본 프로토콜은 근관 재치료 중 일련의 칼슘 실리케이트 기반 실러를 제거하기 위해 멀티소닉 시스템과 두 가지 어븀 레이저를 포함한 5가지 세척제 활성화 기법을 비교하기 위한 표준화된 인공 홈 모델에 대해 설명합니다.
연구 논문
멀티소닉 시스템과 어븀 레이저를 이용한 인공 홈 내의 두 가지 즉시 사용 가능한 규산칼슘 기반 실러 제거: In Vitro 연구
이 논문에서
요약
초록
칼슘 실리케이트 기반 실러는 상아질에 결합하여 재치료 시 제거하기가 어렵다. 본 연구에서는 인공 홈에서 두 가지 완제품 칼슘 실리케이트 기반 실러를 제거하는 다섯 가지 기술을 비교하였다. 발치된 200개의 상악 중절치 치근단 및 치관측 1/3 지점에 홈을 파고 CeraSeal(n = 100) 또는 BioRoot Flow(n = 100)로 충전하였다. 30일 후, 시린지 바늘 세척, 수동 초음파 세척, 멀티소닉 시스템(GentleWave G4), R-SWEEPS 모드의 Er:YAG 레이저 활성화, 또는 Er,Cr:YSGG 레이저 활성화를 사용하여 실러를 제거하였다(각 그룹당 n = 20). 두 명의 눈가림 관찰자가 잔류 실러를 0점에서 3점까지 점수로 매겼다. 점수는 Kruskal-Wallis 및 Dunn 검정으로 비교하였으며, 실러 및 기술과의 상호작용은 Scheirer-Ray-Hare 검정으로 비교하였다. 기술은 두 영역 모두에서 잔류 점수에 영향을 미쳤으나(p < 0.001), 실러 또는 상호작용의 유의미한 영향은 검출되지 않았다. GentleWave G4가 가장 낮은 점수를 기록했으며 최대 75%(20개 중 15개)의 시편에서 홈을 깨끗이 제거한 반면, 시린지 바늘 세척은 어떤 홈에서도 실러를 제거하지 못했다. 레이저와 수동 초음파 세척은 중간 정도의 효과를 보였으며, BioRoot Flow의 경우 수동 초음파 세척은 바늘 세척과 차이가 없었다. 테스트 조건 하에서, 인공 홈으로부터의 칼슘 실리케이트 기반 실러 제거는 기술에 따라 달라진 반면, 실러의 통계적으로 유의미한 영향은 검출되지 않았다. 어떤 기술도 완전한 제거를 달성하지 못했다.
서론
칼슘 실리케이트 기반 실러는 생체 적합성이 뛰어나고, 생체 광물화를 촉진하며, 상아질과 화학적으로 결합하기 때문에 단일 콘 기법에 널리 사용됩니다1,2. 하지만 이러한 동일한 화학적 특성으로 인해 제거가 까다롭습니다. 이 재료들은 상아세관액과 반응하여 하이드록시아파타이트를 침전시키며, 이를 통해 광물 침투 구역과 세관 내 시멘트 플러그를 형성하고3,4, 경화 후에는 그 경도로 인해 절삭 기구에 저항합니다3. 회수 가능성은 경화 시 획득하는 물리적 강도를 반영하며, 이는 조성에 따라 달라집니다5,6,7. 이러한 임상적 장점에도 불구하고, 재치료 중 완전한 제거는 아직 달성되지 않았습니다8,9.
니켈-티타늄 재치료 시스템은 대부분의 근관에서 작업 길이에 도달하지만, 파일 시스템이나 운동학에 관계없이 측정 가능한 잔여물을 남기며10,11,12, 용매 없이 진행한 재치료가 이러한 실러에 대해 가장 높은 개통률을 나타냈습니다13,14. 개통성이 곧 청결함을 의미하는 것은 아닙니다. Bardini 등9은 모든 표본에서 작업 길이를 회복했으나, 실러를 완전히 제거하지는 못했습니다. 파일이 원형 경로로 절삭하여 근관의 편심 확장 부위를 건드리지 않기 때문에, 기구가 도달할 수 없는 곳에는 잔여물이 남게 됩니다5,15. 인공 홈을 통해 이러한 기구 접근 불가 구역을 분리함으로써 세척 방법들을 직접적으로 비교할 수 있습니다8,16,17. 추가적인 활성화는 제거 효율을 높이지만18, 수동 초음파 세척은 팁과 벽의 접촉으로 인해 진동이 감쇠되고, 갇힌 가스가 공동 현상을 방해하며, 팁이 근단 구역에 도달할 수 없는 근단부에서 그 효능이 떨어집니다8,19,20.
두 가지 기술이 이러한 한계를 서로 다른 방식으로 해결합니다. 멀티소닉 시스템(GentleWave G4)은 전체 근관 시스템을 채우는 유체 플랫폼을 통해 광대역 음향 에너지를 전달하며, 재치료 과정 중에 테스트된 바 있습니다21,22. 에르븀 레이저는 레이저 활성 세척을 통해 작용하며, 세척액에 흡수된 에너지가 기포를 생성하고, 이 기포의 성장과 붕괴가 광음향 스트리밍과 충격파를 유발합니다23,24. 파장이 이 메커니즘을 결정합니다. 980 nm 다이오드는 수동 세척보다 실러 제거 능력을 향상시켰으나 계면활성제 강화 공동현상은 일으키지 않았으며, 저자들은 그 이유를 중적외선 파장의 필요성 때문으로 분석했습니다23. Er:YAG(2940 nm)와 Er,Cr:YSGG(2780 nm)는 이 요구 조건을 충족합니다. 두 파장 모두 물에 강하게 흡수되므로, 세척액 자체가 방출된 빛을 스트리밍을 구동하는 기계적 에너지로 변환하며, 펄스 에너지, 펄스 지속 시간 및 팁 기하학적 구조가 결과적인 공동현상을 결정합니다24. 두 레이저는 조직 절제보다는 세척액 활성화를 목적으로 하는 낮은 펄스 에너지에서 사용되었으나, 서로 다른 모드로 작동했습니다. 공진 충격파 강화 방출 광음향 스트리밍(R-SWEEPS)의 경우, Er:YAG 레이저는 첫 번째 기포의 진동에 맞춰 동기화된 펄스 쌍을 전달하여 두 번째 펄스가 기포의 붕괴를 가속화하고 방출되는 충격파를 증폭시키며25, 이때 팁은 근관 입구에 유지합니다. Er,Cr:YSGG 레이저는 근관 내부에 배치된 방사형 발사 팁을 통해 단일 펄스를 전달하여 세척액을 활성화합니다.
홈 모델에서 이러한 에너지 기반 방법들에 대한 근거는 부족합니다. 가장 유사한 연구에서는 모든 시편에 대해 수동 초음파 세척을 일정하게 유지했으며, 비활성 대조군이나 레이저 또는 멀티소닉 기구 암(arm)을 사용하지 않았습니다26. 본 연구팀은 이전에 최소한으로 확대 형성된 타원형 근관에서 괴사 조직 및 잔사 제거를 위해 동일한 다섯 가지 기법을 비교하였으며, 당시 두 종류의 어븀 레이저가 멀티소닉 시스템과 유사한 결과를 보였습니다27. 하지만 해당 연구는 확대 형성된 근관 내의 느슨하게 부착된 연조직을 대상으로 한 것이지, 기구가 도달하지 못하는 함몰 부위의 상아질에 결합된 경화된 실러를 대상으로 한 것이 아니었으며, 재료 변수 또한 포함되지 않았습니다. 기성 제품인 BioRoot Flow는 재치료 과정에서 검토된 적이 없으며, 발표된 데이터는 분말-액상 형태의 이전 제품에 대해서만 다루고 있습니다12,15. 또한, 이러한 차이를 보고한 단 한 건의 연구에서 상호작용을 공식적으로 테스트하지 않았기 때문에, 가장 효과적인 기법이 실러의 종류에 따라 달라지는지 여부도 여전히 미결 과제로 남아 있습니다5.
따라서 본 연구의 목적은 초음파 활성화의 치근단 제한성을 극복하는 두 가지 에너지 기반 활성화 방식인 GentleWave G4와 어븀 레이저 활성화가 기구가 도달할 수 없는 부위에서 경화된 칼슘 실리케이트 기반 실러를 제거할 수 있는지, 그리고 그 효과가 실러의 제형에 따라 달라지는지를 결정하는 것이었습니다. 이를 위해 시린지 바늘 세척(SNI, 비활성화 대조군), 수동 초음파 세척(PUI), GentleWave G4, R-SWEEPS 및 Er,Cr:YSGG를 사용하여 치근단 및 치관측 1/3 부위의 인공 홈에서 두 종류의 즉시 사용 가능한 칼슘 실리케이트 기반 실러의 제거 능력을 비교하였습니다. 귀무가설은 활성화 기법이 잔류 실러에 영향을 미치지 않으며, 두 실러 간에 차이가 없고, 기법의 효과가 실러의 종류에 따라 달라지지 않는다는 것이었습니다. 본 프로토콜은 세척액을 통해 전달되는 에너지와 기구의 절삭 작용을 분리하기 위한 실험실 도구로 설계되었습니다. 이는 표준화된 조건에서 활성화 시스템을 비교하는 데 적합하며, 실제 임상 재치료 사례의 전체적인 근관 해부학적 구조나 재료 조성을 재현하기 위한 목적이 아닙니다.
프로토콜
본 실험 연구는 Kocaeli Health and Technology University의 기관 윤리 위원회로부터 승인을 받았으며(승인 번호 31/22), 헬싱키 선언 및 PRILE 2021 가이드라인28 (보충 파일 1 및 보충 파일 2)에 명시된 윤리 원칙에 따라 수행되었습니다. 발치된 치아 사용에 대한 고지된 동의를 기증자로부터 얻었습니다. 시편 모델, 홈 준비 및 점수 산정은 기술된 프로토콜8을 따랐습니다. 본 프로토콜에 사용된 모든 재료, 기구 및 소프트웨어는 재료 표에 나열되어 있습니다.
표본 크기 계산
표본 크기는 동일한 인공 홈 모델과 점수 체계를 사용한 이전 연구26를 기반으로 결정하였습니다. 해당 연구에서는 사전 검정력 분석(효과 크기 = 0.6, α = 0.05, 검정력 = 0.95) 결과 그룹당 n = 12로 나타났으며, 저자들은 잠재적인 손실을 보완하기 위해 이를 15로 늘렸습니다. 정밀도를 높이기 위해 본 연구에서는 그룹당 n = 20을 사용하여 총 400개의 홈을 대상으로 하였습니다. 이 계산은 제거 기술의 주효과를 다룬 것이며, 기술 × 실러 상호작용에 대한 별도의 사전 계산은 수행하지 않았습니다. Scheirer-Ray-Hare 통계량의 카이제곱 분포(statsmodels 0.14.6)를 기반으로 한 사후 민감도 분석 결과, 각 영역에서 분석된 200개의 홈은 효과 크기 w = 0.24(자유도 4)의 상호작용과 w = 0.20(자유도 1)의 실러 주효과를 탐지하는 데 80%의 검정력(α = 0.05)을 가졌습니다. 따라서 Cohen의 중간 효과 크기인 w = 0.3보다 작은 효과들은 탐지되지 않았을 가능성이 있습니다.
시료 선택 기준
발치된 인간 상악 중절치 200개를 사용하였습니다. 발치 후 치아를 2% NaOCl로 소독하고 증류수로 헹군 뒤, 사용 전까지 티몰 용액에 보관하였습니다. 단일 근관이 직선형이며 치근단이 온전한 치아를 포함하였으며, 방사선 사진을 통해 단일 근관임을 확인하였습니다. 만곡, 석회화, 이전 치료 경험, 흡수 또는 초기 치근단 크기가 #30 이상인 치아는 제외하였습니다. 치관을 표준 길이로 절단하였으며, 작업 길이는 18 mm로 설정하였습니다. 무작위 배정은 웹 기반 무작위 시퀀스 생성기(random.org)를 사용하여 2단계로 수행되었습니다. 먼저 200개의 치아를 두 종류의 실러(각 n = 100)로 나누어 배정한 후, 각 실러 그룹의 치아를 다섯 가지 제거 기술(그룹당 n = 20)로 배정하여 실러별로 층화 배정을 실시하였습니다. 무작위 시퀀스는 평가를 수행하지 않는 연구자가 생성 및 적용하였으며, 관찰자가 실러 종류와 제거 기술을 알 수 없도록 시편에 코드화된 식별자를 부착하였습니다.
주의: 추출된 인간 치아는 잠재적인 생물학적 위험 요소입니다. 장갑, 마스크 및 보호 안경을 포함한 적절한 개인 보호 장구를 착용하여 모든 시편을 취급하십시오.
시료 준비
ISO size 10 K-file로 개통성이 확인된 후, 3% 차아염소산나트륨(NaOCl)으로 관류하면서 회전식 근관 성형 시스템을 사용하여 근관을 작업 길이까지 size 40/0.04로 확장하였으며, 이어서 3% NaOCl 5 mL와 17% 에틸렌디아민테트라아세트산(EDTA) 5 mL로 세척하였다. 모든 NaOCl 용액은 5.25% 스톡 용액을 증류수로 희석하여 준비하였다: 3% NaOCl은 5.25% NaOCl과 증류수를 4:3의 부피비로 혼합하여(예: 5.25% NaOCl 100 mL와 증류수 75 mL) 제조하였고, 5% NaOCl은 20:1의 부피비로(예: 5.25% NaOCl 100 mL와 증류수 5 mL) 제조하였다.
주의: 차아염소산나트륨은 피부, 눈 및 점막에 부식성을 띱니다. 모든 용액을 조제하고 취급할 때는 장갑과 보호 안경을 착용하고, 근단공 너머로 용액이 압출되지 않도록 주의하십시오.
치근을 원심분리 튜브 내의 인상재에 매립시킨 후, 근관 공간을 침범하지 않도록 다이아몬드 디스크를 이용해 세로 방향으로 분할하였습니다. 분할 과정 중 근관 공간이 침범된 치근은 제외하고 동일한 방식으로 준비된 다른 치아로 대체하기로 하였으나, 본 시리즈에서는 해당 기준에 해당하는 치근이 없었습니다. 치과용 수술 현미경을 통해 ×20 배율로 관찰하며, 피에조 전기 초음파 엔도 장치에 장착된 프로필락시스 스케일링 팁을 40% 출력으로 사용하여 근관 벽에 길이 4 mm, 너비 0.2 mm, 깊이 0.5 mm의 인공 홈 두 개를 형성하였습니다. 홈은 치근단으로부터 2~6 mm 및 10~14 mm 떨어진 근관의 반대편 벽에 준비하였습니다(그림 1). 홈 준비 후, 2 mL의 17% EDTA를 사용하여 스미어 층을 제거하였습니다.
100개 치아의 근관에는 CeraSeal을, 나머지 100개 치아에는 BioRoot Flow를 거타퍼차 포인트를 사용하여 충전하였습니다. 근관의 완전한 충전 여부는 치과용 수술 현미경 하에서 ×20 배율로 확인하였습니다. 근관의 절반부를 Eppendorf 튜브 내에서 재조립하고, 와동 입구는 임시 충전재로 밀봉하였으며, 치근단공과 치근 표면은 왁스로 덮어 37 °C, 습도 100% 상태에서 30일 동안 보관하였습니다. 이후 치과용 수술 현미경의 ×20 배율로 실러의 경화 여부를 확인하였습니다.
제거 절차
각 실러에 대한 시편을 다섯 가지 제거 기법(그룹당 n = 20)에 배정하였으며, SNI를 비활성화 대조군으로 설정하였다. SNI, PUI, R-SWEEPS 및 Er,Cr:YSGG 그룹은 5% NaOCl 3회 후 17% EDTA 3회 순으로 진행되는 6회의 전달-활성화 주기라는 동일한 세척 regimens을 공유하였다. 각 주기에서 세척액 5 mL를 세척 펌프를 사용하여 2 mL/min의 속도로 150 s 동안 전달하였으며, 근관을 채운 세척액을 테스트 대상 기법으로 20 s 동안 활성화하였다. 3회의 NaOCl 주기를 마친 후 3회의 EDTA 주기를 완료함으로써, 각 시편은 5% NaOCl 15 mL와 17% EDTA 15 mL(총 30 mL)를 처리받았으며, 총 6회의 20 s 활성화(세척액당 3회, 총 120 s) 과정을 거쳤다. 따라서 세 가지 활성화 그룹의 처리 시간은 약 17분(전달 6 × 150 s 및 활성화 6 × 20 s)이었다.
SNI 군에서는 세척액을 활성화 과정 없이 작업 길이보다 2 mm 짧게 배치된 30-G 바늘을 통해 주입하였습니다. 이 군은 활성화 군과 동일한 부피, 유량 및 세척액 순서를 적용하였으나, 활성화 단계 대신 주입 간 대기 시간을 두지 않아 총 노출 시간은 약 15분(6 × 150 s)이었습니다.
PUI 군에서는 세척액당 20초씩 3회 주기 동안, piezoelectric 초음파 근관 치료 장치에 장착된 IrriSafe 20번 팁을 사용하여 40% 출력으로 세척액을 활성화했으며, 이때 팁의 위치는 작업 길이보다 2 mm 짧게 배치하였습니다.
R-SWEEPS 군에서는 2940 nm Er:YAG 레이저를 R-SWEEPS 모드로 사용하여 세척액을 활성화하였으며, 방사형 팁(직경 400 µm, 길이 14 mm)을 근관 내로 진입시키지 않고 근관 입구에 위치시킨 상태에서 공기 및 물 분무 기능을 끈 채 세척액당 20 s씩 3회 사이클을 수행하였다. 이 모드에서는 15 Hz의 펄스-쌍 반복률로 동기화된 쌍의 일부로서 각 15 mJ 펄스가 전달되어(쌍당 30 mJ), 평균 출력 0.45 W, 20 s 활성화당 9 J, 시편당 54 J의 에너지가 전달된다. 이때의 펄스 에너지는 400 µm 팁 단면에서 11.9 J/cm2의 에너지 밀도에 해당한다.
Er,Cr:YSGG 군에서는 RFT2 방사형 팁을 작업 길이보다 2 mm 짧게 유지한 상태에서, 공기 및 물 분사 기능을 끈 채로 H 모드(펄스당 25 mJ, 50 Hz, 1.25 W; 20 s 활성화당 25 J 및 시편당 150 J)의 2780 nm Er,Cr:YSGG 레이저를 사용하여 세척액을 활성화하였으며, 세척액당 세 번의 20 s 주기로 수행하였다. 두 레이저 군 모두 레이저를 활성화하기 전 펌프를 통해 세척액을 근관 내에 채웠으며, 매개변수는 수정 없이 제조업체에서 설정한 근관 세척액 활성화 기본 설정을 적용하였다. 표 1은 펄스당 에너지, 에너지 밀도 및 총 전달 에너지를 포함한 전체 조사 매개변수를 나타낸다.
GentleWave G4 그룹에서는, 재조립된 시편을 원심분리 튜브에 보관하였으며, 근관 세척 기구와 근관 입구 사이에 기밀 씰을 생성하기 위해 제조사의 SoundSeal 레진으로 치근의 관상단 위에 플랫폼을 구축하였습니다. 이후 ProControl 소프트웨어가 탑재된 GentleWave G4 시스템의 자동 시술 사이클을 제조사 제공 시술액을 사용하여 다음 순서로 실행하였습니다: 3% NaOCl 5분, 증류수 30초, 8% EDTA 2분, 그리고 마지막으로 증류수 헹굼 30초(총 약 8분). 전체 사이클 동안 시술 기구는 플랫폼에 의해 고정되었습니다. 세척액 농도, 유량, 탈기 및 사이클 시간은 제조사에 의해 미리 설정되어 있으며 작업자가 수정할 수 없으므로, 이 그룹은 세척액 농도, 부피 및 처리 시간 면에서 다른 4개 그룹과 차이가 있었습니다(고찰 섹션 참조).
잔류 실러 평가
뿌리 절반을 분리하여 치과용 수술 현미경을 통해 ×20 배율로 관찰하였다. 각 홈에 남아 있는 실러의 양을 다음과 같은 4점 척도로 평가하였다29: 0점, 홈에 실러가 없음; 1점, 홈의 절반 미만에 실러가 있음; 2점, 홈의 절반 이상에 실러가 있음; 3점, 홈이 완전히 채워짐. 실러의 종류와 제거 기법을 알지 못하는 두 명의 교정된 관찰자가 독립적으로 홈을 평가하였으며, 관찰자 간 일치도는 κ = 0.92(Cohen's kappa)였다. 의견이 일치하지 않는 경우는 합의를 통해 해결하였다.
통계 분석
데이터 분석은 Python 3.9.6과 SciPy 1.13.1, statsmodels 0.14.6, scikit-posthocs 0.14.0 라이브러리를 사용하여 수행되었다. 치근단(apical) 및 치관(coronal) 홈을 각각 별도로 분석하였다. 10개 그룹 간의 잔류 실러 점수는 Kruskal-Wallis 검정을 통해 비교하였으며, 이후 Bonferroni 교정을 적용한 Dunn 검정을 실시하였다. 효과 크기는 Epsilon-squared로 계산하였다. 실러와 제거 기법의 영향 및 이들 간의 상호작용은 Scheirer-Ray-Hare 검정을 사용하여 분석하였다. 각 제거 기법 내에서 두 종류의 실러는 Bonferroni 교정을 적용한 Mann-Whitney U 검정으로 비교하였으며, 부트스트랩 95% 신뢰구간을 적용한 Cliff's delta를 효과 크기로 보고하였다. 유의 수준은 5%로 설정하였다.
결과
잔류 실러 평가
총 400개의 홈을 형성하였으며(치근단 쪽 200개, 치관 쪽 200개), 실험 과정 중 손실된 시편은 없었습니다.
두 영역 모두에서 10개 그룹 간의 잔류 실러 점수가 서로 달랐습니다 (p < 0.001; Table 2). SNI는 모든 홈을 완전히 채운 상태로 남겼습니다. 두 영역의 두 실러 모두 중앙값 점수는 3.0이었으며, 바늘만으로 세척한 80개의 홈 중 점수가 0에 도달한 경우는 없었습니다. GentleWave G4는 가장 낮은 중앙값을 기록했는데, 근첨 영역에서는 CeraSeal의 경우 0.5, BioRoot Flow의 경우 1.0이었고, 근관 상부 영역에서는 두 실러 모두 0.0이었습니다. GentleWave G4 사용 후 완전 제거는 근첨 영역 CeraSeal 홈의 50%(20개 중 10개)와 근관 상부 영역의 75%(20개 중 15개)에서 기록되었으며, 해당 BioRoot Flow 홈에서는 각각 45%(20개 중 9개)와 60%(20개 중 12개)에서 기록되었습니다. PUI, R-SWEEPS 및 Er,Cr:YSGG는 1.0에서 3.0 사이의 중앙값과 10%(20개 중 2개)에서 35%(20개 중 7개) 사이의 완전 제거율을 보였습니다.
제거 기술 간의 비교
두 가지 실러 모두에서 두 영역 모두 GentleWave G4는 SNI와 유의미한 차이를 보였으며 (p < 0.001), BioRoot Flow를 사용한 경우 두 영역 모두 PUI보다 낮은 점수를 나타냈습니다 (p < 0.001 apically, p = 0.004 coronally; 표 2). CeraSeal을 사용했을 때 R-SWEEPS와 Er,Cr:YSGG는 두 영역 모두 SNI와 차이를 보였으며 (apically에서 p = 0.020 및 p = 0.004, coronally에서 p = 0.001 및 p = 0.011), 반면 BioRoot Flow를 사용했을 때는 apical 영역의 Er,Cr:YSGG 비교에서만 유의성이 나타났습니다 (p = 0.028). PUI는 BioRoot Flow를 사용한 경우 어느 영역에서도 SNI와 차이가 없었으며, CeraSeal을 사용한 경우 coronal 영역에서 SNI와 차이가 없었습니다 (표 2). 각 영역의 45가지 모든 쌍별 비교에 대해 Bonferroni 보정된 p-값은 보충 파일 3에 기재되어 있습니다.
실러 종류 및 술식-실러 상호작용의 영향
두 영역 모두에서 실러의 통계적으로 유의미한 효과는 검출되지 않았으나, 관상부 비교는 임계값에 근접하였으며(p = 0.065), 실러와 제거 기술 간의 상호작용은 유의하지 않았습니다(표 2). 각 기술 내에서 두 실러는 다중 비교 보정 후 유의미한 차이를 보이지 않았습니다(p > 0.05; 보충 파일 3).
모든 그룹의 적어도 하나의 근관에서 잔류 실러가 지속적으로 관찰되었습니다. 실러가 제거된 근관의 비율이 가장 높았던 경우는 치관부에서 GentleWave G4로 처리한 CeraSeal로 75%(20개 중 15개)였으며, 가장 낮았던 경우는 바늘로만 세척한 두 실러 모두 0%였습니다(그림 2).
이러한 결과는 테스트 조건 하에서 기구 접근이 불가능한 홈에 남아 있는 실러의 양이 제거 기술에 따라 달라졌음을 나타내며, 실러 제제의 통계적으로 유의미한 영향은 검출되지 않았고, 다섯 가지 기술 중 어떤 것도 모든 홈을 완전히 비우지는 못했다는 것을 보여줍니다. GentleWave G4 그룹은 세척액 농도, 처리 시간 및 방식 또한 다른 그룹과 달랐기 때문에, 기술 간의 차이가 오직 활성화 에너지에 의해서만 발생했다고 볼 수는 없습니다.
데이터 가용성:
본 연구의 결과를 뒷받침하는 원시 데이터는 보충 파일 4에서 확인할 수 있습니다.
그림 1인공 홈 모델의 개략도. (A작업 길이 18mm로 준비된 치근의 서로 반대되는 근관 벽에 한 개의 치근단 홈(치근단으로부터 2~6mm 지점)과 한 개의 치관측 홈(치근단으로부터 10~14mm 지점)을 형성하였다.B) 실러로 충전된 길이 4 mm, 너비 0.2 mm, 깊이 0.5 mm의 홈 단면. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭하십시오.
그림 25가지 제거 기법 적용 후 CeraSeal (A,C) 및 BioRoot Flow (B,D)의 치근단(A,B) 및 치관측(C,D) 홈 내 잔존 실러 점수 분포점수는 0점(홈에 실러가 없음)부터 3점(홈이 완전히 채워짐)까지입니다. 그룹당 n = 20입니다. 약어: PUI = 수동 초음파 세척, SNI = 주사기 바늘 세척. 이 그림의 더 큰 버전을 보시려면 여기를 클릭하십시오.
| 매개변수 | R-SWEEPS | Er,Cr:YSGG |
| 레이저 유형 | Er:YAG | Er,Cr:YSGG |
| 파장 (nm) | 2940 | 2780 |
| 장비 | LightWalker AT-S | Waterlase iPlus |
| 모드 | R-SWEEPS (펄스형, 동기화된 쌍 펄스) | H 모드 (펄스형, 단일 펄스) |
| 펄스당 에너지 (mJ) | 15 | 25 |
| 펄스 쌍당 에너지 (mJ) | 30 | 해당 없음 (단일 펄스) |
| 반복률 (Hz) | 15 (펄스 쌍) | 50 |
| 평균 출력 (W) | 0.45 | 1.25 |
| 팁 | Radial, 직경 400 µm, 길이 14 mm | RFT2 radial firing tip |
| 팁 끝면의 에너지 밀도 (J/cm²) | 11.9 | 정의되지 않음 (radial firing tip을 통한 측면 방출) |
| 팁 위치 | 근관 입구, 근관 내부로 진입하지 않음 | 작업 길이에서 2 mm 짧게 위치 |
| 공기/물 스프레이 | 꺼짐/꺼짐 | 꺼짐/꺼짐 |
| 활성화 | 세척액당 3 × 20 s (시편당 6 × 20 s) | 세척액당 3 × 20 s (시편당 6 × 20 s) |
| 20 s 활성화당 에너지 (J) | 9 | 25 |
| 시편당 총 에너지 (J) | 54 | 150 |
표 1: R-SWEEPS 및 Er,Cr:YSGG 그룹에서 사용된 레이저 조사 파라미터. 수치는 세척액 활성화를 위한 제조사의 프리셋 파라미터이며 수정 없이 적용되었습니다. R-SWEEPS 모드에서는 각각의 15 mJ 펄스가 동기화된 쌍 중 하나로 전달되므로, 펄스 쌍의 15 Hz 반복률은 0.45 W(2 × 15 mJ × 15 Hz)의 평균 출력을 냅니다. 에너지 밀도는 펄스 에너지를 팁 단면적으로 나눈 값이며, 방사형 조사 팁은 측면으로 방출되어 단면 값이 정의되지 않으므로 400 µm 팁에 대해서만 제공됩니다. 총 에너지는 평균 출력에 총 활성화 시간(시편당 6 × 20 s)을 곱한 값입니다. 펄스 지속 시간은 각 장치의 선택된 모드에 의해 고정되어 있으며 수정되지 않았습니다. 두 레이저 그룹 모두에서 세척액은 세척 펌프를 통해 별도로 공급되었으며, 레이저는 공기 및 물 분사 기능이 꺼진 상태에서 적용되었습니다. 약어: R-SWEEPS = resonant shock wave enhanced emission photoacoustic streaming.
| 기술 | 실러 | 근단부 중앙값 (IQR) | 근단부 점수 0, n (%) | 치관부 중앙값 (IQR) | 치관부 점수 0, n (%) |
| SNI | CeraSeal | 3.0 (3.0-3.0)c | 0 (0) | 3.0 (3.0-3.0)d | 0 (0) |
| BioRoot Flow | 3.0 (3.0-3.0)c | 0 (0) | 3.0 (3.0-3.0)d | 0 (0) | |
| PUI | CeraSeal | 2.0 (0.8-3.0)ab | 5 (25) | 2.0 (0.0-3.0)bcd | 6 (30) |
| BioRoot Flow | 3.0 (3.0-3.0)bc | 2 (10) | 3.0 (1.8-3.0)cd | 4 (20) | |
| GentleWave G4 | CeraSeal | 0.5 (0.0-1.2)a | 10 (50) | 0.0 (0.0-0.2)a | 15 (75) |
| BioRoot Flow | 1.0 (0.0-1.2)a | 9 (45) | 0.0 (0.0-1.0)ab | 12 (60) | |
| R-SWEEPS | CeraSeal | 2.0 (1.0-3.0)ab | 3 (15) | 1.0 (0.0-2.2)abc | 7 (35) |
| BioRoot Flow | 2.5 (1.8-3.0)bc | 2 (10) | 2.5 (0.0-3.0)bcd | 6 (30) | |
| Er,Cr:YSGG | CeraSeal | 2.0 (1.0-3.0)ab | 4 (20) | 1.5 (0.8-3.0)abc | 5 (25) |
| BioRoot Flow | 2.0 (1.0-3.0)ab | 4 (20) | 3.0 (1.0-3.0)cd | 4 (20) |
표 2: 5가지 제거 기법 적용 후 근첨부 및 치관부 홈에 남은 실러 점수. 점수는 0(홈에 실러 없음)에서 3(홈이 완전히 채워짐)까지이며, 0점은 완전히 제거되었음을 의미함. 각 그룹당 n = 20. 점수는 각 부위별로 Kruskal-Wallis 검정 후 Bonferroni 교정을 적용한 Dunn 검정으로 비교하였음. 근첨부: H = 80.66, p < 0.001, epsilon-squared = 0.377. 치관부: H = 84.80, p < 0.001, epsilon-squared = 0.399. 실러의 영향 및 실러와 기법 간의 상호작용은 Kruskal-Wallis 검정의 Scheirer-Ray-Hare 확장법으로 테스트하였으며, 두 부위 모두에서 유의미하지 않았음(실러: 근첨부 p = 0.147, 치관부 p = 0.065; 상호작용: 근첨부 p = 0.478, 치관부 p = 0.890). 동일한 위첨자 문자는 해당 부위 내 그룹 간에 유의미한 차이가 없음을 나타내며, 서로 다른 문자는 유의미한 차이가 있음을 나타냄. 모든 쌍별 비교에 대한 정확한 보정 p-값은 보조 파일 3에 제시되어 있음. 약어: IQR = 사분위 범위; PUI = 수동 초음파 세척; SNI = 시린지 바늘 세척.
보충 파일 1: 본 연구에 대한 PRILE 2021 체크리스트. 이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
보충 파일 2: 실험 워크플로를 요약한 PRILE 2021 순서도. 이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
보충 자료 3: Bonferroni 보정 p-값. 각 부위별 10개 그룹 간의 모든 45가지 쌍별 비교에 대한 Dunn 검정의 Bonferroni 보정 p-값, 그리고 Cliff's delta 및 부트스트랩 95% 신뢰 구간을 포함한 각 기법 내 두 가지 실러 간의 Mann-Whitney U 비교 결과입니다. 이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
보충 파일 4: 400개 모든 홈의 잔류 실러 원시 점수. 이 파일을 다운로드하려면 여기를 클릭하십시오.
토론
제거 기술에 따라 남은 실러의 양이 결정된 반면, 실러의 종류나 실러와 기술 간의 상호작용에 의한 통계적으로 유의미한 효과는 검출되지 않았으므로 첫 번째 귀무가설은 기각되었고 나머지 두 가지는 유지되었습니다. GentleWave G4는 잔류 실러를 가장 적게 남겼으며 표본의 최대 75%에서 홈을 완전히 제거한 반면, SNI는 전혀 제거하지 못했습니다. 두 종류의 레이저와 PUI는 중간 정도의 결과를 보였으며, 니들(needle) 대비 이들의 이점은 부위와 실러에 따라 다르게 나타났습니다.
인공 홈을 선택한 이유는 관심 변수를 격리할 수 있기 때문입니다. 고정된 크기의 홈은 어떤 기구도 닿지 않는 위치에 설정된 양의 실러를 재현 가능한 부피로 유지하므로, 점수는 절삭 작용보다는 세척액을 통해 전달된 에너지를 반영하게 됩니다8,16. 이 프로토콜의 여러 단계는 이러한 격리를 유지하는 데 매우 중요하며, 각 단계에는 그에 따른 교정 조치가 있습니다. 첫째, 홈의 치수는 정확하게 재현되어야 합니다. 규격보다 더 깊거나 넓게 절삭된 홈은 서로 다른 부피의 실러를 포함하게 되어, 시편 간의 점수를 더 이상 비교할 수 없게 됩니다. 홈은 치과용 수술 현미경 하에서 ×20 배율로 준비되었으며, 분할 과정 중 근관 공간이 관통된 모든 치근은 사전에 프로토콜에서 제외하도록 명시하였습니다. 둘째, 경화 전 홈이 완전히 채워져야 합니다. 배치 시 남겨진 빈 공간은 제거된 재료로 점수 처리되므로, 반쪽을 다시 조립하기 전 치과용 수술 현미경 하에서 완전 충전 여부를 확인하였습니다. 셋째, 부분적으로 경화된 실러는 더 쉽게 밀려나므로 제거를 시작하기 전에 실러가 완전히 경화되어야 합니다. 따라서 30일의 보관 기간 후 치과용 수술 현미경 하에서 경화를 확인하였습니다. 넷째, 팁의 위치와 스프레이 설정이 홈에 실제로 도달하는 에너지를 결정하므로, 레이저 및 초음파 팁을 위에 명시된 깊이에 배치하고 공기 및 물 스프레이는 끈 상태에서 펌프를 통해 세척액을 별도로 공급하였습니다. 마지막으로, 점수 측정은 관찰자 편향에 가장 취약한 단계입니다. 두 명의 관찰자는 점수 측정 전 보정 과정을 거쳤으며, 그룹에 대해 눈가림 상태를 유지하였고, 의견 불일치는 합의를 통해 해결하여 관찰자 간 일치도 κ = 0.92를 달성하였습니다. 이러한 일치도는 분할 치아 평가를 제한하는 주관성 문제를 해결합니다3. 실러는 마스터 콘 없이 배치하여 잔류 재료가 거타퍼카가 아닌 실러만으로 구성되도록 하였습니다26.
어떤 기술도 모든 홈을 완전히 비울 수 없다는 결과는 기존 문헌과 일치합니다. 이러한 실러의 완전한 제거는 바늘 세척, 초음파 활성화 또는 회전식 재치료로도 달성되지 않았으며1,8,9, 잔여물은 접근성과 액체 교환이 가장 좋지 않은 근첨부에 집중됩니다1,20. SNI의 거동은 가장 명확한 결과였습니다. 활성화 없이 투입했을 때 모든 홈이 가득 찬 상태로 남아 있었으며, 이는 세척액의 양과 접촉 시간만으로는(15분 동안 30 mL) 기구 처리가 되지 않은 오목한 부위에서 경화된 실러를 제거할 수 없으며, 어떤 형태의 에너지가 필요함을 확인시켜 줍니다8,18.
GentleWave G4는 두 종류의 실러와 두 영역 모두에서 SNI와 유의미한 차이를 보였으며, BioRoot Flow의 경우 PUI보다 낮은 점수를 기록했다. 이 장비의 유체 플랫폼은 탈기된 세척액을 근관 전체에 순환시키며, 팁과 관벽의 접촉으로 인해 감쇄되지 않는 광대역 음향 에너지를 생성하는데, 이는 PUI의 치근단 부위 효과를 약화시키는 메커니즘과 대조적이다.19,21,22레이저가 작동하였습니다. ~을 통해 광음향 스트리밍(photoacoustic streaming)으로 인해 바늘(needle) 대비 점수가 감소하였으며, 이는 주로 CeraSeal에서 나타났다. BioRoot Flow에 미치는 영향은 Er,Cr:YSGG를 사용했을 때 근첨부에서만 유의미했다. BioRoot Flow의 경우 두 영역 모두에서 PUI가 SNI와 차이가 없었는데, 이는 초음파 활성화가 이러한 실러들에 대해 보편적으로 효과적이지는 않다는 보고들과 일치한다.5괴사된 타원형 근관에 대한 이전 조직학적 연구에서, 조직 잔사 제거를 위해 GentleWave G4를 포함한 동일한 두 종류의 레이저가 사용되었습니다.27기술적 순위는 본 연구에서도 마찬가지로 GentleWave G4가 1위, 니들이 최하위, 그리고 레이저들이 그 사이에 위치하였으나, 레이저와 GentleWave G4 사이의 격차는 더 컸다. 이러한 차이는 기질로 설명할 수 있다. 괴사 조직과 파편은 느슨하게 부착되어 있으며 기구 조작이 된 근관 내에 존재하는 반면, 경화된 칼슘 실리케이트 기반 실러는 스트리밍이 진입해야 하는 0.5mm 깊이의 함몰부 상아질에 결합되어 있다. 따라서 GentleWave G4의 지속적인 전 근관 유체 교환 방식이 레이저의 펄스형 팁 중심 스트리밍 방식보다 우위를 점하게 된다. 결과 측정 지표 또한 다른데, 이전 연구에서는 조직형태측정학적 백분율을 사용했고 본 연구에서는 서열 척도를 사용하였으므로, 두 연구를 수치적으로 비교할 수는 없다.
두 실러 간에 통계적으로 유의미한 차이는 어떤 기법에서도 검출되지 않았으며, 잔사 점수가 가장 낮게 나타난 기법 또한 실러에 따라 달라지지 않았습니다. 이는 가장 효과적인 보조 기법이 두 실러 간에 서로 다르다는 점을 관찰한 Peña-Bengoa 등의 연구 결과5와 대조되나, 해당 연구에서는 상호작용을 공식적으로 테스트하지 않았습니다. CeraSeal과 BioRoot Flow는 모두 tricalcium silicate 기반이며2,7, 제거 가능성은 재료가 경화되면서 얻는 물리적 강도와 관련이 있으며 이는 성분에 따라 결정됩니다5,6. 본 연구에서는 경화 강도를 측정하지 않았으므로, 유사한 점수가 동일한 경화 강도 때문이라고 볼 수는 없습니다. 이는 단지 테스트된 조건 하에서 두 제형 간의 제거 가능성 차이가 그룹당 20개의 홈으로는 검출하기에 너무 작았음을 나타내며, 치관부 비교(p = 0.065)는 BioRoot Flow가 잔사를 약간 더 많이 남길 수 있음을 시사합니다. CeraSeal은 다른 연구에서 낮은 순위를 기록한 바 있으며2, 이 문제를 해결하기 위해서는 더 큰 표본이나 경화된 재료의 직접적인 측정이 필요할 것입니다.
본 연구는 단근치에서 in vitro로 수행되었으며, 산출된 점수는 전체 근관이 아닌 인공 홈(groove)을 설명하므로, 그 결과를 임상적 재치료에 직접 적용할 수는 없습니다. 홈은 주 근관으로부터 유체가 직접 접근할 수 있는 고정된 기하학적 구조의 평평한 벽을 가진 오목한 부위인 반면, 천연 치근의 협소부(isthmus), 핀(fin) 및 측지관(lateral canal)은 더 좁고 길며 주 근관과의 연결성 또한 덜 예측 가능합니다. 따라서 홈에 대한 결과는 모든 기술이 임상적으로 달성하는 성과를 과대평가했을 가능성이 크며, 절대적인 제거율보다는 기술 간의 순위가 전이 가능한 결과입니다. 임상적으로 이러한 오목한 부위에 잔류한 실러는 잔류 미생물을 소독으로부터 보호하고, 새로운 세척액 및 실러가 상아질과 접촉하는 것을 제한할 수 있습니다. 따라서 본 연구에서 GentleWave G4가 보여준 것처럼 홈을 더 빈번하게 비울 수 있는 기술이 재치료 중 근관 시스템의 청결도를 향상시킬 수 있으나, 이러한 차이가 치근단 치유에 미치는 영향은 여전히 검증이 필요합니다. 홈에는 거타퍼차 없이 실러만 채워졌으며, 서열 척도 점수를 통해 2차원적으로 평가되었습니다. 이 점수는 해당 모델의 확립된 결과 지표이며8,16,26,29 관찰자 간 일치도로 그 신뢰성이 입증되었으나, 주사 전자 현미경을 사용하면 더 높은 배율에서 실러-상아질 계면을 분석할 수 있고, 마이크로 컴퓨터 단층촬영을 통해 잔류 부피를 3차원적으로 정량화할 수 있을 것입니다. 레이저 파라미터는 제조사의 사전 설정값을 사용하였으며 펄스 지속 시간, 펄스 에너지 및 반복률은 변경하지 않았으나, 이러한 설정은 팁 디자인 및 위치와 함께 공동 현상(cavitation)과 레이저 활성 세척의 결과에 영향을 미칩니다24,30. 주요 제한 사항은 GentleWave G4 장치와 관련이 있습니다. 해당 프로토콜은 제조사에 의해 고정되어 있으며 약 8분 동안 3% NaOCl 및 8% EDTA를 사용하는 반면, 다른 그룹들은 약 17분(활성화 간격이 없었던 SNI 그룹은 15분) 동안 5% NaOCl 및 17% EDTA를 사용하였습니다. GentleWave G4는 더 낮은 농도와 짧은 시간에도 불구하고 가장 낮은 점수를 기록했으므로 혼란 변수의 방향은 보수적입니다. 그러나 본 설계에서는 장치와 세척액 요법을 분리할 수 없으며, 기술 간의 차이를 활성화 에너지만으로 돌릴 수는 없습니다. 향후 연구에서는 시스템 전반에 걸쳐 세척액과 노출 시간을 동일하게 맞추고, 완전히 충전된 근관에서 이러한 결과를 확인해야 합니다.
본 프로토콜은 일정 범위 내에서 수정이 가능합니다. 비교 대상 그룹 간에 일정하게 유지된다면, 다른 연구 질문을 해결하기 위해 실러, 제거 전 보관 기간, 세척액 및 그 농도, 활성화 장치 및 관련 파라미터를 변경할 수 있습니다. GentleWave G4 암(arm)의 경우 이러한 제약 사항을 잘 보여주는데, 세척액 regimen이 제조업체에 의해 고정되어 있으므로 다른 기술과 비교할 때 세척액과 지속 시간의 차이가 발생하며 이를 반드시 명시해야 합니다. 모델을 정의하는 다음 세 가지 요소는 수정해서는 안 됩니다: 실러의 부피와 팁으로부터의 거리를 결정하는 홈의 크기(4 × 0.2 × 0.5 mm) 및 위치8,16, 제거 전 완전 충전 및 중합 여부의 확인, 그리고 4점 척도를 이용한 두 명의 교정된 관찰자에 의한 홈의 맹검 점수 측정29입니다. 만약 마스터 콘을 사용하여 홈을 채우거나 용매를 추가한다면, 점수 측정 시 실러를 다른 변수와 분리하여 평가할 수 없게 되므로, 이 실험은 본 프로토콜이 아닌 재근관 치료 모델로 보고해야 합니다. 문제 해결은 주로 조립 단계와 관련이 있습니다. 튜브 내의 인상재와 왁스 씰은 활성화 중에 재조립된 분할 부위에서 누출이 발생하는 것을 방지하며, 누출이 발생하는 시편은 제외하기보다 치료 전에 다시 밀봉해야 합니다. 위에서 언급한 두 가지 방향 외에도, 인공 홈 프로토콜은 본격적인 재근관 치료 연구 전에 새로운 실러 제제, 용매 또는 킬레이트제를 스크리닝하거나, 동일한 세척액 조건에서 레이저 설정(펄스 에너지, 펄스 지속 시간, 반복률, 팁 디자인 및 팁 위치) 또는 초음파 팁을 비교하는 데 사용할 수 있습니다. 또한 수산화칼슘과 같은 근관 내 약제의 제거를 테스트하거나16, 서열 점수 측정과 동일한 홈에 대한 마이크로 CT 또는 주사 전자 현미경 평가를 결합할 수 있으며, 홈의 기하학적 구조를 변경하여 협소부(isthmus)나 측지관과 같이 기구가 도달할 수 없는 다른 부위를 모델링하는 데 사용할 수 있습니다.
결론
본 in vitro 연구의 한계 내에서, 인공 홈으로부터 칼슘 실리케이트 기반 실러의 제거는 사용된 기법에 따라 달라진 반면, 테스트된 조건 하에서 실러의 통계적으로 유의미한 영향은 검출되지 않았습니다. GentleWave G4가 가장 많은 양의 실러를 제거했고, SNI가 가장 적게 제거했으며, 레이저와 PUI는 그 중간 수준이었습니다. GentleWave G4 프로토콜은 세척액과 소요 시간 또한 달랐기 때문에, 그 이점이 활성화 에너지 단독의 효과라고 볼 수는 없습니다. 어떤 기법도 모든 시편에서 완전한 실러 제거를 달성하지 못했으므로, 선택한 방법에 관계없이 이러한 재료의 재치료는 불완전한 상태로 남게 됩니다.
공개 사항
저자들은 본 연구와 관련된 어떠한 이해상충도 없음을 밝힙니다.
저자 기여도:
Taha Özyürek은 개념화, 방법론, 감독, 그리고 원고의 검토 및 편집에 기여하였습니다. Mustafa Gündoğar는 방법론, 조사, 그리고 원고의 검토 및 편집에 기여하였습니다. Olcay Özdemir는 조사 및 공식 분석에 기여하였습니다. Ali Aminimofrad는 조사 및 데이터 큐레이션에 기여하였습니다. Hande Özyürek은 공식 분석 및 초안 작성에 기여하였습니다.
감사의 글
본 연구는 공공, 상업 또는 비영리 부문의 지원 기관으로부터 어떠한 특정 연구비도 지원받지 않았습니다.
재료
| 이름 | 회사 | 카탈로그 번호 | 댓글 |
|---|---|---|---|
| BioRoot Flow | Septodont, Saint-Maur-des-Fosséé프랑스 | 340S/0.5 | 즉시 사용 가능한 규산칼슘 기반 실러 |
| CeraSeal | Meta Biomed, 대한민국 청주시 | 로트 230521-01 | 즉시 사용 가능한 칼슘 실리케이트 기반 실러 |
| Chloraxid 5.25% | Cerkamed, Stalowa Wola, 폴란드 | 로트 1105261 | 3% 및 5%로 희석된 차아염소산나트륨 용액 |
| CleanFlow 절차 기기 | Sonendo Inc., 미국 캘리포니아주 라구나 힐즈 | GW-PST-PI10 | GentleWave G4 시스템의 일회용 시술 기구 |
| 치과용 수술 현미경 OMS 3200 R2 | Zumax, 중국 쑤저우 | 해당 사항 없음 | 홈 준비, 완전 충전 및 실러 경화 확인, 그리고 잔여 실러의 스코어링(scoring) 과정을 모두 다음의 조건에서 수행합니다. ×20배 배율 |
| 엔도솔루션(EndoSolution) | Cerkamed, 폴란드 Stalowa Wola | 로트 2105261 | 17% EDTA 세척액 |
| GentleWave G4 | Sonendo Inc., 미국 캘리포니아주 라구나 힐스 | 10053 | Multisonic 초정밀 세척 시스템 |
| IrriSafe 20호 팁 | Satelec, Acteon Group, Merignac, France | F43806 | 수동형 초음파 세척 팁 |
| LightWalker AT-S | Fotona, 류블랴나, 슬로베니아 | 해당 사항 없음 | 2940 nm Er:YAG 레이저, R-SWEEPS 모드 |
| 30게이지 바늘 | Ultradent Products Inc., South Jordan, UT, USA | 제공된 텍스트가 없습니다. 번역할 내용을 입력해 주세요. | 주사기 바늘 세척 |
| Newtron P5 XS B.LED 초음파 세척기 | Satelec, Acteon Group, Merignac, France | 해당 사항 없음 | 홈 형성 및 수동 초음파 세척을 위한 초음파 발생기 |
| 예방 스케일링 팁 (Newtron) | Satelec, Acteon Group, Merignac, France | 이용 불가 | 인공 홈 제작 (40% 출력) |
| Python 3.9.6 | Python Software Foundation, Beaverton, OR, USA | 해당 사항 없음 | 통계 분석 |
| 방사형 팁, 400 µm × 14 mm | Fotona, 류블랴나, 슬로베니아 | 로트 003029 | Er:YAG 레이저 전달 팁 |
| 무작위 서열 생성기 | random.org | 해당 사항 없음 | 웹 기반의 표본 그룹 할당 |
| RFT2 방사형 분사 팁 | BIOLASE Inc., Foothill Ranch, CA, USA | 로트 2217Q | Er,Cr:YSGG 레이저 조사 팁 |
| scikit-posthocs 0.14.0 | 오픈 소스 Python 라이브러리 | 해당 사항 없음 | 본페로니 보정을 적용한 던 검정(Dunn test) |
| SciPy 1.13.1 | 오픈 소스 Python 라이브러리 | 해당 사항 없음 | 크러스컬-월리스 검정 및 맨-휘트니 U 검정 |
| 사운드실(SoundSeal) | Sonendo Inc., 미국 캘리포니아주 라구나 힐스 | GW-SYS-SOSE | 시술 기구를 시편에 밀폐시키는 플랫폼 구축에 사용되는 레진 |
| statsmodels 0.14.6 | 오픈 소스 Python 라이브러리 | 해당 없음 | Scheirer-Ray-Hare 검정 |
| VDW.ROTATE | VDW, 독일 뮌헨 | MSTVROT325AST | 회전식 니켈-티타늄 시스템, 크기 40/.04 |
| Waterlase iPlus | BIOLASE Inc., Foothill Ranch, CA, USA | 해당 사항 없음 | 2780 nm Er,Cr:YSGG 레이저, H 모드 |
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