Name: 치료 저항성 주요 우울 장애에 대한 치료로 dmPFC-RTMS를 자기 공명 영상 유도 (동영상) | JoVE Journal
Uploaded: 2015-08-11T14:00:00.000+00:00
Duration: 8 min 20 s
Description: 배우세요 MRI 유도 dmPFC-rTMS를 이용하여 치료 저항성 주요 우울 장애 환자의 증상을 감소시키는 방법입니다. 실시간 신경항법과 휴식 운동 역치 평가를 통해 정확한 자기 자극을 적용합니다.

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저자는 rTMS 전달 및 데이터 수집에 대한 기술 지원을 해준 Aisha Dar, Vanathy Niranjan 및 Umar Dar 박사에게 감사의 뜻을 전합니다. 저자들은 또한 토론토 종합 및 서부 병원 재단(Toronto General and Western Hospital Foundation), 뷰찬 가족 재단(Buchan Family Foundation), 온타리오 뇌 연구소(Ontario Brain Institute)가 이 연구에 자금을 지원하는 데 아낌없는 지원을 한 것에 감사를 표하고 싶습니다.

이 연구는 대학 건강 네트워크에서 연구 윤리위원회에 의해 승인되었다. 1. 주제 선택 <ol><li> 미래의 환자 초기 평가를 실시한다. 포함 기준은 약물의 최소 1 적절한 시험에 강한 전류 우울 삽화의 존재, 그리고 진단과 정신 장애의 통계 매뉴얼을 포함, 5 판은 MDD의 (DSM-5) 진단 평가 정신과 의사에 의해 설립으로 . 표준화 된 미니 정신 상태 검사 (MINI)로 진단을 확인합니다. </li><li> 환자가 안정된 약물 치료 또는 이전에 첫 RTMS 치료 세션에 최소 4 주 동안 자신의 약물 루틴에서 세척되어 있는지 확인합니다. 어떤 관찰 된 임상 적 개선 또는 악화의 원인을 명확하게하기 위해 RTMS 처리를 통해이 약의 연대를 변경하지 마십시오. </li><li> 나는, RTMS 나 MRI에 잠재적 인 금기가있을 수 있습니다 환자 제외ncluding 발작 역사, 심장 부정맥, 이식 또는 외부 장치 / 금속 미립자, 불안정한 건강 상태, 또는 임신. 동반 외상 후 스트레스 장애, 강박 장애, 다른 불안 장애, 주의력 결핍 과잉 행동 장애, 신경성 폭식증 또는 폭식 섭식 장애, 또는 적당한 클러스터 B 성격 기능을 가진 환자는 또한이 처리에 적합하며 배제 할 필요는 없다. 오히려 우울증보다 양극성 장애 환자는이 치료에 적합 할 수있다. 정신 장애, 활성 물질의 사용, 경계 또는 반사회적 인격 장애, 또는 지속적인 우울 장애 (기분 부전증)의 주요 진단 환자는 치료에 덜 적합 할 수있다과 배제를 요구할 수있다. </li></ol> 2. 자기 공명 이미지 획득 <ol><li> 치료 이전에 언제든지 환자의 자기 공명 영상을 획득. 여기에, 8 채널 위상 어레이 헤드 코일 3 테슬라 스캐너를 사용 (매트의 표를 참조하십시오erials), 또는 환자의 뇌의 3D 표현을 생성 할 수있는 임의의 스캐너. </li><li> 로컬 사이트 프로토콜 준수, T1 강조 빠른 버릇 그라데이션 에코 해부학 적 검사를 취득. 다음 매개 변수를 사용하여 TE = 12 밀리 초, TI = 300 밀리 초, 플립 각도 = 20 °, 116 시상 조각, 두께 = 1.5 mm의 간극없이, 256 X 256 매트릭스, FOV 240mm. 이 검사는 모터 임계 값 및 치료 세션에서 실시간 RTMS의 neuronavigation에 사용됩니다. </li></ol> 실시간 Neuronavigation 3. 전처리 해부 검사 <ol><li> neuronavigation 시스템을 사용하여 자기 공명 영상지도를 준비합니다. 참고 : 다음 단계는 바이저 2.0 neuronavigation 시스템 (재료의 표 참조) 고용 있지만, 이러한 Brainsight TMS 탐색, StealthStation, Aimnav 및 NBS 시스템 4 사용 유사한 절차와 같은 다른 네비게이션 시스템. </li><li> 의 두피와 뇌 구성 요소로 세그먼트 해부학의 자기 공명 영상. 표준 stereotacti에 두 개의 세그먼트를 등록같은 Talairach 및 Tournoux 공간 (19)과 같은 C 공간. </li><li> 자기 공명 영상에 다음과 같은 사항을 선택하여 배치 대상 마커 : Nasion을; tragus을 대상으로, 왼쪽과 오른쪽 귀; 전방 접합면; 접합면을 후방; 반구 점 (두 반구 사이의 점) 뇌의 앞쪽에 가장 포인트; 뇌의 후방 가장 포인트; 뇌의 우수한 대부분의 포인트; 그리고 왼쪽 뇌의 가장 오른쪽 포인트. </li><li> 삼차원 표면 기반 헤드 모델을 생성하는 표준 공간에 환자의 두피와 뇌의 표면을 재구성 -이 이미지는, X0 좌표 dmPFC (Talairach 및 Tournoux 위에 놓인 Y + 60 좌표 정위 두피를 식별하는 데 사용되며, Z + 60) 치료 기간 동안 최적의 코일 정점 배치. 참고 :이 방법은 인구를 사용하면 자극 대상을 식별하기 위해 조정합니다. 토론에 나와있는 자극의 대상을 식별 할 수있는 다른 방법은 단일 주제 해부학 또는 FMR 포함나는지도를 활성화. </li><li> 뇌를 등록하고 두피는 개별 코일 배치를위한 환자 공간 정위 공간에서 조정합니다. </li></ol> 4. 모터 임계 평가 <ol><li> 환자의 탁 트인 뷰 카메라를 조정 처리 의자 좌석 환자. </li><li> 환자의 머리 주위에 부착 된 마커 클립과 헤드 밴드를 놓습니다. 마커 클립은 코의 다리 위에 앉아해야합니다. </li><li> 단계 3에서 설명한 바와 같이 환자의 해부 검사 사전 프로세스. </li><li> neuronavigation 프로그램으로 사전 처리 된 해부학 적 검사를 넣고 카메라를 켭니다. </li><li> neuronavigation 펜을 사용하여, 각 환자의 두피 대상 점을 강조. neuronavigation 펜으로 만들어진 이동은 적색 라인 형태의 텔레비전 스크린 상에 투사한다. </li><li> 환자의 모터 임계 값을 평가 전역에 필요한 최소 강도가 이전의 RTMS treatm하려면 모터 경로를 여기천만에. 이 단계를 들어, 환자의 낮은 사지 연장 아래로부터지지 갖는 자 또는 확장 다리 받침대를 구비 한 의자를 사용하여 시작한다. </li><li> 모터 임계 값 결정 용, neuronavigation 하에서, 내측 일차 운동 피질 타겟팅. 중앙 고랑에, 시상 균열을 통해 0.5 ~ 1.0 cm의 전방을 코일 정점을 놓습니다. 중간 영역으로 깊은 펄스 침투에 대한 각도 또는 더블 콘 코일을 사용합니다. 그 권선 펄스의 깊은 침투를 (재료의 표 참조) 할 수 있도록 120 °에서 각도되는 유체 냉각 코일 장착 자극기를 사용합니다. </li><li> 왼쪽과 오른쪽 반구에 대해 개별적으로 모터 임계 값을 수행합니다. 측면 코일의 방향을 직접 원하는 반구 (20)에 전류 흐름을 RTMS는-유발. 예를 들어, 좌측 반구를 자극 핸들을 우측으로 가리키는 코일 좌반구 향하는 전류 흐름의 방향을 향하게한다. 반대쪽 (오른쪽) 하체를 관찰이 절차를 수행하는 동안 이동합니다. </li><li> 시각적으로 엄지 발가락의 halluces의 longus 근육에 의해 유발 된 임계 값과 모터의 움직임을 확인합니다. 참고 : 발가락 근육을 대상으로 운동 피질의 내측 벽을 자극, 손 근육을 대상으로 기존의 모터 임계 값 테스트와는 달리. 모터 그러나 그것은 훨씬 더 긴 방식이며, 또한, 모터의 임계치보다 정확한 측정으로서 사용될 수있다 전위 (MEP들)을 불러 일으켰다. <ol><li> 최대 기계 강도의 55 %로 자극함으로써 시작 후 응답이 관측되었는지 여부에 따라 ~ 5 % 씩 상하로 조정한다. 모터 임계 값 접근으로 이전 21 설명 된 바와 같이, ~ 1 %로 꾸준히 증가 크기를 줄입니다. 시간이 지남에 억제 또는 흥분 효과를 방지하기 위해 더 자주 (한 번 5 초 당) 0.2 Hz에서 이상 자극하지 않습니다. </li><li> 모터 임계 값이 설정되면, 억제 할 2-3 mm 인 탐색 단위, 1-2cm 전방 및 후방 정점 이동광산은 대체 할 수있는 다른 사이트는 낮은 모터 임계 값을 제공할지 여부를 지정합니다. 각면이 호를 따라 달성 가장 낮은 임계 값을 사용합니다. </li></ol></li></ol> 5. RTMS 치료 및 적응 적정 <ol><li> 4~6주을 통해 20 ~ 30 일 세션의 총을 사용하여, neuronavigated dmPFC-RTMS의 과정을 수행합니다. 치료를 들면, 120 ° 각도, 유체 냉각 코일과 각 치료 세션에서 dmPFC 자극 (재료의 표 참조) 아래 나열된 매개 변수를 사용합니다. </li><li> 환자의 탁 트인 뷰 카메라를 조정, 치료 의자에 환자 좌석. </li><li> 전술 한 바와 같이 환자의 머리 주위에 부착 된 마커 클립 머리띠를 배치 (내측 목표 부위 위에 RTMS 코일 배치를 차단하지 않도록 횡 방향 배치). 카메라, neuronavigation 시스템을 사용하여 마커 클립을 감지하고 사전 처리 및 neuronavigation을 허용합니다. </li><li> 전처리 아나로드tomical는 neuronavigation 프로그램을 검색하고 카메라의 전원을 켭니다. </li><li> neuronavigation 펜을 사용하여, 각 환자의 두피 대상 점을 강조. neuronavigation 펜으로 만들어진 이동은 적색 라인 형태의 텔레비전 스크린 상에 투사한다. </li><li> neuronavigation 시스템을 사용하여 자기 공명 영상지도하에 dmPFC 대상을 통해 코일을 배치합니다. 확인을 위해,이 점에서 nasion inion까지의 거리의 25 % 가까이에 놓여 야. 옆으로. 핸들을 자극 멀리 반구에서 가리키는, 측면 코일의 방향. 좌반구 자극 후 dmPFC 두피 부위 위에 같은 위치에 정점을 유지, 우반구를 자극하는 180도 코일을 다시 향하게. </li><li> dmFPC의 두피 사이트가 치료를 통해 코일 자체에 밀착 남아 있는지 확인합니다. 환자와 운영자가 치료 중 귀마개 또는 기타 청력 보호구를 착용했는지 확인하십시오. </li><li> 10 Hz에서 자극,세션 당 반구 60 기차 (3000 펄스)의 총시 10 초에서 5 초, 듀티 사이클을 사용한다. 이전 20 설명 된 바와 같이, 측면 코일을 향하게하여 왼쪽 마우스 오른쪽 반구의이 프로토콜을 수행합니다. 참고 : 10 Hz에서 RTMS에 대한 설명 프로토콜은 외부의 국제 안전 지침이다 (로시 등 2009 년.). 그것의 안전 18, 22에 대한 증거가있다. </li><li> TBS 자극 들어, 세션마다 반구 당 600 펄스의 총 8 초 Off, 2 초간의 듀티 사이클을 사용한다. 이전 20 설명 된 바와 같이, 측면 코일을 향하게하여 왼쪽 마우스 오른쪽 반구의이 프로토콜을 수행합니다. </li><li> 적응 적으로 20 %의 최대 자극 강도의 초기 값으로부터 위쪽 RTMS 자극 강도를 적정 환자가 초기 세션 (23) 동안 RTMS와 관련된 통증과 두피 불편 길들 있도록. 자극의 각 열차 2-5 %의 자극 강도를 증가,용인있다. <ol><li> 내약성을 평가하기 위해, 자극의 각 기차가 전달 된 후 10 (0 = 고통, 정신적 고통없이 내약성 10 = 제한) 0에서 구두 상사 척도 (VAS)에 환자 비율 통증이있다. </li></ol></li><li> 환자가 각 반구 모터 임계 휴식의 120 %의 목표 강도 출발 할 때까지, 이전 세션 중간 내약성 (VAS 5-6)와 연관된 레벨을 사용하여, 각각의 세션에 높은 자극 강도와 함께 시작한다. 이 적정 과정에서 처리 전반에 걸쳐보다 9 구두 아날로그 스케일을 유지한다. 적정은 일반적으로 2-5일에 완료됩니다. </li><li> 치료 기간 동안 다른 부작용에 ​​대해 환자를 모니터링합니다. 주 : 가장 일반적인 치료 중단 악영향 환자 ~ 1 %에서 치료의 첫 번째 또는 두 번째 세션 중에 발생하는, 실신 에피소드. 환자는, 현기증 희미한, 또는 혼동을 느끼고 재 계산, 월 일시적으로 (~ 10 초) LO 수 있습니다SE 의식. 몇 초 이상 지속되는 정기, 반복 경련 운동 또는 사후 에피소드 혼란하지만, 존재해야한다. 실신 에피소드의 경우, 가능하면 의자에 머리 받침을 낮추고 복구 될 때까지 여전히 남아 환자 바랍니다. 환자가 회복하고 몇 분 후에 갈 의향이 경우 세션이 진행될 수있다. </li><li> 치료 기간 동안 전신 강직 - 간 대성 발작의 환자를 모니터링합니다. 참고 : 이러한 이벤트가 드문, 우리는 현재까지&gt; (200) 개별 환자에 걸쳐 dmPFC-RTMS의 ~ 8,000 세션에서 발작이 관찰되지 않았다. 10 ~ 40 초, 초기에 약 3 Hz의 지속과 점진적으로 적은 빠른되는 정기, 리듬, 격렬한 경련 운동, 무 반응과 함께, 발작보다는 실신의 암시이다. 그러나, 두 훈련되지 않은 관찰자에 대해 구별하기 어려울 수있다. <ol><li> 에피소드가 neurologis 검토 할 수 있도록 모든 치료를하는 동안 비디오 모니터링을 사용하여후속 평가, 필요한 경우에 t. 이러한 에피소드의 경우, 가능한 접지 경우에 환자를 배치 또는 수평 위치에 처치 자 저하 아니라면, 누워 상해를 일으킬 가능성이있는 오브젝트의 영역을 클리어 포함한 표준 발작 응급 조치를 적용 왼쪽 가능한 경우에 환자, 명확한기도를 확보하고, 압류가 종료되고 사람이 전체 경보를 회복 할 때까지 누군가가 환자로 될 수 있도록 보장. </li><li> 발작 ~ 60 초 후 자동 종료하지 않는 경우 응급 서비스를 호출합니다. </li></ol></li></ol> 6. 임상 데이터 수집 <ol><li> 주간에 걸쳐 치료 및 후속에서 기준선에서 표준화 된 자기보고 설문지를 수집 (예., 2, 4, 6, 12, 26주 후 처리). TR에 걸쳐 매일 벡 우울증 재고 (BDI-II) (24), 및 벡 불안 재고 (25) 다음 자기보고 데이터를 수집eatment. </li><li> 우울증 26 득점 치료시 임상 등급 17 항목 해밀턴 평가 척도를 통해 주간 기준에서 (HamD 17), 우울증의 심각도 점수를 수집하고 추적 관찰에서 2, 4, 6, 12, 26 주째 후 처리. </li></ol>

저자 Dunlop 씨와 Gapriellian 씨는 보고할 공개가 없습니다.

여기에, 자기 공명 영상 유도 dmPFC-RTMS 치료 저항성 우울증에 적용되었다. 일반적으로,이 사이트에서 RTMS 잘 적절하게 적응 적정를 사용하여 관리 된 자극의 사이트에있는 가벼운 두피 불편과 고통, 허용했다. 오픈 라벨 임상 시험 및 차트 리뷰에서 모두 10 Hz의 세타 버스트 자극 HamD 17 BDI-II로 측정 한 우울 정도 크게 향상의 결과. 최적의 dmPFC 자극에 대한 RTMS 처리 절차에 협조 할 두 가지 중요한 단계가 있습니다. 첫째, 각도, 더블 콘 코일은 전두엽 피질 (28)의 내측면 내 깊은 구조의 최적의 자극 수 있습니다. 낮은 절대 비교할 때 둘째, 120 %가이 중간 부위에서 모터 임계 휴식의 치료 자극 강도는 절대적인인가 자극 비교적 고강도에도 불구하고 심각한 부작용없이 내약성이고강도는 기존의 DLPFC-RTMS 필요합니다. 이 같은 강도도 더 일반적으로 TBS (18)와 함께 사용...

반복 경 두개 자기 자극 (RTMS)는 간접 초점 대뇌 피질 자극의 한 형태이다. RTMS 대상 뇌 영역을 자극하는 두개골을 관통 짧은 초점 전자기장 펄스를 사용한다. RTMS함으로써 증가 또는 영역의 피질 흥분성 1 자극 감소 시냅스 장기 강화 및 장기 억압의 메커니즘과 결합하는 것으로 생각된다. 일반적으로, RTMS 펄스 주파수는 그 효과를 결정 고주파 자극 낮은 주파수가 억제되는 동안, 흥분성지는 경향이있다. 4 - 비 침습적 자극 절차도 널리 임시 &#39;대뇌 피질의 병변을&#39;유도하고, 일시적으로 원하는 대뇌 피질의 영역 (2)의 기능을 비활성화하여 신경 - 행동 관계 또는 기능 영역을 설정하는 인과 프로브로 사용된다. 치료 RTMS는 일반적으로 D 일단 적용 여러 자극 세션을 포함aily 몇 주 동안, 주요 우울 장애 (MDD) 5, 장애 6 식사를하고, 강박 장애 (7)를 포함하여, 다양한 질환을 치료합니다. MDD에 대한 RTMS는 의학적으로 내화 환자에 대한 잠재적 인 옵션이며, 임상의는 비 침습적 대상으로 직접 우울증 원인이나 병태 생리와 관련된 피질 영역의 흥분을 변경할 수 있습니다. MDD-RTMS에 대한 기존의 대뇌 피질의 목표는 전전두엽 피질 (DLPFC) 8입니다. 그러나 뇌 영상, 병변, 자극 연구에서 수렴 증거는 MDD 9 잠재적으로 중요한 치료 표적과 생각, 행동의 자기 조절에 적자 특징으로 다른 정신 장애의 다양한 정서적으로 dorsomedial 전두엽 피질 (dmPFC을) 식별 (10)을 말한다. dmPFC 감정 조절 (11), 행동 규제 12, 13 일관성 활성화의 영역이다.dmPFC 또한 구조 (15), 신경 화학적 (14)와 연관 MDD에서 기능 16 이상입니다 주요 우울 장애에 대한 치료로서 양측에 dmPFC RTMS 안내 자기 공명 영상 (MRI)의 20 회의 (4 주)에 대한 절차가 여기에 설명한다. 30 분에 걸쳐 적용한 종래의 10 Hz의 프로토콜에 추가하여, 간헐 세타 버스트 자극 프로토콜 (TBS)는 6 분 세션 동안 5 개의 17 Hz에서 50 Hz에서 삼중 버스트 적용되는 논의된다. 두 프로토콜은 TBS 프로토콜이 훨씬 짧은 세션 (18)을 사용하여 유사한 효과를 달성 할 가능성을 가지는, 흥분성 것으로 생각된다. 두 프로토콜에서, 해부학 자기 공명 영상뿐만 아니라 임상 적 평가는 RTMS 이전에 취득. Neuronavigation는 dmPFC의 해부학 적 변화를 설명하고 RTMS의 위치를​​ 최적화하기 위해 해부학 적 검사를 사용합니다. 비교적 새로운 120 ° -angled 유체 냉각 RTMS 코일은 또한 우리를했습니다깊은 중간 선 대뇌 피질의 구조를 자극하기 위해 에디션. 마지막으로, RTMS 강도 적정 종래 DLPFC 자극에 비해 환자 dmPFC 자극과 관련된 더 높은 수준으로 고통 길들 수 있도록 RTMS 세션의 첫 주 동안 사용 하였다.

<table><tbody><tr><td>3T GE Signa HDx 스캐너</td><td>GE</td><td>해당 사항 없음</td><td></td></tr><tr><td>바이저 2.0 신경 항법 시스템</td><td>ANT Neuro</td><td>해당 사항 없음</td><td></td></tr><tr><td>MagPro R30 자극기</td><td>MagVenture</td><td>해당 사항 없음</td><td></td></tr><tr><td>Cool-DB80 Coil</td><td>MagVenture</td><td>해당 사항</td><td></td></tr></tbody></table> 없음

치료 저항성 주요 우울 장애에 대한 치료로 dmpfc-rtms를 자기 공명 영상 유도

MRI-guided dmPFC-rTMS as a Treatment for Treatment-resistant Major Depressive Disorder

여기에서는 주요우울장애(MDD) 환자에서 배측 내측 전전두엽 피질(dmPFC)에 대한 자기공명영상(MRI) 유도 반복 경두개 자기 자극(rTMS)에 대한 프로토콜을 간략하게 설명합니다. 기술자들은 뉴로내비게이션 시스템을 사용하여 환자 MRI를 처리하여 3차원 머리 모델을 생성했습니다. 이후 머리 모델을 사용하여 환자별 자극 대상을 식별했습니다. dmPFC는 20회 세션 동안 매일 자극되었습니다. rTMS와 관련된 두피 통증을 해결하기 위해 자극 강도를 적정했습니다. 우울증에 대한 해밀턴 평가 척도(Hamilton Rating Scale for Depression, HamD17)와 벡 우울증 지수 II(BECK DEPRESSION INDEX II, BDI-II)를 사용하여 환자에 대한 주간 평가가 수행되었습니다. 치료에 내성이 있는 MDD 환자는 HAMD와 BDI-II 모두에서 상당한 개선을 이루었습니다. 주목할 점은 120% 휴지 운동 임계값에서 각진 이중 원뿔 코일 rTMS는 더 깊은 정중선 전전두엽 영역을 최적으로 자극할 수 있도록 하여 MDD에 대한 치료 응용 프로그램을 가능하게 합니다. rTMS 분야의 주요 한계 중 하나는 듀티 사이클, 세션당 펄스 수 및 강도를 포함한 연구 전반에 걸친 치료 매개변수의 이질성입니다. 자극 매개변수가 결과에 미치는 영향을 명확히 하기 위해 추가 작업이 수행되어야 합니다. 향후 dmPFC-rTMS 연구에는 MDD에 대한 임상적 효능을 확인하기 위한 가짜 대조 연구가 포함되어야 합니다.

이전의 연구에서, HamD (17)는 10 Hz의 dmPFC-RTMS. 표 1 표시 이전에 발행 된 경우 시리즈 (27)의 사전 및 사후 처리 HamD 17 점수에 대한 치료 반응의 척도로 사용되었다. 모든 주제 중 전처리 HamD 17 점수는 크게 12.58.2 후 RTMS (t (22) = 6.54, P &lt;0.0001) 27 4천3백31% 감소하는 21.66.9했다. 다음 HamD 17 ≤7의 면제 기준을 23 과목 (8) 송금 사용하여 치료. 표 2에 표시 같은 경우 시리즈 (27)의 사전 및 사후 처리 BDI-II 점수. 전처리 BDI-II는 32.59.9이었다 크게 22.012.8 후 RTMS에 34.231.7 % 감소 (t (22) = 5.11, P &lt;0.001). Ham...

여기에서는 주요 우울 장애에 대한 실험적 치료법으로 배측 전두엽 피질에 대한 MRI 유도 반복 경두개 자기 자극 절차를 간략하게 설명합니다.

치료 저항성 주요 우울 장애에 대한 치료로 dmPFC-RTMS를 자기 공명 영상 유도

Here we outline the protocol for magnetic resonance imaging (MRI) guided repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) to the dorsal medial ...

다음 실험의 전반적인 목표는 주요 우울증의 치료법으로서 반복적 경두개 자기 자극술(repetitive transcranial magnetic stimulation, RTMS)을 사용하여 배측 내측 전전두엽 피질을 자극하는 것입니다. 이를 위해 우선 자극 중 실시간 신경 내비게이션을 위한 해부학적 MRI를 획득합니다. 두 번째 단계로 정지 운동 역치를 평가하여 RTMS 치료를 위한 환자의 자극 강도를 결정합니다.다음으로, 우울증의 중증도를 완화하기 위해 D-M-P-F-C에 RTMS를 수행합니다. 자가 보고 및 임상 투여 우울증 설문지를 기반으로 한 오픈 라벨 파일럿 연구 결과, 우울증 중증도가 유의하게 감소한 것으로 나타났습니다. 따라서 배측 내측 반복적 경두개 자기 자극법 또는 M-P-F-C-R-T-M-S 방법이 주요 우울증의 치료 및 주요 우울증의 기본 메커니즘 연구에 가장 흔히 사용됩니다.하지만 이 방법은 섭식 장애, 강박 장애, 외상 후 스트레스 장애를 포함한 다른 정신과적 질환에도 적용 가능합니다. 오늘 시연할 절차는 저희 실험실의 구성원인 Vanity와 Far Oak가 진행하겠습니다. 우선, 함께 제공된 텍스트 프로토콜에 기술된 선정 및 제외 기준에 따라 환자를 선택하십시오. 치료 전, rTMS 또는 MRI에 대한 잠재적 금기 사항이 있는 환자는 제외하십시오. 8채널 위상 배열 헤드 코일이 장착된 3 Tesla 스캐너를 사용하여 3D로 재구성 가능한 고해상도 MRI 검사를 수행하십시오. 여기서는 해당 장비를 사용하였으나, 고해상도 이미지 획득이 가능한 모든 스캐너를 사용할 수 있습니다.다음으로, 신경 내비게이션 시스템을 사용하여 MRI 가이드를 준비합니다. 여기서는 visor 2.0 신경 내비게이션 시스템이 사용됩니다. 먼저, 이 두 세그먼트를 rack and turno space와 같은 표준 입체 정위 공간에 등록합니다. 그런 다음 해부학적 MRI를 두피와 뇌 구성 요소로 각각 분할합니다.치료 중 개별화된 코일 배치를 위해 환자의 뇌와 두피를 입체 정위 좌표에 등록합니다. 환자가 편안하게 앉으면 마커 클립이 달린 헤드밴드를 환자의 머리에 씌웁니다. 마커 클립은 환자의 콧등 위에 위치해야 합니다.그 다음, 전처리가 완료된 해부학적 스캔 데이터를 NEURONAVIGATION 프로그램에 로드하고 카메라를 켭니다. 이제 뉴로네비게이션 펜을 사용하여 환자의 각 두피 타겟 지점을 표시합니다. 뉴로네비게이션 펜으로 움직이면 그 궤적이 모니터에 빨간색 선 형태로 투영됩니다.다음으로, RTMS 치료 전에 환자의 운동 역치, 즉 운동 경로를 전반적으로 흥분시키는 데 필요한 최소 강도를 평가해야 합니다. 이 단계를 위해, 먼저 환자의 하지를 펴고 확장 가능한 다리 받침대가 있는 스툴이나 의자를 사용하여 아래에서 지지하도록 하며, 액체 냉각 코일이 장착된 자극기를 사용하십시오. 또한, 내측 영역으로의 더 깊은 펄스 침투를 위해 각도 조절형 또는 이중 원뿔형 코일을 사용하십시오.펄스가 더 깊게 침투할 수 있도록 권선 각도를 120도로 설정해야 합니다. 좌우 뇌 반구에 대해 각각 별도로 운동 임계값 측정을 수행하십시오. 이때 신경 내비게이션을 사용합니다.코일의 정점을 시상縫(sagittal fissure) 위, 중심구(central sulcus)에서 전방으로 0.5~1.0 cm 떨어진 지점에 배치하여 환자의 내측 일차 운동 피질을 타겟팅합니다. RTMS 유발 전류 흐름이 원하는 뇌반구로 향하도록 코일을 외측으로 방향을 잡습니다.예를 들어, 전류가 좌반구 쪽으로 흐르도록 코일 핸들이 오른쪽을 향하게 배치하십시오. 다음 절차를 진행하는 동안 반대측 하지의 움직임을 관찰하십시오. 엄지발가락의 장무지굴근(hallux longest muscle) 움직임을 관찰하여 역치와 유발된 운동 움직임을 결정하십시오.장비 최대 강도의 55%에서 자극을 시작하십시오. 그 다음 반응 관찰 여부에 따라 약 5%씩 강도를 높이거나 낮추어 조절하십시오. 운동 역치(motor threshold)에 가까워질수록 증분 크기를 약 1%까지 점진적으로 줄이십시오. 시간에 따른 억제 또는 흥분 효과를 방지하기 위해 자극 빈도를 0.2 hertz 이하로 유지하십시오.배측 내측 전전두엽 피질에 NeuroD RTMS 과정을 수행하려면, 4~6주 동안 매일 총 20~30회의 세션을 진행하십시오. 각 치료 세션의 자극에는 여기서 설명한 120도 각도의 수랭식 코일과 파라미터를 다시 사용하십시오. 먼저, 치료 중에 환자와 작업자가 귀마개 또는 기타 청력 보호구를 착용했는지 확인하십시오.그 다음 코일을 배측 내측 전전두엽 피질 위에 배치합니다. 뉴로 내비게이션 시스템을 사용하여 MRI 유도 하에 10 hertz 자극 지점을 설정합니다. 5초 작동 및 10초 휴지 상태의 듀티 사이클을 적용하여, 세션당 반구적으로 총 60회 트레인 또는 3000회 펄스를 가합니다.이 프로토콜을 좌반구에 먼저 수행한 다음, 코를 가쪽으로 향하게 하여 우반구에 수행하십시오. 세타 버스트 자극으로 치료를 진행하는 경우, 2초 On, 8초 Off의 듀티 사이클을 사용하여 세션당 반구당 총 600펄스를 가하십시오. 또한, 이 프로토콜을 좌반구 다음 우반구 순으로 수행하십시오.초기 세션 동안에는 최대 자극 강도의 20%라는 초기값부터 적응적으로 상향 적정하십시오. RTMS 자극 강도의 적정은 환자가 자극과 관련된 통증 및 두피 불편감에 적응할 수 있도록 하기 위함입니다. 각 자극 트레인이 전달된 후, 환자가 견딜 수 있는 범위 내에서 매 트레인마다 자극 강도를 2~5%씩 조정하십시오.환자가 언어 유사 척도(verbal analog)를 통해 통증 정도를 평가하게 하여 내약성을 측정합니다. 척도는 0에서 10까지로 하며, 0은 통증이 없는 상태, 10은 정서적 고통 없이 견딜 수 있는 한계치를 의미합니다. 각 세션마다 이를 수행합니다. 이전 세션에서 중간 정도의 내약성을 보였던 수준을 사용하여 더 높은 자극 강도로 시작하십시오.환자가 각 반구에 대해 휴지기 운동 역치(resting motor threshold)의 120%라는 목표 강도로 시작할 수 있을 때까지 이를 반복하십시오. 이 적정 과정 중 치료 전반에 걸쳐 시각 아날로그 척도(verbal analog scale) 점수가 9점 미만으로 유지되도록 하십시오. 일반적으로 2~5일 정도 소요됩니다.치료 중 환자에게 나타나는 부작용을 모니터링하십시오. 치료를 중단하게 만드는 가장 흔한 부작용은 약 1%의 환자에게서 치료 1회 또는 2회 세션 중에 발생하는 실신 에피소드입니다. 이러한 사례는 드물게 나타납니다.또한, 환자의 발작 활동을 모니터링하십시오. 필요한 경우 추후 평가 시 신경과 전문의가 에피소드를 검토할 수 있도록 비디오 모니터링을 사용하십시오. 이 그림은 이전에 발표된 케이스 시리즈의 치료 전후 Hamilton 우울증 평가 척도 백분율 개선도를 나타내며, 모든 피험자의 치료 전 점수가 유의하게 감소했습니다.RTMS 치료 후. 이 그림은 동일한 케이스 시리즈의 치료 전후 Beck 우울증 척도(depression inventory) 백분율 개선도를 보여주며, RTMS 치료 후 점수가 유의하게 감소했습니다. 10 hertz 프로토콜을 이용한 등측내측(Dorsi medial) RTMS는 자극을 주는 여러 방법 중 하나입니다. 현재 개발 중인 다른 많은 접근 방식들이 있으며, 이는 새로운 종류의 치료법으로 발전할 수 있는 흥미로운 잠재력을 제공합니다.여기에는 억제성 자극, 배내측 전전두엽 피질 이외의 뇌 영역 자극, 그리고 치료 반응을 앞당기기 위해 하루에 여러 세션을 수행하는 가속 프로토콜과 같은 접근법들이 포함됩니다. 이러한 방식의 접근법들은 주요 우울증 및 기타 정신과적 질환에 대한 새로운 치료법과 더 강력한 치료법으로 이어질 수 있습니다.

mri-guided-dmpfc-rtms-as-treatment-for-treatment-resistant-major

Research

연구

JoVE Journal

Medicine

의학

출처: Dunlop, K., et al. 치료 저항성 주요 우울 장애 치료제로서의 MRI 유도 dmPFC-rTMS. J. Vis. 경험. (2015년)이 비디오는 우울증을 치료하기 위해 배내측 전두엽 피질(dmPFC)을 표적으로 하는 MRI 유도 반복 경두개 자기 자극(rTMS) 절차를 보여줍니다.

배측 전두엽 피질에 대한 MRI 유도 반복 경두개 자기 자극

여기에서 우리는 깊은 경 두개 자기 자극 (dTMS) 시스템을 사용하여 주요 우울 장애의 치료를위한 방법을 요약 프로토콜을 제시한다.

Brainsway H1-코일을 사용하여 반복 깊은 경 두개 자기 자극과 임상 우울증 치료

본 프로토콜은 반복적인 경두개 자기 자극 (rTMS)의 적용을 기술하며, 여기서 후방측방 전두엽 피질 (DLPFC)의 서브 영역이 아진성 전두엽 피질 (sgACC)과 가장 강력한 기능적 상관관계를 갖는 fMRI 기반 신경항법 시스템의 도움 하에 자극 표적으로서 위치되었다.

fMRI 기반 표적화 방법을 이용한 우울증에 대한 개별화된 rTMS 치료

다중 자기 공명 영상(MRI) 데이터 양식에 의해 정보를 얻은 대뇌파 네트워크의 뇌파검사(TMS-EEG) 매핑과 결합된 맞춤형 경두개 자기 자극을 위한 새로운 프로토콜입니다.

실시간 피질 네트워크 매핑을 위한 신경영상 유도 TMS-EEG

이 프로토콜은 치료 저항성 주요 우울증에 대한 반복적 경두개 자기 자극을 정확하고 환자 중심으로 적용하는 가이드를 제공합니다. 정확한 코일 위치 지정, 조절 가능한 자극 용량, 엄격한 안전 조치, 급성 및 유지 세션 전반에 걸쳐 편안함, 재현성, 장기 임상 효과를 극대화하는 전략에 관한 세부 사항이 제공됩니다.

우울증을 위한 기존의 반복 경두개골 자기 자극: 단계별 프로토콜

이 프로토콜은 치료 저항성 우울증을 위한 로봇 유도 fMRI 유도 맞춤형 경두개 자기 자극 치료의 워크플로우를 설명합니다. 이 프로토콜을 이용한 임상 구현은 가능하며, 오픈 라벨 결과도 이 접근법의 실제 효과성을 뒷받침합니다.

치료 저항성 우울증을 위한 로봇 유도 fMRI 유도 맞춤형 경두개 자기 자극 치료

혈액 - 뇌 장벽 (BBB)​​의 Microbubble-매개 집중 초음파 장애는 두뇌의 비침습 타겟 약물 전달을위한 유망...

쥐 모델에서 Transcranial 집중 초음파를 사용하여 혈액 - 뇌 장벽의 MRI를 유도 장애

폐렴은 생체 역학과 면역 기능을 강화하는 폐렴의 치료에 보조적 치료로 이용 될 수있다 미국의 Osteopathic 속임수 기술 (OMT)에서 사망의 10 대 주요 원인 중 하나입니다; 궁극적으로, 입원 기간, 항생제의 기간, 호흡 부전의 발생률과 사망률을 줄일 수 있습니다. 이 비디오 문서에서는, 우리는 폐렴 환자의 OMT의 사용에 대한 무작위 대조 연구를 검토뿐만 아니라, 폐의 감염을 치료 할 때 일상적으로 정골 의사에 의해 실시하는 기술을 손에 특정을 보여줍니다.

폐렴에 대한 유용한 보조적 도구로 정골 속임수 치료

여기에서는 멜팔란으로 격리된 간 관류(IHP)를 수행하는 방법에 대한 프로토콜을 제시하고 포도막 흑색종의 간 전이에 대한 치료 옵션으로서 IHP에 대해서도 논의합니다.

포도막 흑색 종의 간전이에 대한 치료로 고립 간 관류

이 논문에서 우리는 절제 불가능한 간 전이에 대한 치료로 동시 chemofiltration와 경피적 고립 간 관류에 대해 설명합니다. 이 절차는 중재 적 방사선, 임상 perfusionist 및 anaesthesiologist 구성된 숙련 된 팀에 의해 angiosuite에서 전신 마취하에 수행된다.

간으로 밀폐 절제 불가능한 전이에 대한 치료로 멜 팔란과 경피적 간 관류 (PHP)

배우세요 MRI 유도 dmPFC-rTMS를 이용하여 치료 저항성 주요 우울 장애 환자의 증상을 감소시키는 방법입니다. 실시간 신경항법과 휴식 운동 역치 평가를 통해 정확한 자기 자극을 적용합니다.

치료 저항성 주요 우울 장애에 대한 치료로 dmPFC-RTMS를 자기 공명 영상 유도

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