본 논문은 완전 결장간막 절제술을 포함한 "두측 우선(cranial-first)" 복강경 우측 결장 절제술 기법을 제시합니다. 86례의 초기 결과에 따르면, 이 접근법은 안전하고 실행 가능하며, 수용 가능한 수술 전후 결과와 함께 충분한 림프절 수득률을 달성하는 것으로 나타났습니다.
이 논문에서
요약
초록
복강경하 근치적 우측 결장 절제술에는 다양한 수술적 접근법이 있습니다. 그러나 헨레 트렁크(Henle’s trunk)와 중간결장혈관은 해부학적 변이가 빈번하게 나타나며, 부적절하게 조작할 경우 혈관 손상으로 이어질 수 있습니다. 본 프로토콜에서는 완전 결장간막 절제술(CME)과 결합된 "두측 우선(cranial-first)" 접근법을 제시하여 다음과 같이 시도하고자 합니다. 앞서 언급한 기술적 어려움을 극복하였다. 2023년 9월부터 2026년 4월까지 86례의 사례를 수집하였다. 먼저, 위대망막 혈관과 췌장 두부를 노출시키기 위해 위결장인대를 절개하였다. 헨레 트렁크(Henle’s trunk)의 결장 분지들과 중간결장정맥(MCV)을 췌장의 하연을 따라 박리하고 결찰하였다. 이후 상장간막정맥(SMV)을 따라 미측으로, 그리고 후복막면을 따라 십이지장 방향의 외측으로 박리를 계속하였다. 둘째로, 내측 접근법을 채택하였다. 보조자가 횡결장간막과 회결장간막을 들어 올렸다. 공장 기시부와 회결장 투영 부위 사이의 복막을 절개하였다. 상장간막동맥(SMA)과 SMV 표면의 림프 및 지방 조직을 내측에서 외측으로 박리하였다. 중간결장동맥(MCA) 또는 그 우측 분지와 회결장 혈관을 결찰하였다. 마지막으로, 회맹장 간막을 절개하고 Toldt 공간을 따라 우결장간막을 완전히 가동화하였다. 수술 시간의 중앙값은 182.0분, 출혈량은 45.0ml, 림프절 박리 수는 28.0개였다. 가스 배출까지 걸린 시간의 중앙값은 3.0일이었으며, 수술 후 입원 기간은 6.0일이었다. 4명의 환자에게서 창상 감염이, 2명의 환자에게서 장폐색이 발생하였으나, 수술 후 사망 사례는 없었다. 예비 결과는 이 접근법이 안전하고 실행 가능함을 나타냈다.
서론
1991년 도입 이후 빠르게 보급된1 복강경 근치적 우측 결장 절제술(LRRH)은 개복 수술과 비교하여 유사한 장기적 종양학적 결과2를 달성하면서도 수술 중 출혈 감소, 낮은 수술 후 합병증 발생률, 짧은 입원 기간과 일관되게 연관되어 왔습니다. 2009년, Hohenberger 등3은 결장암에 대해 중심 혈관 결찰을 동반한 완전 결장간막 절제술(CME)의 개념을 처음으로 제안했습니다. 이후 여러 저자가 기존의 복강경 기법과 비교하여 이 접근법이 더 우수한 생존 결과를 보인다고 보고했습니다4.
한편, LRRH는 우측 결장간막의 복잡한 해부학적 층, 인접 구조물의 풍부함, 그리고 Henle’s trunk 및 수술적 trunk 영역의 빈번한 혈관 변이로 인해 기술적으로 여전히 어렵습니다. 두개측 접근법(cranial approach)에 관한 이전 연구들은 두 가지 패턴을 보입니다. 하나는 Henle’s trunk나 중간결장혈관을 처리하지 않고 위결장인대를 절개하는 것이며5,6, 다른 하나는 Henle’s trunk의 결장 분지들을 부분적으로 결찰하는 것입니다7,8,9. 위대망혈관과 결장혈관을 조기에 식별하면 Henle’s trunk와 SMV를 추적할 수 있어, 이러한 핵심 구조물들의 해부학적 박리가 용이해집니다. Matsuda 등10은 두개측 접근법을 이용한 예비적 시도를 수행하였으며, 중간결장동맥 및 정맥(MCA 및 MCV)뿐만 아니라 Henle’s trunk의 유입 정맥 관리에 대해 보고하였습니다. 그러나 실제 임상에서는 두개측 접근법을 통해 MCA의 뿌리 결찰(root ligation)을 달성하는 것이 어려운 경우가 많으며, 특히 MCA의 우측 분지만 결찰하면 되는 경우에는 미측 접근법(caudal approach)에 비해 유의미한 이점이 없습니다.
이러한 어려움을 고려하여, 본 연구에서는 두측 박리와 조작을 우선시하는 "cranial-first LRRH"라고 명명된 접근법을 소개합니다. 이 접근법은 수술적 난이도를 낮추고, 해부학적 층을 명확하게 구분하며, 림프절 곽청술의 효율성을 높임으로써 LRRH의 표준 절차를 위한 새로운 방법을 제공합니다. 또한, 이 접근법은 비만 환자에게 몇 가지 이점을 제공합니다. 본 연구에서는 임상 적용 가능성을 평가하기 위해 이 기법에 포함된 구체적인 수술 단계들을 상세히 기술하였습니다.
프로토콜
본 연구는 Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine의 인간 연구 윤리 위원회 기관 지침(승인 번호 ZE2025-345-01)을 준수하여 수행되었습니다. 본 연구는 지역 기관 생명윤리위원회(Institutional Review Board)의 승인을 받았으며 헬싱키 선언에 따라 수행되었습니다. 후향적 설계로 인해 서면 동의는 면제되었습니다. 연구 흐름도는 그림 1에 제시되어 있습니다.
1. 환자 선정
- 선정 기준
- 수술 전 대장내시경 생검을 통해 우측 결장 선암종임을 확인한다.
- 수술 전 컴퓨터 단층촬영(CT)을 사용하여 종양이 우측 반결장에 위치함을 확인한다.
- I~III기 질환 환자를 포함한다.
- 복강경하 근치적 우측 반결장절제술(LRRH)을 받은 환자를 포함한다. 높은 체질량지수(BMI), 과거의 복부 수술 이력 또는 T4b 질환만으로는 환자를 제외하지 않는다.
- 제외 기준
- 개복 수술 접근법을 받았거나 개복 수술로 전환된 환자는 제외한다. 비선암종 조직학적 특성을 가진 환자는 제외한다.
- 응급 수술이 필요한 수술 전 장폐색, 우측 반결장절제술 이력, 또는 전결장절제술이나 다분절 절제가 필요한 다발성 원발암 환자는 제외한다.
2. 수술 준비 및 수술 원칙
참고: 개복 수술로의 전환은 우측 결장간막의 완전한 가동화 이전에 수행된 전환으로 정의하였다. 회맹장 부위 또는 상행 결장의 종양에 대해서는 일반적으로 표준 우측 결장 절제술을 시행하였으며, 여기에는 group 223 림프절의 루틴한 절제, 중간결장동맥(MCA)의 보존 또는 우분지 결찰, 그리고 중간결장정맥(MCV)의 결찰 또는 보존이 포함되었다. 간만곡부 또는 우측 횡결장의 종양에 대해서는 일반적으로 확장 우측 결장 절제술을 시행하였으며, 여기에는 group 223 림프절 절제술과 MCA 및 MCV의 모두 결찰이 포함되었다. 모든 수술은 cranial-first 접근법의 학습 곡선을 마친 수석 외과 의사인 Diao Jingfang 박사에 의해 수행되었다.
- 위대망 ligaments(gastrocolic ligament)를 절개하기 전에 종양의 위치를 확인합니다. 환자의 머리 쪽을 높이고 다리 쪽을 낮게 배치합니다.
- 주요 혈관, 췌장 및 십이지장을 박리할 때는 예리한 박리와 둔적 박리를 병행하여 사용합니다. 이러한 구조물에 의도치 않은 손상이 가지 않도록 주의하십시오.
- 보다 완전한 중심 림프절 곽청술을 달성하기 위해 모든 사례에서 D3 림프절 곽청술을 시행합니다. 박리 범위를 상장간막동맥(SMA)의 정중선 또는 그 좌측까지 확장합니다.
참고: West 등급 시스템4에 따라 수술 후 적출 표본의 무결성을 평가합니다. 수술 후 합병증은 Clavien-Dindo 분류11에 따라 분류합니다.
3. 복강경 시술 전 준비 사항
- 전신 마취를 유도한 후 통상적인 소독과 멸균 드레이핑을 시행합니다.
- 배꼽 아래 5 cm 지점에 1 cm 길이의 세로 피부 절개를 가합니다. 이를 통해 10-mm 트로카를 삽입하여 12–15 mmHg의 압력으로 기복을 형성합니다.
- 왼쪽 중간 겨드랑이선과 배꼽 위 2 cm 지점이 교차하는 곳에 주 수술 포트로 사용할 12-mm 트로카를 배치합니다. 왼쪽 중간 쇄골선과 배꼽 아래 4 cm 지점이 만나는 곳에 5-mm 트로카를 삽입합니다.
- 술자 측 트로카의 반대편에 대칭이 되도록 5-mm 트로카 두 개를 추가로 배치합니다(그림 2).
4. 두개강 접근법의 작동 절차
- 왼쪽으로 기울인 역 트렌델렌버그 자세(머리를 높게, 발을 낮게, 왼쪽 외측으로 기울임)에서, 위대망낭의 중간 부분 위결장횡행인대의 왼쪽을 통해 진입한 후 오른쪽으로 이동한다(그림 3A).
- 동시에 횡행결장간막과 위 후벽 사이의 유착을 박리하고, 횡행결장간막을 아래로 내린다(하방 가동화) (그림 3B).
- 위망혈관궁의 앞쪽에서 위간막과 횡행결장간막 사이의 층으로 진입한다. RGEV를 노출시키고, 횡행결장간막의 하방 가동화를 계속하여 하행 십이지장과 췌장두부를 완전히 노출시킨다(그림 3C).
- 층을 여는 동안 RGEV로 유입되는 1~2개의 부우결장정맥(aRCVs; 상우결장정맥으로도 알려짐)을 하나씩 박리하고 결찰한다. 유문하 림프절 곽청술이 필요한 경우가 아니라면 RGEV를 보존한다(그림 3D).
- 횡행결장간막과 담낭 또는 간 사이의 유착을 절개하고, 횡행결장간막을 꼬리 쪽(발 쪽)으로 뒤집는다(그림 3E).
- 췌장의 하연을 따라 횡행결장간막의 부착부를 왼쪽에서 오른쪽으로 층별로 절개하여 상장간막정맥(SMV)과 Henle's trunk의 합류 지점을 노출시킨 후, SMV를 꼬리 쪽으로 박리하여 MCV의 진입 지점을 찾는다. MCV를 박리하고 결찰한다(그림 3F).
- 횡행결장간막을 계속해서 뒤집어 십이지장 수평부의 하연까지 전췌장십이지장 공간을 노출시킨다. 우결장정맥(RCV)이 존재하는 경우 이를 박리하고 결찰한다(그림 3G).
- 동시에 우측 결장후 공간을 오른쪽으로 확장하여 Gerota 근막을 정확하게 노출시키고, 우결장간막을 회맹부까지 완전히 뒤집는다.
- 거즈 패드를 가이드로 사용한다(그림 3H).
5. 중앙 페이지 회전 방식의 림프절 절제술
- 머리를 높이고 발을 낮춘 역 트렌델렌부르그(reverse Trendelenburg) 자세를 유지한다. 보조자의 왼손으로 중결장 혈관경을 들어 올리고, 오른손으로 회결장 혈관경을 견인하여 적절한 장력을 제공한다(그림 4A).
- 결장 장간막과 소장 장간막의 접합부에서 SMA 위쪽 또는 왼쪽에 종절개를 가한다. 회결장동맥(ICA), 우결장동맥(RCA, 매우 가변적이며 흔히 결손됨) 및 MCA를 확인한다. ICA 또는 RCA가 있을 경우 이를 박리하고, 확인된 동맥들을 기시부에서 결찰한다. 종양의 위치와 장 관류 상태에 따라 MCA 처리 방법을 결정한다(그림 4B).
- MCA 또는 그 우측 분지를 결찰한 후, SMV 앞쪽의 두측 공간과 통로를 만든다. 우측 후결장 공간을 십이지장의 수평부 앞쪽으로 미측 및 외측으로 계속 확장한다(그림 4C).
- 그물막과 횡결장 장간막을 절단한 다음, 횡결장을 분리한다(그림 4D,E).
- SMV 우측의 회결장정맥(ICV)을 확인하고 결찰한다. ICA가 SMV 뒤쪽으로 주행하는 경우, 정맥을 먼저 결찰한 후 동맥을 결찰한다(그림 4F).
- 계획된 소장 절단 부위까지 회장 장간막을 계속 분리한 다음, 소장을 절단한다(그림 4G).
- 우결장 장간막과 회장 장간막에 대항 견인을 가한다. 맹장 뒤 공간을 계속 개발하고 외측 복막을 열어 우측 후결장 공간을 완전히 가동화한다(그림 4H).
6. 문합 및 검체 추출 방법
- 체내 문합을 시행하기 전, 수술 부위에 출혈이 있는지 확인합니다(그림 5C).
- 파란색 카트리지가 장착된 60-mm 선형 스테이플러를 사용하여 체내 등연동성 측-측 문합을 시행하고, 3-0 running barbed suture를 사용하여 공통 진입 부위를 폐쇄합니다(장벽을 연속 전층 봉합한 후, 장막근층 중첩 봉합을 시행합니다) (그림 5A,B,D).
- 배꼽 위 상복부에 5-cm 길이의 세로 정중선 절개를 가하고, 상처 보호기를 삽입한 후 검체를 추출합니다.
- 액체를 배출하고 유미즙 누출 또는 문합부 누출 가능성을 쉽게 감지하기 위해 간하 공간에 통상적으로 배액관을 배치합니다.
결과
개복 수술로의 전환 사례는 발생하지 않았습니다. 86명 환자의 기본 특성은 다음과 같이 요약됩니다: 남성 환자 40명, 여성 환자 46명이었습니다. 연령 중앙값은 63.0 (45.0–76.0)세였으며, BMI 중앙값은 23.5 (21.2–28.8) kg/m2였습니다. 종양의 위치는 회맹장 부위(n = 10), 상행 결장(n = 36), 간만곡부(n = 29), 그리고 우측 횡행 결장(n = 11)이었습니다. 수술 전 임상 병기 결정 결과, 1기 환자 12명, 2기 환자 50명, 3기 환자 24명으로 나타났습니다. 수술 시간 중앙값은 182.0 (160.0–210.0) min이었으며, 수술 중 출혈량 중앙값은 45.0 (15.0–50.0) mL였습니다. 모든 검체는 일괄 절제되었으며, 병리학자에 의해 결장간막 평면(mesocolic plane)에서 절제된 것으로 분류되었습니다. 수확된 림프절 수의 중앙값은 28.0 (18.0–32.0)개였습니다. 짧은 수술 시간, 최소한의 출혈량 및 적절한 림프절 수확량을 포함한 양호한 주수술기 결과는 모든 사례에서 해당 수술 절차가 성공적으로 수행되었음을 입증하였습니다.
수술 후 회복은 양호하였으며, 방귀 배출까지의 중앙값은 3.0 (2.0–4.0)일, 수술 후 입원 기간의 중앙값은 6.0 (5.0–10.0)일, 복강 배액관 유지 기간의 중앙값은 4.0 (3.0–6.0)일이었다. 수술 후 단기 결과는 수술 후 30일 이내에 전화 인터뷰 또는 외래 방문을 통해 평가하였다. 추적 관찰률은 100%였다. 추적 관찰 항목에는 수술 후 합병증, 재입원율 및 30일 이내 사망률이 포함되었다. 4명의 환자에게서 표재성 상처 감염이, 2명의 환자에게서 장폐색이 발생하였으며, 두 경우 모두 보존적 치료로 관리되어 퇴원 전에 해결되었다 (모두 Clavien–Dindo grade II). 전체 수술 후 합병증 발생률은 7.0% (6/86)였다. 이러한 합병증들은 위장관 수술에서 흔히 나타나는 것이며, 본 술법과 특별히 관련되거나 본 술법에만 특이적인 것이 아니었다. 재입원이나 사망 사례는 기록되지 않았다. 이러한 결과는 본 수술 접근법의 주술기 안전성을 더욱 뒷받침한다 (표 1).
그림 1: 연구 설계 흐름도. 선정 및 제외 기준을 적용한 후, 86명의 환자가 두개골 우선 접근법(cranial-first approach)을 받았으며, 분석을 위해 이들의 수술 전후 데이터가 수집되었습니다. 여기를 클릭하여 이 그림의 더 큰 버전을 확인하십시오.
그림 2: 복강경 트로카 배치의 수술 전 구성. 배꼽 아래 5 cm 지점에 1 cm 길이의 피부를 종방향으로 절개하고, 이를 통해 10-mm 트로카를 삽입하여 12–15 mmHg의 압력으로 기복을 형성하였다. 주 수술 포트로 사용하기 위해 왼쪽 중간 겨드랑이선과 배꼽 위 2 cm 지점이 만나는 곳에 12-mm 트로카를 배치하였다. 왼쪽 중간 빗장뼈선과 배꼽 아래 4 cm 지점이 만나는 곳에 5-mm 트로카를 삽입하였다. 추가로 두 개의 5-mm 트로카를 시술자 측 트로카의 반대편에 대칭적으로 배치하였다. 여기를 클릭하여 이 그림의 확대 버전을 확인하십시오.
그림 3: 두개측 접근법의 작동 절차. (A) 위대망막인대의 절단 및 그물막낭의 노출. (B) 횡행결장간막과 위 후벽 사이 유착의 분리. (C) RGEV의 노출. (D) 1–2개의 aRCV 결찰. (E) 횡행결장간막과 담낭 또는 간 사이 유착의 절개. (F) SMV 및 Henle trunk 합류 지점의 노출, 이후 MCV 진입 지점의 결찰. (G) 췌장 머리와 십이지장의 수평부를 노출시키며 미측으로 박리를 계속함. (H) 거즈 패드를 가이드로 사용함. 약어: RGEV = Right Gastroepiploic Vein; aRCV = accessory Right Colic Vein; MCV = Middle Colic Vein; SMV = Superior Mesenteric Vein; aMCV = accessory Middle Colic Vein. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4: 중앙 페이지-터닝 방식의 림프절 절제술. (A) 왼손과 오른손으로 각각 중결장 혈관 부위의 횡결장간막과 회결장 혈관경을 견인함. (B) SMA의 표면 투영선을 따라 절개함. (C) MCA 또는 그 우측 분지를 결찰하고 SMV 전방의 두측 공간과 통로를 형성함. (D) 횡결장간막을 절단함. (E) 횡결장을 분리함. (F) 회결장 혈관을 확인하고 결찰함. (G) 소장을 분리함. (H) 외측 복막을 열어 우측 결장 후 공간을 완전히 가동화함. 약어: SMA = Superior Mesenteric Artery; SMV = Superior Mesenteric Vein; MCA = Middle Colic Artery; ICA = Ileocolic Artery; ICV = Ileocolic Vein. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 5: 문합 옵션. (A) 복강경 내 체내 동방향 측-측 문합을 수행하는 모습. (B) 연속 가시 봉합사를 사용하여 공통 진입 부위를 폐쇄하는 모습. (C) D3 림프절 절제술 후 수술 시야의 전체 모습. (D) 회결장 측-측 문합의 전체 모습. 약어: SMV = 상장간막정맥; MCA = 중간결장동맥; MCV = 중간결장정맥. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| 일반 개요 | 총 사례 수 |
| n = 86 / 중앙값 (P25-P75) a | |
| 연령 (세) | 63.0 (45.0–76.0) |
| 성별 | |
| 수컷 | 40/86 |
| 여성 | 46/86 |
| BMI (kg/m²)2) | 23.5 (21.2–28.8) |
| 종양 위치 | |
| 회맹부 | 10/86 |
| 상행결장 | 36/86 |
| 간만곡부 | 29/86 |
| 우측 횡행결장 | 11/86 |
| 수술 전 임상 병기 결정 | |
| 1단계 | 12/86 |
| 2단계 | 50/86 |
| 3단계 | 24/86 |
| 수술 시간 (분) | 182.0 (160.0–210.0) |
| 출혈량 (ml) | 45.0 (15.0-50.0) |
| 림프절 절제 수 | 28.0 (18.0–32.0) |
| 방귀 배출 시간(일) | 3.0 (2.0–4.0) |
| 수술 후 입원 기간(일) | 6.0 (5.0–10.0) |
| 복강 배액관 유치 기간(일) | 4.0 (3.0–6.0) |
| 수술 중 합병증 | 0/86 |
| 수술 후 합병증 b | 6/86 |
| 표재성 상처 감염 (2등급) | 4/86 |
| 장폐색 (2등급) | 2/86 |
| 문합부 누출 | 0/86 |
| 수술 후 출혈 | 0/86 |
| 췌장루 | 0/86 |
| 전환 | 0/86 |
| 30일 이내 재입원 | 0/86 |
| 30일 사망률 | 0/86 |
표 1: 수술 전후 특성 개요. a: 범주형 변수는 백분율로, 연속형 변수는 사분위수 범위와 함께 중앙값으로 표시함; b: 수술 후 합병증은 Clavien-Dindo 분류법에 따라 분류함; BMI = 체질량 지수
| 저자, 출판일 | 연구 유형 | 수술 시간 | 출혈량 | 림프절 절제 수 | 수술 후 합병증 |
| 본 연구 a | 단일 코호트 | 182.0 (160.0–210.0) | 45.0 (15.0-50.0) | 28.0 (18.0–32.0) | 6/86, (7.0%) |
| Matsuda et al10, 2015 b | 단일 코호트 | 288 | 83 | 24 | 해당 없음 (n = 18례) |
| Du et al5, 2018 a | 후향적 비교 연구 | 162.5 (140–181.3) | 50 (30–50) | 18 (14.8–24) | 1/90, (1.1%) |
| Yang et al9, 2022 b | 후향적 비교 연구 | 151.35 ± 6.75 | 73.84 ± 17.31 | 17.99 ± 5.22 | 8/82, (9.8%) |
| Nguyen et al8, 2023 a | 단일 코호트 | 213.91 (160–330) | 70 (20–180) | 38 (22–101) | 0/31, (0%) |
표 2: 본 연구와 이전에 보고된 두개골 우선 접근법 간의 수술 전후 주요 결과 비교. a: 연속형 변수는 사분위수 범위를 포함한 중앙값으로 표시함; b: 평균 또는 표준편차; NA = 이용 가능하지 않음.
토론
Henle trunk의 관리는 LRRH에서 여전히 기술적인 과제이자 활발한 연구 주제입니다. Henle trunk와 그 분지들을 안전하고 효율적으로 박리하는 것은 수술 성공에 매우 중요합니다. 수술 중 이러한 혈관들의 기시부를 정확하게 식별하지 못하면 출혈이 발생하여 심각한 합병증으로 이어질 수 있습니다11,12,13.
본 연구에서는 “두측 우선(cranial‑first)” 접근법을 채택하였으며, 이는 위결장인대를 절개하여 망낭을 열고 RGEV를 추적하여 Henle’s trunk와 그 분지들, 그리고 MCV를 처리한 후 이어지는 SMV 박리 및 국소 림프절 절제술을 준비하는 방식입니다. 이 전략은 Matsuda 등이 기술한 방식10과 유사하지만, 본 접근법에서는 MCA를 두측에서 결찰하지 않습니다. Matsuda 등14은 초기 위장관 발달 과정에서 횡행결장간막이 말단 중장과 초기 후장 사이에 위치한다고 제안했습니다. 일차 장 고리가 반시계 방향으로 270° 회전한 후, 횡행결장간막은 십이지장과 췌장의 전면과 융합됩니다. 동시에 대망이 위의 대만에서 내려와 횡행결장의 전면을 덮으며 횡행결장간막과 융합됩니다. 또한, 우측 결장의 배출 정맥들이 동시에 RGEV와 합쳐지며 Henle’s trunk를 형성합니다. 횡행결장간막의 해부학적 복잡성은 배아 발생기 동안의 위장관 회전과 융합에서 기인합니다. 이 술식의 주요 특징으로는 췌장 노출의 용이함, aRCV의 조기 분리, 두측에서의 MCA 비결찰, 그리고 SMV를 따른 박리의 용이성이 포함됩니다. 혈관 결찰 전에 결장과 결장간막을 가동시키며, 횡행결장을 하부의 췌장두부 및 십이지장으로부터 신속하게 분리함으로써 수술 초기에 종양 절제 가능 여부를 평가할 수 있습니다. 나아가, Henle’s trunk와 그 지류들의 해부학적 구조가 명확하게 시각화되어, 제한된 수술 공간 내에서 Henle’s trunk와 중결장 혈관을 다룰 때 발생하는 고위험 조작을 피할 수 있습니다. 비만 환자나 결장간막이 두꺼운 환자의 경우 수술 난이도가 상당히 증가합니다. 이는 주로 기존의 접근법들이 일반적으로 미측에서 두측으로 진행되는 박리 순서를 따르기 때문이며, 췌장의 하단 경계와 Henle’s trunk를 노출할 때 “췌장 단계(pancreatic step)” 효과로 인해 제약을 받게 됩니다. 더욱이, 두꺼운 장간막 지방이 수술 시야를 가려 해부학적 층이 모호해지고 Henle’s trunk 지류들의 노출이 불충분해지는 경우가 많습니다. 이러한 어려움은 의도치 않은 장간막 정맥 손상과 출혈의 위험을 실질적으로 증가시키며, 결과적으로 혈관 뿌리 부분의 림프절 절제 품질이 불균일하고 최적화되지 못하는 결과를 초래합니다. 이와 대조적으로, 본 연구의 “두측 우선” 박리 경로는 췌장 노출과 Henle’s trunk 처리에 있어 내재적인 해부학적 이점을 제공합니다. 외과의가 학습 곡선을 극복하면, 비만이나 장간막 비대와 같은 어려운 사례에서도 가장 까다롭고 중요한 단계들을 안전하고 자신 있게 수행할 수 있습니다.
혈관 뿌리 부위의 일반적인 림프절 절제술은 보통 회결장 장간막 절개로 시작하여, SMV를 따라 미측에서 두측으로 점진적인 박리를 진행합니다. 장간막 비대증과 과도한 지방 조직이 있는 환자의 경우, 이러한 접근 방식은 SMV의 주행 경로를 더 깊게 만들고 수술적 노출을 제한하여, 해부학적 난이도와 수술 중 출혈 위험을 현저히 증가시킵니다. 본 연구에서는 SMA의 상단 또는 좌측에서 장간막 종절개를 시행하고, 뿌리 부위의 동맥 우선 결찰을 우선시하며, 좌측에서 우측으로 진행하는 “페이지 넘기기(page‑turning)” 박리 기법을 적용한 수정된 전략을 채택하였습니다. 이 접근법은 SMV 전방을 가로지르는 결장 동맥 분지들을 우선적으로 처리함으로써, 중간 단계의 “페이지 넘기기” 박리를 통해 전체 SMV가 자연스럽고 순차적으로 노출되도록 합니다. 이 수정된 기법은 표층에서 심층으로 이동하며 점진적으로 SMV에 접근하는 전통적인 고위험 박리 패턴을 변화시킵니다. 이는 뿌리 부위의 박리 과정을 단순화하고, 수술 시야를 개선하며, 수술 중 혈액 손실을 줄여 D3 림프절 절제술을 더욱 표준화되고 안전하게 만들 수 있습니다. 마지막으로, Henle’s trunk 및 그 분지들을 우선적으로 관리함으로써 종양 영양 혈관의 조기 결찰이 가능해지며, 이는 Turnbull 등이 제안한 “no‑touch” 종양학적 원칙15과 일치하게 종양 전파의 위험을 예방하고 줄이는 데 도움이 됩니다. 본 연구의 주술기 결과는 Table 2에 나타낸 바와 같이 기존에 보고된 두측 우선 접근법들과 비교되었습니다. 본 접근법은 이전 연구들5,8,9,10에 비해 상대적으로 적은 혈액 손실을 보였으며, 수술 시간 또한 상대적으로 단축되었습니다8,10.
본 연구의 제한점으로는 후향적, 단일 기관, 비대조 설계 및 불충분한 장기 추적 관찰 데이터가 있습니다. 이러한 결과를 추가로 검증하기 위해서는 향후 무작위 대조 시험(RCT)이 필요합니다. “두측 우선(cranial‑first)” 접근법은 몇 가지 장점을 제공하지만, 외과의에게 더 높은 수준의 해부학적 전문 지식을 요구합니다. 위장간막과 횡결장간막 사이의 융합 공간을 정확하게 설정하는 것은 까다로우며, 기존의 미측 접근법에 비해 학습 곡선이 더 깁니다. 상복부 및 위 수술 경험이 풍부한 외과의는 이 공간을 가동시키는 기술을 더 빠르게 습득할 수 있으며, 이를 통해 학습 주기를 실질적으로 단축하고 기술적 숙련도를 높일 수 있습니다.
요약하자면, 중간 림프절 절제술과 결합된 “두측 우선(cranial-first)” 접근법은 안전하고 실행 가능한 절차입니다. 이 방법은 명확한 해부학적 층, 신뢰할 수 있는 혈관 관리, 표준화된 D3 림프절 절제술 및 양호한 단기 임상 결과를 제공합니다. 이러한 접근법은 비만 환자나 장간막 비대증 환자에게서 나타나는 기존 접근법의 기술적 한계를 어느 정도 개선하며, 고품질의 CME 및 종양학적 결과의 개선과 임상적 보급에 기여할 수 있습니다. 하지만 이 기술의 장기적인 종양학적 이점은 추적 관찰 기간을 연장한 RCT 연구를 통해 추가적인 검증이 필요합니다.
공개 사항
저자들은 이해관계의 충돌이 없습니다.
감사의 글
본 연구는 광저우시 과학기술국 대학-기업 협력 프로젝트 공동 기금 프로그램(No. 2025A03J2486)과 광둥 의학 연구 재단 프로젝트(No. B2025709)의 지원을 받아 수행되었습니다.
재료
| 이름 | 회사 | 카탈로그 번호 | 댓글 |
|---|---|---|---|
| 흡수성 봉합사 | Ethicon LLC | Z451H | |
| 가시 봉합사 | Ethicon LLC | SXMD2B406 | |
| 양극 응고 집게 | AESCULAP AG | US611 | |
| 컴퓨터 하드 드라이브 | Western Digital Corporation | WDBAGF0040BGY-CESN | |
| 일회용 혈관 클립 | Jiangsu Tri-star Medical Instrument Co., Ltd. | LC-1-2 / LC-1-6 | |
| 전극 후크 | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd. | DJ-DNG05 | |
| 전기수술기 | Zhejiang Shuyou Surgical Instrument Co., Ltd. | SY-IB-0 | |
| 지혈鉗子(지혈포셉) | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd. | DJ-FL05 | |
| 이미지 편집 소프트웨어 | Microsoft Paint | microsoft.com | |
| 세척 및 흡인 장치 | Olympus Medical Systems Corp. | WA51111A | |
| 복강경 모니터 | KARL STORZ SE & Co. KG | TM441 | |
| 복강경 트로카 | Surgaid Medical (Xiamen) Co., Ltd. | ICR 70-2-A | |
| 선형 절삭 스테이플러 | Tianjin Reach Surgical Instrument Co., Ltd. | IM60BLU | |
| 장기용 장 파지 포셉 | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd. | KJ-4KFQJ1030L | |
| 단극 응고 포셉 | KARL STORZ SE & CO. KG | 8605N | |
| 비흡수성 봉합사 | Ethicon, LLC | W1770 | |
| 기복 형성기 | KARL STORZ SE & Co. KG | 24941BA | |
| 단소장 파지 포셉 | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., Ltd. | DJ-ZQ05 | |
| SPSS 통계 소프트웨어 (사회과학 통계 패키지) | IBM SPSS Statistics | 버전 19; https://www.ibm.com/products/spss-statistics | |
| 초음파 수술도 | Tianjin Reach Surgical Instrument Co., Ltd. | CSUS6000 | |
| 비디오 플레이어 | iQIYI, Inc. | https://www.iqiyi.com | |
| 비디오 녹화기 | Karl Storz GmbH & Co. KG | L-RecordOR-01 | |
| 상처 보호제 | Anhui Aofu Medical Equipment Technology Co., Ltd. | YY/T 1980-2025 | |
| WPS 오피스 제품군 / WPS 문서 처리 소프트웨어 | Beijing Kingsoft Office Software, Inc. | https://www.wps.cn/ |
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