본 유사 실험 연구는 팔꿈치 골절 수술 후 아동을 대상으로 공포-회피 모델 기반의 게임형 재활 프로토콜을 평가하고, 이것이 수술 초기 단계의 운동공포증, 통증, 불안 및 자기 효능감과 어떤 연관성이 있는지 분석합니다.
연구 논문
팔꿈치 골절 수술 후 아동을 대상으로 한 공포-회피 모델 기반 게임 기반 재활: 유사 실험 연구
* These authors contributed equally
이 논문에서
요약
초록
소아 골절 수술 후의 운동공포증은 조기 기능적 운동을 저해하고 회복을 지연시킬 수 있습니다. 본 유사 실험적, 비동기 대조 연구에서는 2025년 4월부터 2026년 3월 사이에 중국 안후이성의 3차 Grade-A 어린이 병원에 입원한 팔꿈치 골절 아동 151명을 대상으로 공포-회피 모델(fear-avoidance-model, FAM) 기반의 게임 활용 재활 프로그램의 효과를 평가하였습니다. 순차적 역사적 대조군 할당법을 사용하여, 2025년 4월부터 9월까지 입원한 아동 75명은 일상적인 간호 및 재활 지도를 받았으며, 2025년 10월부터 2026년 3월까지 입원한 아동 76명은 일상적인 관리와 더불어 FAM 기반 게임 활용 재활을 제공받았습니다. 운동공포증, 통증, 불안 및 자기효능감은 입원 시, 수술 후 1일째, 그리고 퇴원 시에 Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK-17), Wong-Baker FACES 통증 척도, 상태 불안 척도 (SAI), 일반 자기효능감 척도 (GSES)를 사용하여 평가하였습니다. 반복 측정 분산 분석 결과, 모든 결과 지표에서 유의미한 그룹 × 시간 상호작용이 나타났습니다 (TSK-17: P < 0.001, partial η2 = 0.729; 통증: P = 0.00324, partial η2 = 0.039; 불안: P < 0.001, partial η2 = 0.756; 자기효능감: P < 0.001, partial η2 = 0.558). 중재군은 수술 후 1일째와 퇴원 시에 대조군보다 낮은 운동공포증, 통증, 불안 점수와 더 높은 자기효능감 점수를 보였습니다 (모두 P < 0.05). 퇴원 시 TSK-17 점수의 그룹 간 차이는 10.63점(95% CI, 10.17–11.08)으로, 미리 설정한 최소 임상적 유의미한 차이인 5점을 초과하였습니다. 이러한 결과는 FAM 기반 게임 활용 재활이 팔꿈치 골절 수술을 받은 학령기 아동의 수술 후 조기 운동공포증, 통증, 불안 및 자기효능감 결과 개선과 관련이 있음을 시사합니다.
서론
팔꿈치는 원위 상완골과 근위 요골 및 척골로 형성된 복잡한 관절로, 전완의 굴곡, 신전, 회내 및 회외 운동을 가능하게 합니다1. 팔꿈치 골절은 어린이, 특히 5세에서 10세 사이에서 흔히 발생하는 골격 부상이며, 주로 뻗은 손으로 넘어지거나 팔꿈치로 직접 넘어졌을 때 발생합니다2. 수술적 정복 및 고정술은 해부학적 정렬을 회복시키고 골절 치유와 이후의 기능적 회복을 위한 유리한 조건을 제공할 수 있습니다3. 하지만 팔꿈치의 해부학적 특성과 관절낭, 인대 및 주변 근육 간의 밀접한 관계 때문에 이 관절은 외상 후 강직과 구축이 발생하기 쉽습니다4,5. 따라서 가동 범위를 회복하고 관절낭 및 인대의 유착을 줄이기 위해서는 조기 단계부터 점진적인 기능적 운동을 시행하는 것이 중요합니다6.
그럼에도 불구하고 일부 어린이들에게는 수술 후 재활이 어려울 수 있습니다. 통증, 재부상에 대한 우려, 수술 후 움직임에 대한 생소함, 재활 지침에 대한 이해 부족 등이 기능적 운동 중의 주저함이나 회피의 원인이 될 수 있습니다7. 소아 골절 수술과 관련된 구체적인 근거는 여전히 제한적이므로, 이 인구 집단에서 운동 공포증(kinesiophobia)이 보편적으로 흔하다고 기술해서는 안 됩니다. 골절 수술을 받은 7~15세 어린이 176명을 대상으로 한 최근의 전향적 코호트 연구에 따르면, 수술 후 1일 차에 참가자의 59.7%에서 운동 공포증이 보고되었으며 수술 후 통증이 관련 위험 요인 중 하나로 확인되었습니다8. 이러한 결과는 환자의 특성, 골절 유형, 통증 관리 및 평가 방법에 따라 유병률이 다를 수 있지만, 움직임에 대한 두려움이 골절 수술 후 상당수의 어린이에게 임상적으로 유의미한 장벽이 될 수 있음을 시사합니다. 재활 참여의 어려움은 사지 골절이 있는 학령기 어린이 중 35.98%만이 기능적 운동을 적절히 준수했다는 이전 연구 결과에 의해서도 뒷받침됩니다9. 종합적으로, 이러한 결과들은 조기 재활 과정에서 신체적 증상과 심리적 장벽을 모두 해결해야 할 필요가 있음을 나타냅니다.
운동공포증(Kinesiophobia)이란 통증이나 재부상에 대한 취약성 인식으로 인해 발생하는, 신체 움직임에 대한 과도하고 쇠약하게 만드는 공포를 의미합니다9. 골절 수술 후 움직임에 대한 공포는 기능적 운동 참여를 감소시키고, 지속적인 비활동, 관절 강직, 부종 및 기능적 회복 지연의 원인이 될 수 있습니다10,11. 공포-회피 모델(Fear-Avoidance Model, FAM)은 이러한 과정을 이해하기 위한 이론적 틀을 제공합니다12. 이 모델에 따르면, 통증에 대한 위협적인 해석은 통증 관련 공포를 증가시키고 움직임의 회피를 조장할 수 있습니다. 지속적인 회피는 결과적으로 신체적 기능 저하, 기능적 제한 및 정서적 고통으로 이어질 수 있습니다13,14. 소아의 경우, 이러한 과정은 인지 발달, 통증에 대한 부모의 반응, 그리고 부상 및 의료 처치에 대한 아동의 이전 경험에 의해 영향을 받을 수 있습니다. 따라서 FAM에 기반한 재활 전략은 아동이 이해할 수 있는 형태로 움직임과 통증 정보를 제공하는 동시에, 안전한 신체 활동에 점진적으로 참여할 수 있도록 지원해야 합니다.
이러한 개념적 틀 안에서 게임 기반 재활은 발달 단계에 적합한 중재법으로 등장했습니다. 게임 기반 재활은 시나리오 기반의 놀이, 즉각적인 보상 및 역할극 내에 재활 과제를 통합함으로써, 지루하고 통증과 연관된 운동을 몰입감 있는 도전으로 전환하며, 이를 통해 자기 효능감을 높이고 움직임에 대한 공포를 완화합니다5. 수술 후 환자군을 포함하여 아동을 대상으로 한 게임 기반 및 가상현실 재활에 관한 최근의 임상 시험과 리뷰들은 처치 관련 통증, 운동 공포증 및 운동 참여도 측면에서의 이점을 보고하고 있으며, 이는 소아 골절 치료에 이러한 접근법을 적용하는 근거를 뒷받침합니다15,16. 하지만 기존의 소아 게임 기반 재활 연구 대부분은 이론적 근거가 부족하며, 공포-회피 사이클의 인지적, 정서적, 행동적 구성 요소를 체계적으로 다루기보다 통증이나 주의 분산만을 단편적으로 목표로 하고 있습니다.
본 연구의 독창성은 세 가지 측면에서 나타납니다. 첫째, 공포-회피 모델의 각 핵심 구성 요소인 통증 파국화, 통증 관련 공포, 회피 행동, 자기 효능감을 입원부터 수술 후 병동 단계까지 이어지는 구조화된 단계별 게임 기반 재활 프로토콜로 구체화하였습니다. 둘째, 소아의 공포-회피 특성이 가족 및 또래와 밀접하게 연관되어 있다는 점을 반영하여, 보호자의 역량 강화와 또래 롤모델링을 명시적인 치료 구성 요소로 통합하였습니다. 셋째, 단일 시점이 아니라 수술 전후의 전체 경로에 걸쳐 심리적 결과(공포, 불안, 자기 효능감)와 통증이라는 증상 결과를 동시에 평가하였습니다. 이에 따라, 본 연구에서는 FAM 기반의 맞춤형 게임 재활 프로그램을 설계 및 시행하였으며, 팔꿈치 골절 수술을 받은 학령기 아동의 운동 공포증, 통증, 불안 및 자기 효능감과의 연관성을 조사하였습니다.
프로토콜
본 연구는 안후이성 어린이 병원 윤리 위원회(승인 번호 EYLL-2023-017)의 승인을 받았습니다. 모든 방법은 관련 기관의 지침 및 규정에 따라 수행되었습니다. 참여하는 모든 아동의 부모 또는 법정 대리인으로부터 서면 동의를 얻었으며, 참여자는 언제든지 중도 포기할 수 있었고 데이터는 기밀로 처리되었습니다.
연구 설계 및 참여자
본 연구는 행동 중재의 그룹 간 교차 오염을 최소화하기 위해 비동기적(순차적, 역사적 대조군) 설계를 채택한 단일 센터, 준실험 연구였습니다. 중재의 시행을 위해서는 직원 교육, 표준화된 게임 도구 및 병동 기반 재활 절차의 변경이 필요했으므로, 동일한 소아 정형외과 병동에서 동시에 관리되는 중재군과 대조군 참여자 사이에 오염이 발생할 가능성이 있어 동시 무작위 설계는 선택되지 않았습니다. 2025년 4월부터 2026년 3월 사이에 중국 안후이성의 3차 Grade-A 전문 어린이 병원 소아 정형외과에 입원한 팔꿈치 골절이 있는 학령기 아동 총 151명을 편의 표집으로 모집하였습니다. 2025년 4월부터 9월까지 입원한 아동 75명은 대조군으로 배정되었으며, 2025년 10월부터 2026년 3월까지 입원한 아동 76명은 관찰군으로 배정되었습니다.
모집
영상 진단으로 확인된 단독 팔꿈치 골절로 인해 수술적 치료를 위해 입원한 학령기 아동을 모집하였다. 대상 아동의 기준은 6~12세이며, 지침을 이해하고 재활 활동에 참여할 수 있을 정도의 충분한 언어 소통 및 독해 능력을 갖춘 경우로 하였다. 포함된 모든 아동은 전신 마취 하에 수술적 치료를 받았다.
출혈성 쇼크, 심부전, 간부전 또는 다기관 기능 부전을 포함하여 심각한 동반 질환이 있는 아동은 제외되었습니다. 병적 골절, 다발성 골절 또는 개방성 골절이 있는 아동 또한 제외되었으며, 의사소통, 평가 또는 재활 프로그램 참여를 방해할 수 있는 인지 장애나 기록된 정신과적 질환이 있는 아동도 제외되었습니다. 법정 대리인이 심각한 인지 장애나 활동성 정신과적 질환이 있어 고지된 동의를 제공하거나 연구 절차에 협조하는 것이 불가능한 아동은 제외되었습니다. 또한 연구 결과에 영향을 미칠 수 있는 다른 임상 시험이나 중재 연구에 동시에 참여하고 있는 아동도 제외되었습니다.
등록 전, 연구 목적, 절차, 잠재적 이점 및 발생 가능한 위험에 대해 아동과 법정 대리인에게 설명하였다. 참여 전 법정 대리인으로부터 서면 동의를 받았으며, 적절한 경우 아동으로부터의 동의(assent)를 얻었다. 전체적인 연구 설계 및 워크플로우는 그림 1에 도식화되어 있다.
그림 1전체 연구 설계 및 워크플로우. 준실험적 비동기 대조 연구에서의 참여자 적격성 및 등록, 순차적 역사적 대조군 할당, 중재 절차, 평가 시점, 결과 측정 지표 및 통계 분석의 도식. 대조군은 2025년 4월부터 9월까지 입원한 아동(n = 75)을 포함하였으며, 관찰군은 2025년 10월부터 2026년 3월까지 입원한 아동(n = 76)을 포함하였다. 결과는 입원 시, 수술 후 1일 차, 그리고 퇴원 시에 평가되었다. FAM, 공포-회피 모델; TSK-17, 탬파 운동공포증 척도; SAI, 상태 불안 척도; GSES, 일반적 자기 효능감 척도; ANOVA, 분산 분석. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭하십시오.
비동기식 설계에서의 편향 제어
순차적 역사적 대조군 설계(sequential historical-control design)는 시간적 혼란 변수의 영향을 받기 쉬우므로, 내부 타당성을 보호하기 위해 여러 조치를 취하였습니다. 두 모집 기간은 동일한 외과 및 간호팀이 관리하였고, 동일한 일상 진료 프로토콜을 따랐으며, 동일한 병동 시설을 사용하여 인력 및 일상적인 임상 진료와 관련된 잠재적 차이를 최소화하였습니다. 두 모집 기간은 서로 다른 계절에 걸쳐 있었으므로, 결과 해석 시 잠재적인 계절적 영향이 고려되었습니다. 골절 유형, 연령, 성별 및 간병인 특성의 기저치 비교 가능성은 확인되었습니다(표 1). 수행 및 검출 편향을 제한하기 위해, 모든 결과 척도는 중재 제공 팀의 구성원이 아닌 훈련된 평가자가 표준화된 스크립트를 사용하여 실시하였습니다. 그럼에도 불구하고, 게임 기반 중재의 명백한 특성상 평가자가 그룹 할당 내용을 완전히 은폐하는 것은 불가능했습니다. 이러한 잔여 위험은 제한점에 명시되었습니다.
표 1: 대조군과 관찰군 간의 기선 특성 비교. 데이터는 연속형 변수의 경우 평균 ± 표준편차로, 범주형 변수의 경우 n (%)으로 표시되었다. 연속형 변수에는 독립 표본 t-검정을 사용하였으며, 범주형 변수에는 적절하게 χ2 검정 또는 Fisher-Freeman-Halton 정확 검정을 사용하였다. *골절 유형 및 보호자 관계의 경우 Fisher-Freeman-Halton 정확 검정이 사용되었다. 이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
표본 크기
표본 크기는 일차 결과 지표(TSK-17)에 대한 독립 표본 t-검정을 사용하여 추정하였습니다. 양측 α = 0.05, 검정력 (1 − β) = 0.80, 기대되는 최소 임상적 유의미한 그룹 간 차이(δ) 5점, 통합 표준 편차(σ) 10점을 기준으로 그룹당 63명의 참가자가 필요했습니다. 10%의 탈락률을 고려하여, 목표 표본 크기는 그룹당 ≥70명으로 설정하였습니다. 따라서 최종적으로 확보된 75명과 76명의 표본 크기는 충분한 통계적 검정력을 제공하였습니다. 기초 인구통계학적 및 임상적 특성은 Table 1에 제시되어 있습니다.
중재법
대조군:
대조군 참여자들은 병동에서 사용되는 표준화된 소아 정형외과 간호 프로토콜에 따라 일상적인 간호 관리와 수술 후 재활 지도를 받았습니다. 입원 시, 아동과 보호자는 구두 설명과 표준화된 입원 교육 슬라이드 발표를 통해 팔꿈치 골절의 원인 및 임상 증상, 수술 전후 주의사항, 수술 후 사지 보호, 그리고 조기 기능적 운동의 중요성에 관한 교육을 받았습니다.
수술 후, 정맥 환류를 촉진하고 수술 후 부종을 줄이기 위해 상지 지지대를 사용하여 환측 상지를 심장 높이보다 높게 유지했습니다. 일상적인 간호 관리 중에 사지 위치, 말단 순환, 피부 상태 및 부종을 평가했습니다. 수술 후 통증을 평가하고 정기적인 통증 관리 조치를 제공했습니다. 음악 감상이나 연령에 적합한 영상 시청과 같은 주의 분산 전략을 권장했습니다. 임상적으로 필요한 경우 국소 냉찜질 또는 처방된 진통제 치료를 적용했습니다.
아동과 부모에게 심리적 지지를 제공하였다. 예상되는 수술 후 불편감과 기능적 운동의 목적을 아동의 연령에 적합한 언어를 사용하여 설명하였으며, 재활에 적극적으로 참여하도록 격려하였다. 기능적 운동 지도는 아동이 마취에서 회복하고, 활력 징후가 안정적이며, 환측 사지의 말단 순환과 신경학적 상태가 온전하고, 점진적인 부종이나 상처 출혈이 없으며, 운동 참여가 가능할 정도로 통증이 충분히 조절된 수술 후 1일 차에 시작되었다. 처방된 상지 및 팔꿈치 운동을 아동과 보호자에게 시연하였으며, 아동에게는 심한 통증을 유발하지 않는 범위 내에서 허용된 관절 가동 범위 안에서 점진적으로 움직임을 수행하도록 교육하였다. 처방된 운동에는 능동적인 손가락 굴곡 및 신전, 손 펴고 굽히기, 어깨 움직임이 포함되었으며, 고정으로 인해 제한되지 않는 경우 손목 움직임과 전완의 회내 및 회외 운동을 포함하였다. 팔꿈치 움직임이 허용된 후에는 능동적인 팔꿈치 굴곡 및 신전 운동을 추가하였다. 각 운동은 세트당 10회 반복, 세션당 2세트로 하여 하루에 두 번 수행하였으며, 각 세션은 약 10–15 min 동안 지속되었다. 모든 동작은 외과의가 처방한 안전한 관절 가동 범위 또는 석고 붕대나 보조기에 의해 제한된 범위 내에서 점진적으로 수행하였으며, 강제적인 수동적 스트레칭이나 심한 통증 또는 부종 증가를 유발하는 움직임은 배제하였다.
운동 강도는 아동의 수술 후 상태, 통증 내성, 부종 및 의사가 처방한 활동 제한 사항에 따라 조정되었습니다. 심한 통증, 뚜렷한 부종, 어지러움, 메스꺼움 또는 기타 임상적으로 유의미한 불편함이 발생한 경우 운동을 중단하거나 연기하였습니다.
수술 후 통증은 표준화된 통증 평가 절차를 사용하여 평가되었습니다. 음악이나 영상을 이용한 주의 분산 및 냉찜질과 같은 비약물적 조치가 적절한 경우 제공되었습니다. 약물적 진통을 위해, 이부프로펜 경구 현탁액(Motrin; 100 mg/5 mL)을 통증 정도에 따라 6~8시간마다 회당 5~10 mg/kg씩 투여하였습니다. 수술 후 처음 24~48시간 동안 통증이 더 심한 경우에는 정기적인 투여 방법을 사용하였으며, 그 이후에는 필요 시 투여(as-needed dosing) 방식으로 변경하였습니다. 1회 투여량은 400 mg을 초과하지 않았으며, 24시간 이내 총 투여량은 40 mg/kg를 초과하지 않도록 하였습니다. 동일한 수술 후 진통 프로토콜이 연구 기간 동안 두 그룹 모두에 적용되었습니다.
관찰군:
관찰군 참가자들은 대조군에게 제공된 모든 일상적인 간호 관리, 통증 관리, 심리적 지원 및 수술 후 재활 안내를 동일하게 제공받았습니다. 이에 더해, 이들은 FAM을 기반으로 한 구조화된 게임 기반 재활 프로그램을 제공받았습니다. 중재 구성 요소는 부적응적 인지, 통증 관련 경험, 회피 행동, 자기 효능감이라는 네 가지 FAM 관련 목표에 매칭되었습니다. 표 2에 제시된 단계별 중재 내용과 게임 절차를 준수하였습니다. 중재는 하루에 두 번, 세션당 약 10분 동안 수행되었으며 퇴원 1일 전까지 계속되었습니다. 마지막 단계는 퇴원 전 공고화를 위해 입원 후기 기간 동안 시행되었으며, 본 연구에서는 퇴원 후 게임 기반 재활 중재는 포함되지 않았습니다.
표 2: FAM 기반 게임 활용 재활 중재 프로그램. 중재는 부적응적 인지, 통증 관련 경험, 회피 행동, 자기 효능감의 네 가지 FAM 관련 목표에 따라 구성되었습니다. 4단계의 과정은 인지 재구조화, 통증 조절, 단계적 즐거운 운동, 자신감 형성으로 이루어졌습니다. 마지막 단계는 퇴원 전 공고화를 위해 입원 후반기에 실시되었으며, 퇴원 1일 전에 완료되었습니다. 퇴원 후의 게임 활용 재활 중재는 제공되지 않았습니다. FAM, 공포-회피 모델; IV, 정맥 내. 이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
부정형 정형외과 부과장 1명, 정형외과 전임의 1명, 재활의학 전문의 1명, 정형외과 전문간호사 1명, 정형외과 전담 간호사 2명, 그리고 간호학과 대학원생 1명으로 구성된 7인의 다학제 중재 팀을 구성하였다. 전문간호사는 프로토콜 검토 및 품질 관리를 담당하였고, 의사들은 임상 및 재활 지도를 제공하였으며, 전담 간호사들은 중재를 수행하였고, 대학원생은 연구 문서화 및 데이터 수집을 보조하였다. 연구 시행 전, 중재를 수행하는 모든 간호사는 FAM의 이론적 근거, 중재 절차, 학령기 아동을 위한 의사소통 전략, 게임 절차, 안전 주의사항 및 중재 기록을 포함하는 8시간의 표준화된 교육 프로그램을 이수하였다. 중재 인력은 독립적으로 중재를 수행하기 전 역량 평가를 통과해야 했다. 역량 평가는 프로토콜 지식, 세션 전 평가, 정확한 게임 과제 수행, 의사소통 및 강화 기법, 안전 모니터링, 중단 기준 및 기록을 포함하는 표준화된 체크리스트를 사용하여 평가되었다. 각 간호사는 시뮬레이션 중재 세션을 완료해야 했으며, 독립적으로 중재를 수행하기 전 모든 안전 관련 항목을 정확하게 수행하고 체크리스트 점수 90% 이상을 달성해야 했다. 기준 점수에 도달하지 못한 간호사는 추가 교육을 받았으며, 기준을 충족할 때까지 재평가를 거쳤다.
FAM 기반의 게임 기반 재활 프로그램은 수술 후 기능적 운동이 임상적으로 허용된 후 시작되었습니다. 중재는 하루 2회, 회당 약 10분 동안 수행되었으며 퇴원 1일 전까지 지속되었습니다. 매 세션 전, 아동의 전신 상태, 통증 수치, 정서적 상태, 참여 의지, 환측 사지의 부종 및 처방된 동작을 안전하게 수행할 수 있는 능력을 평가하였습니다. 선택한 게임의 목적과 규칙은 아동의 연령에 적합한 쉬운 언어를 사용하여 설명하였습니다. 통증이나 재부상 가능성에 대한 강조는 피했으며, 아동의 주의를 게임 과제 완수에 집중하도록 유도하였습니다.
해당 게임 활동은 사전 정의된 FAM 기반 게임형 재활 프로토콜, 수술 후 재활 단계, 처방된 관절 가동 범위, 통증 내성, 공포 반응 및 참여 능력을 고려하여 선택되었습니다. 처방된 팔꿈치 또는 상지 움직임이 게임 활동에 통합되었습니다. 아동이 심한 통증을 유발하지 않는 범위 내에서 임상적으로 허용된 범위 안에서 필요한 움직임을 능동적이고 단계적으로 수행하도록 독려하였습니다. 활동 중에 통증 관련 표현, 움직임 주저함, 회피 행동, 과제 완수 여부 및 정서적 반응을 관찰하였습니다. 움직임 시도 후와 과제 완수 시에 구두 격려와 긍정적 강화를 제공하였습니다. 공포나 회피 행동이 나타날 경우, 수술 후 안전을 유지하면서 지속적인 참여를 유도하기 위해 설명, 시연, 과제 단순화 및 반복적인 성공적 움직임 경험을 활용하였습니다.
게임 난이도는 아동의 움직임 수행 능력, 통증 내성, 자신감 및 재활 단계에 따라 점진적으로 조정되었습니다. 아동이 2회 연속 세션 동안 허용된 관절 가동 범위 내에서 처방된 게임 과제의 최소 80%를 완료하고, 불안전한 보상 움직임이나 뚜렷한 공포 또는 회피 반응이 없으며, Wong-Baker FACES 통증 척도 점수가 세션 전 수준보다 2점 이상 증가하지 않았을 때 과제 난이도를 높였습니다. 다음 중재 단계로 넘어가기 위해서는 이러한 기준의 충족과 더불어 해당 재활 활동에 대한 임상적 준비도가 갖춰져야 했습니다. 과제 수행률이 [낮을 경우] 과제 난이도를 낮추거나 아동을 현재 단계에 머무르게 했습니다. <80%, 통증이 2점 이상 증가, 명백한 공포 또는 회피 발생, 또는 처방된 범위 내에서 안전하게 움직임을 수행할 수 없는 경우였다. 현저한 통증 악화, 부종 증가, 어지러움, 메스꺼움 또는 기타 임상적으로 유의미한 불편함이 발생하면 중재를 일시적으로 중단하였다. 매 세션이 끝날 때마다 완료된 움직임과 재활 진전에 대해 긍정적인 피드백을 제공하였으며, 성공적인 움직임 경험을 강화하고 다음 세션 참여를 독려하였다.
뚜렷한 통증 악화, 명백한 부종, 어지러움, 메스꺼움, 상당한 정서적 고통 또는 지속적인 운동에 부적합한 다른 상태가 발생한 경우 중재를 중단하거나 연기하였다. 중재를 재개하기 전 아동을 재평가하였으며, 필요 시 과제 난이도나 움직임 요구도를 수정하였다. 통증이 세션 전 수준의 2점 이내로 돌아오고, 부종이 더 이상 진행되지 않으며, 말단 순환 및 신경학적 상태가 온전하고, 아동이 임상적으로 안정되어 계속할 의지가 있는 경우에만 중재를 재개하였다. 필요에 따라 과제 난이도나 움직임 요구도를 낮추었다. 동일한 통증, 부종 및 안전 기준을 두 그룹 모두의 통상적인 수술 후 재활에 적용하였다. 매 세션 후 세션 완료 여부, 대략적인 지속 시간, 중재 단계, 게임 활동, 아동 참여도, 통증 또는 공포 반응, 그리고 모든 프로토콜 이탈이나 이상 반응을 기록하였다.
중재 충실도는 표준화된 체크리스트를 사용하여 모니터링되었습니다. 정형외과 간호 전문가는 전체 세션 로그를 기반으로 컴퓨터로 생성된 난수 시퀀스를 사용하여 모든 중재 세션의 20%를 무작위로 평가했습니다. 프로토콜 준수율은 정확하게 완료된 체크리스트 항목 수를 적용 가능한 총 체크리스트 항목 수로 나눈 뒤 100%를 곱하여 산출했습니다. 표본 세션의 평균 준수율은 90% 이상으로 유지되었습니다. 확인된 모든 편차는 적시의 피드백과 필요 시 재교육을 통해 수정되었습니다.
결과 측정
모든 연구 결과는 입원 시, 수술 후 1일째, 그리고 퇴원 시라는 세 가지 사전 정의된 시점에서 평가되었습니다. 훈련된 평가자가 각 평가 시마다 표준화된 지침에 따라 결과 측정 도구를 사용하였습니다. 수술 후 1일째 평가는 당일 예정된 재활 세션을 완료한 후에 수행되었으며, 퇴원 평가는 전날 마지막 게임 기반 재활 세션을 마친 후 퇴원 당일에 수행되었습니다. 동일한 평가 시점이 두 그룹 모두에 적용되었습니다.
운동공포증과 통증:
운동 공포증(Kinesiophobia)은 17개 항목으로 구성된 Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK-17)를 사용하여 평가하였습니다. TSK-17의 간체 중문 버전은 수용 가능한 신뢰도와 타당도를 입증하였습니다17. 각 항목은 4점 리커트 척도로 평가되었으며, 총점은 17점에서 68점 사이로 계산되었고 점수가 높을수록 운동 공포증이 심함을 나타냅니다. 38점 이상의 점수는 운동 공포증이 있음을 의미합니다. 간체 중문 TSK-17의 보고된 Cronbach's α는 0.74이며, 검사-재검사 신뢰도는 0.86입니다17. 본 연구에 앞서, 대상 인구집단 중 팔꿈치 골절이 있는 아동들을 대상으로 간체 중문 TSK-17의 예비 소표본 심리측정 평가를 수행하였습니다. 이 예비 평가에서 해당 척도는 만족스러운 신뢰도와 타당도를 보여 본 연구의 결과 평가에 적용 가능함이 뒷받침되었습니다. 통증은 Wong-Baker FACES Pain Rating Scale을 사용하여 평가하였습니다18. 아동에게 통증 수준의 증가를 나타내는 6가지 얼굴 표정을 제시하고, 현재의 통증 경험을 가장 잘 나타내는 얼굴을 선택하게 하였습니다. 이에 상응하는 점수를 통증이 없는 0점에서 가장 심한 통증인 10점까지 기록하였습니다.
불안 및 자기효능감:
상태 불안은 상태 불안 척도(State Anxiety Inventory, SAI)를 사용하여 평가하였습니다.19, 학령기 아동을 대상으로 타당도가 검증된 개정된 중국어 버전을 사용하여20SAI는 4점 리커트 척도로 평가하는 20개 항목으로 구성되었으며, 총점은 20점에서 80점까지 산출되었습니다. 점수가 높을수록 상태 불안이 더 심함을 나타냈습니다. 자기효능감은 일반적 자기효능감 척도(GSES)의 중국어판을 사용하여 평가되었습니다.21해당 척도는 4점 척도로 평가되는 10개 항목으로 구성되었으며, 총점은 10점에서 40점 사이로 산출되었습니다. 점수가 높을수록 일반적 자기효능감이 높음을 나타냅니다. 중국어판은 만족스러운 신뢰도와 타당도를 입증했으며, 보고된 Cronbach's α 0.87의21.
통계 분석
인구통계학적 특성과 결과 평가 데이터를 분석을 위해 통계 소프트웨어에 입력하였습니다. 정규 분포를 따르는 연속형 변수는 평균 ± 표준편차(SD)로 나타내었으며, 범주형 변수는 빈도와 백분율인 n (%)로 나타내었습니다. 연속형 변수의 정규성은 Shapiro–Wilk 검정을 사용하여 평가하였고, 분산의 동질성은 Levene 검정을 사용하여 평가하였습니다. 정규성과 분산 동질성 가정을 충족하는 경우, 독립표본 t-검정을 사용하여 두 그룹 간의 기초 연속형 변수를 비교하였습니다. 범주형 변수는 적절한 경우 χ2 검정 또는 Fisher의 정확 검정을 사용하여 분석하였습니다. 운동공포증, 통증, 불안 및 자기효능감의 반복 측정값은 시간을 피험자 내 요인으로, 그룹을 피험자 간 요인으로 하여 반복측정 분산분석을 통해 분석하였습니다. 그룹과 시간의 주효과 및 그룹 × 시간 상호작용을 평가하였습니다. 구형성 가정은 Mauchly 검정을 사용하여 평가하였으며, 구형성 가정이 위배된 경우에는 Greenhouse–Geisser 교정법을 적용하였습니다. 유의미한 그룹 × 시간 상호작용이 확인된 경우, 각 평가 시점에서 독립표본 t-검정을 사용하여 그룹 간 비교를 수행하였습니다. 세 번의 평가 시점에 걸친 다중 비교를 고려하여 Bonferroni 교정법을 적용하였으며, 조정된 유의 수준은 P < 0.0167 (0.05/3)로 설정하였습니다. 효과 크기는 상호작용 효과의 경우 부분 η2로, 그룹 간 차이의 경우 95% 신뢰구간을 포함한 Cohen’s d로 보고하였습니다. 정규 분포를 따르지 않거나 서열 변수인 경우(적절한 경우 Wong-Baker FACES 통증 척도 점수 포함), 그룹 간 비교를 위해 Mann–Whitney U 검정을 사용하여 분석하였습니다. Wong-Baker FACES 통증 척도 점수의 경우, 세 번의 평가 시점에 걸친 종단적 변화를 평가하기 위해 반복측정 분산분석을 사전에 지정하였습니다. Mann–Whitney U 검정은 정규성 가정을 충족하지 않을 때 횡단적 그룹 간 비교에만 사용되었으며, 통증 점수의 종단적 분석에는 사용되지 않았습니다. 사전에 지정된 4가지 결과 변수에 대한 일차 그룹 × 시간 상호작용 검정에는 P < 0.0125 (0.05/4)의 Bonferroni 조정 유의 수준 임계값을 적용하였습니다.
결과
운동공포증과 통증
입원 시, TSK-17 점수(52.73 ± 1.95 vs. 52.28 ± 1.36; t = 1.669, P = 0.098)와 Wong-Baker FACES 통증 점수(4.24 ± 1.43 vs. 4.32 ± 1.50; P = 0.751) 모두에서 그룹 간 통계적으로 유의미한 차이는 없었습니다. 반복 측정 분산 분석 결과, 운동 공포증과 통증 모두에서 유의미한 그룹 × 시간 상호작용 효과가 나타났으며, 이는 이러한 결과의 궤적이 두 그룹 간에 서로 달랐음을 나타냅니다. 그룹 × 시간 상호작용은 TSK-17(F = 399.883, df = 1.894, 282.251; P < 0.001; partial η2 = 0.729)과 통증(F = 5.998, df = 1.913, 285.098; P = 0.00324; partial η2 = 0.039)에서 유의미했습니다.
수술 후 1일 차에 관찰군의 TSK-17 및 통증 점수가 대조군보다 유의하게 낮았습니다 (두 항목 모두 P < 0.001). 이러한 그룹 간 차이는 퇴원 시까지 유의하게 유지되었습니다 (두 항목 모두 P < 0.001). TSK-17의 경우, 그룹 간 평균 차이는 수술 후 1일 차에 8.35점 (95% CI, 7.70–9.00), 퇴원 시에 10.63점 (95% CI, 10.17–11.08)이었습니다. 퇴원 시의 차이는 사전에 설정한 최소 임상적 유의 차이인 5점을 초과했습니다. 통증의 경우, 그룹 간 평균 차이는 수술 후 1일 차에 0.75점 (95% CI, 0.46–1.04), 퇴원 시에 0.74점 (95% CI, 0.32–1.16)이었습니다. 그룹 간 비교에 대한 Cohen’s d 값을 포함한 상세 결과는 표 3에 제시되어 있습니다.
표 3: 대조군과 관찰군 간의 평가 시점별 운동공포증 및 통증 점수 비교. 데이터는 평균 ± 표준편차로 표시됨. 집단, 시간 및 집단 × 시간 상호작용의 효과를 평가하기 위해 반복측정 분산분석이 사용됨. 집단 간 비교는 입원 시, 수술 후 1일 및 퇴원 시에 수행됨. 효과 크기는 반복측정 효과의 경우 부분 η2로, 집단 간 비교의 경우 95% 신뢰구간을 포함한 Cohen’s d로 표시됨. TSK-17, 17문항 탐파 운동공포증 척도; CI, 신뢰구간; SD, 표준편차; df, 자유도; F, F 통계량; t, t-검정 통계량; Z, 표준화 검정 통계량; n, 표본 크기. 이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
불안 및 자기효능감
입원 시 상태 불안 또는 일반적 자기효능감 점수에서 그룹 간 통계적으로 유의미한 차이는 없었습니다 (SAI: 51.27 ± 1.34 vs. 51.58 ± 1.35; t = −1.427, P = 0.156; GSES: 19.15 ± 1.35 vs. 19.54 ± 1.80; t = −1.514, P = 0.132). 반복측정 분산분석 결과, 상태 불안(F = 460.956, P < 0.001, partial η2 = 0.756)과 자기효능감(F = 188.320, P < 0.001, partial η2 = 0.558)에서 유의미한 그룹 × 시간 상호작용 효과가 나타났습니다.
수술 후 1일 차에 관찰군은 대조군보다 상태 불안 점수가 유의하게 낮았고 자기 효능감 점수는 유의하게 높았습니다(두 항목 모두 P < 0.001). 이러한 차이는 퇴원 시까지 유지되었으며, 관찰군에서 불안의 추가 감소와 자기 효능감의 개선이 관찰되었습니다. 상세 결과는 표 4에 제시되어 있습니다.
표 4: 서로 다른 평가 시점에서의 대조군과 관찰군 간의 불안 및 자기효능감 점수 비교. 데이터는 평균 ± 표준편차로 표시됨. 집단, 시간 및 집단 × 시간 상호작용의 효과를 평가하기 위해 반복측정 분산분석이 사용됨. 집단 간 비교는 입원 시, 수술 후 1일 및 퇴원 시에 수행됨. 효과 크기는 반복측정 효과의 경우 partial η2로, 집단 간 비교의 경우 95% 신뢰구간을 포함한 Cohen’s d로 표시됨. SAI, 상태불안 척도; GSES, 일반적 자기효능감 척도; CI, 신뢰구간; SD, 표준편차; df, 자유도; F, F 통계량; t, t-검정 통계량; Z, 표준화 검정 통계량; n, 표본 크기. 이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
종합 결과
전반적으로, 본 연구 결과는 FAM 기반의 게임형 재활 치료가 팔꿈치 골절 수술을 받은 학령기 아동의 수술 후 조기 재활 결과에 더 긍정적인 영향을 미쳤다는 연구 가설을 뒷받침합니다. 통상적인 치료만 시행한 경우와 비교했을 때, 중재군은 시간이 경과함에 따라 운동공포증, 통증 및 불안의 더 큰 감소와 자기효능감의 더 큰 개선을 보였습니다. 특히, 퇴원 시 TSK-17 점수의 그룹 간 차이는 사전에 설정된 최소 임상적 유의미한 차이를 초과하였으며, 이는 관찰된 운동공포증 감소의 임상적 관련성을 뒷받침합니다.
보충 데이터 파일 1. 비식별화된 참가자 수준 데이터셋. 이 파일에는 대조군(n = 75)과 관찰군(n = 76)의 참가자 수준 인구통계학적 및 임상적 특성과 결과 측정값이 포함되어 있습니다. 결과 변수로는 입원 시, 수술 후 1일차, 퇴원 시에 평가한 운동 공포증, 통증, 불안 및 자기 효능감이 포함됩니다. 모든 직접적인 개인 식별 정보는 삭제되었습니다.이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
데이터 가용성:
본 연구에서 보고된 결과, 표 및 통계 분석의 근거가 되는 비식별 처리된 참여자 수준 데이터는 다음과 같이 제공됩니다. 보충 데이터 파일 1데이터 세트에는 인구통계학적 및 임상적 특성과 입원 시, 수술 후 1일 및 퇴원 시의 연구 결과 측정값이 포함되어 있습니다.
토론
본 연구는 FAM 기반의 게임 기반 재활 프로그램이 통상적인 치료만 시행했을 때보다 수술 후 조기 회복기 동안 운동 공포증의 더 큰 감소와 관련이 있음을 보여주었습니다. 퇴원 시 TSK-17 점수의 집단 간 차이는 사전에 설정된 최소 임상적 유의미한 차이(minimal clinically important difference)를 초과했으며, 이는 관찰된 변화가 통계적 유의성에 그치지 않고 임상적으로도 의미가 있을 수 있음을 시사합니다. 이러한 결과는 공포 관련 반응이 재활 과정에서 중요한 목표로 고려되어야 한다는 이전의 근거들과 일치합니다22. 본 프로토콜의 핵심적인 특징은 재활이 단순히 움직이라는 반복적인 격려로 시작된 것이 아니라, 통증과 움직임에 대한 아동의 해석을 수정하는 것부터 시작되었다는 점입니다. 그림책, 봉제 인형 역할극, 애니메이션 비디오를 사용하여 수술 후 감각을 발달 단계에 적합한 방식으로 설명함으로써, 움직임이 필연적으로 부상을 악화시킬 것이라는 기대감을 줄였습니다. 이후 게임 과제를 통해 처방된 동작을 수행할 수 있는 단계적 기회를 제공하고, 과도한 불편함 없이 성공적으로 움직이는 경험을 하게 했습니다. 이러한 순서는 통증에 대한 파국적 해석이 공포, 회피 및 활동 감소를 촉진하는 반면, 교정 정보와 반복적인 안전한 움직임 경험은 이러한 순환을 약화시킬 수 있다는 FAM의 원리와 일치합니다. 불안의 동시 감소와 자기 효능감의 증가는 본 중재가 운동 공포증뿐만 아니라 공포 회피의 여러 상호 연관된 구성 요소에 영향을 미쳤을 수 있음을 더욱 시사합니다. 골절이 있는 학령기 아동을 대상으로 한 이전 연구에서 치료적 놀이 프로그램이 수술 전후 불안 감소와 관련이 있다는 결과가 있었으며, 이는 본 연구의 불안 관련 결과들을 뒷받침합니다23. 마찬가지로 수술을 받는 학령기 아동의 게임 기반 학습은 낮은 불안 및 더 높은 수술 후 자기 효능감과 관련이 있었으며, 이는 본 연구에서 관찰된 자기 효능감의 개선과 일치합니다24. 학령기 아동의 경우, 추상적인 언어적 지시만으로는 통증이 동반되는 수술 후 운동 중에 주의력과 자신감을 유지하기에 불충분할 수 있으므로, 재활 목표를 인지 가능한 놀이 활동에 통합하고 즉각적인 긍정적 피드백을 제공하는 것이 특히 유용할 수 있습니다.
통증은 관찰된 반응의 또 다른 중요한 구성 요소였습니다. 게임 기반 재활을 받은 아동은 수술 후 1일 차와 퇴원 시 통증 점수가 더 낮았습니다. 이와 유사한 결과가 사지 골절이 있는 학령기 아동에서도 보고된 바 있는데, 가상 현실 게임 중재가 수술 후 통증, 공포 및 불안의 감소와 관련이 있었습니다25. FAM 프레임워크 내에서 통증은 움직임에 대한 공포와 그에 따른 회피를 강화할 수 있습니다. 따라서 본 프로토콜은 일상적인 통증 관리와 더불어 주의 분산, 연령에 적합한 설명, 부모의 지지 및 단계적 움직임을 결합하였습니다. 비약물적 주의 분산 전략 또한 아동의 수술 후 통증과 불안을 감소시키는 것으로 보고되었습니다26. 그러나 다른 소아 외과 연구에서는 가상 현실 보조 조기 가동술이 통증이나 운동 공포증의 유의미한 추가 개선을 가져오지 않았음을 발견했으며15, 이는 결과가 중재 형식과 임상적 상황에 따라 다를 수 있음을 시사합니다. 진통제 치료만으로 수행한 경우와 비교했을 때, 게임 기반 재활은 임상적으로 필요할 때 약물적 통증 조절을 대체하는 것이 아니라, 아동이 움직임을 재해석하고 수행에 대한 자신감을 가질 수 있는 추가적인 행동적 맥락을 제공하는 것입니다. 전통적인 구두 교육 및 시연과 비교하여 게임 기반 접근 방식은 처방된 움직임을 특정 과제에 내재시키고, 성공적으로 완료한 후 즉각적인 강화를 제공합니다. 이러한 특성은 통증, 불안, 운동 공포증 및 자기 효능감의 변화가 왜 병행하여 나타났는지를 설명해 줄 수 있습니다. 통증, 불안 및 자기 효능감은 그룹 간 통계적으로 유의미한 차이를 보였으나, 팔꿈치 골절 수술 후 학령기 아동을 대상으로 이러한 결과에 대해 임상적으로 유의미한 변화 임계값(threshold)이 검증되어 확립된 바는 현재 없습니다. 따라서 이들의 임상적 유의성은 TSK-17 점수의 변화만큼 확실하게 결정될 수 없습니다. 그럼에도 불구하고 본 연구는 준실험적 설계를 사용했으므로, 이러한 결과는 중재가 각각의 변화를 직접적으로 유발했다는 증거라기보다는 중재와의 연관성으로 해석되어야 합니다.
재현성과 임상 적용을 위해 특히 중요하게 고려되어야 할 몇 가지 프로토콜 단계가 있습니다. 본 연구에서 게임 기반 재활은 수술 후 기능적 운동이 허용된 시점부터 시작되었으며, 퇴원 1일 전까지 세션당 약 10분씩 하루 두 번 실시되었습니다. 기존의 소아 수술 후 재활 연구들은 일반적으로 비교적 짧은 세션 시간을 적용해 왔습니다. Phelan 등27은 수술 후 재활 과정에서 3~4일 동안 하루 한 번 약 10분간 몰입형 가상현실을 적용했으며, Walter 등은 수술 후 1일부터 퇴원 시점 또는 수술 후 3일까지 매일 10분간 가상현실 세션을 진행했습니다28. 이러한 프로토콜과 비교하여, 본 중재법은 개별 세션 시간은 비슷하게 짧게 유지하면서 일일 빈도를 하루 두 번으로 늘려, 개별 세션을 크게 연장하지 않고도 재활 과제에 반복적으로 노출되도록 하였습니다. 반복 측정 분석 결과, 운동 공포증, 통증, 불안 및 자기 효능감에서 유의미한 그룹 × 시간 상호작용이 나타났으며, 이는 이러한 결과 지표들의 궤적이 그룹 간에 서로 달랐음을 나타냅니다. 수술 후 회복 과정 동안 운동 공포증, 통증 및 불안은 감소한 반면 자기 효능감은 증가했으며, 관찰군에서 더욱 긍정적인 변화가 나타났습니다. 특히, 퇴원 시 보고된 TSK-17 점수의 그룹 간 차이는 미리 설정한 최소 임상적 유의미한 차이인 5점을 초과하여, 통계적 유의성뿐만 아니라 임상적 관련성 또한 시사하였습니다. 이러한 결과는 제한된 입원 기간 동안 안전한 움직임 경험과 재활 자신감을 강화하는 데 반복적인 짧은 세션이 적합할 수 있음을 보여줍니다. 다만, 실제 적용 시에는 처방된 관절 가동 범위와 표준화된 중재 일정을 유지하면서, 통증 내성, 공포 반응 및 재활 단계에 따라 과제 난이도와 움직임 요구도를 조정해야 합니다.
임상적 관점에서 본 프로토콜은 일상적인 소아 정형외과 재활에 심리적 및 행동적 요인을 통합할 수 있는 상대적으로 적은 자원 기반의 접근 방식을 제공합니다. 전통적인 수술 후 재활은 일반적으로 통증 조절, 사지 위치 설정, 교육 및 기능적 운동 시범을 강조합니다. 이러한 조치들은 여전히 필수적이지만, 회피 행동이 이미 형성된 아동의 움직임에 대한 공포를 완전히 해결하지 못할 수 있습니다. FAM 기반 게임 방식 재활 프로토콜은 전문적인 재활 장비 없이도 구조화된 인지적 설명, 단계적 움직임 경험, 긍정적 강화 및 부모의 참여를 추가합니다. 표준화된 직원 교육 후에는 그림책, 애니메이션 자료, 간단한 움직임 게임 및 스티커 기반 보상을 병동 케어에 통합할 수 있습니다. 따라서 이 접근 방식은 소아 심리학자, 가상 현실 시스템 또는 기타 기술 집약적인 재활 자원에 대한 접근이 제한적인 환경에서 적용 가능성이 있습니다. 하지만 참가자들이 단일 3차 소아 전문 센터에서 모집되었기 때문에, 본 연구에서는 지역 병원, 서로 다른 문화적 환경 및 저자원 의료 환경에 대한 적용 가능성은 확립되지 않았습니다. 더 기술 집약적인 접근 방식들을 상충하는 방법으로 간주해서는 안 됩니다. 디지털 게임, 가상 현실 또는 원격 감독 재활은 잠재적으로 더 다양한 과제와 자동화된 피드백을 제공할 수 있는 반면, 본 저기술 프로토콜은 비용, 접근성 및 침상 옆 구현의 용이성 측면에서 장점을 제공할 수 있습니다. 향후 적응 연구에서는 부적응적 신념 교정, 통증 관련 고통 조절, 단계적 활동을 통한 회피 감소 및 자기 효능감 강화라는 FAM의 핵심 시퀀스를 유지하면서 이러한 대안적 접근 방식들을 평가할 수 있을 것입니다. 또한, 퇴원 후 적절한 재활 행동의 연속성을 촉진하기 위해 보호자 코칭을 퇴원 계획에 통합할 수 있으나, 퇴원 후 확장 적용의 효과는 본 연구에서 평가되지 않았습니다.
이러한 연구 결과를 해석할 때 몇 가지 한계점을 고려해야 합니다. 첫째, 본 연구는 동시 무작위 배정이 아닌 순차적 역사적 대조군을 이용한 단일 센터 유사 실험 연구였습니다. 두 모집 기간 동안 동일한 임상 팀과 통상 진료 절차가 유지되었으며, 어느 연구 기간 동안에도 동시적인 질 향상 이니셔티브나 통상적인 임상 관행의 관련 변화는 발생하지 않았습니다. 그럼에도 불구하고, 순차적 역사적 대조군 설계와 관련된 측정되지 않은 시간적 영향력을 완전히 배제할 수는 없습니다. 또한, 참여자가 무작위로 배정되지 않았기 때문에 순차적 배정으로 인해 배정 편향의 위험이 발생했습니다. 결과 척도는 중재 제공 팀원이 아닌 훈련된 평가자가 표준화된 절차에 따라 실시하였으나, 평가자가 그룹 배정 내용을 완전히 눈가림할 수 없었으므로 관찰자 또는 검출 편향의 가능성이 남아 있습니다. 이러한 한계로 인해 본 결과는 인과적 효과보다는 연관성으로 해석되어야 합니다. 둘째, 참여자가 단일 3차 어린이 병원에서 모집되었으므로, 지역 사회 병원, 다른 문화적 환경 및 저자원 의료 환경으로의 일반화 가능성에 대한 확신이 제한적입니다. 셋째, 추적 관찰이 퇴원 시점에 종료되었으므로 재활 참여도, 운동 공포증, 통증, 불안 또는 자기 효능감의 개선이 장기적으로 유지되었는지 여부를 평가할 수 없습니다. 따라서 현재의 결과가 장기적인 순응도나 효과성을 입증하는 것으로 해석해서는 안 됩니다. 넷째, 주요 결과는 주로 자기 보고식 심리 및 증상 척도에 기반하였으며, 팔꿈치 관절 가동 범위와 같은 객관적인 기능적 측정치는 포함되지 않았습니다. 향후 다기관 무작위 대조 연구를 통해 배정 및 시간적 혼란 변수를 줄일 수 있을 것이며, 본 게임 기반 재활 접근법의 효과성, 지속성 및 일반화 가능성을 더욱 평가하기 위해 더 긴 추적 관찰 기간, 객관적인 기능적 결과 및 다양한 임상 및 문화적 환경에서의 평가를 포함해야 합니다.
전반적으로, FAM 기반의 게임형 재활은 팔꿈치 골절 수술을 받은 학령기 아동의 수술 후 초기 회복기 동안 운동공포증, 통증 및 불안의 감소와 자기효능감의 향상과 관련이 있었습니다. 본 연구는 인지적 설명, 단계적 움직임, 긍정적 강화 및 보호자 참여를 포함하여 발달 단계에 맞추고 단계별로 조정된 중재법으로 FAM의 개념을 변환함으로써, 소아 정형외과 재활에 심리적 및 행동적 고려 사항을 통합할 수 있는 임상 적용 가능한 접근 방식을 제공합니다. 이러한 결과는 이론 기반의 게임형 재활을 표준 통증 관리나 처방된 기능적 운동의 대체제가 아닌, 일상적인 수술 후 관리의 보조 수단으로서 추가적으로 연구할 필요가 있음을 뒷받침합니다. 단일 센터의 유사 실험 설계 및 퇴원 시점으로 제한된 추적 관찰을 고려할 때, 관찰된 초기 상관관계가 지속되고 일반화될 수 있는지 확인하고 보다 광범위한 소아 재활 환경에서 이 접근법의 잠재적 적용 가능성을 평가하기 위해 더 긴 추적 기간과 객관적인 기능 평가를 포함한 다기관 무작위 대조 시험이 필요합니다.
공개 사항
이해관계 상충:
저자들은 경쟁 관계에 있는 이해관계가 없음을 밝힙니다.
감사의 글
본 연구는 안후이성 보건 및 의료 과학 연구 프로젝트(Anhui Provincial Health and Medical Science Research Project, AHWJ2023A20371)의 지원을 받아 수행되었습니다.
재료
| 이름 | 회사 | 카탈로그 번호 | 댓글 |
|---|---|---|---|
| 입학 교육 슬라이드 발표 자료 | 소아 정형외과 연구팀에 의해 개발됨 | 해당 사항 없음 | 팔꿈치 골절 정보, 수술 전후 주의사항, 수술 후 팔 보호 및 조기 기능적 운동을 다루는 표준화된 교육 자료입니다. 동일한 교육 내용이 두 그룹의 보호자 모두에게 제공되었습니다. RRID는 제공되지 않았습니다. |
| 공포-회피 모델 기반의 게임 기반 재활 프로토콜 | 연구팀에 의해 개발됨 | 연구 개발 프로토콜; 카탈로그 번호 없음 | 부적응적 인지, 통증 관련 경험, 회피 행동 및 자기 효능감을 대상으로 하는 구조화된 비약물적 재활 프로토콜이다. 세션은 1회당 약 10분씩 하루 2회 실시되었으며, 퇴원 1일 전에 종료되었다. 마지막 단계는 퇴원 전 통합 단계로 시행되었으며, 퇴원 후 게임 기반 재활 중재는 포함되지 않았다. RRID는 제공되지 않았다. |
| 일반적 자기효능감 척도(General Self-Efficacy Scale, GSES), 중국어판 | 슈바르처 & 예루살렘 / 베를린 자유대학교ä베를린 | 해당 사항 없음 | 일반적 자기효능감을 평가하는 데 사용되는 10개 항목의 4점 척도(총점 10~40점)–40). RRID 사용 불가. 출처: https://userpage.fu-berlin.de/~health/engscal.htm |
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| 이부프로펜 경구 현탁액 (Motrin; 2 g/100 mL [100 mg/5 mL]) | 상하이 존슨 & Johnson Pharmaceutical Co., Ltd., 중국 상하이 | 국가 의약품 승인 번호 H19991011; 배치 번호 260106020 | 두 그룹 모두에서 5 [시간/일/분]에 사용된 수술 후 진통제–회당 10 mg/kg을 6시간마다 경구 투여–통증 강도에 따라 8시간마다 투여합니다. 처음 24시간 동안은 정기 투여법을 사용할 수 있습니다.–통증이 더 심했을 때 48시간 동안 투여한 후, 필요시 투여하였다. 최대 용량은 1회 투여 시 400 mg, 24시간당 40 mg/kg였다. 제품/카탈로그 번호 없음. RRID 없음. |
| 중재 충실도 체크리스트 | 연구팀에 의해 개발됨 | 연구 개발 체크리스트; 카탈로그 번호 없음 | 충실도 모니터링에 사용된 표준화된 체크리스트. 모든 중재 세션을 순차적으로 기록한 후, 컴퓨터로 생성한 난수 시퀀스를 사용하여 세션의 20%를 선정하였다. 표집된 각 세션의 준수도는 정확하게 완료된 해당 체크리스트 항목 수를 전체 해당 항목 수로 나누어 계산하였다. × 100%; 전반적인 복약 순응도는 표본 세션들의 평균으로 요약되었으며 90% 이상으로 유지되었습니다. RRID는 제공되지 않았습니다. |
| 인형 역할극 소품 | 연구팀에 의해 개발/조립됨 | 해당 사항 없음 | 아동이 통증 관련 감각과 공포 관련 반응을 구분할 수 있도록 돕기 위해 구조화된 역할극에 사용된 간단한 비상업적 소품들. 해당 소품들은 연구 과정에서 자체 개발되었으며, 표준화된 상업적 제품이 아님. RRID 제공 불가. |
| 재활 인증서 및 보상 스티커 | 연구팀에 의해 개발됨 | 해당 사항 없음 | 과업 완수, 재활 자신감 및 자기 효능감을 강화하기 위해 퇴원 전 통합 단계(consolidation phase)를 포함한 입원 기간 동안 사용된 긍정적 강화물. 이는 퇴원 후 중재로 사용되지 않았다. RRID 없음. |
| 상태 불안 척도 (SAI), 개정된 중국어판 | Mind Garden, Inc. (원래의 상태-특성 불안 척도, Form Y); Chen 등이 수정한 중국어판 | 해당 사항 없음 | 4점 척도로 측정하는 20문항의 상태 불안 척도(총점, 20-80점)–80); 점수가 높을수록 상태 불안이 더 심함을 나타냅니다. 학령기 아동을 대상으로 한 수정된 중국어판을 사용하였습니다. 본 원고 전반에 걸쳐 '상태 불안 척도(State Anxiety Inventory, SAI)'라는 용어를 일관되게 사용하였습니다. RRID는 제공되지 않습니다. 도구 출처: https://www.mindgarden.com/145-state-trait-anxiety-inventory-for-adults |
| Tampa 운동공포증 척도 (TSK-17), 간체 중국어 버전 | Kori 등이 개발한 원본 척도; Wei 등이 간체 중국어로 번안함. | 해당 없음 | 운동공포증을 평가하기 위해 사용된 17문항의 4점 리커트 척도(총점, 17–68). 출판된 중국어 간체 버전은 수용 가능한 신뢰도와 타당도를 입증하였습니다. 본 연구에 앞서, 대상 인구 집단 중 팔꿈치 골절이 있는 아동을 대상으로 실시한 소규모 표본의 예비 심리 측정 평가에서도 만족스러운 신뢰도와 타당도가 나타났으나, 이는 공식적인 대규모 인구 집단 특이적 타당성 검증으로 간주되지 않았습니다. RRID 이용 불가. |
| Wong-Baker 얼굴 통증 척도 | Wong-Baker 얼굴 통증 척도 기초 | 해당 사항 없음 | 수술 후 통증 평가를 위해 0점에서 10점까지 점수를 매기는 6가지 얼굴 자가 보고 통증 척도. RRID 없음. 공식 출처: https://wongbakerfaces.org/ |
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