Name: 동네 병원에서 정맥 주사 인슐린 관리 개선 (동영상) | JoVE Journal
Uploaded: 2012-06-11T12:00:00.000+00:00
Duration: 12 min 8 s
Description: 배우세요 컴퓨터화된 혈당 관리 시스템(CGMS)을 사용하여 정맥 주사 인슐린 프로토콜을 개선하는 방법입니다. 이 시스템은 저혈당과 고혈당 발생률을 감소시키고 목표 혈당 범위 내 체류 시간을 증가시켜 환자 결과를 향상시킵니다.

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저자는이 원고의 준비를위한 초기 종이 정맥 주사 (IV) 인슐린 프로토콜과 Devy A. 리, BSC (알약), CMPP의 데이터 수집 및 분석을 위해 PharmD 랜디 Wesnitzer, 그녀에게 도움을 PharmD 앤 젠트를 인정 편집 및 원고 작성 그녀의 센터입니다.

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이 EndoTool 시스템은 워낙 정교한 알고리즘 및 사용의 용이성으로 선정되었습니다. 이 프로그램은 미국 식품 의약청 (FDA) 허가이며, 건강 보험 이동성 및 책임 법 (HIPAA)와 호환되는에서 기관을 지원합니다. 그것은 여분의 하드웨어에 대한 필요없이 병원의 서버 및 인트라넷에 로드할 수 있습니다. 소프트웨어는 환자 고유의 혈당 농도의 입력을 기반으로 환자 특정 physiologic 인슐린 먹이지 곡선을 계산하는 수학적 모델링을 사용합니다. IV는 인슐린 주입량을위한 기초는 통제 수학을 기반으로 복잡한 피드백 메커니즘입니다. 소프트웨어는 환자의 이전 포도당 수치 - 통합 네 개의 가장 최근의 수치를 분석하고 해석하는 33 알고리즘을 사용하여 - 시간에 그 시점에 가장 적절한 IV의 인슐린 주입량을 계산합니다. 각 후속 혈당 독서의 항목으로, 커브가 미님하도록 조정됩니다혈당 농도에있는 극단을 이지는. 초기 계산에서 같은 존재 / 코르티 코 스테로이드의 당뇨병 또는 사용 부재​​ 등 혈당 농도를, 영향을 미치는 요인에 대한 시스템 계정. CGMS가 머리맡에서 정확하고시기 적절한 약을 먹이와 속도 정보, 비판적 사고력을 제공하지만 아직 정맥 주사 인슐린 관리가 필요합니다. 컴퓨터 가이드 소프트웨어는 정맥 주사 인슐린 속도와 탄수화물 섭취량에 관한 최종 사용자, 새로운 환자 신생, 그리고 컴퓨터 중단 (즉, 서버 다운 타임) 동안해야 할 정보에 지침을 제공합니다. 그들이 이해하고 소프트웨어를 신뢰할 수 있다고 생각 때까지 CGMS의 구현되면, 의사로부터 몇 가지 초기 저항이있었습니다. 그러나, 의료 직원들이 시스템을 사용하는 것이 얼마나 쉬운봤을 때 감소 저항, 그것은 그들의 권고를 무시할 수 있었던 방법에 효과적인 혈당 농도를 조절 있었고, 만약 clinicall필요한 Y. 전반적으로, 간호사는 종이 프로토콜과의 증가 좌절로 인해 CGMS을 구현 고자했습니다. 그러나 처음 CGMS가 추천되었습니다 높은 인슐린 주입 속도와 bolus 투입을 받아들이는 간호사 출신의 주저가 발생했습니다. 때때로, 시스템은 일반적으로 종이 프로토콜에서 권장하는 것보다 목표 범위에서 환자를 유지하기 훨씬 높은 주입 속도와 bolus 투입을 권장합니다. 간호사 이후 CGMS 권고와 거의 제안된 주입 속도 / bolus 치명적를 이탈하지 편안한되고 있습니다. 입원 환자에서 좋은 glycemic 통제의 중요성이 잘 문학에 문서화되었습니다. 이러한 연구는 포도당을 효과적으로 입원하는 동안 통제되는 병적 상태와 사망률의 감소를 보여주었다. 와이오밍 의학 센터에서 컴퓨터 혈당 관리 시스템에 종이를 정맥 주사 인슐린 프로토콜을 사용의 스위치는 substantia 결과저혈당의 위험을 최소화하면서 베드로 고혈당증 환자의 현재의 지침에 따라 glycemic 컨트롤을 향상. 좋은 glycemic 컨트롤의 장점이 잘 의료 전문가들 사이에서 알려져있다하더라도, 그러한 전략을 실행하면 (표 2)주의 계획했다. 종이 프로토콜의 여러 개정에도 불구하고, 저혈당을 최소화하면서 normoglycemia를 성취 면에서 결과 suboptimal 있었다. 전반적으로, CGMS는 모든 신호보다 75 % 목표 농도를 달성,보다 신속하고 어깨 포도당 통제를 허용했다. 정맥 주사 인슐린을 투여하는 경우 저혈당의 자연적인 공포가있다. 그러나, CGMS의 사용과 저혈당의 유행은 1 % 이하 좋았 었는데.

동네 병원에서 정맥 주사 인슐린 관리 개선

Improving IV Insulin Administration in a Community Hospital

당뇨병, 심지어 비 당뇨병 환자에서 입원 환자의 증가 병적 상태와 사망률에 대한 주요 독립적인 위험 요인 및 높은 혈당 농도는 가난한 결과를 예측합니다. 임상 내분비 미국의 협회 (작품 1-4 2,008 합의 성명 AACE)와 미국 당뇨병 협회 (ADA)는 &quot;없이 그 사유, 명백하게 불리한 결과와 관련된 입원 환자에서 고혈당증를.&quot;기로는 5 그런게 고혈당증가 알려진 또는 undiagnosed 당뇨병뿐만 아니라 환자에서 발생 인식하는 것이 중요 이전에 정상적인 포도당 내성있는 사람의 급성 질병 중. 인텐시브 케어 평가 - 서바이벌의 Normoglycemia은 포도당 알고리즘 규정 (NICE-설탕) 육천 성인 중환 자실 (ICU) 집중 포도당 컨트롤 또는 기존의 포도당에 무작위 있었다 환자를 통해 관련 연구를 사용하여. 제어 6 놀랍게도,이 재판은 집중적인 혈당 조절 14 % (; P = 0.02 승률 비율, 1.14)에 의해 사망의 위험을 증가 것으로 나타났습니다. 또한, 집중 제어 그룹에서 심각한 저혈당의 증가 유행은 종래의 제어 그룹 (; P &lt;0.001를 각각 6.8 % 대 0.5 %)에 비해 발생했습니다. 이 중추적인 재판과 다른 두 사람에서 7,8 와이오밍 의료 센터 (WMC)는 결과 저혈당의 부정적인 영향을 피하면서 입원 환자에서 고혈당증를 조절의 중요성을 깨달았다. IV는 인슐린 종이 프로토콜, 저혈당을 최소화하면서 normoglycemia를 달성이라는 측면에서, 결과 suboptimal 것을 WMC 쇼에서 종이 프로토콜의 사용의 데이터 분석의 여러 개정에도 불구하고. 따라서 계획적인 구현 계획을 통해, 환자의 혈당 수준의 모니터링은 컴퓨터 포도당 managemen에 종이를 정맥 주사 인슐린 프로토콜을 사용하여 탔다t 시스템. 컴퓨터 시스템의 그​​것에 종이 프로토콜을 사용하여 혈당 수치를 비교함으로써, 그것은 전체, 컴퓨터 혈당 관리 시스템은 전통적인 종이 프로토콜보다 더 신속하고 더 꽉 포도당 통제으로 이어진, 결정되었다. 특히, 시간에 상당한 증가는 심각한 저혈당 (BG &lt;40 밀리그램 / DL), 임상 저혈당 (BG &lt;70 밀리그램 / DL)과 고혈당증의 유행에 목표 혈당 농도 범위뿐만 아니라 감소 내에서 소비 (BG&gt; 180 밀리그램 / DL)는 컴퓨터 혈당 관리 시스템의 구현 후 첫 5 개월 만에 목격되었다. 저혈당의 위험을 최소화하면서 전산 시스템은 모든 신호에보​​다 큰 75 % 목표 농도를 달성했습니다. 저혈당의 유행은 (BG &lt;70 밀리그램 / DL) 컴퓨터 혈당 관리 시스템의 사용과 1 % 이하 좋았 었는데.

이전 종이 프로토콜, 대상 범위 내에서 혈당 농도 측정에 상당한 증가 전산 혈당 관리 시스템 결과의 구현과 비교합니다. 혈당 수치를 모니터링하는 컴퓨터 혈당 관리 시스템을 사용하여 심한 저혈당 (&lt;40 밀리그램 / DL), 임상 저혈당 (&lt;70 밀리그램 / DL)과 고혈당증 (&gt; 180 밀리그램 / DL)도 관찰할 수로 줄어 듭니다.

당뇨병은 입원 환자의 이환율과 사망률을 증가시키는 주요한 독립적 위험 요인이며, 혈당 상승은...

Wyoming Medical Center의 병원 전체 IV 인슐린 프로토콜은 수용 불가능한 오류 발생률과 저혈당 및 고혈당 발생률을 포함하여 최적에 미치지 못하는 결과를 나타냈습니다. 이에 따라 프로토콜이 두 차례 수정되었습니다. 하지만 매 수정 후에도 저혈당, 고혈당 및 투약 오류 발생률은 여전히 최적 수준에 도달하지 못했습니다.따라서 IV 인슐린 종이 프로토콜의 결함을 개선하기 위해 컴퓨터 포도당 모니터링 시스템(CGMS)을 도입하기로 결정했습니다. CGMS 도입 후, IV 인슐린 주입을 받는 환자들의 저혈당 및 고혈당 발생률이 실질적으로 감소했으며, 혈당 수치가 목표 범위 내에 도달하는 비율은 증가했습니다. 결과적으로, 유의미한 결과를 얻을 수 있었습니다.이는 IV 인슐린 종이 프로토콜의 사용과 비교했을 때, A-C-G-M-S의 구현을 통해 임상적 저혈당, 중증 저혈당 및 고혈당의 발생률이 감소하고 혈당 목표 범위 내 유지 시간이 증가함을 보여줍니다. 컴퓨터화된 포도당 모니터링 시스템이 IV 인슐린 종이 프로토콜보다 갖는 주요 장점은 사용이 더 간편하다는 점입니다. 또한 포도당 관리 측면에서 더 효과적입니다.컴퓨터화된 포도당 모니터링 시스템을 사용하면 저혈당과 고혈당의 발생 빈도가 줄어들고, 목표 범위 내 유지 시간이 더 늘어납니다. Wyoming Medical Center의 초기 병원 전체 IV 인슐린 종이 프로토콜은 초기 Vandenberg 연구를 모델로 하여 작성되었습니다. 하지만 이를 통해서는 기대했던 결과를 얻지 못했으며, 이후 트렌드 분석에 따라 프로토콜을 수정하였으나 두 번째 수정 단계에 이르기까지도 기대했던 결과를 얻지 못했습니다.IV 인슐린 종이 프로토콜의 결함을 개선하기 위해 컴퓨터화된 포도당 관리 시스템을 도입하기로 결정하였습니다. 이제 CGMS가 어떻게 사용되는지 살펴보겠습니다. 컴퓨터화된 포도당 모니터링을 활용하기 전에 몇 가지 핵심 단계를 수행해야 합니다.고혈당 및 당뇨병성 케토산증을 위한 CGMS 템플릿 기반의 처방 세트를 구축해야 합니다. 두 가지 혈당 목표 범위를 결정하고, 세 번째로 약제부 및 내분비내과에서 사전 인쇄된 처방전을 병원 인트라넷에 업로드해야 합니다. 프로그램을 실행한 후, '신규 환자 검색' 링크를 클릭하고 나타나는 신규 환자 검색 팝업 창에서 대상 환자를 찾으십시오.사용자 ID와 비밀번호를 입력하여 로그인한 후, 신규 환자 검색 화면의 계좌 번호 창에 계좌 번호를 입력하고 확인을 클릭하십시오. 그런 다음 검색을 클릭하면 신규 환자 정보가 나타나며, 여기서 환자를 선택할 수 있습니다. 해당 소프트웨어는 입력된 환자별 혈당 농도를 기반으로 환자 맞춤형 생리학적 인슐린 투여 곡선을 계산하기 위해 수학적 모델링을 사용합니다.이 프로그램은 33개의 알고리즘을 사용하여 가장 최근의 측정값 4개를 포함한 환자의 이전 포도당 수치를 분석하고 해석합니다. 따라서 클릭 후 환자 추가 확인(okay)을 누른 뒤, 인구통계학적 화면의 해당 상자에 환자의 당뇨 상태, 대기 시간 및 크레아티닌 수치, 지난 24시간 동안 경구 또는 정맥 스테로이드를 투여받았는지 여부와 같은 임상 정보를 입력하십시오. 이러한 데이터는 혈당 수치에 영향을 미치며 시스템의 초기 계산 요인으로 작용하기 때문입니다. 임상 데이터 입력이 완료되면 'save and continue'를 클릭하여 초기 환자 기록 화면을 띄운 다음, 환자의 초기 포도당 수치를 입력하십시오. 그러면 입력한 포도당 수치의 확인을 요청하는 상자가 나타나는데, 포도당 수치를 다시 입력하고 'okay'를 클릭하십시오.이제 녹색 확인 팝업 화면에서 모든 환자 정보가 정확한지 확인하고 확인(okay)을 클릭하십시오. 다음으로, 필요한 경우 투여할 인슐린 볼루스의 양, 주입 속도 및 다음 혈당 확인 시간이 표시되는 노란색 계산 화면이 이후 혈당 수치를 입력할 때 나타납니다. Endo tool은 권장된 인슐린 용량이 실제로 투여되었는지, 그리고 환자의 혈당 수치에 영향을 줄 수 있는 추가 칼로리가 섭취되었는지 확인을 요청합니다.클릭 후 녹색 확인 화면에서 인슐린 용량과 칼로리 정보를 필요에 따라 조정하십시오. 이러한 권장 사항을 기록하면, 필요한 경우 인슐린 볼러스, 인슐린 주입 속도 및 다음 확인 시간 정보가 표시되는 노란색 계산 화면이 나타납니다. 완료를 클릭하십시오.포도당 수치를 조기에 확인할 때, endo tool은 환자가 잘못 선택되지 않았는지 확인하기 위해 요청에 대한 검증을 요구합니다. 올바른 환자가 선택되었다면 '확인'을 클릭하십시오. 예상치 못한 포도당 수치가 입력되었거나, 경우에 따라 예상 정보가 누락된 경우 임상 자문 창이 나타납니다.주의 사항을 확인한 후, 계속하기를 클릭하여 환자 정보에서 필요한 내용을 수정하십시오. 포도당 기록 탭을 클릭하면 각 환자의 포도당 수치, 인슐린 볼루스 투여량, 인슐린 주입률, 측정 간격 및 해당 데이터를 입력한 간호사의 이름을 확인할 수 있습니다. 환자가 endo tool을 사용할 수 없는 구역으로 이동해야 하는 경우, 홈 화면 왼쪽 상단 상자에 있는 환자 보고서 인쇄 링크를 클릭하고, endo tool 없이 일시적으로 사용하기 위한 IV 인슐린 점적 투여 처방 상자를 선택한 후 확인을 클릭하여 환자가 복귀하여 다시 endo tool을 사용할 수 있을 때까지의 IV 인슐린 주입 조정 권장 사항을 표시하십시오.그런 다음 왼쪽 상단 모서리에 있는 프린터 아이콘을 클릭하여 출력하십시오. 마지막으로, 환자가 Endo tool에서 피하 인슐린으로 전환할 준비가 되면, endo tool은 처음 24시간 동안의 전환 용량 권장 사항을 제공합니다. 이러한 전환 처방은 환자 보고서/처방 출력 링크에서도 확인할 수 있습니다.고정 인슐린 처방 옵션을 선택한 다음 적절한 전환 처방을 선택하십시오. Wyoming Medical Center에서 개발한 초기 종이 기반 정맥 인슐린 프로토콜에서는 ICU 환자의 경우 80에서 110 mg/dL의 엄격한 혈당 조절을, 비 ICU 환자의 경우 95에서 120 mg/dL의 보다 완만한 혈당 조절을 요구했습니다. 종이 프로토콜의 첫 번째 개정 후, 전체 혈당 측정값의 1/3이 180 mg/dL 이상이었으며, 80 mg/dL 미만은 2.5%, 60 mg/dL 미만은 0.3%에 불과했습니다.직원들에 의해 발생한 오류 횟수가 용납할 수 없는 수준에 이르자, 시설 전체의 IV 인슐린 종이 프로토콜이 두 차례 수정되었습니다. 결과적으로, 기존의 종이 프로토콜을 사용할 때 혈당 수치가 94 milligrams per deciliter 이하로 나타나는 유병률은 16.5%였으며, 70 milligrams per deciliter 미만으로 나타나는 유병률은 4.2%인 것으로 확인되었습니다. 특히 우려되는 점은 저혈당 사건, 즉 혈당 수치가 70 milligrams per deciliter 미만인 사례의 85%가 실제 프로토콜 때문이 아니라 종이 프로토콜을 사용하는 과정에서의 오류로 인해 발생했다는 결과였습니다.추가 조사를 통해 이러한 오류의 여러 원인이 밝혀졌습니다. 예를 들어, 프로토콜의 지침에도 불구하고 인슐린 볼루스를 누락하거나 인슐린 주입 속도를 변경하지 않은 경우가 전체 오류의 55%를 차지했습니다. 또한, 직원이 수정된 프로토콜을 준수하지 않고 벗어난 빈도에 대해서도 조사가 이루어졌습니다.총 317건의 프로토콜 이탈이 발생했으며, 그중 임상적으로 정당화 가능한 경우는 7%에 불과했습니다. 이는 임상적 정당성 없는 프로토콜 이탈이 프로토콜상 매 3시간당 1건의 비율로 발생했음을 의미합니다. 두 번째 수정 후에도 60 milligrams per deciliter 미만으로 간주되는 저혈당과 180 milligrams per deciliter 초과로 측정되는 고혈당의 발생률은 종이 프로토콜 사용 시 각각 4.7%와 26.3%로 계속해서 매우 높게 나타나 우려되었습니다.다시 살펴보면, 임상적 정당성 없는 프로토콜 위반율은 두 번째 수정 후에도 83.5%로 여전히 매우 높았으며, 이는 임상적 정당성 없는 프로토콜 위반이 4시간마다 한 번꼴로 발생했음을 의미합니다. 모호한 부분을 명확히 하기 위해 프로토콜을 수정했으나, 오히려 프로토콜의 복잡성이 증가하여 간호 인력이 이를 정확하게 활용하는 데 어려움을 겪었습니다. 반면, 목표 혈당 농도 범위 내에 머무는 시간은 상당히 증가했으며, 혈당 수치가 40 mg/dL 미만으로 결정되는 중증 저혈당의 유병률은 감소했습니다.CGMS 사용 초기 5개월 동안 혈당 수치가 70 mg/dL 미만인 임상적 저혈당과 180 mg/dL 초과인 고혈당이 관찰되었습니다. 다양한 투여 프로토콜을 통해 달성된 실제 혈당 농도를 분석한 결과 흥미로운 결과가 나타났는데, 두 차례의 수정 사항을 포함한 초기 종이 프로토콜을 사용했을 때가 CGMS 프로토콜을 사용했을 때보다 혈당이 60 또는 70 mg/dL 미만으로 떨어지는 저혈당 발생률이 실질적으로 더 높았습니다. 또한, CGMS 시스템이 개별 환자의 필요에 맞게 IV 인슐린 투여량을 맞춤화하도록 설계되었음에도 불구하고, 종이 프로토콜과 비교하여 CGMS 프로토콜은 치료 시간 중 훨씬 더 긴 비율 동안 혈당 농도를 목표 범위 내로 유지했습니다.CGMS를 도입한 초기에는 의사들이 소프트웨어를 이해하고 신뢰할 수 있다고 느낄 때까지 어느 정도의 거부감이 있었습니다. 때때로 시스템은 환자를 목표 범위 내에 유지하기 위해 일반적인 종이 프로토콜에서 권장하는 것보다 훨씬 높은 주입 속도와 일시 투여(bolus) 용량을 권장하기도 했습니다. 현재 의료진은 CGMS의 권장 사항에 익숙해졌으며, 제시된 주입 속도나 일시 투여 용량에서 벗어나는 경우가 드뭅니다.특히 의료진이 시스템의 사용 편의성과 혈당 농도 조절 효과를 확인하면서 거부감이 감소하였으며, 그 결과 새로운 컴퓨터 혈당 관리 시스템 하에서 더욱 정밀한 혈당 조절이 이루어져 전체 측정치의 75% 이상에서 목표 농도를 달성하였습니다. 컴퓨터 혈당 관리 시스템 도입 이후, 정맥 내 인슐린 주입을 받는 환자들의 저혈당 및 고혈당 발생률이 상당히 낮아졌으며, 목표 범위 내 혈당 측정 비율은 증가하였습니다.

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Research

연구

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Medicine

의학

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지역 사회 거주 노인을위한 민첩성 사다리를 사용하는 교육 프로그램

배우세요 컴퓨터화된 혈당 관리 시스템(CGMS)을 사용하여 정맥 주사 인슐린 프로토콜을 개선하는 방법입니다. 이 시스템은 저혈당과 고혈당 발생률을 감소시키고 목표 혈당 범위 내 체류 시간을 증가시켜 환자 결과를 향상시킵니다.

동네 병원에서 정맥 주사 인슐린 관리 개선

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