본 후향적 코호트 연구는 자궁내막 용종 관련 비정상 자궁 출혈이 있는 여성의 수술 전 출혈 조절을 위한 Zhuyang-Huazheng 처방의 효능을 평가하고, 치료 결과와 관련된 용종의 Ki-67/p53 바이오마커 프로파일을 탐색합니다.
연구 논문
자궁내막 용종 관련 비정상 자궁 출혈의 수술 전 출혈 조절을 위한 Zhuyang-Huazheng 처방: 후향적 코호트 연구
* These authors contributed equally
이 논문에서
요약
초록
자궁내막 폴립(EP)은 폐경 전 여성에게서 나타나는 비정상 자궁 출혈(AUB)의 흔한 구조적 원인이며, 자궁경하 폴립 절제술 전의 단기 출혈 조절은 임상적으로 중요합니다. 본 단일 센터 회고적 코호트 연구에서는 병원 처방 전통 중의학 요법인 Zhuyang-Huazheng Formula (ZHF)를 tranexamic acid (TXA)와 비교하여 수술 전 출혈 개선 효과를 평가하고, 폴립 조직 내 Ki-67/p53 발현 프로파일을 탐색하였습니다. 2022년 1월부터 2024년 12월 사이에 치료받은 EP 관련 AUB 환자인 폐경 전 여성 총 181명이 포함되었으며, 그 중 87명은 ZHF를, 94명은 TXA를 투여받았습니다. 1차 평가지표는 시각적 혈액 손실 평가 차트(PBAC) 점수의 변화였습니다. 2차 평가지표로는 PBAC 반응률, 헤모글로빈 수치 개선, 임상적 안정화 도달 시간(TtCS), 이상 반응, 그리고 폴립 및 인접 자궁내막 조직에서의 Ki-67/p53 발현을 포함하였습니다.
기초 특성은 그룹 간에 유사했습니다. PBAC 점수는 ZHF 투여군에서 210.70 ± 56.60에서 93.03 ± 27.56으로, TXA 투여군에서 221.04 ± 54.27에서 92.85 ± 29.56으로 두 그룹 모두에서 유의하게 감소했습니다. PBAC 점수의 절대적 감소량은 ZHF보다 TXA에서 유의하게 더 컸습니다 (128.19 ± 34.11 vs. 117.67 ± 35.99; P = 0.045). PBAC 반응률, 헤모글로빈 증가량, TtCS 또는 이상반응 발생률에서는 그룹 간 유의한 차이가 관찰되지 않았으며, 심각한 이상반응은 발생하지 않았습니다. 인접 자궁내막의 Ki-67 지수와 p53 H-score는 그룹 간에 비슷했으나, ZHF 그룹의 폴립 조직에서는 더 낮은 Ki-67 지수와 p53 H-score가 나타났습니다. 폴립 대 인접 조직의 바이오마커 비율이 높을수록 출혈 부담이 더 크고 TtCS가 더 길었습니다. TXA가 PBAC 점수를 유의하게 더 많이 감소시켰음에도 불구하고, ZHF는 EP 관련 AUB 환자의 수술 전 출혈의 단기적 개선과 연관이 있었습니다. 여러 이차 임상 결과는 그룹 간에 유의한 차이가 없었습니다. ZHF 그룹에서 관찰된 더 낮은 폴립 조직 Ki-67 지수와 p53 H-score는 탐색적 결과이며, 이를 치료로 인한 생물학적 변형의 증거로 해석해서는 안 됩니다.
서론
자궁내막 폴립(EPs)은 자궁강 내로 돌출되는 자궁내막 선과 기질의 양성 과증식으로, 일반적으로 비정상 자궁 출혈(AUB)을 동반합니다. 최신 리뷰 및 가이드라인에 따르면 AUB는 EPs의 가장 빈번한 증상이며, 이 질환을 앓는 여성의 약 3분의 2에게 영향을 미칩니다1. AUB는 건강 관련 삶의 질을 저하시키고 빈번하게 철결핍성 빈혈과 반복적인 의료 서비스 이용으로 이어지므로, 근본적인 치료 전 효율적인 증상 조절의 필요성이 강조됩니다2.
증상이 있는 자궁내막 폴립(EPs)의 경우, 조직병리학적 검사가 가능하면서 출혈의 구조적 원인을 제거할 수 있는 자궁경하 폴립 절제술이 표준 치료법입니다3. 구조적 자궁 내 병변으로 인한 비정상 자궁 출혈은 전암 단계 또는 악성 자궁내막 병변과 공존할 수 있으므로, 수술 전 관리 단계 전과 도중에 적절한 진단적 평가를 수행하는 것이 필수적입니다. 적응증이 있는 경우 수행하는 자궁경 평가와 더불어 임상 평가 및 경질 초음파 검사는 기저 병변의 특성을 파악하는 데 중요하며, 확진을 위해서는 조직병리학적 검사가 반드시 필요합니다. 따라서 단기 약물적 출혈 조절은 가교 관리(bridging management)로 간주해야 하며, 기저 자궁내막 병변에 대한 적절한 조사를 지연시키거나 대체해서는 안 됩니다. 하지만 많은 환자가 정밀 검사가 진행 중이거나 수술을 기다리는 동안에도 비정상 자궁 출혈(AUB)을 계속 경험합니다. 이에 따라 NICE NG88 가이드라인에서는 이 기간 동안 단기 약물 조절, 구체적으로 트라넥삼산(TXA) 및/또는 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs)의 처방을 권고합니다4. TXA는 월경 혈액 손실을 약 26%–60% 감소시키며 일반적으로 내약성이 좋으나, 혈전색전증 위험이 있는 환자에게는 주의가 필요합니다.
기존 약제의 짧은 효과 지속 시간과 잠재적 위험성을 고려할 때, 수술 전 단계에서 보완적인 접근 방식이 가치를 더할 수 있습니다. "활혈화어(activate blood and resolve stasis)" 작용을 하는 전통 중의학(TCM) 처방은 부인과 질환의 출혈과 통증 치료에 오랫동안 임상적으로 사용되어 왔습니다. 대만의 관찰 데이터에 따르면, 기능성 자궁출혈(비구조적 AUB 범주)이 있는 여성들이 중의학을 빈번하게 이용하며, 일부 분석에서는 보완적인 중약 치료가 이후의 수술률을 낮추는 것과 관련이 있는 것으로 나타났으나, 고품질의 무작위 대조 증거는 여전히 부족한 실정입니다5. 이전의 체계적 문헌고찰에서도 중약이 기능성 자궁출혈에 잠재적인 이점이 있음을 시사했으나, 이질성과 방법론적 한계점이 강조되었습니다6,7. 이러한 신호들은 증상 완화를 위한 수술 전 보조 옵션으로서 표준화되고 상세히 기술된 처방에 대한 연구 필요성을 뒷받침합니다.
증상 조절을 넘어, 조직 바이오마커 프로필에 대한 탐색적 평가는 수술 전 관리 중에 관찰된 임상적 특징에 대한 추가적인 생물학적 맥락을 제공할 수 있습니다. Ki-67은 자궁내막 조직에서 세포 증식의 전형적인 마커이며8, p53은 면역조직화학적 발현이 상황에 따라 달라지며 세포 주기 조절의 변화를 반영할 수 있는 종양 억제 단백질입니다9. 따라서 절제된 폴립 조직에서 Ki-67 및 p53을 평가하면, 그룹 간의 차이가 치료로 인해 발생했다는 것을 의미하지 않으면서도 임상적 표현형과 관련된 조직 바이오마커 패턴을 특성화하는 데 도움이 될 수 있습니다10. 이러한 고려 사항을 바탕으로, 본 단일 센터 후향적 코호트 연구는 자궁경 폴립 절제술을 기다리는 EP 환자 여성에서 표준화된 병원 처방 TCM 복합제인 Zhuyang-Huazheng formula(ZHF)와 관련된 단기 수술 전 출혈 결과를 평가하고, 절제된 폴립 조직의 Ki-67 및 p53 발현 프로필이 ZHF 그룹과 TXA 그룹 간에 차이가 있는지 탐색하는 것을 목표로 하였습니다.
프로토콜
본 연구 프로토콜은 허베이성 허베이 창저우 중서의결합병원 윤리위원회(승인 번호 CZX2023-KY-164)의 검토 및 승인을 받았으며, 헬싱키 선언을 준수하여 수행되었습니다. 본 연구의 회고적 성격과 완전 익명화된 데이터 사용으로 인해, 동일 위원회로부터 서면 동의서 제출 요구 사항을 면제받았습니다.
연구 설계 및 설정
본 연구는 2022년 1월부터 2024년 12월까지 허베이 창저우 중서의결합병원에서 수행된 후향적 비교 코호트 연구입니다. 본 연구의 목적은 EP로 인한 AUB 증상을 보이는 폐경 전 여성에서 TXA와 비교하여 ZHF의 임상적 지혈 결과, 탐색적 조직 바이오마커 프로파일 및 안전성을 평가하는 것입니다.
환자 선정
자궁경 검사 및 후속 자궁경 용종 절제술을 받았으며, 조직병리학적으로 양성 자궁내막 용종이 확인된 25~50세 여성을 대상으로 적격성 심사를 진행하였다. 최종 포함 기준은 양성 EP의 조직병리학적 확인이었으며, 이에 따라 증식증, 이형성 또는 악성 병변이 있는 사례는 분석 코호트에서 제외하였다.
선정 기준은 다음과 같았습니다: AUB 발생 전 규칙적인 월경 주기; 초음파 또는 자궁경으로 확인된 EP 진단; 최소 2주기 동안 지속되는 자궁내막 폴립으로 인한 비정상 자궁 출혈(AUB-P) 증상; 분석 가능한 완전한 임상, 실험실 및 추적 관찰 데이터 보유. 제외 기준은 3 cm 이상의 자궁근종, 자궁선근증 또는 자궁 내 유착의 존재; 임신, 수유 또는 폐경 이행기 상태; 이전 3개월 이내의 호르몬 치료, 자궁 내 장치 또는 항응고제 사용; 비정형 자궁내막 증식증, 비정형 자궁내막 병변 또는 악성 종양의 과거 또는 현재 조직병리학적 증거; 그리고 불완전한 의료 기록 또는 1회 치료 주기보다 짧은 추적 관찰 기간이었습니다. 이 기준을 적용한 결과, 총 181명의 환자가 포함되었으며, 그 중 87명은 ZHF를, 94명은 TXA를 투여받았습니다.
치료 프로토콜
환자들은 자궁경하 폴립 절제술 전 일반적인 외래 관리의 일환으로 처방된 요법에 따라 치료 그룹으로 분류되었습니다. 치료법 선택은 연구 프로토콜이 아닌 일반적인 임상 관행에 의해 결정되었으며 무작위로 배정되지 않았습니다.
ZHF 군의 환자들은 허베이 창저우 통합 중서의학 병원(Hebei Cangzhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine)의 중의약 약국에서 조제 및 투약한 표준화된 병원 처방의 Zhuyang-Huazheng Formula를 투여받았습니다. 해당 처방은 연구 기간 내내 고정된 구성을 유지하였으며, 환자의 증상에 따라 개별적으로 수정되지 않았습니다. 일일 처방 구성은 Bupleuri Radix (Chaihu; Bupleurum chinense DC., 뿌리) 10 g, Curcumae Rhizoma (Ezhu; Curcuma phaeocaulis Valeton, 근경) 10 g, Paeoniae Radix Alba (Baishao; Paeonia lactiflora Pall., 뿌리) 15 g, Sparganii Rhizoma (Sanleng; Sparganium stoloniferum Buch.-Ham., 괴경) 10 g, Astragali Radix (Huangqi; Astragalus membranaceus [Fisch.] Bunge, 뿌리) 20 g, 그리고 Agrimoniae Herba (Xianhecao; Agrimonia pilosa Ledeb., 지상부) 30 g로 이루어졌습니다. 처방의 상세 구성, 식물학적 기원, 약용 부위 및 함량은 보충 표 1에 요약되어 있습니다.
모든 생약 원료는 병원 약국을 통해 입수하였으며, 해당 기관 표준 및 중화인민공화국 약전에 따라 정기적인 확인 및 품질 검사를 거쳤습니다. 매일의 처방마다 약재를 혼합하여 약 800 mL의 정제수에 30분 동안 담근 후, 표준화된 병원 약국 탕전 절차에 따라 두 번 전탕하였습니다. 1차 추출은 끓기 시작한 후 30분 동안 수행하였으며, 이어서 약 600 mL의 물로 25분 동안 2차 추출을 수행하였습니다. 두 번의 수성 추출물을 여과하여 혼합한 뒤, 최종 부피가 약 400 mL가 되도록 농축하였습니다. 결과물인 탕액을 200 mL 용량의 밀봉된 1회분 포장 2개로 나누어, 조제 전까지 냉장 조건(2–8 °C)에서 보관하였습니다. 환자들에게는 투여 전 탕액을 데우도록 안내하였으며, 수술 전 치료 주기 동안 15일 연속으로 매일 아침과 저녁 식후에 200 mL씩 1일 2회 경구 복용하게 하였습니다.
제제, 조제 절차, 용량 및 치료 과정은 중약 중재의 정확한 보고를 위한 기존 권장 사항11에 따라 재현성을 용이하게 할 수 있도록 충분히 상세하게 기록되었습니다.
TXA 군의 환자들은 해당 수술 전 치료 주기 동안 5일 연속으로 하루 3회 500 mg의 트라네사믹산 정제를 투여받았습니다. 두 그룹 모두 평소의 식단과 운동 습관을 유지하고, 호르몬제나 지혈제를 동시에 사용하지 않도록 안내받았습니다. 이후 모든 환자는 숙련된 산부인과 전문의에 의해 표준 전기수술 기법을 이용한 자궁경하 폴립 절제술을 받았습니다. 자궁경하 폴립 절제술은 임상적으로 가능한 경우, 월경 출혈이 멈춘 후이자 증식기 초기에 우선적으로 예약되었습니다. 그러나 치료와 수술이 일상적인 임상 진료의 일부로 진행되었기 때문에, 수술 시점이 모든 환자에게 동일한 월경 주기 단계로 엄격하게 표준화되지는 않았습니다.
임상 및 실험실 평가
기초 특성:
연령, 체질량 지수(BMI), 생리 주기 길이, 출산 횟수를 포함한 인구통계학적 및 임상적 파라미터를 의무 기록에서 추출하였습니다. 자궁내막 두께와 폴립 크기를 측정하기 위해 증식기 초기에 경질 초음파 검사를 수행하였습니다. 병변의 수는 단일 또는 다수로 기록하였습니다.
효능 평가 지표:
주요 효능 평가 지표는 그림 기반 혈액 손실 평가표(PBAC)를 사용하여 측정한 월경혈 손실량의 변화였습니다. 치료 전 주기(C–2)와 자궁경하 폴립 절제술 직전 주기(C–1) 간의 PBAC 점수를 비교하였습니다.
이차 평가변수:
치료 전후의 헤모글로빈 농도 (g/dL);
PBAC 반응자의 비율(기초치 대비 PBAC가 50% 이상 감소한 경우로 정의);
임상적 안정화 도달 시간(TtCS)(치료 주기 동안 자궁 출혈이 중단되거나 정상화되는 데 소요된 일수로 정의).
조직병리학적 및 바이오마커 평가:
자궁경 수술 시 폴립 조직과 인접 정상 자궁내막 모두에서 자궁내막 검체를 수집하였다. 인접 자궁내막은 동일한 환자로부터 동일한 자궁경 시술 중에 얻은 비폴립성 자궁내막 조직으로, 조직학적으로 폴립 본체 및 폴립-자궁내막 전이 구역과 구별되는 조직으로 정의하였다. 선 조직과 기질 구조가 보존되어 형태학적 평가가 가능한 자궁내막 조직만을 비교 평가에 포함하였다. 샘플은 10% 중성 완충 포르말린으로 고정하고, 파라핀에 매립한 후 4 µm 두께로 절편화하였다.
Ki-67(clone MIB-1, 1:200) 및 p53(clone DO-7, 1:100)에 대한 단클론 항체를 사용하여 면역조직화학(IHC) 분석을 수행하였다. 슬라이드는 4 °C에서 하룻밤 동안 배양되었으며, DAB 발색제를 사용하여 시각화하고 헤마톡실린으로 대조 염색하였다. 두 항체 분석법 모두 확립된 실험실 절차에 따라 기관 병리 실험실의 일상적인 진단용으로 검증되었다. 각 염색 과정에 적절한 양성 대조군 절편을 포함하였으며, 적절한 염색 성능을 확인하기 위한 추가적인 품질 관리 조치로 내부 양성 염색 여부를 정기적으로 검토하였다. 1차 항체 없이 처리한 음성 대조군 표본 또한 일상적인 실험실 프로토콜에 따라 평가하였다. 예상된 대조군 결과가 나타난 염색 과정만이 기술적으로 유효한 것으로 간주하여 정량적 평가에 포함하였다.
정량적 점수 산출에 앞서, 각 슬라이드를 저배율로 검토하여 대표성 있고 보존 상태가 양호한 상피 영역을 확인하였습니다. 이후 이러한 평가 가능 영역에서 정량적 평가를 위해 서로 겹치지 않는 5개의 고배율 시야를 선택하였습니다. 시야 선택은 염색 강도가 가장 높은 영역을 기준으로 하지 않았습니다. 염증이 두드러지거나, 광범위한 출혈, 조직 괴사 또는 분절, 압착 아티팩트가 있거나, 그 외 조직 보존 상태가 불충분한 영역은 정량적 평가에서 제외하였습니다. 모든 면역조직화학 슬라이드는 처치 그룹 정보를 알지 못하는 두 명의 병리학자가 독립적으로 점수를 매겼습니다. 각 병리학자는 상대방의 평가 내용을 확인하지 않은 상태에서 선택된 5개의 고배율 시야를 독립적으로 평가하고 Ki-67 지수와 p53 H-score를 기록하였습니다. 독립적 점수 산출이 완료된 후, 평가 결과가 일치하지 않는 사례는 공동으로 재검토하였으며, 합의를 통해 분석에 사용할 최종 수치를 결정하였습니다.
Ki-67 지수 (%)는 500개 이상의 상피 세포 중 양성으로 염색된 핵의 평균 백분율로 계산되었습니다. p53 발현은 H-score 방법(강도 × 양성 핵의 백분율)을 사용하여 0에서 300까지의 범위로 정량화되었습니다. 위에서 명시한 바와 같이, p53 H-score는 p53 상태에 대한 공식적인 패턴 기반 분류가 아니라 면역조직화학적 발현의 탐색적 연속 측정값으로 처리되었습니다. Ki-67 및 p53의 폴립 대비 인접 조직 발현 비율은 쌍을 이룬 조직 구획 간의 면역조직화학적 발현에 대한 탐색적 상대 측정값으로 계산되었습니다.
안전성 평가:
이상반응(AEs)은 외래 기록과 전화 추적 관찰 로그에서 소급하여 수집되었습니다. 평가 항목에는 위장관 반응(오심, 구토, 복부 불편감), 간 효소 수치 상승, 신기능 이상(추정 사구체 여과율 <60 mL/min/1.73 m2) 및 알레르기 증상이 포함되었습니다. 복합 비위장관 안전성 평가변수는 간 기능 이상, 신기능 이상, 알레르기 증상 또는 모든 중대한 이상반응(SAE)의 발생으로 사전 정의되었습니다.
임상적 지혈 안정성 도달 시간의 Kaplan–Meier 분석:
치료 시작 후 임상적 지혈 안정성에 도달하는 시간 경과를 시각화하기 위해 Kaplan–Meier 기반의 누적 확률 곡선을 작성하였습니다. 임상적 안정성 도달 시간은 치료 시작일부터 치료 주기 동안 자궁 출혈의 중단 또는 정상화가 처음으로 기록된 날까지의 일수로 정의하였습니다. ZHF 그룹과 TXA 그룹의 누적 안정화 프로파일은 log-rank 검정을 사용하여 비교하였습니다.
통계 분석
연속형 변수는 Shapiro–Wilk 검정을 사용하여 정규성을 테스트하였으며, 평균 ± 표준편차(SD)로 표시하였다. 집단 간 비교는 적절한 경우 Student’s t-test 또는 Mann–Whitney U test를 사용하여 수행하였다. 범주형 변수는 χ2 검정 또는 Fisher’s exact test를 사용하여 분석하였다. 집단 내 사전/사후 비교에는 paired t-test를 사용하였다. 치료군 간 임상적 지혈 안정성 달성의 누적 확률을 비교하기 위해 log-rank 테스트를 포함한 Kaplan–Meier 방법을 적용하였다. 폴립 대 인접 조직의 바이오마커 비율과 출혈 관련 임상 파라미터 간의 연관성을 평가하기 위해 Spearman 상관 분석을 수행하였다. 또한 기저 PBAC 점수와 임상적 안정성 도달 시간(TtCS)을 연속적 종속 변수로 하여 탐색적 단변량 및 다변량 선형 회귀 분석을 실시하였다. 기저 PBAC 모델의 후보 공변량에는 연령, 체질량 지수, 기저 헤모글로빈, 폴립 크기, 다발성 폴립, 자궁내막 두께, Ki-67 폴립 대 인접 조직 비율 및 p53 폴립 대 인접 조직 비율이 포함되었다. TtCS 모델의 후보 공변량에는 치료군, 기저 PBAC 점수, 기저 헤모글로빈, 폴립 크기, 다발성 폴립, Ki-67 폴립 대 인접 조직 비율 및 p53 폴립 대 인접 조직 비율이 포함되었다. 집단 간 비교, 상관 분석 및 회귀 모델을 포함하여 Ki-67 및 p53 발현과 관련된 모든 분석은 확정적이라기보다 탐색적이고 가설을 생성하는 것으로 간주되었다. 회귀 분석 결과는 95% 신뢰구간(CIs)과 함께 표준화 베타 계수로 제시되었다. 양측 P < 0.05를 통계적으로 유의한 것으로 간주하였다. 모든 통계 분석은 R 소프트웨어를 사용하여 수행되었다.
결과
포함된 환자의 기저 특성
환자 선정 과정은 그림 1에 요약되어 있다. EP 관련 AUB가 있는 폐경 전 여성 총 181명이 포함되었으며, 그 중 87명은 ZHF를, 94명은 TXA를 투여받았다. 기저 인구통계학적 및 임상적 특성은 표 1에 요약되어 있다. 연령 (38.08 ± 5.05 vs. 39.00 ± 5.42 years, P = 0.242), 체질량 지수 (23.97 ± 3.16 vs. 23.70 ± 3.08 kg/m2, P = 0.565), C–2 주기 동안의 기저 PBAC 점수 (210.70 ± 56.60 vs. 221.04 ± 54.27, P = 0.212), 헤모글로빈 농도 (11.61 ± 0.83 vs. 11.54 ± 0.96 g/dL, P = 0.601), 자궁내막 두께 (9.39 ± 1.93 vs. 9.45 ± 1.98 mm, P = 0.836), 또는 폴립 크기 (1.31 ± 0.38 vs. 1.33 ± 0.43 cm, P = 0.713)에서 그룹 간 통계적으로 유의미한 차이는 관찰되지 않았다. 단일 폴립 대 다발성 폴립 환자의 비율 또한 두 그룹 간에 유사했다 (72.4% vs. 63.8%, P = 0.731). 이러한 결과는 측정된 기저 특성이 두 치료 그룹 간에 전반적으로 유사했음을 나타낸다.
일차 유효성 결과
단기 수술 전 출혈 조절 능력을 평가하기 위해, 두 치료군 간의 월경 혈액 손실 감소량, 헤모글로빈 개선도, PBAC 반응률 및 임상적 안정화까지의 시간을 비교하였습니다(표 2, 그림 2). 두 요법 모두 수술 전 관리 기간 동안 월경 혈액 손실의 현저한 감소와 연관이 있었습니다. 평균 PBAC 점수는 ZHF군에서 210.7 ± 56.6에서 93.0 ± 27.6로, TXA군에서 221.0 ± 54.3에서 92.9 ± 29.6로 감소하였습니다(두 군 모두 군 내 P < 0.001; 그림 2A). PBAC 점수의 절대적 감소량은 TXA군이 ZHF군보다 유의하게 더 컸습니다(128.19 ± 34.11 vs. 117.67 ± 35.99, P = 0.045; 그림 2B). 그러나 기저치 대비 50% 이상의 감소로 정의된 PBAC 반응률은 두 군 간에 유사하였습니다(ZHF 88.5% vs. TXA 90.4%, P = 0.858; 그림 2C). 헤모글로빈 농수 또한 치료 후 두 군 모두에서 유의하게 증가하여, ZHF군은 11.61 ± 0.83에서 12.23 ± 0.85 g/dL로, TXA군은 11.54 ± 0.96에서 12.13 ± 1.05 g/dL로 증가하였습니다(두 군 모두 군 내 P < 0.001; 그림 2D). 헤모글로빈 증가 폭은 군 간에 유의한 차이가 없었습니다(0.62 ± 0.30 vs. 0.59 ± 0.33 g/dL, P = 0.521; 그림 2E). 로그 순위법(log-rank test) 분석 결과 통계적으로 유의한 군 간 차이는 관찰되지 않았으며(P = 0.71), 이는 그림 2F에 나타난 TtCS의 유의한 군 간 차이 없음과 일치합니다.
초기 출혈 안정화의 시간적 역동성을 추가적으로 시각화하기 위해, Kaplan–Meier 기반의 누적 확률 곡선을 작성하였다(그림 3). 두 그룹 모두에서 임상적 지혈 안정성을 달성할 누적 확률이 치료 기간 동안 점진적으로 증가하였으며, 안정화 프로파일은 서로 밀접하게 겹치는 양상을 보였다. log-rank 검정 결과 그룹 간의 통계적으로 유의미한 차이는 관찰되지 않았으며(P = 0.665), 이는 그림 2F에 표시된 유사한 TtCS 값과 일치한다. 종합적으로, 두 요법 모두 출혈 관련 결과의 상당한 단기 개선과 관련이 있었다. 그러나 일차 결과 지표에서는 TXA가 더 유리하여 PBAC 점수의 절대적 감소 폭이 유의하게 더 컸으며, 반면 PBAC 반응률, 헤모글로빈 증가량 또는 임상적 안정화 도달 시간에서는 그룹 간 통계적으로 유의미한 차이가 관찰되지 않았다.
탐색적 조직 바이오마커 분석
조직 바이오마커 프로필을 규명하기 위해, 폴립 조직과 인접 자궁내막 모두에서 Ki-67 및 p53 발현을 평가하였다(그림 4, 표 3). 인접 자궁내막의 Ki-67 지수와 p53 H-score는 ZHF 군과 TXA 군 간에 유사하였다(Ki-67: 14.53 ± 5.20 vs. 15.28 ± 5.84, P = 0.355; p53: 93.77 ± 22.13 vs. 97.89 ± 24.08, P = 0.211). 이와 대조적으로, ZHF 군의 폴립 조직은 TXA 군의 폴립 조직보다 Ki-67 지수(18.97 ± 5.46 vs. 25.81 ± 5.67, P < 0.001)와 p53 H-score(155.64 ± 40.51 vs. 210.45 ± 44.19, P < 0.001)가 유의하게 낮았다. 일관되게, 폴립 대 인접 조직의 Ki-67 및 p53 발현 비율 또한 ZHF 군에서 모두 유의하게 낮았다(각각 1.34 ± 0.32 vs. 1.92 ± 0.37 및 1.61 ± 0.38 vs. 2.15 ± 0.41; 두 항목 모두 P < 0.001). 이러한 결과는 인접 자궁내막의 발현은 군 간에 유사하게 유지된 반면, 폴립 관련 Ki-67 및 p53 발현에서는 군 간 차이가 있음을 보여준다. 바이오마커 평가가 수술 후 단일 시점의 절제 조직에서 이루어졌으므로, 이 결과는 치료로 인한 생물학적 변화의 증거라기보다 탐색적 관찰 결과로 간주되었다.
조직 바이오마커 비율과 출혈 관련 임상 파라미터 간의 연관성
조직 바이오마커 결과의 임상적 관련성을 추가로 탐구하기 위해, 폴립 대 인접 조직의 바이오마커 비율과 출혈 관련 임상 파라미터 간의 연관성을 평가하였다(그림 5). Ki-67 비율은 기저 PBAC 점수와 양의 상관관계를 보였으며(Spearman ρ = 0.49, P < 0.001), p53 비율에서도 유사한 양의 상관관계가 관찰되었다(Spearman ρ = 0.55, P < 0.001). 또한, Ki-67 및 p53 비율이 높을수록 임상적 안정 상태에 도달하기까지의 시간이 더 길어지는 완만한 연관성이 나타났다(Ki-67 비율: Spearman ρ = 0.27, P < 0.001; p53 비율: Spearman ρ = 0.30, P < 0.001). 이러한 탐색적 상관관계는 폴립 관련 바이오마커 비율이 높을수록 기저 출혈 부담이 더 크고, 수술 전 관리 기간 동안 임상적 안정 상태를 달성하는 데 더 오랜 시간이 필요함을 시사한다.
기초 출혈 부담 및 임상적 안정화까지의 시간에 대한 탐색적 회귀 분석
다른 공변량을 조정한 후에도 조직 바이오마커 부담이 임상적 양상과 연관되어 있는지 추가로 평가하기 위해, 기초 PBAC 점수와 임상적 안정화까지의 시간에 대해 탐색적 단변량 및 다변량 선형 회귀 분석을 수행하였습니다(그림 6). 기초 PBAC 점수에 대한 다변량 모델에서 낮은 헤모글로빈 농도(adjusted β = -0.24, P < 0.001), 더 큰 용종 크기(adjusted β = 0.14, P = 0.013), 더 높은 용종 대 인접 조직 Ki-67 비율(adjusted β = 0.22, P < 0.001), 그리고 더 높은 용종 대 인접 조직 p53 비율(adjusted β = 0.29, P < 0.001)이 더 높은 기초 출혈 부담과 독립적으로 연관되어 있었습니다. 반면, 연령, 체질량 지수, 자궁내막 두께 및 다발성 용종은 기초 출혈 중증도와 독립적인 연관성이 없었습니다.
임상적 안정화까지의 시간에 대한 다변량 모델에서, 높은 기저 PBAC 점수(adjusted β = 0.24, P < 0.001), 높은 Ki-67 비율(adjusted β = 0.14, P = 0.023), 그리고 높은 p53 비율(adjusted β = 0.17, P = 0.006)은 더 긴 TtCS와 독립적으로 연관된 것으로 나타났다. 치료군은 TtCS의 독립적인 예측 인자가 아니었으며(TXA vs. ZHF: adjusted β = -0.04, P = 0.517), 이는 일차 효능 분석에서 관찰된 유사한 안정화 시간과 일치한다. 기저 헤모글로빈 수치는 TtCS와 경계성 역관계를 보였다(adjusted β = -0.12, P = 0.051). 종합적으로, 이러한 탐색적 분석은 폴립 관련 바이오마커 부하가 클수록 기저 출혈량이 더 많고 초기 임상적 안정화가 더 느리게 진행되는 것과 독립적으로 연관되어 있음을 나타낸다.
안전성 결과
ZHF와 TXA의 안전성 프로파일을 비교한 결과, 두 그룹 간의 이상 반응 발생률에서 유의미한 차이가 나타나지 않았습니다. 표 4에 상세히 기술된 바와 같이, ZHF 그룹(n = 87)에서는 7명의 환자(8.0%)가 이상 반응을 경험한 반면, TXA 그룹(n = 94)에서는 10명의 환자(10.6%)가 이상 반응을 경험하였으며, P-값은 0.57이었습니다. 위장관 반응은 두 그룹 모두에서 가장 흔한 이상 반응이었으며(ZHF 5.7% vs. TXA 8.5%, P = 0.48), 주로 경미한 메스꺼움(3.4% vs. 5.3%, P = 0.62)과 복부 불편감(2.3% vs. 3.2%, P = 0.74)으로 나타났습니다.
표 4에도 제시된 특정 이상 반응에 대한 추가 분석 결과, 간 기능 이상(ZHF 1.1% vs. TXA 2.1%, P = 0.62) 및 신장 기능 이상(ZHF 1.1% vs. TXA 3.2%, P = 0.38)의 발생률은 유사한 것으로 나타났습니다. 특히, 두 치료군 모두에서 중대한 이상 반응은 보고되지 않았습니다. 복합 비위장관 안전성 엔드포인트는 ZHF군과 TXA군 사이에 통계적으로 유의미한 차이를 보이지 않았습니다(2.3% vs. 5.3%, P = 0.29).
데이터 가용성:
본 연구의 결과를 뒷받침하는 비식별 개인 수준 데이터는 보충 파일 1에 제공됩니다.
그림 1: 회고적 코호트의 환자 선정, 치료군 할당 및 분석 프레임워크. 병원 기록을 통해 확인된 자궁내막 폴립 및 비정상 자궁 출혈이 있는 폐경 전 여성 245명 중, 사전에 지정된 기준에 따라 64명이 제외되었습니다. 최종 회고적 코호트는 병리학적으로 확인된 양성 EP-AUB 사례 181명으로 구성되었으며, 여기에는 Zhuyang-Huazheng Formula로 치료받은 환자 87명과 tranexamic acid로 치료받은 환자 94명이 포함되었습니다. 선정된 코호트는 기저치 비교, 임상 효능 평가, 조직 바이오마커 분석 및 안전성 평가에 사용되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 수술 전 관리 중 임상적 지혈 효능 및 헤모글로빈 개선. (A) Zhuyang-Huazheng Formula (ZHF) 군과 tranexamic acid (TXA) 군의 치료 전후 Pictorial Blood Loss Assessment Chart (PBAC) 점수. 두 군 모두 PBAC 점수에서 유의미한 군내 감소를 보였다. (B) 기저치부터 수술 전 평가 주기까지의 PBAC 점수 절대 감소량으로, TXA 군에서 유의하게 더 높았다. (C) 기저치 대비 50% 이상의 감소로 정의된 PBAC 반응자 상태의 분포이며, 두 군 간에 유사한 반응률을 보였다. (D) 치료 전후의 헤모글로빈 농도는 두 군 모두에서 유의미한 군내 증가를 보였다. (E) 기저치부터 수술 전 평가 주기까지의 헤모글로빈 증가량이며, 군 간의 유의미한 차이는 없었다. (F) 임상적 안정화까지 걸린 시간으로, 군 간에 통계적으로 유의미한 차이가 없었다. 여기를 클릭하여 이 그림의 더 큰 버전을 확인하십시오.
그림 3수술 전 관리 중 임상적 지혈 안정성을 달성할 누적 확률. Kaplan-Meier 유도 누적 확률 곡선은 Zhuyang-Huazheng Formula (ZHF) 군과 tranexamic acid (TXA) 군에서 치료 시작 후 임상적 안정 상태에 도달하는 시간 경과를 보여준다. 음영 처리된 영역은 95% 신뢰 구간을 나타낸다. 로그 순위법(log-rank test) 분석 결과, 군 간 누적 안정화 양상에서 통계적으로 유의미한 차이는 관찰되지 않았다. 위험 노출 수는 그래프 하단에 표시되어 있다. 이 그림의 확대 버전을 보시려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4: 폴립 및 인접 자궁내막 조직에서의 Ki-67 및 p53 발현 프로파일. (A–C) 인접 자궁내막, 폴립 조직에서의 Ki-67 발현 및 폴립 대 인접 조직 발현 비율. (D–F) 인접 자궁내막, 폴립 조직에서의 p53 발현 및 폴립 대 인접 조직 발현 비율. 인접 자궁내막 내 Ki-67 및 p53 수치는 그룹 간에 유사했으나, 폴립 관련 측정치에서는 두 마커 모두와 그에 해당하는 폴립 대 인접 조직 비율이 TXA 그룹보다 ZHF 그룹에서 유의하게 낮았다. 각 점은 한 명의 환자를 나타내며, 바이올린은 데이터 분포를, 상자는 중앙값 선이 포함된 사분위 범위를, 다이아몬드는 평균을 나타낸다. ZHF, Zhuyang-Huazheng Formula; TXA, tranexamic acid. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 5조직 바이오마커 비율과 출혈 관련 임상 파라미터 간의 연관성. (A) 용종 대 인접 조직의 Ki-67 비율과 기저 PBAC 점수 간의 상관관계. (B) 폴립 대 인접 조직의 p53 비율과 기저 PBAC 점수 간의 상관관계. (C) 폴립 대 인접 조직의 Ki-67 비율과 임상적 안정화까지의 시간(TtCS) 사이의 상관관계. (D폴립 대 인접 조직의 p53 비율과 TtCS 간의 상관관계. Spearman 상관계수 및 해당 P 각 패널에 수치가 표시되어 있습니다. 실선은 적합 추세를 나타내며, 음영 구역은 95% 신뢰구간을 나타냅니다. ZHF, Zhuyang-Huazheng Formula; TXA, 트라네사믹산; PBAC, 시각적 출혈량 평가 차트; TtCS, 임상적 안정 도달 시간. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 6: 기초 출혈 부담 및 임상적 안정성 도달 시간의 단변량 및 다변량 예측 인자. (A) 기초 PBAC 점수를 종속 변수로 하여, 더 높은 기초 출혈 부담의 예측 인자에 대한 단변량 및 다변량 선형 회귀 분석을 나타낸 포레스트 플롯. (B) 더 긴 임상적 안정성 도달 시간(TtCS)의 예측 인자에 대한 단변량 및 다변량 선형 회귀 분석을 나타낸 포레스트 플롯. 결과는 95% 신뢰 구간을 포함한 표준화 베타 계수로 표시되었다. 보정된 P 값은 다변량 모델에 해당한다. PBAC, Pictorial Blood Loss Assessment Chart; TtCS, 임상적 안정성 도달 시간; ZHF, Zhuyang-Huazheng Formula; TXA, tranexamic acid. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭하십시오.
| 변수 | ZHF 군 (n = 87) | TXA 군 (n = 94) | 통계 검정 | P-값 |
| 연령 (세) | 38.08 ± 5.05 | 39.00 ± 5.42 | Student's t-검정 | 0.242 |
| BMI (kg/m²) | 23.97 ± 3.16 | 23.70 ± 3.08 | Student's t-검정 | 0.565 |
| PBAC (C-2 회로) | 210.70 ± 56.60 | 221.04 ± 54.27 | Student's t-검정 | 0.212 |
| 헤모글로빈 (g/dL) | 11.61 ± 0.83 | 11.54 ± 0.96 | Student's t-검정 | 0.601 |
| 자궁내막 두께(mm) | 9.39 ± 1.93 | 9.45 ± 1.98 | Student's t-검정 | 0.836 |
| 용종 크기 (cm) | 1.31 ± 0.38 | 1.33 ± 0.43 | Student's t-검정 | 0.713 |
| 폴립 유형 (단일/다수) | 63 (72.4%) / 24 (27.6%) | 60 (63.8%) / 34 (36.2%) | χ² | 0.731 |
표 1: 자궁내막 폴립 및 비정상 자궁 출혈이 있는 폐경 전 여성의 기본 특성. 데이터는 연속 변수의 경우 평균 ± 표준 편차(SD)로, 범주형 변수의 경우 n (%)으로 표시되었다. Zhuyang-Huazheng Formula(ZHF)군(n = 87)과 tranexamic acid(TXA)군(n = 94) 간의 비교는 연속 변수의 경우 Student’s t-test를, 범주형 변수의 경우 χ2 test를 사용하여 수행되었다. BMI: 체질량 지수; PBAC: 도식적 혈액 손실 평가 차트.
| 변수 | ZHF 군 (n = 87) | TXA 군 (n = 94) | P-값 |
| PBAC (C-1 회로) | 93.03 ± 27.56 | 92.85 ± 29.56 | 0.31 |
| ΔPBAC (C-2에서 C-1으로) | 117.67 ± 35.99 | 128.19 ± 34.11 | 0.045 |
| PBAC 반응자 (%) | 88.5 | 90.4 | 0.858 |
| 헤모글로빈 (C-1, g/dL) | 12.23 ± 0.85 | 12.13 ± 1.05 | 0.48 |
| Δ헤모글로빈 (g/dL) | 0.62 ± 0.30 | 0.59 ± 0.33 | 0.521 |
| TtCS (일) | 4.73 ± 1.59 | 4.62 ± 1.43 | 0.6648 |
표 2: ZHF 군과 TXA 군 간의 1차 효능 결과 비교. 데이터는 연속 변수의 경우 평균 ± 표준 편차(SD)로, 범주형 변수의 경우 백분율로 표시됨. ΔPBAC: PBAC의 절대 감소량; ΔHemoglobin (g/dL): 헤모글로빈 증가량; TtCS: 임상적 안정 도달 시간.
| 변수 | ZHF 평균 ± SD | TXA 평균 ± SD | P-값 |
| Ki67_인접 (%) | 14.53 ± 5.20 | 15.28 ± 5.84 | 0.355 |
| Ki67_폴립 (%) | 18.97 ± 5.46 | 25.81 ± 5.67 | <0.001 |
| Ki67_비율 | 1.34 ± 0.32 | 1.92 ± 0.37 | <0.001 |
| p53_인접_hscore | 93.77 ± 22.13 | 97.89 ± 24.08 | 0.211 |
| p53_폴립_hscore | 155.64 ± 40.51 | 210.45 ± 44.19 | <0.001 |
| p53_비율 | 1.61 ± 0.38 | 2.15 ± 0.41 | <0.001 |
표 3: ZHF 그룹과 TXA 그룹 간의 Ki-67 및 p53 발현 비교. 데이터는 평균 ± 표준편차(SD)로 표시되었습니다. 비율 변수(Ki-67_ratio 및 p53_ratio)는 인접 자궁내막과 비교한 용종 조직의 상대적 발현 수준을 나타냅니다.
| 변수 | ZHF 군 (n = 87) | TXA 군 (n = 94) | P-값 |
| 모든 이상반응 | 7 (8.0%) | 10 (10.6%) | 0.57 |
| 위장관 반응 | 5 (5.7%) | 8 (8.5%) | 0.48 |
| 경증 오심 | 3 (3.4%) | 5 (5.3%) | 0.62 |
| 복부 불편감 | 2 (2.3%) | 3 (3.2%) | 0.74 |
| 간 기능 이상 | 1 (1.1%) | 2 (2.1%) | 0.62 |
| 신 기능 이상 (eGFR < 60 mL/min/1.73 m²) | 1 (1.1%) | 3 (3.2%) | 0.38 |
| 알레르기 반응 | 0 (0%) | 1 (1.1%) | 0.31 |
| 중대한 이상반응 | 0 (0%) | 0 (0%) | — |
| 복합 안전성 평가지표 | 2 (2.3%) | 5 (5.3%) | 0.29 |
표 4: ZHF 군과 TXA 군 간의 이상 반응 비교. 범주형 변수는 n (%)로 표시되었다.
보충 표 1: Zhuyang-Huazheng 처방의 구성 및 식물학적 특성. 모든 함량은 1일 처방에 사용된 생약 등가물을 나타낸다. 해당 처방은 병원 약국에서 표준화된 수성 전탕액으로 조제되었으며, 1일 2회 200 mL씩 투여되었다. 이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
보충 파일 1: 로우 데이터 이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
토론
본 후향적 코호트 연구 결과, EP 관련 AUB가 있는 여성의 ZHF 및 TXA 그룹 모두에서 출혈 관련 결과가 단기적으로 상당히 개선된 것으로 나타났습니다. 중요한 점은, 주요 효능 결과가 그룹 간에 차이를 보였다는 것입니다. TXA는 ZHF보다 PBAC 점수를 절대적으로 더 크게 감소시켰습니다(128.19 ± 34.11 vs. 117.67 ± 35.99, P = 0.045). 반면, PBAC 반응률, 헤모글로빈 증가량 또는 임상적 안정 상태에 도달하는 시간에서는 그룹 간 통계적으로 유의미한 차이가 관찰되지 않았습니다. 따라서 이러한 결과는 임상적 반응 패턴이 중첩되지만 동일하지는 않음을 나타내며, 이를 ZHF와 TXA 간의 치료적 동등성이 입증된 것으로 해석해서는 안 됩니다. 또한 ZHF 그룹은 폴립 조직에서 더 낮은 Ki-67 지수와 p53 H-score를 보였으나, 인접 자궁내막의 해당 수치는 그룹 간에 유의미한 차이가 없었습니다. 탐색적 상관관계 및 회귀 분석 결과, 폴립과 인접 조직의 바이오마커 비율이 높을수록 기저 출혈 부담이 더 크고 임상적 안정 기간이 더 긴 것으로 나타났습니다. 두 치료 그룹 모두에서 심각한 이상 반응은 보고되지 않았습니다.
중요한 임상적 고려 사항은 단기적인 수술 전 출혈 조절이 기저 자궁내막 병변에 대한 적절한 평가를 대체하는 것으로 해석되어서는 안 된다는 점입니다. EP 관련 AUB는 출혈의 구조적 원인을 나타내며, 지속적 또는 비정형적인 출혈 패턴, 의심스러운 자궁 내 소견 또는 기타 우려되는 임상적 특징이 있는 경우에는 시기적절한 진단적 평가와 조직병리학적 확진이 필요합니다. 본 코호트에서 포함된 모든 병변은 최종적으로 조직병리학적 검사를 통해 양성 자궁내막 폴립으로 확진되었습니다. 따라서 본 연구 결과는 적절한 진단적 평가 후 단기적인 증상 조절의 맥락에서 구체적으로 해석되어야 하며, 전암성 또는 악성 자궁내막 병변이 충분히 배제되지 않은 환자에게까지 확대 적용해서는 안 됩니다. 본 임상 결과는 TXA에 관한 기존 문헌과 일치하며, TXA는 과다 월경성 출혈 관리를 위해 확립된 비호르몬 옵션으로 일반적으로 주기당 월경 혈액 손실을 26–54% 감소시킵니다12,13,14. PBAC는 월경 혈액 손실을 평가하기 위해 널리 사용되는 반정량적 도구로 남아 있습니다15,16. 절대적인 PBAC 감소량의 그룹 간 차이는 구체적인 고려가 필요합니다. TXA는 ZHF와 비교하여 PBAC 점수를 평균 10.52점 추가로 감소시켰으며, 이 차이는 통계적 유의성에 도달했습니다 (P = 0.045). 그러나 본 연구는 PBAC에 대한 최소 임상적 중요 차이를 사전에 지정하지 않았으며, 동등성 또는 비열등성 시험으로 설계되지 않았습니다. 따라서 본 데이터만으로는 이러한 차이의 크기가 갖는 임상적 중요성을 결정할 수 없으며, 반응률, 헤모글로빈 증가량 또는 TtCS에서 통계적으로 유의미한 차이가 없었다는 점을 두 요법의 효능이 동등하다는 증거로 해석해서는 안 됩니다. 이러한 결과는 결과 지표별로 해석하는 것이 더 적절하며, 1차 지표인 PBAC 감소는 TXA에 유리한 반면 여러 2차 지표에서는 그룹 간 통계적으로 유의미한 차이가 나타나지 않았습니다. 본 연구에서는 단기 출혈 개선에 대해 임상적으로 해석 가능한 척도를 제공하기 위해 PBAC 점수의 50% 이상 감소를 반응자의 정의로 사전 지정했습니다. 개별 허브 성분 또는 관련 전통 처방과 관련된 전임상 및 간접적 증거는 산화, 염증 및 세포 신호 전달 경로에 잠재적인 영향이 있음을 시사했습니다17,18,19. 그러나 이러한 경로들은 본 연구에서 평가되지 않았으며, ZHF로 관찰된 출혈 개선과의 관련성은 여전히 불확실합니다. 따라서 이러한 기전은 EP 관련 AUB에서 ZHF의 확립된 작용 기전이라기보다 향후 연구를 위한 가설 생성 단계의 설명으로 간주되어야 합니다.
복합 호르몬 피임제와 프로게스틴 기반 요법을 포함한 호르몬 치료는 비정상 자궁출혈(AUB)의 내과적 관리를 위한 확립된 선택지이며, 주기 조절, 월경 억제 및 피임과 같은 추가적인 이점을 제공할 수 있습니다. ZHF는 비호르몬적 접근법을 나타내며, 호르몬 치료를 피하고자 하는 환자나 호르몬 치료가 부적절하다고 판단되는 환자에게 유용할 수 있습니다. 하지만 ZHF는 현재 근거 기반이 상당히 제한적이며, 표준화된 약초 공급 및 조제가 필요하고, 본 연구에서는 15일간의 치료 과정이 소요되었으며, 호르몬 치료와 같은 피임이나 주기 조절 효과를 제공하지 않습니다. 이전 3개월 이내에 호르몬 치료를 받은 환자들은 제외되었으므로, 본 연구는 ZHF와 호르몬 치료의 직접적인 비교 결과를 제공하지 않습니다. 따라서 ZHF를 호르몬 치료보다 우수하거나 동등한 것으로 해석해서는 안 되며, 향후 전향적 비교 평가가 필요합니다.
자궁선근증 및 자궁평활근종을 포함하여 AUB의 다른 구조적 원인에 ZHF를 적용할 가능성에 대해서는 추가적인 연구가 필요합니다. 하지만 이러한 질환들은 해부학적 기질과 출혈의 병태생리학적 기전 면에서 자궁내막 폴립과 다르며, 자궁선근증 환자 또는 3 cm 이상의 자궁근종이 있는 환자는 본 연구에서 특별히 제외되었습니다. 따라서 현재의 연구 결과를 이러한 환자군에 직접적으로 확대 적용해서는 안 됩니다. 향후 전향적 연구를 통해 명확하게 정의된 병인별 하위 그룹에서 ZHF의 효과를 개별적으로 평가해야 합니다.
증상 조절 외에도, 조직 분석을 통해 두 치료 그룹 간에 뚜렷한 Ki-67 및 p53 발현 프로파일이 확인되었습니다. ZHF 그룹의 폴립 조직에서는 더 낮은 Ki-67 지수와 p53 H-score가 관찰된 반면, 인접 자궁내막의 해당 값들은 그룹 간에 유의미한 차이가 없었습니다. 치료 노출이 무작위로 이루어지지 않았고 치료 전 조직 측정값이 없었기 때문에, 이러한 결과는 ZHF가 자궁내막 세포 활동을 직접적으로 변화시켰다는 증거라기보다 그룹 간의 기술적인 차이로 해석해야 합니다. Ki-67은 세포 증식의 잘 알려진 마커로, 세포 주기의 활성 단계에서 발현되지만 휴지기 세포에서는 나타나지 않습니다20. 자궁내막 폴립에서 Ki-67 발현이 높을수록 증식 활동의 증가와 연관이 있는 것으로 알려져 있습니다21. p53의 경우, 일반적인 부인과 병리에서의 면역조직화학적 해석은 일반적으로 정량적인 염색 강도 단독보다는 특징적인 염색 패턴에 기반하며, 자궁내막 증식증 및 종양성 병변에서 비정상적인 발현 패턴이 보고된 바 있습니다22,23. 양성 자궁내막 폴립에서도 가변적인 p53 면역반응성이 보고되었습니다24. 본 연구에서 p53은 공식적인 패턴 기반 분류가 아닌, 탐색적 연속 측정치로서 H-score를 사용하여 요약되었습니다. 따라서 ZHF 그룹의 더 낮은 p53 H-score를 더 유리한 p53 생물학적 특성, p53 기능의 정상화, 치료적 이점, 종양 형성 가능성 감소 또는 야생형 p53 상태의 증거로 해석해서는 안 됩니다. 간접적인 전임상 문헌에서는 일부 허브 성분 또는 관련 제제의 생물학적 작용에 산화, 염증, 증식 및 기타 분자 신호 전달 경로가 관여한다고 시사해 왔으나25,26, 본 연구에서는 이러한 경로 중 어느 것도 측정하지 않았습니다. 따라서 관찰된 Ki-67 및 p53 프로파일과의 관련성은 가설 단계에 머물러 있으며, 가설 생성 단계의 생물학적 맥락으로만 간주되어야 합니다.
탐색적 연관성 분석 결과, 용종 대비 인접 조직의 Ki-67 및 p53 비율이 높을수록 기저 PBAC 점수가 더 높고 임상적 안정성 도달 시간(TtCS)이 더 긴 것으로 나타났습니다. 다변량 분석에서, 포함된 임상 공변량을 보정한 후에도 두 바이오마커 비율 모두 기저 출혈 부담 및 TtCS와 연관성을 유지했습니다. 이러한 결과는 조직 바이오마커 프로파일과 출혈 관련 임상적 특성 사이에 공변동성이 있음을 시사하지만, 출혈 중증도에 대한 Ki-67 또는 p53 발현의 인과적 역할이나 ZHF의 치료 매개 생물학적 효과를 입증하는 것은 아닙니다. 관련 한방 성분을 포함한 전임상 연구에서 다양한 분자 조절 경로가 기술되었으나27,28,29, 이러한 근거만으로는 어떤 메커니즘이 현재의 임상적 또는 조직적 결과를 설명하는지, 혹은 그러한 메커니즘이 존재하는지조차 확정할 수 없습니다. 이러한 의문을 해결하기 위해서는 치료 전후의 조직 평가와 관련 분자 경로의 직접적인 측정을 결합한 전향적 연구가 필요할 것입니다.
안전성 관점에서 볼 때, 두 치료군 모두에서 이상 반응은 흔하지 않았습니다. 전체 이상 반응 발생률이나 복합 비위장관 안전성 평가 지표에서 통계적으로 유의미한 군 간 차이는 관찰되지 않았으며, 중대한 이상 반응은 보고되지 않았습니다. 후향적 설계와 표본 크기를 고려할 때, 이러한 결과는 단기 내약성에 대한 예비적인 설명만을 제공하며, 치료 전략 간의 상대적 안전성을 확립하는 것으로 해석되어서는 안 됩니다30,31.
회고적, 비무작위 설계는 본 연구의 중요한 제한점입니다. 치료법 선택이 연구 목적의 무작위 배정이 아닌 일상적인 외래 임상 진료 과정에서 이루어졌으므로, 분석 결과가 선택 편향 및 적응증에 의한 교란 변수의 영향을 받았을 가능성이 있습니다. 측정된 기저 특성에서는 통계적으로 유의미한 차이가 관찰되지 않았으나, 측정되지 않은 임상적 요인, 의사 관련 요인 또는 환자 수준의 요인으로 인한 잔여 교란 가능성을 배제할 수 없습니다. 이러한 제한점은 특히 바이오마커 분석과 밀접한 관련이 있습니다. ZHF 군에서 관찰된 더 낮은 Ki-67 지수와 p53 H-score를 확신 있게 치료의 결과로 돌릴 수 없으며, 이는 기존의 생물학적 차이, 잔여 교란, 치료 관련 효과 또는 이러한 요인들의 복합적인 결과일 수 있습니다. 또한 치료 전 조직 측정값이 없으므로 환자 내 바이오마커의 변화를 결정하는 것이 불가능합니다. 또 다른 제한점은 자궁경 수술 및 조직 채취 시점이 모든 환자에서 동일한 월경 주기 단계로 엄격하게 표준화되지 않았다는 점입니다. 임상적으로 가능한 경우 월경 출혈이 멈춘 후이자 증식기 초기에 수술을 우선적으로 계획하였으나, 잔여 주기 관련 변동성이 Ki-67 및 p53 측정값에 영향을 미쳤을 수 있으므로 이러한 탐색적 조직 소견을 해석할 때 이를 고려해야 합니다.
추가적인 제한 사항은 p53 면역조직화학염색의 해석과 관련이 있습니다. p53 발현은 공식적인 패턴 기반 기준에 따라 분류되지 않고 H-score를 사용하여 정량화되었습니다. 따라서 본 분석으로는 야생형(wild-type)과 비정상 p53 상태를 구분할 수 없으며, H-score의 차이가 종양 형성 가능성의 차이를 나타내는 것으로 해석해서는 안 됩니다. 치료 전략 또한 준비 과정과 기간 면에서 차이가 있었습니다. ZHF는 표준화된 병원 약국 조제가 필요했으며 15일 연속으로 투여된 반면, TXA는 즉시 사용 가능한 경구용 정제로 5일 연속 제공되었습니다. 이러한 차이로 인해 치료 기간, 누적 노출량 및 시행 부담이 서로 달랐으며, 이는 복약 순응도와 실제 실행 가능성에 영향을 미쳤을 수 있습니다. 따라서 본 비교는 기간을 맞춘 약리학적 동등성 평가라기보다, 실제 임상 환경에서의 두 가지 수술 전 관리 전략에 대한 관찰적 비교로 해석되어야 합니다.
현재의 임상적 발견을 검증하고 바이오마커의 변화가 치료 노출과 시간적으로 연관되어 있는지 확인하기 위해서는, 더욱 엄격하게 통제된 치료 할당, 표준화된 치료 및 수술 시기, 그리고 종단적 조직 평가를 이용한 향후 다기관 전향적 연구가 필요합니다. 또한 산화적, 염증성, 증식성 또는 기타 분자적 기전이 ZHF에 의한 것임을 규명하기 위해서는 관련 생물학적 경로에 대한 직접적인 측정이 필요할 것입니다.
요약하자면, ZHF는 EP 관련 AUB 환자 여성의 수술 전 출혈의 유의미한 단기 개선과 연관이 있었습니다. TXA는 PBAC 점수를 더 크게 절대적으로 감소시켰으나, PBAC 반응률, 헤모글로빈 증가량 및 임상적 안정화까지 걸린 시간은 그룹 간에 통계적으로 유의미한 차이를 보이지 않았습니다. ZHF 그룹은 폴립 조직의 Ki-67 지수와 p53 H-점수가 더 낮게 나타났으나, 이러한 바이오마커 결과는 탐색적 수준이며 치료의 효과로 확신하여 귀속시킬 수 없습니다. 본 연구의 후향적, 비무작위 설계 및 동등성 또는 비열등성 분석 틀의 부재를 고려할 때, 본 결과는 TXA와의 동등성 결론보다는 수술 전 단기 관리 전략으로서 잠재적인 비호르몬 요법인 ZHF에 대한 전향적 비교 평가의 필요성을 뒷받침합니다.
공개 사항
저자들은 이해상충이 없음을 밝힙니다.
감사의 글
본 연구는 “자궁내막 폴립 증상과 관련된 Ki-67 및 P53 발현에 대한 Zhuyang-Huazheng 처방의 효과 연구”라는 제목의 하베이 중의약 관리국 과학 연구 계획 프로젝트(No. 2023256)의 지원을 받아 수행되었습니다.
재료
| 이름 | 회사 | 카탈로그 번호 | 댓글 |
|---|---|---|---|
| 10% 중성 완충 포르말린 | Servicebio Technology Co., Ltd. | G1101 or equivalent | 자궁내막 용종 및 인접 자궁내막 조직의 고정 |
| 접착 현미경 슬라이드 | Citotest Scientific Co., Ltd. | 188105 or equivalent | 면역조직화학 염색을 위한 파라핀 조직 절편 부착 |
| 자동 면역조직화학 염색기 | Dako/Agilent Technologies | Autostainer Link 48 | Ki-67 및 p53의 표준화된 면역조직화학 염색 워크플로우 |
| DAB 발색제 키트 | Dako/Agilent Technologies | K3468 | 면역조직화학 염색의 발색 시각화 |
| 진단용 자궁경 시스템 | KARL STORZ | 26033AP / 26046BA or equivalent | 자궁내막 용종의 자궁경적 평가 및 시각화 |
| 디지털 현미경 카메라 | Olympus Corporation | DP74 | 조직 염색의 대표적인 현미경 이미지 획득 |
| 전기수술 발생기 | ERBE Elektromedizin GmbH | VIO 300D | 자궁경적 전기수술적 용종 절제술을 위한 전원 |
| 헤마톡실린 염색액 | Servicebio Technology Co., Ltd. | G1004 or equivalent | DAB 시각화 후 핵 대조 염색 |
| 자궁경 전기수술 절제 시스템 | Olympus / KARL STORZ | A22003A / 26055L or equivalent | 자궁내막 용종의 표준 전기수술 절제 |
| 이미지 분석 소프트웨어 | Image-Pro Plus / Media Cybernetics | Version 6.0 | 필요 시 현미경 이미지 검토 및 바이오마커 정량화 지원 |
| Ki-67 1차 항체, clone MIB-1 | Dako/Agilent Technologies | M7240 | Ki-67 발현의 면역조직화학적 검출; 희석 배수 1:200 |
| 광학 현미경 | Olympus Corporation | BX53 | 병리 검토 및 IHC 염색의 고배율 시야 평가 |
| Microsoft Excel | Microsoft Corporation | Microsoft 365 or equivalent | 데이터 정리 및 제출용 표 작성 |
| p53 1차 항체, clone DO-7 | Dako/Agilent Technologies | M7001 | p53 발현의 면역조직화학적 검출; 희석 배수 1:100 |
| 파라핀 포매 시스템 | Leica Biosystems | EG1150H | 고정된 자궁내막 조직 표본의 파라핀 포매 |
| 그림 기반 출혈량 평가 차트 (PBAC) | 해당 없음 | N/A | 치료 전후 월경 혈액 손실의 반정량적 평가 |
| R 소프트웨어 | R Foundation for Statistical Computing | version 4.2.2 | 임상적 지혈 안정성 도달 시간 분석; 바이오마커 비율과 출혈 관련 파라미터 간의 상관관계 분석; 탐색적 단변량 및 다변량 회귀 분석 |
| 회전식 마이크로톰 | Leica Biosystems | RM2235 | 조직학 및 면역조직화학을 위한 4 µm 파라핀 절편 제작 |
| 트라네삼산 정제 | Hunan Dongting Pharmaceutical Co., Ltd. | N/A | 정제당 0.5 g; 병원 처방 약제; 항섬유소 용해 비교 치료제; 500 mg을 1일 3회 5일간 투여 |
| 경질 초음파 시스템 | GE Healthcare | Voluson E8 Expert | 자궁내막 두께 및 최대 용종 크기 측정 |
| Zhuyang-Huazheng Formula 경구액 | Hospital pharmacy, Cangzhou Hospital of Integrated TCM-WM·Hebei | 자체 조제; N/A | 병원 조제 중의학 처방; 1회 200 mL를 1일 2회 15일간 투여 |
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