Monochorionic 트윈 Placentas의 혈관 매핑을위한 가이드 와이어 원호 Catheterization과 컬러 염료 사출

다음 실험의 전반적인 목표는 서로 얽힌 연결 부위에 특히 주목하여 단일융모막 쌍둥이 임신의 태반 혈관계를 매핑하는 것입니다. 이를 위해 먼저 분만 후 태반을 주의 깊게 수집하고 준비하여 혈관계를 시각화하기 용이하게 합니다. 두 번째 단계로, 각 쌍둥이의 동맥 및 정맥 순환계에 카테터를 삽입하여 혈관계 내로 염료를 주입합니다.

다음으로, 서로 얽혀 있는 연결의 수와 종류를 보여주기 위해 각 쌍둥이의 동맥과 정맥에 서로 다른 색의 염료를 주입합니다. 마지막으로, 염료 주입으로 나타난 혈관 매핑을 통해 태반 혈관의 형태학적 구조를 관찰할 수 있습니다. 저는 UCSF 태아 치료 센터의 일반 외과 레지던트이자 태아 전문 펠로우인 Eric Gellan입니다.

이 방법은 어떤 단일융모막 질환 상태가 태아 중재술을 통해 이득을 얻을 수 있는지와 같이, 단일융모막 쌍둥이의 태아 관리에 관한 핵심적인 질문들에 답할 수 있게 해줍니다. 저는 UCSF 태아 치료 센터의 일반 외과 레지던트이자 태아 전문 펠로우인 Sam Schechter입니다. 이 시술의 함의는 쌍둥이 간 수혈 증후군(twin transfusion syndrome, TTTS)의 진단 및 치료로 확장됩니다.

이를 통해 내측 쌍태아 연결 부위에 대한 레이저 소작술의 효능을 평가할 수 있습니다. TTTS의 경우, 혈전 형성, 건조 및 조직의 전반적인 퇴화를 최소화하기 위해 분만 후 가능한 한 빨리 태반을 수집하십시오. 태반액이 배출될 수 있도록 미리 구멍이 뚫린 커다란 플라스틱 또는 금속 용기를 큰 스테인리스 스틸 볼 안에 배치하십시오.

두 개의 보울 중 안쪽 보울에 태반을 넣고, 따뜻한 식염수로 태반을 세척합니다. 그다음 태반을 더 잘 관찰할 수 있도록 Metzenbaum 가위를 사용하여 얽혀 있는 양막을 절제하되, 태반 자체에 손상을 주지 않도록 주의합니다. 얽힌 막의 0.5 cm 여유분을 남겨둡니다. 각각의 쌍둥이 탯줄을 식별하여 어떤 탯줄이 먼저 제시된 쌍둥이에게 공급되었는지 하나씩 확인하고, 각 탯줄을 구분하여 기록한 뒤 클램프 바로 아래에서 각 탯줄을 절단합니다.

그 다음 혈관에서 혈전이 있다면 부드럽게 밀어내어 제거합니다. 이 대표 이미지에서 보는 것과 같이 탯줄의 절단면에서 정맥과 동맥을 확인합니다. 화살표로 표시된 정맥 하나와, 화살표 머리로 표시된 최소 하나 또는 보통 두 개의 동맥이 있을 것입니다.

이 절차를 수행할 때 가장 어려운 부분은 제대동맥에 캐뉼라를 삽입하는 것입니다. 일부 연구 그룹에서는 가이드 와이어를 사용하지 않고 제대동맥 카테터만 사용하는 것이 실제로 상당히 성공적이라는 결과를 얻었으며, 저희 또한 이를 확인했습니다. 하지만 가이드 와이어를 사용하면 절차가 용이해지고 효율성이 훨씬 높아진다는 점을 발견했습니다. 다음으로, Kelly clamp를 사용하여 절단된 탯줄의 비혈관 부위에 부드럽게 반대 방향으로 긴장을 줍니다.

그 다음, 소프트 팁이 달린 표준 요골 동맥 라인 가이드 와이어를 사용하여 절단된 twin a's quart의 가장자리에 있는 동맥 구멍으로 진입합니다. 구불구불한 혈관을 펴기 위해 quart를 약간 회전시키면 와이어를 전진시키는 데 도움이 될 수 있습니다. 셀딩거(Seldinger) 기법을 사용하여 가이드 와이어를 혈관 내로 최소 3cm 삽입합니다.

끝단이 뭉툭하게 비스듬히 깎인 내경 0.6~1.19 mm, 길이 20 cm의 폴리에틸렌 카테터를 가이드 와이어를 따라 동맥 내로 삽입합니다. 카테터가 혈관 내로 최소 3 cm 이상 거치된 후 와이어를 제거합니다. 소량의 식염수를 혈관 내로 주입하고 원위 동맥이 개통되는 것을 관찰하여 카테터가 적절하게 배치되었는지 확인합니다.

식염수를 주입하는 동안 혈관을 손가락으로 부드럽게 쓸어주면 잔류 혈전의 이동을 촉진하는 데 도움이 될 수 있습니다. 그 다음, 동맥에 적용했던 것과 동일한 G wire 절차를 수행하되, 동맥 카테터가 빠지지 않도록 주의하십시오. 절단된 끝단에서 1cm 원위쪽에 탯줄 테이프 조각으로 탯줄을 묶은 후, 탯줄 정맥에 카테터를 삽입하십시오.

비호흡 증상을 보이는 쌍둥이의 탯줄 카테터 삽입을 성공적으로 마친 후, 동일한 방식으로 각 쌍둥이의 제동맥과 제정맥에 삽입된 카테터가 탯줄 테이프로 고정되었는지 확인하고, 이 그림에 표시된 태반과 마찬가지로 두 혈류 모두에 식염수가 주입되었는지 확인합니다. 쌍둥이 A와 B의 동맥과 정맥에 주입할 네 가지 대비되는 색상을 선택하되, 각 쌍둥이의 동맥과 정맥 색상이 쉽게 구별되도록 합니다.

표재성 문합은 염료가 섞이면서 쉽게 감지할 수 있는 다른 혼합색이 형성되는 것으로 확인할 수 있으며, 이는 본 그림에서 화살표로 표시된 녹색 염료의 존재로 입증됩니다. 이제 3 mL 주사기를 사용하여 A 쌍의 동맥에 저압으로 염료를 수동 주입하고, 혈관 전체가 채워질 수 있도록 염료 흐름 방향을 따라 손가락 한두 개로 혈관을 부드럽게 훑어줍니다. 표재성 혈관 문합이 확인되면, 공급 혈관을 수동으로 폐쇄하여 저항이 더 높은 나머지 혈관상에 혈액이 채워지도록 할 수 있습니다.

별도의 3 mL 주사기를 사용하여 twin B의 동맥에 수동으로 주입한 후, 동일한 방식으로 정맥 주입을 수행합니다. 마지막으로, 각 주입 단계 후에 고해상도 디지털 카메라로 이미지를 촬영합니다. 모든 주입이 완료되면 볼에서 표본을 꺼냅니다.

색상 중립 배경에 놓고 다시 촬영하십시오. 쌍둥이 순환계 사이에 관찰되는 연결의 수와 유형을 세심하게 기록하십시오. 이 그림에서 보는 바와 같이, 각 쌍둥이의 제정맥과 하나의 제동맥에 카테터가 삽입되었습니다. 카테터는 탯줄 전체를 탯줄 테이프로 묶어 고정하였습니다.

각 카테터의 정확한 위치 확인이 완료되었으며, 가온된 생리식염수를 주입하여 혈관 내 혈전을 제거하였습니다. 이 태반에서, 화살표로 표시된 것처럼 쌍둥이 A의 동맥 순환에 노란색 염료를 주입하였습니다. 조영제는 혈관 적도(vascular equator)를 지나 쌍둥이 B의 동맥 순환으로 명확하게 이동합니다. 여기서, 동일한 태반의 쌍둥이 B 동맥 순환에 주입하는 모습은 이전 그림에서 확인할 수 있으며, 쌍둥이 A의 노란색 염료와 쌍둥이 B의 파란색 염료가 혼합되어 동맥-동맥 문합(arterial arterial anastomosis 또는 aa) 내에서 녹색 염료로 나타난 것을 볼 수 있습니다.

화살표로 표시된 바와 같습니다. 이 태반의 경우, 도플러 초음파를 통해 자궁 내에서 AA가 미리 확인되었습니다. 이러한 결과는 노란색의 쌍둥이 A 동맥과 파란색의 쌍둥이 B 동맥이 초록색의 연결 동맥 구조에서 혼합되는 것으로 확인되었습니다. 또한 화살표가 가리키는 바와 같이, 쌍둥이 A의 정맥에는 빨간색 염료가, 쌍둥이 B의 정맥에는 주황색 염료가 주입되었으며, 쌍둥이 A에서 쌍둥이 B 방향으로 흐름이 형성된 동정맥 문합(arterial venous anastomosis)이 화살촉으로 표시되어 있습니다.

출생 후 주입 후 레이저 치료를 받은 단일융모막 쌍둥이 태반의 예가 여기에 표시되어 있습니다. 공여자 쌍둥이의 동맥과 정맥은 각각 노란색과 녹색으로 표시되었습니다. 수혜자 동맥과 정맥은 각각 파란색과 주황색으로 표시되었습니다.

혈류 사이의 잔류 연결은 검출되지 않았습니다. 마지막 그림은 주입 후 단일 융모막 쌍둥이 태반의 또 다른 예를 보여줍니다. 왼쪽에 위치한 쌍둥이 동맥과 정맥은 각각 노란색과 빨간색으로 표시되어 있습니다.

우측 쌍둥이 동맥과 정맥이 각각 파란색과 주황색으로 표시되어 있습니다. 화살표 머리로 표시된 AA와 화살표로 표시된 Aveeno 정맥 문합 부위가 태반 표면에서 확인됩니다. 이 기술을 숙달하면 45분 이내에 수행할 수 있습니다.

올바르게 수행했다면, 이 영상을 시청한 후 단일융모막 쌍둥이 태반의 동맥 및 정맥 시스템에 염료를 주입하여 혈관 연결 및 해부학적 구조를 확인하는 방법에 대해 충분히 이해하게 될 것입니다.