포스트 수술 고통의 예측에 대한 실험적 패러다임 (PPOP)

본 영상에서는 수술 후 통증 예측을 위한 실험적 패러다임에 사용되는 세 가지 통증 테스트 프로토콜을 시연합니다. 첫 번째 모델은 여성이 전완부에 가해지는 점상 기계적 압박의 통증 정도를 평가하는 방식입니다. 두 번째 모델은 동적 테스트로, 먼저 여성이 전완부 피부에 가해지는 열 자극의 통증을 평가하고, 이어서 반대편 손을 온수 욕조에 담근 상태에서 동일한 열 자극의 통증을 평가하는 방식입니다.

세 번째 모델에서는 수술 48시간 후에 점상 기계적 자극에 대한 동적 통각 과민 영역과 촉각 통증 역치를 함께 측정합니다. 이 세 가지 임상 통증 테스트 프로토콜을 통해 만성 통증 발생 위험이 있는 환자를 식별할 수 있습니다. 안녕하세요, 저는 시애틀 워싱턴 대학교 의료 센터 마취통증의학과에서 온 Ruth Landa입니다.

오늘은 수술 환자의 통증 조절 시스템을 평가할 수 있는 세 가지 절차를 보여드리겠습니다. 첫 번째 절차는 기계적 시간적 통합의 정도를 측정하며, 이는 흥분성 통증 경로의 활성화 정도 또는 중추 감작을 나타냅니다. 두 번째 절차는 확산성 유해 자극 억제 조절 경로 또는 NIC의 효율성이나 견고함을 측정하며, 이 테스트를 NIC 패러다임이라고 합니다.

이 통증 조절 경로는 통증의 잘 알려진 현상인 신경생리학적 기초이며, 신체의 원격 부위에서 발생하는 통증을 억제합니다. 마지막으로, 세 번째 절차는 절개 부위 주변의 통증 과민 반응을 동적인 방식으로 측정하여 중추 감작을 평가할 수 있게 합니다. 현재 저희는 이 세 가지 절차를 사용하여 임신 중 통증 조절을 평가하고 있으며, 이러한 테스트를 통해 제왕절개술 후 만성 통증이 발생할 개별 여성의 위험도를 식별하는 방법을 검증하고자 합니다.

그럼 시작하겠습니다. MTS 평가를 시작하기 위해, 연구자는 먼저 여성의 전완부에 180 g von fray filament를 한두 번 적용하여 핀으로 찌르는 듯한 느낌에 익숙해지게 합니다. 이번 테스트를 위해, 이 플라스틱 섬유를 사용하여 당신의 전완부를 이렇게 터치하겠습니다.

그런 다음 0에서 100까지의 통증 척도를 사용하여 핀 찌르기 통증의 강도를 평가하도록 요청하며, 이때 0은 통증 없음, 100은 상상 가능한 최악의 통증을 의미합니다. 그다음 Von Frey filament를 지름 1cm 원 내에 11회 적용하며, 피험자에게 첫 번째와 11번째 접촉 시의 핀 찌르기 통증을 0에서 100까지의 구두 숫자 통증 척도로 평가하도록 요청합니다. 이제 이를 읽어주십시오. 다섯째, 통증 평가는 여성이 무릎 위에 베개를 놓고 편안한 자세로 앉아 있는 독립된 검사실에서 수행됩니다.

일관된 결과를 얻기 위해 테스트 도중에는 가벼운 대화나 잡담을 나누지 않을 것임을 안내합니다. 또한, 설명되는 지시 사항에 최대한 집중해 줄 것을 요청합니다. 먼저, 11점 언어적 숫자 통증 척도에 대해 설명합니다.

본 테스트에서는 0부터 10까지의 통증 척도를 사용하며, 0은 통증이 없는 상태, 10은 상상할 수 있는 최악의 통증을 의미합니다. 이어서 테스트 과정에 대해 간략히 설명합니다. 본 테스트에는 주로 사용하는 팔의 전완부에 배치되는 열 자극기(heat thermo)가 사용되며, 테스트 마지막에는 왼손을 수조(water bath)에 1분 동안 완전히 담그게 됩니다.

히터 모드와 항온수조는 피부에 화상을 입힐 정도의 온도에 도달하지 않으며, 테스트는 언제든지 원하는 때에 중단할 수 있습니다. 히터 모드를 여성의 전완 내측에 조심스럽게 배치하고 벨크로 스트랩으로 고정합니다. 이제 써모의 위치를 흐트러뜨리지 말고 팔의 힘을 뺍니다.

테스트의 첫 번째 단계에서는 피실험 여성에게 두 가지 서로 다른 열 감각을 익히게 하고, 요청 시 통증 감각을 평가하는 것에 익숙해지도록 합니다. 온도 조절기는 32°C에서 43°C까지, 그리고 다시 32°C에서 44°C까지 초당 8°C의 속도로 온도를 높였다가 낮춥니다. 먼저 43°C, 그다음 44°C인 각 목표 온도는 7초 동안 유지됩니다.

자극 간 간격은 2초로 설정합니다. 피험자는 11점 척도의 언어 숫자 통증 척도로 통증 정도를 평가하도록 요청받습니다. 서모드가 목표 온도에 도달한 후 6초 뒤에 수행하며, 테스트의 첫 번째 단계에서는 각각 7초 동안 지속되는 두 번의 열감을 느끼게 됩니다.

제가 지금 평가해 주세요라고 말씀드리면, 각 자극에서 느끼는 통증을 0에서 10까지의 척도로 평가해 주십시오. 0은 통증이 없는 상태이고, 10은 상상할 수 있는 최악의 통증입니다. 열 자극기가 작동되었습니다. 지금 평가해 주세요. 셋.

써모디스(thermo)가 32 °C의 기저 온도로 돌아가며, 44 °C에서 6초가 지난 후 연구자는 여성에게 통증 수치를 다시 측정하도록 요청하고, 여성은 현재 수치를 3으로 평가합니다. 테스트의 다음 단계에서는 0에서 10까지의 척도 중 통증 강도가 6이라고 보고하는 온도를 결정하기 위해 세 가지 온도를 연속적으로 적용합니다. 이는 먼저 써모디스를 45, 46, 47 °C로 무작위 순서로 가열함으로써 수행됩니다.

이제 완전히 동일한 과정을 진행하겠으나, 이번에는 세 가지의 열감을 느끼게 됩니다. 두 가지 대신에, 온도 조절기가 작동하고 첫 번째 온도에서 6초가 지난 후, 연구원이 여성에게 통증 정도를 평가하도록 요청합니다. 지금 평가해 주세요. 이 과정이 나머지 두 가지 온도에 대해서도 반복됩니다. 지금 평가해 주세요, 6초 후, 그리고 지금 평가해 주세요, 7초 후.

각 온도에 대한 여성의 응답에 따라, 세 가지 온도의 범위를 1°C씩 높이거나 낮춥니다. 온도 조절기는 48°C 이상의 온도에는 도달할 수 없습니다. 이 과정은 피험자가 특정 온도에 대해 6점이라고 평가하고 준비가 될 때까지 반복됩니다.

이제 6입니다. 다음으로 통증 6 온도임을 확인합니다. 이제 단 한 번의 열감을 느끼시게 될 것입니다.

써모다이오드를 활성화하고, 6단계 통증 온도에서 6초가 지난 후, 연구자는 여성 피험자에게 통증 정도를 평가하도록 요청하며, 현재 통증을 6단계로 평가합니다. 이제 최소 5분 동안 여성 피험자의 전완에서 써모다이오드를 제거합니다. 이 시간은 피험자가 설문지와 서류 작성을 완료하기에 적절한 시간입니다.

최소 5분이 지난 후, 열 자극기를 여성의 전완부의 정확히 동일한 위치에 배치합니다. 테스트의 다음 단계에서는 열 자극기가 '통증 6' 온도까지 가열되어 30초 동안 유지되며, 피험자인 여성은 테스트 자극이 진행되는 동안 0, 10, 20, 30초 시점에서 통증 정도를 평가하도록 요청받습니다. 이제 30초 동안 열감이 느껴지실 것입니다.

"지금 통증 수치를 말씀해 주세요"라고 요청할 때 통증 정도를 측정하십시오. 예를 들어 "지금 측정하세요", "지금 4점", "지금 6점", "지금 6점", "지금 6점"과 같이 진행합니다. 그 후, 여성의 전완에서 써모(thermo)를 제거하고 최소 5분 동안 유지하며, 이 시간 동안 추가 설문지 작성 및 서류 작업을 완료할 수 있습니다. 최소 5분이 지난 후, 써모를 다시 여성의 전완 내 동일한 위치에 배치합니다.

테스트의 마지막 단계에서는 온수욕 컨디셔닝 자극을 통해 denic 경로를 테스트합니다. 수조의 물은 46.5 °C의 온도로 일정하게 유지됩니다. 피험자는 비우세손의 손목까지 물에 1분 동안 담그게 되며, 마지막 30초 동안 thermo를 동일한 통증 수준까지 가열합니다.

여섯째, 왼손의 온도와 속도를 측정합니다. 여덟째. 피험자가 수조에 손을 넣으면 온도 조절기가 활성화되지만, 비우세손이 수조에 잠겨 있는 동안 30초 동안 온도는 기저 온도인 32 °C로 유지됩니다. 10초 후, 연구자는 여성의 비우세손을 가리키며 통증 정도를 평가하도록 요청합니다.

다시, 이 과정은 20초와 30초에 두 번 더 반복됩니다. 그리고 왼손의 강도를 8점으로, 왼손의 강도를 7점으로 평가합니다. 이제 thermo 장치가 통증 6 온도까지 가열되며, 연구원은 대상자에게 40초, 50초, 60초 시점에 thermo 암의 강도를 평가하도록 요청합니다.

다음으로, 왼쪽 팔의 통증 수치를 평가하고, 빨간색 팔의 수치를 4로 평가해 주세요. 그리고 오른쪽 팔을 4로 평가해 주세요. 마지막으로 오른쪽 팔을 3으로 평가해 주세요.

감사합니다. 이제 끝났습니다. 항온수조에서 왼손을 빼셔도 됩니다.

절개 부위 주변의 이차 통각과민 영역에 대한 평가는 수술 48시간 후에 수행합니다. 이 절차를 위해 여성 피험자는 침대에 평평하게 누워 있어야 하며, 180 gram von fray 필라멘트로 자극을 줍니다. 필라멘트는 통증 감각이 느껴지지 않는 통각과민 영역의 바깥쪽에서 시작하여, 환자가 통증 인지의 뚜렷한 변화를 보고할 때까지 절개 부위 방향으로 이동시킵니다.

통증이 느껴지는 부위나 날카로운 느낌이 나타나는 지점을 표시하고, 절개 부위까지의 거리를 측정합니다. 감각의 변화가 나타나지 않으면 절개 부위로부터 0.5 centimeters 지점에서 자극을 중단합니다. 2.5 centimeters 간격의 방사형 선을 따라 테스트하여 이차 통각과민(secondary hyperalgesia) 영역을 결정합니다.

그 후 절개 부위 주변의 관찰 결과를 그래프 용지에 옮겨 적습니다. 기계적 정적 점자 자극에 대한 통증 임계값은 전자식 von Frey 장치로 평가합니다. 피험자인 여성에게는 절차 진행 동안 눈을 감으라고 지시합니다.

복부 절개창 상단 1cm 지점에 다양한 압력을 오름차순으로 약 1초 동안 가하며, 각 가압 사이에는 최소 30초의 간격을 둡니다. 속도를 높이시겠습니까? 알겠습니다. 기계적 시간적 총화(Mechanical temporal summation)는 11번째 접촉 후의 통증 등급에서 첫 번째 접촉 후의 통증 등급을 빼서 계산합니다.

DN 점수를 계산하려면, 무조건성 테스트 자극의 마지막 3회 통증 등급 평균에서 조건성 테스트 자극의 마지막 3회 통증 등급 평균을 뺍니다. 이차 통각과민 영역은 이차 통각과민의 각 지점에서 절개 부위까지의 거리의 합을 절개 길이로 나누어 계산합니다. 촉각 통증 역치는 통증으로 느껴지는 mm²당 가장 작은 힘 g으로 정의합니다.

각 평가마다 3회씩 측정을 수행하고, 현재까지의 평균값을 산출하였습니다. 브라질 38명, 시애틀 37명을 포함하여 총 75명의 여성에게 수술 전 MTS 및 DN을 수행하였습니다. 제왕절개 전 denic 점수의 그래픽 표현이 여기에 제시되어 있습니다.

효과적인 내인성 진통 작용은 0에서 +5 사이의 양수 DX 점수로 나타냅니다. 반면, 내인성 진통 작용의 결핍은 0에서 -5 사이의 음수 DN 점수로 나타냅니다. 마지막으로, MTS를 통한 수술 전 DN 점수와 48시간 후의 상처 과민증 사이의 상관관계를 보여줍니다.

이 그래프에서, 저희는 통증 조절 시스템의 흥분성 및 억제성 통증 경로를 테스트하는 두 가지 절차와 산과 환자의 절개창 주변 민감도를 측정하는 두 가지 짧은 테스트를 보여드렸습니다. 첫 번째 절차에서는 기계적 시간적 총화(mechanical temporal summation)를 통해 흥분성 통증 경로를 테스트했습니다. 두 번째 절차에서는 열 통증을 테스트 자극으로, 온수욕을 조건 자극으로 사용하여 확산성 유해 억제 조절(diffuse noxious inhibitory control) 경로를 테스트했습니다.

수술 48시간 후에 수행된 세 번째 절차에서는 먼저 이차 기계적 상처 통각과민을 평가하고, 이어서 촉각 통증 역치를 평가하여 중추 감작을 측정하였습니다. 종합적으로, 이 세 가지 임상 통증 테스트 프로토콜을 통해 만성 통증 위험이 있는 환자를 식별할 수 있을 것입니다. 이것으로 모든 설명을 마치겠습니다.

시청해주셔서 감사합니다. 실험에 좋은 결과가 있기를 바랍니다.