경비원이 심방세동 세동에 대한 심방세동 부위요 폐쇄 장치를 왼쪽

이 비디오는 심방세동 관련 혈전색전성 뇌졸중 예방을 위해 Watchman 좌심방 부속기 폐쇄 장치를 이식하는 절차를 보여줍니다. 경중격 캐뉼라(transseptal cannula)는 대퇴 동맥을 통해 삽입되고 형광 투시 유도하에 심방 중격(inter atrial septum)이 교차합니다. 좌심방에 접근이 이루어지면 가이드 와이어를 상부 폐 정맥에 배치하고 파수꾼 접근 덮개와 확장기를 와이어를 통해 왼쪽 심방으로 전진하면 가이드 와이어가 제거됩니다.

그런 다음 접근 덮개는 피그테일 카테터 위의 좌심방 부속기의 원위 부분으로 조심스럽게 전진합니다. Watchman 전달 시스템이 준비되고 액세스 덮개에 삽입되고 천천히 전진한 다음 Watchman 장치가 좌심방 부속물에 배치됩니다. 장치 출시 기준은 형광투시 및 경구강 심장 초음파로 확인되고 장치가 해제됩니다.

Watchman 임플란트에 대해 완료된 전임상 연구에 따르면 약 45일 이내에 내피층이 장치를 덮는 것으로 나타났습니다. Watchman 좌심방 부속기 폐쇄 장치는 심방세동 및 뇌졸중 위험이 있는 환자를 위한 입증된 대안입니다. 오늘날 와파린은 이러한 환자의 뇌졸중 예방 및 THM 색전증을 위한 표준 치료법입니다.

와파린은 부작용이 많습니다. 한 가지 주요 부작용은 출혈 위험입니다. 따라서 와파린을 복용해야 하는 환자의 50%만이 실제로 와파린을 복용합니다.

좌심방 부속기의 중재적 폐쇄는 경험이 없는 의사에게 복잡한 절차입니다. 이 절차를 배우기가 어렵기 때문에 이 비디오는 단계별로 수행하면 도움이 될 수 있습니다. 이식.

watchman 장치 프레임은 톤온, 니켈, 티타늄 합금으로 구성되며 좌심방 부속기에 장치를 고정하도록 설계된 장치 주변 주위에 10개의 고정 앵커로 구성됩니다. 패브릭 폴리에테르 테라 프탈레이트로 구성된 패브릭 캡은 160미크론 필터 역할을 하며 치유 과정에서 유해한 색전이 빠져나가는 것을 방지합니다. 이 장치는 21mm, 24mm, 27mm, 30mm, 33mm의 5가지 크기로 제공되며 장치의 윤곽 모양은 대부분의 좌심방 부속기 해부학적 구조를 수용합니다.

Watchman Transseptal 액세스 시스템은 이중 또는 단일 곡선 스타일과 75cm 작업 길이로 제공됩니다. 이 장치는 12F 전달 카테터 내에 미리 로드되어 있습니다. Watchman 전송 시스템은 5가지 장치 크기 모두와 호환됩니다.

시술을 시작하기 전에 경식도 심초음파를 수행하여 좌심방 부속기 내에 혈전이 없음을 문서화하고 이식할 적절한 크기의 감시자 장치를 결정합니다. 권장되는 국제 표준화 비율은 1.5 이하여야 환자가 의식이 있는 진정 상태에서 이식 절차를 수행하고 초음파 프로브를 식도에 통과시킵니다. 좌심방 또는 좌심방 부속기 혈전이 없는지 확인하고, 다음 좌심방 부속기 특징, 골 크기 및 모양, 엽 수, 좌심방 부속기의 작업 길이 및 펙티네이트 특징, 최대 좌심방 부속기 기능을 평가합니다.

골 크기는 사용 가능한 watchman 장치 크기를 수용할 수 있도록 17mm보다 크거나 31mm 미만이어야 합니다. 이를 위해 최소 4개의 경식도 심초음파이식편에서 부속기 골을 측정합니다. 먼저 좌측 관상동맥에서 좌측 상극 모정맥 변연 끝에서 약 1.5cm 떨어진 지점까지 0도에서 골을 측정합니다.

그런 다음 승모판 고리 상단에서 45도, 90도 및 135도에서 왼쪽 상부 극 광맥 가장자리 끝에서 약 1.5cm 지점까지 측정하고 대략적인 좌심방 부속기를 측정하고 테 라인에서 부속기의 정점까지 사용 가능한 길이를 측정합니다. 사용 가능한 전체 길이는 접근 방식을 계획하는 데 도움이 되도록 이 거리와 같거나 커야 하며, 가장 많이 바람 양말, 닭 날개 또는 브로콜리로 분류할 수 있는 좌심방 부속기 유형을 분류합니다. 좌심방 부속기 형태를 분류하여 이식 절차의 난이도를 추정할 수 있습니다.

여기에 표시된 윈드 삭스 유형의 부속물은 충분한 길이의 하나의 지배적인 엽이 기본 구조인 해부학적 구조입니다. 이러한 대부분의 경우 이식 절차는 비교적 쉽게 수행할 수 있습니다. 연주하다. 닭 날개 유형의 부속물은 해부학으로, 주요 특징은 지각 된 부속지 골에서 약간 떨어진 부속기 해부학의 우세한 엽이 급격히 구부러지는 것입니다.

좌심방 부속기의 근위부가 가장 넓은 직경보다 길면 임플란트 절차는 간단합니다. 그러나 근위부가 부속 오리피스의 최대 너비보다 짧으면 절차가 복잡할 수 있습니다. 브로콜리 유형 해부학의 주요 부분은 더 복잡한 내부 특성으로 전체 길이가 제한된 좌심방 부속지입니다.

이 해부학적 구조가 있는 경우 덮어야 할 엽이 여러 개 있고 부속물의 길이가 제한되어 있기 때문에 장치를 이식하기 어려운 경우가 많습니다. 파수꾼 좌심방 부속기 폐쇄 장치 배치 절차는 카테터 삽입 절차를 지원하는 데 사용되는 진단 영상 장비가 있는 병원 또는 진료소의 검사실에서 국소 마취 또는 전신 마취 하에 수행해야 하며, 절차를 위해 카테터 삽입 실험실을 준비하는 것으로 시작합니다. 다음 장비는 실내에 배치해야 합니다.

Venus 도입기, 표준 TRANSSEPTAL 액세스 시스템, 추가 지지대가 있는 교환 길이 0.035인치 G 와이어, 두 개의 피그테일 카테터, 플러싱 주사기 및 드립 챔버와 멸균 라인이 있는 필수 가압 식염수 백. 압력 측정을 위해 5개의 프랑스 동맥 초과 덮개를 사용할 수 있으며, 경중격 천자 시 대동맥근을 표시하고 필요한 경우 합병증을 관리하는 것이 좋습니다. 또한 해당 확장기가 있는 적절한 경비원 접근 덮개, 단일 또는 이중 경비원 전달 시스템 및 급성 굴곡이 있는 좌심방 부속기 해부학에 도움이 되는 선택적 경비원 폐쇄기를 사용할 수 있어야 합니다.

또한 합병증이 있는 경우 심낭천자 트레이와 장치 회수를 위한 14-16 프렌치 칼집과 같은 재료를 사용할 수 있어야 합니다. 관상동맥 유도 카테터, 혈전제거제술, 관상동맥 가이드 와이어 및 보조 기도. LMA ET 튜브 및 후두경과 같은 장치도 응급 상황에 사용할 수 있어야 합니다.

또한, 이 시술은 의식 진정을 위해 혈압 모니터, EKG 및 맥박 산소 측정기가 최소한으로 필요하며, 심초음파 영상의 사용이 필요하며 경식도 초음파 심초음파가 권장됩니다. 또한, 사용 가능한 경우 일반 형광 투시법을 사용해야 합니다. 병실이 준비되면 환자를 등을 대고 평평하게 눕히고 환자가 팔을 머리 뒤에 놓게 합니다.

그런 다음 환자의 팔과 다리를 제자리에 고정하고 팔신경총이 손상되지 않도록 주의합니다. 마지막으로, 시술이 시작되기 직전에 사타구니 부위에 국소 마취제로 1% 리도카인 20ml를 투여했습니다. 해당 부위를 청소하고 준비한 후에는 대퇴 동맥을 찾은 다음 동맥 및 정맥초를 삽입합니다.

이것이 제자리에 있으면 0.035인치 가이드 와이어와 혈관 확장기를 대퇴 정맥에 삽입하여 심장에 접근합니다. 알고 진정제의 경우 환자의 체중에 따라 5mg의 미다졸람과 프로포폴을 투여합니다. 그런 다음 킬로그램당 0.1mg의 프로포폴 덩어리를 투여한 다음 체중 1kg당 0.5-1mg을 정맥 주사합니다.

그런 다음 대퇴 동맥에 8개의 프랑스 경중격 덮개를 삽입합니다. 경중격 천자를 위해 존슨 바늘을 삽입하고 경중격 덮개와 바늘을 상부 대정맥 동굴로 전진시킵니다. 중심 정맥압을 모니터링합니다.

대동맥 뿌리에 피그테일 카테터를 이정표로 놓고 압력 모니터링 링을 위해 놓은 다음 심방 중격의 바늘 텐트가 경식도 심초음파에서 보일 때까지 바늘로 덮개를 뒤로 당깁니다. 경식도 심초음파를 사용하여 후방 중격의 중간에서 아래쪽 부분을 확인합니다. 이것은 경중격 횡단을 위한 최적의 장소입니다.

바늘을 전진시키고 좌심방 압력 곡선에 대한 압력 변화를 관찰합니다. 다음으로, 바늘 위의 칼집을 왼쪽 심방으로 전진시킵니다. 그런 다음 칼집을 상부 극 모니 정맥으로 전진시킵니다.

압력 측정용 라인에 덮개를 연결하여 좌심방 압력을 모니터링하고 높은 정상 범위에 있는지 확인합니다. 이는 공기 색전증을 예방하는 데 도움이 되며 좌심방 부속기 직경을 적절하게 측정하는 데 필요합니다. 그런 다음 헤파린을 투여하여 200초에서 300초 사이에 활성화된 응고 타이밍을 얻습니다.

필요에 따라 30분마다 CT를 모니터링합니다. 그런 다음 멸균 상태에서 포장에서 Watchman 액세스 시스템과 확장기를 제거하고 전체 시스템의 손상 여부를 검사합니다. 식염수가 든 주사기를 경비원 접근 덮개의 측면 포트에 삽입합니다.

식염수로 장치를 세척하십시오. 그런 다음 확장기를 칼집에 삽입하고 지혈 밸브를 닫습니다. 측면 포트에서 주사기를 제거합니다.

확장기 끝에 삽입하고 다시 남은 식염수와 같은 높이로 씻습니다. 시술 중 200-250초의 CT를 유지하십시오. 그런 다음 0.035인치의 뻣뻣한 가이드 와이어를 왼쪽 상극 모니 정맥으로 전진시키고 가이드 와이어를 제자리에 남겨둔 채 경중격 액세스 시스템을 제거합니다.

다음으로, Watchman 액세스 덮개와 확장기를 가이드 와이어 위로 왼쪽 심방으로 전진시킵니다. 좌측 상부 폐정맥의 칼집 위치를 유지하면서 확장기를 제거하고, LUPV는 칼집 내에 공기가 유입될 가능성을 최소화합니다. 출혈을 다시 허용한 다음 접근 피복의 밸브를 조입니다.

피그테일 카테터를 세척하고 와이어 위와 경비원 접근 덮개를 통해 전진시킵니다. 그런 다음 G 와이어를 제거하고 조영제가 있는 주사기를 심초음파검사 하에 피그테일 카테터에 연결합니다. 피그테일 카테터가 있는 덮개를 LIPV에서 뒤로 당기고 외측 심방 부속기에 도달할 때까지 시계 반대 방향으로 돌립니다.

축 시스템의 시계 반대 방향 토크는 덮개를 시계 방향으로 더 앞쪽에 정렬합니다. 액세스 시스템의 토크를 가하고 덮개를 더 뒤쪽으로 정렬합니다. 피그테일 카테터가 부속기에 도달하면 20-30도의 RAO에서 시네 혈관 조영술을 받습니다.

코달 20-30도. 카테터와 덮개를 가장 상엽으로 조심스럽게 조작합니다. 이 엽은 혈관 조영술에서 약 2시 방향에 나타나며 135도 경식도 심초음파에서 가장 잘 익은 엽입니다.

피그테일 카테터를 부속기의 원위 부분으로 전진시킵니다. 형광투시 지침에 따라 접근 피복의 마커 밴드를 가이드로 사용하여 피그테일 카테터 위로 접근 피복을 조심스럽게 전진시킵니다. 다음으로 부속기 치수를 확인하기 위해 경식도 심초음파를 사용하여 이전과 같이 0, 45, 90 및 135도의 4개 보기에서 최대 좌심방 부속기 치수를 측정합니다.

혈관 조영술을 사용하여 이러한 측정값을 추가로 확인합니다. 그런 다음 장치 지침에 따라 적절한 크기의 watchman 장치를 선택하십시오. 선택한 크기의 파수꾼 장치를 이식하는 데 필요한 부속지 깊숙이 칼집을 탐색합니다.

칼집의 마커는 칼집이 충분히 깊은지 여부를 결정하는 데 사용할 수 있습니다. 두 번째로 가장 말단 밴드는 21mm 장치의 길이, 중간 밴드는 27mm 장치의 길이, 가장 근접한 밴드는 33mm 장치의 길이를 표시합니다. 이상적으로는 선택한 장치 크기에 해당하는 마커 밴드가 좌심방 부속기의 구멍과 정렬되어야 합니다.

그런 다음 멸균 상태에서 적절한 크기의 파수꾼 장치를 포장에서 꺼내 손상 여부를 검사합니다. 지혈 밸브를 열고 장치를 약 1cm 정도 집어넣습니다. 장치가 코어 와이어에 연결되어 있는지 확인하려면 장치의 말단 끝을 해당 마커 밴드에 정렬한 다음 원위 팁이 전달 카테터의 가장 말단 마커와 정렬될 때까지 장치를 누릅니다.

경비원 장치가 돌출되지 않도록 하십시오. 60cc의 큰 주사기를 부착하고 식염수로 시스템을 씻어냅니다. 먼저 뒤로 플러시한 다음 밸브를 닫고 앞으로 여러 번 플러시하여 시스템에서 모든 공기를 제거합니다.

분만 카테터의 끝을 식염수에 담그고 두드려 기포를 제거합니다. 장치가 준비되면 혈관 조영술로 접근 덮개의 위치를 다시 확인하십시오. 접근 시스 밸브를 풀고 피그테일 카테터를 칼집에서 천천히 제거합니다.

공기가 유입되지 않도록 Watchman 장치 시스템을 사용하십시오. 접근 덮개 허브를 식염수에 담그거나 덮개가 다시 출혈되도록 합니다. 그런 다음 플러시 포트를 통해 식염수를 주입하여 접근 덮개에 도입하는 동안 전달 카테터에서 떨어지도록 합니다.

형광투시 지침에 따라 접근 초의 가장 원위 마커 밴드가 전달 카테터의 마커 밴드와 일치할 때까지 전달 카테터를 접근 초로 천천히 전진시킵니다. 그런 다음 전달 카테터를 안정화하고 여분의 덮개를 집어넣은 다음 전달 카테터에 끼웁니다. 여분의 덮개를 전진시키지 마십시오.

전달 시스템이 끼워졌으면 Watchman 전달 카테터의 밸브를 풀어 장치를 배치합니다. 장치의 말단부를 관찰하여 골골에 비해 전진 또는 재배치가 발생하지 않는지 확인하십시오. 배치 손잡이를 고정한 상태로 유지하면 느리고 안정적인 동작으로 접근 피복 전달 카테터 어셈블리를 천천히 후퇴시킵니다.

그런 다음 코어 와이어를 연결된 상태로 둡니다. 장치에서 몇 센티미터 떨어진 곳에 접근 피복 전달 카테터 어셈블리를 빼내어 좌심방 부속기에 맞춥니다. 장치가 작동되면 형광투시경과 경식도 심초음파를 사용하여 장치 해제 기준이 충족되었는지 확인합니다.

이는 위치, 앵커, 크기 및 밀봉 또는 통과입니다. 먼저 장치가 올바르게 배치되었는지 확인하기 위해 장치의 최대 직경 평면이 좌심방 부속기의 오리피스에 있거나 원위부에 있고 전체 부속 골에 걸쳐 있는지 확인합니다. 그런 다음 장치가 제자리에 고정되어 있는지 확인하기 위해 장치 표면에서 1-2cm 떨어진 곳에 접근 피복 전달 카테터 어셈블리를 빼고 배포 손잡이를 부드럽게 집어넣었다가 놓습니다.

장치와 부속물은 동시에 움직여야 합니다. 장치 크기를 확인하려면 0, 45, 90 및 135도의 표준 4개 보기에서 경식도 심초음파를 사용하여 장치의 최대 직경 평면을 측정합니다. 나사산 인서트가 보이는지 확인하려면 장치는 원래 크기의 80-92%여야 합니다.

마지막으로, 컬러 도플러를 사용하여 장치 원위부의 모든 로브가 밀봉되어 있는지 확인합니다. 이상적으로는 장치 근처에서 색상 흐름이 감지되지 않아야 합니다. 부속물의 벽과 장치 사이에 작은 틈이 보이면 장치의 위치를 변경할 수 있습니다.

환자가 부비동 리듬에 있는 경우 판막이 열려 있을 때 전달 케이블과 펄스가 동기화된 움직임은 장치가 고정되어 있다는 간접적인 신호입니다. 모든 해제 기준이 충족되면 액세스 피복 전달 카테터를 장치 표면까지 이동하고 배포 손잡이를 시계 반대 방향으로 3-5바퀴 돌려 해제합니다.해제 후 조영제로 혈관 조영술을 수행하여 장치가 여전히 제자리에 있는지 문서화합니다. 왼쪽 아트리움에서 피복 어셈블리를 제거합니다.

그런 다음 심장초음파를 사용하여 크기와 밀봉을 다시 확인합니다. 장치가 좌심방 부속기에서 너무 원위부에 있는 경우 접근 피복 전달 카테터 어셈블리의 끝을 장치까지 전진시킵니다. 오른손으로 배포 손잡이를 잡고 스냅을 풀지 마십시오.

어셈블리를 장치의 어깨 너머로 부드럽게 전진시킵니다. 그런 다음 안정성을 위해 오른손 엄지손가락을 분만 카테터 허브에 대십시오. 어셈블리를 고정 앵커 너머로 계속 전진

저항이 느껴질 때 장치 어깨가 무너질 때 저항이 느껴집니다. 앵커 접촉을 나타내는 두 번째 시간에는 지혈 밸브를 중지하고 조입니다. 이 부분적인 탈환 후 피복과 장치를 필요한 만큼 함께 뒤로 당깁니다.

형광 투시 및 심초음파 안내하에. 몇 밀리미터 뒤로 당긴 다음 장치를 다시 배포합니다. 이제 릴리스 기준이 충족되었는지 확인합니다.

그런 다음 장치를 놓습니다. 장치를 완전히 회수하는 절차와 환자의 시술 후 관리는 함께 제공되는 문서에서 확인할 수 있습니다. Protect AF 임상시험은 Watchman 장치 이식의 안전성과 효과를 와파린 치료와 비교하기 위해 수행되었습니다.

707명의 적격 환자는 와파린 투여 중단으로 인한 좌심방 부속기의 경피적 폐쇄 또는 와파린 치료에 2:1 비율로 무작위로 배정되었습니다.여기에서 볼 수 있듯이, Watchman 장치로 좌심방 부속기 폐쇄를 받은 환자에서 뇌졸중, 심혈관 사망 및 전신 색전증의 1차 복합 종점으로 평가한 사건률의 1차 효능을 비교했습니다. 중재 그룹 및 와파린 요법을 받는 환자. 대조군의 1차 효능 사건 발생률은 중재군에서 100년 당 3명, 대조군에서 100년 당 4.9명이었다. 전체 뇌졸중 발생률은 중재군에서 2.3명, 대조군에서 3.2명이었다.

이는 심혈관 질환 부작용이 38% 감소한 것을 반영하며, 이는 좌심방 부속기 폐쇄가 와파린 요법보다 열등하지 않다는 것을 보여줍니다. 이 비디오를 시청한 후에는 Watchman 이식 절차 중에 이식 절차가 어떻게 수행되는지 더 잘 이해해야 하며, 두 가지 주요 합병증, 즉 심낭 삼출액과 공기 색전증이 발생할 수 있습니다. 이 비디오를 시청하고 Implantation Pro 절차를 단계별로 따르면 이러한 합병증의 대부분을 피할 수 있습니다.

ProTech AF 임상시험에서 우리는 Watchman 장치가 뇌졸중 및 드럼 색전증을 예방하는 데 와파린 요법만큼 효과적임을 보여줄 수 있었습니다.