서로 다른 손가락에 발생하여 시차를 두고 임상적으로 나타난 다초점 사구종양: 증례 보고

요약

본 증례는 서로 다른 손가락에 동시성으로 발생한 사구종양(glomus tumor)에 대해 다루며, 그중 하나의 병변은 수년간 무증상 상태로 유지되었습니다. 연속적인 자기공명영상(MRI) 촬영을 통해 장기간의 잠복 경과를 확인하였으며, 표적 영상 진단, 외과적 절제 및 병리적 확진을 통해 새로운 원발성 병변과 국소 재발을 구분할 수 있었습니다.

초록

글로무스 종양은 글로무스체에서 발생하는 양성 신생물입니다. 주로 손가락 끝마디와 조갑하 부위에서 발생하며, 일반적으로 심한 국소적 발작성 통증, 압통 및 추위 민감성을 동반합니다. 병변의 크기는 작지만, 장기간에 걸쳐 뚜렷한 통증을 유발할 수 있습니다.

2018년 한 성인 여성이 왼쪽 약지 손가락 수지융합부의 국소적 통증으로 내원하였습니다. 초음파 검사와 조영증강 MRI를 통해 작은 병변이 확인되었으며, 이를 외과적으로 절제하여 조직병리학적으로 사구종양(glomus tumor)임을 확진하였습니다. 중요한 점은 동일한 자기공명영상(MRI) 검사에서 왼쪽 집게손가락 말단부에도 별도의 조영증강 병변이 발견되었으나, 당시 이 병변은 임상적으로 무증상 상태였다는 것입니다. 약 7년 후, 환자는 집게손가락 말단부에 국소적 통증이 발생하였습니다. MRI 재검사 결과 동일한 해부학적 부위에서 병변이 확인되었으며, 외과적 절제 후 조직병리학적 검사를 통해 다시 한번 사구종양으로 확진되었습니다. 이러한 결과는 서로 다른 손가락에 동시성 사구종양이 발생할 수 있으며, 집게손가락 병변의 경우 증상 발현이 지연될 수 있음을 시사합니다.

국소화가 잘 되고 재발성인 수지 통증 환자의 경우, 사구종양(glomus tumor)의 병력이 있더라도 진단 및 관리는 새로운 병변을 다시 국소화하는 원칙을 따라야 합니다. 초음파 검사와 조영증강 MRI를 병행하여 평가하면 작은 병변의 국소화 정확도를 높이고 수술 전략을 수립하는 데 도움이 될 수 있습니다.

서론

글로무스 종양은 글로무스체에서 발생하는 양성 신생물입니다. 연조직 종양의 전반적인 범위 내에서는 흔하지 않지만, 손가락 끝, 특히 손톱 밑 부위에서는 비교적 쉽게 식별할 수 있습니다. 이들의 전형적인 통증 삼징(발작성 통증, 국소 압통, 냉민감성)은 중요한 진단적 단서를 제공합니다¹. 문헌 검토에 따르면 글로무스 종양은 손 종양의 아주 적은 비율만을 차지하지만, 심한 통증으로 인해 반복적인 병원 방문으로 이어지는 경우가 많습니다. 그러나 병변의 크기가 보통 수 밀리미터에 불과하고 국소 외관 징후가 항상 전형적인 것은 아니므로, 조갑 주변 염증, 신경성 통증 또는 건초/낭성 병변으로 오인되어 오진 및 진단 지연이 발생할 수 있습니다¹. Love's 핀 검사, Hildreth 검사, 냉민감성 검사와 같은 전형적인 신체 검사는 진단을 시사하는 데 유용합니다. 하지만 징후가 비전형적이거나 병변이 전형적인 손톱 밑 부위 외에 위치한 경우, 검사의 양성 반응 및 해석 가능성이 떨어질 수 있으며, 진단 경로를 완성하기 위해서는 표적 영상 진단과 병리학적 확진이 여전히 필요합니다¹. 또한 글로무스 종양은 손가락의 손톱 밑 부위 외(수지 외/비전형적 위치)에서도 발생할 수 있으며, 이 경우 임상 증상이 오인될 가능성이 더 높습니다. 따라서 이러한 하위 유형과 영상학적 국소화에 대한 더 많은 인식이 필요합니다².

영상 진단 측면에서, 고주파 초음파 검사는 외래 환경에서 표면에 위치한 밀리미터 크기의 결절을 신속하게 식별할 수 있으며, 압통점과의 역동적인 상관관계를 확인하고 혈관 분포를 평가할 수 있게 해줍니다. 조영 증강 자기공명영상(MRI)은 병변의 경계, 조영 증강 패턴, 그리고 조갑상, 원위 지골 및 신경혈관다발과의 해부학적 관계를 묘사하는 데 더 유용합니다. 두 가지 양식의 결합은 수술 전 국소화의 확실성을 높이고 수술적 접근 방법의 선택을 안내할 수 있습니다^3,4,5. 글로무스 종양의 드문 합병증으로 파열이나 이차 감염 등이 보고된 바 있으며, 이는 지속적인 통증이나 국소적 이상 징후를 조기에 인식하고 적절하게 관리해야 함을 시사합니다^4,5,6.

케이스 프리젠테이션:

2018년, 23세 여성이 왼쪽 약지 원위지절골의 수질 부위에서 발생한 국소적인 찌르는 듯한 통증과 작은 촉진성 종괴가 2년 동안 지속되었다며 내원하였습니다. 초음파 검사 결과 4.3 × 2.5 mm 크기의 저에코성 피하 결절이 관찰되었으며, 조영 증강 MRI에서는 3.2 × 3.5 mm 크기의 균일하게 증강되는 병변이 확인되었습니다. 동일한 MRI 검사에서 왼쪽 집게손가락 원위지절골에 약 8 × 4 mm 크기의 별개 증강 결절이 추가로 발견되었으나(그림 1), 당시 환자는 집게손가락에 통증이나 다른 증상이 없었습니다. 증상이 있었던 약지 병변은 2018년 7월 23일에 완전히 절제되었으며(그림 2), 조직병리학적 검사를 통해 사구종(glomus tumor)으로 확진되었습니다.

약 7년 후, 환자는 왼쪽 집게손가락 원위부에 국소적인 찌르는 듯한 통증이 발생했습니다. MRI 재검사 결과, 2018년에 확인되었던 무증상의 집게손가락 병변과 동일한 해부학적 부위에서 병변이 관찰되었습니다. 2025년 12월 2일(그림 3), 조갑상(nail-bed) 접근법을 통해 병변을 절제하였으며, 조직병리학적 검사를 통해 다시 한번 사구종(glomus tumor)임을 확인했습니다(그림 4 및 그림 5). 2018년과 2025년의 영상을 소급하여 비교한 결과, 수술적으로 치료한 집게손가락 병변은 이미 2018년에 관찰되었던 병변과 일치했습니다. 따라서 이러한 결과는 서로 다른 손가락에 사구종이 동시성으로 존재했으며, 집게손가락 병변의 경우 증상 발현이 지연되었음을 시사합니다. 수술 후 약 2주가 지났을 때 절개 부위는 감염이나 상처 합병증 없이 잘 치유되었으며, 감각과 관절 가동 범위가 유지되었고 수술 전의 국소 통증은 소실되었습니다.

진단, 평가 및 계획:

첫 진료 당시, 고주파 초음파 검사 결과 왼쪽 약지에서 내부 혈류 신호가 소량 관찰되는 약 4.3 mm × 2.5 mm 크기의 저에코성 피하 결절이 확인되었습니다. 조영 증강 MRI에서는 왼쪽 약지 말절골의 피하에서 뚜렷하고 균일한 조영 증강을 보이는 약 3.2 mm × 3.5 mm 크기의 작고 둥근 병변이 관찰되었습니다. 또한 MRI상 왼쪽 검지 말절골 피부 아래에 약 8 mm × 4 mm 크기의 작은 결절성 조영 증강 병변이 시사되었으나, 환자의 주요 증상은 왼쪽 약지에 국한되어 있었습니다. 이에 따라 증상이 있는 약지 병변의 완전 절제술 및 병리 조직 검사를 계획하였습니다.

2025년 11월 14일, 왼쪽 손의 단순 및 조영 증강 MRI 재검사 결과 왼쪽 집게손가락 원위지절에서 결절이 관찰되었으며, 이는 glomus tumor의 가능성을 시사했습니다. 새로운 국소적 통증, 영상 소견, 다른 손가락 및 해부학적 층의 침범, 그리고 2018년 왼쪽 집게손가락의 동일한 해부학적 부위에서 나타났던 이전 MRI 소견을 고려할 때, 2025년에 발견된 병변은 새로 발생한 원발성 종양이나 약지 병변의 재발이 아니라, 기존에 존재했으나 임상적으로 무증상이었던 병변이 이후에 증상을 나타낸 것으로 판단되었습니다.

프로토콜

본 프로토콜은 절강대학교 제1부속병원 인간연구윤리위원회(IIT20240869A)의 심의 및 승인을 받았습니다. 본 연구에서 수행된 모든 절차는 기관 지침을 준수하였으며 헬싱키 선언의 원칙을 따랐습니다. 환자로부터 임상 데이터 및 영상의 참여와 공개에 대한 서면 동의서를 받았습니다.

1. 환자 평가 및 정확한 증상 국소화

1. 환자의 손가락에 재현 가능한 국소 통증이 있음을 확인하였다. 환측 손가락, 해부학적 위치(장측, 배측, 조갑주위 또는 조갑하), 증상 지속 기간, 통증 특성, 냉감 민감도, 이전의 손가락 수술 이력, 외상, 감염 및 관련 전신 질환을 기록하였다.
2. 손톱의 변색 또는 변형, 부종, 홍반, 궤양, 삼출물 및 가시거나 만져지는 종괴가 있는지 손가락을 검사하였다. 환측 손가락을 반대측과 비교하였다.
3. 원위지골을 근위부에서 원위부로, 요측에서 척측으로 체계적으로 촉진하였다. 최대 압통점을 확인하고 표준 피부 마커로 표시하였다. 압통점이 수지 말단 과육, 조갑주위 영역, 조갑하 또는 다른 해부학적 층에 위치하는지를 기록하였다.
4. 필요한 경우 지절관절의 능동 및 수동 운동 범위, 모세혈관 재충혈 시간, 피부 온도, 가벼운 촉각 및 이점 식별 능력을 평가하였다. 수술 전 모든 신경학적 또는 혈관적 이상 유무를 기록하였다.
5. 임상적으로 적절한 경우 Love's pin 검사, Hildreth 검사 및 냉감 민감도 검사를 시행하였다⁷. 표시된 동일한 압통점을 이후 초음파 및 MRI 상관관계 분석에 사용하였다.

2. 고주파 초음파 국소화

1. 환자를 앉히거나 눕힌 상태에서 손을 안정적인 검사대 위에 지지하도록 하였다. 환측 손가락은 편안한 중립 위치에 유지하고, 스캔을 방해할 수 있는 반지나 기타 물건은 제거하였다.
2. 12–18 MHz 고주파 선형 트랜스듀서가 장착된 일반 초음파 시스템을 사용하였다. 표준 초음파 젤을 충분히 도포하고, 작은 표재성 병변이 압박되는 것을 방지하기 위해 트랜스듀서를 피부 위에 가볍게 배치하였다.
3. 표시된 압통점 중앙에 트랜스듀서를 맞추고, 종단면과 횡단면으로 스캔을 수행하였다. 조갑상, 굴곡근 및 신근 건, 원위 지골, 그리고 수지 신경혈관다발을 평가하기 위해 근위 및 원위 방향으로 검사 범위를 확장하였다.
4. 병변을 세 가지 직교 방향으로 측정하였으며, 에코 발생도, 경계, 피부 또는 조갑판으로부터의 깊이, 그리고 인접 구조물과의 관계를 기록하였다.
5. 저유량 사전 설정(low-flow preset)을 적용하여 컬러 또는 파워 도플러를 활성화하였다. 펄스 반복 주파수는 약 0.5–1.0 kHz, 월 필터(wall filter)는 약 50–100 Hz, 게인(gain) 설정은 약 60%–70%로 설정하여 사용하였다. 트랜스듀서를 과하게 압박하지 않도록 주의하며 내부 혈관 신호의 유무를 기록하였다.
6. 라벨이 지정된 종단면, 횡단면 및 도플러 영상을 저장하였다. 병변의 예상 중심점을 피부에 표시하고, 손톱 가장자리, 원위 지관 관절 주름 또는 손가락 끝과 같은 고정된 지표로부터의 거리를 기록하였다.

3. 자기공명영상 및 수술 매핑

1. 일반적으로 사용 가능한 1.5 T 또는 3.0 T 스캐너와 소형 표면 또는 말단 코일을 사용하여 증상이 있는 손가락이나 손의 전용 MRI를 시행하였다. 움직임을 줄이기 위해 폼 패드나 접은 수건으로 손을 고정하였다.
2. 약 8–12 cm의 좁은 시야(field of view)와 2–3 mm의 슬라이스 두께를 사용하였으며, 간격은 없거나 0.3 mm 이하로 설정하였다. 축상면(axial), 관상면(coronal), 시상면(sagittal)의 T1 강조 영상과 지방 억제 T2 강조 영상 또는 짧은 반전 시간 회복(short-tau inversion recovery) 영상과 같은 체액 민감성 지방 억제 영상을 획득하였다.
3. 조영 증강 MRI가 임상적으로 필요한 경우, 표준 가돌리늄 기반 조영제를 0.1 mmol/kg의 용량으로 정맥 투여하였으며, 주사 후 최소 두 개의 직교 평면에서 지방 억제 T1 강조 영상을 획득하였다.
4. 병변을 3차원으로 측정하였으며, 신호 강도, 조영 증강 패턴, 피질 침식 또는 골내 확장, 그리고 조갑상(nail bed), 말절골(distal phalanx), 건, 신경혈관 구조와의 관계를 기록하였다.
5. MRI 상의 병변을 표시된 압통점 및 초음파 소견과 상관 분석하였다. 추가적인 영상학적 병변은 별도로 기록하였으며, 임상적 국소화 부위와 일치하지 않는 한 통증 유발 병변으로 간주하지 않았다.
6. 수지 말단(pulp) 병변의 경우 직접 전면 접근법(direct volar approach)을 선택하였고, 배측 조갑하(dorsal subungual) 병변의 경우 조갑 관통 또는 조갑상 접근법을 선택하였다. 마취 전 절개 예정 부위를 표시하였으며, 손톱 변형, 감각 이상, 불완전 절제, 재발, 감염 및 골 침범 위험에 관한 고지된 동의서를 작성하였다.

4. 손바닥 쪽 수지 말단 병변 절제술

1. 환자의 신원, 환측 손가락, 표시된 압통점 및 영상 의학적 소견을 확인하였다. 기관의 마취 프로토콜에 따라 필요 시 정맥 마취를 포함한 표준 디지털 또는 말초 신경 차단을 시행하였다.
2. 상지를 표준 수술대 위에 위치시켰다. 통상적으로 사용되는 소독액으로 피부를 준비하고 손을 드레이핑하였으며, 필요 시 표준 디지털 또는 상완 지혈대를 적용하였다. 지혈대 적용 위치, 압력 및 시간을 기록하였다.
3. 15번 메스 날, 미세 치아 포셉, 소형 가위, 모스키토 포셉, 소형 리트랙터 및 2.5–3.5× 수술용 루페를 포함한 표준 수술 기구 세트를 사용하였다. 표시된 병변의 중앙을 절개하였으며, 디지털 신경 분지와 혈관을 보호하면서 층별 박리를 수행하였다.
4. 경계가 분명하고 작으며 붉은색 또는 혈관종 모양의 결절을 확인하였다. 병변을 압착하지 않고 원형으로 박리하였으며, 가능한 경우 한 덩어리로 완전히 제거하였다.
5. 검체의 3차원 크기를 측정하고 자 옆에서 사진을 촬영하였으며, 해부학적 부위에 따라 라벨을 부착하여 조직병리 검사를 의뢰하였다. 수술 부위에 잔존 결절 조직이 있는지 확대경으로 확인하였다.
6. 상처 부위를 50–100 mL의 멸균 생리식염수로 세척하였다. 지혈대를 풀고 지혈을 시행한 후 모세혈관 재충전 상태를 확인하였다. 시중에서 흔히 사용되는 5-0 또는 6-0 단사 봉합사로 피부를 봉합하고 멸균 거즈와 비유착성 드레싱을 적용하였다.

5. glomus 종양 절제 후 이전에 검출되었거나 새로 증상이 나타난 병변의 재평가

1. 이전 수술 후 새로운 국소 통증이 발생한 경우, 통증 부위가 원래 병변과 동일한 손가락, 구역 및 해부학적 층에 있는지 판단하였다. 새로운 국소화 평가가 완료되기 전까지는 다른 손가락이나 층에서 발생한 통증을 재발로 정의하지 않았다.
2. 섹션 1에서 설명한 검사를 반복하고, 현재의 최대 압통점을 다시 표시하였다. 섹션 2와 3에 기술된 워크플로우에 따라 고주파 초음파 검사와 조영 증강 MRI를 다시 시행하였다.
3. 현재 및 이전의 영상 의학 연구를 비교하여 증상이 있는 병변이 이전에 기록된 병변과 일치하는지 판단하였다. 이전 영상에서 이미 관찰되었으나 당시에는 증상이 없었던 병변은 새로 발생한 이시성 종양이 아니라, 임상적 발현이 지연된 기존의 동시성 병변으로 분류하였다.
4. 최종 확인을 위해 조직병리학적 검사를 시행하였다.

6. 골 침범이 동반된 손톱 배면 조갑하 병변의 절제술

1. 해당 손가락과 등쪽 원위지골 표적 부위를 현재의 MRI와 대조하여 확인하였다. 임상적 적응증 및 기관의 마취 프로토콜에 따라 표준 말초신경 차단술과 정맥 마취를 병행하여 시행하였다.
2. 상지를 수술대 위에 배치하고, 손 부위를 준비 및 드레이핑한 후 표준 지혈대를 적용하였다. 지혈대 적용 위치, 압력 및 지속 시간을 기록하였다.
3. 표준 수부외과 세트에 포함된 소형 골막 박리기 또는 미세 지혈집게를 사용하여 생성 기질(germinal matrix)이 손상되지 않도록 손톱판을 들어 올려 제거하였다. 손톱판 교체가 계획된 경우, 이를 멸균 생리식염수에 보관하였다.
4. 15번 메스를 사용하여 영상에서 정의된 병변 바로 위에 종방향의 조갑상 절개를 가하였다. 절개 범위는 종양을 노출시키기에 필요한 정도로만 확장하였으며, 생성 기질과 측조갑주름은 보존하였다.
5. 연조직 성분을 원주 방향으로 박리하고 미세 가위와 포셉을 사용하여 완전히 절제하였다. 피질골이나 골내 침범이 있는 경우, 육안적으로 종양이 남지 않을 때까지 일반 수부외과 세트의 소형 큐렛 또는 론저(rongeur)를 사용하여 침범된 뼈를 제거하였다.
6. 검체의 크기를 측정하고 사진을 촬영한 후 라벨을 부착하였다. 해부학적 기원을 구분해야 하는 경우 연조직 성분과 골 성분을 각각 별도로 제출하였다. 확대경을 통해 공동(cavity)과 조갑상을 검사하여 잔류 종양 여부를 확인하였다.
7. 상처 부위를 50–100 mL의 멸균 생리식염수로 세척하고 지혈을 시행하였다. 사례 기록에 따라 5-0 폴리프로필렌 봉합사로 조갑상을 봉합하였다. 원위부 관류를 확인하고, 과도한 압박 없이 비유착성 멸균 드레싱을 적용하였다.

7. 조직병리학적 확인

1. 검체는 즉시 10% 중성 완충 포르말린에 검체 대 고정액 부피 비율을 최소 1:10으로 하여 6~24시간 동안 고정하였습니다. 골 성분이 포함된 경우, 처리 전 병리 실험실의 표준 검증된 탈석회화 방법을 사용하여 탈석회화하였습니다.
2. 검체는 일반적인 파라핀 매립법으로 처리하였고, 약 4 µm 두께로 절편을 만들어 표준 헤마톡실린 및 에오신 염색을 수행하였습니다.
3. 혈관강 주변으로 배열된 균일하고 둥근 사구체 세포, 호산성 세포질 및 균일한 핵이 있는지 절편을 검사하였습니다. 절제면 상태와 골 침범 여부를 기록하였습니다. 면역조직화학 염색은 일반적인 형태학적 소견이 불분명한 경우에만 사용하였습니다.

8. 수술 후 관리 및 결과 평가

1. 수술 직후, 수술 전과 동일한 통증 척도를 사용하여 모세혈관 재충전, 피부 온도, 감각, 능동적 손가락 움직임, 상처 상태 및 통증을 기록하였습니다.
2. 기관 프로토콜에 따라 일상적인 수술 후 진통제를 투여하였습니다. 다른 임상적 적응증이 없는 한, 단순한 무합병증 청결 절제술만을 위해 항생제를 투여하지는 않았습니다.
3. 드레싱은 깨끗하고 건조한 상태로 유지하였습니다. 멸균 생리식염수, 비유착성 상처 접촉층 및 멸균 거즈를 사용하여 2~3일마다 교체하였으며, 젖거나 오염된 경우에는 더 빨리 교체하였습니다.
4. 퇴원 전, 통증 점수, 말단 관류, 신경학적 상태, 상처 상태 및 모든 합병증을 기록하였습니다.
5. 수술 후 약 2주 뒤에 환자를 다시 진료하여 상처 치유, 조갑상(nail-bed) 복구, 감염, 감각 변화, 관절 가동 범위 및 원래의 국소 통증 완화 여부를 평가하였습니다.
6. 임상적 추적 관찰을 지속하였으며, 국소 통증이 지속되거나 재발한 경우에만 영상 검사를 반복하였습니다.

9. 핵심 품질 관리 지점

1. 증상 국소화, 초음파, MRI, 수술 중 소견 및 조직병리학적 검사로 이어지는 순차적 근거 체계를 유지하였습니다. 다른 손가락이나 해부학적 층에서 통증이 발생한 경우에는 이 근거 체계를 다시 구축하였습니다.
2. 초음파 탐촉자의 과도한 압박을 피하고 MRI의 시야(field of view)를 좁게 설정하였는데, 이는 두 요인 모두 밀리미터 단위의 작은 병변 검출에 영향을 미치기 때문입니다.
3. 손가락의 신경혈관 구조와 조갑 기질을 보호하고 병변의 파열을 방지하였으며, 봉합 전 확대경 하에 수술 부위에 잔류 조직이 있는지 확인하였습니다.

결과

첫 번째 병변은 2018년 7월 23일에 절제되었습니다. 수술 중 왼쪽 약지 원위지골의 장측에서 결절성 혈관종 유사 조직이 확인되었습니다. 병변은 수술 전후 합병증 없이 완전히 제거되었으며, 병리 검사를 통해 사구종양으로 확진되었습니다. 수술 후 기존의 국소 통증은 소실되었습니다(그림 1 및 그림 2).

두 번째 병변은 2025년 12월 2일에 절제되었습니다. 수술 시간은 45분이었으며, 추정 혈액 손실량은 약 2mL였고, 수술 중 합병증은 발생하지 않았습니다. 조직학적 검사 결과, 원형 세포, 호산성 세포질, 균일한 핵을 가진 종양 세포들이 혈관 내강 주위로 배열된 것이 관찰되어 사구종양(glomus tumor)으로 확진되었습니다.그림 3, 그림 4, 및 그림 5).

환자는 별다른 문제 없이 회복하여 2025년 12월 3일 통증 점수 1점으로 퇴원했습니다. 수술 후 약 2주 차 추적 관찰에서 절개 부위는 감염이나 상처 합병증의 징후 없이 잘 치유되었습니다. 해당 손가락의 감각과 운동 범위는 유지되었으며, 수술 전의 국소적 통증은 사라졌습니다. 수술 후 초기 합병증은 관찰되지 않았습니다. 서로 다른 손가락의 침범, 해부학적 위치, 연속적인 영상 의학적 소견 및 병리학적 확진 결과는 국소 재발보다는 서로 다른 손가락에 동시성 사구체 종양이 존재함을 뒷받침했습니다. 집지 손가락의 병변은 이미 2018년 MRI에서 확인되었으나 당시에는 임상적으로 무증상이었으며, 수년 후 증상이 나타난 것은 기존 병변의 지연성 또는 이시성 임상 발현을 나타냅니다.

그림 1: 2018년 첫 발현 전 영상 평가. (A,B) 조영 증강 MRI (관상면 및 축상면) 결과, 왼쪽 약지 원위지골의 피하에서 균일한 조영 증강을 보이는 작고 둥근 병변이 관찰되었다. (C) 고주파 초음파 검사 결과, 왼쪽 약지 수지 끝부분의 피하에서 내부 혈류 신호가 소량 동반된 저에코 결절이 관찰되었다. 이 그림의 확대 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 2: 2018년 1차 수술의 수술 중 소견 및 검체. 왼쪽 약지 펄프(pulp) 내 병변을 수술 중 노출시킨 결과, 결절성 혈관종 유사 조직이 확인되었다(왼쪽). 완전히 절제된 검체의 육안적 외형(오른쪽). 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.

그림 3: 2025년 두 번째 발현 전 영상 평가. 조영 증강 MRI 결과, 왼쪽 검지 손가락 원위지골 배측에서 사구종 양상의 영상 특징과 일치하는 결절성 조영 증강 병변이 관찰되었다. 여기를 클릭하여 이 그림의 확대 버전을 확인하십시오.

그림 4: 2025년에 시행된 2차 수술의 수술 중 소견 및 검체. 네일 플레이트(nail-plate) 제거 및 네일 베드(nail-bed) 절개 접근법을 통해 원위 지골의 배측에 위치한 종양을 노출시켜 절제하였다. 이 그림의 확대 버전을 보시려면 여기를 클릭하십시오.

그림 5: 2025년 2차 수술 후 병리학적 검사. Hematoxylin 및 eosin 염색 결과, glomus tumor의 전형적인 조직학적 특징이 나타났다: 종양 세포들이 혈관강 주위에 배열되어 있으며, 원형 세포, 호산성 세포질 및 균일한 핵을 보였다. 스케일 바 = 200 µm. 이 그림의 확대 버전을 보시려면 여기를 클릭하십시오.

토론

역학 및 일상적인 관리 관점에서 보면, 사구종양은 손 종양 중 매우 적은 비율을 차지합니다. 그러나 통증이 매우 특징적이며 삶의 질에 현저한 영향을 미치기 때문에 임상적으로 중요하며, 외관이 비정형적일 때 오진 및 진단 지연이 발생하는 경우가 많습니다^1,4. 국소화를 위해 고주파 초음파 검사는 빠른 외래 스크리닝과 압통점과의 상관관계 확인에 적합하며, 조영 증강 MRI는 연조직 대조도, 경계 묘사, 조영 특성, 그리고 조갑상, 말절골 및 신경혈관다발과의 관계 평가에 장점이 있습니다. 이 두 검사를 병행하여 사용하면 진단의 확실성을 높이고, 가이드 없는 외과적 탐색으로 인한 불필요한 조직 손상을 줄일 수 있습니다³.

본 증례에서 가장 중요한 특징은 검지 손가락의 병변이 임상적으로는 무증상이었음에도 불구하고 이미 2018년에 방사선학적으로 검출 가능했다는 점입니다. 2018년과 2025년의 MRI 검사 결과를 소급하여 비교한 결과, 2025년에 왼쪽 검지 원위부에서 절제한 병변이 초기 내원 당시 확인된 조영 증강 결절과 해부학적으로 일치함을 확인하였습니다. 따라서 검지 손가락의 종양을 새롭게 발생한 이시성 병변으로 간주해서는 안 됩니다. 오히려 본 소견은 서로 다른 손가락에 발생한 동시성 사구종으로 보이며, 검지 병변의 증상 발현이 지연된 것으로 판단됩니다. 약지 병변은 증상이 있어 2018년에 치료받은 반면, 검지 병변은 수년간 임상적으로 무증상 상태로 유지되다가 2025년에 이르러 증상이 나타나 외과적 절제가 필요하게 되었습니다.

이러한 관찰 결과는 방사선학적 존재와 임상적 발현 사이의 중요한 차이점을 강조합니다. 사구종(glomus tumor)은 증상이 나타나기 전에 영상 진단으로 검출될 수 있으며, 장기간 임상적으로 무증상 상태로 남아 있을 수 있습니다. 따라서 영상 진단에서 다발성 병변이 확인된 환자의 경우, 무증상 병변을 세심하게 기록하고 이후 새로운 증상이 발생했을 때 이전 영상과 비교하는 것이 중요합니다. 이러한 종단적 비교는 기존의 동시성 병변을 국소 재발이나 실제로 새로 발생한 종양과 구별하는 데 도움이 될 수 있습니다. 본 사례의 경우, 연속적인 MRI 소견을 비교함으로써 2025년에 발생한 검지 손가락의 증상성 병변이 이미 2018년에 존재했던 병변의 지연된 임상적 발현임을 인식하는 것이 필수적이었습니다. 2018년이라는 이른 시기에 이미 하나 이상의 손가락에서 방사선학적으로 검출 가능한 병변이 있었다는 점은 기저에 다초점 성향(multifocal predisposition)이 있을 가능성을 제기합니다. glomulin을 인코딩하는 GLMN의 생식세포 기능 상실 변이는 유전성 사구정맥 기형(glomuvenous malformations)과 연관이 있으며, 가변적 표현도와 불완전 침투도를 가진 다발성 또는 다초점 병변을 유발할 수 있습니다^8,9. 환자는 사구종, 사구정맥 기형 또는 기타 혈관 이상에 대한 알려진 가족력이 없다고 보고했으나, 긍정적인 가족력의 부재가 유전적 성향을 완전히 배제하는 것은 아닙니다. 이 환자에게 GLMN 변이에 대한 유전자 검사는 수행되지 않았습니다. 따라서 유전성 또는 다초점 성향을 확정적으로 배제할 수 없으며, 해당 병변들을 완전히 독립적인 두 개의 산발성 원발성 종양이라고 가정해서는 안 됩니다.

영상 진단과 관련하여, 사구종양 진단 시 초음파 검사와 MRI는 상호 보완적인 장단점을 가지고 있습니다. 초음파 검사는 표재성의 작은 병변에 민감하며 압통점과 실시간으로 대조해 확인할 수 있으나, 검사자의 숙련도뿐만 아니라 병변의 깊이와 위치에 따라 성능이 영향을 받습니다. 조영 증강 MRI는 병변의 범위와 증강 특성을 더 일관되게 보여줄 수 있지만, 특히 병변의 위치가 비전형적이거나 스캔 영역이 통증 부위와 일치하지 않는 경우 위음성 결과가 나타날 수 있습니다^3,10,11.

두 번째 병변은 검지 손가락의 배측 원위 조갑하 부위에 위치해 있었으며, 이 영역은 외관적 함정(appearance trap)과 부위적 함정(site trap)이 모두 흔하게 발생하는 곳입니다. 외관적 함정이란 조갑하 사구체 종양이 항상 전형적인 손톱 변색이나 가시적인 돌출을 동반하는 것은 아니라는 점이며, 부위적 함정이란 통증이 조갑 주위 또는 배측 부위에 국한되어 나타나 조갑주위염, 조갑 주위 연조직 염증 또는 관절 주위 문제로 오인될 수 있다는 점입니다. 이러한 상황에서는 재현 가능한 국소 압통과 냉민감성을 표적 영상 진단을 위한 중요한 임상적 단서로 간주해야 하며, 국소화의 확실성을 높이기 위해 가능한 한 초음파 검사와 조영증강 MRI의 상호 보완적인 강점을 활용해야 합니다^1,3,6.

사지 및 손 종양의 감별 진단 관점에서, 통증을 동반한 지절 결절은 특히 위치가 비전형적이거나 신체적 징후가 미미할 때 체계적인 평가가 필요합니다. 내연골종과 같은 원위 지골의 골성 병변 또한 손가락 끝 증상을 유발할 수 있으며, 이를 연부조직 종양과 구별해야 합니다. 이는 피질골, 골수강의 변화 및 주변 연부조직과의 관계를 평가하고, 필요한 경우 병리학적 확진을 통해 진단 과정을 완결지어야 할 필요성을 강조합니다¹². 또한, 글로무스 종양은 드문 해부학적 층에서 발생할 수 있습니다. 예를 들어, 지신경 다발 내에서 발생하여 다초점성 분포를 보이는 사례는 이러한 종양이 신경 다발과 밀접한 해부학적 관계가 있을 수 있음을 시사하며, 이는 수술 전 층 평가와 수술 중 주요 구조물 보호의 중요성을 더욱 강조합니다^1,4,13.

재료

이 논문에 사용된 재료 목록

이름	회사	카탈로그 번호	댓글
0.9% 염화나트륨 세척액, USP, 1000 mL	Baxter Healthcare Corporation, Deerfield, IL, USA	2B7124X	수술 중 상처 세척에 사용되는 멸균 식염수.
10% 중성 완충 포르말린	Sigma-Aldrich, Merck KGaA, Darmstadt, Germany	HT501128-4L	적출된 종양 표본에 사용되는 범용 조직학적 고정액.
3.0 T 자기공명영상 시스템	Siemens Healthineers, 독일 에를랑겐	MAGNETOM Vida	증상이 있는 손 또는 손가락의 소시야(small-field-of-view) MRI 촬영에 사용됩니다.
Adaptic 비유착성 드레싱, 7.6 × 7.6 cm	3M, St. Paul, MN, USA	2012	수복된 피부 또는 조갑상(nail bed) 위에 부착하는 비유착성 상처 접촉층.
BD ChloraPrep Clear 10.5 mL 어플리케이터	Becton, Dickinson and Company, Franklin Lakes, NJ, USA	930700	수술 절개 전 사용되는 일회용 수술 전 피부 준비 도포기.
진단용 초음파 시스템	GE HealthCare, USA	LOGIQ E10s	증상이 있는 손가락의 고해상도 그레이스케일 및 컬러 도플러 검사에 사용됩니다.
에오신 Y 용액, 수용액, 0.5%, 500 mL	Sigma-Aldrich, Merck KGaA, Darmstadt, Germany	HT110216-500ML	일반적인 헤마토실린 및 에오신 염색에 사용되는 세포질 대조염색제.
Gadavist (gadobutrol) 주사제, 1 mmol/mL	Bayer HealthCare Pharmaceuticals Inc., Whippany, NJ, USA	A9585	조영 증강 MRI에 사용되는 가돌리늄 기반 조영제; A9585는 일반적으로 사용되는 제품/청구 식별자이며 패키지 코드는 시장마다 다릅니다.
고주파 선형 초음파 트랜스듀서	GE HealthCare, 미국	ML6-15-D	밀리미터 크기의 디지털 병변에 대한 표재성 영상 촬영 및 국소화에 사용됨.
HistoCore BIOCUT 수동 회전식 마이크로톰	Leica Biosystems, 독일 누슬로흐	149BIO000C1	약 4-를 절단하는 데 사용됨µm 파라핀 절편.
Mayer's 헤마톡실린 용액, 1 L	Sigma-Aldrich, Merck KGaA, Darmstadt, Germany	MHS32-1L	일반적인 헤마톡실린-에오신 염색에 사용되는 점진적 핵 염색법.
15번 멸균 스테인리스강 메스 날	Swann-Morton Ltd., Sheffield, UK	0305	정밀한 피부 및 조갑상(nail-bed) 절개에 사용됩니다.
Paraplast Plus 파라핀	Leica Biosystems, 독일 누슬로흐	39602004	일상적인 조직 침투 및 파라핀 매립에 사용됩니다.
Prolene 폴리프로필렌 봉합사, 5-0, 청색	Ethicon, Inc., Raritan, NJ, USA	8556H	미세 상처 또는 손톱 침대(nail-bed) 봉합에 사용되는 비흡수성 단사 봉합사.
멸균 Aquasonic 100 초음파 젤, 20 g	Parker Laboratories, Inc., Fairfield, NJ, USA	01-01	진단 초음파 검사에 사용되는 멸균 일회용 초음파 전도성 젤.
멸균 비직조 거즈 스펀지, 4 × 4인치, 4겹	Medline Industries, LP, Northfield, IL, USA	NON21444	외부 멸균 드레싱 및 일상적인 상처 관리에 사용됩니다.
멸균 외과용 피부 마커	Viscot Medical, LLC, USA	1400	영상 촬영 또는 수술 전, 최대 압통점과 예상 병변 중심점을 표시하는 데 사용됩니다.