본 사례는 로봇 보조 근치적 수술을 포함하여, 재발성 회음부 요도 편평세포암종에 대한 다학제적 관리의 성공적인 사례를 제시합니다. 방광전립선방광요도절제술 및 박근 플랩 재건술
이 논문에서
요약
초록
근치적 음경절제술 후 요도 편평세포암(SCC)의 회음부 재발은 드물고 기술적으로 까다로운 사례이며, 방사선 치료나 전신 화학요법과 같은 비수술적 방법으로는 이러한 상황에서 최적의 국소 제어를 달성하지 못할 수 있어 복잡한 재건 기술과 결합된 공격적인 외과적 절제가 필요합니다. 본 논문에서는 근치적 음경절제술 및 양측 서혜부 림프절절제술을 받은 요도 편평세포암 병력이 있는(2013년 최초 진단, pT2 pN0 G2) 56세 남성 환자에서 2021년 4월에 발생한 광범위한 회음부 재발에 대한 다학제적 관리를 보고합니다. 내시경 및 진단적 평가 후 회음부 절제술을 시행하였으며, 그 결과 rpT4 G2 단계로 방광 방향의 상단(cranial) 및 치골결합 방향의 하단(ventral) 수술 절제연에서 양성 반응이 나타났습니다. 기존의 방식으로는 완전한 종양 절제가 불가능한 것으로 판단되었습니다. 추가 협진 후, 환자는 일괄적 회음부 종양 절제술을 포함한 로봇 보조 근치적 방광-전립선-방광요도절제술, ICG 유도 림프관 조영술을 이용한 양측 골반 및 구제 서혜부 림프절절제술, 예방적 충수절제술, 요로 및 대변 전환술을 받았습니다. ~을 통해 회장도관술 및 결장루 형성술을 시행하였다. 조직병리 검사를 통해 R0 절제가 확인되었다. 최초 절제술 3주 후, 전방으로는 치골결합부터 후방으로는 직장까지 이어지는 광범위한 회음부 결손 부위를 좌측 유경 박근 플랩으로 폐쇄하였다. 5년의 추적 관찰 기간 동안 종양학적 및 기능적 이상 징후는 없었다(최종 CT 2026년 3월). 본 사례는 비뇨의학과, 내장외과, 재건외과 및 영상의학과가 참여하는 다학제적 관리의 중요성을 강조한다. 또한 최소 침습 로봇 기술 통합의 이점을 보여준다.
서론
원발성 요도암은 모든 비뇨생식기 종양의 1% 미만을 차지하는 희귀 악성 종양입니다1. 편평세포암(SCC)은 남성 요도암 사례의 약 16%~34%를 차지하며, 흔히 만성 자극이나 감염과 관련이 있습니다2.
연간 발생률은 남성 약 100만 명당 4.3명, 여성 약 100만 명당 1.5명이며, 고령 환자와 아프리카계 미국인에서 더 높은 비율로 나타납니다3. 근위 요도 SCC의 경우, 근치적 수술을 통해 국소 질환을 조절할 수 있으나, 전신 요법을 병행하더라도 낮은 생존율과 높은 원격 전이 위험과 연관되어 있습니다4.
EAU 가이드라인에서는 국소 진행성 질환(≥T3N0-2M0)이 있는 모든 환자에 대해 다학제 팀 내에서 논의할 것을 권고하며5, 국소 진행성 편평세포암이 있는 남성의 경우, 방사선 감수성 화학요법을 병행한 근치적 방사선 치료를 확정적 치료법으로 제공할 수 있습니다. 국소 요도 재발의 경우에는 구제 수술과 방사선 치료를 모두 고려할 수 있습니다5.
또한, 국소 진행성 요도 편평세포암의 경우, EAU 가이드라인은 근치적 수술 전 시스플라틴 기반의 선행 화학요법을 고려할 것을 권고합니다. 이러한 권고는 선행 화학요법이 국소 진행성 질환 환자에서 무재발 생존율과 전체 생존율의 개선과 관련이 있는 반면, 보조 화학요법은 전체 생존율의 이점을 일관되게 입증하지 못했음을 보여주는 후향적 시리즈 연구들에 의해 뒷받침됩니다6. 27년간의 단일 기관 경험에 따르면, 원발성 요도 SCC 환자의 45.7%가 선행 화학요법을 받았으며, 5년 무재발 생존율과 전체 생존율은 각각 56.8%와 93.8%였습니다7. 또한, 백금 기반의 선행 요법은 진행성 요도암에서 72%의 반응률을 보였습니다8. 하지만 이 질환의 희소성으로 인해 전향적 무작위 배정 임상시험이 어렵기 때문에, 치료 결정은 다학제적 체계 내에서 개별화되어 이루어져야 합니다9.
비근침윤성 및 국소적으로 제한된 근침윤성 요로상피 방광암의 경우, Del Giudice 등은 수술 전이나 수술 중에 요로상피 질환이 명확하게 확인되지 않는 한 요도 절제술을 안전하게 연기할 수 있으며, 이는 생존율에 영향을 주지 않으면서 근치적 방광 절제술 시의 수술 합병증을 줄이는 이점이 있음을 발견했습니다10.
이전의 근치적 수술(음경 절제술 및 요도 절제술) 후 발생하는 회음부 재발은 광범위한 국소 침범, 이전의 림프절 절제술, 오염 위험, 그리고 1차 봉합이 어려운 대형 연부조직 결손 생성으로 인해 특히 까다롭습니다9. 이에 따른 회음부 결손에 대해 임시 음압 상처 치료(NPWT)는 육아 조직 형성을 촉진하고 상처 바닥을 준비시키며, 유경 Gracilis 근육 플랩은 공여부 이환율이 낮고 성공률이 높으면서 혈관 분포가 풍부한 벌키 조직 피복을 제공함으로써 이차 의도via 를 통한 회음부 결손 치유 시간을 단축시킵니다11,12.
하지만 이러한 초급진적인 다학제적 전략은 자원 집약적이며 높은 수준의 기관 전문성을 요구한다는 점을 인식하는 것이 필수적입니다. 성공적인 실행을 위해서는 로봇 골반 수술, 재건 미세수술, 인터벤션 영상의학, 전문 장루 치료 및 중환자 케어 지원의 통합적인 가용성이 필요합니다. 결과적으로, 이 접근법은 다학제 팀이 구축된 상급 종합병원(referral centers) 에 주로 적용 가능하며, 엄격한 수술 전 환자 선택 없이 모든 회음부 재발 사례에 일반화해서는 안 됩니다. 다음의 증례 보고는 단일 사례라는 증거의 특성상 광범위한 일반화는 어렵다는 점을 인정하면서도, 이 전략의 기술적 타당성과 종양학적 잠재력을 보여줍니다.
증례 보고:
환자는 전신 수행 능력이 양호하고 체형이 정상인 56세 남성으로, 요도하열 병력 및 이에 대한 수술적 교정 이력이 있습니다. 환자는 다수의 요도 누공과 회음부 농양이 발생했으며, 수차례의 내시경적 요도 협착 중재술과 두 차례의 메쉬 이식 요도성형술을 거친 후, 회음부 버튼홀(Boutonière)을 통해 방광하 요로전환술을 받았습니다. 2013년에 음경 원위부 요도에서 요도암이 진단되었습니다. 근치적 음경 절제술과 서혜부 림프절 절제술(우측 림프절 7개, 좌측 림프절 11개)을 시행하였으며, 추적 관찰 중 림프절 전이가 의심되어 2차 우측 상서혜부 림프절 절제술(림프절 5개)을 추가로 시행하였습니다. 조직학적 결과는 pT2 pN0 (0/23) cM0 R0 G2였습니다. 이후 버튼홀 부위에 농양이 발생하여 요로를 전환하였습니다. ~을 통해 / ~을 경유하여 치골상부 카테터(SPC)를 삽입하였습니다. 이후 2019년에 MRSA 군락을 동반한 회음부 농양이 발생하여 성공적으로 배농하였습니다. 2021년 4월, 환자는 증상을 동반한 거대한 회음부 종괴로 내원하였습니다. 임상 검사와 다중 자기공명영상(MRI)을 통해 2013년에 진단받았던 요도 편평세포암(SCC)이 약 6cm 크기로 국소 재발했음을 확인하였습니다.그림 1 및 그림 2). 종양을 절제하였다. ~를 통해 회음부 절제술을 시행하였으나, 외과적 절제연이 여전히 양성으로 나타났습니다. 환자와의 충분한 상담 끝에, 보다 근치적인 접근 방식을 선택하여 권고된 광범위 절제술을 진행하였습니다.
진단, 평가 및 계획:
임상 검사 결과, 보토니에르(Boutonière) 부위의 회음부에서 거대한 국소 재발이 확인되었습니다. 근치적 음경 절제술 흉터는 정상이었으며, 항문 또한 온전한 상태였습니다. 왼쪽 서혜부 림프절(LN) 의심 부위를 검사하였습니다. 그 외에 림프절 절제술을 받은 양측 서혜부 흉터 또한 정상적이었습니다. 생검을 통해 종양의 악성 성격이 확인되었습니다.
조영 증강 컴퓨터 단층촬영(CT) 결과 원격 전이는 나타나지 않았습니다. MRI에서는 회음부/요도 부위에 국한된 경계가 분명한 고형의 정중앙 종괴가 확인되었습니다. 병변은 직장 앞쪽 및 치골 결합 뒤쪽에 위치하여 요도 주변 공간을 차지하고 있었으며, T2 강조 영상에서 중간 정도의 신호 강도를 보였습니다. 종괴의 후면과 직장 전벽 사이에 지방층이 보존되어 있어 직장으로의 직접적인 침범은 없는 것으로 시사되었습니다. 주변 골반저 근육과 좌골항문와는 침범되지 않은 것으로 보였습니다(그림 1 및 그림 2).
회음부 절제술을 시행하였으며, 그 결과 rpT2 cN0 c M0 G2 (UICC 병기 IV)로 진단되었고, 방광 쪽의 상단 및 치골 결합 쪽의 하단 수술 절제연에서 양성 반응이 나타났습니다. 기존의 방식으로는 완전한 종양 절제가 불가능하다고 판단되었습니다. 치료 계획을 결정하기 위해 환자를 다학제 진료 협의회에 회부하였습니다. 회음부 종양 절제술로 음성 수술 절제연을 확보하는 데 실패한 후, 더욱 근치적인 개입이 필요하다고 판단되었습니다. 근치적 전립선 절제술만으로도 개입의 근치성을 달성할 수 있었을 것입니다. 그러나 요로 전환술을 받은 비교적 젊은 SPC 환자의 경우, SPC의 탈구, 폐색 및 카테터 관련 감염과 관련된 합병증은 물론, 방광 내 2차 SCC 발생은 시간 문제였습니다.
다학제 사례 발표 후, 수립된 전략에는 로봇 보조 근치적 방광전립선요도절제술 및 일괄 회음부 종양 절제술, 양측 골반 림프절 절제술, 의심되는 좌측 서혜부 림프절 절제술, 충수절제술, 그리고 요로 및 대변 전환술이 포함되었다. ~을 통해 / ~을 경유하여 회장 도관 및 임시 결장루 형성술을 시행하였다. 유경 Gracilis flap 재건술을 위해 수술 전 성형외과 협진을 진행하였다. 이는 최소 침습 기술을 통해 이환율을 최소화하면서 R0 절제술을 달성하고, 재건 술식을 통해 회음부의 치유 과정을 가속화하기 위함이었다.
SPC 부위의 MRSA 군락화를 제거하고 그 결과를 분석하기 위한 여러 차례의 수술 전 시도가 실패하였습니다. 이에 따라 수술 후 또 다른 시도가 계획되었습니다.
프로토콜
본 연구는 헬싱키 선언을 준수하였으며, 회고적 데이터 관리를 위해 Westfalen-Lippe 의사협회와 뮌스터 대학교(University of Muenster) 윤리위원회(2023–500-f-S)의 승인을 받았습니다. 환자는 모든 치료 단계와 익명 출판에 대해 서면으로 동의하였습니다. 사용된 시약 및 장비는 다음의 목록에 기재되어 있습니다. 재료 표.
1. 로봇 보조 근치적 방광전립선방광요도절제술 및 회음부 종양 절제술
- 수술 전 계획 및 환자 준비
- 수술 전 위험 평가를 위해 마취과 및 중환자 치료 팀과 협의하였습니다.
- 혈액 2단위를 준비하였습니다. 기관 표준에 따라 장 세척은 시행하지 않았습니다.
- 세팔로스포린과 메트로니다졸을 포함한 광범위 항생제를 수술 전후로 투여하였으며 1주 동안 유지하였습니다.
- 환자 자세 잡기
- 환자를 트렌델렌버그(Trendelenburg) 경사 자세의 절석위(lithotomy position)로 조심스럽게 배치하였습니다. 이 자세는 복부와 회음부 영역 모두에 최적의 접근성을 제공합니다.
2. 기복 형성, 트로카 배치 및 로봇 도킹
- 기복 형성
- 배꼽 상부의 소절개 복강경 수술(minilaparotomy)을 통해 기복을 형성하였다.
- 심폐 기능 저하를 최소화하면서 적절한 작업 공간을 확보하기 위해, 초기 기복 압력은 12 mmHg로 설정하였으며 수술 중에는 8 mmHg로 유지하였다.
- 트로카 배치
- 작업 공간을 최대화하고 복강 내 해부학적 구조를 더 잘 파악하기 위해 복막 관통 접근법(transperitoneal approach)을 사용하였다.
- 표준 방광 적출술 로봇 트로카(8 mm) 배치를 수행하였다. 여기에는 배꼽 상부의 카메라 포트와 양측 작업 포트가 포함되며, 시야 하에 배꼽 높이의 복직근 외측에 트로카 간 간격 8 cm로 배치하였다. 세 번째 암(arm)은 좌측에 배치하였다. 이 모든 트로카는 배꼽 위를 가로지르는 수평선상에 배치하였다.
- 두 개의 보조 트로카(12 mm)를 우측에 배치하였다. 첫 번째는 카메라 포트와 우측 로봇 트로카 사이에 배치하였고, 두 번째는 우하복부 사분면에 배치하였다.
- 로봇 도킹
- 회음부까지 이어지는 심부 골반 접근이 가능하도록 로봇 수술 시스템을 환자의 다리 사이에 도킹하였다.
3. 근치적 수술
- 양측 요관의 원위부를 확인하고 절제한 후, 이전 수술로 인한 강한 유착을 처리하기 위해 로봇 단극성 가위를 이용한 예리한 박리 및 둔적 박리를 통해 방광과 전립선을 체계적으로 박리하였다.
- 방광과 전립선 양측의 혈류를 클립으로 확보한 후 절단하였다. 신경혈관다발은 보존하였다. 단극 가위를 사용하여 전립선과 회음부 종양을 직장에서 조심스럽게 박리하여 손상되지 않게 유지하였다. 이어서 남은 회음부 종양 덩어리를 일괄 절제하였으며, 이때 가능한 한 주요 신경혈관 구조를 보존하고 종양 전파 위험을 최소화하면서 재발성 편평세포암종 주변으로 넓은 방사형 절제연을 확보하였다.
- 회음부 결손 부위는 3-0 가시 봉합사를 사용하여 복부 쪽에서 봉합하였으며, 이때 항문거근 섬유를 근접시켜 결손 부위를 닫고 충분한 지혈을 달성하였다.
- 철저한 종양학적 병기 결정과 잠재적인 미세 전이 질환의 제거를 위해 로봇 단극 가위와 양극 포셉을 사용하여 양측 골반 림프절 절제술을 시행하였으며, 이후 림프낭 형성 위험을 줄이기 위해 림프관을 세밀하게 결찰하였다.
- 서혜부 절개를 통한 개방성 수술로 서혜부 림프절 절제술을 시행하였다. 림프관이 보일 때마다 세심하게 결찰하였다.
- 좌측의 의심되는 림프절을 제거하였다. ~을 통해 / ~을 거쳐 개방적 외과적 절제술.
- 요로 전환술이 시행되었습니다. ~을 통해 회장 도관 조성술. 회맹판에서 근위부로 20cm 떨어진 지점에서 20cm 길이의 회장 분절을 채취하기 위해 엔도스테이플러(endo-stapler)를 사용하였다. 기관 표준 절차에 따라 장절개술을 위한 보강 봉합은 시행하지 않았다.
- 회장 도관 분절의 장간막 창(mesenteric window)을 3-0 단사 봉합사로 봉합하였다. 왼쪽 요관을 장간막 터널을 통해 S결장 아래로 유도하였다. 양측 요관을 연결하기 위해 5-0 단사 봉합사를 이용한 Wallace 기법을 사용하였다. 요관-장 문합술은 4-0 가시 봉합사(barbed suture)로 시행하였다.
- 분변 전환술은 엔도 스테이플러(endo-stapler)를 이용한 말단 결장루 형성술을 통해 이루어졌습니다. 이러한 전환술은 요로와 분변의 흐름을 분리하여 넓은 회음부 상처의 오염 및 감염 위험을 현저히 낮추기 위해 전략적으로 선택되었습니다.
- 15 Charriere-Robinson 배액관을 삽입하였으며, 복부 배액관 1개와 양측 서혜부 배액관 2개를 배치하였다. 복부 배액관은 배액물의 크레아티닌 수치가 혈장 수치와 동등해진 후 수술 후 1일(POD1)에 제거하였다. 서혜부 배액관은 배액량이 일일 30mL 미만으로 감소한 후 수술 후 2주 차에 제거하였다.
- 환자는 수술 당일에 음수를 허용받았다. 수술 후 1일 차에는 유동식과 요거트로 구성된 점진적인 식이를 시행하였으며, 수술 후 2일 및 3일 차에는 일반 식이로 단계적으로 확대하였다.
4. 음압 상처 치료(NPWT)를 이용한 회음부 상처 관리
참고: 근거: MRSA 정착 및 높은 세균 부하로 인해 복잡해진 회음부 영역에서 발생한 크고 오염된 연조직 결손을 관리하기 위해서는 단계적 접근 방식이 필요했습니다. 음압 상처 치료(NPWT)는 육아 조직 형성을 촉진하고 부종을 감소시키며, 최종 재건을 위해 깨끗하고 혈관화된 상처 바닥을 준비하는 효과적인 가교 역할을 하였습니다.
- 종양 절제 및 지혈 직후, 광범위한 회음부 결손 부위에 vac 시스템을 직접 적용하였습니다. 삼출물 제거를 촉진하고 세균 군락 형성을 줄이며, 이 고위험 부위의 혈관 신생을 자극하기 위해 지속적인 NaCl 주입과 음압 설정(-125 mmHg)을 최적화하였습니다.
- 수술 후 4, 8, 10, 17일에 드레싱 교체와 병행하여 순차적 수술적 변연절제술을 시행하였습니다. 매 세션마다 적절한 마취 하에 남아 있는 괴사 조직이나 섬유소 조직을 세밀하게 평가하여 제거하였습니다. 이러한 점진적 접근 방식은 건강하고 튼튼한 육아 조직의 형성을 촉진하고 상처 환경을 최적화하였으며, 향후 재건술 시 플랩 실패 위험을 유의미하게 감소시켰습니다.
5. Gracilis 근육 플랩 재건술
- 유경 박근 플랩(pedicled gracilis muscle flap)은 신뢰할 수 있는 혈관 해부학적 구조, 사강(dead space)을 메우기에 충분한 부피, 회음부까지의 우수한 도달 범위, 그리고 낮은 공여부 이환율을 고려하여 선택되었습니다. 이 재건 단계는 노출된 골반 장기에 내구성이 있고 혈관화가 잘 된 피복을 제공하고, 회음부 탈장을 방지하며, 회음부의 기능적 및 심미적 무결성을 복원하는 데 필수적이었습니다.
- 회장 도관을 이용한 요로 전환술과 결장루를 통한 분변 전환술, 그리고 NPWT(음압 창상 치료)를 통해 수술 후 MRSA 군집화의 성공적인 제거가 가능했으며, 이는 플랩 재건을 용이하게 하였습니다.
- 음압 창상 치료 단계 동안의 정기적인 창상 평가 결과, 괴사 조직, 화농성 삼출액 또는 주변 봉와직염의 증거 없이 혈관화가 잘 된 피브린 덮인 육아 조직 기저부가 점진적으로 형성되었음을 확인하였습니다. 이러한 소견은 창상 기저부가 적절히 준비되었음을 나타내며, 플랩 재건을 진행하기로 한 결정의 근거가 되었습니다.
- 좌측 박근 채취는 허벅지 내측의 종적 절개를 통해 수행되었습니다. 강력한 혈류 공급을 보장하기 위해 주된 근위 혈관경(내측 대퇴 회전 동맥 및 동반 정맥)을 보존하며 근육을 조심스럽게 박리하였습니다. 원위부 힘줄 부착부를 절단하였으며, 플랩의 이동성을 위해 필요한 경우 운동 신경 가지를 희생시켰습니다.
- 이후 플랩을 회전시켜 충분한 공간의 피하 터널을 통해 긴장 없이 회음부 결손 부위까지 유도하였습니다. 모든 사강을 채우고 주요 구조물을 덮으며, 필요 시 피부 이식이나 2차 봉합을 위한 안정적인 플랫폼을 제공하기 위해 여러 개의 단속 흡수성 봉합사로 세밀하게 고정하였습니다.
- 배액관을 삽입한 상태에서 공여부와 수혜부인 회음부 창상 모두를 층별 봉합하였습니다. 혈관경을 보호하고 긴장이나 꺾임을 방지하며 플랩의 생착과 치유를 최적화하기 위해 고관절 외전 및 굴곡을 제한하는 엄격한 수술 후 고정 상태를 4주 동안 유지하였습니다.
결과
조직병리 검사 결과, rpT4 pN0 (0/14) cM0 R0 G3의 R0 절제술이 확인되었다. 절제 수술은 약 3시간 30분 동안 진행되었으며, 출혈량은 최소 수준이었다. 수술 후 2일째(POD 2)에 가스 배출이 확인되었고, 3일째(POD 3)에 배변이 확인되었다. 환자는 수술 10일 후 비뇨의학과에서 퇴원하여 재건외과로 전과되었으며, 수술 후 36일째에 최종 퇴원하였다. 음압 상처 치료(NPWT) 단계 동안의 연속적인 상처 평가에서 육아 조직이 점진적으로 형성되는 것이 관찰되었으며, 상처 바닥은 기저 시점의 주로 섬유소성이고 삼출물이 많은 표면에서 수술 후 17일째(POD 17)에는 혈관 분포가 양호하고 깨끗한 육아 조직 기반으로 전환되어, 플랩 재건을 위한 상처 바닥 준비가 적절히 이루어졌음을 확인하였다. 그라실리스 플랩(gracilis flap)은 잘 생착되어 안정적인 회음부 피복을 제공하였다. 감염성 골반 림프낭종(황색포도상구균, Staphylococcus aureus)으로 인한 재입원 사례는 CT 유도 하 배농술과 항생제 치료로 성공적으로 관리되어 완전히 해결되었다. 5년 추적 관찰(마지막 CT 촬영, 2026년 3월) 결과, 환자는 국소 재발 및 원격 전이가 없었으며 지역 림프절 병증의 증거도 나타나지 않았다. 기능적으로 환자는 만족스러운 요로 전환 상태를 보고하였다. ~을 통해 회장 도관과 말단 결장루를 통한 안정적인 대변 전환이 이루어졌으며, 입원이 필요한 장루 협착, 장루 주변 탈장 또는 재발성 요로 감염 사례는 없었습니다. 또한, 환자에게 결장루 복원술을 제안하였으나 환자가 이를 거부하였습니다. 회음부 재건 상태는 안정적으로 유지되었으며, 플랩 손상, 상처 파열 또는 회음부 탈장의 징후는 나타나지 않았습니다. 환자는 ECOG 수행 상태 0을 유지하며, 완전한 보행과 일상생활 활동의 독립성을 보였습니다.그림 3).
그림 1: 재발성 요도 종양의 시상면 자기공명영상 (2021년 4월). 회음부/요도 영역에서 경계가 명확한 고형 정중앙 종괴를 보여주는 시상면 T2 강조 자기공명영상이다. 병변은 직장 앞쪽과 치골 결합 뒤쪽에 위치하며, 요도 주변 공간을 차지하고 중간 정도의 T2 신호 강도를 나타낸다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 재발성 요도 종양의 축상 자기공명영상 (2021년 4월). 종양의 후면과 직장 전벽 사이에 지방층이 유지되어 있어 직장으로의 직접적인 침범이 없음을 시사하는 축상 자기공명영상. 골반저 근육과 좌골직장와는 침범되지 않은 것으로 보임. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 추적 관찰 중의 골반 및 회음부 시상면 컴퓨터 단층촬영(CT) 영상 (2026년 3월). 정기 추적 관찰 중 촬영한 시상면 컴퓨터 단층촬영 영상으로, 국소 재발, 농양 형성 또는 지역 림프절 전이의 증거 없이 종양이 없는 수술 부위를 보여준다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| 과제 | 예방 | 관리 |
| 상처 오염 | 수술 전후 배양 검사 기반 항생제 투여; 세척 기능이 포함된 음압 상처 치료(NPWT, -125 mmHg); 연속적 변연절제술 | 배양 결과 음성 및 건강한 육아 조직 확인 시까지 플랩 이식 연기; 결장루를 통해 분변 흐름 전환 |
| MRSA 정착 | 수술 전 탈식균 시험 (예: 국소 소독제, 표적 항생제) | 수술 전 탈식민화(decolonization)에 실패한 경우, 요로/분변 전환술과 음압 상처 치료(NPWT)가 수술 후 제거를 용이하게 한다. |
| 골반/서혜부 림프낭종 | 림프관의 세밀한 결찰/클리핑, 양극성 응고술, 골반 배액관(배액량 기준 시 제거) <30 ml/일) | CT 유도하 배액술 및 배양 결과 기반 항생제 투여; 난치성인 경우 경화요법 또는 외과적 주머니형 성형술(marsupialization) 시행 |
| 그라실리스 플랩 긴장/울혈 | 경심(pedicle)을 기시부까지 박리하고, 충분한 길이(≥4~5cm)의 피하 터널을 생성하십시오. 혈류 관류 상태를 확인하십시오(가능한 경우 ICG 사용). | 장력 없이 고정하며, 수술 후 조심스럽게 고관절 가동(4주 동안 외전/굴곡 제한)을 실시함 |
표 1: 일반적인 문제 해결 가이드.
토론
본 사례는 관리 지침으로 삼을 만한 고수준의 근거가 제한적인 희귀하고 공격적인 질환인 재발성 회음부 요도 SCC에 대해 조정된 다학제적 접근법의 가치를 보여줍니다13. 로봇 보조 기술을 통해 정밀한 종양학적 절제가 가능했으며, NPWT는 육아 조직 형성을 촉진하고 감염 위험을 낮춤으로써 넓은 결손 부위를 효과적으로 메웠습니다14. 이후 진행된 박근 플랩 재건술은 복잡한 회음부 상처에서도 공여부 morbidity를 최소화하면서 높은 장기적 성공률과 강력한 혈관화 피복을 제공하였습니다15,16.
초기 회음부 절제술 결과 절제연 양성(방광 쪽으로 향하는 두측 및 치골 결합 쪽으로 향하는 복측)이 나타나, 일반적인 구제 요법 옵션을 모두 소진하였습니다. 환자의 장기적인 치골상 전환술 이력과 만성적으로 자극된 방광에서 발생할 수 있는 이차성 악성 종양의 내재적 위험을 고려하여, 전립선 절제술 단독 시행 대신 로봇 보조 근치적 방광-전립선-방광요도 절제술을 선택하였습니다. 이러한 초근치적 접근법을 통해 R0 절제를 달성하였으며, 향후 암 발생 위험 요소인 기능 상실 방광을 제거하고, 단일 일괄 절제술(en bloc procedure)로 깊은 부위의 양성 절제연 문제를 해결하였습니다.
또한, 요도하열 교정술, 재발성 요도 누공 및 농양, 다수의 내시경적 협착 중재술, 두 차례의 메쉬 이식 요도성형술, 그리고 회음부 보토니에 전환술(Boutonière diversion)에 이르는 환자의 임상 경과는 만성 점막 자극 및 감염의 전형적인 사례를 보여줍니다. 특히 MRSA 군락 형성 및 반복적인 외과적 외상이 있는 상황에서의 장기적인 염증은 편평세포화생 및 이후의 악성 변성을 유도했을 가능성이 큽니다. 본 사례는 전형적인 인유두종바이러스 연관성과는 독립적으로, 오래 지속된 감염성 및 이물질 유발 염증이 요도 편평세포암(SCC)의 중요한 위험 요인이라는 최근의 인식을 뒷받침합니다17,18.
종양 적출 후, 오염된 부위와 MRSA 병력이 있는 넓은 회음부 결손부에는 강력한 혈관화 조직이 필요했다. 다른 대안(예: VRAM 또는 둔부 주름 플랩)보다 유경 박근 플랩(pedicled gracilis flap)을 선택한 이유는 다음과 같다: 신뢰할 수 있는 주 혈관경을 제공하고, 사강(dead space)을 없애고 골반저를 보호하기에 충분한 근육량을 갖추고 있으며, 공여부 이환율이 낮고, 허벅지 절개선이 잘 숨겨지며, 감염된 상처에서의 효능이 입증되었기 때문이다15. 단계적 음압 상처 치료(negative-pressure wound therapy)는 최종적인 플랩 피복 전 상처 바닥을 준비하고 세균 부하를 줄이는 효과적인 교량 역할을 하였다14.
국소 재발성 요도 SCC의 관리는 EAU 가이드라인5을 따르며, 해당 가이드라인은 다학제적 의사결정을 강력히 권고하고 일부 환자에 대한 cisplatin 기반 선행 화학요법 및 근치적 화학방사선요법의 역할을 인정하고 있습니다. 하지만 발표된 외과적 증례들은 근위부 질환의 좋지 않은 예후를 강조하며, 절제 범위와 전신 요법의 사용 여부에 따라 5년 전체 생존율이 10%에서 60%까지 나타납니다6,7. 본 증례에서는 근치적 화학방사선요법이 고려되었습니다. 하지만 환자의 이전 회음부 수술 시 절제연 양성 판정, 광범위한 회음부 흉터, MRSA 군락 형성 및 장기적인 방광 기능 제거 상태로 인해 결국 이를 보류하였습니다. 이러한 요인들은 방사선 내성을 낮추고 이차성 악성 종양의 위험을 높입니다. 결과적으로, 잠재적으로 유일한 완치 방법인 R0 절제를 달성하기 위해 로봇 보조 근치적 일괄 절제술 후 단계적 박근 플랩 재건술을 선택하였습니다. 이 접근 방식은 재발성 질환에 대한 구제 수술이라는 EAU 권고 사항과 일치하며, 국소 진행성 요도 SCC의 기존 발표 증례들과 비교하여 양호한 5년 무병 생존율을 보였습니다7. 본 연구팀의 경험을 바탕으로, Table 1에 이 접근 방식에서 발생할 수 있는 일반적인 문제점과 이를 관리하기 위한 실질적인 전략을 요약하였습니다.
한계점
몇 가지 제한 사항을 고려해야 합니다. 본 단일 증례 보고는 선택 편향의 영향을 받을 수 있으며, 긍정적인 결과는 더 넓은 인구 집단에 일반화할 수 없는 환자 개별적 요인을 반영한 것일 수 있습니다. 이 접근법은 자원 집약적이며, 로봇 골반 수술, 일반 외과, 재건 외과, 인터벤션 방사선학, 장루 치료 및 중환자 케어의 통합적인 가용성이 필요하며, 이러한 전문성은 일반적으로 수술 건수가 많은 대형 센터에 국한되어 있습니다. 본 사례를 집도한 외과의는 약 3,000건의 로봇 수술 경험이 있으며, 이러한 사례를 수행하려면 모든 외과의가 재현할 수 없는 고도의 숙련된 기술이 필요합니다. 환자가 5년 동안 질환 없이 상태를 유지하고 있으나, 이는 후기 재발 위험이 알려진 재발성 SCC에 대해 짧은 추적 관찰 기간입니다. 삶의 질, 신체 이미지 또는 성 기능을 체계적으로 평가하기 위해 검증된 PROMs 를 사용하지 않았습니다. 대조군이 없기 때문에 다른 대안적 전략과의 직접적인 비교가 불가능합니다. 수술 전 의심 소견이 전신 요법이 필요하지 않은 국소 제한성 질환이었으므로, 환자는 선행 보조 화학요법을 받지 않았습니다. 마지막으로, 긍정적인 결과의 증례 보고서로서 본 원고는 출판 편향의 영향을 받을 수 있으며, 이는 성공률을 과대평가할 가능성이 있습니다.
향후 연구 방향
재발성 요도 SCC의 희소성은 다음과 같은 여러 연구 우선순위를 강조합니다. 즉, 전향적 등록 연구가 필요하며, 향후 임상 시험에서는 면역요법(PD-1/PD-L1 억제제), 최소 잔존 질환의 바이오마커로서의 ctDNA, 그리고 대리 결과 지표로서의 pCR을 조사해야 합니다. 재건 연구: 플랩 유형에 대한 비교 연구를 통해 공여부 합병증, 기능적 결과 및 삶의 질(QoL)을 평가해야 합니다. 현대적인 방사선 요법은 충분한 종양 제어를 달성하면서 독성을 줄일 수 있습니다. 마지막으로, 이 환자의 광범위한 요도 염증 병력은 중개 연구를 통해 염증 유발 발암 과정, 면역 미세환경 및 마이크로바이옴 구성을 조사함으로써 새로운 치료 표적을 발견할 수 있음을 시사합니다.
공개 사항
저자들은 공개할 사항이 없습니다. 저자들은 언어 다듬기 및 문법 수정을 위해서만 언어 모델(Gemini)을 사용하였습니다. 모든 과학적 내용은 저자들이 직접 제어, 검증 및 승인하였으며, 최종 원고에 대한 모든 책임은 저자들에게 있습니다.
감사의 글
저자들은 협진에 참여한 다학제 팀(비뇨의학과, 일반외과, 인터벤션 영상의학과 및 병리과) 전체에 감사를 표합니다. 본 연구를 위해 외부 지원금을 받은 바는 없습니다.
재료
| 이름 | 회사 | 카탈로그 번호 | 댓글 |
|---|---|---|---|
| da Vinci Xi 수술 시스템 | 인튜이티브 서지컬(Intuitive Surgical) | www.intuitive.com | |
| 단극성 곡선 가위 | Intuitive Surgical | www.intuitive.com | |
| 메릴랜드 양극 포셉 | Intuitive Surgical | www.intuitive.com | |
| Hem-o-lok 클립 | Teleflex | www.teleflex.com | |
| V-Loc 가시 봉합사 | Medtronic | www.medtronic.com | |
| Endo GIA 스테이플러 | Medtronic | www.medtronic.com | |
| Veraflo NPWT 시스템 | Solventum (3M) | www.solventum.com | |
| 샤리에-로빈슨 배액관 | — | www.convatec.com (또는 실제 사용된 제조업체) | |
| 8 mm 로봇 트로카 | Intuitive Surgical | www.intuitive.com | |
| 12 mm 보조 트로카 | — | www.medtronic.com (또는 사용된 제조업체) | |
| 3-0 단필라멘트 봉합사 | Ethicon | www.ethicon.com | |
| 4-0 가시 봉합사 | Medtronic | www.medtronic.com | |
| 5-0 단사 봉합사 | Ethicon | www.ethicon.com | |
| 생리식염수 | — | www.baxter.com (또는 사용된 제조사) |
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