL) 점수가 대조군(CG)보다 높게 나타났다(79.58 ± 8.11 대 69.87 ± 8.71점; 평균 차이(MD), 9.71점; 95% 신뢰구간(CI), 6.26-13.16; P < 0.001)이었으며, 이는 실금 관련 삶의 질이 더 좋음을 나타냅니다. 반대로, PFIQ-7 점수는 OG 그룹에서 더 낮게 나타났습니다 (36.89 ± 9.77 대 51.95 ± 11.89점; 평균 차이(MD), -15.06점; 95% 신뢰구간(CI), -19.52 ~ -10.60; P < 0.001), 이는 골반저 증상이 일상생활에 미치는 부정적인 영향이 더 낮음을 나타냅니다. 따라서 두 도구는 방향성 있게 일치하는 결과를 보였습니다(그림 5).
그림 5: 두 그룹 간의 삶의 질 점수 비교. 데이터는 평균 점수(points) ± SD로 표시되었습니다. *P < 0.05. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
보충 그림 1: 참가자 흐름도. 스크리닝된 레코드 수, 제외된 수(제외 사유 포함) 및 최종적으로 관찰군과 대조군에 포함된 수를 보여줍니다. 이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
보충 파일 1: 통계 분석에 사용된 비식별화 데이터 세트 이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
토론
복강경 자궁절제술은 개복 수술에 비해 절개 부위가 상대적으로 작고, 출혈이 적으며, 수술 후 통증이 덜하고 회복 기간이 짧은 최소 침습적 접근법이지만, 수술 후 불편감, 메스꺼움 및 회복 지연이 여전히 발생할 수 있습니다20,21. 자궁절제술은 골반 지지 구조의 해부학적 및 기능적 관계를 변화시켜 결과적으로 골반저 지지와 기능에 다양한 정도로 영향을 미칠 수 있습니다22,23. 이 진술은 일반적인 자궁절제술의 잠재적인 해부학적 영향을 설명하는 것이며, 본 코호트의 모든 환자에게 골반 지지 구조의 특정 절제술이 일률적으로 시행되었음을 의미하는 것은 아닙니다. 이러한 고려 사항들은 복강경 자궁절제술 후 즉각적인 회복과 골반저 재활 모두에 주의를 기울여야 함을 뒷받침합니다.
본 연구에서 OG 그룹은 첫 방귀 배출과 경구 섭취가 더 빨랐으며, 수술 후 입원 기간이 더 짧았다. 하지만 경구 섭취와 첫 방귀 배출은 재활 시작 전이나 전후에 일어났으므로, 이러한 초기 차이를 복합 운동 프로그램의 효과로 돌릴 수는 없다. 호흡 훈련은 환기, 흉복부 가동성, 호흡근 기능 및 조기 활동을 지원할 수 있다24,25. 케겔 운동은 원래 체계적인 골반저근 훈련 방법으로 개발되었으며, 자발적인 골반저 수축 및 조절 능력을 향상시키기 위해 여전히 널리 사용되고 있다16,26,27. 관찰된 차이는 전체 자궁 절제술 후 골반저근 훈련을 지지하는 최근의 증거들과도 일치한다28. 그러나 한 체계적 문헌고찰에서는 호흡 운동보다 골반저근 훈련에 대해 더 일관된 증거를 발견했으며, 호흡 운동과 골반저근 훈련을 병행했을 때의 추가적인 이점은 여전히 불분명하다고 결론지었다29. 따라서 본 연구 결과는 복합적 접근 방식에 대한 추가 조사를 지지하지만, 호흡 운동의 독립적인 가산 효과를 입증하지는 않는다.
OG군 또한 2개월 시점에서 골반저 증상 지표가 더 적게 나타났으며, 지속성 및 급속 수축 수행 등급이 더 높았습니다. 수의적 수축 동안의 골반저 근육 성능은 단일 조직학적 섬유 유형의 개별적인 활성화보다는 협응된 신경근 동원을 반영합니다30,31. 이에 따라, 지속성 및 급속 수축 지수는 기능적 성능 측정치로만 해석되었습니다. 그룹 간 약 0.5등급의 차이는 상대적인 기능적 이점을 시사하지만, 자궁절제술 후 환자를 대상으로 한 이 기기 전용 척도에 대해 검증된 정상 컷오프(cutoff) 값이나 임상적으로 의미 있는 최소 차이가 없으므로, 정상화 여부나 임상적 규모에 관한 결론을 내리는 데에는 한계가 있습니다. 프로토콜의 정확한 구현을 위해서는 몇 가지 절차적 단계가 매우 중요합니다. 환자는 처방된 호흡 패턴을 유지해야 하며, 둔근이나 복근의 보상 작용 또는 숨 참기 없이 골반저 수축을 수행해야 합니다. 따라서 특히 초기 훈련 기간 동안 지도 교육과 피드백이 중요합니다32,33,34,35. 처방된 수축 시간을 견디지 못하는 환자의 경우, 단계별 지속 시간 범위의 하한선을 사용할 수 있으며 이완 간격을 연장할 수 있습니다. 불편함, 피로, 통증, 어지러움, 출혈 또는 기타 내성 부족 징후가 지속되면 세션을 중단해야 하며, 임상적 재평가를 통해 운동을 안전하게 계속할 수 있음이 확인된 후에만 재개해야 합니다.
삶의 질 결과는 두 가지 도구 모두에서 방향성이 일치하였습니다. OG 그룹에서 더 높은 I-QOL 점수와 더 낮은 PFIQ-7 점수가 나타났으며, 이는 모두 2개월 시점에서 더 양호한 상태임을 나타냅니다. 통계적 유의성을 넘어, 첫 방귀 배출 시간이 8.00 h 더 빠르고, 경구 섭취 재개 시간이 3.41 h 더 빠르며, 수술 후 입원 기간이 2.90-day 더 짧았다는 점은 조기 회복에 있어 잠재적인 실질적 관련성이 있음을 시사합니다. 그럼에도 불구하고, 후향적 비무작위 설계로 인해 잔여 교란 요인을 배제할 수 없습니다. 수술 전후 진통제 사용, 개인의 재활 동기, 가정 내 지원과 같이 측정되지 않은 요인들이 회복에 영향을 미쳤을 수 있으므로, 관찰된 차이는 결정적인 인과 관계보다는 상관관계로 해석해야 합니다. 임상적 관점에서 본 프로토콜은 운동 금기 사항이 없는 복강경 자궁절제술 후 회복 중인 임상적으로 안정된 환자들에게 체계적인 간호 재활 접근법을 제공할 수 있습니다. 단계별 구성으로 되어 있어 입원 중 감독 하에 시작하고, 퇴원 후에는 가정 기반 재활 프로그램으로 지속할 수 있습니다. 이 프로토콜은 일반적인 수술 후 간호를 대체하는 것이 아니라 보완하기 위한 것이며, 다른 부인과 수술이나 고위험군 환자군에 적용하기 위해서는 추가적인 평가가 필요합니다.
몇 가지 제한 점을 고려해야 합니다. 첫째, 본 연구는 후향적, 비무작위 연구였으며, 환자, 재활 치료사, 결과 평가자 및 통계학자에 대한 전향적 눈가림이 시행되지 않았습니다. 따라서 재활 노출에 대한 인지가 주관적 결과, 특히 통증 및 환자 보고 삶의 질 측정치에 영향을 미쳤을 수 있습니다. 수술 후 통증은 공식적으로 검증된 VAS 또는 NRS 대신 연구 전용 4단계 서열 분류를 사용하여 평가되었으며, 12 h 및 24 h로 제한되었습니다. 따라서 통증 결과는 수술 후 급성기에만 적용됩니다. 둘째, 퇴원 후 순응도는 운동 기록지와 매주 전화 추적 관찰에 의존했으며, 객관적인 전자 모니터링을 통해 검증되지 않았습니다. 셋째, 단일 센터 설정과 상대적으로 작은 표본 크기로 인해 외적 타당성과 일반화 가능성이 제한될 수 있습니다. 마지막으로, 추적 관찰 기간이 2 months로 제한되었고, 기저 시점의 정량적 기구 측정 골반저근 등급을 사용할 수 없었습니다. 따라서 환자 내 근육 성능의 변화와 관찰된 차이의 장기적 지속 여부는 확인할 수 없었습니다.
본 후향적 대조 연구에서 호흡 운동과 케겔 운동 재활을 병행하여 시행한 결과, 복강경하 자궁절제술 후 2개월 추적 관찰 시 더 나은 골반저 기능 결과와 더 긍정적인 삶의 질 지표가 나타났습니다. 수술 후 초기 회복 및 통증 또한 두 그룹 간에 차이가 있었으나, 이러한 초기 차이는 재활 시작 전이거나 재활 시작 시점과 겹치기 때문에 재활 중재의 영향으로 보아서는 안 됩니다. 이러한 결과는 후향적 단일 센터 설계라는 점을 고려하여 해석해야 하며, 더 긴 추적 관찰 기간을 가진 대규모 다기관 전향적 연구를 통한 확인이 필요합니다.
공개 사항
저자들은 이해관계의 충돌이 없음을 밝힙니다.
감사의 글
본 연구는 허베이성 랑팡시 과학기술 지원 프로젝트(지원 번호 2023013232)의 지원을 받아 수행되었습니다.
재료
| 이름 | 회사 | 카탈로그 번호 | 댓글 |
|---|---|---|---|
| PHENIX USB4 골반저 재활 시스템 | Electronic Concept Lignon Innovation (France) | PHENIX USB4 | 골반저 근육 성능 평가에 사용됨. |
| PHENIX USB4 호환 질 내 바이오피드백 프로브 | 소스 기록에 명시되지 않음 | 소스 기록에 명시되지 않음 | PHENIX USB4와 함께 질/질 내 바이오피드백 프로브가 사용됨. 정확한 액세서리 제조사/모델은 최종 제출 전 병원 인벤토리에서 확인해야 함. |
| IBM SPSS Statistics | IBM Corp. | Version 26.0 | 통계 분석에 사용됨. |
| GraphPad Prism | GraphPad Software, LLC | Version 8 | 그림 생성에 사용됨. |
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